Anda di halaman 1dari 25

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Nama Mahasiswa NIM : Suci Dwi Putri

: 030.08.234

Dokter Pembimbing : dr. Fritz Sumantri Sp. S, FINS IDENTITAS PASIEN Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny. T : 53 tahun : : Ibu Rumah Tangga : Jakarta Selatan Jenis kelamin : perempuan Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : -

Tanggal kedatangan: 7 Januari 2013

A. ANAMNESIS Diambil dari Autoanamnesis tanggal 7 Januari 2013 Keluhan Utama: kesemutan pada jari-jari kedua tangan sejak 3 bulan sebelum datang ke RS Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke poli saraf RSUP Fatmawati dengan keluhan kresemutan pada jari-jari tangan kanan dan kiri sejak 5 bulan sebelum datang ke RS. Kesemutan diawali dengan rasa kram, hanya dirasakan pada jari-jari, dan tidak menjalar di sepanjang lengan. sebelah kanan terasa lebih berat daripada sebelah kiri. Keluhan muncul setelah pasien menguleg, atau tiba-tiba muncul malam hari saat pasien tertidur, sehingga pasien sering terbangun dimalam hari. Menurut pasien kesemutan akan berkurang bila pasien memutar-mutar tangannya, kemudian tangan terasa kesemutan dan lalu keluhan menghilang. Selama ini pasien belum pernah berobat, namun 2 minggu belakangan ini keluhan semakin sering dirasakan, dan semakin lama menghilangnya dengan memutar-mutar tangan. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat DM (-), HT (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-) 1

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami keluhan seperti pasien. Riwayat sakit jantung, hipertensi, DM, penyakit paru dalam keluarga disangkal. Riwayat kebiasaan dan sosial Pasien mempunyai pekerjaan sampingan membantu tetangganya yang adalah seorang penjual gado-gado, untuk menghaluskan kacang tanah dengan ulekan batu. B. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis (tanggal 28 desember 2012) Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : : : Tampak sakit ringan Compos mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi Pernapasan Suhu Tinggi badan Berat badan Keadaan gizi Kepala Mata Konjungtiva anemis Sklera ikterik Telinga Discharge Mulut Leher JVP KGB Thoraks : 5 +1cm H2O. : tidak tempak membesar : normal, simetris 2 : normal : : : 155 cm 47 kg BMI 19,5 (cukup) KIRI : 80 x/m, regular : 16 x/m : 36 0C

: Normocephali KANAN -

Paru Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Gerak dinding dada pada pernapasan simetris kanan dan kiri : Gerak dinding dada saat pernapasan simetris kanan dan kiri Vocal fremitus kanan dan kiri simetris : Sonor di kedua hemithoraks Batas paru dan hepar setinggi ICS 5 di linea midklavicularis kanan dengan peranjakan 2 jari pemeriksa Batas paru dan lambung setinggi ICS 8 di linea axilaris anterior Margin of isthmus kronig didapatkan sonor 3 jari pemeriksa. Auskultasi Jantung Inspeksi kiri Palpasi Perkusi : Ictus cordis teraba pada linea midklavikularis kiri : Batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3 5 di linea sternalis kanan Batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5 2cm medial linea midklavicularis kiri Batas atas jantung setinggi ICS 3 di linea parasternalis kiri Auskultasi Perut Inspeksi Palpasi : buncit : Dinding perut Hepar, lien, ginjal Nyeri tekan (-) Perkusi Auskultasi : timpani : bising usus (+) normal : supel, turgor menurun : ttm : Bunyi jantung I-II reguler normal, Murmur (-), Gallop (-) : Ictus cordis terlihat pada ics 5 2 cm medial linea midklavicularis : Suara dasar vesikular, rhonki basah -/- , wheezing -/-

Anggota Gerak : akral hangat (+)

STATUS NEUROLOGIS a. b. GCS Kaku kuduk Laseque Kerniq Brudzinsky I Brudzinsky II c. N.I (olfaktorius) N.II (optikus) Acies visus Lihat warna Funduskopi : 3/60 / 3/60 (terbatas ruangan, dengan menghitung jari) : kesan baik / kesan baik : (tidak dilakukan, terbatas alat) : ortoposisi + / + : baik ke segala arah +/+ (nasal, temporal, superior, :-/:-/: bulat, isokor, 3mm/3mm : +/+ Visus campus : baik / baik :: >700 / >700 : > 1350 / > 1350 ::-/: normosmia + / + : E4M6V5 Rangsang Selaput Otak

Saraf-saraf Kranialis

N.III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducen) Kedudukkan bola mata Pergerakkan bola mata Exopthalmus Nystagmus Pupil Bentuk Reflek cahaya langsung N.V (Trigeminus) Motorik Gerakan rahang : pasien dapat mempertahankan posisi (saat rahang

inferior, nasal atas dan bawah, temporal atas dan bawah)

Reflek cahaya tidak langsung : +/+

digerakkan ke bawah, samping kanan atau kiri) ketika pemeriksa memberikan dorongan agar rahang kembali ke posisi ditengah sensorik 4

o Ophtalmikus : tidak ada perbedaan sensibilitas kanan-kiri o Maksilaris : tidak ada perbedaan sensibilitas kanan-kiri

o Mandibularis : tidak ada perbedaan sensibilitas kanan-kiri N.VII (Fasialis) Motorik Orbitofrontalis: gerakan saat mengangkat alis dan mengerutkan dahi simetris kanan-kiri Orbikularis okuli : pasien dapat memejamkan mata kanan dan kiri saat diberikan tahanan ringan pada kelopak mata dengan tangan pemeriksa Orbikularis oris : sudut bibir dan plica nasolabialis simetris saat

pasien diminta untuk menyeringai (menunjukkan gigi). Sensorik Pengecapan 2/3 anterior lidah: (tidak diperiksa)

N.VIII (Vestibulocochlearis) Vestibular : Vertigo, nistagmus (manuver Hallpike tidak dilakukan) Koklearis : tes Rinne tes Webber tes Swabach N.IX, X (Glossopharyngeus, Vagus) Motorik Sensorik N.XI (Accesorius) m. trapezius mengangkat bahu m. Sternocleidomastoideus : pasien dapat melawan tahanan yang diberikan pada gerakan menoleh ke satu sisi (kanan/kiri) N.XII (Hypoglossus) Saat mulut dibuka (statis), lidah letak ditengah, tidak terlihat deviasi Saat menjulurkan lidah (dinamis), tidak terlihat deviasi 5 : pasien dapat melawan tahanan yang diberikan pada saat : letak uvula ditengah, tidak tertarik ke satu sisi baik statis maupun dinamis : tes pengecapan 1/3 posterior lidah tidak dilakukan : (tidak dilakukan, terbatas alat) : (tidak dilakukan, terbatas alat) : (tidak dilakukan, terbatas alat)

Atrofi Fasikulasi Tremor d. Sistem Motorik Ekstremitas atas Ekstremitas bawah e. f. g. Tonus Trofi Propioseptif h. Miksi Defekasi Sekresi keringat i. Kornea Biceps Triceps Dinding perut : + / + Otot perut Lutut Tumit Kremaster j. :+/+ : +2/ +2 : +2 / +2 :+/+ : +2 / +2 : baik

:::: 5555/5555 : 5555/5555 : normotonus + / + : eutrofi

Sistem Sensorik : Eksteroseptif : parestesia telapak tangan +/+ Fungsi Otonom : inkontinensia (-) , retensio (-) : inkontinensia (-) , retensio (-) : baik

Refleks Fisiologis

: + 2 / +2

: (tidak dilakukan) :-/:-/:-/:-/:-/:-/6

Refleks Patologis Hoffman Tromer Babinsky Chaddok Gordon Schaefer Klonus lutut

Klonus tumit k. Intelegensia Tanda regresi Demensia l. Tremor Chorea Atetose Miokloni Tics m. Ataxia Tes Romberg Disdiadokokinesia Jari-jari Jari-hidung Tumit-lutut :-/:-/:-/:-/-

