Anda di halaman 1dari 80

I. IDENTITAS PASIEN Nama pasien : By. Ny.

D Umur Alamat Nama ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama ibu Umur Pekerjaan Pendidikan Bangsal No. CM Masuk RS II. DATA DASAR 1. Anamnesis Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien dan perawat ruang Perinatologi dilakukan pada tanggal 13 Juli 2012 pukul 11.30 WIB di ruang Perinatologi serta didukung catatan medis. Keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk RS: Ibu G1P0A0, usia 22 tahun, hamil 34 minggu, HPHT 12 November 2011, riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid 7 hari per siklus. Ibu rutin : sesak nafas : 2 hari : Delik Rejo RT 10/10 Tandang- Tembalang- Semarang : Tn. F : 24 tahun : Buruh : SMA : Ny. D : 22 tahun : Ibu rumah tangga : SMP : Peristi : 12.60.20 : 10 Juli 2012 Jenis kelamin : Laki-laki

memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x. Selama kehamilan ibu tidak menderita penyakit. Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat dengan dukun pijat satu kali, riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu jamuan disangkal oleh ibu. Ibu datang ke UGD RS Kodya Semarang tanggal 10 Juli 2012 pkl. 10.00, mengeluh keluar cairan ngepyok dari jalan lahir, jumlahnya ibu tidak tahu persis, berwarna bening merembes dari jam 01.00 malam serta kenceng-kenceng jarang. Dan sebelumnya pasien sudah ke bidan, lalu dirujuk ke rumah sakit, oleh dokter jaga UGD dikatakan ketuban sudah pecah. Sehingga ibu dirawat di RS Kodya dan di observasi Lalu ibu dirawat di ruang VK, dengan hasil pemeriksaan, vt pembukaan (+) 1cm, KK (+), his (+) 1x/ 10/15, DJJ 11-11-11, letak kepala, punggung kiri. Kemudian di lakukan observasi. Hasil laboratorium ibu: Hb: 11,8 ; Ht: 32.10 ; Leukosit : 14.000 ; Trombosit 342 Pukul 17.30 lahir bayi laki laki di VK RSUD Semarang dengan Berat Badan Lahir 2000 gram. Panjang badan 45 cm. Lingkar kepala 32 cm. Lingkar dada 30 cm. Caput Suksaidenum (-), cephale hematome (-) Saat lahir bayi merintih, tonus otot lemah, pernapasan tidak teratur, HR<100x/menit, warna kulit pucat pada ekstremitas dan merah pada badan. 5 dan 10 menit setelah diresusitasi bayi tetap menangis kuat dan hipotonus, namun HR > 100 x/menit, warna kulit merah pada seluruh tubuh dan mulai peka terhadap rangsang Apgar Score 5 7 8. Plasenta lahir normal, kotiledon lengkap, tidak ada infark maupun hematoma. Bayi kemudian dirawat dan diobservasi di Perinatologi

Setelah masuk RS: Usia 0 hari (10/7/12) o Dilakukan pemasangan infus kemudian diambil darah untuk diperiksakan di laboratorium. o Gerakan bayi kurang aktif, BAB(+), BAK (+), menangis kuat (+), merintih (-), ikterik (-) . muntah (-) , napas spontan (+) o Diet ditunda o Pasang OGT Usia 1 hari (11/7/12), o Gerakan bayi kurang aktif, BAB(+), BAK (+). Menangis kuat (+), ikterik (+) Kramer II-III, napas spontan (+), sianosis (-) o Diet ASI melalui OGT, minum kuat (-), residu (-). Usia 2 hari (12/7/12) o Gerakan bayi kurang aktif, menangis keras (+), BAB(+), BAK (+). Ikterik (+) kremerr III-IV. o Diet ASI melalui OGT, minum kuat (-) Usia 3 hari (13/7/2012) o Gerakan bayi kurang aktif, menangis keras (+), BAB(+), BAK (+). Ikterik (+) kremerr III-IV. o Diet ASI melalui OGT, minum kuat (-) 12 148 48 36, T 37,0 36,7 8 36,8

10 HR RR 152 52

11 142 48

13 140 46

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat tekanan darah tinggi selama kehamilan (-) Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, asma, penyakit jantung, penyakit ginjal, alergi, anemia, penyakit kelainan darah sebelum hamil disangkal. Riwayat ibu menderita penyakit menular seksual selama kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti misalnya gonorea, klamidia, trikomoniasis, kandidiasis, vaginalis disangkal. Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya hamil disangkal. Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing bewarna merah selama kehamilan disangkal. Riwayat ibu merokok disangkal.

Riwayat Pemeriksaan prenatal Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 2x. Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit darah tinggi disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat minum jamu jamuan disangkal oleh ibu Kesan : pemeliharaan prenatal cukup baik Riwayat Persalinan dan Kehamilan Bayi jenis kelamin laki-laki dari ibu G 1P0A0 hamil 34 minggu usia 22 tahun, lahir secara spontan, ditolong oleh bidan di ruang Srikandi RSUD Semarang. 4

Saat lahir bayi tidak langsung menangis, kurang aktif, dan tidak peka rangsang. Berat badan lahir 2000 gram panjang badan 45 cm, lingkar kepala 32 cm, lingkar dada 30 cm, caput suksaidenum (-). APGAR score 6 7 8. Kesan : neonatus preterm, lahir spontan dengan asfiksia sedang dan neonatal infeksi.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan Berat badan lahir : 2000 gram Panjang badan Lingkar kepala Lingkar dada : 45 cm : 32 cm : 30 cm

Perkembangan Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi

Riwayat Makan dan Pertumbuhan Anak Pada hari pertama tunda diet karena riwayat asfiksia ringan dan BBLR, pada hari kedua dan seterusnya mulai diberi ASI melalui OGT, tidak terdapat residu. Terpasang infus umbilical D 10 %

Riwayat Imunisasi Hepatitis B BCG Polio :::-

Kesan : Anak belum pernah mendapat imunisasi

Riwayat Keluarga Berencana Ibu pasien tidak mengikuti program Keluarga Berencana.

Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dengan penghasilan Rp 700.000. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Menanggung. Biaya pengobatan ditanggung Jampersal. Kesan : sosial ekonomi kurang

Data Keluarga Ayah 1 22tahun Sehat Ibu 1 24 tahun Sehat

Perkawinan Umur Keadaan sehat Data Perumahan Kepemilikan rumah

: rumah orang tua

Keadaan rumah

: dinding rumah terbuat dari tembok, 2 kamar tidur,

kamar mandi di dalam rumah. Sumber air bersih : sumber air minum dari air sumur, limbah buangan

dialirkan ke saluran atau selokan yang ada di belakang rumah Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan, cukup padat

2.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 13 Juli 2012 pukul 12.30 WIB di ruang perinatologi. Bayi laki-laki usia 2 hari, berat badan lahir 2.000 gram, panjang badan 45 cm, lingkar kepala 32 cm, lingkar dada 30 cm.

Kesan umum : Compos mentis, ditemukan tanda-tanda neonatus preterm, nafas spontan, gerakan kurang aktif, Ikterik(+) Kramer III- IV.

Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : tidak dilakukan pemeriksaan : 140x/menit, isi dan tegangan cukup : 46x/menit : 36,8C (Axilla)

Status Internus Kepala Mesocephale, ukuran lingkar kepala 32 cm, ubun-ubun besar masih terbuka, ukuran 1 x 1 cm, tidak tegang dan tidak menonjol, caput succedaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala kemerahan. Mata

Pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih, sklera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (-/-) Hidung Bentuk normal, napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-) Telinga bentuk normal, tulang rawan sempurna, discharge (-/-) Mulut sianosis (-), labioschizis (-), palatoschizis (-), trismus(-)

Thorax Paru Inspeksi :simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal dan epigastrial (-), intercostalis (-). Palpasi Perkusi Auskultasi : aerola mammae tampak seperti titik tonjolan 2 mm, teraba : pemeriksaan tidak dilakukan : suara dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), hantaran

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : pulsasi ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak melebar : batas jantung sulit dinilai

Auskultasi

:bunyi jantung I-II regular, bising (-), murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : datar,tali pusat insersio di tengah, tampak terpasang infuse umbilicalis. Auskultasi Palpasi Perkusi Tulang Belakang Tidak ada spina bifida, meningokel(-) Genitalia Laki-laki, decendent testis (+), rugae sedikit Anorektal Anus (+) Anggota gerak Rajah tangan dan kaki belum sempurna : bising usus (+) normal : supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba. : timpani

Ekstremitas Deformitas Akral dingin Akral sianosis Ikterik CRT Tonus Kulit Lanugo tidak merata, sianotik (-), Ikterik (+) Kramer III Refleks Primitif Superior - /- /- /- /< 3 detik Hipotonus Inferior - /- /- /- /< 3 detik Hipotonus

10

Refleks Oral o Refleks hisap : (+) melemah

o Refleks Rooting : (+) melemah Refleks Moro Refleks Palmar Grasp Refleks plantar Grasp : (+) melemah : (+) melemah : (+) melemah

3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah Rutin Kesan :Dalam batas normal Tanggal Hb (gr/dl) 10/7/12 17,4 Ht (%) 52,10 Leukosit (mm3) 17.800 Trombosit (mm3) 205.000

Pemeriksaan Kimia Darah dan elektrolit

Tanggal 10/7/12 12/7/12

GDS 75 -

Bilirubin total 13,56

Bilirubin direct 0,58

Bilirubin indirect 12.98

Natrium 137 -

Kalium 5.0 -

Calcium 1.25 -

Kesan : hiperbilirubinemia Foto Thorax Babygram, 11 Juli 2012 COR : ukuran normal. Bentuk dan letak normal Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal, tak tampak bercak Diafragma dan sinus costophrenicus kanan dan kiri normal Distribusi udara usus normal s/d distal, tak tampak lesi opak pada kavum abdomen Kesan : Cor tidak membesar, Pulmo dan Abdomen tak tampak kelainan Ballard Score

11

Maturitas neuromuskuler Sikap tubuh Jendela siku-siku Rekoil lengan Sudut popliteal Tanda Selempang Tumit ke kuping Total

Poin 3 3 2 2 2 2 14

Maturitas fisik Kulit Lanugo Lipatan telapak kaki Payudara Bentuk telinga Genitalia (laki-laki) Total

Poin 2 2 3 2 3 2 14

New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik = 14 + 14 = 28 ( 34-36 minggu) Kesan : kelahiran preterm 35 minggu

12

APGAR SCORE Klinis Appearance Pulse Grimace Activity Respiratory Effort 1 1 1 1 1 1 5 5 2 2 1 1 1 7 10 2 2 1 1 2 8

Kurva Lubchenko

13

BBL : 2000 gram Usia Kehamilan : 35 minggu Hasil : Sesuai Masa Kehamilan BELL SQUASH SCORE 1. Partus tindakan (SC, Vacum, Sungsang) 2. Ketuban tidak normal 3. Kelainan bawaan 4. Asfiksia 5. Preterm 6. BBLR 7. Infus tali pusat 8. Riwayat penyakit ibu 9. Riwayat penyakit kehamilan Hasil : 4 neonatal infeksi

GUPTE SCORE Prematuritas Cairan amnion berbau busuk Ibu demam Asfiksia Partus lama Vagina tidak bersih KPD Hasil : 6 neonatal infeksi 3 2 2 2 1 2 1

14

15

III. RESUME Bayi jenis kelamin laki-laki dari ibu G 1P0A0 hamil 34 minggu usia 22 tahun, lahir secara spontan, ditolong oleh bidan di ruang Srikandi RSUD Semarang. Saat lahir bayi merintih, tonus otot lemah, pernapasan tidak teratur, HR<100x/menit, warna kulit pucat pada ekstremitas dan merah pada badan. Berat badan lahir 2000 gram panjang badan 45 cm, lingkar kepala 32 cm, lingkar dada 30 cm. APGAR score 5 7 8. Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 13 juli 2012 didapatkan : Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : tidak dilakukan pemeriksaan : 140x/menit, isi dan tegangan cukup : 46x/menit : 36,8C (Axilla)

Status Internus
KU/KS : Compos mentis, ditemukan tanda-tanda neonatus preterm, nafas

spontan, gerakan kurang aktif, ikterik (+) Kramer III-IV. Kesan umum : Compos mentis, ditemukan tanda-tanda neonatus preterm, nafas spontan, gerakan kurang aktif, Ikterik(+) Kramer III-IV.

Tanda vital Tekanan darah Nadi : tidak dilakukan pemeriksaan : 140x/menit, isi dan tegangan cukup 16

Pernapasan Suhu

: 46x/menit : 36,8C (Axilla)

Status Internus Kepala Mesocephale, ukuran lingkar kepala 32 cm, ubun-ubun besar masih terbuka, ukuran 1 x 1 cm, tidak tegang dan tidak menonjol, caput succedaneum (-), cephal hematom (-) Mata Pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya (+/+) normal, sklera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (-/-) Hidung Telinga Mulut Thorax : napas cuping hidung (-/-) : dalam batas normal : dalam batas normal : pergerakan dada simetris, retraksi supraklavikula

(-), intercostal (-), epigastrial (-) o Paru o Jantung : suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-) : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

17

Abdomen

:datar,tali pusat insersio di tengah, tampak terpasang

infuse umbilicalis. Tulang Belakang : dalam batas normal Genitalia Anorektal Anggota gerak : Laki-laki, decendent testis (+), rugae sedikit : dalam batas normal : Rajah tangan dan kaki belum sempurna

Ekstremitas Deformitas Akral dingin Akral sianosis Ikterik CRT Tonus Kulit Lanugo tidak merata, sianotik (-), Ikterik (+) Kramer III Refleks Primitif Refleks Oral o Refleks hisap : (+) melemah Superior - /- /- /- /< 3 detik Hipotonus Inferior - /- /- /- /< 3 detik Hipotonus

o Refleks Rooting : (+) melemah Refleks Moro Refleks Palmar Grasp Refleks plantar Grasp : (+) melemah : (+) melemah : (+) melemah

Pemeriksaan Khusus : o Ballard score o Kurva Lubchenko o APGAR Score o Bell squash score o Gupte Score Pemeriksaan laboratorium : usia kehamilan 35 minggu : Sesuai Masa Kehamilan : Asfiksia Sedang : Neonatal infeksi : Neoatal Infeksi

18

Pemeriksaan Darah Rutin : dalam batas normal Pemeriksaan Kimia Darah dan elektrolit : hiperbilirubinemia Foto Thorax Babygram, 11 Juli 2012 : Cor tidak membesar, Pulmo dan Abdomen tak tampak kelainan

Kesan :

neonatus preterm sesuai masa kehamilan, lahir spontan, asfiksia

sedang, neonatal infeksi, hiperbilirubinemia

IV. DIAGNOSIS BANDING 1. Neonatus Preterm - Preterm - Aterm - Postterm 2. BBLR - SMK (Sesuai Masa Kehamilan) - KMK (Kecil Masa Kehamilan) - BMK (Besar Masa Kehamilan) 3. Asfiksia Sedang - Faktor Janin (bayi besar, letak sungsang, gemeli, BBLR, fetal distress)

19

- Faktor ibu (hipertensi, perdarahan, CPD, SC berulang, partus lama, kelahiran dengan ekstraksi forceps atau vakum) - Faktor Placenta (solusio placenta, placenta previa, lilitan tali pusat) 4. Neonatal Infeksi a. Early onset (< 72 jam) - Prematur - Ketuban pecah dini - Infeksi pada ibu (TORCH, TBC, infeksi virus,

trikomoniasis, kandidiasis vaginalis, gonorrhoea, non gonococcal servitis, sifilis, kondiloma akuminata, ulkus molle, limfogranuloma inguinal) b. Late onset (>72 jam) - Infeksi nosokomial 5. Hiperbilirubinemia a.Pre hepatik b.Hepatik Hepatitis Infeksi Inkompatibilitas darah Kelainan enzim

c. Post hepatik Pemberian minum kurang Obstruksi duktus koledokus

20

V. DIAGNOSIS SEMENTARA 1. Neonatus preterm 2. BBLR 3. Asfiksia Sedang 4. Neonatal Infeksi 5. Hiperbilirubinemia VI. TERAPI
A. TERAPI AWAL

Medikamentosa O2 headbox 5l/menit Infus D 10 % 160/7/7 tpm ijeksi Ampisilin 2x 100 mg (iv) Injeksi Gentamisin 1x12 mg (iv) Inj. Vit K 1x1 mg Inj Ca gluconas 2x 1 cc aa aqua IV pelan bila sudah BAK

Diet Tunda diet 1x 24 jam

B. TERAPI SEKARANG Medikamentosa Inf. D10% 240/10/10 tpm Inj. Ampicilin 2x100 mg Inj.gentamisin 1x 12 mg Inj Ca gluconas 2x 1 cc aa aqua IV pelan

Diet

21

Kebutuhan cairan hari ke 3 = 120 x 2 = 240 cc + 20%= 288 cc.

Asi per OGT 8x 6-8 cc

Fototerapi 2x24 jam

VII. PROGRAM Evaluasi keadaan umum dan tanda vital Awasi tanda-tanda gangguan nafas Awasi tanda-tanda dehidrasi Jaga kehangatan Rawat tali pusat Bila bayi aktif, minum kuat(+), tanda-tanda gangguan nafas(-) coba ASI ad libium VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam IX. USUL Pemeriksaan darah rutin ulang Pemeriksaan GDS ulang atas indikasi Pemeriksaan elektrolit ulang Pemeriksaan bilirubin total, direct, indirect ulang Stop Injeksi Ca glukonas bila elektronit normal Konsul Mata : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

22

X. NASEHAT Jaga kehangatan bayi Pemberian ASI eksklusif hingga usia 6 bulan, diberikan setiap 2 jam sekali Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah menyusui. Setelah menyusui sendawakan bayi dengan cara meletakkan bayi tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan sampai mengeluarkan suara. Menjelaskan kepada ibu pasien untuk selalu mencuci tangan sehabis membersihkan tinja anak. Pantau pertumbuhan dan perkembangan anak dengan cara kontrol untuk tahu gejala sisa Ibu harus memeriksakan ke dokter secepat mungkin jika bayinya : Mempunyai masalah bernafas Menangis (lebih sering atau berbeda dari biasanya), merintih, atau mengerang kesakitan Tampak berwarna kebiruan (sianotik) Suhu tubuh 38C Muntah atau buang air besar berlebihan (>4-6x/hari) Tersedak atau mengeluarkan ASI dari hidung saat menyusui Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun beraknya Mengalami gemetar pada kaki dan tangan Kejang Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan kesehatan terdekat untuk memeriksa perkembangan dan pertumbuhan badan serta pemberian imunisasi dasar pada bayi

23

Hindari asap rokok di sekitar bayi karena paru-paru bayi masih sangat rentan terhadap infeksi pernapasan Imunisasi dilakukan apabila BB > 2.800 gram TINJAUAN PUSTAKA BAYI BERAT LAHIR RENDAH ( BBLR )

Definisi Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir.(1) Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah berat badan bayi saat lahir < 2500 gram.(2) Klasifikasi BBLR adalah : 1. BBLR ( < 2500 gram ) 2. BBLSR ( 1000 - 1500 gram) 3. BBLSAR ( < 1000 gram ) Etiologi Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor ibu yang lain adalah umur, paritas, dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit vaskuler, kehamilan kembar/ganda, serta faktor janin juga merupakan penyebab terjadinya BBLR: (1,3,4) (1) Faktor ibu a. Penyakit Seperti malaria, anaemia, sipilis, infeksi TORCH, dan lain-lain b. Komplikasi pada kehamilan. Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan antepartum, pre-eklamsia berat, eklamsia, dan kelahiran preterm. c. Usia Ibu dan paritas Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia

24

d. Faktor kebiasaan ibu Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok, ibu pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika. (2) Faktor Janin Prematur, hidramion, kehamilan kembar/ganda (gemeli), kelainan kromosom. (3) Faktor Lingkungan Yang dapat berpengaruh antara lain; tempat tinggal di daratan tinggi, radiasi, sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun. Komplikasi Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara lain : (5)
-

Hipotermia Hipoglikemia Gangguan cairan dan elektrolit Hiperbilirubinemia Sindroma gawat nafas Paten duktus arteriosus Infeksi Perdarahan intraventrikuler Apnea of Prematurity Anemia Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan berat

lahir rendah (BBLR) antara lain : (1,5)


-

Gangguan perkembangan Gangguan pertumbuhan

25

Gangguan penglihatan (Retinopati) Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit Kenaikan frekuensi kelainan bawaan

Diagnosis Menegakkan diagnosis BBLR adalah dengan mengukur berat lahir bayi dalam jangka waktu dapat diketahui dengan dilakukan anamesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. (5) Anamnesis Riwayat yang perlu ditanyakan pada ibu dalam anamesis untuk menegakkan mencari etiologi dan faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya BBLR :(1) Umur ibu Riwayat hari pertama haid terakir Riwayat persalinan sebelumnya Paritas, jarak kelahiran sebelumnya Kenaikan berat badan selama hamil Aktivitas Penyakit yang diderita selama hamil Obat-obatan yang diminum selama hamil

Pemeriksaan Fisik Yang dapat dijumpai saat pemeriksaan fisik pada bayi BBLR antara lain : (1)

26

Berat badan Tanda-tanda prematuritas (pada bayi kurang bulan) Tanda bayi cukup bulan atau lebih bulan (bila bayi kecil untuk masa kehamilan).

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain : (1)
-

Pemeriksaan skor ballard Tes kocok (shake test), dianjur untuk bayi kurang bulan Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa kadar elektrolit dan analisa gas darah.

