Anda di halaman 1dari 8

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI: KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

1. PENGKAJIAN a. Pengertian Ketidakseimbangan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh adalah asupan nutrisi yang sedikit untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (NANDA, 2012). b. Penyebab 1) Asupan makanan yang tidak edekuat 2) Adanya rangsangan mual dan muntah 3) Kesulitan dalam gerakan mengunyah dan menelan 4) Intoleransi terhadap makanan 5) Tingginya kebutuhan metabolisme 6) Kurangnya pengetahuan dasar mengenai nutrisi 7) Gangguan psikologis 8) Penyakit kronis c. Tanda dan Gejala: 1) Konjungtiva dan membrane mukosa pucat 2) Turgor kulit/tonus otot buruk 3) Ketidakseimbangan elektrolit 4) Hipotermia 5) Bradikardi 6) Kehilangan berat badan 15% atau berat badab dibawah ideal atau standar usia atau tinggi badan 7) Diare 8) Rambut rontok 9) Bising usus hiperaktif

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN Keseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

3. TINDAKAN KEPERAWATAN a. Tujuan: 1) Kebutuhan nutrisi terpenuhi jumlahnya setiap hari 2) Pasien mampu memnuhi kebutuhan nutrisi sesuai metabolism tubuh dan mencapai berat badan optimal 3) Keluarga mampu merawat pasien dengan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 4) Pasien patuh terhadap program terapi dokter b. Intervensi 1) Observasi tanda dan gejala 2) Berikan oral higiene 3) Sediakan makanan selagi hangat 4) Berikan makanan sedikit tapi sering frekuensinya 5) Berikan makanan tambahan sesuai pesanan 6) Pertahankan jadwal penimbangan berat badan secara teratur

7) Latih menyediakan lingkungan yang nyaman dan higienis untuk makan 8) Batasi aktifitas fisik yang berlebihan 9) Menjelaskan tentang masalah kesehatan/ tindakan pada pasien dan keluarga 10) Melatih keluarga untuk membantu pasien 11) Pasang NGT 1) Kolaborasi dengan dokter : a) Infus b) Obat c) Pemeriksaan penunjang c. Strategi Pelaksanaan 1) Klien a) SP 1 (a) Observasi tanda dan gejala (b) Berikan oral higiene (c) Sediakan makanan selagi hangat (d) Berikan makanan tambahan sesuai pesanan (e) Berikan makanan sedikit tapi sering frekuensinya (f) Buat jadwal kegiatan b) SP 2 (a) Evaluasi SP 1 (b) Menjelaskan tentang masalah kesehatan/ tindakan pada pasien (c) Lakukan pemasangan infus (d) Latih (a) menyediakan lingkungan yang nyaman dan higienis untuk makan (b) Batasi aktifitas fisik yang berlebihan (e) Buat jadwal kegiatan c) SP 3 (a) Evaluasi SP 1 dan 2 (b) Menjelaskan tentang pemasangan NGT (c) Melatih memberi makan melalui NGT (d) Buat jadwal makan d) SP 4 (1) Mengevalusi SP 1, 2, dan 3 (2) Menjelaskan tentang obat: lima benar (3) Buat jadwal pemberian obat e) SP 5 (1) Mengevalusi SP 1, 2, 3, dan 4 (2) Menjelaskan tentang pemeriksaan penunjang (3) Buat jadwal pemeriksaan penunjang 2) Keluarga a) SP 1 (1) Menjelaskan tentang masalah kesehatan yang dialami oleh pasien (2) Melatih keluarga tentang merawat pasien dengan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh: (a) Berikan oral higiene (b) Sediakan makanan selagi hangat (c) Berikan makanan sedikit tapi sering frekuensinya (d) Berikan makanan tambahan sesuai pesanan

