ASPEK MIKROBIOLOGI PIELONEFRITIS Etiologi Penyebab terbanyak pielonefritis dan infeksi saluran kemih (ISK) lainnya adalah bakteri

gramnegatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus kemudian naik ke sistem saluran kemih. Di antara bakteri gram negatif tersebut, Escherichia coli merupakan bakteri yang paling sering ditemukan dalam biakan diikuti oleh Proteus sp., Klebsiella sp., Enterobacter sp., Pseudomonas sp. dan Staphylococcus saphrophyticus. Bermacam-macam mikro organisme dapat menyebabkan ISK, antara lain dapat dilihat pada tabel berikut: Tabel 1. Persentase biakan mikroorganisme penyebab ISK Persentase No. Mikroorganisme biakan (%) 1. Escherichia coli 50-90 2. Klebsiela sp. atau Enterobacter sp. 10-40 3. Proteus sp. 5-10 4. Pseudomonas aeroginosa 2-10 5. Staphylococcus epidermidis 2-10 6. Enterococci sp. 2-10 7. Candida albicans 1-2 8. Staphylococcus aureus 1-2 Jenis penyebab ISK non-bakterial biasanya adenovirus yang dapat menyebabkan sistitis hemoragik. Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah Brusella, Nocardia,Aactinomises, dan Mycobacterium tubeculosa . Candida sp merupakan jamur yang paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin, pasien dengan penyakit imunnocompromised, dan pasien yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum luas. Jenis Candida yang paling sering ditemukan adalah Candida albicans dan Candida tropicalis. Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen. Faktor predisposisi yang mempermudah untuk terjadinya ISK, yaitu : 1. Bendungan aliran urin, terdiri atas: a. Anomali kongenital (duplikasi collecting tubule, divertikulum kandung kemih) b. Batu saluran kemih c. Oklusi ureter (sebagian atau total) 2. Refluks vesikoureter dan refluks intrarenal 3. Urin sisa dalam kandung kemih karena : a. Neurogenic bladder b. Striktura uretra 4. Hygienitas 5. Instrumentasi a. Kateter b. Dilatasi uretra c. Sitoskopi

6. Meningkatnya perlekatan ke sel uroepitel 7. Nonsecretors with P blood group antigen 8. Nonsecretors with Lewis blood group phenotype
Patogenesis dan Patofisiologi

Saluran kemih merupakan area yang seharusnya bebas dari mikroorganisme (steril). Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan berkembangbiak di dalam media urin. Mikroorganisme penyebab ISK pada umumnya adalah mikroorganisme yang berasal dari flora normal usus dan hidup secara komensal di introitus vagina, prepusium penis,kulit perineum, dan sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui 4 cara, yaitu: 1. Ascending; 2. Hematogen; 3. Limfogen; 4. Langsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen sebagai akibat dari pemakaian intrumen. Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending. Namun, secara umum, infeksi paling sering terjadi dengan cara ascending, walapupun infeksi secara hematogen dapat terjadi pada anak usia infant. 1. Infeksi Ascending Infeksi secara ascending (naik) dapat terjadi melalui 4 tahapan, seperti terlihat pada gambar berikut:

Gambar 1. Masuknya mikroorganisme secara ascending ke dalam saluran kemih. (1)kolonisasi mikroorganisme di sekitar uretra atau introitus vagina, (2)masuknya mikroorganisme melalui uretra ke buli-buli, (3)multipikasi dan penempelan mikroorganisme pada dinding buli-buli, (4)masuknya mikroorganisme melaui ureter ke ginjal. Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent yang meningkat. a. Faktor agent (virulensi bakteri) Bakteri uropatogenik berasal dari flora fecal yang menempel, tumbuh, resisten terhadap pertahanan tubuh host, sehingga mampu berkoloni dan menginfeksi saluran kemih. Bakteri dilengkapi dengan adhesin yaitu struktur permukaan bakteri yang memungkinkan terjadinya attachment pada membran host. Pada infeksi E coli struktur tersebut meliputi poli (termasuk fimbriae) dan membran protein luar (hemagglutinin). Pili berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium. Ditinjau dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda, yaitu : 1. Tipe pili 1 berikatan dengan mannose-containing structure yang banyak ditemukan di beberapa jenis sel termasuk pada protein Tamn-Horsfall, banyak menimbulkan sistitis. 2. Tipe pili P berikatan dengan globose-type glycolipid yang bnayak ditemukan di kolon dan epitel saluran kemih, sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut dan urosepsis.

Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen, capsular polysaccaride,menghasilkan toksin (hemolisin), cytotoxic necrotizing factor (CNF) dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi basa. Beberapa serogrup Kauffman E coli yang menyebabkan ISK antara lain O1, O2, O4, O6, O16 dan O18. Contoh lain virulensi bakteri adalah kapabilitas swarming dari Proteus mirabilis. Swarming melibatkan ekspresi gen spesifik ketika bakteri tersebut terpapar permukaan seperti kateter, menghasilkan pergerakan terkoordinasi secara besar-besaran dari bakteri dan memungkinkan bakteri tersebut melewati permukaan solid. Proses ini menjelaskan hubungan antara ISK karena P mirabilis dengan instrumentasi pada saluran kemih. b. Faktor host Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain : Pertahanan lokal dari host; Tabel 2. Pertahanan lokal terhadap infeksi. No Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi 1. Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter (wash out mechanism) 2. Derajat keasaman (pH) urin 3. Osmolaritas urin yang cukup tinggi 4. Panjang uretra pada pria 5. Tamn-Horsfall protein 6. Interferensi bakteri oleh endogenous periurethal flora 7. Urinary oligosaccharides 8. Eksfoliasi spontan dari sel uroepitel 9. Mukopolosakarida yang melapisi dinding kandung kemih Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkan mikroorganisme yang ada di dalam urin. Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan mikroorganisme mudah sekali untuk bereplikasi dan menempel pada urotelium. Mekanisme wash out dapat berjalan dengan baik dengan aliran urin yang adekuat adalah jika: Jumlah urin cukup; Tidak ada hambatan di dalam saluran kemih. Oleh karena itu kebiasaan jarang minum dan gagal ginjal menghasilkan urin yang tidak adekuat, sehingga memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih. Keadaan lain yang dapat mempengaruhi aliran urin dan menghalangi mekanisme wash out adalah adanya: Stagnansi atau stasis urin (miksi yang tidak teratur atau sering menahan kencing, obstruksi saluran kemih, adanya kantong-kantong pada saluran kemih yang tidak dapat mengalir dengan baik misalnya pada divertikula, dan adanya dilatasi atau refluk sistem urinaria. Didapatkannya benda asing di dalam saluran kemih yang dipakai sebagai tempat hidup mikroorganisme. Peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral. Secretory defense membantu meningkatkan pembersihan (clearance) dan mencegah terjadinya adherens mikroorganisme. Immunoglobulin A berfungsi megurangi perlekatan dan invasi bakteri di saluran kemih. Perempuan dengan nonsecretors with P blood group antigen lebih rentan mengalami ISK berulang karena kurangnya glikosiltransferase spesifik yang

memodifikasi gikolipid permukaan epitel sehingga E. coli dapat menempel dengan lebih mudah. 3. Infeksi Hematogen Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada anak usia infant, anak dengan daya tahan tubuh yang rendah karena menderita sesuatu penyakit kronis, atau pada anak yang mendapatkan pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen bisa juga timbul akibat adanya fokus infeksi di tempat lain, misalnya infeksi S. aureus pada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi di tulang, kulit, endotel, atau tempat lain. M. Tuberculosis, Salmonella sp., pseudomonas sp., Candida albicans, dan Proteus sp termasuk jenis bakteri/ jamur yang dapat menyebar secara hematogen. Walaupun jarang terjadi, penyebaran hematogen ini dapat mengakibatkan infeksi ginjal yang berat, misal infeksi Staphylococcus dapat menimbulkan abses pada ginjal.