PARKINSON DISEASE

DEFINISI Penyakit Parkinson adalah bagian dari parkinsonism yang secara patologi ditandai oleh degenerasi ganglia basalis terutama di substansia nigra parscompata (SNC) yang disertai adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy Bodies). Sedangkan parkinsonism adalah suatu sindroma yang ditandai oleh tremor waktu stirahat, rigiditas, bradikinesia dan hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar dopamin dengan berbagai macam sebab.

EPIDEMIOLOGI Penyakit parkinson merupakan penyakit neurologis yang mengenai sekitar 1% dari kelompok usia si atas 50 tahun dan sekitar 2% dari mereka yang berusia lebih dari 70 tahun. Penyakit lebih sering pada usia di antara 50-59 tahun dan jarang bermula sebelum 30 tahun atau setelah usia 80 tahun.

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO Penyebab penyakit parkinson belum diketahui,terdapat berbagai dugaan diantaranya infeksi virus yang non konvensional ( belum diketahui ) dan reaksi abnormal terhadap virus yang sudah umum. namun dari penelitian eksperimental faktor lingkungan memiliki peranan penting terjadinya penyakit parkinson. Resiko parkinson meningkat pada pemaparan pestisida ( paraquat, organoklorin, karbamat ), pemaparan pada logam ( timbal dengan besi, besi dengan tembaga ). Hipotesis radikal bebas Diduga bahwa oksidasi enzimatik dari dopamin dapat merusak neuron nigrostriatal, karena proses ini menghasilkan hidrogen peroksid dan radikal-oksi lainnya. Walaupun ada mekanisme pelindung untuk mencegah kerusakan dari stres oksidatif, namun pada usia lanjut mungkin mekanisme ini gagal. Hipotesis neurotoksin Diduga bahwa satu atau lebih macam zat neurotoksin berperan dalam proses neurodegenerasi pada parkinson. Sebagai contoh dikemukakan kemampuan zat MPTP ( I-methyl-4phenyl-1,2,3,6-tetrahydroperidine ) atau toksin sejenis MPTP yang secara

selektif toksik terhadap substansia nigra dan lokus seruleus dan mencetus sindrom yang serupa sengan parkinson pada manusia.

KLASIFIKASI Parkinson dapat dibagi atas 3 bagian besar : 1. Primer atau paralisis agitans Bentuk sindrom parkinson yang kronis yang paling sering dijumpaiyang disebut juga paralisi agitans. Kira-kira 7-8 kasus parkinson termasuk jenis ini 2. Sekunder atau simptomatis Penyababnya belum diketahui. Beragam kelainan atau penyakit dapat menyebabkan sindrom parkinson adiantaranya arteriosklerosis, anoksia, obat-obatan, zat toksik, penyakit infeksi diotak. 3. Parkinson plus Gejala parkinson hanya merupakan sebagian dari gambaran penyakit keseluruhan.

PATOFISIOLOGI Gejala utama sindrom parkinson ialah bradikinesia, rigiditas, dan tremor yang sebagian disebabkan oleh tidak seimbangnya aktivitas sistem motor alfa dengan motor gamma. Didapatkan depresi aktivitas gamma dan peningkatan aktivitas alfa. saat ini belum dapat diungkapkan dengan baik bagaimana berkurangnya dopamin di striatium dapat menyebabkan tremor, rigiditas, dan akinesia. Ganglia basal berfungsi untuk menyusun rencana neurofisiologi yang dibutuhkan dalam melakukan gerakan dan bagian yang diperankan oleh serebelum ialah mengevaluasi informasi yang didapat sebagai umpan balik mengenai pelaksanaan gerakan. Tugas primer dari ganglia basal adalah mengumpulkan program untuk gerakan, sedangkan serebelum memonitor dan melakukan pembetulan kesalahan yang terjadi sewaktu program gerakan di implementasikan. Salah satu gambaran dari gangguan ekstrapiramidal ialah gerakan involuntar.

Dasar patologinya mencakup lesi di ganglia basal ( kaudatus, putamaen, palidum, nukleus subtalamus ) dan batang otak ( substansia nigra, nukleus rubra, lokus seruleus ). Secara sederhana penyakit atau kelainan sistem motorik dapat dibagi sebagai berikut : 1. Piramidal : kelumopuhan disertai reflek tendon yang meningkat dan reflek superfisial yang abnormal 2. Ekstrapiramidal : didominasi oleh adanya gerakan-gerakan involuntar 3. Serebelar : adanya ataksia, walaupun sensasi propioseptif normal, sering disertai nigtasmus. 4. Neuromuskular : kelumpuhan, sering disertai atrofi otot dan reflek tendon yang menurun.

GAMBARAN KLINIK Gejala yang didapatkan pada sindrom parkinson : 1. Tremor Biasanya merupakan gejala pertama pada paralisis agitans. Tremor biasanya bermula pada satu ekstremitas atas dan kemudian melibatkan ekstremitas bawah pada sisi yang sama. Beberapa waktu kemudian sisi lainnya juga terlibat dengan urutan yang serupa. Kepala, bibir, lidahsering tidak terlibat atau terlibat pada stadium penyakit yang lanjut. Frekuensi tremor parkinson berkisar antara 4-7 gerakan permenit. Tremor terutama timbul bila penderita dalam keaadan istirahat dan dapat ditekan untuk sementara bila ekstremitas digerakkan. Tremor menjadi bertambah hebat dalam keadaan emosi dan menghilang bila tidur. 2. Rigiditas Pada stadium dini, rigiditas otot terbatas pada satu ekstremitas atas, dan hanya terdeteksi pada gerakan pasif. Biasanya lebih jelas bila peradangan di fleksi dan ekstensi secara pasif dan pronasi supinasi lengan bawah secara pasif. Pada stadium lanjut, rigiditas menjadi menyekuruh dan berat sehingga memberikan tahanan bila persendian-persendian digerakkan secara pasif. Rigiditas merupakan peningkatan jawaban terhadap regangan 3

otot pada otot antagonis dan agonis. Salah satu gejala dini dari rigiditas adalah hilangnya gerak asosiasi lengan bila berjalan. Meningkatnya tonus otot pada sindroma parkinson disebabkan oleh meningkatnya aktivitas neuron motorik alfa. 3. Bradikinesia Pada bradikinesia, gerakan voluntar manjadi lamban dan memulai suatu gerakan yang sulit. Didapatkan berkurangnya gerak asosiatif bila berjalan. Sulit untuk bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, lamban mengenakan pakaian, lambat mengambil suatu objek. Ekspresi atau mimik muka berkurang (seolah muka topeng ). Bila berbicara gerakan lidah dan bibir menjadi lambat. Gerak halus sewaktu menulis atau mengerjakan bendabenda berukuran kecil menjadi sulit dan menghilang. Bradikinesia merupakan hasil akhir dari ganguan integrasi pada impuls optik, propiosptik, dan impuls sensorik lainnya di ganglia basal. Ini mengakibatkan berubahnya aktivitas refleks yang mempengaruhi neuron motorik gamma dan beta. 4. Wajah parkinson Bradikinesia menyebabkan ekspresi serta mimik muka berkurang. Muka menjadi seperti topeng. Kedipan mata berkurang. Disamping itu, muka seperti berminyak dan ludah sukar keluar dari mulut karena berkurangnya gerak menelan ludah. 5. Mikrografia Bila tangan yang dominan yang terlibat, maka tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat. Pada beberapa kasus. Hal ini merupakan gejala dini. 6. Sikap parkinson Bradikinesia mengakibatkan langkah menjadi kecil yang khas pada penyakit parkinson. Pada stadium yang lebih lanjut, sikap penderita dalam fleksi, kepala difleksi ke dada, bahu membengkok kedepan, dan lengan tidak melengkung ketika berjalan.

7. Bicara Rigiditas dan bradikinesia otot pernapasan, pita suara, otot faring, lidah dan bibir mengakibatkan bicara tatu pengucapan kata-kata yang monoton dengan volume kecil. Pada beberapa kasus suara mengurangsampai berbentuk suara bisikan yang dalam. 8. Disfungsi autonom Dapat terjadi karena berkurangnya secara progresif sel-sel neuron di ganglia simpatis. Ini mengakibatkan keringat berlebihan, air ludah berlebihan, ganguan spingter terutama inkontinensia dan hipotensi ortostatik. 9. Demensia Penderita penyakit parkinson idiopatik banyak menunjukkan perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya. Disfungsi visuospasial merupakan defisit kognitif yang sering dilaporkan pada penyakit parkinson. Degenerasi jalur dopaminergik, termasuk nigrostriatal,

mesokortikal, dan mesolimbik berpengaruh terhadap gangguan intelektual. Degenerrasiq dari neuron transmitter lainnya mungkin pula mempunyai peranan dalam kemunduran intelektual pada penyakit parkinson. Ganguan mental ini dapat pula disertai gangguan visual atau auditoar dan waham.

