Bagian Penyakit Dalam FK UISU

Defenisi : suatu sindrom klinis akibat gangguan hemodinamik & metabolik yang ditandai dengan kegagalan perfusi jaringan akibat ketidakseimbangan suplai oksigen ke sel dengan kebutuhan oksigen dari sel tersebut. Semua jenis syok mengakibatkan gangguan pada perfusi jaringan yang selanjutnya berkembang menjadi gagal sirkulasi akut atau disebut juga sindroma syok

IT IS NOT LOW BLOOD PRESSURE !!! IT IS HYPOPERFUSION..

Syok dapat timbul akibat : 1. Perdarahan masif, trauma atau luka bakar (syok hipovolemik) 2. Infark miokard luas atau emboli paru kardiogenik) 3. Sepsis akibat bakteri yang tak terkontrol septik) 4. Tonus vasomotor yang tidak adekuat neurogenik) 5. Respon imun (syok anafilaktik) berat

(syok
(syok (syok

Type of shock

PENYEBAB SYOK HIPOVOLEMIK

Perdarahan Hematom subkapsular hati Aneurisma aorta pecah Perdarahan gastrointestinal Perlukaan berganda

Kehilangan plasma

Luka bakar luas

Penkreatitis Deskuamasi kulit Sindroma dumping

Kehilangan cairan ekstraselular

Muntah Dehidrasi Diare Terapi diuretik yang sangat agresif Diabetes insipidus

Insufisiensi adrenal

Patofisiologi syok
Perdarahan
Mikrosirkulasi : tahanan vaskuler sistemik agar perfisi jantung & otak cukup melebihi organ lainnya otot, gastrointestinal dan kulit. Neuroendokrin : hipovolemi, hipotensi & hipoksia dapat dideteksi baroreseptor & kemoreseptor mengatur perfusi seluruh tubuh

tekanan pengisian pembuluh darah & aliran darah balik ke jantung ( curah jantung)

Kardiovaskular : pengisian atrium, tahanan tekanan ventrikel (ejeksi) & kontraktilitas meningkat
Gastrointestinal : absorbsi endotoksin yg dilepaskan bakteri gram negatif yg mati di dalam usus pelebaran p. darah, metabolisme dan depresi jantung Ginjal : mengatasi hipoperfusi dgn mempertahankan garam & air, tahanan arteriol aferen, LFG produksi urin

Estimated Fluid and Blood Losses Based on Patients Initial Presentation

Class I
Blood-Loss[ml] Blood-loss [%BV] Pulse-Rate [x/min.] Blood-Pressure Pulse-Pressure Respiratory Rate Urine out-put [ml/hour] Mental status/CNS ->750 ->15% <100 Normal N or increased 14-20 >30 Slightly anxious

Class II
750-1500 15-30% >100 Normal Decreased 20-30 20-30 Midly anxious

Class III Class IV

1500-2000 30-40% >120 Decreased Decreased 30-35 5-15 Anxious and confused >2000 >40% >140 Decreased Decreased >35 Negligible Confused and lethargic

Blood Vol = 70 ml/kg

23/09/2013

Terapi Cairan
RESUSITASI RUMATAN

Kristaloid

Koloid

Elektrolit

NUTRISI

Repair Mengganti kehilangan akut (hemorrhage, GI loss, rongga ke3) 1. Kebutuhan normal (IWL + urin+ feses) 2. Dukungan nutrisi

mEq/L Intraseluler

Na+
K+ Ca2+ Mg2+

15 150 2 27 1 10 100 20 63

Ekstraseluler Plasma darah Interstisial 142 144 4 4 5 2.5 3 1.5 103 27 2 1 5 16 114 30 2 1 5 6

ClHCO3HPO42SO42As. organik

Protein

 Perlu mengetahui berapa kebutuhan air, elektrolit(Na+,K+) air 30-50 ml/kg; Na+ 2 mEq/kg K+ 1 mEq/kg

Perlu mengetahui status Natrium dan kalium serum Na+ 135-145 mEq/L; K+ 3,5-5 mEq/L Perlu mengetahui kecepatan infus K+, dekstrosa, lipid, AA

K+ < 20 mEq/jam*(5-10 mEq/jam); dekstrosa <0,5 g/kg/jam;

