Pitting edema dapat ditunjukan dengan menggunakan tekanan pada area yang membengkak dengan menekan kulit dengan

jari tangan. Jika tekanan menyebabkan lekukan ang bertahan untuk beberapa waktu setelah pelepasan dari tekanan, edema dirujuk sebagai pitting edema. Segala bentuk dari tekanan, seperti dari karet kaos kaki, dapat menginduksi pitting (lekukan) dengan tipe edema ini. Pada non-pitting edema, yang biasanya mempengaruhi tungkai-tungkai (legs) atau lenganlengan, tekanan yang digunakan pada kulit tidak berakibat pada lekukan yang gigih. Nonpitting edema dapat terjadi pada penyakit-penyakit tertentu dari sistim lymphatic seperti lymphedema, dimana gangguan dari sirkulasi lymphatic yang mungkin terjadi setelah operasi mastectomy, lymph node, atau congenitally. Penyebab lain dari non-pitting edema dari legs disebut pretibial myxedema, yang adalah pembengkakan diatas tulang kering pada beberapa pasien-pasien dengan hyperthyroidism. Non-pitting edema dari legs adalah sulit untuk dirawat. Obat-obat diuretic umumnya tidak efektif, meskipun menaikan legs secara periodik sepanjang hari dan alat-alat penekan mungkin mengurangi pembengkakan. Fokus dari sisa artikel ini adalah pada pitting edema, karena ia betul-betul adalah bentuk yang paling umum dari edema.

MARASMUS DAN KWASHIORKOR I. PENDAHULUAN i. LATAR BELAKANG Asupan makanan harus selalu cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh dan juga tidak berlebihan sehingga menyebabkan obesitas. Juga, karena makanan yang berbeda mengandung proporsi protein, karbohidrat, dan lemak yang berbeda-beda, maka keseimbangan yang wajar juga harus dipertahankan di antara semua jenis makanan ini sehingga semua segmen sistem metabolisme tubuh dapat dipasok dengan bahan yang dibutuhkan. Melaksanakan pemberian makan yang sebaik-baiknya kepada bayi dan anak bertujuan untuk memberikan nutrien yang cukup untuk kebutuhan; memelihara kesehatan dan memulihkannya bila sakit, melaksanakan berbagai jenis aktifitas, pertumbuhan jasmani serta psikomotor, mendidik kebiasaan yang baik tentang memakan, menyukai dan menentukan makanan yang diperlukan. Kasus gizi buruk saat ini menjadi masalah yang menjadi perhatian di Indonesia. Gizi kurang dan gizi buruk merupakan masalah yang perlu mendapat perhatian, karena dapat menimbulkan the lost generation. Kualitas bangsa di masa depan akan sangat dipengaruhi keadaan atau status gizi pada saat ini, terutama balita. Akibat gizi buruk dan gizi kurang bagi seseorang akan mempengaruhi kualitas kehidupannya kelak. Angka gizi buruk sampai sekarang masih cukup mengkhawatirkan, sehingga Departemen Kesehatan membuat rencana aksi nasional dalam pencegahan dan penanggulangan gizi kurang dan gizi buruk. ii. RUMUSAN MASALAH 1. Kebutuhan nutrien pada bayi dan anak 2. Pengaturan makanan untuk bayi dan anak 3. Fungsi zat gizi bagi bayi dan anak 4. Defisiensi protein 5. Defisiensi kalori iii. TUJUAN DAN MANFAAT PENULISAN 1. Mengetahui zat gizi yang dibutuhkan pada tumbuh kembang anak normal 2. Mengetahui pemberian asupan makanan yang seimbang untuk anak 3. Mengetahui kelainan yang timbul bila terjadi kekurangan satu atau lebih zat gizi 4. Melakukan penatalaksanaan sesuai kasus yang terjadi II. STUDI PUSTAKA Pada masa bayi, terutama bayi muda jumlah air yang dianjurkan untuk diberikan sangat penting, dibandingkan dengan bayi yang lebih tua dan golongan umur selanjutnya, karena air merupakan nutrien yang menjadi medium untuk nutrien lainnya.Oleh karena itu masukan dari nutrien tersebut ditentukan kadarnya dalam cairan dan jumlah cairan (termasuk air) yang diberikan. Sebaliknya air dapat diberikan tanpa disertai nutrien lainnya. Umumnya dapat dikatakan bahwa kebutuhan air berhubungan erat dengan intake kalori dan berat jenis urin, yang bergantung kepada banyaknya zat yang terlarut di dalam urin tersebut (Hasan Rusepno, 1997). Untuk bayi yang menyusu pada ibunya, masukan air rata-rata 175-200ml/kgbb/hari dalam triwulan pertama, 150-175 ml/kgbb/hari dalam triwulan kedua, 130-140 ml/kgbb/hari dalam triwulan ketiga dan 120-140 ml/kgbb/hari dalam triwulan terakhir (Hasan Rusepno, 1997). Komisi ahli FAO/WHO mengemukakan bahwa rekuieremen dari kalori harus disesuaikan dengan berat badan selama masa pertumbuhan Umur Kebutuhan energi

3 bulan 120 3-5 bulan 115 6-8 bulan 110 9-11 bulan 105 Rata-rata selama masa bayi 112 1 tahun 112 1-3 tahun 101 4-6 tahun 91 Kalori yang diberikan akan digunakan untuk metabolisme basal, kemudian pada usia selanjutnya berkurang. Metabolisme basal meningkat 10% untuk tiap kenaikan suhu 10C. Untuk spesific dynamic action atau kenaikan kalori yang diperlukan di atas kenaikan metabolisme basal, pada anak kira-kira 5% bila diberikan makanan biasa. Untuk pembuangan ekskreta, biasanya tidak lebih dari 10%. Untuk aktivitas jasmani, dan pertumbuhan. Bergantung pada fase pertumbuhan, pada hari-hari permulaan kira-kira 20-40 kal/kgbb/hari kemudian berkurang sehingga pada masa akhir bayi menjadi 15-25 kal/kgbb/hari. Pada masa remaja kebutuhan kalori untuk pertumbuhan akan meningkat lagi (Hasan Rusepno, 1997). Dua puluh sampai tiga puluh gram protein dipecahkan dan digunakan untuk menhasilakan zat kimia tubuh lainnya setiap hari. Oleh sebab itu, semua sel harus terus menerus membentuk protein baru untuk menggantikan protein yang telah dihancurkan, dan suplai protein dalam makanan dibutuhkan untuk memenuhi tujuan ini. Seorang manusia dapat mempertahankan cadangan protein normal asalkan asupan hariannya di atas 30 sampai 55 gram (Guyton, 1997) Sebagian protein tidak mempunyai jumlah asam amino esensial yang cukup dan oleh karena itu tidak dapat dipergunakan untuk membentuk protein tubuh. Protein seperti itu disebut protein parsial, dan bila jumlahnya banyak dalam diet, maka kebutuhan harian protein akan lebih besar dari normal. Umumnya, protein yang dihasilkan dari bahan makanan hewani lebih lengkap daripada protein yang dihasilkan dari sumber sayuran dan biji-bijian. Contoh khusus defisiensi diet yang disebabkan oleh protein parsial terdapat dalam diet sebagian besar penduduk asli Afrika yang makanannya terutama dari jagung. Protein jagung hampir tidak mengandung triptofan; salah satu asam amino esensial; oleh sebab itu, secara sederhana, seluruh diet penduduk asli Afrika ini hampir sama sekali kekurangan protein. Akibatnya, pada penduduk asli ini khususnya pada anak-anak, mengalami sindron defisiensi protein yang disebut kwashiorkor, yang meliputi kegagalan pertumbuhan, letargi, depresi mental dan edema hipoprotein (Guyton, 1997). Kwashiorkor adalah suatu bentuk malnutrisi energi protein yang ditimbulkan oleh defisiensi protein yang berat; masukan kalori mungkin adekuat, tetapi biasanya juga defisiensi. Ini ditandai dengan hambatan pertumbuhan, perubahan pada pigmen rambut dan kulit, edema, pembesaran perut, imunodefisiensi, dan perubahan patologik pada hati termasuk infiltrasi lemak, nekrosis dan fibrosis. Temuan lainnya adalah apati secara mental, atrofi pankreas, gangguan saluran pencernaan, anemia, kadar albumin serum yang rendah, dermatosis. Timbul bercak gelap yang menebal pada kulit ekstremitas dan punggung yang dapat terkelupas, membentuk permukaan kulit merah muda yang hampir telanjang (Dorland, 2002). Gejala kwashiorkor: 1. Pertumbuhan yang terganggu. Selain berat badan juga tinggi badan kurang dibandingkan anak sehat 2. Perubahan mental. Biasanya penderita cengeng dan pada stadium lanjut menjadi apatis 3. Pada sebagian besar penderita ditemukan edema baik yang ringan maupun yang berat