DIAGNOSIS Dengan melakukan anamnesis dan pemeriksaan yang seksama umumnya diagnosis sindrom parkinson sudah dapat ditegakkan. Hanya sedikit saja pemeriksaan penunjang lain dibutuhkan setelah evaluasi klinik yang lengkap. Pada tiap kunjungan perlu diperoleh : 1. Tekana darah yang di ukur dalam keadaan berbaring dan berdiri untuk mendeteksi hipotensi ortostatik, yang dpat pula diperberat oleh medikasi 2. Menilai respon terhadap stres Penderita tampaknya dapat berespon baik terhadap pengobatan sampai ia mengalami stres ringan. Penderita disuruh melakukan tugas sederhana, seperti dengan tangan diekstensikan dan disuruh dengan cepat membuka

dan menutup jari-jari disatu sisi dan pada waktu yang bersamaan disuruh menghitung surut dimulai dari angka seratus. Stres ringan ini biasanya telah cukup menimbulkan peningkatan tremor dan rigiditas pada ekstremitas lainnya bila penderita belumb berespon baik terhadap medikasi. 3. Mencatat dan mengikuti kemampuan fungsional Penderita disuruh menulis nama dan tanggal di atas kertas dan menulis kalimat sederhana dan mengambarkan lingkaran-lingkaran konsentris dengan tangan kiri dan kanan. Kertas ini disimpan untuk perbandingan waktu follow up berikutnya. 4. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan EEG dapat menunjukkan perlambatan yang progresif dengan memburuknya penyakit. CT-scan otak menunjukkan atrofi kortikal difus dengan melebarnya sulsi dan hidrosefalus eks vakuo pada kasus lanjut.

TERAPI 1. Medika mentosa a. Levodopa Levodopa melintasi sawar darah otak dan memasuki SSP. Disini levodopa mengalami perubahan enzimatis menjadi

dopamin.dopamin menghambat aktivitas neuron ganglia basal. Neuron ini juga dipengaruhi oleh aktivitas eksitasi dan sistem kolinergik. Jadi berkurangnya inhibisi sistem dopaminergik pada nigrostrtial dapat diatasi oleh meningkatnya julah dopamin dan keseimbangan antara inhibisi dopaminergik dan eksitasi kolinergik dipulihkan. Efek samping : nausea, muntah, distres abdominal, hipotensi postural, aritmia jantung, diskinesia, abnormalitas laboratorium. b. Inhibitor dopa dekarboksilasi dan levodopa Untuk mencegah agar levodopa tidak diubah menjadi dopamin diluar otak, maka levodopa dikombinasikan dengan inhibitor enzim

dopa dekarboksilase ( benzerazide ) mengkonversi levodopa menjadi dopamin. c. Bromokriptin

yaitu enzim yang

Adalah agonis dopamin, obat yang langsung menstimulasi reseptor dopamin, diciptakan untuk mengatasi beberapa kekurangan levodapa. Sementara itu, efek samping bromokriptin sama dengan efek samping levodopa. Obat ini diindikasikan bila terapi dengan levodopa atau karbidopa/levodopa tidak atau kurang berhasil atau bila terdapat diskinesia atau fenimen on-off. Dosis bromokroptin ialah dimulai dengan 2,5 mg sehari, ditingkatkan menjadi 2x2,5 mg dan kemudian dapat ditingkatkan sampai 40-45 sehari bergantung respon. Dosis sampai 200mg sehari pernah digunakan. d. Obat antikolinergik Obat antikolinergik menghambat sistem kolinergik di ganglia basal. Sistem kolinergik secara normal diinhibisi mengakibatkan aktivitas yang berlebihan pada sistem kolinergik. Pada penderita penyakit parkinson yang ringan dengan gangguan ringan obat antikolinergik paling efektif. Obat antikolinergik triheksifenidil, benztropin dan biperiden. Mulut kering, konstipasi dan retensio urin merupakan komplikasi yang sering dijumpai pada pengguna obat antikolinergik. e. Anti histamin Kerjanya antihistamin pada terapi penyakit parkinson belum terungkap. Sebagian besar obat antihistamin mempunyai sifat antikolinergik ringan, yang mungkin mendasari khasiatnya pada parkinson. Obat ini dapat digunakan tunggal bila penyakit ini sudah lanjutobat ini dapat digunakan sebagai tambahan pada levodopa dan bromokriptin. Difenhidramin ( benadryl ) merupakan preparat yang bermanfaat. Dosis dapat 3-4 x 50 mg sehari. Efek samping ialah mengantuk dan toleransi timbul cepat.

