IDENTITAS DIRI

NAMA TEMPAT/TGL LAHIR NAMA ORANG TUA AYAH IBU PEKERJAAN AYAH IBU NO TELP ORANG TUA AYAH IBU ALAMAT RUMAH

: :

: :

: :

: : :

ALAMAT KOST (Apabila tinggal di kost)

:

Tuban, TTD Mahasiswa

Saya menyatakan bahwa seluruh isian pada formulir ini telah saya isi dengan benar adanya. Saya bersedia menanggung seluruh sanksi yang akan dikenakan apabila ada informasi yang saya palsukan/tidak benar

(……………………………………)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful