Anda di halaman 1dari 6

STATUS PASIEN A.

IDENTITAS Nama Usia Alamat Pekerjaan Agama Suku Status Perkawinan Tanggal masuk RS Jam masuk RS Tanggal periksa Jam periksa B. ANAMNESA a. Keluhan Utama : keluar darah melalui vagina sejak 1 jam sebelum masuk RS. b. Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang wanita G2P1A0 usia 32 tahun datang dengan keluhan utama keluar darah melalui vagina sejak satu jam lalu sebelum masuk rumah sakit disertai perut mules, darah berwarna merah kecoklatan, darah seperti menstruasi, keluar jaringan melalui jalan lahir disangkal. Sebelum keluar darah melalui jalan lahir pasien merasakan perutnya mules. Awalnya 1 minggu SMRS mengalami flek-flek berwarna kecoklatan.OS menyangkal tidak ada trauma sebelumnya dan OS tidak melakukan aktifitas berat. OS menyangkal ada nya darah yang keluar saat berhubungan intim dan tidak merasakan adanya mual muntah, pusing dan jantung berdebardebar. Nyeri pada perut bagian bawah disangkal. Pasien merasa hamil 2 bulan dikarenakan OS mengalami menstruasi terakhir pada 17 februari 2012.Sebelumnya pasien tidak mengalami demam, nafsu makan tidak menurun dan tidak meminum obat-obatan tertentu. : Ny. S : 32 tahun : Kemiling : Guru : Islam : Lampung : Sudah menikah : 24 april 2012 : 10.30 : 24 april 2012 : 10.30

c. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah mengalami keluhan yang serupa. Riwayat Penyakit Hipertensi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit Diabetes Mellitus disangkal Riwayat Asma dan alergi disangkal d. Riwayat Haid : Haid pertama sejak umur 14 tahun. Haid teratur, 1 bulan 1x, dengan siklus 28 hari, dengan lama 5 hari, ganti pembalut 3x kali sehari. HPHT : 17-02-2012 HPL : 24-11-2012 UK : 8-9 minggu e. Riwayat Fertilitas dan Obstetri Pasien menikah sejak 3 tahun yang lalu. Pasien pernah hamil sebelumnya. Anak pertama adalah laki-laki, usia 2 tahun, berat badan lahir 3900 gram, lahir spontan di bidan desa. f. Riwayat KB Pasien mengaku tidak menggunakan KB apapun. C. PEMERIKSAAN FISIK a. STATUS GENERALIS Keadaan umum : Baik, Kesadaran : Compos Mentis Vital sign : TD = 100/80 Nadi = 82 x/menit, reguler Suhu = 36,0C

RR = 20 x/menit BB = 55 kg TB = 160 cm Kesan gizi = baik b. Mata : Edema palpebra ( - / - ), Conjunctiva anemis ( +/ +), Sclera ikterik ( - / - ), Refleks pupil ( + / + ), Pupilisokor 3mm, Sekret (-/-) c. Hidung : Bentuk normal, deviasi septum, sekret (-/-) d.Telinga : Bentuk daun telinga normal, pendengaran normal,sekret (-/-) e. Leher : Limfonodi membesar ( - ), JVP meningkat ( - ), Massa abnormal ( - ) f. Thorax -Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Atas Kiri Auskultasi -Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi g. Abdomen Inspeksi Auskultasi : datar diseluruh lapang perut : BU nornal : simetris kanan-kiri, pergerakkan simetris kanan- kiri : sonor di seluruh lapang paru : fremitus kanan dan kiri simetris, nyeri tekan ( -/ - ), massa ( - / - ) : vesikuler ( + / + ), Ronkhi ( - / - ), wheezing ( - / -) : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra : Kanan : ICS 2 linea parasternalis dextra : ICS 2 linea sternalis sinistra : ICS 5 linea midclavicularis sinistra

: BJ I-II murni, murmur (-), gallop ( - )

Palpasi Perkusi h. Genitalia

: Soepel, Massa (-), : Timpani diseluruh lapang perut

Terdapat perdarahan pervaginam, perineum utuh i. Ektremitas Edema (-), refleks fisiologis (+), refleks patologis (-), cappilary refill time < 2 detik Status Obstetri Inspeksi : Palpasi : Auskultasi : TFU tidak teraba Leopold tidak dilakukan, HIS : (-) DJJ tidak dapat dinilai

Vaginal Toucer Inspeksi Palpasi : Terdapat perdarahan, tanda radang (-), massa (-) : Konsistensi serviks lunak

V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal, pembukaan 1-2 cm.

DIAGNOSIS KERJA Seorang wanita G2P1A0 Abortus incompletes DIAGNOSIS BANDING Abortus insipiens

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah : Hb Leukosit Hematokrit : 10,7 gr/dl : 6500 : 34,2 %

Trombosit PP test RESUME Anamnesis :

: 216.000 : (+)

Seorang wanita G2P1A0 usia 32 tahun datang dengan keluhan utama keluar darah melalui vagina sejak satu jam lalu sebelum masuk rumah sakit disertai perut mules, darah berwarna merah kecoklatan, darah seperti menstruasi, keluar jaringan melalui jalan lahir disangkal. Sebelum keluar darah melalui jalan lahir pasien merasakan perutnya mules. Awalnya 1 minggu SMRS mengalami flek-flek berwarna kecoklatan.OS menyangkal tidak ada trauma sebelumnya dan OS tidak melakukan aktifitas berat. OS menyangkal ada nya darah yang keluar saat berhubungan intim dan tidak merasakan adanya mual muntah, pusing dan jantung berdebardebar. Nyeri pada perut bagian bawah disangkal. Pasien merasa hamil 2 bulan dikarenakan OS mengalami menstruasi terakhir pada 17 februari 2012.Sebelumnya pasien tidak mengalami demam, nafsu makan tidak menurun dan tidak meminum obat-obatan tertentu. HPHT : 17-022012 UK : 8-9 minggu. Pemeriksaan Fisik : Status Obstetri Inspeksi : Palpasi : Auskultasi : TFU tidak teraba Leopold tidak dilakukan, HIS : (-) DJJ tidak dapat dinilai

Vaginal Toucer Inspeksi Palpasi : Terdapat perdarahan, tanda radang (-), massa (-) : Konsistensi serviks lunak

V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal, pembukaan 1-2 cm. PENATALAKSANAAN Nilai airway breathing circulation Tirah baring (bed rest)

Konsul ke spesialis Obgyn untuk dilakukan kuretase USULAN PEMERIKSAAN USG PROGNOSIS Dubia