* Catatan:pada hipokalemia berat (<2 mEq/L) kec bisa 40 mEq/jam

FLUID MANAGEMENT

INTRAVASCULAR VOLUME

23/09/2013

HEMODYNAMIC MECHANISM
12

Physiology
definisi

Kristalloid adalah terminology yang digunakan untuk cairan yang tidak mengandung molekul molekul besar, sehingga tidak memiliki kekuatan (tekanan) onkotik ( tekanan onkotik = 0) Kolloid adalah terminology yang digunakan untuk cairan yang mengandung molekul molekul besar ( 30.000) sehingga memilki tekanan onkotik

23/09/2013

13

Jenis cairan yang beredar : Kristalloid ( D5W, RL, RA, NaCl )

Kolloid ( Albumin, HES, Expafusin, Gelatine) Cairan Nutrisi ( Intrafusin, Ivelip, Triofusin)

23/09/2013

14

TERAPI CAIRAN IV
RESUSITASI
Infus Natrium > 100 mEq/L atau koloid 20-30 ml/kg/jam 2-3 L/10-15 menit

RUMATAN
Natrium rendah 4:2:1 (misal 25 kg: 4 x10+2x10+1 x5 500 ml/6 jam

65ml/jam

KECEPATAN PEMBERIAN TIDAK SAMA DENGAN DOSIS HARIAN !!

Plasma

Larutan elektrolit isotonik

Larutan elektrolit Hipotonik

290

308

273

278

290

Normal saline

Ringer asetat/ laktat

D5

KAEN 3B

Dehidrasi akut, hipovolemia, syok, hiponatremia

Ringer Laktat/Ringer Asetat

Hiponatremia, hipokloremia (muntah-muntah hebat)

Normal Saline, Ringer Solution

Mengapa?

CAIRAN PENGGANTI

Na+ 130 mEq/L K+ 4 mEq/L Cl 109 mEq/L

154 154

147 4 155,5

Cairan universal untuk Resusitasi, intraoperatif

Pada kasus hipokloremia (muntah refrakter)

RL, Asering & NS

1L

INDIKASI

Syok hipovolemik Diare dengan dehidrasi berat Muntah-muntah hebat DSS Perdarahan Luka Bakar Kedaruratan bedah Intraoperatif
800 ml

200 ml

Pasien baru masuk IGD, TD 130/90, Lemah, letargi, status elektrolit & gula darah belum diketahui. Mungkin hipernatremia, hiperglikemia, hiperkalemia, asidosis
Cairan dengan kandungan natrium,klor, dan glukosa rendah (misal KAEN 1B)

KAEN 1B : Na+ 38,5 mEq; Cl- 38,5 mEq K+ 0 mEq; glukosa 37,5 g

Misal demam, KU jelek, status nutrisi kurang, dehidrasi, delirium,tidak bisa asupan oral, kurang minum
Cairan yang segera masuk ke kompartemen Intraseluler, karena dehidrasi kronik/ intraseluler (misal NaCl 0,45% + D5). Lebih baik jika Dapat tambahan K+ 20 mEq (misal KAEN 3B atau KAEN MG3)

KAEN MG3: Na+ 50 mEq; K+ 20 mEq; Cl- 50 mEq;Glukosa 100 g

Dextrosa & KAEN

1L

INDIKASI

Pasien rawat inap Interna, pediatric Pulmonologi Obgyn Neurologi, stroke dll

225 ml
660 ml

85 ml

RL atau Ringer Solution bukan untuk rumatan

RL

RS

KAEN 3B KAEN 3A

Kebutuhan*

Na+
K+ Glukosa

130
4 -

147
4 -

50
20 27

60
10 27

1-2 meq/kg
1 meq/kg

THE GOLDEN HOUR

Probability of Survival
R. Adams Cowley, MD

100

80
60 40 20 0

% survival

30

60

90

minutes

Survival is related to severity and duration

23/09/2013 24

SHOCK

B1, B2,

nafas sesak, RR , cuping hidung

B3, anxious, confused, lethargy B4, urine out-put , <0.5 ml/kg/jam,

pekat

HR , nadi halus cepat, TD. N/ Pulse-press. , perfusi dingin, pucat, basah, capill.refill > 2 det., lacticacid

