BAB II LAPORAN KASUS IDENTITAS Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Bangsa Agama TTL Nama suami Pendidikan

suami Pekerjaan suami Masuk RS ANAMNESIS Anamnesis Utama Keluhan Utama : diberikan oleh penderita : Keluar nanah dari luka operasi dan dari jalan lahir : Ny. YL : 33 Tahun : SD : Ibu rumah tangga : Palu : Indonesia : Kristen Protestan : Mokodite, 16 Januari 1978 : Tn. PB / 38 thn : SMA : Tani : 20 Oktober 2011

Riwayat penyakit sekarang: Pasien masuk RSUP Prof. R. D. Kandou Manado tanggal 20 Oktober 2011 dirujuk dari Puskesmas Bolangitang Bolaang Mongondow dengan keluhan keluar nanah dari luka bekas operasi seksio sesarea. Operasi seksio sesarea dilakukan di Palu pada tanggal 11 Juli 2011 dengan indikasi letak sungsang. Setelah kurang lebih 2 minggu pasca operasi, terlihat luka operasi mulai terbuka dan keluar nanah dari luka bekas operasi dan dari jalan lahir. Setelah keluar dari RS pasien tidak pernah datang kontrol kembali ke RS. Luka bekas operasi hanya dirawat oleh keluarga dan mantri desa. Selama di rumah pasien hanya mengkonsumsi bubur dan berpantang makan ikan, daging dan telur dengan alasan untuk menghindari rasa gatal dan perih pada luka bekas operasi.

Riwayat penyakit dahulu: Riwayat Pribadi dan Sosial Riwayat merokok (-), riwayat minum alkohol (-) Riwayat penyakit darah tinggi, jantung, paru, hati, ginjal dan kencing manis disangkal

Anamnesis Ginekologi Riwayat pernikahan Pasien menikah 1 kali, usia pernikahan 11 tahun Riwayat kehamilan 1.) , spontan LBK, BBL : 2800 gram, Tahun 2001, hidup, di Puskesmas 2.) , SC, BBL : 3200 gram, Tahun 2011, hidup, di RS Riwayat haid Umur haid pertama 13 tahun, siklus teratur, lamanya 4-5 hari tiap siklus Riwayat pengobatan ginekologi : disangkal Riwayat penggunaan KB : Suntik terakhir tahun 2001, Pil terakhir tahun 2008 PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Fisik Umum Status Praesens Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu Badan TB/BB Gizi Kepala : Tampak sakit sedang, lemah : Komposmentis : 80/60 mmHg : 76 x / menit : 24 x / menit : 36,60 C : 157 cm / 45 kg : Kurang / IMT : 18,25 (Underweight) : Simetris 2

Mata Telinga Hidung Tenggorokan Leher Dada Jantung Paru-paru Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Alat kelamin Anggota gerak Refleks Status Ginekologi Inspeksi

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: Sekret -/: Sekret -/: T1T1, hiperemis (-) : Pembesaran KGB (-) : Bentuk simetris normal : Bunyi jantung I dan II normal, bising (-) : Rhonki -/-, wheezing -/: Datar, tampak bekas luka operasi dengan luka terbuka 5 cm, keluar pus dari luka : Lemas, NT (-) : WD (-) : BU (+) N : Alat kelamin wanita normal : Edema (-), varises tidak ada : Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-)

Fluksus (-), fluor (-), pus (+), vulva t.a.k Inspekulo Fluksus (-), fluor (-), portio licin, erosi (-), livide (-), OUE tertutup, keluar pus dari OUE Pemeriksaan Dalam Fluksus (-), fluor (-), portio kenyal, OUE tertutup, keluar pus dari OUE (+), corpus uteri dbn, cavum douglasi tidak menonjol, AP bilateral : lemas, nyeri tekan (-), massa (-) Rectal touche Sfingter ani cekat, mukosa licin, ampula kosong

