Anda di halaman 1dari 17

STATUS NEUROLOGI I. IDENTITAS Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Status Pernikahan Pendidikan No.

Rekam Medis Tanggal Pemeriksaan : Tn. S : Laki-laki : 64 tahun : Pijeran, Siman : Pensiunan PNS (guru) : Islam : Menikah : Sarjana :: 17 Mei 2013

II. ANAMNESIS Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoananmnesis dilakukan pada tanggal 17 Mei 2013.

A. Keluhan utama Nyeri bahu kiri B. Keluhan tambahan Batuk

C. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke Poli Syaraf RSUD DR. Harjono Ponorogo dengan keluhan nyeri bahu sebelah kiri. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuktusuk. Keluhan dirasakan sudah 6 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan dari bahu sampai ke pergelangan tangan sebelah kiri. Pasien mengaku nyeri yang dirasakan tersebut mengganggu aktivitas sehari-hari dikarenakan gerakan pasien menjadi terbatas. Keluhan yang dirasakan frekuensinya hilang timbul dengan waktu yang tidak menentu, baik saat istirahat maupun saat aktivitas dan intensitasnya bervariasi dari ringan sampai dengan berat. Rasa nyeri tidak berkurang pada saat pasien beristirahat. Pasien mengaku belum menggunakan obat-obatan untuk mengurangi nyeri yang dirasakan. Keluhan nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), pandangan kabur pada mata bagian kiri, pandangan ganda (-), pendengaran berkurang pada telinga kiri, telinga berdengung (-), sakit gigi (-), penciuman terganggu (-), dada berdebar (-), sesak napas (-), batuk (+), buang air besar dan air kecil tidak ada keluhan. Pada tahun 1975 pasien di diagnosis menderita TBC dan telah melakukan pengobatan TBC selama 6 bulan. Pada kisaran tahun 19751980 pasien mengaku pernah opname di rumah sakit dikarenakan penyakit TBC tersebut. Pasien melakukan pengobatan rutin di RSUD DR. Harjono di poli paru dan sekarang pasien sudah dinyatakan sembuh dari TBC. Pada tahun 2012 bulan November pasein menderita dompo pada daerah pundak dan bahu sebelah kiri, namun sekarang sudah sembuh.

D. Riwayat penyakit dahulu 1. Riwayat hipertensi 2. Riwayat DM : disangkal : disangkal


2

3. Riwayat sakit serupa 4. Riwayat TB 5. Riwayat sakit jantung 6. Riwayat penyakit herpes

: disangkal : diakui (sejak tahun 1975) : disangkal : diakui (6 bulan yang lalu)

7. Riwayat alergi obat & makanan : disangkal 8. Riwayat kejang 9. Riwayat opname 10. Riwayat operasi : disangkal : diakui (antara tahun 1975-1980) : disangkal

E. Riwayat penyakit keluarga 1. Riwayat penyakit serupa : disangkal

2. Riwayat alergi obat & makanan : disangkal 3. Riwayat hipertensi 4. Riwayat DM 5. Riwayat TB 6. Riwayat sakit jantung : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

F. Riwayat kebiasaan 1. Riwayat kebiasaan merokok 2. Riwayat minum kopi : disangkal : diakui
3

3. Riwayat konsumsi alkohol

: disangkal

4. Riwayat konsumsi obat warung : disangkal

III. STATUS INTERNA A. Keadaan umum Vital Sign : Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan : 140/90 mmHg : 72 x/menit : 35,8C : 22 x/ menit

B. Pemeriksaan fisik 1. Kepala : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sianosis (-), pupil isokor uk. 3mm, reflek cahaya (+/+) 2. Leher : leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-), pembesaran kelenjar limfe (-) 3. Thorax :

a. Paru-paru Inspeksi : gerakan pernafasan asimetris, retraksi intercostae (-), ketinggalan gerak (+)

Palpasi -

Ketinggalan gerak (+/-)


