HISTORIA

Existen hasta 3 sndromes por intoxicacin colinrgica

El sndrome colinrgico es el es la manifestacin llamada intoxicacin colinrgica aguda

Sndrome colinrgico

Sndrome intermedio

Polineuropata retarda

Manifestaciones neurotxicas centrales y perifricas, como consecuencia de los efectos parasimpticomimeticos (muscarinicos) y musculares (nicotnicos)

Este ocurre despus de la resolucin de una crisis colinrgica aguda y dentro de un perodo de 24 96 horas, la cual se caracteriza por parlisis respiratoria y debilidad muscular facial de cuello y de los msculos proximales de las extremidades. Este sndrome es el resultado al parecer de una alteracin pre y post sinptica de la trasmisin neuromuscular.

Algunos organofosforados han causado una neurotoxicidad caracterizada por un dao en los axones de los nervios perifricos y centrales que se ha asociado con la inhibicin de la esterasa neurotoxica. Este sndrome se caracteriza por debilidad o parlisis y parestesia de extremidades, principalmente inferiores

Sndrome colinrgico
Cuadro clnico agudo caracterizado por manifestaciones neurotxicas centrales y perifricas,

AGENTES CAUSALES:
PLAGUICIDAS INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

CARBAMATOS

RGANOFOSFORADOS

Carbodan Lannate Attilan Baygon Campen

Pration Amidor Lebycid Difos Diazacin

Se ha descrito clnica colinergica con medicamentos Donecepilo. Galantamina Citicolina.

Autonmico
Inervacin simptica glndula suprarrenal
Neurona preganglionar

Somtico

Simptica Parasimptico

Transmisor ganglinico

Acetilcolina

Acetilcolina

Acetilcolina

Sin ganglio

Glnd. suprarrenal
Transmisor Neuroefector

Adrenalina
(liberada a la sangre)

Noradrenalina Acetilcolina

Acetilcolina

Receptor adrenrgico

Receptor adrenrgico

Receptor muscarnico

Receptor nicotnico

Msculo estriado

rganos efectores

NEUROTRANSMISION COLINERGICA

PASO LIMITANTE

SNDROME COLINERGICO

ACETILCOLINA

ACCION DIRECTA SOBRE LOS DIFERENTES PARENQUIMAS INHIBICION DE LA COLINESTERASA

EFECTOS MUSCARINICOS EFECTOS NICOTINICOS INHIBICION DE LA ESTEARASA NEUROTOXICA

NEUROTOXICIDAD RETARDADA

Organofosforados:

unin irreversible a los inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa Penetran al SNC y se acumulan Unin reversible (48 horas) a la acetilcolinesterasa. Penetran con dificultad al SNC

Carbamatos:

MECANISMO DE ACCIN:
ACETILCOLINA: Primero estimula y luego paraliza. Receptores M1: SNC y ganglios autonmicos. Receptores M2: Miocardio. Receptores M3: Ms. internos del ojo, Ms. Liso de intestino, vejiga, bronquios, glndulas mucosas, salivales, lagrimales y sudorparas. Receptores Nm: Unin Neuromuscular. Receptores Nn: Ganglios autonmicos, Mdula adrenal y SNC.

TRATAMIENTO ESPECFICO
ANTIDOTICO:
Atropina: Antdoto fisiolgico que bloquea la accin de

acetilcolina en los receptores muscarinicos.

Adultos: 0,5 - 2mg IV c/5-10-15 min hasta atropinizacin y en casos extremos la dosis de ataque 2 - 6mg IV. Nios: 0,04 - 0,1 mg/kg peso c/5-10-15 min hasta atropinizacin. .
Infusin de atropina: 100cc de sol. 0,9% o Dextrosa se diluye el

# total de amp. A pasar en 1h con dosis de c/5min por bomba de infusin. Adultos grave

No se debe administrar a paciente ciantico con el fin de minimizar el riesgo de fibrilacin ventricular

TRATAMIENTO ESPECFICO
Cloruro de Obidoxima (Toxogonin amp de 250mg/ml) Adultos: 250 mg IV STAT y luego c/4-6 h

mientras reciba atropina. Nios: 4-8mg/kg IV STAT y luego c/4-6 h mientras reciba atropina. Despus de la atropina. En organofosforados o en casos severos o prolongados Es la nica que atraviesa la barrera hematoenceflica.