23/09/2013

25

FLUID REPLACEMENT
Crystalloid, 3 : 1 Rule

Colloid, 1:1 Rule Blood, target Hb 7-9 gr%

23/09/2013 26

Pola kerja penanganan shock perdarahan

Hasanul, 2003

Penderita datang dengan perdarahan Pasang infus jarum kaliber besar (16G, 18G), ambil sample darah Ukur tekanan darah, hitung nadi, nilai perfusi, produksi urine

Tentukan estimasi jumlah perdarahan, minta darah Guyur cepat Ringer Laktat atau NaCl 0.9% [hangat, 390C] 3x evaluasi prakiraan lost-volume [1-2 23/09/2013 27 liter]

dehidrasi
Resusitasi cairan

Ringan, 3-5% BB Sedang, 6-8% BB Berat, 10% BB

23/09/2013

28

Kehilangan Cairan Non-Perdarahan

REHIDRASI
CEPAT
VOLUME INTRAVASKULAR
RL atau NaCl 0.9%, 20 ml/kg guyur cepat (-1 jam) k/p ulangi dosis yang sama s/d hemodinamik menuju normal & stabil 23/09/2013 Tilt-test (-), urine mulai keluar

LAMBAT DEFISIT INTERSTITIAL

29

Transfusion, indications

Indications for transfusion in normovolemic anemia,

VO2 < normal range (indicating an oxygen debt) Blood lactate > 4 mmol/L O2ER > 0.5

23/09/2013

30

Transfusi,
Target
Rule of -

7 - 9g%

ml Whole-Blood = 5 x delta Hb x BB
contoh:

BB 60 kg, Hb 6g%, WB yang dibutuhkan = 5 x 3 x 60

= 900 ml
23/09/2013

= 4 bag [unit]

31

Volume cukup, Hb cukup Hemodinamik masih jelek, what next ?

Inotropic ? Vasoconstrictor ? Gabung?

23/09/2013

32

Norepinephrine

4 mg/50 ml syringe pump :

=
g x BBx3 4 cc/jam

23/09/2013

Dosis : 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 g/kg/menit

33

Dobutamin

250 mg/50 ml syringe pump :

g x BBx60
5000

cc/jam

23/09/2013

Dosis : 5 10 g/kg/menit

34

SUCCESSFUL FLUID THERAPY

Cardiac index Oxygen delivery Oxygen consumption Vascular resistance pulmonary systemic
23/09/2013

CI DO2 VO2

PVR SVR
35

End point of volume resuscitation

CVP = 15 mmHg Wedge pressure = 10-12 mmHg CI > 3 L/min/m2 Oxygen uptake (VO2) >100 ml/min/m2 Blood lactate < 4 mmol/L Base defisit -3 to +3
The ICU BOOK 2ed , Marino.PL
36

23/09/2013

Therapeutic Goals in Shock

Optimize O2 content of blood Improve cardiac output and blood pressure Increase O2 delivery Match systemic O2 needs with O2 delivery Reverse/prevent organ hypoperfusion
The ICU BOOK 2ed , Marino.PL
37

23/09/2013

KAEN 3B/3A
Na+ 50 mEq; K+ 20 mEq; Glu 27 g/L

INDIKASI:
Kasus-kasus baru di mana status gizi tidak terlalu jelek, antara lain: 1. Pneumonia 2. Pleural Effusion 3. Ketoasidosis diabetik (setelah rehidrasi dg NaCl 0,9%) 4. Observasi Tifoid 5. Observasi demam yang belum diketahui penyebabnya 6. Status asthmaticus 7. Fase pemulihan dari DBD

Kecepatan pemberian: 80 ml/jam (20 tetes/menit)

Catatan : Dosis harian maksimal 50 ml/kgBB, jika tidak dikombinasi infus lain dan tidak ada asupan cairan per oral

KAEN MG3
Na+ 50 mEq; K+ 20 mEq; Glu 100 g/L

INDIKASI:
Kasus-kasus di mana status gizi kurang, antara lain: 1. Diare kronik 2. Tbc 4. Tifoid dengan komplikasi 5. Empiema, osteomielitis 6. Keganasan 7. Sepsis, 8. Hepatitis akut 9. Ensefalopati hepatik

Kecepatan pemberian: 80 ml/jam (kira-kira 20 tetes/menit)

Catatan : Jika gizi jelek bisa dikombinasi dengan PanAminG (2,7% AA + sorbitol 5%) atau Amiparen (AA 10%)