Laboratorium Hb Leukosit Trombosit Eritrosit Hematokrit Albumin Diagnosa P2A0 Post SCTP dengan dehisensi + infeksi sekunder Sikap MRS Rawat luka ( kompres rivanol pagi sore ) Lab lengkap, urinalisis Antibiotik (cefixime 2 x 100 mg) Metronidazole 3 x 500 mg Vit C 3 x 1 tab Lapor konsulen : 10,41 gr/dl : 7340 / mm3 : 510.000 / mm3 : 3,62.106 / mm3 : 31,96 % : 3,15 gr/dl

RESUME MASUK P2A0, 33 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan utama keluar nanah dari luka bekas operasi seksio sesarea dan dari jalan lahir sejak minggu sebelum masuk rumah sakit. Operasi seksio sesarea dilakukan di Palu pada tanggal 11 Juli 2011 dengan indikasi letak sungsang. Setelah kurang lebih 2 minggu pasca operasi, terlihat luka operasi mulai terbuka dan keluar nanah dari luka bekas operasi dan dari jalan lahir. BAB/BAK : t.a.k Status Praesens KU : Tampak sakit sedang, lemah Kesadaran : Komposmentis

TD : 80/60 mmHg Status Ginekologi Inspeksi

N : 76 x / menit

R : 24 x / menit

Sb : 36,6OC

Fluksus (-), fluor (-), pus (+), vulva t.a.k Inspekulo Fluksus (-), fluor (-), portio licin, erosi (-), livide (-), OUE tertutup, keluar pus dari OUE Pemeriksaan Dalam Fluksus (-), fluor (-), portio kenyal, OUE tertutup, keluar pus dari OUE (+), corpus uteri dbn, cavum douglasi tidak menonjol, AP bilateral : lemas, nyeri tekan (-), massa (-) Rectal touche Sfingter ani cekat, mukosa licin, ampula kosong Diagnosa P2A0 Post SCTP dengan dehisensi + infeksi sekunder Sikap MRS Rawat luka ( kompres rivanol pagi sore ) Lab lengkap, urinalisis Antibiotik (cefixime 2 x 100 mg) Metronidazole 3 x 500 mg Vit C 3 x 1 tab Lapor konsulen

Follow up 21-25 Oktober 2011 S O :: KU : Cukup Kes : CM N : 84 x / menit R : 20 x / menit Sb : 36,4OC T : 120/90 mmHg

St. Abdominalis : datar, keluar pus dari luka operasi, luka operasi 5cm St. Ginekologi : keluar pus dari OUE A P : P2A0 33 tahun post SCTP dengan dehisensi : - Kompres rivanol pagi-sore - Cefixime 2 x 100 mg - Metronidazole 3 x 500 mg 26-27 Oktober 2011 S O : Lemah badan : KU : Cukup T : 90/60 mmHg A P Kes : CM N : 90 x / menit R : 20 x / menit Sb : 36,4OC

St. Abdominalis : luka operasi : basah, keluar pus dari luka operasi : P2A0 33 tahun post SCTP dengan dehisensi : - Kompres rivanol pagi-sore - Levofloxacin 1 x 500 mg - Metronidazole 2 x 500 mg - Vit C 1x1 tab - SF 2x1 tab Laboratorium (26 Oktober 2011) Leukosit Eritrosit Hb Hematokrit Trombosit 6000/mm3 3,38 juta/uL 9,0 g/dl 28,1 % 386 ribu/uL Glukosa SGOT SGPT Albumin 59 mg/dl 26 U/L 13 U/L 2,6 g.dl

28-30 Oktober 2011 S O : Lemah badan : KU : Cukup T : 90/60 mmHg A P Kes : CM N : 80 x / menit R : 20 x / menit Sb : 36,4OC