4. Gejala gastrointestinal, anoreksia kadang-kadang demikian hebatnya, sehingga segala pemberian makanan ditolak dan makanan hanya dapat diberikan lewat sonde lambung. Adakalanya tiap makanan yang diberikan dengan susah payah dimuntahkan lagi. Diare terdapat pada sebagian besar penderita. Hal ini mengkin karena gangguan fungsi hati, pankreas dan usus. Intoleransi laktosa kadang-kadang ditemukan, sehingga pemberian susu sapi dapat memperhebat diare. 5. Perubahan rambut sering dijumpai, baik mengenai bangunnya (texture), maupun warnanya. Sangat khas untuk penderita kwashiorkor adalah rambut kepala yang mudah dicabut. Tarikan ringan di daerah temporal dengan mudah dapat mencabut seberkas rambut tanpa reaksi penderita. Pada penderita kwashiorkor lanjut, rambut penderita akan tampak kusam, kering, halus, jarang dan berubah warnanya menjadi putih. Perubahan bangun rambut kelopak mata tidak begitu nyata, bahkan sering bulu mata menjadi lebih panjang. 6. Kulit penderita biasanya kering dengan menunjukkan garis-garis kulit yang lebih mendalam dan lebar. Sering ditemukan hiperpigmentasi dan persisikan kulit. Pada sebagian penderita ditemukan perubahan kulit yang khas untuk penyakit kwashiorkor yaitu crazy pavement dermatosis yang merupakan bercak-bercak putih atau merah muda dengan tepi hitam dan ditemukan pada bagian tubuh yang sering mendapat tekanan, terutama bila tekanan tersebut terus menerus dan disertai kelembaban oleh keringat atau ekskreta, seperti pada bokong, fosa poplitea, lutut, buku kaki, paha, lipat paha dan sebagainya. Perubahan kulit demikian dimulai dengan bercak-bercak merah kecil yang dalam waktu singkat bertambah dan berpadu untuk kemudian menjadi hitam. Pada suatu saat mengelupas dan memperlihatkan bagian yang tidak mengandung pigmen, dibatasi oleh tepi yang masih hitam akibat hiperpigmentasi. Crazy pavement dermatosis ditemukan terutama pada kasus dengan edema dan mempunyai prognosis buruk. Jarang ditemukan luka bundar atau bujur dengan dasar dalam dan batas jelas, sedangkan daerah sekitarnya tidak menunjukkan reaksi radang. Kadang-kadang dijumpai perdarahan kulit (petekie) yang juga merupakan tanda prognosis buruk. 7. Pembesaran hati merupakan gejala yang juga sering ditemukan. Kadang-kadang batas hati terdapat setinggi pusat. Hati yang dapat diraba umumnya kenyal, permukaannya licin dan pinggir tajam. Biasanya pada hati yang membesarkan ini terjadi perlemakan hebat. Walaupun demikian hati yang tidak membesar juga dapat mengalami perlemakan heabat. 8. Anemia ringan selalu ditemukan pada penderita demikian. Bila kwashiorkor disertai penyakit lain, terutama ankilostomiasis, maka dapat dijumpai anemia berat. Jenis anemia pada kwashiorkor bermacam-macam, yang terbanya normositik-normokrom. Berkurangnya jumlah sel sistim eritropoietik dalam sumsum tulang merupakan suatu keadaan yang paling sering dijumpai dan merupakan penyebab terpenting. Hipoplasi atau aplasia sumsum tulang ini disebabkan teruatama oleh defisiensi protein dan infeksi menahun. Akan tetapi faktor lainpun mempengaruhi anemia pada seorang penderita kwashiorkor, misalnya defisiensi besi, defisiensi faktor hati, kerusakan hati, defisiensi vitamin B kompleks dan insufisiensi hormon. 9. Kelainan kimia darah yang selalu ditemukan ialah kadar albumin serum yang rendah, disamping kadar globulin yang normal atau sedikit meninggi, sehingga perbandingan albumin dengan globulin menjadi kurang dari satu. Penetapan berbagai fraksi protein dengan elektroforesis kertas menunjukkan peninggian fraksi globulin alfa1 dan globulin gama, sedangkan kadar globulin beta merendah dan globulin alfa2 menetap. Kadar kolesterol serum merendah. Uji turbiditas timol meninggi. 10. Pada biopsi hati ditemukan perlemakan yang kadang-kadang demikian hebatnya sehingga hampir semua sel hati mengandung vakuol lemak besar. Sering juga ditemukan tanda fibrosis, nekrosis dan infiltrasi sel mononukleus.