Foto dada ataupun babygram diperlukan pada bayi baru lahir dengan umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau didapat/diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas.

USG kepala terutama pada bayi dengan umur kehamilan

Penatalaksanaan/ terapi Medikamentosa Pemberian vitamin K1 : (1) Injeksi 1 mg IM sekali pemberian, atau per oral 2 mg sekali pemberian atau 1 mg 3 kali pemberian (saat lahir, umur 3-10 hari, dan umur 4-6 minggu) Diatetik Bayi prematur atau BBLR mempunyai masalah menyusui karena refleks menghisapnya masih lemah. Untuk bayi demikian sebaiknya ASI dikeluarkan dengan pompa atau diperas dan diberikan pada bayi dengan pipa lambung atau pipet. Dengan memegang kepala dan menahan bawah dagu, bayi dapat dilatih untuk menghisap sementara ASI yang telah dikeluarkan yang diberikan dengan pipet atau selang kecil yang menempel pada puting. ASI merupakan pilihan utama : (6)

27

Apabila bayi mendapat ASI, pastikan bayi menerima jumlah yang cukup dengan cara apapun, perhatikan cara pemberian ASI dan nilai kemampuan bayi menghisap paling kurang sehari sekali.

Apabila bayi sudah tidak mendapatkan cairan IV dan beratnya naik 20 g/hari selama 3 hari berturut-turut, timbang bayi 2 kali seminggu.

Suportif Hal utama yang perlu dilakukan adalah mempertahankan suhu tubuh normal :(1) Gunakan salah satu cara menghangatkan dan mempertahankan suhu tubuh bayi, seperti kontak kulit ke kulit, kangaroo mother care, pemancar panas, inkubator atau ruangan hangat yang tersedia di tempat fasilitas kesehatan setempat sesuai petunjuk. Jangan memandikan atau menyentuh bayi dengan tangan dingin Ukur suhu tubuh dengan berkala

Yang juga harus diperhatikan untuk penatalaksanaan suportif ini adalah : Jaga dan pantau patensi jalan nafas Pantau kecukupan nutrisi, cairan dan elektrolit Bila terjadi penyulit, harus dikoreksi dengan segera (contoh; hipotermia, kejang, gangguan nafas, hiperbilirubinemia) Berikan dukungan emosional pada ibu dan anggota keluarga lainnya Anjurkan ibu untuk tetap bersama bayi. Bila tidak memungkinkan, biarkan ibu berkunjung setiap saat dan siapkan kamar untuk menyusui Pemantauan (Monitoring) Pemantauan saat dirawat a. Terapi

28

Bila diperlukan terapi untuk penyulit tetap diberikan Preparat besi sebagai suplemen mulai diberikan pada usia 2 minggu b. Tumbuh kembang Pantau berat badan bayi secara periodik Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama (sampai 10% untuk bayi dengan berat lair 1500 gram dan 15% untuk bayi dengan berat lahir <1500 Bila bayi sudah mendapatkan ASI secara penuh (pada semua kategori berat lahir) dan telah berusia lebih dari 7 hari : Tingkatkan jumlah ASI denga 20 ml/kg/hari sampai tercapai jumlah 180 ml/kg/hari Tingkatkan jumlah ASI sesuai dengan peningkatan berat badan bayi agar jumlah pemberian ASI tetap 180 ml/kg/hari Apabila kenaikan berat badan tidak adekuat, tingkatkan jumlah pemberian ASI hingga 200 ml/kg/hari Ukur berat badan setiap hari, panjang badan dan lingkar kepala setiap minggu.

Pemantauan setelah pulang Diperlukan pemantauan setelah pulang untuk mengetahui perkembangan bayi dan mencegah/ mengurangi kemungkinan untuk terjadinya komplikasi setelah pulang sebagai berikut : (1,3)
-

Sesudah pulang hari ke-2, ke-10, ke-20, ke-30, dilanjutkan setiap bulan.

Hitung umur koreksi Pertumbuhan; berat badan, panjang badan dan lingkar kepala.

29

Pencegahan

Tes perkembangan, Denver development screening test (DDST) Awasi adanya kelainan bawaan

Pada kasus bayi berat lahir rendah (BBLR) pencegahan/ preventif adalah langkah yang penting. Hal-hal yang dapat dilakukan : (1) 1. Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali selama kurun kehamilan dan dimulai sejak umur kehamilan muda. Ibu hamil yang diduga berisiko, terutama faktor risiko yang mengarah melahirkan bayi BBLR harus cepat dilaporkan, dipantau dan dirujuk pada institusi pelayanan kesehatan yang lebih mampu 2. Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim, tanda tanda bahaya selama kehamilan dan perawatan diri selama kehamilan agar mereka dapat menjaga kesehatannya dan janin yang dikandung dengan baik 3. Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun umur reproduksi sehat (20-34 tahun) 4. Perlu dukungan sektor lain yang terkait untuk turut berperan dalam meningkatkan pendidikan ibu dan status ekonomi keluarga agar mereka dapat meningkatkan akses terhadap pemanfaatan pelayanan antenatal dan status gizi ibu selama hamil.

30

DAFTAR PUSTAKA
1. Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Bayi Berat Lahir Rendah. Dalam : Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi I. Jakarta : 2004, Hal. 307-313 2. Depkes RI 2008 3. World Health Organization (WHO). Development of a strategy towards promoting optimal fetal growth. Vailable from : http://www.who,int/nutrition/topics/feto maternal/en.html. Last upated : Januari 2007 [ Accessed : Agust 1st 2012] 4. Sitohang NA. Asuhan Keperawatan Pada Bayi Berat Lahir Rendah. Medan : Universitas Sumatra Utara. 2004 5. Subramanian 2012] 6. SuradiR. Pemberian ASI Melihat situasi dan kondisi bayi. Available fom : http://www.IDAI.or.id. Last Update : 2011 [Accessed Agust 1st 2012] KS. Low Birth Weight Infant. Available from :
st

http://www/eMedicine.com. Last update :September 2011[Accessed : Agust 1

31

NEONATUS PRETERM I. DEFINISI Bayi prematur adalah bayi hidup yang dilahirkan sebelum minggu ke 37 dari HPHT .1 II. ETIOLOGI Umumnya tidak diketahui. Prematur biasanya dikaitkan dengan kondisi berikut : 2,3 Status sosio ekonomi yang rendah, yang bisa dinilai berdasarkan pendapatan keluarga, tingkat pendidikan, tempat tinggal, kelas sosial atau pekerjaan. Wanita berusia dibawah 16 tahun atau diatas 35 tahun lebih sering melahirkan bayi dengan Berat Badan Lahir rendah; kaitan dengan usia ini lebih tepat pada ras Kaukasia dibandingkan dengan ras AfrikaAmerika. Aktivitas maternal mencakup berdiri dalam waktu yang lama atau sejumlah stres fisik mungkin dapat dikaitkan dengan IUGR dan prematuritas, Penyakit ibu baik yang akut maupun yang khronik. Kelahiran kembar Gangguan kelahiran terdahulu Faktor-faktor obstetri seperti malformasi uterus, trauma uterus, plasenta previa, abrupsio plasenta, kelainan hipertensi, inkompetensi serviks, riwayat operasi serviks, dan amnionitis juga memberi kontribusi pada prematuritas.

32

Kondisi fetus seperti IUGR Infeksi dari serviks, uterus atau traktus urinarius, yang mungkin disebabkan Penyakit Menular Seksual dan Streptococcus beta.

Penyalahgunaan tembakau, alkohol atau obat-obatan lainnya. Wanita yang telah mencoba hamil lebih dari setahun sebelum mulai hamil memiliki resiko yang lebih tinggi melahirkan bayi prematur. Penelitian terbaru oleh Dr. Olga Basso dari Universitas Aarhus di Denmark dan Dr. Donna Baird dari U.S. National Institute of Environmental Health Sciences mengatakan bahwa wanita yang mengalami kesulitan untuk hamil memiliki resiko melahirkan bayi prematur yang lebih tinggi sekitar 40 % dari wanita yang melahirkan dengan mudah.

Nutrisi yang tidak adekuat selama kehamilan. Perdarahan antepartum Pre-eclampsia Stress

III. MASALAH-MASALAH PREMATURITAS4 Kemampuan menghisap, menelan dan bernafas dalam keadaan terkoordinasi belum tercapai sampai minggu ke 34-36 gestasi. Karenanya pemberian makanan secara enteral harus dilakukan dengan menggunakan sonde. Lebih lanjut lagi bayi prematur sering mengalami refluks esofageal dan refleks cegukan yang belum matur, hal ini meningkatkan resiko aspirasi makanan. Ketidakmaturan paru-paru-defisiensi surfaktan, sering disertai ketidakmaturan struktural pada bayi dengan usia gestasi 26

33

minggu. Kondisi ini diperumit dengan kombinasi dari paru-paru yang tidak mengembang dan dinding dada yang mengembang. Ketidakmaturan kontrol pernafasan, yang menyebabkan apnoe dan bradikardi. Persistent patency of duktus arteriosus yang menyebabkan gangguan pertukaran gas paru karena perfusi berlebih dari paru. Sistem pembuluh darah otak yang tidak matur, merupakan predisposisi perdarahan subependymal atau intraventrikular dan periventrikular leukomalacia. Absorpsi substrat oleh traktus gastrointestinal yang rusak sehingga mengganggu pengaturan nutrisi, Fungsi ginjal yang belum matur mencakup fungsi filtrasi dan tubular, pengaturan cairan serta elektrolit yang rumit. Meningkatnya kerentanan terkena infeksi Ketidak maturan proses metabolisme, merupakan predisposisi terjadinya hipoglikemia dan hipokalsemia. Berat badan lahir rendah (BBLR) dan berat badan lahir sangat rendah (BBLSR). BBLR mengacu pada bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram. BBLSR menggambarkan bayi dengan berat kurang dari 1500 gram. BBLR dan BBLSR memiliki resiko yang lebih tinggi menderita cerebral palsy, sepsis, penyakit paru kronis, dan kematian. Bayi-bayi ini juga memiliki resiko yang lebih tinggi terkena hipotermia yang bisa sangat berbahaya.5 IV. GEJALA, TANDA DAN PEMERIKSAAN BAYI PREMATUR Gejala gejala6 Berat Badan Lahir Rendah kurang dari 5,5 pon (2500 gram) 34

Kulit yang tipis, halus, berkilat serta hampir transparan Vena-vena mudah terlihat lewat kulit Penampilan yang berkerut-kerut Kartilago telinga yang lembut dan fleksibel Rambut tubuh yang disebut lanugo Pola bernafas yang irreguler Tangisan lemah Umumnya tidak aktif, dapat pula aktif segera setelah lahir Refleks hisap dan menelan yang tidak efektif. Klitoris yang membesar (bayi perempuan) Skrotum yang kecil, halus tanpa rugae (bayi laki-laki)

