Anda di halaman 1dari 26

CASE REPORT

Melati Pratiwi -- 0861050066

Identitas Pasien

Nama Umur Pekerjaan Alamat Tanggal diperiksa

: Nn. AM : 49 Tahun : Wiraswasta : Jatinegara : 10 Mei 2013

Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis
Keluhan Keluhan

Utama

: Nyeri pada telinga kanan : Gatal , keluar cairan,

Tambahan

pendengaran agak berkurang dan terasa penuh pada telinga sebelah kanan

Riwayat Perjalanan Penyakit


7 hari SMRS rasa sakit pada telinga kanan, terasa penuh, gatal, pendengaran berkurang, keluar cairan putih berbau. Demam (-), sakit kepala (-).

6 hari SMRS diobati sendiri dengan obat tetes telinga selama 3 hari keluhan tidak berkurang

1 hari SMRS,keluhan semakin berat berobat ke poli THT RSU UKI.

Riwayat penyakit Terdahulu

Pasien pernah mengalami keluhan serupa 1 tahun yang lalu.

Riwayat asma, darah tinggi, kencing manis, dan peyakit jantung disangkal.

Riwayat Sakit dalam Keluarga

Tidak ada yang pernah mengalami keluhan serupa di keluarga pasien.

Riwayat Alergi

Riwayat bersin-bersin dan hidung tersumbat sejak masih kecil bila terpapar debu, udara dingin dan minum es.

PEMERIKSAAN

TELINGA
KANAN TELINGA LUAR KIRI

Normal Normal Normal


Normal

Daun Telinga Preaurikuler Infraaurikuler


Retroaurikuler

Normal Normal Normal


Normal

TELINGA
KANAN LIANG TELINGA KIRI Lapang

Sempit, edema Lapang/Sempit (+)

Hiperemis
Ada, putih seperti susu, agak berbau -

Warna Sekret
Serumen Kelainan Lain

Merah muda -

TELINGA
KANAN MEMBRAN TIMPANI KIRI

Utuh
Suram + -

Utuh
Warna Reflek Cahaya Perforasi (sentral/Marginal) Kelainan Lain

Utuh Mengkilat seperti mutiara


+ -

Uji Pendengaran
Kanan
Berbisik Rinne Weber Schwabach Audiogram Baik + Tidak ada lateralisasi Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

Kiri
Baik +

Tidak dilakukan

Uji keseimbangan

Tidak dilakukan

HIDUNG

Bentuk Hidung Luar : Normal RINOSKOPI


Kanan ANTERIOR Vestibulum Nasi Epidermis Cavum nasi Mukosa Konka media Konka Inferior Meatus Media Lapang Merah muda Lapang Merah mudah Eutrofi Eutrofi Sekret (-)

Kiri Lapang Merah muda Sempit Merah muda Eutrofi Eutrofi Sekret (-)

HIDUNG
Kanan Sekret (-) RINOSKOPI ANTERIOR Meatus Inferior Deviasi Septum Sekret Massa Kelainan Lain Kiri Sekret (-) -

HIDUNG
KANAN Baik Merah muda normal RINOSKOPI POSTERIOR Khoana Mukosa Muara Tuba Eustachius Massa KIRI Baik Merah muda normal -

MULUT

Gigi Gusi

: Normal : Normal

Lidah

: Normal

Kelenjar Liur : Normal Kelainan Lain : Normal

LEHER

Kelenjar Limfoid membesar

: Tidak teraba

Kelainan lain

: -

NEUROLOGI / SYARAF OTAK

N I : Tak ada kelainan

kelainan

N II : Tak ada kelainan


N III : Tak ada kelainan N IV kelainan : Tak ada

N VII : Tak ada kelainan


N VIII : Tak ada kelainan N IX : Tak ada kelainan NX : Tak ada kelainan

N V : Tak ada kelainan N VI : Tak ada

N XI : Tak ada kelainan N XII : Tak ada kelainan

TENGGOROK

FARING
Mukosa Dinding Faring Uvula Arkus Faring Tonsil

: tidak hiperemis : normal : ditengah : Simetris kiri/kanan


: Merah muda T1-T1 -/: -/-/-/-/-

Mukosa Pembesaran Kripta Detritus Perlekatan Sikatrik Peritonsil

: : : : :

TENGGOROK

LARING : (TIDAK DILAKUKAN)

RESUME/RINGKASAN
Pasien wanita usia 49 tahun datang dengan keluhan sakit pada telinga sebelah kanan, gatal, pendengaran agak berkurang, keluar cairan berwarna putih seperti susu dan berbau. Pemeriksaan Fisik : Liang Telinga : Sempit/Lapang, Sekret (+) warna putih seperti susu, agak berbau, warna epidermis hiperemis, edema (+). Membran timpani : suram pada telinga sebelah kanan

DIAGNOSA KERJA

Otitis Eksterna Difus

DIAGNOSA BANDING

Otitis Media Supuratif Kronis Otitis Media Akut

PEMERIKSAAN ANJURAN

Tidak ada.

RENCANA PENGOBATAN

Non medikamentosa
Telinga Untuk

jangan dikorek-korek sendiri.

sementara jangan berenang dahulu. faktor pemicu yang menyebabkan alergi

Hindari

timbul kembali.

RENCANA PENGOBATAN

Medikamentosa
Lokal
Obat

Tetes Telinga : Cortisporin (Polymyxin B,

neomycin, hidrocortiosne) 4 tetes, 4x/hari


Sistemik
Clindamycin

150 mg 3x/hari selama 10 hari