11. Hasil autopsi penderita kwashiorkor yang berat menunjukkan hampir semua organ mengalami perubahan, seperti degenerasi otot jantung, osteoporosis tulang dan sebagainya. Jika diet mengandung sejumlah besar karbohidrat dan lemak, maka hampir semua energi tubuh dihasilkan dari kedua jenis zat ini dan sedikit yang dihasilkan dari protein. Oleh karena itu, baik karbohidrat maupun lemak dianggap sebagai penghemat protein. Sebaliknya, pada saat kelaparan, setelah karbohidrat dan lemak menjadi berkurang, maka cadangan protein tubuh lalu digunakan dengan cepat untuk menghasilkan energi, kadang-kadang dengan kecepatan yang mendekati beberapa ratus gram per hari, bukan seperti kecepatan normal sehari-harinya yaitu 30-55 gram (Guyton,1997). Vitamin disimpan dalam jumlah kecil di dalam semua sel. Sebagian vitamin disimpan dalam jumlah besar di hepar. Penyimpanan vitamin larut air relatif sangat kecil. Cadangan beberapa vitamin, terutama vitamin yang larut air-kelompok vitamin B dan vitamin C- tidak berlangsung lama selama kelaparan. Akibatnya, setelah kelaparan selama satu minggu atau lebih, biasanya akan terjadi defisiensi vitamin ringan dan setelah beberapa minggu dapat terjadi defisiensi vitamin berat (Guyton, 1997). Diet dalam bentuk apapun harus mengandung cukup energi untuk mempertahankan suhu tubuh, aktivitas jantung, paru,otot, alat pencernaan dan sebagainya. Bila kebutuhan minimal akan energi atau kalori tidak dapat dipenuhi oleh pemberian makanan tersebut dalam waktu yang lama, maka akan tibul gejala undernutrition. Kekurangan kalori dalam diet yang berlangsung lama akan menimbulkan gejala undernutrition yang sangat ekstrim yaitu marasmus nutrisional (Hasan Rusepno, 1997). Marasmus dalam bahasa aslinya berarti menuju kematian. Bentuk malnutrisi energi protein terutama disebabkan oleh kekurangan kalori berat dalam jangka waktu lama, terutama terjadi selama tahun pertama kehidupan, yang ditandai dengan retardasi pertumbuhan dan pengurangan lemak bawah kulit dan otot secara progresif, tetapi biasanya masih ada nafsu makan dan kesadaran mental. Penyakit infeksi mungkin merupakan faktor pencetus (Dorland,2002). Gejala marasmus: Pertumbuhan terhenti atau berkurang, anak masih menangis walaupun sudah mendapat minum atau disusui, sering bangun pada waktu malam, konstipasi atau diare. Bila anak menderita diare maka akan terlihat berupa bercak hijau tua yang terdiri dari lendir dan sedikit tinja. Jaringan lemak di bawah kulit akan menghilang, sehingga kulit akan kehilangan turgornya dan keriput. Pada keadaan yang berat, lemak pipipun menghilang sehingga wajah penderita seperti wajah seorang tua. Vena superfisialis tampak lebih jelas, ubun-ubun besar cekung, tulang pipi dan dagu kelihatan menonjol, mata tampak besar dan dalam. Ujung tangan dan kaki terasa dingin dan tampak sianosis, perut membuncit atau cekung dengan gambaran usus yang jelas, otot atrofi. Mula-mula anak tampak penakut, akan tetapi pada keadaan yang lebih lanjut menjadi apatis (Hasan Rusepno, 1997). III. DISKUSI / BAHASAN Skenario IV Gizi Buruk (Marasmik Kwashiorkor) Seorang ibu membawa anak balita berobat ke puskesmas setempat karena badan anaknya kurus dan setelah dilihat pada kartu menuju sehat (KMS) oleh dokter setempat dinyatakan bahwa status gizi anak tersebut di bawah garis merah dan dikatakan anaknya kekurangan gizi, kemudian disarankan untuk dirujuk ke rumah sakit. Di poliklinik anak rumah sakit Dr. Moewardi berdasarkan anamnesis dari ibunya dikeluhkan badan