KAEN MG3 + AA
Pan Amin G 1000 ml 200 kcal 27 g protein KNMG3 1000 ml 400 kcal TOTAL 2000 ml 600 kcal 27 g protein STRES RINGAN + Gizi BAIK + kurang asupan oral

KN MG3 + AMIPAREN

STRES SEDANG + Gizi Sedang + perlu kalori dan protein lebih tinggi

Amiparen 1000 ml 100 g protein KNMG3 1000 ml 400 kcal TOTAL 2000 ml 400 kcal 100g protein

Dengue Shock Syndrome (DSS/ SSD)

TINGKAT KEPARAHAN INFEKSI DENGUE

DD/ DBD Derajat* Gejala Laboratorium

DD

Demam disertai 2 atau lebih tanda: sakit kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, artralgia
I Gejala di atas ditambah uji bendung positif

Lekopenia, trombositopenia, tidak ditemukan bukti kebocoran plasma

DBD

Trombositopenia (<100.000/mm3), Ada kebocoran plasma

DBD

II

Gejala di atas ditambah perdarahan spontan

Trombositopenia (<100.000/mm3), Ada kebocoran plasma

DBD

III

Gejala di atas ditambah kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab serta gelisah) Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi tidak terukur

Trombositopenia (<100.000/mm3), Ada kebocoran plasma

DSS
Trombositopenia Ada kebocoran plasma (<100.000/mm3),

DBD

IV

Definisi SSD / SRD

Seluruh kriteria DBD (+) ditambah :
- Nadi cepat & lemah

- Teknan nadi < @ = 20 mmHg

- Hipotensi - Kulit dingin & lembab - Gelisah

MEKANISME TERJADINYA SSD

PERMEAB. KAPILER

DBD

GANGGUAN HEMOSTASIS

KEBOCORAN PLASMA

TROMBOSITOPENIA FAKTOR V,VII,VIII,IX,XII

HIPOVILEMIK

PERDARAHAN

Indikasi pemberian komponen darah

FFP : bila ada perdarahan nyata/berat dan APTT > 1,5 kali normal. Trombosit : bila ada perdarahan nyata/berat, diberikan sampai perdarahan berhenti. Kriopresipitat : bila fibrinogen di bawah 100 mg/dL. PRC : bila Hb< 10 gr %

Indikasi masuk ICU pada SSD:

Syok yang tidak dapat teratasi maksimal 2 jam Syok berulang Syok dengan perdarahan hebat Syok dengan penyulit seperti : kegagalan pernafasan, ensofalopati, gagal jantung, dll.

Tatalaksana SSD pasien Dewasa

AIRWAY BRAETHING : O2 1 4 l/menit CIRCULATION : 10 20 ml/kgBB Kristaloid 7 ml/kg/jam dalam 1 jam PERBAIKAN Kristaloid 5 ml/kg/jam dalam 1 jam PERBAIKAN Kristaloid 3 ml/kg/jam dalam 1 jam 20 30 MNT PERBAIKAN TETAP SYOK

PERBURUKAN

STABIL 24 48 JAM

Tatalaksana SSD pasien Dewasa

AIRWAY PERBURUKAN PERBAIKAN BRAETHING : O2 1 4 l/menit CIRCULATION : 10 20 ml/kgBB 20 30 MENIT TETAP SYOK

Inotropik , Vasoaktif Koreksi : As/Bs, Electr,Glikemia, Anemia, KID, Infeksi Sekunder KRISTALOID
Hipovolemik
Pasang CVP

Kristaloid 20-30 ml/kgBB 20-30 menit

TETAP SYOK Ht k Ht k Transfusi PRC 10 ml/kgBB

TETAP SYOK
Normovolemik

Koloid 10-20 ml/kg/BB tetes cepat 10-15 menit

TETAP SYOK

Koloid hingga maksimal 30 ml/kgBB

TETAP SYOK

Pasang kateter vena sentral (CVC) di ICU jika tersedia CVP dipertahankan 15 18 cmH2O atau 8 12 mmHg. Bilamana CVP sudah tinggi tetapi tanda-tanda syok masih ada maka dapat diberikan inotropik. Indikasi kontra pemberian zat inotropik : hipovolemia.

Interpretasi Analisa Gas Darah Bila BE > -5 (pH normal atau turun) Resusitasi cairan belum adekuat (kecuali bila telah diberikan NS > 30 ml/kg di mana bisa terjadi asidosis hiperkloremik). Jangan memberikan biknat tetapi atasi hipovolemia.

Indikasi intubasi trakeal : Frekuensi napas > 30x/menit (dewasa),

Protokol pemberian zat inotropik / zat vasoaktif

Dopamin 5 mg/kg/mnt dititrasikan sampai 10 mg/kg/mnt Sasaran : MAP > 60 mmHg.
Gagal Dobutamin 5 mg/kg/mnt + Norepinefrin 0,05 0,1 mg/kg/mnt

10 mg/kg/mnt

1 mg/kg/mnt

Epinefrin 0,1 mg/kg/mnt

Dititrasikan setiap 0,1 mg/kg/mnt

GAGAL ?

Max 2 mg/kg/mnt

Defenisi
Gangguan akibat penurunan curah jantung sistemik pada keadaan volume intravaskular cukup dan dapat mengakibatkan hipoksia jaringan

Syok dapat terjadi akibat disfungsi ventrikel kiri berat.

Juga dapat didefenisikan : tekanan sistolik < 90 mmHg selama > 1 jam dimana : Tak responsif dengan pemberian cairan saja Sekunder terhadap disfungsi jantung Berkaitan dengan tanda hipoperfusi Atau : pasien TD sistolik meningkat > 90 mmHg setelah pemberian inotropik Atau : pasien meninggal 1 jam hipotensi tetapi memenuhi kriteria lain syok kardiogenik

Etiologi
Infark miokard akut Ruptur septal ventrikel Ruptur / disfungsi otot papilaris Taki / bradi aritmia rekuren Disfungsi miokard progresif ( penyakit jantunr iskemik, kardiomiopati)

Patofisiologi
Depresi kontraktilitas miokard curah jantung, tekanan darah insufisiensi koroner kontraktilitas dan curah jantung (paradigma lama) Pelepasan sitokin setelah infark miokard kadar iNOS, NO dan peroksinitrit

Inhibisi langsung kontraktilitas miokard Supresi respirasi mitokondria pada miokard non iskemik Efek terhadap metabolisme glukosa Efek proinflamasi Penurunan responsivitas katekolamin Meransang vasodilatasi sistemik

Manifestasi klinis
1. Anamnese : keluhan tipikal nyeri dada, palpitasi, sinkop 2. Pemeriksaan fisik : penurunan TD, denyut jantung dan pernafasan, ronki pada paru, distensi vena vena dileher, irama gallop, pada gagal jantung adanya pembesaran hati dan edema tungkai serta pulsasi ekstremitas menurun. 3. Penunjang : EKG, Foto rontgen, Ekokardiografi, pemantauan hemodinamik, saturasi oksigen

Penatalaksanaa n 1. Tindakan resusitasi segera

2. Menentukan secara dini anatomi koroner 3. Melakukan revaskularisasi dini

SYOK ANAFILAKSIS

PENDAHULUAN
ANAFILAKSIS : Reaksi alergi ( akut) menyeluruh ( kardiovaskular, pernafasan, kulit, gastrointestinal) Syok Syok Anafilaktik (Hipotensi ) Jarang : 0,4 kasus/1 juta/tahun dipopulasi umum 0,03 -0,06 / 1000 di Rumah Sakit Sering fatal di USA 500-1500 kematian / thn

Penyebab tersering : Penicillin ( 75 % kematian anafilaksis )

DEFINISI
Anafilaksis : - Reaksi alergi akut beberapa organ (simultan) kardiovaskular, respirasi, kulit, gastrointestinal - Reaksi dimediasi secara imunologik

- Respon imunologi tipe I ( Ag

Ig E )

Syok Anafilaksis : A hipotensi ( kolaps vaskular ) kesadaran

Reaksi Anafilaktoid : A bukan mekanisme Ag Ig E ( non Imunologik )

Ciri Imunologik :

- Reaksi akut diperantarai Ig E serentak pada berbagai organ

- Alergen yg umum : obat, bisa serangga, makanan - Jumlah kecil alergen , cenderung fatal

PATOGENESIS
AgLimfosit IgE melekat ke mastosit

Ag

melepaskan mediator

Kolaps vaskular, obstruksi SN akut, vasodilatasi & edema kulit, spasme otot G. Intestinal & genitourinari

