Anda di halaman 1dari 1

vf7

PEMERINTAH PROVINSI JAMBI


DINAS PENDIDIKAN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 6 Telanaipura Jambi Kode Pos 36122 ( (0741) 63197 Fax. (0741) 63197 BIODATA CALON PENERIMA BEASISWA STRATA 1 (S1) DARI PEMERINTAH PROVINSI JAMBI TAHUN 2013 ______________________________________________________

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat/Tgl. Lahir Agama Pekerjaan Alamat a. Kelurahan b. Kecamatan c. Kab/Kota d. No. Telp. Rumah/Hp

: Moh. Fauzi Hendrawan : Laki-laki : Jambi, 20 Agustus 1993 : Islam : Mahasiswa : Andil Jaya : Jelutung : Kota Jambi : (0741)43157/085266633070 : Universitas Sriwijaya : Teknik : Teknik Kimia : Hendro Roesmanto : Khairiah : PNS (Pegawai Negeri Sipil) : Tidak Bekerja : Andil Jaya : Jelutung : Kota Jambi : (0741)43157/085266633070 : 3.13 Jambi, Pemohon,

7.

Nama Perguruan Tinggi N/S a. Fakultas b. Jurusan

8.

Nama Orang Tua a. Ayah b. Ibu

9.

Pekerjaan Orang Tua a. Ayah b. Ibu

10.

Alamat Orang Tua a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan c. Kab/Kota d. No. Telp./Hp

11.

Indek Prestasi

Moh. Fauzi Hendrawan