4

Depan + -

Belakang -

Fremitus Depan N N N Belakang N N N N N N

N N N

Perkusi Depan S S S Belakang S S S S S S

S S S

Auskultasi Suara dasar vesikuler Depan Belakang + + + + + + + + + + + + Suara tambahan : wheezing (+/+), ronkhi (-/-)

b. Jantung Inspeksi : dinding dada pada daerah tidak cembung/cekung, ictus cordis tampak. Palpasi : ictus cordis tidak teraba, tidak kuat angkat, di SIC V linea midclavicula sinistra.
5

Perkusi -

: batas jantung

Batas kiri jantung: o Atas : SIC II di sisi lateral linea parasternalis sinistra

o Bawah : SIC V linea midclavicula sinistra Batas kanan jantung : o Atas : SIC II linea parasternalis dextra

o Bawah : SIC IV linea parasternalis dextra Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, bising (-)

4. Abdomen : Inspeksi : simetris dinding abdomen, distended (-)

Auskultasi : peristaltik (+) normal Perkusi Palpasi : Timpani : supel, defans muskuler (-), nyeri tekan (-), lien tidak teraba, hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri ketok costovertebrae (-)

5. Ekstremitas : clubbing finger tidak ditemukan, palmar eritema (-), edema pada ekstremitas superior dan inferior (-/-), pitting oedem (-/-), akral hangat (+/+)

Kesan Status Internus: thorak asimetris.


6

IV.

STATUS NEUROLOGIS a. Kesadaran : Compos Mentis, GCS = E4 V5 M6 b. Meningeal Sign Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II :(-) :(-) :(-)

Brudzinski III : ( - ) Brudzinski IV : ( - ) Kernig :(-)

c. Nervus Cranialis Nervus I (Olfaktorius) II (Opticus) Pemeriksaan Daya pembau Visus Pengenalan warna Ptosis Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke tengah Gerakan mata Dextra + >6/60 + + + Sinistra + 2/60 * + + + + Isokor 3mm + + + +
7

III (Occulomotorius)

ke + Isokor 3mm

bawah Ukuran pupil -Reflek direct

IV (Trochlearis) V (Trigeminus)

-Reflek indirect Gerakan mata medial + ke bawah Menggigit + Membuka mulut + Sensibilitas wajah +

VI (Abduccens)

(atas, tengah, bawah) Gerakan mata ke + lateral Mengangkat alis Menutup mata Meringis Menggembungkan + + + +

VII (Facialis)

+ + + + + + + + + + +

VIII (Vestibulocochlear) IX (Glossopharyngeus) X (Vagus)

pipi Mendengarkan suara + bisik Arcus faring (dilihat) + + + + + +

Bersuara Menelan Memalingkan kepala XI (Accesorius) Menahan bahu XII (Hypoglosus) Menjulurkan lidah Kesan N. Cranialis : Lesi pada nervus II

d. Sistem Sensorik 1. Eksterioseptik No Pemeriksaan 1 2 eksterioseptik Nyeri Taktil Atas + + Meningkat meningkat + + Ekstremitas Bawah + +

2. Propioseptik No Pemeriksaan Ekstremitas

Atas Bawah propioseptik 1 Gerak/posisi + + + + 2 Tekan + + + + Kesan sensorik: hiperestesi pada ekstremitas atas sinistra

e. Sistem Motorik 1. Gerakan B B 2. Kekuatan otot 555 555 3. Tonus Normotonus Normotonus 4. Klonus (-) 5. Trophy Eutrophy Eutrophy Eutrophy Eutrophy Kesan = gerakan terbatas pada extremitas superior sinistra T B

555 555

Normotonus Normotonus

f. Reflek Fisiologis +2 +2 +2 +2

g. Reflek Patologis Hoffman Trommer Babinsky Chaddock Gordon : -/: -/: -/: -/: -/9

Gonda Stranscy Mandel B Rossolimo Oppenheim

: -/: -/: -/: -/: -/-

Kesan : Reflek fisiologis dan dalam batas normal dan tidak didapatkan reflek patologis.

h. Provokasi Nyeri 1. Laseque sign 2. Patrick sign 3. Kontrapatrick sign : -/: -/: -/-

Kesan : provokasi nyeri tidak didapatkan

i. Cerebral Sign 1. Finger to nose 2. Heel to shin : (+/+) : (+/+)

3. Rebound phenomenon: (-/-) Kesan = dalam batas normal


10

j. Fungsi Otonom Miksi : normal

Defekasi : normal

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak Ada

VI.

