Anda di halaman 1dari 20

SHORT CASE CHRONIC HEART FAILURE

Pembimbing : Dr. Afdhalun A Hakim Sp.JP FIHA Penyusun : Nicholas Redly 030.08.179

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis kelamin Umur Agama Alamat Status Pernikahan Tanggal masuk RS : Ny. J : Perempuan : 39 tahun : Islam : Jl. Pratiwi II Blok EE/22 : Menikah : 19 Mei 2012

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 21 Mei 2012 pukul 17.00 WIB

Keluhan Utama : Keluhan Bengkak pada kaki dan tambahan


perut 1 hari SMRS Batuk, sesak nafas, lemas, mual, muntah, nafsu makan menurun

Riwayat penyakit sekarang


Pasien datang dengan keluhan bengkak pada kaki 4 hari SMRS yang kemudian menjalar menjalar ke keatas menuju abdomen 1 hari SMRS. Pasien mengatakan dirinya merasa sesak nafas semenjak bengkaknya muncul terutama jika beraktivitas seperti berjalan dan berbicara tetapi tidak berbunyi ngik. Sesak nafas juga dirasakan saat pasien dalam posisi tidur berbaring tetapi lebih nyaman jika pasien dalam posisi duduk atau dengan diganjal bantal. Pasien tidak mengeluhkan terbangun pada malam hari dikarenakan sesak nafasnya. Pasien mengatakan ada batuk berdahak putih 1 hari SMRS pada malam harinya. Semenjak bengkak pada kaki dan perutnya pasien merasa lemas dan nafsu makan pasien menurun dikarenakan pasien merasa cepat kenyang. Pasien mengeluhkan merasa mual dan dan muntah serta kembung pada perutnya sejak bengkak pada perutnya tetapi tidak ada nyeri pada perutnya. Pasien tidak mengeluhkan adanya demam. BAB setiap hari normal. BAK seperti biasa dan bewarna kuning.

Dulu pasien pernah datang ke RSOB dengan keluhan yang sama yaitu bengkak pada kaki dan perut serta sesak nafas. Pasien sudah diobati dan merasa lebih baik tapi dikarenakan menghentikan konsumsi obatnya pasien mulai merasakan bengkak pada kakinya. Setahun yang lalu melahirkan secara sectio cessarea kemudian 6 bulan kemudian merasakan kakinya membengkak. Riwayat DM disangkal. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat maag disangkal. Riwayat asma disangkal. Alergi makanan laut. Riwayat Trauma pada dada disangkal. Riwayat Trauma pada dada disangkal.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat kebiasaan hidup Pasien mengaku merokok lebih kurang 5 batang sehari.

Riwayat keluarga Hipertensi (-) Jantung (-) DM (-) Asma (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Kesadaran Tanda vital
Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan

: Tampak sakit sedang : Compos mentis


: 120/80 mmHg : 80 x/mnt : 35,8 0 C : 32 x/mnt

Keadaan gizi : Tidak dapat dinilai karena adanya ascites dan oedem tungkai

Kulit :
Warna kuning langsat, sianosis (-), ikterik (-), turgor normal Normocephali Bentuk simetris Conjunctiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+) Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), Membran tympani intak Deviasi septum (-/-), sekret (-/-), mucosa hiperemis (-/-) Lidah kotor (-) KGB tidak teraba membesar, kelenjar thyroid tidak teraba membesar. JVP 54 cm H2O

Kepala : Wajah :

Mata :
Telinga : Hidung : Mulut : Leher :

Thorax
Cor :
Inspeksi :
Pulsasi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi:
Tidak teraba pulsasi Ictus Cordis

Perkusi :
Batas atas (ICS III linea parasternalis kiri dengan suara redup), batas kiri (ICS V, 1 jari medial linea midklavikula kiri dengan suara redup), batas kanan (ICS IV linea sternalis kanan dengan suara redup)

Auskultasi :
S1 normal, S2 normal, reguler terdapat pan sistolik murmur pada lower sternal border dan paru, gallop (-)

Pulmo : Inspeksi

Pergerakan simetris saat inspirasi dan ekspirasi. Tidak ada yang tertinggal.