:-/: baik :::-/-

Keadaan Psikis

Gerakkan Involunter

Fungsi Serebelar : tidak dilakukan : tidak dilakukan :-/: baik / baik : baik / baik : baik / baik :-/:-/: baik : baik : baik : baik : baik : (-) : (-) : (-) 7

Rebound phenomenon Hipotoni n. Atensi Konsentrasi Orientasi Waktu Tempat Orang Berbahasa Disartria Disfonia Disprosodia Fungsi Luhur

Afasia Apraxia Memori Sesaat Segera Jangka pendek Jangka panjang Astereognosia o. Pemeriksaan khusus Phalens test Tinels sign Flicks sign Thenar wasting Wrist extension test Torniquet test Pressure test Luthys sign

: (-) : (-) : baik : baik : baik : baik : (-) :+/+ :+/+ :+/+ :-/:+/+ :+/+ :+/+ :-/-

Pemeriksaan sensibilitas : - / Kekuatan otot Keterampilan : baik + / + : baik + / +

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) Laboratorium Darah Rutin PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Hb Ht Leukosit Trombosit Eritrosit VER/HER/KHER/RDW 07-01-2013 13,4 40 4,9 227 3,9 NILAI NORMAL 14 18 g/dL 42 52 % (4,8 10,8). 103/uL (150 450). 103/uL 3.8-5,2 106/uL

VER HER KHER RDW KIMIA KLINIK GDS ELEKTROLIT Natrium Kalium Klorida RESUME

96,2 28,5 32,3 12,4 94 136 3,90 102

80,0-100,0 fl 26,0-34,0 pg 32,0-36,0 g/dl 11,5-14,5% 70-240 mg/dl 135-147 mmol/L 3,10-5,10 mmol/L 95-108 mmol/L

Perempuan, 53 tahun, dengan keluhan kresemutan pada jari-jari tangan kanan dan kiri sejak 5 bulan sebelum datang ke RS. Kesemutan diawali dengan rasa kram, hanya dirasakan pada jari-jari, dan tidak menjalar di sepanjang lengan. sebelah kanan terasa lebih berat daripada sebelah kiri. Keluhan muncul setelah pasien menguleg, atau tiba-tiba muncul malam hari saat pasien tertidur, sehingga pasien sering terbangun dimalam hari. Menurut pasien kesemutan akan berkurang bila pasien memutar-mutar tangannya, kemudian tangan terasa kesemutan dan lalu keluhan menghilang. Keluhan dirasa bertambah berat sejak 2 minggu sebelum datang ke RS. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan : Sensorik PF kusus : parestesia telapak tangan +/ + : Phalens test , Tinels sign, Flicks sign, Wrist extension test,

Torniquet test , Pressure test positif kanan dan kiri DIAGNOSIS KERJA Diagnosa klinis Diagnosa topis Diagnosa etiologis : parestesi palmar duplex : carpal tunnel : gerakan repetitif fleksi dan extensi pergelangan tangan

RENCANA PENGELOLAAN Istirahatkan pergelangan tangan

Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan Edukasi pasien : o Batasi gerakan yang repetitif o Istirahatkan tangan secara periodik

fisioterapi

Medikamentosa: Metilprednisolon 20 mg i.m Sohobion 1 x I tab p.o Omeprazole 2 x I tab p.o

Pemeriksaan Penunjang Anjuran : EMG PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