St. Abdominalis : luka operasi : basah, keluar pus dari luka operasi : P2A0 33 tahun post SCTP dengan dehisensi : - Rawat luka pagi-sore - Ceftriaxone 2 x 1gr IV (ST) - Metronidazole 2 x 500 mg drips - Vit C 1x1 tab - SF 2x1 tab Laboratorium (28 Oktober 2011) Leukosit Eritrosit Hb Hematokrit Trombosit 5000/mm3 3,01 juta/uL 8,2 g/dl 23,9 % 305 ribu/uL Glukosa SGOT SGPT Albumin 59 mg/dl 26 U/L 13 U/L 2,6 g.dl

31 Oktober 2011 S O : Lemah badan : KU : Cukup T : 90/60 mmHg A P Kes : CM N : 80 x / menit R : 20 x / menit Sb : 36,6OC

St. Abdominalis : luka operasi : basah, keluar pus dari luka operasi : P2A0 33 tahun post SCTP dengan dehisensi + anemia + hipoalbuminemia : - Rawat luka pagi-sore - Ceftriaxone 2 x 1gr IV (ST) - Metronidazole 2 x 500 mg drips - Vit C 1x1 tab

- SF 2x1 tab - Transfusi sampai HB > 10 gr % - Albumin 100 cc 1 November 2011 S O : Lemah badan : KU : Cukup T :100/70 mmHg A P Kes : CM N : 92 x / menit R : 20 x / menit Sb : 36,6OC

St. Abdominalis : luka operasi : basah, keluar pus dari luka operasi : P2A0 33 tahun post SCTP dengan dehisensi + anemia + hipoalbuminemia : - Rawat luka pagi-sore - Ceftriaxone 2 x 1gr IV (ST) - Metronidazole 2 x 500 mg drips - Vit C 1x1 tab - SF 2x1 tab - Transfusi sampai HB > 10 gr % - Albumin 100 cc 2 November 2011 S O : Lemah badan : KU : Cukup T : 90/60 mmHg A P Kes : CM N : 82 x / menit R : 20 x / menit Sb : 36,6OC

St. Abdominalis : luka operasi : basah, keluar pus dari luka operasi : P2A0 33 tahun post SCTP dengan dehisensi + anemia + hipoalbuminemia : - Rawat luka pagi-sore - Ceftriaxone 2 x 1gr IV (ST) - Metronidazole 2 x 500 mg drips - Vit C 1x1 tab - SF 2x1 tab - Transfusi sampai HB > 10 gr % - Albumin 100 cc

3-6 November 2011 S O : Lemah badan : KU : Cukup T : 90/60 mmHg A P Kes : CM N : 82 x / menit R : 20 x / menit Sb : 36,8OC

St. Abdominalis : luka operasi : basah, keluar pus dari luka operasi : P2A0 33 tahun post SCTP dengan dehisensi + anemia + hipoalbuminemia : - Rawat luka pagi-sore - Ceftriaxone 2 x 1gr IV (ST) - Metronidazole 2 x 500 mg drips - Vit C 1x1 tab - SF 2x1 tab - Metergin 3x 1 tab - Transfusi sampai HB > 10 gr % - Albumin 100 cc - Rencana kultur Hasil Paps Smear ( 4 November 2011) : Benign cellular changes. Radang dengan Gardnerella Vaginalis / klas II Laboratorium (5 November 2011) Leukosit Eritrosit Hb Hematokrit Trombosit Albumin 7-9 November 2011 S O : Lemah badan : KU : Cukup Kes : CM N : 88 x / menit R : 24 x / menit Sb : 36,8OC T : 100/70 mmHg 4800/mm3 3,42 juta/uL 9,5 g/dl 29,0 % 310 ribu/uL 2,9 g.dl Glukosa Ureum Asam Urat SGOT SGPT 89 mg/dl 8 mg/dl 2,5 mg/dl 14 U/L 5 U/L

St. Abdominalis : luka operasi : basah, keluar pus dari luka operasi

A P

: P2A0 33 tahun post SCTP dengan dehisensi : - Rawat luka pagi-sore - Ceftriaxone 2 x 1gr IV (ST) - Metronidazole 2 x 500 mg drips - Vit C 1x1 tab - SF 2x1 tab