El paciente debe tener 3 o mas signos de atropinizacin para considerarlo efectivamente atropinizado. - Alucinaciones. - Sudoracin e leo. - Rubor facial. - Hipertermia. - Taquicardia. - Midriasis.

- Boca seca, desaparicin de secreciones bronquiales y salivales.

ATROPINA

Bolos:

Adultos:

Leve: 1 mg Moderado (no camina): 1 2 mg c/15 min

Grave (inconscientes): 5 mg c/15 minutos hasta atropinizar

Nios: 0.05mg/Kg/dosis. Cada 5-10 minutos hasta atropinizacin

Infusin: 0.02-0.08 mg/Kg/Hr

TRATAMIENTO ESPECFICO
La atropina mejora sustancialmente aunque NO cura el sindrome colinergico muscarinico, sobre todo las convulsiones, coma, broncoespasmo y broncorrea.
Mantiene vivo al paciente mientras se resuelve el verdadero problema: Inhibicin de la acetilcolinesterasa.

Paciente atropinizado
Pupilas como plato Caliente como una papa Rojo como un tomate Seco como una pasa

Revierte los efectos nicotinicos Tiene posibilidad de reactivar la colinesterasa, hasta de 24-36 hrs despus del contacto agudo. Mientras ms precoz, mejor No es igualmente eficaz contra todos los inhibidores de la colinesterasa Cuadros severos con disfuncin neuromuscular

Revierte colinesterasa hasta 6 hrs post exposicin Dosis:

250 mg EV stat luego cada 2 hras hasta 2 dosis. Nios 4-8 mg/Kg de peso.

Ms potente y rpida que pralidoxima Efecto colateral: sensacin de calor y tensin 10 a 15 min post aplicacin

COMO BLOQUEAR LOS EFECTOS COLINERGICOS ? Atropina compite con laAch

Ach Receptor

Union del O.F. carbamato a la Colinesterasa

OXIMAS compiten con la Union de la colinesterasa

ATROPINABLOQUEASOLO EFECTOS MUSCARINICOS !!!

SINDROME INTERMEDIO
24 a 96 horas despus de una exposicin, bruscamente Debilidad en flexin del cuello, anormalidades de los nervios craneales, disminucin de los reflejos tendinosos profundos, debilidad de los msculos proximales e insuficiencia respiratoria.

Riesgo exposicin de altas dosis de atropina, alta liposolubilidad del organofosforado (dimetoato, fentin, etc.)bajas dosis de pralidoxima.

EMG: lo diferencia de la intoxicacin tarda. Revela alteraciones postsinpticas. Causa: niveles bajos de colinesterasa en sangre y glbulos rojos. Resolucin: espontnea en 1 a 3 semanas.

No se ha descrito con carbamatos

Usos Teraputicos
PATOLOGA Miastenia Gravis

NEUROTOXICIDAD TARDIA Neostigmina, Piridostigmina, previa atropinizacion

aumento y luego toman las extremidades superiores,

TRATAMIENTO

Glaucoma + Pilocarpina 4% 6 a 21 dasFisostigmina despus de 0.5% la exposicin Mecanismo: Laen pilocarpina sobreseguido el receptor la Parestesias, hipoestesia guante yacta dolordirectamente en extremidades de y una debilidad flccida que acta se inicia en las extremidades inferiores que van en Fisostigmina inhibiendo la enzima AChE.

