Anda di halaman 1dari 8

fathya

RUMAH BERSALIN SEHAT BERSAMA Jalan Merdeka Nomor 21 Magelang Telepon (0293) 12345 Website : http://www.rb-sehatbersama.com
INFORMED CHOICE PENDAMPINGAN PERSALINAN Pemberi Informasi Penerima Informasi :................................. :.................................

Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : ..................................... Tempat/ Tanggal Lahir : ..................................... Alamat : ..................................... Kartu Identitas : ..................................... Pekerjaan : ..................................... Setelah mendapatkan informasi dan penjelasan dari bidan mengenai pendampingan persalinan yaitu meliputi : 1.Tugas dan Peran Pendamping dalam Persalinan 2.Pendampingan Persalinan oleh Suami 3.Pendampingan Persalinan oleh Ibu 4.Pendampingan Persalinan oleh saudara/orang terdekat. 5.Persalinan tanpa Pendamping (hanya tenaga kesehatan) Saya sudah memahami, mengerti dan dapat menjelaskan kembali mengenai apa yang sudah dijelaskan oleh bidan kepada saya. Maka dengan ini saya memilih untuk bersalin dengan pendampingan oleh :

No. 1. 2. 3. 4. Suami Ibu

Pendamping Persalinan

Pilihan -

Saudara kandung/ teman dekat Tanpa pendamping (hanya tenaga kesehatan)

Keterangan : : Pilihan yang dipilih. Pilihan di atas adalah pilihan yang telah saya pilih dengan izin / telah diberikian izin dari suami saya dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Magelang, .......................... 20..... Yang memberi persetujuan Bidan Pasien Suami/Wali

(.........................)

(.........................)

(..........................)

RUMAH BERSALIN SEHAT BERSAMA Jalan Merdeka Nomor 21 Magelang Telepon (0293) 4901367 Website : http://www.rb-sehatbersama.com

CHECKLIST INFORMED CHOICE

RUMAH BERSALIN SEHAT BERSAMA Jalan Merdeka Nomor 21 Magelang Telepon (0293) 12345 Website : http://www.rb-sehatbersama.com

INFORMED CONSENT PENDAMPINGAN PERSALINAN OLEH IBU

Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : ..................................... Tempat/ Tanggal Lahir : ..................................... Alamat : ..................................... Kartu Identitas : ..................................... Pekerjaan : ..................................... Selaku individu yang meminta bantuan pada Rumah Bersalin ini, saya menyatakan BERSEDIA/ MENOLAK* untuk dilakukan pendampingan persalinan oleh IBU . PERSETUJUAN / PENOLAKAN* tindakan ini saya berikan setelah mendapat penjelasan dari bidan yang berwenang tentang perlunya dan manfaat pendampingan persalinan termasuk hal-hal yang perlu diperhatikan selama proses pendampingan berlangsung.

Semua penjelasan tersebut di atas sudah dijelaskan dengan kalimat yang jelas dan saya mengerti sehingga saya memaklumi dan memahami arti dari tindakan pendampingan persalinan yang saya alami. Apabila dalam keadaan dimana saya tidak mampu untuk memperoleh penjelasan dan memberi persetujuan saya akan menyerahkan mandat kepada suami atau wali saya yaitu : Nama : .................... Tempat/ Tanggal Lahir : .................... Alamat : .................... Kartu Identitas : .................... Pekerjaan : .................... Demikian surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Magelang, .......................... 20..... Yang memberi persetujuan Bidan (.....................)
Keterangan *coret yang tidak perlu

Pasien (.....................)

Suami/Wali (.....................)

RUMAH BERSALIN SEHAT BERSAMA Jalan Merdeka Nomor 21 Magelang Telepon (0293) 4901367 Website : http://www.rb-sehatbersama.com

CHECKLIST INFORMED CONSENT

Beri Nilai