Palpasi Perkusi Auskultasi

: : :

Vocal fremitus simetris pada kedua lapang paru.

Sonor pada kedua lapang paru


Suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, ronki (/-), wheezing (-/-).

Abdomen
Inspeksi Palpasi
Buncit

: :

Perkusi

Supel, nyeri tekan abdomen (-) Hepar teraba membesar 4 jari di bawah arcus costae, permukaan rata, tepi tumpul, tidak nyeri tekan, lien tidak teraba membesar. Redup, shifting dullness (+), undulasi (+)

Auskultasi :
Atas Bawah

Extremitas :

Bising usus (+) normal (3x/menit)


: Akral hangat (+/+), Oedema (-/-) : Akral hangat (+/+), Oedema (+/+)

Pemeriksaan Leukosit Hb Ht Trombosit MCV MCH MCHC

Hasil 9600 11,7 35,3% 326000 66 l fl 22,0 L pg 33,2 g/dl

Nilai normal 3500-10000 11.0-14.5 35.0-50.0% 150000-390000 80-97 26.5-33.5 31.5-35.0

LED

10mm/jam
24 19 83

<10 mm/jam
Up to 32 Up to 31 35-104

Pemeriksaan LAB 20/05/2012

SGOT SGPT Alkali phosphatase Ureum Creatinine Total protein Albumin Globulin Natrium Kalium Chlor

44,4 0,97 5,8 3,2 2,6 137 6 107

10-50 0,5-0,9 6,6-8,7 3,4-4,8 1,3-2,7 135-147 3,5-5,0 94-111

Pemeriksaan Lab 24/05/2012


Pemeriksaan Total Protein Albumin Globulin Natrium Kalium Chlor Hasil 5,4 3,1 2,3 137 4,4 102 Nilai Normal 6,6-8,7 3,4-4,8 1,3-2,7 135-147 3,5-5,0 94-111

Pemeriksaan Echocardiografi
(15 maret 2012)

Kesannya dilatasi LA, LV, RV. TR dan MR moderate Fungsi sistolik menurun dan fungsi diastolik baik

RESUME
Wanita, 39 tahun datang ke poli RSOB dengan keluhan bengkak pada kaki dan perutnya. Pasien juga merasakan sesak saat aktifitas ringan dan membaik saat istirahat. Terdapat Paroxysmal nocturnal dyspnea dan orthopnea. Pada pemeriksaan fisik didapatkan JVP meningkat, pan sistolik murmur pada lower sternal border dan apex jantung, perut buncit, ascites, hepatomegali, shifting dullness (+), undulasi (+), tachypnoe dan tanda-tanda vital yang lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium total protein dan albumin menurun sedikit. Pada foto thoraks AP menunjukkan adanya kardiomegali. Pada pemeriksaan echocardiografi ditemukan dilatasi LA, LV, RV serta TR dan MR moderate dengan fungsi sistolik menurun.

DIAGNOSA KERJA
CHF NYHA kelas III ec TR dan MR Faktor pendukung : CHF NYHA kelas IV :
Keluhan sesak saat aktifitas ringan dan membaik saat istirahat, PND, orthopnea, JVP meningkat, gambaran kardiomegali di rontgen. Hepatomegali, oedema pada kedua belah kaki dan perut, DOE, batuk malam hari (memenuhi kriteria Framingham dan klasifikasi NYHA)

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa :
Ubah pola hidup dengan melakukan aktifitas olahraga. Diit rendah garam, rendah kolesterol Posisi tidur semifowler. Kontrol hipertensi : Konsumsi obat teratur dan kontrol ke dokter. Oksigen nasal ; 5ml/menit IVFD RL/24 jam Captopril 2 x 12,5 mg ISDN Drip 10 meg/i Digoxin 1 x 1 tab Furosemid 2 x 20 mg KSR 2x1 tab Konsul dokter bedah untuk valvutomy

Medikamentosa :

PROGNOSIS

Ad vitam Ad sanationam Ad fungsionam

: Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam