FORMULIR BEASISWA DIREKTORAT KEMAHASISWAAN UNIVERSITAS INDONESIA NAMA BEASISWA : Beasiswa Sobat Bumi 2013 Pertamina Foundation 1. 2. 3. 4. 5.

Nama Lengkap Tempat Tgl Lahir Jenis Kelamin NPM Prog Studi/Fakultas : Ahmad Ashri Boydalexa Bachtiar : Jakarta, 18 Mei 1993 : Laki-laki : 1106021304 : Teknik Industri / Teknik : Taman Permata Cikunir Jalan Koala IV Blok A2 No.41, Bekasi

6. Alamat Rumah Selatan 7. 8. No Tlp / HP Alamat Email

: 021-8479617 / 085695557884 : achmadashri_ti2011@yahoo.com : 1670000302652 : 3.66 : 83 : 4 tahun / 2015 : Pensiunan Pertamina, kadang-kadang sebagai pengajar/konsultan : Tidak Tentu : Ibu Rumah Tangga ::0 :2 :Tahun: Bank: Mandiri Cabang: KCP Bekasi

9. No. Rekening (sesuai nama ) Jatibening 10. IPK/IPM 11. SKS yg sudah diperoleh 12. Target Lulus 13. Pekerjaan Bapak Penghasilan/bulan 14. Pekerjaan Ibu Penghasilan/bulan 15. Jml saudara menikah Jml saudara belum menikah 16. Beasiswa yg pernah diperoleh

Saya tidak sedang mener ima beasiswa dar i in stan si/ per usahaan manapun pada saat pengajuan beasiswa in i. Apabila saya tidak benar dalam pengisian formulir ini saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang ada di Universitas Indonesia. Depok, 15 Juli 2013 Mengetahui: Pemohon, Manajer Kemahasiswaan/PA

_)

(Ahmad Ashri Boydalexa Bachtiar)