DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA ASKES SOSIAL

NO KARTU PESERTA * : JENIS KEPESERTAAN Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom PNS diperbantukan/diperkerjakan BUMN/BUMD Pejabat Negara Penerima Pensiun PNS Pusat Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Penerima Pensiun TNI / POLRI Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI/KEMHAN Penerima Pensiun Pejabat Negara Perintis Kemerdekaan (PK) Veteran Tunjangan Veteran Non Tunjangan Bidan PTT Dokter PTT DIISI CALON PESERTA 1. N A M A 2. NIP/NOPEN/NRV/NRPTT NIP BARU 3. TANGGAL LAHIR 4. JENIS KELAMIN 5. STATUS KAWIN 6. GOLONGAN / RUANG a. TMT PNS b. GAJI/PENS. POKOK TERAKHIR (RP) * 7. DOMISILI a. JALAN b. KELURAHAN c. KECAMATAN d. KABUPATEN / KOTA e. NOMOR TELEPON / HP 8. a. PUSKESMAS/DR. KELUARGA b. DOKTER GIGI 9. INSTANSI / SATUAN KERJA
* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan Organisasi peserta tingkat kecamatan
**) Diisi jika memiliki kepesertaan ganda

Tanggal Jamkesmen PNS Jamkesmen Non PNS PT. KAI EKS PNS PT. KAI NON PNS Petugas entry Paraf Kasie Entery data oleh Petugas Verifikasi :

* Dapat diisi lebih dari 1 (satu) jika calon peserta memiliki jenis kepesertaan ganda

VERIFIKASI*

/ Laki-laki

/ Perempuan

1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, 5 = Yatim Piatu 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV / / 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D TMT GOL : / /

RT

RW

KODE KODE

*) *)

10. KANTOR PEMBAYAR GAJI

* Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan tempat pengambilan pensiun/tunjangan pensiun

11. DAFTAR KELUARGA a. ISTERI / SUAMI 1) TANGGAL LAHIR 2) JENIS KELAMIN 3) PEKERJAAN 4) NIP 5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 6) DOKTER GIGI 7) NOMOR KARTU PESERTA* b. ANAK KE . 1) TANGGAL LAHIR 2) JENIS KELAMIN 3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 4) DOKTER GIGI 5) NOMOR KARTU PESERTA* c. ANAK KE .. 1) TANGGAL LAHIR 2) JENIS KELAMIN 3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 4) DOKTER GIGI 5) NOMOR KARTU PESERTA* / Laki-laki / Perempuan KODE KODE *) *) / Laki-laki / Perempuan KODE KODE *) *) KODE KODE / Laki-laki PNS / Perempuan TNI/POLRI Peg. BUMN/D Peg. Swasta Wiraswasta Lain -lain.

*) Diisi jika Suami/Istri berstatus PNS / Pensiunan PNS

*) *)

Foto Peserta Ukuran 3 x 4 cm

Foto Isteri/Suami Ukuran 3 x 4 cm

Foto Anak Ukuran 3 x 4 cm

Foto Anak Ukuran 3 x 4 cm

Mengetahui
Pimpinan Unit Kerja

Tanda Tangan Peserta

...... *) DIISI PETUGAS

..

DAFTAR ISIAN PERUBAHAN DATA PESERTA DIISI PESERTA PILIH SALAH SATU PERUBAHAN DENGAN MEMBERIKAN TANDA ( X ) PERUBAHAN PUSKEMAS/DR. KELUARGA PERUBAHAN DOMISILI PESERTA PERUBAHAN INSTANSI/SATKER & KANTOR BAYAR GAJI PERUBAHAN GOL/JENIS KEPESERTAAN X PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGA PARAF KASIE
DIISI PESERTA

DIISI OLEH PETUGAS PT ASKES (PERSERO) TANGGAL PETUGAS VERIFIKASI : :

PETUGAS ENTRY

:
VERIFIKASI

1. NAMA 2. NOMOR KARTU PESERTA

R 0

U 0

S 0

T 0

A 1

M 2 2

E 0

F 1

F 8

E 2

N 9

D 7

ISILAH SESUAI DENGAN PERUBAHAN YANG DIKEHENDAKI

1. PERUBAHAN PUSKESMAS / DR. KELUARGA / DR. GIGI a. PUSKESMAS / DR KELUARGA b. DOKTER GIGI c. PERUBAHAN PADA 2. PERUBAHAN DOMISILI PESERTA a. JALAN b..KELURAHAN c..KECAMATAN d. KABUPATEN/KOTA

T T

A A

N N

J J

U U

N N

G G

S S

E E

L L

O O

R R

KODE KODE

*) *)