RESUME Pasien datang ke Poli Syaraf RSUD DR. Harjono Ponorogo dengan keluhan nyeri bahu sebelah kiri. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Keluhan dirasakan sudah 6 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan dari bahu sampai ke pergelangan tangan sebelah kiri. Pasien mengaku nyeri yang dirasakan tersebut mengganggu aktivitas sehari-hari dikarenakan gerakan pasien menjadi terbatas. Selain itu pasien mengaku terkadang bahu sampai pergelangan tangan kiri menjadi kaku dan ketika kaku, kaki sebelah kiri menjadi kaku dan bengkak sehingga pasien kesuliatan untuk berjalan. Keluhan yang dirasakan frekuensinya hilang timbul dengan waktu yang tidak menentu, baik saat istirahat maupun saat aktivitas dan intensitasnya bervariasi dari ringan sampai dengan berat. Rasa nyeri tidak berkurang pada saat pasien beristirahat. Pasien mengaku belum menggunakan obat-obatan untuk mengurangi nyeri yang dirasakan. Keluhan nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), pandangan kabur pada mata bagian kiri, pandangan ganda (-), pendengaran berkurang pada telinga kiri, telinga berdengung (-), sakit gigi (-), penciuman terganggu (-), dada berdebar (-), sesak napas (-), batuk (+), buang air besar dan air kecil tidak ada keluhan.

11

RPD: Menurut pasien pada tahun 1975 pasien di diagnosis menderita TBC dan telah melakukan pengobatan TBC selama 6 bulan. Pada kisaran tahun 1975-1980 pasien mengaku pernah opname di rumah sakit dikarenakan penyakit TBC tersebut. Pasien melakukan pengobatan rutin di RSUD DR. Harjono di poli paru dan sekarang pasien sudah dinyatakan sembuh dari TBC. Pada tahun 2012 bulan November pasein menderita herpes zoozter pada daerah scapula dan bahu sebelah kiri, namun sekarang sudah sembuh. Status interna: TD: 140/90 mmHg. Status neurologi: lesi pada nervus II dan VIII, kekuatan motorik anggota gerak kiri atas (555). Tonus otot anggota gerak atas kiri: hipertonus. Fungsi sensoris eksterioseptik anggota gerak kiri atas: hiperestesi.

VII.

DIAGNOSIS KERJA Diagnosis Klinis : post herpes zooster, penurunan visus, thorak asimetris, mialgia, hiperestesi extremitas superior sinistra Diagnosis Topis : radiks saraf spinal posterior setinggi segmen Cervical 5 (C5) Diagnosis Etiologi : Post Herpetic Neuralgia (PHN)

VIII.

PENATALAKSANAAN Farmakologik: Amitriptilin 0-0-1 a.n Tramadol 1 x 1 p.c Alphentin 1-1-0 Sohobion 1 x 1
12

Non farmakologik: 1. Counterirritation (menggosok area yang terkena) 2. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) TENS dapat memberikan perbaikan nyeri sebagian hingga sempurna pada beberapa pasien post herpetic neuralgia. 3. Prosedur neurosurgical Prosedur ini merupakan pilihan terakhir untuk postherpetic neuralgia yang refrakter. 4. Manajemen stress Pasien perlu diberi penjelasan mengenai perjalanan penyakitnya, dibuat strategi untuk mengikatkan kepatuhan pasien dan mempercepat kembali ke aktivitas sebelum sakit.

IX.

RENCANA PEMERIKSAAN ENMG (Elektro Neuro Myelografi)

X.