10

TINJAUAN PUSTAKA CARPAL TUNNEL SYNDROME PENDAHULUAN Salah satu penyakit yang paling sering mengenai nervus medianus adalah neuropati tekanan/jebakan (entrapment neuropathy). Di pergelangan tangan nervus medianus berjalan melalui terowongan karpal (carpal tunnel) dan menginnervasi kulit telapak tangan dan punggung tangan di daerah ibu jari, telunjuk,jari tengah dan setengah sisi radial jari manis. Pada saat berjalan melalui CTS). Penyakit ini biasanya timbul pada usia 35-55 tahun. Wanita lebih banyak menderita penyakit ini daripada pria. Umumnya pada keadaan awal bersifat unilateral tetapi kemudian bisa berkembang menjadi bilateral. Biasanya terjadi pada tangan yang dominan. Pada beberapa keadaan tertentu, misalnya pada kehamilan, prevalensinya gangguan ini meningkat. Prevalensi STK bervariasi. Di Mayo Clinic, pada tahun 1976-1980 insidensnya mencapai 173 per 100.000 pasien wanita/tahun dan 68 per 100.000 pasien pria/tahun. DiMaastricht, Belanda, 16% wanita dan 8 % pria dilaporkan terbangun dari tidurnya akibat parestesi jari-jari. Empat puluh lima persen wanita dan 8% pria yang mengalami gejala ini terbukti menderita STK setelah dikonfirmasi dengan pemeriksaan elektrodiagnostik. Di Rochester, Minnesota, ditemukan rata-rata 99 kasus per 100.000 penduduk per tahun.Sedangkan Hudson dkk menemukan bahwa 62% entrapment neuropathy adalah STK. Orang-orang yang mungkin menderita penyakit ini harus sesegera mungkin diperiksa oleh profesional yang berpengalaman. Pasien harus mengetahui kondisi dan penyakit yang menyerangnya, dan menerima perawatan rutin dari berbagai multidisiplin tenaga medis. Salah satunya yaitu dari tenaga ahli fisioterapi. Intervensi fisioterapi sangat dibutuhkan untuk menangani pasien STK. Fisioterapi berperan untuk mengembalikan fungsi tangan pasien seperti semula. Selain itu, dengan intervensi fisioterapi, pasien dapat mengurangi kemungkinan untuk menjalani operasi dalam upaya melepaskan tekanan/jepitan pada nervus medianus tersebut. 11 terowongan inilah nervus medianus paling sering mengalami tekanan yang menyebabkan terjadinya Sindroma Terowongan Karpal / STK (Carpal Tunnel Syndrome /

PEMBAHASAN A. ANATOMI & FISIOLOGI Plexus brachialis adalah anyaman (Latin: plexus) serat saraf yang berjalan dari tulang belakang C5-T1, kemudian melewati bagian leher dan ketiak, dan akhirnya ke seluruh lengan (atas dan bawah). Serabut saraf yang ada akan idistribusikan ke beberapa bagian lengan. Plexus brachialis dimulai dari lima rami ventral dari saraf spinal. Rami (tunggal: ramus yang berarti "akar") akan bergabung membentuk 3 trunkus yaitu: trunkus superior (C5 dan C6), trunkus inferior (C7) dan Trunkus medialis (C8 dan T1). Setiap trunkus akan bercabang membentuk dua divisi yaitu divisi anterior dan divisi posterior . Enam divisi yang ada akan kembali menyatu dan membentuk fasciculus. Tiap fasciculus diberi nama sesuai letaknya terhadap arteri axillaris. Fasciculus posterior terbentuk dari tiga divisi posterior tiap trunkus. Fasciculus lateralis terbentuk dari divisi anterior trunkus anterior dan medalis. Fasciculus medalis adalah kelanjutan dari trunkus inferior Nervus medianus (C5, 6,7,8; T1) dibentuk di aksila oleh satu radik dari masingmasing radiks medial dan lateral pleksus brakialis. Origo N.Medianus dari penyatuan dua radiks dari serabut medial dan lateral di sebelah lateral a.aksilaris pada aksila. N.Medianus pada mulanya terletak di sebelah lateral a.brakialis namun kemudian menyilang ke sebelah medial pertengahan lengan. N.Medianus melewati bagian dalam aponeurosis bisipitalis kemudian di antara kedua kaput m.pronator teres. Bercabang menjadi cabang interoseus anterior yg tidak jauh di bawahnya. Cabang ini turun bersama a. interosea anterior dan memasok darah ke otot-otot profunda. Kemudian cabang yang lain menuju m.fleksor karpi radialis, m.fleksordigitorum superfisialis,m.palmaris longus.Sedikit di atas pergelangan tangan muncul di sisi lateral m.fleksor digitorum superfisial dan bercabang menjadi cabang kutaneus palmaris yg membawa serabut sensorik. Di pergelangan tangan lewat di bawah retinakulum muskulorum fleksorum manus (melalui kanalis karpal). Nervus medianus mempersarafi m.fleksor digitorum profundus I dan II, m.Fleksor digitorum superfisialis, m.palmaris longus, m. Palmaris brevis, m. Opponens pollicis, m. Pronator teres, m. Fleksor carpi radialis, m. Pronator teres, m. Fleksor pollicis longus,

12

m.pronator quadratus, m. Abductor pollicis brevis, m. Fleksor pollicis brevis, first and second lumbrical.