X PESERTA

X ISTERI/SUAMI

X ANAK KE . 1

X ANAK KE . 2

J T T B

L A A U

. N N L

J J J U

E U U N

L N N G

A G G A

A S S

I E E L L O O R R H I

RT

3 I

4 R

RW

3. PERUBAHAN INSTANSI/SATUAN KERJA & KANTOR PEMBAYAR GAJI a NAMA INSTANSI / SATUAN KERJA b KANTOR PEMBAYAR GAJI

D D

I I

N N

K K

E E

S S

P B

P U

& L

K U

B N G

K A

A N

4. PERUBAHAN GOLONGAN/JENIS KEPESERTAAN a GOLONGAN/RUANG b TMT GOLONGAN/RUANG C JENIS KEPESERTAAN

1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV

1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D

2
Pensiun PNS Pusat Pensiun PNS Daerah Jamkesmen Non PNS

PNS Aktif Pusat Pejabat Negara

X PNS Aktif Daerah

Pens. Pejabat Negara

Jamkesmen PNS

5. PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGA a. PENGURANGAN PESERTA & ANGGOTA KELUARGA

1) NAMA 2) STATUS

PESERTA

ISTERI/SUAMI

ANAK KE .

ANAK KE .

3) NO. SURAT KEMATIAN / CERAI 4) NOMOR KARTU PESERTA b. PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA
1) NAMA 2) STATUS 3) TANGGAL LAHIR

Foto Ukuran 3 x 4 cm

X ISTERI/SUAMI 1 0 / 0 3 /

ANAK KE .

4) JENIS KELAMIN 5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 6) DOKTER GIGI 7) NOMOR KARTU PESERTA*

Laki-laki

X Perempuan J J U U N N G G S S E E L L O O R R
KODE KODE *) *)

T T

A A

N N

1) NAMA 2) STATUS 3) TANGGAL LAHIR

Foto Ukuran 3 x 4 cm

ISTERI/SUAMI

X ANAK KE . 1 8 / 2 0 1 1

4) JENIS KELAMIN 5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 6) DOKTER GIGI 7) NOMOR KARTU PESERTA*

X Laki-laki T T A A N N J J U U

Perempuan

N N

G G

S S

E E

L L

O O

R R

KODE KODE

*) *)

1) NAMA 2) STATUS 3) TANGGAL LAHIR

ISTERI/SUAMI

X ANAK KE . 2 9 / 2 0 1 3

Foto Ukuran 3 x 4 cm

4) JENIS KELAMIN 5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA 6) DOKTER GIGI 7) NOMOR KARTU PESERTA*

Ket : *) diisi oleh petugas PT Askes (Persero)

X Laki-laki T T A A N N J J U U

Perempuan

N N

G G

S S

E E

L L

O O

R R

KODE KODE

*) *)

Tanda Tangan Peserta

VERIFIKASI

DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA ASKES SOSIAL

DIISI OLEH PETUGAS PT ASKES (PERSERO) NO KARTU PESERTA : Tanggal Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom PNS diperbantukan/diperkerjakan BUMN/BUMD Pejabat Negara (Pej. NEG) Penerima Pensiun PNS Pusat Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Penerima Pensiun TNI / POLRI Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI/DEPHAN Penerima Pensiun Pejabat Negara Perintis Kemerdekaan (PK) Veteran Tunjangan Veteran Non Tunjangan Bidan PTT Dokter PTT
DIISI CALON PESERTA
VERIFIKASI

Jamkesmen PNS Jamkesmen Non PNS PT. KAI EKS PNS PT. KAI NON PNS

Entery data oleh Petugas Verifikasi

Petugas entry

Paraf Kasie

1. N A M A 2. NIP/NOPEN/NRV/NRPTT NIP BARU 3. TANGGAL LAHIR 4. JENIS KELAMIN 5. STATUS KAWIN 6. JUMLAH ISTERI 7. PANGKAT / GOLONGAN a. RUANG GAJI b. GAJI/PENS. POKOK TERAKHIR (RP) 8. DOMISILI a. JALAN b. KELURAHAN c. KECAMATAN d. KABUPATEN / KOTA e. NOMOR TELEPON / HP 9. a. PUSKESMAS/DR. KELUARGA b. DOKTER GIGI KODE KODE *) *) RT RW / Laki-laki / Perempuan

1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, 5 = Yatim Piatu JUMLAH ANAK 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D, 5 = E TMT GOL : TMT / / / /

10. INSTANSI / SATUAN KERJA * Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan Organisasi peserta tingkat kecamatan

11. KANTOR PEMBAYAR GAJI * Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan tempat pengambilan pensiun/tunjangan pensiun

12. DAFTAR KELUARGA / TERTANGGUNG NAMA I/S/A.. TGL. LAHIR PUSK/DOKEL DR. GIGI NOMOR KARTU PESERTA*

NO 1 2 3 4 5

L/P

Mengetahui
Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Ukuran 3 x 4 cm

Tanda Tangan Peserta

( ___________________ ) *) DIISI PETUGAS

( ___________________ )