(3) Buat jadwal latihan b) SP 2 (1) Mengevalusi SP 1 (2) Melatih keluarga tentang merawat pasien dengan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh: (a) Berikan makanan melalui NGT (b) Pengawasan obat (3) Buat Jadwal latihan 3) Kolaborasi a) SP 1 Kolaborasi (1) Mengenalkan diri (2) Menjelaskan situasi pasien saat ini (3) Menjelaskan latar belakang dirawat (4) Menjelaskan pengkajian yang sudah dilakukan (5) Merekomendasikan perawat kepada dokter

STRATEGI PELAKSANAAN PENERIMAAN PASIEN BARU Identitas, Safety, Orientasi, H&K, Tim yang merawat

A. Orientasi: 1. Salam

: Selamat pagi Ibu, saya Heni perawat yang akan merawat ibu di ruangan ini. Nama lengkap ibu siapa, nama panggilannya? tanggal lahir ibu? 2. Evaluasi : Apa yang ibu rasakan? 3. Validasi : Apa yang telah ibu lakukan di rumah: 4. Kontrak : a. Baik ibu saya akan memasang identitas ibu, sekalian dengan keamanan, H&K serta Tim yang akan merawat ibu b. Tidak lama ibu kurang lebih 10 menit, sambil ibu tiduran saja

B. Kerja: 1. Pemasangan gelang identitas: Bu, kami pasang gelang identitas ini untuk menjaga keamanan setiap tindakan yang diberikan, karena akan dicek selalu ibu. Kan banyak yang sama nama, digelang ini ada nama lengkap, tanggal lahir dan nomor register 2. Setiap ada pemberian obat atau infus akan ditanyakan nama lengkap dan tanggal lahir ibu, jadi tidak akan salah. Kalau ada perawat atau dokter tidak melakukannya, ibu dapat mengingatkannya 3. Sudah jelas ya bu 4. Saya akan orientasikan ke ibu ruangan ini: itu kamar mandi, di dalam ada kloset, shower (air panas dan dingin), ini tempat tidur dapat diubah posisinya seperti ini, coba ibu.. Iya betul. Ini bel, jika ada sesuatu yg diperlukan pencet saja, Ini untuk lampu bu, ini untuk TV.Disini juga ada kulkas. Ada lagi yang mau ditanyakan? 5. Bu, saya perawat yg bertanggung jawab untuk ibu, sore dan malam akan ada yang menggantikan, dokternya , ahli gizinya..Jika ada yang lain akan saya beritahu. Ada yg belum jelas bu C. Terminasi: 1. Baik ibu, ada yang mau ditanyakan? 2. Bu jangan lupa untuk keamanan setiap ada pemberian obat, infus atau pengambilan darah minta agar dicek nama lengkap dan tanggal lahir ya 3. Kontrak Yang Akan Datang: a. Bu , saya tinggal dulu, sebentar akan dilakukan beberapa asuhan untuk panas ibu