Laboratorium (7 November 2011) Leukosit Eritrosit Hb Hematokrit Trombosit Albumin 6000/mm3 3,57 juta/uL 10,0 g/dl 28,9 % 301 ribu/uL 3,1 g/dl Glukosa Ureum Asam Urat SGOT SGPT 110 mg/dl 8 mg/dl 3,2 mg/dl 16 U/L 6 U/L

Hasil Foto Rontgen Thorax (7 November 2011) Cor : normal Pulmo : Tak tampak kelainan Sinus costophrenicus : tajam Hasil kultur pus (8 November 2011) Tidak ada pertumbuhan kuman 10-11 November 2011 S O : Lemah badan : KU : Cukup T : 90/60 mmHg A P Kes : CM N : 82 x / menit R : 20 x / menit Sb : 36,8OC

St. Abdominalis : luka operasi : basah, keluar pus dari luka operasi : P2A0 33 tahun post SCTP dengan dehisensi : - Rawat luka pagi-sore - Ceftriaxone 2 x 1gr IV (ST)

10

- Metronidazole 2 x 500 mg drips - Vit C 1x1 tab - SF 2x1 tab 12-16 November 2011 S O :: KU : Cukup Kes : CM N : 82 x / menit R : 20 x / menit Sb : 36,6OC T : 100/60 mmHg A P

St. Abdominalis : luka operasi : basah, keluar pus dari luka operasi : P2A0 33 tahun post SCTP dengan dehisensi : - Rawat luka pagi-sore - Metronidazole 2 x 500 mg drips - Sulbaktam 3x1 gr IV - Vit C 1x1 tab - SF 2x1 tab 17 November 2011 S O : Lemah badan, luka basah, mual : KU : Cukup St. Abdominalis : Inspeksi : datar, luka operasi terbuk, pus (+) Palpasi : lemas, NT (-) Perkusi : timpani Auskultasi : BU (+) N A P : P2A0 33 tahun post SCTP dengan dehisensi : - Rawat luka pagi-sore (kompres rivanol) - Sulbaktam 3 x 1gr IV - Metronidazole 2 x 500 mg drips - Vit C 1x1 tab - SF 2x1 tab Kes : CM N : 78 x / menit R : 22 x / menit Sb : 36,6OC T : 100/60 mmHg

11

18 November 2011 S O : Lemah badan, luka basah, mual : KU : Cukup St. Abdominalis : Inspeksi : datar, luka operasi terbuka, pus (+) Palpasi : lemas, NT (-) Perkusi : timpani Auskultasi : BU (+) N A P : P2A0 33 tahun post SCTP dengan dehisensi : - Rawat luka pagi-sore (kompres rivanol) - Sulbaktam 3 x 1gr IV - Metronidazole 2 x 500 mg drips - Vit C 1x1 inj IV - SF 2x1 tab - Ranitidin inj (ekstra) 19 November 2011 S O : Lemah badan, luka basah : KU : Cukup St. Abdominalis : Inspeksi : datar, luka operasi terbuka, pus (+) Palpasi : lemas, NT (-) Perkusi : timpani Auskultasi : BU (+) N A P : P2A0 33 tahun post SCTP dengan dehisensi : - Rawat luka pagi-sore (kompres rivanol) - Sulbaktam 3 x 1gr IV - Metronidazole 2 x 500 mg drips Kes : CM N : 78 x / menit R : 22 x / menit Sb : 36,6OC T : 100/60 mmHg Kes : CM N : 80 x / menit R : 20 x / menit Sb : 36,3OC T : 100/60 mmHg

