BAB III TINJAUAN PUSTAKA III.1.

FRAKTUR1 Definisi Fraktur adalah putusnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis atau tulang rawan sendi.

Klasifikasi Secara klinis, fraktur dibagi menurut ada-tidaknya hubungan patahan tulang dengan dunia luar, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Fraktur terbuka memungkinkan masuknya kuman dari luar ke dalam luka. Patah tulang terbuka dibagi menjadi tiga derajat (Gustilo-Anderson classification), yang ditentukan oleh berat ringannya luka dan fraktur yang terjadi. Derajat luka terbuka: Tipe I - Luka kurang dari 1 cm dengan cedera jaringan lunak minimal - Dasar luka bersih - Fraktur biasanya melintang sederhana, fraktur oblik pendek dengan kominusi minimal Tipe II - Luka lebih besar dari 1 cm dengan cedera jaringan lunak moderat - Fraktur biasanya melintang sederhana, fraktur oblik pendek dengan kominusi minimal Tipe III Fraktur yang melibatkan kerusakan parah pada jaringan lunak, termasuk struktur otot, kulit dan neurovaskular. Beberapa pola yang diklasifikasikan sebagai tipe III: - Fraktur terbuka segmental (terlepas dari ukuran luka) - Luka tembak kecepatan tinggi dan luka tembak jarak dekat - Fraktur terbuka dengan cedera neurovaskular - Cedera pada orang yang bekerja di pertanian dengan kontaminasi tanah pada luka (terlepas dari ukuran luka) - Trauma amputasi

- Fraktur terbuka lebih dari 8 jam - Korban bencana alam atau korban perang

Subtipe IIIA, jaringan lunak masih adekuat tanpa memandang luas luka. Termasuk didalamnya fraktur segmental atau fraktur kominutif. Subtipe IIIB, hilangnya jaringan lunak disertai pengikisan jaringan periosteal dan tulang tampak dari luar. Subtipe IIIC, fraktur dengan cedera arteri utama yang membutuhkan perbaikan segera untuk mempertahankan bagian distal dari fraktur.

Gambar 3.1. Klasifikasi fraktur terbuka Gustilo dan Anderson (Diunduh dari: http://www.netterimages.com/images/vpv/000/000/008/8211-0550x0475.jpg)

Menurut garis frakturnya, patah tulang dibagi menjadi fraktur komplit atau inkomplit (termasuk fisura dan greenstick fracture), transversa, oblik, spiral, kompresi, simple, kominutif, segmental, kupu-kupu dan impaksi (termasuk impresi dan inklavasi).

Gambar 3.2. Fraktur inkomplit (kiri) dan komplit (kanan) (Diunduh dari: http://cal.vet.upenn.edu/projects/saortho/chapter_11/11F2.jpg (kiri) http://www.drtummy.com/images/stories/fractures/complete_fracture.jpg (kanan))

Gambar 3.3. Klasifikasi fraktur berdasarkan garis fraktur

Klasifikasi berdasarkan garis fraktur A. Fisura tulang disebabkan oleh cedera tunggal hebat atau oleh cedera terus menerus yang cukup lama B. Patah tulang oblik C. Patah tulang transversa D. Patah tulang kominutif E. F. Patah tulang segmental Patah tulang kupu-kupu

G. Green stick fracture, periosteum tetap utuh H. Patah tulang kompresi I. J. Patah tulang impaksi Patah tulang impresi

K. Patah tulang patologis akibat tumor tulang atau proses destruktif lain

Berdasarkan ada tidaknya pergeseran dari fragmen fraktur dibagi menjadi: displaced dan undisplaced.1 Fraktur undisplaced (tidak bergeser). Garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser. Fraktur displaced. Terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang juga disebut dislokasi fragmen. 1. Dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah sumbu dan overlapping). 2. Dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut). 3. Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauhi).

Gambar 3.4. Pembagian berdasarkan pergeseran fraktur1,2

Diagnosa Fraktur Dalam menegakkan diagnose fraktur harus disebutkan jenis tulang atau bagian tulang yang mempunyai nama sendiri, kiri atau kanan, bagian mana dari tulang (proksimal, tengah atau distal), komplit atau tidak, bentuk garis patah, bergeser atau tidak bergeser, terbuka atau tertutup dan komplikasi bila ada. Sebagai contoh: Fraktur femur dekstra 1/3 proksimal garis patah oblik dislocatio ad latus terbuka derajat satu neurovascular distal baik. Fraktur humerus sinistra 1/3 distal garis patah oblik dislocatio ad axim tertutup dengan paralisis nervus radialis.

Anamnesa Bila tidak ada riwayat trauma, berarti fraktur patologis. Trauma harus diperinci kapan terjadinya, jenisnya, berat-ringannya trauma, arah trauma dan posisi pasien atau ekstremitas yang bersangkutan (mekanisme trauma). Jangan lupa untuk meneliti kembali trauma di tempat lain secara sistematik dari kepala, muka, leher, dada dan perut.

Pemeriksaan Umum Dicari kemungkinan komplikasi umum, misalnya: syok pada fraktur multiple, fraktur pelvis atau fraktur terbuka, tanda-tanda sepsis pada fraktur terbuka terinfeksi.

Pemeriksaan Status Lokalis Tanda-tanda klinis pada fraktur tulang panjang: a. Look, cari apakah terdapat: Deformitas, terdiri dari penonjolan yang abnormal (misalnya pada fraktur kondilus lateralis humerus), angulasi, rotasi dan shortening. Functio laesa (hilangnya fungsi), misalnya pada fraktur tibia tidak dapat berjalan. Lihat juga ukuran panjang tulang, bandingkan kiri dan kanan.

b. Feel, apakah terdapat nyeri tekan. c. Move, untuk mencari: Krepitasi, terasa bila fraktur digerakkan. Pemeriksaan ini sebaiknya tidak dilakukan karena menambah trauma. Nyeri bila digerakkan, baik pada gerakan aktif atau pasif. Seberapa jauh gangguan-gangguan fungsi, gerakan-gerakan yang tidak mampu dilakukan, range of joint movement(derajat dari ruang lingkup gerakan sendi) dan kekuatan.

Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan radiologi dilakukan untuk menentukan jenis dan kedudukan fragmen fraktur. Foto Roentgen harus memenuhi beberapa syarat (rule of two): Dua pandangan Fraktur atau dislokasi mungkin tidak terlihat pada film sinar-X tunggal dan sekurang-kurangnya harus dilakukan 2 sudut pandang (AP & Lateral/Oblique). Dua sendi Pada lengan bawah atau kaki, satu tulang dapat mengalami fraktur atau angulasi. Tetapi angulasi tidak mungkin terjadi kecuali kalau tulang yang lain juga patah, atau suatu sendi mengalami dislokasi. Sendi-sendi diatas dan di bawah fraktur keduanya harus disertakan dalam foto sinar-X. Dua tungkai Pada sinar-X anak-anak epifise dapat mengacaukan diagnosis fraktur. Foto pada tungkai yang tidak cedera akan bermanfaat.

Dua cedera Kekuatan yang hebat sering menyebabkan cedera pada lebih dari 1 tingkat. Karena itu bila ada fraktur pada kalkaneus atau femur perlu juga diambil foto sinar-X pada pelvis dan tulang belakang.

Dua kesempatan Segera setelah cedera, suatu fraktur mungkin sulit dilihat, kalau ragu-ragu, sebagai akibat resorbsi tulang, pemeriksaan lebih jauh 10-14 hari kemudian dapat memudahkan diagnosis.

Tatalaksana Fraktur Tujuan penanganan fraktur adalah supaya tulang sembuh dalam posisi yang sedemikian rupa sehingga fungsi dan kosmetik tidak menjadi cacat serta dapat kembali ke pekerjaan dan aktivitasnya seawal mungkin. Untuk mencapai tujuan ini, maka harus dilakukan prinsip penanggulangan cedera musculoskeletal yang terdiri dari: 1. Recognition (mengenali). Agar penanganannya baik, perlu diketahui kerusakan apa saja yang terjadi, baik pada jaringan lunak maupun tulangnya. Mekanisme trauma juga harus diketahui. 2. Reduction (mengembalikan). Berarti mengembalikan jaringan atau fragmen ke posisi semula (reposisi). Dengan kembali ke bentuk semula, diharapkan bagian yang sakit dapat berfungsi kembali dengan maksimal. 3. Retaining (mempertahankan). Adalah tindakan mempertahankan hasil reposisi dengan fiksasi (immobilisasi). Hal ini akan menghilangkan spasme otot pada ekstremitas yang sakit sehingga terasa lebih nyaman dan sembuh lebih cepat. 4. Rehabilitation. Berarti mengembalikan kemampuan anggota yang sakit agar dapat berfungsi kembali. Penanganan fraktur dapat dilakukan secara tertutup atau konservatif dan dapat juga dengan cara terbuka atau operatif. 1. Terapi konservatif, terdiri dari: a. Proteksi saja, misalnya mitela untuk fraktur collum humeri dengan kedudukan baik. b. Immobilisasi saja tanpa reposisi, misalnya pemasangan gips pada fraktur inkomplit dan fraktur dengan kedudukan baik.

c. Reposisi

tertutup dan

fiksasi

dengan

gips,

misalnya

pada

fraktur

suprakondilus. Reposisi dapat dalam anestesi umum atau lokal. d. Traksi, untuk reposisi secara perlahan. Pada anak-anak dipakai traksi kulit. Traksi kulit terbatas untuk 4 minggu dan beban < 5 kg. untuk traksi dewasa/traksi definitive harus traksi skeletal berupa balanced traction. 2. Terapi operatif terdiri dari: a. Reposisi terbuka, fiksasi interna. b. Reposisi tertutup dengan kontrol radiologis diikuti fiksasi interna. Prinsip terapi pada fraktur tertutup adalah: 1. Membatasi kerusakan jaringan lunak dan mempertahankan penutup kulit 2. Mencegah atau sekurang-kurangnya mengetahui pembengkakan kompartemen 3. Memperoleh penjajaran (alignment) fraktur 4. Memulai pembebanan dini (pembebanan membantu penyembuhan) 5. Memulai gerakan sendi secepat mungkin

Komplikasi Fraktur Komplikasi patah tulang dibagi menjadi komplikasi segera, komplikasi dini dan komplikasi lambat. Komplikasi segera terjadi pada saat terjadinya patah tulang atau segera setelahnya; komplikasi dini terjadi dalam beberapa hari setelah kejadian; dan komplikasi lambat terjadi lama setelah patah tulang. Ketiganya dibagi lagi masing-masing menjadi komplikasi lokal dan umum. a. Komplikasi segera Lokal: - Kulit dan otot; berbagai vulnus, kontusio, avulsi - Vaskular; terputus, kontusio, perdarahan - Organ dalam; jantung, paru-paru, hepar, limpa (pada fraktur kosta), buli-buli (pada fraktur pelvis) - Neurologis; otak, medulla spinalis, kerusakan saraf perifer Umum: - Trauma multiple - Syok

b. Komplikasi dini Lokal: - Nekrosis kulit-otot, sindroma kompartemen, thrombosis, infeksi sendi, osteomyelitis Umum: - ARDS, tetanus

c. Komplikasi lama Lokal: - Tulang: malunion, nonunion, delayed union; osteomyelitis; gangguan pertumbuhan; patah tulang rekuren - Sendi: ankilosis, penyakit degeneratif sendi pasca trauma - Miositis osifikan - Distrofi reflex Umum: - Batu ginjal (akibat immobilisasi terlalu lama di tempat tidur) - Neurosis pasca trauma