STRATEGI PELAKSANAAN PASIEN PERTEMUAN 1 A. ORIENTASI: 1. Salam : Selamat pagi bu Dwi, saya suster Heni yang merawat ibu pagi ini 2. Evaluasi/ validasi: bagaimana perasaan /keluhan ibu Dwi, apakah ibu lemes dan diare. Berapa hari sudah diarenya. Apa yang sudah ibu lakukan/ obat yang dimakan 3. Kontrak : a. Topik : Baiklah saya akan mengukur suhu, tensi, nadi, pernapasan, berat badan, warna konjunktiva ibu dan suara bising usus ibu. Jika masih tidak normal saya akan melakukan beberapa hal agar masalah ibu bisa teratasi b. Waktu : tidak lama buk kira-kira 15 menit c. Tempat: Ibu sambil tiduran saja B. KERJA 1. Baik bu saya akan ukur suhunya, ketiaknya saya lap dulu ya, silahkan kepit termometernya. Saya ukur nadinya ya bu. Nadinya lemah bu 54/menit. .ukur pernafasan tanpa bilang..Pernafasan ibu juga normal 26/mnt. Saya ukur tensinya ya bu, saya ikat sedikit bu ya, baik saya akan pompa sedikit sakit ya, sekarang saya turunkan, ooo tensi ibu normal 130/80. Saya ambil termometernya ya bu, oo suhu ibu 35C, ini rendah bu, coba ibu menghadap ke atas, oh rupanya mata ibu pucat ya, saya periksa dulu bising usus ibu ya. 2. Baik ibu dari hasil pemeriksaan saya rasa kita perlu melakukan beberapa hal untuk mengatasi masalah ibu. Kita harus meningkatkan makan ibu untuk membantu proses metabolisme di dalam tubuh ibu. Untuk itu yang pertama kita lakukan adalah melakukan keberishan daerah mulut ibu agar nanti pada saat makan menjadi lebih segar. Baik saya akan bantu ya bu pertama ibu bisa kumur dulu dan buang ke bengkok ini. Baik sekarang ibu sikat gigi secara perlahan. Iya pastikan semua disikat ya bu. Baik alau sudah ibu bisa berkumur lagi, ini ibu buang disini. Sekali lagi bu Dwi Ya kalau sudah sekarang silahkan dilap ini saya berikan tisunya. 3. Sekarang silahkan ibu makan makanan ini selagi masih hangat. Silahkan ibu makan terlebih dahulu. Silahkan ibu cuci tangan terlebih dahuluIni sendok dan garpunya. Silahkan ibu makan dengan perlahan. Kalau sudah makan, mari kami bantu menyimpan piringnya, silahkan ibu minum terlebih dahulu, silahkan cuci tangannya dan dilap dengan tisu. 4. Ibu bisa makan makanan ini dengan porsi yang sedikit dan upayakan untuk membuat jadwal makan dengan frekuensi sering. Mari kita buat jadwal makannya. Ibu akan makan berapa kali sehari? Baik 5 kali ya bu, setiap jam berapa bu? Jam 7, jam 10, jam 2, jam 5 dan jam 8. 5. Apakah ada makanan yang mungkin ibu inginkan? Jika iya ibu bisa menyampaikan ke saya, agar nanti saya akan menyampaikannya kepada bagian gizi ya bu. C. TERMINASI 1. Subjektif : bagaimana perasaan ibu sekarang 2. Objektif : apa saja tadi yg kita lakukan untuk membantu metabolism di badan ibu 3. RTL : iya jadi jangan lupa untuk makan secara teratur, sedikit tapi sering ya bu 4. Kontrak a. sebentar saya ke ahli gizi, 1 jam lagi saya akan kemari lagi. Selamat siang bu.

