Format Surat Pernyataan Asli rangkap 2 (dua) KOP SURAT =======================================================

SURAT PERNYATAAN
Nomor : Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan Unit Organisasi/Satminkal Instansi : : : : :

Eselon II/ Kepala Balai (satminkal/unit kerja eselon I) Kementerian Pekerjaan Umum

dengan ini menyatakan bahwa Saudara: Nama Tempat, tanggal lahir Pendidikan/jurusan Unit Kerja Alamat : : : : :

1. Adalah benar dan sah secara hukum yang bersangkutan aktif sebagai Pegawai Tidak Tetap/Honorer di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum sejak tanggal ....................................................... sampai dengan saat ini secara terusmenerus dan tidak terputus. 2. Yang bersangkutan saat ini benar bekerja sebagai Pegawai Tidak Tetap/Honorer pada ............................................................................................ dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer, yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin, loyalitas, dan integritas yang tinggi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. .............., ...... .................. 2013 Yang membuat pernyataan ............................................, tanda tangan dan stempel

..................................... NIP: .......................