Tanda-tanda dan pemeriksaan6 Bayi mungkin memiliki temperatur yang rendah, nafas cepat atau usaha bernafas yang lemah. 6 Pemeriksaan-pemeriksaan umum yang dilakukan pada bayi prematur mencakup: Foto Thorax untuk menetapkan maturitas paru dan permulaan dari Respiratory Distress Syndrome Analisis Gas Darah Glukosa serum

35

Serum kalsium Serum bilirubin

V. KOMPLIKASI Komplikasi yang mungkin muncul mencakup:

Hyaline membrane disease (respiratory distress syndrome) 6 Paru-paru bayi belum berkembang sepenuhnya. Petugas kesehatan dapat memberi bayi ini tipe tertentu steroid yang disebut kortikosteroid untuk membantu paru-paru matur lebih cepat. Steroid ini juga dapat mengurangi resiko cedera otak. Kadang-kadang, memberi paru-paru sedikit dorongan dalam perkembangannya dapat membantu bayi bernafas lebih mudah, yang memungkinkan mereka menjadi lebih kuat. Petugas kesehatan juga dapat memberi kortikosteroid kepada wanita yang beresiko melahirkan bayinya sebelum 34 minggu masa gestasi, untuk mencoba mencegah bayinya mengidap RDS.5

Paru-paru kehilangan material penting. Agar paru-paru dapat bekerja dengan baik, batasnya harus dilapisi sepenuhnya dengan lapisan berbusa licin yang disebut surfaktan. Fetus yang sedang berkembang tidak memproduksi surfaktan yang cukup untuk bernafas di luar kandungan sampai titik tertentu perkembangan. Bayi-bayi yang dilahirkan prematur hanya memiliki sekitar 5 % dari surfaktan yang dibutuhkan, yang menyebabkan mereka memiliki resiko yang tinggi menderita RDS. Melalui penelitian yang dilakukan NICHD, bayi prematur sekarang dapat menerima surfaktan pengganti untuk melapisi paru-paru mereka dan memungkinkan untuk bernafas lebih mudah. Pada kasus tertentu, mendapatkan surfaktan pengganti dapat mencegah timbulnya RDS sepenuhnya, pada kasus lainnya, surfaktan pengganti menyelamatkan bayi dari kerusakan jangka panjang. 5

Perdarahan dalam otak (intraventricular hemorrhage) 6

36

Retinopati dan kebutaan atau kehilangan penglihatan yang terkait.

Retinal neovascularizing disorder mempengaruhi bayi prematur yang

dapat menimbulkan kebutaan. Intervensi berkala dengan cryoterapi atau terapi laser dapat menurunkan progresifitas penyakit. Pemeriksaan inisial yang direkomendasikan adalah pada waktu bayi berusia 42 hari atau 32 minggu setelah konsepsi. 7

Hiperplasia bronkopulmoner 6 Penyakit jantung 6 Inflamasi usus berat (necrotizing enterocolitis) 6 Jaundice 6 Infeksi atau septikemia 6 Anemia.
6

Anemia pada prematuritas timbul pada bayi BBLR 1-3 bulan

setelah dilahirkan dan dikaitkan dengan kadar hemoglobin di bawah 7-10 g/dl dan bermanifestasi klinis antara lain pucat, apnoe, kurangnya pertambahan berat, aktivitas yang menurun, takipnoe, takikardi dan gangguan pemberian makan.7

Gula darah rendah (hipoglikemia) 6 Gangguan tumbuh kembang


6

Bayi yang lahir prematur 3-5 minggu,

dengan berat yang cukup untuk masa kehamilan dan dengan komplikasi medis minimal sepertinya memiliki perkembangan yang serupa dengan bayi aterm, walau kadang-kadang lebih lambat, mungkin menunjukkan lebih banyak waktu statis. Kelompok bayi prematur ini dapat mengejar ketertinggalannnya dalam waktu 1 tahun.8

Retardasi mental dan gerak 6 Hypothyroxinemia dari bayi prematur mencerminkan ketidakmaturan hipotalamus-kelenjar pituitari-dan tiroid. Kita setuju dengan ide bahwa keadaan ini adalah fisiologis untuk neonatus prematur karena lingkungan intrauterus akan menghindarkan keadaan hipotiroksinemia dan sebagai hasil dari TSH yang tinggi menyebabkan maturasi tiroid. Konsekuensi dari kontrasnya titik pandang ini agak berbeda dengan tindakan terapi untuk menghindari hipotiroksinemia yang biasanya diidentikan dengan gangguan perkembangan saraf.9

37

VI. TERAPI Ada 2 teknik yang dapat digunakan untuk menghadapi bayi prematur menunda kelahiran selama mungkin atau mempersiapkan kelahiran bayi prematur dengan baik. Kedua teknik ini dapat digunakan secara bersamaan.3 Kelahiran prematur tidak selalu dapat dicegah. Bayi yang prematur dapat menderita RDS. Untuk mencoba mengurangi resiko ini, ibu hamil diberi glukokortikoid secara rutin. Glukokortikoid yang diberikan biasanya adalah betametason atau dexametason.6 Ketika kelahiran prematur berlangsung dan tidak dapat dihentikan secara medis, rencana untuk penanganan bayi prematur dan ibunya dibuat, yang mungkin mencakup transportasi ibu ke tempat dengan fasilitas perawatan bayi prematur, seperti NICU. 6 Ketika lahir, perawatan yang dibutuhkan untuk membersihkan jalan nafas, pernafasan pertama, perawatan tali pusar dan mata, serta pemberian vitamin K adalah sama antara bayi-bayi prematur dengan bayi aterm. Pertimbangan lainnya adalah kebutuhan untuk pengaturan suhu dan menjaga denyut jantung serta respirasi, terapi oksigen dan perhatian khusus pada pemberian makanan.1 Untuk menjamin keadaan sistem pernafasan dan jantung serta mengantisipasi masalah umum lainnya berkaitan dengan prematuritas, evaluasi segera dan jika perlu dilakukan resusitasi setelah kelahiran. Bayi akan dikirim ke perawatan bayi beresiko tinggi dengan petugas terlatih dalam perawatan bayi prematur.6 Bayi ditempatkan dibawah penghangat atau diisolasi dengan suhu yang dikontrol dimana observasi dan perawatan dilakukan.Temperatur lingkungan yang optimal untuk kehilangan panas minimal dan konsumsi oksigen minimal untuk bayi yang tidak berpakaian adalah 36,5-37 C.1 Menjaga kelembapan relafif 40-60% yang membantu menjaga temperatur tubuh dengan mengurangi kehilangan panas pada temperatur

38

ruangan yang lebih rendah, mencegah kekeringan dan mencegah iritasi pada epitel jalan nafas terutama selama pemberian oksigen dan selama atau setelah intubasi endotrakeal.1 Tergantung dari derajat prematuritas, bayi mungkin tidak langsung bernafas segera setelah lahir, atau usaha bernafas mungkin tidak cukup untuk mengembangkan dada dan mengirim oksigen ke tubuh bayi. Pada kasus semacam ini pipa untuk bernafas diselipkan ke trakea dari bayi, dan pernafasan buatan diberikan dengan respirator.6 Pemberian makanan dapat dilakukan dengan menyisipkan pipa ke dalam lambung, karena bayi ini biasanya tidak mampu menghisap dan menelan sebelum minggu ke 34 masa gestasi. Pemberian makanan dengan IVFD dapat diberikan pada bayi yang sangat parah. 6 Kebutuhan cairan bervariasi tergantung dari masa gestasi, keadaan lingkungan, dan tingkat penyakit. Memperkirakan kehilangan cairan minimal dalam feces bayi yang tidak mendapatkan cairan secara oral, kebutuhan cairan mereka sama dengan insensible water loss, ekskresi dari ginjal, pertumbuhan, dan kehilangan cairan yang tidak biasa. Insensible water loss sangat erat terkait dengan masa gestasi; bayi yang sangat prematur (<1000 gram) dapat kehilangan 2-3 ml/kg/hr, sebagian dikarenakan kulitnya yamg belum matur, kekurangan jaringan subkutan serta area besar permukaan yang terbuka. Bayi prematur yang lebih besar (2000-2500 gram) yang dirawat dalam inkubator mungkin mengalami insensible water loss sekitar 0,6-0,7 ml/kg/hr.1 Intake cairan pada bayi aterm biasanya dimulai pada 60-70 ml/kg pada hari pertama dan meningkat 100-120 ml/kg pada hari ke 2-3. Pada bayi prematur yang lebih kecil mungkin perlu dimulai pada 70-80ml/kg pada hari pertama dan ditingkatkan sampai 150 ml/kg/hari. Bayi dengan berat badan kurang dari 750 gram pada minggu pertama kehidupan memiliki kulit yang belum matur dan area permukaan yang lebih luas yang menyebabkan kehilangan cairan secara transdermal yang lebih banyak, sehingga membutuhkan cairan parenteral yang lebih banyak. Berat perhari, urin, dan

39

urea nitrogen serum dengan elektrolit harus diperhatikan baik-baik untuk menentukan keseimbangan cairan dan kebutuhannya.1 Pemberian makanan intra vena harus dapat menyediakan cairan yang mencukupi, kalori, asam amino, elektrolit dan vitamin untuk menjaga kelancaran pertumbuhan bayi dengan berat lahir rendah. Tujuan pemberian makanan parentral adalah untuk menyediakan kalori yang cukup dari glukosa, protein, dan lemak untuk menunjang pertumbuhan. Cairan infus harus mengandung 2,5-3 g/dl dari asam amino sintetis dan glukosa pada kisaran 1015 g/dL dengan tambahan sejumlah elektrolit, mineral dan vitamin. Jika vena perifer yang digunakan disarankan untuk menjaga konsentrasi glukosa dibawah 12,5 g/dL. Jika vena sental yang digunakan, konsentrasi glukosa setinggi 25g/dL dapat digunakan kadang-kadang. Emulsi lemak intra vena seperti 20% Intralipid (2,2kcal/ mL) dapat diberikan untuk persediaan kalori tanpa pemberian osmotik sehingga menurunkan kebutuhan untuk memberikan cairan infuse glukosa pada kadar yang lebih tinggi dan biasanya mencegah defisiensi asam lemak.1 Setelah intake kalori lebih besar dari 100kcal/kg/24 jam, bayi dengan berat lahir rendah dapat diharapkan untuk menambah beratnya sebesar 15 g/kg/24 jam, dengan balans nitrogen yang positif dari 150-200 mg/kg/24 jam, jika tidak terjadi sepsis, prosedur operasi atau stres berat lainnya. Penambahan berat ini dapt diperoleh pada minggu pertama hidupnya dengan memberi infuse perifer 2,5-3,5 g/kg/24 jam dari campuran asam amino, 10 g/dL glukosa dan 2-3 g/kg/24 jam intralipid.1 Pemberian makanan secara oral tidak diperbolehkan pada bayi dengan distress pernafasan, hipoksia, insufisiensi sirkulasi, sekresi yang berlebihan, tersedak, sepsis, depresi sistem saraf pusat. Pada bayi-bayi ini kebutuhan cairan, kalori dan elektrolit didapatkan lewat pemberian makanan secara parentral atau pemberian makanan dengan sonde. Pada bayi preterm sekitar masa gestasi 34 minggu atau lebih pemberian makanan dilakukan dengan menggunakan botol atau dengan pemberian ASI.1