STRATEGI PELAKSANAAN PASIEN PERTEMUAN 2 A. ORIENTASI: 1. Salam : Selamat pagi bu Dwi 2. Evaluasi/ validasi : bagaimana perasaan ibu Dwi, apakah yang sudah ibu lakukan untuk mengatasi hal tersebut? Terkait dengan pertemuan kita yang pertama kemarin apakah ibu sudah bisa meningkatkan asupan makanannya? Berapa banyak kemarin makanan yang bisa ibu habiskan? 3. Kontrak : a. Topik : Baiklah saya akan mengukur suhu, tensi, nadi, pernapasan, berat badan, melihat warna konjunktiva ibu lagi untuk mengatahui apakah sudah ada perbaikan. Jika masih tidak normal saya akan melakukan beberapa hal agar masalah ibu bisa teratasi b. Waktu : tidak lama bu kira-kira 15 menit c. Tempat: Ibu sambil tiduran saja B. KERJA 1. Baik bu saya akan ukur suhunya, ketiaknya saya lap dulu ya, silahkan kepit termometernya. Saya ukur nadinya ya bu. Nadinya lemah bu 54/menit. .ukur pernafasan tanpa bilang..Pernafasan ibu juga normal 26/mnt. Saya ukur tensinya ya bu, saya ikat sedikit bu ya, baik saya akan pompa sedikit sakit ya, sekarang saya turunkan, ooo tensi ibu normal 130/80. Saya ambil termometernya ya bu, oo suhu ibu 35C, ini rendah bu, coba ibu menghadap ke atas, oh rupanya mata ibu pucat ya, saya periksa dulu bising usus ibu ya. 2. Setelah kita lakukan perawatan seperti kemarin rupanya kondisi ibu belum banyak menunjukkan kemajuan, untuk itu saya akan menambah masukan nutrisi ibu dengan cara menambah makanan yang masuk kedalam tubuh ibu melalui selang infuse. Baik saya akan siapkan alatnya terlebih dahulu 3. Ibu saya akan pasang infuse ini di tangan ibu sebelah kiri. Sebelum saya pasang infuse saya akan mengajarkan tarik napas dalam terlebih dahulu. Tujuannya adalah untuk mengurangi nyeri apabila nanti saya menusukkan jarum infuse ini. Caranya adalah sebagai berikut, ibu tarik napas dalam dari hidung sedalamdalamnya, tahan 2 detik kemudian hembuskan melalui mulut. Saya akan peragakan terlebih dahulu bu (peragakan). Baik coba sekarang ibu lakukanIya bagus sekali ibu 4. Baik sekarang saya akan mulai memasang infusnya. Saya lap dulu ya bu, sekarang saya akan tusukkan jarumnya, tarik napas dalam ibu, iya bagus, sekali la gi ibu. Iya sudah masuk ibu, Alhamdulillah, sekarang saya akan tutup dengan kasa dan plester dulu ya bu supaya tidak lepas. Iya sekarang infusnya sudah terpasang sehingga makanan yang masuk ke dalam tubuh bisa mencukupi kebutuhan tubuh ibu 5. Ibu tolong untuk menjaga kebersihan makanan agar tidak sampai terjadi diare kembali. Karena kalau sampai terjadi lagi hal ini akan menyebabkan kondisi ibu akan menurun. Untuk itu selalu biasakan untuk mencuci tangan sebelum makan, menutup makanan jika tidak dimakan, dan menjaga kebersihan disekitar kita. 6. Selama ibu masih dalam perawatan ini, sebaiknya ibu banyak istirahat agar energy yang dibutuhkan oleh tubuh tidak banyak. Untuk itu ibu kami harapkan untuk istirahat di tempat tidur, kunjungan dari keluarga akan kami batasi agar ibu tidak kelelahan.

C. TERMINASI 1. Subjektif : bagaimana perasaan ibu sekarang 2. Objektif : apa saja tadi yg kita lakukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi ibu 3. RTL : iya jadi jangan lupa untuk makan secara teratur, sedikit tapi sering ya bu dan menjaga kebersihan makanan ya bu 4. Kontrak : baik ibu satu jam lagi saya akan kesini kembali untuk melihat apakah infuse yang masuk ke tubuh ibu sudah dapat memenuhi kebutuhan ibu. Selamat siang bu

STRATEGI PELAKSANAAN PASIEN PERTEMUAN 3

f) SP 3 (a) Evaluasi SP 1 dan 2 (b) Menjelaskan tentang pemasangan NGT (c) Melatih memberi makan melalui NGT (d) Buat jadwal makan

STRATEGI PELAKSANAAN PASIEN PERTEMUAN 4 g) SP 4 (4) Mengevalusi SP 1, 2, dan 3 (5) Menjelaskan tentang obat: lima benar (6) Buat jadwal pemberian obat STRATEGI PELAKSANAAN PASIEN PERTEMUAN 5 h) SP 5 (4) Mengevalusi SP 1, 2, 3, dan 4 (5) Menjelaskan tentang pemeriksaan penunjang Buat jadwal pemeriksaan penunjang