anaknya kurus sejak 3 bulan. Anak sulit makan, kalau disisir rambut mudah rontok, tangan dan kaki sering kram, diwaktu senja di dalam rumah kalau berjalan sering menabrak. Pada pemeriksaan didapati seorang anak umur 4 tahun dengan berat badan 10 kg, tinggi badan 95 cm, nampak kurus, lemah, lemak subkutan menghilang, sehingga tulang terlihat jelas, kulit berkeriput, otot nampak atrofi, tugor jelek,wajah lebih nampak tua dari umurnya, dan rambut tipis mudah dicabut. Pada pemeriksaan mata didapatkan bintik bitot. Abdomen sejajar thorak, gambaran usus jelas terlihat pada dinding abdomen, hepar teraba membesar, badan teraba dingin. Pada ekstremitas bawah nampak edema (pitting edema), edema tidak terlihat di scrotum, tidak terdapat crazy pavement dermatosis dan reflek patella negatif. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter spesialis anak penderita didiagnosis marasmik kwashiorkor, defisiensi vitamin dan mineral diharuskan dirawat saja. Kartu Menuju Sehat Balita (KMS) adalah alat bantu yang digunakan untuk memantau tumbuh kembang anak. Jika tumbuh kembang anak baik makan berat badan tiap bulan akan naik dan tidak berpindah ke garis di bawahnya. Jika anak tidak naik berat badannya, maka orang tua perlu diberi pengarahan agar memberikan asupan yang baik sehingga tumbuh kembang anak menjadi baik pula. Jika anak sudah mencapai garis merah, berarti anak ini mengalami gizi buruk dan perlu dirujuk ke puskesmas atau rumah sakit. Sudah tiga bulan anak ini kurus. Pada penimbangan berat badan anak, jika tiga bulan berturut-turut tidak naik atau turun atau naik tetapi berpindah ke garis di bawahnya maka anak dirujuk ke rumah sakit, dalam hal ini dokter puskesmas sudah mengambil tindakan yang tepat. Rambut anak ini mudah rontok ketika disisir. Ini merupakan gejala yang khas dari defisiensi protein, rambut mudah dicabut tanpa reaksi penderita. Disebabkan karena defisiensi para amino benzoat acid (PABA) yang merupakan protein penyusun rambut yang juga tidak terbentuk karena defisiensi protein berat. Sulit makan juga menjadi gejala kwasiorkor. Pada keduan defisiensi ini terjadi anoreksia nervosa yang bisa jadi sangat parah sehingga makanan hanya dapat diberikan melalui sonde lambung. Berat badan dan umur anak dapat dijadikan standar penilaian gizi buruk akut. Tetapi jika terjadi gizi buruk yang menahun atau kronik maka penilaian gizi buruk menggunakan tinggi badan dan umur. Pada kasus ini jelas anak mengalami gizi buruk. Penderita tampak kurus, lemah, lemak sub kutan menghilang sehingga tulang terlihat. Saat tubuh mengalami defisiensi kalori maka tubuh akan mengkompensasikannya dengan mengaktifkan glukoneogenesis karena sumber energi yang paling optimal bagi otak adalah glukosa, lipolisis, proteolisis, glikogenolisis dan menghambat glikogenesis. Pada saat terjadi glikogenolisis, terjadi penguraian glikogen yang disimpan baik di hati maupun di otot. Untuk kemudian dipecah kembali menjadi glukosa dan dijadikan sumber energi. Lipolisis dan proteolisis pada awalnya terjadi bersamaan, cadangan lemak yang banyak menyebabkannya menjadi sumber energi utama saat tubuh kekurangan glukosa. Lemak dipecah menjadi asam lemak dan gliserol yang kemudian diubah menjadi asetyl co-a yang masuk melalui siklus krebs atau dapat juga membentuk glukosa melalui glukoneogenesis. Pada awal kekurangan glukosa, protein juga ikut dipecah tetapi kemudian tidak dipecah lagi karena protein adalah bahan yang sangat penting bagi kelangsungan hidup. Jika kadar lemak tidak mampu lagi mencukupkan suplai energi maka protein juga ikut dipecah yang pada akhirnya dapat menyebabkan kematian jika 50% dari protein tubuh sudah dipecah. Karena semua lemak sudah habis termasuk lemak pada wajah, bahkan timbul gejala kekurangan protein pada kasus anak ini, maka anak terlihat kurus, lemah, lemak subkutan menghilang dan wajah lebih tua dari umurnya, abdomen sejajar thoraks dan gambaran usus jelas kelihatan. Penderita