12

- Vit C 1x1 inj IV - SF 2x1 tab 20 November 2011 S O : Lemah badan, luka basah, mual : KU : Cukup St. Abdominalis : Inspeksi : datar, luka operasi terbuka, pus (+) Palpasi : lemas, NT (-) Perkusi : timpani Auskultasi : BU (+) N A P : P2A0 33 tahun post SCTP dengan dehisensi : - Rawat luka pagi-sore (kompres rivanol) - Sulbaktam 3 x 1gr IV - Metronidazole 2 x 500 mg drips - Vit C 1x1 inj IV - SF 2x1 tab - Diet TKTP 21 November 2011 S O : Lemah badan, luka basah : KU : Cukup St. Abdominalis : Inspeksi : datar, luka operasi basah, pus (+), jar. granulasi (+) Palpasi : lemas, NT (-) Perkusi : timpani Auskultasi : BU (+) N A P : P2A0 33 tahun post SCTP dengan dehisensi : - Rawat luka pagi-sore (kompres rivanol) Kes : CM N : 84 x / menit R : 22 x / menit Sb : 36,6OC T : 120/70 mmHg Kes : CM N : 78 x / menit R : 22 x / menit Sb : 36,6OC T : 100/60 mmHg

13

- Levofloxacin 1x500 mg - Vit C 3x1 tab - SF 2x1 tab - Diet TKTP - Peras luka - Bila tidak ada pus R/ rehecting 22-26 November 2011 S O :: KU : Cukup St. Abdominalis : Inspeksi : datar, luka operasi basah (+), pus (+), jar. granulasi (+) Palpasi : lemas, NT (-) Perkusi : timpani Auskultasi : BU (+) N A P : P2A0 33 tahun post SCTP dengan dehisensi : - Kompres Rivanol, rawat luka pagi dan sore, peras luka - Levofloxacin 1 x 500 mg - Bila tidak ada pus R/ Rehecting - Diet TKTP 27-29 November 2011 S O :: KU : Cukup St. Abdominalis : Inspeksi : datar, luka operasi basah (+), pus (+) , jar. granulasi (+) Palpasi : lemas, NT (-) Perkusi : timpani Auskultasi : BU (+) N Kes : CM N : 88 x / menit R : 24 x / menit Sb : 36,6OC T : 100/70 mmHg Kes : CM N : 88 x / menit R : 24 x / menit Sb : 36,6OC T : 100/70 mmHg

14

A P

: P2A0 33 tahun post SCTP dengan dehisensi : - Kompres Rivanol, rawat luka pagi dan sore, peras luka - Levofloxacin 1 x 500 mg - Bila tidak ada pus R/ Rehecting - Diet TKTP - Minum susu

30 November 2011 S O : Nyeri perut bagian kanan : KU : Cukup St. Abdominalis : Inspeksi : datar, luka operasi basah (+), pus (+) , jar. granulasi (+) Palpasi : lemas, NT (-) Perkusi : timpani Auskultasi : BU (+) N A P : P2A0 33 tahun post SCTP dengan dehisensi : - Kompres Rivanol, rawat luka pagi dan sore, peras luka - Levofloxacin 1 x 500 mg - Bila tidak ada pus R/ Rehecting - Diet TKTP - Minum susu 1-3 Desember 2011 S O :: KU : Cukup St. Abdominalis : Inspeksi : datar, luka operasi basah (+), pus (+) , jar. granulasi (+) Palpasi : lemas, NT (-) Perkusi : timpani Kes : CM N : 84 x / menit R : 20 x / menit Sb : 36,5OC T : 100/60 mmHg Kes : CM N : 88 x / menit R : 24 x / menit Sb : 36,6OC T : 100/70 mmHg

15

Auskultasi : BU (+) N A P : P2A0 33 tahun post SCTP dengan dehisensi : - Kompres Rivanol, rawat luka pagi dan sore, peras luka - Levofloxacin 1 x 500 mg - Vit C 3x1 tab - SF 2x1 tab - Diet TKTP - Minum susu - Bila tidak ada pus R/ Rehecting

16