leo paraltico/ Neostigmina va oral y parenteral. EMG: motora atona de la conduccin Pero en este caso disminuida. lo que mas se utiliza es el Betanecol; por afinidad AP: degeneracin Walleriana. vejiga urinaria por el subtipo de receptor en el tracto GI y GU Intoxicacin por Fisostigmina IV de 0.5-2 mg o Eserina. Importante recordar. Si el independiente de la severidad de la toxicidad colinrgica aguda. atropina txico en este caso la Atropina (otros como antihistamnicos , Ms frecuente con: Los organofosforados asociados a este cuadro son: fenotiazinas, antidepresivos tricclicos) en dosisTriorthocresylfosfato muy altas puede Leptophos, Malathion, Merphos, Mipafox, Triclorfon, (TOCPproducir intoxicacin, atraviesa barrera y produce efectos txicos centrales (Sndrome Anticolinrgico Central), es necesario: Mecanismo: inhibicin de una enzima estearasa neuroptica Muchos seFisostigmina: resuelven espontaneamente pero puede presentarse un quemotora reviertasuperior este efecto txico. sndrome Frmaco de neurona con espasticidad en miembros inferiores. Frmaco que atraviesa barreras. Enfermedad de Alzheimer Tacrine: es un inhibidor que atraviesa la barrera hematoenceflica y aumenta la disponibilidad de Ach en la va central con la mejora temporal. Es un tratamiento coadyuvante al cuadro de Alzheimer.

Riesgo:

FARMACO BETANECOL

ESTRUCTURA Cloruro de cabamil-metacolina. No puede ser hidrolizado por la AcHE pero si por otras esterasas

ACCIN Intensa actividad muscarnica, nula nicotnica. GI y Genitourinario: aumenta el tono del intestino y de la vejiga, relaja el trgono y el esfnter vesical miccin. Accion: 1 H Muacarnica (M2 y M3) y nicotnica. GI y Genitourinario Cardiovascular: por su efecto nicotnico ganglionar NA Accion: 1 H.

USOS TERAPEUTICOS GI: Atona gstrica, megacolon congnito, leo paraltico, distensin abdominal. Vejiga: atona, retencin urinaria postparto o postoperatoria no obstructiva, neurognica, migena. Potente y de accin prolongada. Su uso es limitado Glaucoma, pro producir miosis y reducir la presin intraocular.

RAMs Estimulacin colinrgica generalizada, sudoracin, salivacin, bochornos, hipotensin, nuseas, dolor abdominal, diarrea y broncoespasmos. Pocos a dosis oftalmolgicas.

CARBANECOL

Ester de Ac Carbnico. Sustrato de baja afinidad por la AcHE y otras esterasas lo degradan con menor facilidad.

METACOLINA

Colina acetilada con un metilo en la posicin beta. Menos susceptible a hidrlisis por AcHE.

Muacarnica exclusiva. Mayor efecto cardiovascular. Accin:

FARMACO

ESTRUCTURA ACCIN

USOS TERAPEUTICO S

RAMs

PILOCARPINA

Amina terciaria liposoluble. Estable a la hidrlisis de la AcHE.

Receptores muscarnicos M3. mucho menos potente que la AcH. Miosis y contraccin del musculo ciliar abre la red trabecular incrementa el drenaje del humor acuoso Estimulacin mas potente de la secrecin exocrina (sudor, lagrima, saliva), pero nos e usa con ese objetivo.

Ojo: Glaucoma de ngulo agudo/cerrado (disminucin urgente de la presin intraocular. Vejiga.

Ingresa al Cerebro alteraciones del SNC. Sudoracin, salivacin profusa.

MUSCARINA ARECOLINA

Amina cuaternaria Amina terciaria

FARMACO EDROFONIO

ESTRUCTURA

ACCIN

USOS TERAPEUTICOS VIV. (30-60 seg). Genera incremento rpido de la fuerza muscular. Diagnostico de Miastenia Gravis. (1era dosis de 2mg 2da de 3mg3era de 5mg) VO. Tto crnico de la Miastenia Gravis. VO o parenteral. Tto de la Miastenia Gravis Atona GI y de vejiga. Glaucoma (tpico) Sobredosis por frmacos de accin anticolinrgica: Atropina, fenotiacionas, antidepresivos triciclicos,

RAMs Estimulacin colinrgica generalizada. Antdoto: Atropina.

Amina Duracin: 2-4min cuaternaria baja liposolubilidad, esta cargado y no puede atravesar la BHE. Amina terciaria de buena liposolubilidad SNC. Duracin: 3-6 h. Duracin: 3-4h. Duracin: 4-8h.

PIRIDOSTIGMINA NEOSTIGMINA FISOSTIGMINA

Accin sobre el SNC convulsiones, Bradicardia, parlisis del M. Estriado.