Gambar 2.1. Transverse view dari wrist joint B. DEFINISI Sindroma Terowongan Karpal (STK) merupakan neuropati dengan tekanan nama atau jepitan terhadap nervus medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangantangan, tepa tnya di bawah fleksor retinakulum. Dulu, sindroma ini juga disebut acroparesthesia1, median thenar neuritis atau partial thenar atrophy2. STK pertama kali dikenali sebagai suatu sindroma klinik oleh Sir James Paget pada kasus stadium lanjut fraktur radius bagian distal (1854). STK spontan pertama kali dilaporkan oleh Pierre Marie dan C.Foix pada tahun 1913. Istilah STK diperkenalkan oleh Moersch pada tahun 1938. 1 Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi ( terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum

transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament ) yang kuat dan melengkung di atas tulang13

tulang karpalia tersebut3. Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus. 4 C. ETIOLOGI Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh nervus medianus juga dilalui oleh beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin penyempitan terowongan ini dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada nervus medianus sehingga timbullah STK.1,4 Pada sebagian kasus etiologinya tidak diketahui, terutama pada penderita lanjut usia. Beberapa penulis menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan tangan dengan bertambahnya resiko menderita gangguan pada pergelangan tangan termasuk STK. 2,3 Pada kasus yang lain etiologinya adalah sebagaiberikut: 1,2 1) Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy, misalnya HMSN (hereditary motor and sensory neuropathies) tipe III 2) Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan dan tangan, sprain pergelangan tangan, trauma langsung terhadap pergelangan tangan, pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangantangan yang berulangulang. 3) Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis. 4) Metabolik: amiloidosis, gout. 5) Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus,hipotiroid, kehamilan. 6) Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma. 7) Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika, skleroderma, lupus eritematosus sistemik. 8) Degeneratif: osteoartritis. 9) Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis, hematoma, komplikasi dari terapi anti koagulan D. PATOFISIOLOGI

14

Ada beberapa hipotesa mengenai patogenese dari STK. Sebagian besar penulis berpendapat bahwa faktor mekanik dan vaskular memegang peranan penting dalam terjadinya STK. Umumnya STK terjadi secara kronis di mana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus medianus. Tekanan akan mengakibatkan peninggian tekanan intrafasikuler. yang berulang-ulang aliran dan lama darah vena Akibatnya

intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada malam/pagi hari akan berkurang setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut (mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran darah). Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lama-kelamaan saraf menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh. 1 Pada STK akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler yang kapiler menyebabkan sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yangmenyebabkan edema se hingga sawar darah-saraf terganggu. Akibatnya terjadi kerusakan pada saraf tersebut. 1 Tekanan langsung pada safar perifer dapat pula menimbulkan invaginasi Nodus Ranvier dan demielinisasi lokal sehingga konduksi saraf terganggu. 1 E. TANDA DAN GEJALA Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja .Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada 3 jari lateral dan setengah sisi radial jari manis walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol dimalam hari. Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerakgerakkan tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. 15

Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bilapenyakit berlanjut, rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering bahkan dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terasa sampai ke lengan atas dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah distal pergelangan tangan. 1

Gambar 2.2 Area penyebaran carpal tunnel syndrome Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekakuan pada jari-jari, tangan dan pergelangan tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan berkurang setelah mempergunakan tangannya
1,4

penderita

mulai

. Hipestesia dapat dijumpai pada daerah yang impuls sensoriknya

diinervasi oleh nervus medianus5. Pada tahap yang lebih lanjut penderita mengeluh jari-jarinya menjadi kurang trampil misalnya saat menyulam atau memungut benda-benda kecil. Kelemahan pada tangan juga dapat dijumpai, sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan yang dialami penderita sewaktu mencoba memutar tutup botol atau nervus medianus. F. DIAGNOSA Diagnosa STK ditegakkan selain berdasarkan gejala-gejala diatas juga didukung oleh beberapa pemeriksaan, yaitu : 1. Pemeriksaan fisik. menggenggam1,4. Pada penderita STK diinnervasi oleh tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar dan otot-otot lainnya yang

16

Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa STK adalah 6: a. Flick's sign. Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jarijarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa STK. b. Thenar wasting. Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar. c. Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual maupun dengan alat dinamometer. Penderita diminta untuk melakukan abduksi maksimal palmar lalu ujung jari dipertemukan dengan ujung jari lainnya. Di nilai juga kekuatan jepitan pada ujung-ujung jari tersebut. Keterampilan/ketepatan dinilai dengan meminta penderita melakukan gerakan yang rumit seperti menulis atau menyulam. d. Wrist Extension test. Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala seperti STK, maka test ini menyokong diagnosa STK. e. Phalens Test. Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa STK. f. Torniquet test. Dilakukan pemasangan torniquet dengan menggunakan tensimeter diatas siku dengan tekanan sedikit diatas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. g. Tinels test. Tes ini mendukung diagnosa bila timbul parestesi atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi. h. Pressure test. Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti SK, tes ini menyokong diagnosa. i. Luthys sign (bottles sign). Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjukmya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan menyokong diagnosa. 17

j. Pemeriksaan sensibilitas. Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik ( two-point discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnosa. k. Pemeriksaan fungsi otonom. Diperhatikan apakah ada perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah innervasi nervus medianus. Bila ada akan mendukung diagnosa STK. 2. Pemeriksaan Neurofisiologi (Elektrodiagnostik) a) Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31% kasus STK. 7 b) Kecepatan Hantar Saraf (KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa normal. Pada yang lainnya KHS akan menurun dan masa laten distal ( distal latency) memanjang, menunjukkan adanya gangguan pada konduksi saraf di pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik. 3. Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan sinar X terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis. Foto polos leher berguna untuk menyingkirkan adanya penyakit lain pada vertebra. USG, CT Scan dan MRI dilakukan pada kasus yang selektif terutama yang akan dioperasi. 8 4. Pemeriksaan laboratorium Bila etiologi STK belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adnya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah, kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap. 7,9 G. DIAGNOSA BANDING 1. 2. Cervical radiculopathy. Biasanya keluhan berkurang bila leher diistirahatkan dan bertambah bila leher bergerak. Distribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya. 10 Inoracic outlet syndrome. Dijumpai atrofi-atrofi tangan lainnya selain otot-otot thenar. Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah. 10 18

3.

Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak tangan daripada STK karena cabang nervus medianus ke kulit telapak tangan tidak melalui terowongan karpal. 10

4.

De Quervains syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor pollicis longus dan ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang repetitif. Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari. KHS normal. Finkelsteins test : palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari, positif bila nyeri bertambah. 10 H. TERAPI Selain ditujukan langsung terhadap STK, tetapi juga harus diberikan terhadap keadaan

atau penyakit lain yang mendasari terjadinya STK. Oleh karena itu sebaiknya terapi STK dibagi atas 2 kelompok, yaitu1,8,11 : 1. Terapi langsung terhadap STK. a. 1. 2. 3. 4. Terapi konservatif. Istirahatkan pergelangan tangan Obat anti inflamasi non-steroid Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan tangan. Bidai dapat dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu. Injeksi steroid. Deksametason 1-4mg atau hidrokortison 10-25mg10 atau metilprednisolon 20mg12 atau 40mg8 diinjeksikan kedalam terowongan karpal dengan mengguanakn jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan disebelah medial tendon musculus palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi stelah 2 minggu atau lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberikan 3 kali suntikan. 5. 6. Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika. Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab STK adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan1. Tetapi beberapa penulis lainnya