PROGNOSIS Disease Discomfort Dissatification Diasability Death : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

13

ANALISIS KASUS

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

LAB

nyeri dari bahu sampai ke pergelangan tangan sebelah kiri tempat bekas sakit dompo nyeri dirasakan nusuk menusuk

Tekanan

Darah

140/90 N: 72 x/menit S: 35,8C RR: 22 x/ menit

Tidak ada pemeriksaa n laboratoriu m

keluhan dirasakan sejak 6 bulan yang lalu Nyeri mengganggu aktivitas sehari-hari Keluhan hilang timbul dengan waktu Intensitasnya ringan sampai dengan berat. Rasa nyeri tidak berkurang pada saat pasien beristirahat.
14

N II Sinistra 2/60 Hiperestesi extremitas superior sinistra Gerakan sinistra terbatas

pada ex. Superior

Diagnosis Banding: Mialgia Atralgia Post herpetic neuralgia Pemeriksa an Penunjang ENMG

Diagnosis Pasti ?

TEORI YANG MENUNJANG


Post Herpetic Neuralgia

Postherpetic neuralgia merupakan suatu bentuk nyeri neuropatik yang muncul oleh karena penyakit pada sistem syaraf pusat atau tepi, nyeri menetap dialami lebih dari 3 bulan setelah penyembuhan herpes zoster.

15

Penyebab paling umum timbulnya peningkatan virus ialah penurunan sel imunitas yang terkait dengan pertambahan umur. Ada pula yang dikaitkan dengan beberapa penyakit berbahaya seperti lymphoma, kemoterapi, infeksi HIV, dan penggunaan obat-obatn immunesuppressan seperti kortikosteroid, ataupun keadaan pasca operasi transplantasi organ. Postherpetic neuralgia dapat diklasifikasikan antara acute herpetic neuralgia (30 hari setelah timbulnya ruam pada kulit), subacute herpetic neuralgia (30-120 hari setelah timbulnya ruam pada kulit) dan Postherpetic neuralgia (di defenisikan sebagai rasa sakit yang terjadi setidaknya 120 hari setelah timbulnya ruam pada kulit). Pasien dengan postherpetic neuralgia mengalami nyeri yang hebat menetap seperti terbakar, nyeri tajam atau menusuk hilang timbul. Hiperalgesia, parastesi, hiperastesi, dan nyeri karena rangsangan yang biasanya tidak menimbulkan nyeri (alodinia) misalnya tersentuh pakaian. Nyeri dirasakan selama berbulan hingga bertahun setelah lesi zoster sembuh. Hampir seluruh penderita mengalami gangguan untuk mengenali sensasi para perabaan halus dan suhu pada daerah persarafan yang terkena. Pasien dewasa tua yang menderita postherpetic neuralgia memiliki pengaruh yang sangat besar terhadap kualitas hidup. Nyeri sering dihubungkan dengan penurunan sensoris, dan terdapat hubungan antara derajat penurunan sensoris dan keparahan nyeri. Diagnosis dapat dilakukan dengan cara mengetahui distribusi nyeri yaitu disepanjang radiks saraf, melakukan anamnesis diantaranya dengan menanyakan riwayat penyakit, apakah pasien demam, sudah pernah terkena cacar air, adakah timbul lesi seperti balon air, daerah yang terkena dimana saja, rasa sakitnya seperti apa, dan apakah sebelumnya anggota keluarga yang lain ada yang terkena penyakit yang sama. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan pula dengan langsung melihat lesi dan gambaran klinisnya. Pemeriksaan laboratorium dilakukan sebagai pemeriksaan penunjang.

ANAMNESIS Keluhan nyeri menusuk-

PEMERIKSAAN FISIK

Hiperestesi extremitas superior sinistra


16

nusuk dari bahu sampai ke pergelangan tangan sebelah kiri sejak 6 bulan yang lalu pada daerah bekas herpes zooster

Diagnosis Klinis:

post herpes zooster, mialgia, hiperestesi extremitas superior sinistra

Diagnosis Topis

radiks saraf spinal posterior setinggi segmen Cervical 5 (C5)

Diagnosis Etiologi : Post Herpetic Neuralgia (PHN)

17