40

Perawatan diperlukan sampai bayi mampu menerima makanan secara oral, menjaga suhu tubuh, dan menambah berat badan sekitar 5 pon. 6 VII. PROGNOSIS Prematuritas adalah sebab utama kematian bayi. Teknik kedokteran serta perawatan yang berkembang telah meningkatkan angka survival dari bayi prematur. Kesempatan bertahan yang lebih besar dikaitkan sengan lamanya kehamilan. Pada bayi yang dikandung selama 28 minggu kemungkinannya 80 %.6 Prematuritas adalah bukan tanpa efek jangka panjang. Banyak bayi prematur memiliki masalah medis yang menetap sampai masa kanak-kanak bahkan permanen. Semakin bayi itu prematur dan semakin rendah berat bayi, semakin besar resiko komplikasinya. 6 VIII. PENCEGAHAN Satu dari langkah terpenting untuk mencegah prematuritas adalah memulai perawatan prenatal sedini mungkin dan meneruskannya selama kehamilan. Statistik menunjukkan perawatan prenatal yang baik menurunkan resiko kelahiran prematur, melahirkan bayi kecil dan kematian selama persalinan serta dalan masa neonatal. 6 Persalinan prematur kadang-kadang dapat diobati atau ditunda dengan pengobatan yang menghambat kontraksi uterus. 6 Walaupun sejumlah obat-obatan dan intervensi lainnya telah digunakan untuk mencegah persalinan preterm, tidak ada yang menunjukkan efektifitas sepenuhnya. Karena itu American College of Obstetricians and Gynecologist telah merekomendasikan tokolitik ketika terdapat kontraksi uterus regular disertai perubahan serta dilatasi serviks. 10

41

Hal lain yang dilakukan untuk mencegah persalinan preterm adalah bed rest, hidrasi dan sedasi, pemberian agonis beta adrenergic seperti ritodrin dan terbutalin serta pemberian inhibitor prostaglandin. 10

42

DAFTAR PUSTAKA 1. Stell BJ. The High Risk Infant. Nelson Textbook of Pediatrics 17 th edition. Dalam Kliegman RM,editor. Philadelphia, USA: Saunders 2004; hal 547-559. 2. Cochran WD & Lee KG. Assesment of The New Born Identifying The High Risk New Born and Evaluating Gestational Age, Prematurity, Postmaturity, Large for Gestational Age, and Small for Gestational Age. Manual of Neonatal Care 5th edition. Dalam Cloherty JP & Richenwald EC, editor. Philadelphia: Lippincot Williams Wilkins 2004; hal 33-51. 3. http://en.wikipedia.org/wiki/Premature_birth 4. Hay WW. The New Born Baby The Preterm Infant. Current Pediatric Diagnosis & Treatment 17th edition. USA: Lange Medical Books/ The McGraw Hill 2005; hal 30-43. 5. http://www.nichd.nih.gov/womenshealth/research/pregbirth/preterm.cfm 6. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001562.htm 7. Attar MA, Gates MR, Iatrow AM, Lang SW & Bratton SL. Barriers to Screening Infants for Retinopathy of Prematurity after Discharge or Transfer from a Neonatal Intensive Care Unit. Prematur Journal of Perinatology (2005) 25, 3640. 8. Wilson SL & Cradock MM. Review: Accounting for Prematurity in Developmental Assessment and the Use of Age-Adjusted Scores. Journal of Pediatric Psychology 2004 29(8):641-649. 9. De Escobar GM. The Hypothyroxinemia of Prematurity. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 1998 Vol. 83, No. 2: 713-715.

43

10. Wenstrom KD. Preterm Birth. Williams Obstetrics 22nd edition. USA: Lange Medical Books/ The McGraw Hill 2005; hal 856-873

44

TINJAUAN PUSTAKA A. KETUBAN PECAH DINI (KPD) Ketuban pecah dini (KPD) yaitu bocornya cairan amnion sebelum mulainya persalinan, terjadi pada kira-kira 7 sampai 12 persen kehamilan. Paling sering ketuban pecah pada atau mendekati saat persalinan; persalinan terjadi secara spontan dalam beberapa jam. Bila ketuban pecah dini dihubungkan dengan kehamilan preterm, ada risiko peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal akibat imaturitas janin. 1 Sepsis neonatorum dini sering dihubungkan dengan KPD karena infeksi dengan KPD saling mempengaruhi. Infeksi genital bawah dapat mengakibatkan KPD, demikian pula KPD dapat memudahkan infeksi asendens. Infeksi asendens ini dapat berupa amnionitis dan korionitis, gabungan keduanya disebut korioamnionitis.40 Bila ketuban pecah lebih dari 24 jam, kejadian sepsis pada bayi meningkat sekitar 1% dan bila disertai korioamnionitis, kejadian sepsis akan meningkat menjadi 4 kalinya.2 Dalam penelitian Suwiyoga, dkk tahun 2007 dengan menggunakan rancangan penelitian studi kohort di Indonesia menemukan bahwa resiko SAD pada ketuban pecah kurang 12 jam adalah 1,5 kali, sesudah 12-18 jam adalah 7 kali dan pada 18-24 jam adalah 9 kali. Selain itu, KPD merupakan faktor risiko utama prematuritas yang merupakan penyumbang utama SAD dan kematian perinatal. 3

45

DAFTAR PUSTAKA 1. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Menurut Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia 2003. Angka Kematian Bayi Menurun (artikel) 31 Desember 2003. http://www. Depkes.org.id 2. Gomella. TL, 2004. Neonatology Management, procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. Edisi ke-5. Lange Medical Books/McGrawHill, New York. 3. Djaja, Sarimawar dan Soeharsono Soemantri, 2003. Penyebab Kematian Bayi Baru Lahir (Neonatal) dan Sistem Pelayanan Kesehatan yang Berkaitan di Indonesia Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 2001. Buletin Penelitian Kesehatan Vol. 31 No. 3, Jakarta.

46

NEONATAL INFEKSI Definisi Sepsis Neonatorum Sepsis bakterial pada neonatus adalah sindrom klinis dengan gejala infeksi sistemik dan diikuti dengan bakteremia pada bulan pertama kehidupan. 1 Dalam sepuluh tahun terakhir terdapat beberapa perkembangan baru mengenai definisi sepsis. Salah satunya menurut The International Sepsis Definition Conferences (ISDC,2001), sepsis adalah sindrom klinis dengan adanya Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan infeksi. Sepsis merupakan suatu proses berkelanjutan mulai dari infeksi, SIRS, sepsis, sepsis berat, renjatan/syok septik, disfungsi multiorgan, dan akhirnya kematian 2 Klasifikasi Sepsis Neonatorum 2 Awitan Sumber Infeksi Patogenesis Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta, selaput amnion, khorion, dan beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion. Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal, intranatal dan pascanatal. Lintas infeksi perinatal dapat digolongkan sebagai berikut: Infeksi Antenatal. Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta, kuman berasal dari ibu, kemudian melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi. Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B. Penyakit lain yang dapat melalui lintas ini adalah toksoplasmosis, malaria dan sifilis. Pada dugaan infeksi tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis, juga dilakukan skrining terhadap TORCH (Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus dan Herpes). Dini <72 jam Jalan lahir Lambat >72 jam Lingkungan (nosokomial)

47

Infeksi Intranatal Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal dari vagina dan serviks. Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis. Akibat korionitis, maka infeksi menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi. Selain itu korionitis menyebabkan amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana.3

Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir melalui kulit bayi atau tempat masuk lain. Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan kandida. Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika, paling tidak terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil, yang dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan. 5 Infeksi Pascanatal

48

Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari lingkungannya di luar rahim ibu, seperti kontaminasi oleh alat-alat, sarana perawatan dan oleh yang merawatnya. Kuman penyebabnya terutama bakteri, yang sebagian besar adalah bakteri Gram negatif. Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat perinatal yaitu intranatal dan pascanatal. 3 Lintas infeksi perinatal dapat dilihat pada gambar berikut:

Gejala Klinik 3 Gejala klinik infeksi sistemik pada neonatus tidak spesifik dan seringkali sama dengan gejala klinik gangguan metabolik, hematologik dan susunan saraf pusat. Peningkatan suhu tubuh jarang terjadi dan bila ada umumnya terdapat pada bayi cukup bulan. Hipotermia lebih sering ditemukan daripada hipertermia. Leukosit pada neonatus mempunyai rentang yang luas yaitu antara 4.000 s/d 30.000 per mm3. Gejala klinik sepsis neonatorum pada stadium dini sangat sulit ditemukan karena tidak spesifik, tidak jelas dan seringkali tidak terobservasi. Karena itu, dibutuhkan suatu dugaan keras terhadap kemungkinan ini agar diagnosa dapat ditegakkan. Gejala klinik sepsis pada neonatus dapat digolongkan sebagai: Gejala umum: bayi tidak kelihatan sehat (not doing well), tidak mau minum, kenaikan suhu tubuh, penurunan suhu tubuh dan sclerema.

49

Gejala gastrointestinal: muntah, diare, hepatomegali dan perut kembung Gejala saluran pernafasan: dispnea, takipne dan sianosis. Gejala sistem kardiovaskuler: takikardia, edema, dan dehidrasi. Gejala susunan saraf pusat: letargi, irritable, dan kejang. Gejala hematologik: ikterus, splenomegali, petekie, dan perdarahan lain.

Komplikasi Komplikasi sepsis neonatorum antara lain 2: Meningitis Neonatus dengan meningitis dapat menyebabkan terjadinya hidrosefalus dan/atau leukomalasia periventrikular Pada sekitar 60 % keadaan syok septik akan menimbulkan komplikasi acut respiratory distress syndrome (ARDS). Komplikasi yang berhubungan dengan penggunaan aminoglikosida, seperti ketulian dan/atau toksisitas pada ginjal. Komplikasi akibat gejala sisa atau sekuele berupa defisit neurologis mulai dari gangguan perkembangan sampai dengan retardasi mental Kematian Diagnosis Saat ini, upaya penegakan diagnosis sepsis mengalami beberapa perkembangan. Pada tahun 2004, The International Sepsis Forum mengajukan usulan kriteria diagnosis sepsis pada neonatus berdasarkan perubahan klinis sesuai dengan perjalanan infeksi. Gambaran klinis sepsis neonatorum dikelompokkan menjadi 4 variabel, yaitu variabel klinik, variabel hemodinamik, variabel perfusi jaringan, dan variabel inflamasi. Kriteria diagnosis sepsis pada neonatus 2 1. Variabel Klinis

50

Suhu tubuh tidak stabil Denyut nadi > 180 kali/menit atau < 100 kali/menit Laju nafas > 60 kali/menit, dengan retraksi atau desaturasi oksigen Letargi Intoleransi glukosa ( plasma glukosa > 10 mmol/L ) Intoleransi minum 2. Variabel Hemodinamik TD < 2 SD menurut usia bayi TD sistolik < 50 mmHg ( bayi usia 1 hari ) TD sistolik < 65 mmHg ( bayi usia < 1 bulan ) 3. Variabel Perfusi Jaringan Pengisian kembali kapiler > 3 detik Asam laktat plasma > 3 mmol/L 4. Variabel Inflamasi Leukositosis ( > 34000x109/L ) Leukopenia ( < 5000 x 109/L ) Neutrofil muda > 10% Neutrofil muda/total neutrofil ( I/T ratio ) > 0,2 Trombositopenia <100000 x 109/L C Reactive Protein > 10 mg/dL atau > 2 SD dari nilai normal Penatalaksanaan 5

51

Eliminasi kuman penyebab merupakan pilihan utama dalam tata laksana sepsis neonatorum, sedangkan di pihak lain penentuan kuman penyebab membutuhkan waktu dan mempunyai kendala tersendiri. Hal ini merupakan masalah dalam melaksanakan pengobatan optimal karena keterlambatan pengobatan akan berakibat peningkatan komplikasi yang tidak diinginkan. Pemberian Antibiotik Pada kasus tersangka sepsis, terapi antibiotik empirik harus segera dimulai tanpa menunggu hasil kultur darah. Setelah diberikan terapi empirik, pilihan antibiotik harus dievaluasi ulang dan disesuaikan dengan hasil kultur dan uji resistensi. Bila hasil kultur tidak menunjukkan pertumbuhan bakteri dalam 2-3 hari dan bayi secara klinis baik, pemberian antibiotik harus dihentikan. o Pemilihan antibiotik untuk sepsis awitan dini Pada bayi dengan sepsis awitan dini, terapi empirik harus meliputi Streptococcus Group B, E. coli, dan Lysteria monocytogenes. Kombinasi penisilin dan ampisilin ditambah aminoglikosida mempunyai aktivitas antimokroba lebih luas dan umumnya efektif terhadap semua organisme penyebab sepsis awitan dini. Kombinasi ini sangat dianjurkan karena akan meningkatkan aktivitas antibakteri. o Pemilihan antibiotik untuk sepsis awitan lambat Kombinasi pensilin dan ampisilin ditambah aminoglikosida juga dapat digunakan untuk terapi awal sepsis awitan lambat. Pada kasus infeksi Staphylococcus (pemasangan kateter vaskular), obat anti staphylococcus yaitu vankomisin ditambah aminoglikosida dapat digunakan sebagai terapi awal. Pemberian antibiotik harusnya disesuaikan dengan pola kuman yang ada pada masing-masing unit perawatan neonatus. Terapi Suportif (adjuvant)

52

Pada sepsis neonatorum berat mungkin terlihat disfungsi dua sistem organ atau lebih yang disebut Disfungsi Multi Organ, seperti gangguan fungsi respirasi, gangguan kardiovaskular diseminata (KID), dan/atau supresi sistem imun. Pada keadaan tersebut dibutuhkan terapi suportif seperti pemberian oksigen, pemberian inotropik, dan pemberian komponen darah. Terapi suportif ini dalam kepustakaan disebut terapi adjuvant dan beberapa terapi yang dilaporkan dikepustakaan antara lain pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG), pemberian tranfusi dan komponen darah, granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GCSF dan GM-CSF), inhibitor reseptor IL-1, transfusi tukar (TT) dan lainlain. Pencegahan Tertier Tujuan utama dari pencegahan tertier adalah mencegah cacat, kematian, serta usaha rehabilitasi. Penderita sepsis neonatorum mempunyai risiko untuk mengalami kematian jika tidak dilakukan diagnosis dini dan terapi yang tepat. Untuk itu bayi-bayi yang menderita sepsis perlu mendapat penanganan khusus dari petugas kesehatan dalam rangka mencegah kematian dan membatasi gangguan lain yang dapat timbul di kemudian hari.

53

DAFTAR PUSTAKA 1. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Neonatology, management, procedures, on call problems disease and drugs; edisi ke-5. New York : Lange Books/Mc Graw-Hill, 2004; 512-21. 2. HTA (Health Technology Assessment) Dep. Kes. RI Tahun 2008. Sepsis Neonatorum. 3. Monintja, HE. 1997. Beberapa Masalah Perawatan Intensif Neonatus. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
4. Diyah, Indri. 2009. Askep Sepsis http://www.wordpress.com Neonatorum.

FKP UNAIR. 5. Djaja, S. 2003. Penyakit Penyebab Kematian Bayi Baru Lahir dan Sistem Pelayanan Kesehatan yang Berkaitan di Indonesia.http://www.litbang.depkes.go.id

54

HIPERBILIRUBINEMIA

1. Definisi Ikterus Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva dan mukosa akibat penumpukan bilirubin.1Ikterus Neonatorum merupakan fenomena biologis yang timbul akibat tingginya produksi dan rendahnya ekskresi bilirubin selama masa transisi pada neonatus. Pada neonatus produksi bilirubin 2 sampai 3 kali lebih tinggi di banding orang dewasa normal. Hal ini dapat terjadi karena jumlah eritrosit pada neonatus lebih lebih banyak dan usianya lebih pendek

A.

Ikterus fisiologis adalah : a. Ikterus yang timbul pada hari kedua atau ketiga lalu menghilang setelah sepuluh hari atau pada akhir minggu kedua. b. Tidak mempunyai dasar patologis c. Kadarnya tidak melampaui kadar yang membahayakan d. Tidak mempunyai potensi menjadi kern-ikterus e. Tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi f. Sering dijumpai pada bayi dengan berat badan lahir rendah.

55

B.

Ikterus patologis adalah : a. Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama b. Ikterus dengan kadar bilirubin > 12,5 mg% pada neonatus cukup bulan atau > 10 mg% pada neonatus kerang bulan c. Ikterus dengan peningkatan kadar bilirubin > 5 mg% per hari. Ikterus baru dapat dikatakan fisiologis apabila sesudah pengamatan

dan pemeriksaan selanjutnya tidah menunjukkan dasar patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kern-icterus. Kern-icterus (ensefalopati biliaris) ialah suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak.2

2 Etiologi
56

1. Peningkatan kadar bilirubin umum terjadi pada setiap bayi baru lahir, karena:
a.

Hemolisis yang disebabkan oleh jumlah sel darah merah lebih banyak dan berumur lebih pendek. Fungsi hepar yang belum sempurna (jumlah dan fungsi enzim glukuronil transferase, UDPG/T dan ligand dalam protein belum adekuat) -> penurunan ambilan bilirubin oleh hepatosit dan konjugasi.

b.

c.

Sirkulus enterohepatikus meningkat karena masih berfungsinya enzim -> glukuronidase di usus dan belum ada nutrien.

2. Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan (ikterus nonfisiologis) dapat disebabkan oleh faktor/keadaan: a. Produksi yang berlebihan Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh, AB0, golongan darahlain, defisiensi enzim G-6-PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup dan sepsis. b. Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat disebabkan oleh bilirubin, gangguan fungsi hepar,a k i b a t dan infeksi atau tidak asidosis, terdapatnya hipoksia enzim

glukoroniltransferase (sindrom criggler-Najjar). P e n y e b a b l a i n y a i t u d e f i s i e n s i p r o t e i n . Protein Y dalam hepar yang berperan penting dalam uptake bilirubin ke selhepar. c. Gangguan transportasi Bilirubin dalam darah terikat pada albumin

kemudian diangkat ke hepar.Ikatan bilirubin dengan 57

albumin

ini

dapat

dipengaruhi lebih

oleh

obat

misalnya albumin banyak

salisilat,s u l f a f u r a z o l e . menyebabkan yang mudah melekat ke sel otak.

Defisiensi

t e r d a p a t n y a bilirubin indirek yang bebas dalam darah

d. Gangguan dalam ekskresi Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau diluar hepar. K e l a i n a n d i l u a r h e p a r b i a s a n y a disebabkan oleh kelainan bawaan. O b s t r u k s i dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain.

3. Faktor Resiko Faktor risiko untuk timbulnya ikterus neonatorum: 1. Faktor Maternal
a.

Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia, Native American,Yunani) Komplikasi kehamilan (DM, inkompatibilitas ABO dan Rh) Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik. ASI

b.

c. d.

2. Faktor Perinatal
a.

Trauma lahir (sefalhematom, ekimosis) 58

b.

Infeksi (bakteri, virus, protozoa)

3.

Faktor Neonatus
a. b. c. d.

Prematuritas Faktor genetik Polisitemia Obat (streptomisin, kloramfenikol, benzyl-alkohol, sulfisoxazol) Rendahnya asupan ASI Hipoglikemia Hipoalbuminemia

e. f. g.

4. Patofisiologi

Bilirubin pada neonatus meningkat akibat terjadinya pemecahan eritrosit. Bilirubin mulai meningkat secara normal setelah 24 jam, dan puncaknya pada hari ke 3-5. Setelah itu perlahan-lahan akan menurun mendekati nilai normal dalam beberapa minggu.

1. Ikterus fisiologis Secara umum, setiap neonatus mengalami peningkatan konsentrasi bilirubin serum, namun kurang 12 mg/dL pada hari ketiga hidupnya dipertimbangkan sebagai ikterus fisiologis. Pola ikterus fisiologis pada bayi baru lahir sebagai berikut: kadar bilirubin serum total biasanya mencapai puncak pada hari ke 3-5 kehidupan dengan kadar 5-6 mg/dL, kemudian menurun kembali dalam minggu pertama setelah lahir. Kadang dapat muncul peningkatan kadar bilirubin sampai 12 mg/dL dengan bilirubin terkonyugasi < 2 mg/dL. Pola ikterus fisiologis ini bervariasi sesuai prematuritas, ras, dan faktor-faktor lain. Sebagai contoh, bayi prematur akan 59

memiliki puncak bilirubin maksimum yang lebih tinggi pada hari ke-6 kehidupan dan berlangsung lebih lama, kadang sampai beberapa minggu. Bayi ras Cina cenderung untuk memiliki kadar puncak bilirubin maksimum pada hari ke-4 dan 5 setelah lahir. Faktor yang berperan pada munculnya ikterus fisiologis pada bayi baru lahir meliputi peningkatan bilirubin karena polisitemia relatif, pemendekan masa hidup eritrosit (pada bayi 80 hari dibandingkan dewasa 120 hari), proses ambilan dan konyugasi di hepar yang belum matur dan peningkatan sirkulasi enterohepatik.

Gambar berikut menunjukan metabolisme pemecahan hemoglobin dan pembentukan bilirubin.

60

2. Ikterus pada bayi mendapat ASI (Breast milk jaundice) Pada sebagian bayi yang mendapat ASI eksklusif, dapat terjadi ikterus yang yang berkepanjangan. Hal ini dapat terjadi karena adanya faktor tertentu dalam ASI yang diduga meningkatkan absorbsi bilirubin di usus halus. Bila tidak ditemukan faktor risiko lain, ibu tidak perlu khawatir, ASI tidak perlu dihentikan dan frekuensi ditambah. Apabila keadaan umum bayi baik, aktif, minum kuat, tidak ada tata laksana khusus meskipun ada peningkatan kadar bilirubin..

2.1.6 Batasan-Batasan Ikterus


Ikterus Fisiologis Ikterus pada neonatus tidak selamanya patologis. Ikterus fisiologis adalah Ikterus yang memiliki karakteristik sebagai berikut : a.Timbul pada hari kedua-ketiga b.Kadar Biluirubin Indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg% pada neonatus cukup bulan dan 10 mg % pada kurang bulan. c. Kecepatan peningkatan kadar Bilirubin tak melebihi 5 mg % per hari d. Kadar Bilirubin direk kurang dari 1 mg % e. Ikterus hilang pada 10 hari pertama f. Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadan patologis tertentu.

Ikterus Patologis/Hiperbilirubinemia Adalah suatu keadaan dimana kadar Bilirubin dalam darah mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan Kern Ikterus bila tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Brown menetapkan Hiperbilirubinemia bila kadar Bilirubin mencapai

61

12 mg% pada cukup bulan, dan 15 mg % pada bayi kurang bulan. Utelly menetapkan 10 mg% dan 15 mg%. Kern Ikterus Adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan Bilirubin Indirek pada otak terutama pada Korpus Striatum, Talamus, Nukleus Subtalamus, Hipokampus, Nukleus merah, dan Nukleus pada dasar Ventrikulus IV.

6. Jenis-Jenis Ikterus Menurut Waktu Timbulnya 1 . Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama sebagian besar disebabkan oleh : a. Inkompatibilitas darah Rh, ABO, atau golongan lain b. Infeksiintra uterine c. Kadang-kadang karena defisiensi enzim G-6-PD 2. Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir a. Biasanya ikterus fisiologis b. Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah Rh, ABO atau golongan lain c. Defisiensi enzim G-6-PD atau enzim eritrosit lain juga masih mungkin. d. Policitemi

e. Hemolisis perdarahan tertutup* (perdarahan subaponerosis, perdarahan hepar, sub capsula dll) 3. Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama 3. Ikterus timbul > 72 jam sesudah lahir
a. Sepsis

62

b. Dehidrasi dan asidosis Defisiensi G-6-PD c. Pegaruh obat-obatan d. Sindroma Criggler-Najjar, sindroma Gilbert

4. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya


a. Ikterus obtruktive b. Hipotiroidisme c. Breast milk jaundice d. Infeksi e. Hepatitis neonatal f. Galaktosemia 3

1. Penilaian Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dalam cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi darah. Ada beberapa cara untuk menentukan derajat ikterus yang merupakan resiko terjadinya kern-ikterus, misalnya kadar bilirubin 1 dan 2, atau secara klinis (Kramer) dilakukan dibawah sinar biasa (day light).

Penilaian Ikterus menurut Kramer 2 Daerah 1 2 3 4 5 Luas Ikterus Kadar

Bilirubin Kepala dan leher 5 mg% Daerah 1 + badan bagian atas 9 mg% Daerah 1, 2 + badan bagian bawah dan 11 mg% tungkai Daerah 1, 2, 3 + lengan dan kaki di bawah 12 mg% dengkul Daerah 1, 2, 3, 4 + tangan dan kaki 16 mg%

63

8. Penanganan
1. Ikterus Fisiologis Bayi sehat, tanpa faktor risiko, tidak diterapi. Perlu diingat bahwa pada bayi sehat, aktif, minum kuat, cukup bulan, pada kadar bilirubin tinggi, kemungkinan terjadinya kernikterus sangat kecil. Untuk mengatasi ikterus pada bayi yang sehat, dapat dilakukan beberapa cara berikut:
a. b. c.

Minum ASI dini dan sering Terapi sinar, sesuai dengan panduan WHO Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam, diperlukan pemeriksaan ulang dan kontrol lebih cepat (terutama bila tampak kuning).

Bilirubin serum total 24 jam pertama > 4,5 mg/dL dapat digunakan sebagai faktor prediksi hiperbilirubinemia pada bayi cukup bulan sehat pada minggu pertama kehidupannya. Hal ini kurang dapat diterapkan di Indonesia karena tidak praktis dan membutuhkan biaya yang cukup besar. 2. Tata laksana Awal Ikterus Neonatorum (WHO)
a.

Mulai terapi sinar bila ikterus diklasifikasikan sebagai ikterus berat. Tentukan apakah bayi memiliki faktor risiko berikut: berat lahir < 2,5 kg, lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu, hemolisis atau sepsis

b.

c.

Ambil contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum dan hemoglobin, tentukan golongan darah bayi dan lakukan tes Coombs:
o

Bila kadar bilirubin serum di bawah nilai dibutuhkannya terapi sinar, hentikan terapi sinar.

64

Bila kadar bilirubin serum berada pada atau di atas nilai dibutuhkannya terapi sinar, lakukan terapi sinar Bila faktor Rhesus dan golongan darah ABO bukan merupakan penyebab hemolisis atau bila ada riwayat defisiensi G6PD di keluarga, lakukan uji saring G6PD bila memungkinkan. Tentukan diagnosis banding

3. Mencegah terjadinya kern-ikterus a. Dalam hal ini yang penting adalah pengamatan yang ketat dan cermat perubahan peningkatan kadar bilirubin bayi baru lahir, khususnya ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis 1. Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama 2. Ikterus dengan kadar bilirubin > 12,5 mg% pada neonatus cukup bulan atau > 10 mg% pada neonatus kerang bulan 3. Ikterus dengan peningkatan kadar bilirubin > 5 mg % per hari. Pedoman pengelolaan ikterus menurut waktu timbulnya dan kadar bilirubin (modifikasi dari Maisels 1972) Bilirubin < 5 mg% 5-9 mg% 10-14 mg% < 24 jam 24.26jam Pemberian makanan dini Terapi sinar Kalori cukup bila hemolisis Transfusi tukar* 15-19 mg% hemolisis Transfusi tukar* bila Transfusi tukar* hemolisis 65 bila Terapi sinar+ + Terapi sinar 49.72jam >72 jam

>20 mg% Transfusi tukar+ *Sebelum dan sesudah transfusi tukar beri terapi sinar
+

Bila tidak berhasil transfusi tukar

Bilirubin < 5 mg% selalu observasi, Bilirubin > 5 mg% penyebab ikterus perlu diselidiki2

Bagan Penanganan Ikterus Bayi Baru Lahir2


Tanda-tanda Kategori Penilaian - Daerah ikterus (rumus Kramer) - Kuning hari ke: 1 1-2 Warna kuning pada kulit dan sclera mata (tanpa hepatomegali, perdarahan kulit, dan kejang. Normal 1+2 >3 5-9 mg% Fisiologik 1 sampai 4 >3 Patologik 1 sampai 5 >3 1 sampai 5 >3 >20 mg% ke

- Kadar bilirubin 5 mg% Penanganan Bidan atau Terus puskesmas diberi ASI

11-15 mg% >15-20 mg%

- Jemur di matahari pagi jam 7-9 selama - Rujuk 10 menit - Badan bayi telanjang, mata ditutup. - Terus beri ASI - Banyak minum Sama Terapi di dengan atas - Periksa golongan darah ibu dan bayi Nasehat bila semakin kuning, kembali - Periksa kadar bilirubin Waspadai bila kadar bilirubin naik >0,5mg/jam Coombs test di sinar rumah sakit - Banyak minum Terapi sinar

Rumah sakit

Sama dengan atas

66

DAFTAR PUSTAKA 1. Martin CR, Cloherty JP. Neonatal hyperbilirubinemia. Dalam: Cloherty JP, Stark AR, eds. Manual of neonatal care; edisi ke-5. Boston : Lippincott Williams &Wilkins, 2004; 2. 185-222. Prawirohardjo, Prawiroharjo, Jakarta Sarwono, 2008, Pelayanan

kesehatan Maternal dan Neonatal : Yayasan Bina Pustaka Sarwono

67

ASFIKSIA NEONATORUM Batasan Asfiksia neonatorum adalah kegagalan bernapas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir yang ditandai dengan keadaan PaO2 di dalam darah rendah (hipoksemia), hiperkarbia (Pa CO2 meningkat) dan asidosis. A. Etiologi dan Faktor Risiko Pengolongan penyebab kegagalan pernafasan pada bayi terdiri dari: 1. Faktor Ibu a. Hipoksia ibu Terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian obat analgetika atau anestesia dalam. b. CPD c. Penyakit pada ibu Hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan Hipertensi Infeksi TORCH

2. Faktor plasenta Pertukaran gas antara ibu dan janin dipengaruhi oleh luas dan kondisi plasenta. .Asfiksia janin akan terjadi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta, misalnya kalsifikasi plasenta, solusio plasenta, plasenta previa dan lain-lain. 3. Faktor Janin Depresi pusat pernapasan pada bayi baru lahir dapat terjadi karena a. Trauma yang terjadi pada persalinan, misalnya perdarah intrakranial.

68

b. Kelainan konginental pada bayi, misalnya hernia diafrakmatika atresia/stenosis saluran pernafasan, hipoplasia paru dan lain-lain. c. Fetal distress

Tabel 3.1 Faktor Risiko Asfiksia Neonatorum B. Patofisiologi 1. Fisiologi Janin Memperoleh Oksigen Sebelum lahir, paru janin tidak berfungsi sebagai sumber oksigen atau jalan untuk mengeluarkan karbondioksida. Pembuluh arteriol yang ada di dalam paru janin dalam keadaan konstriksi sehingga tekanan oksigen (pO2) parsial rendah. Hampir seluruh darah dari jantung kanan tidak dapat melalui paru karena konstriksi pembuluh darah janin, Sehingga darah dialirkan melalui pembuluh yang bertekanan lebih rendah yaitu duktus arteriosus kemudian masuk ke aorta. Setelah lahir, bayi akan segera bergantung pada paru-paru sebagai sumber utama oksigen. Cairan yang mengisi alveoli akan diserap ke dalam jaringan paru, dan alveoli akan berisi udara. Pengisian alveoli oleh udara akan memungkinkan oksigen mengalir ke dalam pembuluh darah di sekitar alveoli.

