Anda di halaman 1dari 1

Formulir Konfirmasi

Kedatangan dan Kepulangan


Peserta Perkemnas 2013
Jumat Minggu / 27 29 September 2013
Bumi Perkemahan Salib Putih Salatiga
Cabang / Korda

: Tanjungkarang / Sumatera

Total Peserta
Kepala Rombongan

: 1 Pemuda, 1 Pembina Pamiwahan, 0 Pendamping


: Reza Prawitasari : No.HP 0857 6872 4242
Email : rprawitasari@gmail.com

Kedatangan
Jenis Transportasi
a. Umum
Bus / Travel
Kereta Api
Pesawat
b. Pribadi
Mobil Pribadi
Bus Sewa
c. Lain-lain
...................
...................

: .......... Orang ; Tiba di Lokasi : Tanggal .............. Pukul : ...................


: .......... Orang ; Tiba di Lokasi : Tanggal .............. Pukul : ...................
: 2 Orang ; Tiba di Lokasi : Tanggal 27-09-2013 Pukul : 17.00
: .......... Orang ; Tiba di Lokasi : Tanggal .............. Pukul : ...................
: .......... Orang ; Tiba di Lokasi : Tanggal .............. Pukul : ...................
: .......... Orang ; Tiba di Lokasi : Tanggal .............. Pukul : ...................
: .......... Orang ; Tiba di Lokasi : Tanggal .............. Pukul : ...................

Kepulangan
Jenis Transportasi
a. Umum
Bus / Travel
Kereta Api
Pesawat
b. Pribadi
Mobil Pribadi
Bus Sewa
c. Lain-lain
...................
...................

: .......... Orang ; Brgkt dari Lokasi : Tanggal .............. Pukul : .............


: .......... Orang ; Brgkt dari Lokasi : Tanggal .............. Pukul : .............
: 2 Orang ; Brgkt dari Lokasi : Tanggal 30-09-2013 Pukul : 13.00
: .......... Orang ; Brgkt dari Lokasi : Tanggal .............. Pukul : .............
: .......... Orang ; Brgkt dari Lokasi : Tanggal .............. Pukul : ............
: .......... Orang ; Brgkt dari Lokasi : Tanggal .............. Pukul : ............
: .......... Orang ; Brgkt dari Lokasi : Tanggal .............. Pukul : ............