f. Amantadin ( symmetrel ) Mantadin berfungsi membebaskan sisa dopamin dari simpanan presinaptik di jalur nigrostrial. Obat ini ajuvan yang berguna yang dapat memberikan perbaikan lebih lanjut pada penderita yang tidak dapat mentoleransi dosis levodopa atau bromokriptin yang tinggi. Obat ini dalam bentuk kapsul 100mg. Dosisnya ialah 2x100mg. Efek samping di ekstremitas bawah, insomnia, mimpi buruk, jarang dijumpai hipotensi postural, retensio urin, gagal jantung. g. Selegiline ( suatu inhibitor MAO jenis B ) Inhibitor MAO diduga berguna pada penyakit parkinson karena neurotransminsi dopamin dapat ditingkatkan dengan mencegah perusakannya. Baik dikombinasikan dngan levodopa. Dosisnya 10 mg sehari. 2. Terapi fisik Sebagian besar penderita parkinson akan merasakan efek positif dari terapi fisik. Terapi ini dapat dilakukan dirumah dengan diberikan petunjuk dan latihan contoh diklinik terapi fisik. Program terapi fisik pada penyakit parkinson merupakan program jangka panjang dan jenis terapi disesuaikan dengan perkembangan atau perburukan penyakit. Misalnya perubahan pada rigiditas, tremor dan hambatan lainnya.

STATUS PASIEN Seorang laki-laki usia 59 tahun datang berobat ke poli Saraf RSUP.DR.M.DJAMIL Padang dengan : Keluhan Utama : kedua tangan gemetar sejak 1 tahun yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang : Kedua tangan gemetar sejak 1 tahun yang lalu, terjadi saat beristirahat dan beraktifitas Pasien juga megeluhkan badan terasa kaku, dari duduk ke berdiri terasa sulit sejak 6 bulan yang lalu Pasien berjalan lambat sejak 6 bulan yang lalu Pasien mengeluhkan agak sukar menelan sejak 6 bulan yang lalu Gangguan memori tidak ada BAK dan BAB lancar

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi sejak 6 tahun yang lalu, kontrol tidak teratur DM, sakit jantung, riwayat stroke sebelumnya disangkal

Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini

Riwayat sosial, ekonomi, kebiasaan : Pasien bekerja sebagai petani, sejak 1 tahun ini tidak bekerja lagi Merokok lebih kurang 1 bungkus/hari sejak remaja Minum kopi 1-2 gelas/hari

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas Suhu Tinggi badan Berat badan Keadaan gizi Turgor kulit Rambut Kulit dan kuku : Baik : CMC : 170/100 : 82x/menit : 20x/menit : 36,5 C : 168 cm : 55 kg : sedang : menurun : tidak mudah dicabut : dalam batas normal

Kelenjar Getah Bening # Leher # Aksila # inguinal Torak # Paru Inspeksi Palpasi Perkusi # Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : tidak tampak membuncit : Hepar dan lien tidak teraba : timpani : : simetris kiri dan kanan : fremitus kiri=kanan : Sonor : : iktus kordis tidak terlihat : teraba 1 jari medial LMCS : batas jantung dalam bata normal : Tidak ada pembesaran KGB : Tidak ada pembesaran KGB : Tidak ada pembesaran KGB

Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Auskultasi : irama jantung teratur , bunyi jantung tambahan tidak ada

10

Auskultasi : bising usus (+) normal Korpus Vertebrae Inspeksi Palpasi : tidak tampak kelainan : tidak ada kelainan

Status Neurologis GCS Kernig (-)