69

Arteri dan vena umbilikalis akan menutup sehingga menurunkan tahanan pada sirkulasi plasenta dan meningkatkan tekanan darah sistemik. Akibat tekanan udara dan peningkatan kadar oksigen di alveoli, pembuluh darah paru akan mengalami relaksasi sehingga tahanan terhadap aliran darah bekurang. Keadaan relaksasi tersebut dan peningkatan tekanan darah sistemik, menyebabkan tekanan pada arteri pulmonalis lebih rendah dibandingkan tekanan sistemik sehingga aliran darah paru meningkat sedangkan aliran pada duktus arteriosus menurun. Pada saat kadar oksigen meningkat dan pembuluh paru mengalami relaksasi, duktus arteriosus mulai menyempit. Darah yang sebelumnya melalui duktus arteriosus sekarang melalui paru-paru, akan mengambil banyak oksigen untuk dialirkan ke seluruh jaringan tubuh. Pada akhir masa transisi normal, bayi menghirup udara dan menggunakan paru-parunya untuk mendapatkan oksigen. Tangisan pertama dan tarikan napas yang dalam akan mendorong cairan dari jalan napasnya. Oksigen dan pengembangan paru merupakan rangsang utama relaksasi pembuluh darah paru. Pada saat oksigen masuk adekuat dalam pembuluh darah, warna kulit bayi akan berubah dari abu-abu/biru menjadi kemerahan. 2. Kesulitan yang dialami bayi selama masa transisi Bayi dapat mengalami kesulitan sebelum lahir, selama persalinan atau setelah lahir. Tanda klinis awal dapat berupa deselerasi frekuensi jantung janin. Masalah yang dihadapi setelah persalinan lebih banyak berkaitan dengan jalan nafas dan atau paru-paru, misalnya sulit menyingkirkan cairan atau benda asing seperti mekonium dari alveolus, sehingga akan menghambat udara masuk ke dalam paru mengakibatkan hipoksia. Bradikardia akibat hipoksia dan iskemia akan menghambat peningkatan tekanan darah (hipotensi sistemik). Pada saat pasokan oksigen berkurang, akan terjadi konstriksi arteriol pada organ seperti usus, ginjal, otot dan kulit, namun demikian

70

aliran darah ke jantung dan otak tetap stabil atau meningkat untuk mempertahankan pasokan oksigen. Walaupun demikian jika kekurangan oksigen berlangsung terus maka terjadi kegagalan fungsi miokardium dan kegagalan peningkatan curah jantung, penurunan tekanan darah, yang mengkibatkan aliran darah ke seluruh organ akan berkurang. Sebagai akibat dari kekurangan perfusi oksigen dan oksigenasi jaringan, akan menimbulkan kerusakan jaringan otak yang irreversible, kerusakan organ tubuh lain, atau kematian. Penelitian menunjukkan bahwa pernapasan adalah tanda vital pertama yang berhenti ketika bayi baru lahir kekurangan oksigen. Setelah periode awal pernapasan yang cepat maka periode selanjutnya disebut apnu primer. Rangsangan seperti mengeringkan atau menepuk telapak kaki akan menimbulkan pernapasan. Walaupun demikian bila kekurangan oksigen terus berlangsung, bayi akan melakukan beberapa usaha bernapas megap-megap dan kemudian terjadi apnu sekunder, rangsangan saja tidak akan menimbulkan kembali usaha pernapasan bayi baru lahir.

Gambar 1. Perubahan frekuensi jantung dan tekanan darah selama apnu Sumber Buku panduan resusitasi neonatus. Edisi ke-5, 2006 Frekuensi jantung mulai menurun pada saat bayi mengalami apnu primer. Tekanan darah akan tetap bertahan sampai dimulainya apnu sekunder (kecuali jika terjadi kehilangan darah pada saat memasuki periode hipotensi). Bayi dapat berada pada fase antara apnu primer dan apnu dan seringkali keadaan yang membahayakan ini dimulai sebelum atau selama persalinan. Akibatnya saat lahir, sulit untuk menilai berapa 71

lama bayi telah berada dalam keadaan membahayakan. Pemeriksaan fisik tidak dapat membedakan antara apnu primer dan sekunder, namun respon pernapasan yang ditunjukkan akan dapat memperkirakan kapan mulai terjadi keadaan yang membahayakan itu. Jika bayi menunjukkan tanda pernapasan segera setelah dirangsang, itu adalah apnu primer. Jika tidak menunjukkan perbaikan apa-apa, ia dalam keadaan apnu sekunder. Sebagai gambaran umum, semakin lama seorang bayi dalam keadaan apnu sekunder, semakin lama pula dia bereaksi untuk dapat memulai pernapasan. Walau demikian, segera setelah ventilasi yang adekuat, hampir sebagian besar bayi baru lahir akan memperlihatkan gambaran reaksi yang sangat cepat dalam hal peningkatan frekuensi jantung. Gejala Klinik Bayi tidak bernapas atau napas megap-megap, denyut jantung kurang dari 100 x/menit, kulit sianosis, pucat, tonus otot menurun, tidak ada respon terhadap refleks rangsangan. Diagnosis Anamnesis : Gangguan/kesulitan waktu lahir, lahir tidak bernafas/menangis. Pemeriksaan fisik : Nilai Apgar Klinis Detak jantung Pernafasan Refleks saat jalan nafas dibersihkan Tonus otot Warna kulit 0 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Lunglai Biru pucat 1 < 100 x/menit Tak teratur Menyeringai Fleksi ekstrimitas (lemah) Tubuh merah ekstrimitas biru 2 >100x/menit Tangis kuat Batuk/bersin Fleksi kuat gerak aktif Merah seluruh tubuh 72

Nilai 0-3 : Asfiksia berat Nilai 4-6 : Asfiksia sedang Nilai 7-10 : Normal Dilakukan pemantauan nilai apgar pada menit ke-1 dan menit ke-5, bila nilai apgar 5 menit masih kurang dari 7 penilaian dilanjutkan tiap 5 menit sampai skor mencapai 7. Nilai Apgar berguna untuk menilai keberhasilan resusitasi bayi baru lahir dan menentukan prognosis, bukan untuk memulai resusitasi karena resusitasi dimulai 30 detik setelah lahir bila bayi tidak menangis. (bukan 1 menit seperti penilaian skor Apgar) Pemeriksaan penunjang : Penyulit Meliputi berbagai organ yaitu : Otak : hipoksik iskemik ensefalopati, edema serebri, palsi serebralis Jantung dan paru : hipertensi pulmonal persisten pada neonatus, perdarahan paru, edema paru Gastrointestinal : enterokolitis nekrotikans Ginjal : tubular nekrosis akut, SIADH Hematologi : DIC Foto polos dada USG kepala Laboratorium : darah rutin, analisa gas darah, serum elektrolit

Penatalaksanaan

73

Resusitasi Tahapan resusitasi tidak melihat nilai apgar (lihat bagan) Terapi medikamentosa :

Epinefrin : Indikasi : Denyut jantung bayi < 60 x/m setelah paling tidak 30 detik dilakukan ventilasi adekuat dan pemijatan dada. Dosis : 0,1-0,3 ml/kg BB dalam larutan 1 : 10.000 (0,01 mg-0,03 mg/kg BB) Cara : i.v atau endotrakeal. Dapat diulang setiap 3-5 menit bila perlu. Volume ekspander : Indikasi : Bayi baru lahir yang dilakukan resusitasi mengalami hipovolemia dan tidak ada respon dengan resusitasi. Hipovolemia kemungkinan akibat adanya perdarahan atau syok. Klinis ditandai adanya pucat, perfusi buruk, nadi kecil/lemah, dan pada resusitasi tidak memberikan respon yang adekuat. Jenis cairan : Larutan kristaloid yang isotonis (NaCl 0,9%, Ringer Laktat) Transfusi darah golongan O negatif jika diduga kehilangan darah banyak. Dosis : Dosis awal 10 ml/kg BB i.v pelan selama 5-10 menit. Dapat diulang sampai menunjukkan respon klinis. Asistolik.

74

Bikarbonat : Indikasi : Asidosis metabolik, bayi-bayi baru lahir yang mendapatkan resusitasi. Diberikan bila ventilasi dan sirkulasi sudah baik. Penggunaan bikarbonat pada keadaan asidosis metabolik dan hiperkalemia harus disertai dengan pemeriksaan analisa gas darah dan kimiawi. Dosis : 1-2 mEq/kg BB atau 2 ml/Kg BB (4,2%) atau 1 ml/kg bb (8,4%) Cara : Diencerkan dengan aquabides atau dekstrose 5% sama banyak diberikan secara intravena dengan kecepatan minimal 2 menit.

Efek samping : Pada keadaan hiperosmolaritas dan kandungan CO2 dari bikarbonat merusak fungsi miokardium dan otak. Nalokson : Nalokson hidrochlorida adalah antagonis narkotik yang tidak menyebabkan depresi pernafasan. Sebelum diberikan nalakson ventilasi harus adekuat dan stabil. Indikasi : Depresi pernafasan pada bayi baru lahir yang ibunya menggunakan narkotik 4 jam sebelum persalinan. Jangan diberikan pada bayi baru lahir yang ibunya baru dicurigai sebagai pemakai obat narkotika sebab akan menyebabkan tanda with drawltiba-tiba pada sebagian bayi. Dosis : 0,1 mg/kg BB (0,4 mg/ml atau 1 mg/ml)

75

Cara : Intravena, endotrakeal atau bila perpusi baik diberikan i.m atau s.c Suportif Jaga kehangatan. Jaga saluran napas agar tetap bersih dan terbuka. Koreksi gangguan metabolik (cairan, glukosa darah dan elektrolit

76

Bagan Resusistasi Neonatus

77

Uji kembali efektifitas : - Ventilasi - Kompresi dada - Intubasi Endotrakeal - Pemberian epinefrin Pertimbangkan kemungkinan : - Hipovolemia - Asidosis metabolik berat Resusitasi dinilai tidak berhasil jika :apnea dan denyut jantung 0 setelah dilakukan resusitasi secara efektif selama 15 menit.

78

DAFTAR PUSTAKA 1. Kattwinkel J, Short J, Niermeyer S, Denson SE, Zaichkin J, Simon W.

Neonatal resuscitation textbook; edisi ke-4. AAP & AHA, 2000; 1-1 2-25. 2. Khosim S, Indarso F, Irawan G, Hendrarto TW. Buku acuan pelatihan pelayanan obstetri Neonatal Emergensi Dasar. Jakarta : Depkes RI, 2006; 6979. 3. Ringer SA. Resuscitation in the delivery room. Dalam: Cloherty JP, Stark AR, eds. Manual of neonatal care; edisi ke-5. Boston : Lippincott Williams & Wilkins, 2004; 4. 53-71.

Aurora S, Snyder EY. Perinatal asphyxia. Dalam : Cloherty JP, Stark AR, eds. Manual of neonatal care; edisi ke-5. Boston : Lippincott Williams & Wilkins, 2004; 536-54.

5.

Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Neonatology, management, procedures, on call problems disease and drugs; edisi ke-5. New York : Lange Books/Mc Graw-Hill, 2004; 12-20.

6.

Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Neonatology, management, procedures, on call problems disease and drugs; edisi ke-5. New York : Lange Books/Mc Graw-Hill, 2004; 512-21.

7.

Rennie MJ, Roberton NRC. A manual of neonatal intensive care; edisi ke-4. London : Arnold, 2002; 62-88.

79