merasa lemah juga diperparah karena terjadi pemecahan protein otot seperti protein kontraktil otot sehingga penderita merasa lemah. Yang juga berdampak pada terjadinya atrofi otot. Perlu ditanyakan apakah pernah atau sedang mengalami diare karena berhubungan dengan kemungkinan terjadinya dehidrasi yang menyebabkan tugor dari anak ini jelek. Walaupun tugor jelek ini juga dapat disebabkan karena lipolisis pada subkutan. Terjadi juga kekurangan protein plasma albumin yang berfungsi untuk menjaga tekanan osmotik darah. Karena defisiensi protein, albumin yang dibentuk menjadi sedikit atau tidak dibentuk sama sekali sehingga mengakibatkan cairan yang berasal dari pembuluh darah berosmosis ke luar dan terjadilah edema. Edema terbagi menjadi dua yaitu pitting dan non pitting. Pada non pitting terjadi karena pembesaran sel-sel yang mengakibatkan edema. Pitting edema diakibatkan oleh cairan yang merembes ke arah ruang antar sel dan mengakibatkan pitting edema. Defisiensi protein dan kalori juga mengakibatkan defisiensi vitamin dan mineral. Salah satu tanda yang terjadi adalah bintik bitot pada anak yang merupakan tanda dari defisiensi vitamin A. Bintik bitot sendiri adalah bercak superfisial, abu-abu samar triangular pada konjungtiva, terdiri dari epitel berkeratinisasi. Juga pada saat senja berjalan sering menabrak diakibatkan kemunduran kemampuan mata untuk segera menyesuaikan diri dengan kondisi gelap, hal ini juga merupakan tanda dari kekurangan vitamin A. Karena defisiensi protein maka pembentukan lipoprotein menjadi terganggu. Pengangkutan lemak dari hepar juga terganggu. Jika lipoprotein yang dibentuk sangat sedikit atau tidak ada sama sekali, dapat terjadi perlemakan yang sangat hebat karena lemak yang masuk ke dalam tubuh tidak dapat diedarkan dengan baik oleh lipoprotein. Pada saat metabolisme tubuh terjadi (glikolisis, dekarboksilasi oksidatif, siklus kreb, rantai transpor elektron, fosforilasi oksidatif) tidak semua proses katabolisme menyimpan energinya dalam bentuk ATP. Beberapa diantaranya keluar dalam bentuk panas, untuk menjaga suhu tubuh kita konstan. Maka jika terjadi kekurangan energi, proses pembakaran juga berkurang maka suhu tubuh juga akan terpengaruh. Reflek patella yang negatif mungkin diakibatkan pemecahan miosin untuk dijadikan sumber energi sehingga sekalipun dirangsang tubuh penderita tidak mampu bereaksi. Juga bisa disebabkan oleh gangguan impuls saraf karena defisiensi gizi. Juga bisa menyebabkan tangan dan kaki yang sering kram karena impuls saraf tidak dapat diteruskan oleh karena kekurangan mineral yang digunakan sebagai neurotransmitter Pada penderita ini perlu penatalaksanaan untuk penderita gizi buruk. Prosedur tetap pengobatan dirumah sakit : 1. Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama (diutamakan penanganan kegawatan) 1.1. Penanganan hipoglikemi 1.2. Penanganan hipotermi 1.3. Penanganan dehidrasi 1.4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 1.5. Pengobatan infeksi 1.6. Pemberian makanan 1.7. Fasilitasi tumbuh kejar (catch up growth) 1.8. Koreksi defisiensi nutrisi mikro 1.9. Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental 1.10. Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh 2. Pengobatan penyakit penyerta