: : 15

Tanda rangsang meningeal : kaku kuduk (-) Brudzinki 1 (-) Brudzinki 2 (-) Peningkatan intracranial : pupil isokor, diameter 3mm/3mm, RC +/+ muntah protektil (-), sakit kepala (-) Pemeriksaan nervus Cranialis : N.I N.II N.III : Penciuman baik kiri dan kanan : Tajam penglihatan 6/60, lapang pandang baik, funduskopi tidak diperiksa :ortoforia,ptosis(-)strabismus(-),nistagmus (-),ekso/endoftalmus(-), gerakan bulbus baik, pupil bulat batas tegas reflek cahaya +/+, reflek akomodasi (+) konvergensi (+) N.IV N.V : Gerakan mata kebawah (+), diplopia (-) : Bisa membuka mulut, menggerakkan rahang, menggigit dan mengunyah. N.VI N.VII Reflek kornea (+), reflek masseter (+). Sensibilitas baik : Gerakan mata ke lateral (+), diplopia (-) : Wajah simetris, menggerakkan dahi (+), menutup mata (+). Memperlihatkan gigi (+) bersiul (+), plikanasolabialis simetris N.VIII N.IX,X N.XI N.XII : Fungsi pendengaran baik, nistagmus (-) : Arkus faring simetris, uvula di tengah, reflek muntah (+) : Bisa menolehkan kepala kiri dan kanan dan mengangkat bahu : Deviasi (-), tremor (-), fasikulasi (-), atrofi (-)

11

Motorik Ekstremitas Superior : Kanan Kiri : Resting tremor (+), rigid, atetosis (-) mioklonik (-) chorea (-) 5/5/5, hipertonus, eutrofi : Resting tremor (+), rigid, atetosis (-) mioklonik (-) chorea (-) 5/5/5, hipertonus, eutrofi Ekstremitas Inferior : Kanan Kiri Lateralisasi (-) Sensorik Eksteroseptif dan proprioseptif baik Fungsi Otonom Miksi dan defekasi terkontrol Sekresi keringat (+) Reflek Reflek fisiologis : Reflek bisep ++/++ KPR ++/++ Massetter +/+ Reflek Patologis : Reflek Hoffman-Tromner -/Reflek Chaddoks -/Reflek Gordon -/Klonus paha -/Fungsi Luhur Fungsi Koordinasi Tanda Demensia : Tidak terganggu : Cara berjalan abnormal, Romberg test, supinasi-pronasi, test :Reflek Glabela (-), Snout(-), Sucking (-), Grasping (-), palmomental (-) Trisep ++/++ APR ++/++ Dinding perut +/+ Babinski -/Schaeffer -/Oppenheim -/Klonus Kaki -/: resting tremor (+),rigid, 5/5/5, hipertonus, eutrofi : resting tremor (+),rigid, 5/5/5, hipertonus,eutrofi

Cogwheel Phenomen (+)

jari-hidung,test jari-jari,test tumit lutut sulit dilakukan

12

LABORATORIUM Hb Ht Leukosit Trombosit DIAGNOSIS Diagnosis klinis Diagnosis Topik Diagnosis Etiologi Diagnosis Banding : Parkinsonism : Substansia nigra pars kompacta : Hipertensi : : 14,6 gr/dl : 41,2 % : 7200/uL : 270.000/uL

Diagnosis Sekunder : Hipertensi Stage II tidak terkontrol

PEMERIKSAAN ANJURAN DAN RENCANA : 1. EKG 2. MRI Kepala PENATALAKSANAAN : Umum Khusus : Diet Rendah Garam II : Levazid 3 x tablet Trihexyphenydil 1 x 2 mg Amlodipin 1 x 10 mg Ranitidin 2 x 150 mg

PROGNOSIS : Quo ad vitam Quo ad sanam : dubia ad malam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

13

DISKUSI Telah dilaporkan seorang pasien berusia 59 tahun berobat ke poliklinik saraf RSUP DR.M.DJAMIL Padang dengan diagnosis Parkinsonism. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan kedua tangan gemetar sejak 1 tahun yang lalu, terjadi saat beristirahat dan beraktifitas. Pasien juga mengeluhkan badan terasa kaku, dari duduk ke berdiri terasa sulit sejak 6 bulan yang lalu. Pasien berjalan lambat sejak 6 bulan yang lalu dan juga mengeluhkan sukar menelan sejak 6 bulan yang lalu. Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan memori, BAB dan BAK lancar. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya resting tremor pada kedua ekstremitas, berjalan kaku, hipertonus, kekakuan pada otot dan cogwheel phenomen. Hal ini sesuai dengan cardinal sign dari parkinsonism yaitu resting tremor, rigidity da bradikinesia. Untuk pemeriksaan laboratorium tidak banyak membantu dalam diagnosis. Rencana pemeriksaan selanjutnya dilakukan MRI Kepala dan EKG. Terapi yang diberikan pada pasien levazide 3 x tablet, Trihexyphenydil 1 x 2 mg, amlodipine 1 x10 mg dan ranitidine 2 x 150 mg.

14