ETIOLOGI

GAMBARAN KLINIS
Gejala dan tanda Alergen - telan, injeksi, hirup, langsung

detik - menit
perasaan takut @ perasaan akan mati cepat

gejala 1 / > target organ ( kardiovaskular, pernafasan, kulit, sal. makanan )

Kardiovaskular
-Hipotensi & syok * vasodilatasi arteriol * permiabilitas

* volume darah
- Aritmia jantung

Pernafasan
Semua tingkatan mungkin terlibat. Kongesti hidung mukosa hidung, sembab & hiperemis Hypopharing & laring : obstruksi edema Bronkus : obstruksi spasme bronkus, edema, hipersekresi SN kecil : Obstruksi mukus

Kulit
Pruritus, eritema, urtikaria, angioedema ( khususnya kelopak mata, bibir, lidah, pharing, laring ) Konjungtiva, mukosa orofaring : eritema & sembab

Gastrointestinal
Nyeri abdomen & mual, diare, kontraksi otot uterus

Hemostatik
Kaskade koagulasi intrinsik teraktivasi DIC Trombositopenia

Kejang, dg @ tanpa syok - jarang

DIAGNOSA
-Gejala & tanda khas * terpapar alergen * riwayat atopi serangan tiba tiba -Sulit bila : * sebab akibat tidak jelas . *gejala terbatas

- Peningkatan kadar histamin plasma ( 5-10 menit - Peningkatan kadar Tryptase serum (60-90 menit

30 -60 menit ) 5 Jam )

Beberapa keadaan menyerupai reaksi anafilaktik : * Urtikaria / angioedema oleh non alergi * Reaksi vasovagal * MCI * Reaksi hipoglikemik * Reaksi histeris

PENGOBATAN
Harus dimulai dengan segera * kecurigaan tinggi * diagnosa cepat Penanganan jangka pendek : - mempertahankan jalan nafas & - mempertahankan sirkulasi P.jangka panjang pemberian O2,epinefrin, cairan

Pemberian Epinefrin
* 0,2 0,5 ml ( larutan 1 : 1000) IM/SC diulang 15 30 * 0,1 0,2 ml ( 1 : 1000) pada tempat sengatan serangga/ injeksi

* Dosis lebih tinggi, pada pemakai bloker

Pemasangan turniket proksimal tempat sengatan / injeksi

PADA KEADAAN SYOK

= Syok : dukungan sirkulasi & pemeliharaan SN Posisi trendelenbergs Epinefrin iv : 1-5 ml ( 1 : 10.000) TD < 60 mmHg Dopamin / Glukagon , untuk monitor TD, Nadi Pemberian cairan mencapai 6 L / > dalam 12 jam Monitor tanda vital & urin setiap 15 30

EDEMA LARING
Pemasangan ETT- kadang2 sulit Cricothyrotomy, tracheostomy

OBSTRUKSI BRONKUS
Efinefrin sangat efektif
Bronkospasme menetap Adrenergik nebulizer Hydrocortison / metil prednisolon ( im / iv)

O2 4 -6 L/ i (PCO2 < 55 mmHg)

Intubasi / ventilator ( PCO2 > 65 mmHg)

URTIAKARIA, ANGIOEDEMA, REAKSI GI

Respon baik dg antihistamin : - oral ( ringan ) - im / iv dipenhydramine, 50 mg ( berat) Monitor : tanda vital, penilaian potensi SN atas - bawah, AGDA, EKG 24 jam

Pemberian H2 boker: cimetidine / ranitidine

Komplikasi : aritmia jantung, hipoksia akut, asidosis metabolik,

Th/ cara biasa

PENCEGAHAN
Identifikasi penyebab/ pencetus ( jika mungkin ) hindari Anamnesa (riwayat alergi ) Tes Prick RAST . Hati-hati reaksi silang (sefalosporin dengan penisillin ) Permberian antihistamin & kortikosteroid sebelum pemberian medium kontras Menyediakan KIT anafilaktik : Efinerfrin(EpiPen), A. Histamin - Adrenergik inhaler Edukasi untuk menyuntik sendiri. Imunoterapi ( desentisasi ): efektif thd Hymenoptera

Wassalamualaikum ww