19

berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar1,5. 7. Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan. Tindakan operasi pada STK disebut neurolisis nervus medianus pada pergelangan tangan. Operasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan terapi konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar8. Pada STK bilateral biasanya operasi pertama dilakukan pada tangan yang paling nyeri walaupun dapat sekaligus dilakukan operasi bilateral. Penulis lain menyatakan bahwa tindakan operasi mutlak dilakukan bila terapi konservatif gagal atau bila atrofi otot-otot thenar, sedangkan indikasi relatif tindakan operasi adalahnya hilangnya sensibilitas yang persisten. Biasanya tindakan operasi STK dilakukan secara terbuka dengan anestesi lokal, tetapi sekarang telah dikembangkan teknik operasi secara endoskopik. Operasi endoskopik memungkinkan mobilisasi penderita secara dini dengan jaringan parut yang minimal, tetapi karena terbatasnya lapangan operasi ini lebih sering menimbulkan komplikasi berat seperti cedera pada saraf. Beberapa penyebab STK seperti adanya massa atau anomali maupun tenosinovitis pada terowongan karpal lebih baik dioperasikan secara terbuka. 1,12 2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari STK1. Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya STK harus ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan STK kembali. Pada keadaan dimana STK terjadi akibat gerakan tangan yang repetitif harus dilakukan penyesuaian atau pencegahan. Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya STK atau kekambuhannya antara lain ; Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral Perbaiki cara memegang atau menggenggam sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk. Batasi gerakan tangan yang repetitif. Istirahatkan tangan secara periodik. b. Terapi operatif.

20

Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki waktu untuk beristirahat. Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan secara teratur. Disamping itu perlu pula diperhatikan beberapa penyakit yang sering mendasari terjadinya STK seperti; trauma akut maupun kronik pada pergelangan tangan dan daerah sekitarnya, gagal ginjal, penderita yang sering dihemodilisa, myxedema akibat hipotiroid, akromegali akibat tumor hipofise, kehamilan atau penggunaan pil kontrasepsi, penyakit kolagen vaskular, artritis, tenosinovitis, infeksi pergelangan tangan, obesitas dan penyakit lain yang dapat menyebabkan retensi cairan atau bertambahnya isi terowongan karpal. I. KOMPLIKASI & PROGNOSIS Pada kasus STK ringan, dengan terapi konservatif pacta umumnya prognosa baik1,12. Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena operasi hanya dilakukan pada penderita yang sudah lama menderita STK penyembuhan post operatifnya bertahap. Perbaikan yang paling cepat dirasakan adalah hilangnya rasa nyeri yang kemudian diikuti perbaikan sensorik. Biasanya perbaikan motorik dan otot- otot yang mengalami atrofi baru diperoleh kemudian. Keseluruhan proses perbaikan STK setelah operasi ada yang sampai memakan waktu 18 bulan1. Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan maka dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini : 1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan terhadap nervus medianus terletak di tempat yang lebih proksimal. 2. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus. 3. Terjadi STK yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat edema, perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut hipertrofik. Komplikasi yang dapat dijumpai adalah kelemahan dan hilangnya sensibilitas yang persisten di daerah distribusi nervus medianus. Komplikasi yang paling berat adalah reflek sympathetic dystrophy yang ditandai dengan nyeri hebat, hiperalgesia, disestesia dan ganggaun trofik7,9. Sekalipun prognosa STK dengan terapi konservatif maupun operatif cukup baik, tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada. Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi kembali. 21

Prognosa penderita CTS secara konservatif 80% baik jika dapat menghilangkan faktor penyebab atau mempengaruhi. Namun hal ini dapat berulang 1 tahun kemudian. Prognosis penderita CTS ditentukan oleh berbagai faktor antara lain : 1. Gejala yang terjadi lebih dari 10 bulan 2. Adanya parestesis yang bersifat konstan atau terus menerus 3. Adanya flexor tenosinvitis atau triggering of the digit 4. Manuver phalen positif 5. Usia lebih dari 50 tahun Penilaian prognosa: Jika tidak ada faktor 65% baik dengan terapi konservatif Jika 1 faktor 41,4% baik dengan terapi konservatif Jika 2 faktor 16,7% baik dengan terapi konservatif Jika 3 faktor 6,8% baik dengan terapi konservatif Jika 4 atau 5 faktor 0% baik dengan terapi konservatif

