Anda di halaman 1dari 6

KUESIONER

Gambaran Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di Tatanan Rumah Tangga Desa Pakuhaji Kecamatan Cisalak Tahun 2011

A. Identitas 1. Nama Anda : 2. Umur : 3. Pendidikan : a. Tidak sekolah b. Tidak tamat SD c. Tamat SD d. Tidak tamat SMP / SLTP e. Tamat SMP / SLTP f. Tidak tamat SMA / SLTA g. Tamat SMA / SLTA h. Tamat Perguruan Tinggi / Akademi 4. Pekerjaan a. Anda Rumah Tangga b. Buruh c. Petani d. Pedagang e. PNS f. TNI / POLRI g. Lain-lain : __________ 5. Penghasilan rata-rata per bulan: a. < Rp. 200.000,-/kapita/bulan b. Rp. 200.000,-/kapita/bulan 6. Alamat : B. PENGETAHUAN 1. Apakah anda pernah mendengar tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)? a. Pernah b. Tidak pernah 2. Apa pentingnya melakukan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat bagi keluarga? a. Menjaga keluarga tetap sehat dan terhindar dari penyakit b. Menyembuhkan penyakit dalam keluarga c. Menghemat keuangan keluarga 3. Apakah anda mengetahui apa saja Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? (jawaban boleh lebih dari 1 ) a. Persalinan oleh tenaga kesehatan b. Memberi bayi ASI eksklusif c. Menimbang bayi dan balita di posyandu d. Menggunakan air bersih untuk keperluan rumah tangga

e. f. g. h. i. j.

Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Menggunakan jamban sehat Memberantas jentik di rumah Makan buah dan sayur setiap hari Melakukan aktifitas fisik setiap hari Tidak merokok di dalam rumah

4. Ditolong oleh siapakah sebaiknya bila ada ibu melahirkan? a. Dokter b. Bidan c. Paraji 5. Apa yang anda ketahui tentang ASI eksklusif? a. Memberi bayi ASI saja sampai usia 6 bulan b. Memberi bayi ASI dan susu formula sampai usia 6 bulan c. Memberi bayi ASI selama mungkin 6. Setiap berapa lama sebaiknya bayi dan balita ditimbang di Posyandu? a. Setiap bulan b. Setiap 6 bulan sekali c. Setiap tahun 7. Darimanakah sumber air bersih yang baik digunakan untuk keperluan sehari-hari? a. PAM b. Sumur c. Sungai 8. Apakah air bersih itu? a. Air yang jernih, tidak berwarna, tidak berbau b. Air yang diambil dari sumur atau sungai c. Air hujan 9. Bagaimana mencuci tangan yang bersih? a. Air bersih dan sabun b. Air bersih saja cukup c. Air apapun bisa digunakan 10. Dimanakah tempat Buang Air Besar yang baik? a. Jamban b. Sungai c. Kebun 11. Apa itu 3M dalam memberantas jentik di rumah? a. Menguras, menutup, mengubur b. Membiarkan, membuka, menimbun c. Tidak tahu

12. Seberapa sering kita perlu makan sayur dan buah? a. Setiap hari b. Setiap minggu c. Tidak perlu 13. Aktifitas fisik apasaja yang baik untuk menjaga kesehatan setiap hari? a. Jalan santai 30 menit b. Membaca buku c. Tidak perlu 14. Apakah bahaya merokok bagi kesehatan? a. Kanker b. Polusi udara c. Tidak bahaya C. SIKAP 1. Bagaimana sikap anda terhadap Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? a. Mendukung b. Tidak tahu 2. Apabila ada tetangga yang akan melahirkan, apakah anda akan menyarankan membawanya ke bidan? a. Ya b. Tidak, karena ____________ 3. Apakah anda setuju bayi harus diberi ASI selama 6 bulan penuh? a. Setuju b. Tidak, karena ____________ 4. Apakah anda setuju bayi dan balita ditimbang di Posyandu setiap bulan? a. Setuju b. Tidak, karena ____________ 5. Apakah anda bersedia menggunakan dan menyediakan air bersih untuk keperluan seharihari keluarga anda? a. Ya b. Tidak, karena ____________ 6. Apakah anda bersedia ikut serta memberantas jentik di rumah? a. Ya b. Tidak, karena ____________ 7. Apakah anda setuju bahwa diperlukan makan buah dan sayur setiap hari supaya sehat? a. Setuju

b. Tidak, karena ____________ 8. Apakah anda akan menegur apabila ada orang yang merokok di dalam rumah? a. Ya b. Tidak, karena ____________ D. PHBS 1. Apakah Anda : a. mempunyai bayi (anak di bawah 1 tahun) b. mempunyai balita (anak usia 1-5 tahun) c. tidak mempunyai bayi atau balita langsung ke No.5 2. Jika a atau b: Saat Anda melahirkan, Anda ditolong oleh bidan atau dokter? a. Ya b. Tidak 3. Jika Jawaban No.1 a atau b: Apakah anak Anda ditimbang di POSYANDU setiap bulannya? (Lihat KMS) a. Ya b.Tidak 4. Jika Jawaban No.1 a: Berapa usia bayi anda sekarang? a. < 6 bulan b. 6-12 bulan Jika < 6 bulan, apakah bayi anda diberi ASI saja sampai sekarang (24 jam terakhir)? a. Ya b. Tidak Jika 6-12 bulan, apakah bayi anda diberi ASI eksklusif selama 6 bulan? a. Ya b. Tidak 5. Darimanakah Sumber Air Bersih yang keluarga anda gunakan untuk kebutuhan minum, masak, mandi dan mencuci pakaian? a. PAM b. Sumur c. Sungai d. Lain-lain:_______ Jika b, Berapa jarak sumur dari tempat penampungan kotoran? a. 10 meter b. < 10 meter 6. Apakah anda selalu mencuci tangan dengan menggunakan sabun sebelum makan dan setelah BAB? a. Ya b. Tidak 7. Apakah rumah anda menggunakan dan memiliki jamban keluarga dengan tangki septik? a. Ya b. Tidak 8. Apakah keluarga anda ada upaya memberantas jentik di lingkungan rumah (menguras bak mandi setiap minggu, menutup tempat-tempat penampungan air, dan mengubur barang-

barang bekas)? a. Ya b. Tidak . 9. Apakah keluarga anda makan sayur dan buah setiap hari? a. Ya b. Tidak 10. Apakah keluarga anda selalu melakukan aktifitas fisik setiap hari?(seperti:membersihkan rumah, bekerja di kebun,dll; minimal 30 menit/hari) a. Ya b. Tidak 11. Apakah semua anggota keluarga anda tidak merokok ? a. Ya b. Tidak (ada yang merokok) Jika b, apakah merokok selalu di luar rumah saja? a. Ya b. Tidak (di dalam rumah)

E. PENYULUHAN 1. Apakah Anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? a. Pernah b. Tidak pernah 2. Bila pernah, berapa kali mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali 3. Kapan terakhir kali Anda diberi penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. < 3 bulan yang lalu b. 3 6 bulan yang lalu c. 6 9 bulan yang lalu d. 9 12 bulan yang lalu e. > 1 tahun yang lalu 4. Apakah penyuluhan tersebut (tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) bermanfaat ? a. Ya b. Tidak 5. Menurut Anda, dimana tempat berkumpul yang paling cocok untuk melakukan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. Puskesmas b. Posyandu c. Balai desa

d. Lainnya : ___________ 6. Kapan sebaiknya dilakukan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ? a. Hari Minggu b. Hari Minggoen Desa c. Pada saat jam kerja Puskesmas d. Saat kegiatan Posyandu e. Lainnya : ____________ 7. Siapa sebaiknya yang melakukan penyuluhan tersebut ? a. Dokter b. Bidan c. Kader kesehatan d. Pemimpin / Tokoh Agama dan Masyarakat e. Lainnya : _____________ 8. Bagaimana cara yang tepat dalam menyampaikan penyuluhan tersebut ? a. Ceramah saja b. Ceramah dengan acara tanya jawab c. Ceramah dengan gambar-gambar d. Wawancara e. Lainnya : _____________