1. Defisiensi vitamin A Bila ada kelainan di mata, berikan vitamin A oral pada hari ke 1, 2 dan 14 atau sebelum keluar rumah sakit bila terjadi memburuknya keadaan klinis diberikan vit. A dengan dosis : * umur > 1 tahun : 200.000 SI/kali * umur 6 12 bulan : 100.000 SI/kali * umur 0 5 bulan : 50.000 SI/kali Bila ada ulkus dimata diberikan : Tetes mata khloramfenikol atau salep mata tetrasiklin, setiap 2-3 jam selama 7-10 hari Teteskan tetes mata atropin, 1 tetes 3 kali sehari selama 3-5 hari Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali 2. Dermatosis Dermatosis ditandai adanya : hipo/hiperpigmentasi, deskwamasi (kulit mengelupas), lesi ulcerasi eksudatif, menyerupai luka bakar, sering disertai infeksi sekunder, antara lain oleh Candida. Tatalaksana : a. kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4 (K-permanganat) 1% selama 10 menit b. beri salep atau krim (Zn dengan minyak kastor) c. usahakan agar daerah perineum tetap kering d. umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral 3. Parasit/cacing Beri Mebendasol 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari, atau preparat antihelmintik lain. 4. Diare melanjut Diobati bila hanya diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum. Berikan formula bebas/rendah lactosa. Sering kerusakan mukosa usus dan Giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. Bila mungkin, lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. Beri : Metronidasol 7.5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari. 5. Tuberkulosis Pada setiap kasus gizi buruk, lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali alergi) dan Ro-foto toraks. Bila positip atau sangat mungkin TB, diobati sesuai pedoman pengobatan TB. 3. Tindakan kegawatan 1. Syok (renjatan) Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit membedakan keduanya secara klinis saja. Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan intravena, sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. Hati-hati terhadap terjadinya overhidrasi. Pedoman pemberian cairan : Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaCl 0.9% (1:1) atau larutan Ringer dengan kadar dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam satu jam pertama. Evaluasi setelah 1 jam : Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekuensi nadi dan pernapasan) dan status hidrasi syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan seperti di atas untuk 1 jam berikutnya, kemudian lanjutkan dengan pemberian Resomal/pengganti, per oral/nasogastrik, 10 ml/kgBB/jam selama 10 jam, selanjutnya mulai berikan formula khusus (F-75/pengganti). Bila tidak ada perbaikan klinis anak menderita syok septik. Dalam hal ini, berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan berikan transfusi darah sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3 jam). Kemudian mulailah pemberian formula (F-75/pengganti)

2. Anemia berat Transfusi darah diperlukan bila : Hb < 4 g/dl Hb 4-6 g/dl disertai distress pernapasan atau tanda gagal jantung Transfusi darah : Berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam. Bila ada tanda gagal jantung, gunakan packed red cells untuk transfusi dengan jumlah yang sama. Beri furosemid 1 mg/kgBB secara i.v pada saat transfusi dimulai. Perhatikan adanya reaksi transfusi (demam, gatal, Hb-uria, syok). Bila pada anak dengan distres napas setelah transfusi Hb tetap < 4 g/dl atau antara 4-6 g/dl, jangan diulangi pemberian darah. IV. KESIMPULAN 1. Anak menderita defisiensi protein dan kalori/marasmic kwashiorkor 2. Perlu pengawasan khusus untuk mengembalikan anak ke kondisi normal 3. Perlu keseimbangan gizi untuk tumbuh kembang anak 4. Perlu dilakukan edukasi pada keluarga penderita agar memperhatikan gizi 5. Perlu diberikan penyuluhan untuk mengurangi kasus serupa

V. DAFTAR PUSTAKA Dorland, W.A Newman, 2006. Kamus Kedokteran Dorland, 29th ed. Jakarta , EGC, pp : 1159,1288 Guyton, Hall, 1997. Metabolisme dan Pengaturan Suhu Dalam : Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 9th ed. Jakarta, EGC , pp : 1111-1124 Staff Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Gizi Dalam : Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 1. Jakarta , Infomedika , pp : 313-365