KESIMPULAN Sindroma terowongan karpal (STK) adalah neuropati jebakan yang sering ditemukan, lebih banyak mengenai wanita dan sering ditemukan pada usia pertengahan. Sebenarnya secara klinis sindroma ini sudah dikelani sejak abad ke 19, tetapi istilah STK baru digunakan pertama kali oleh Moersch pada tahun 1938. Sindroma ini bisa unilateral maupun bilateral. Sebagian kasus STK tidak tidak diketahui penyebabnya sedangkan pada kasus yang diketahui, penyebabnya sangat bervariasi. Kebanyakan penulis berpendapat bahwa STK mempunyai hubungan yang erat dengan penggunaan tangan secara repetitif dan berlebihan. Gejala awal STK umumnya hanya berupa gangguan sensorik seperti rasa,nyeri, parestesia, rasa tebal dan tingling pada daerah yang di innervasi nervus medianus. Gejala-gejala ini umumnya bertambah berat pada malam hari dan berkurang bila pergelangan tangan digerakgerakkan atau dipijat. Gejala motorik hanya dijumpai pada penderita STK yang sudah berlangsung lama, demikian pula adanya atrofi otot-otot thenar. Penegakan diagnosa STK didasarkan atas gejala klinis dan pemeriksaan fisik yang meliputi berbagai macam tes. Pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan radiologis, 22

laboratoris dan terutama pemeriksaan neurofisiologi dapat membantu usaha menegakkan diagnosa. Penatalaksanaan STK dikelompokkan atas 2 dengan sasaran yang berbeda. Terapi yang langsung ditujukan terhadap STK harus selalu disertai terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya STK. Terapi terhadap STK dikelompokkan lagi atas terapi konservatif dan terapi operatif ( operasi terbuka atau \ endoskopik). Sekalipun prognosanya baik, kemungkinan kambuh masih tetap ada.

23

DAFTAR PUSTAKA 1. Moeliono F. Etiologi, Diagnosis dan Terapi Sindroma Terowongan Karpal (S.T.K.) atau (Carpal Tunnel Syndrome/CTS). Neurona. 1993; 10 : 16-27. 2. DeJong RN. The Neurologic Examination revised by AF.Haerer, 5 th ed, JB Lippincott, Philadelphia, 1992; 557-559. 3. Krames Communication (booklet). Carpal Tunnel Syndrome. San Bruno (CA) : Krames Comm ; 1994: 1-7. 4. Salter RB. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System. 2 nd ed. Baltimore: Williams &Wilkins Co; 1983.p.274-275. 5. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. 6th ed. New York: McGrawHill ; 1997.p.1358-1359. 6. Weimer LH. Nerve and Muscle Disease. In : Marshall RS, Mayer SA, editors. on Call Neurology. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997 .p.254-256. 7. Walshe III TM. Diseases of Nerve and Muscle. In: Samuels MA, editor. Manual of Neurologic Therapeutics. 5th ed. Boston : Little, Brown and Co; 1995.p.381-382. 8. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 3 rd ed. Lakeland (Florida) : Greenberg Graphics; 1994.p.414-419. 9. Devinsky o, Feldman E, Weinreb HJ, Wilterdink JL. The Resident's Neurology Book. Philadelphia: F.A. Davis Co;1997.p.173-174. 10. Lindsay KW, Bone I .Neurology and Neurosurgery Illustrated. 3rd ed. New York : Churchill Livingstone ;1997.p.435. 11. Rosenbaum R. Carpal Tunnel Syndrome. In : Johnson RT, Griffin JW, editors. Current Therapy in Neurologic Disease. 5th ed. St.Louis :Mosby ;1997.p.374-379. 12. Rosenbaum R. Occupational and Use Mononeuropathies. In:Evans RW, editor. Neurology and Trauma. Philadelphia: WB Saunders Co; 1996.p.403-405

24

25