Anda di halaman 1dari 6

1. 2. 3. 4. 5.

Tempat aspirasi Spina illiaka posterior superior (SIPS). Krista illiaka. Spina illiaka anterior superior (SIAS). Sternum diantara iga ke-2 dan ke-3 mid sterna atau sedikit di kanannya (jangan lebih dari 1 cm). Spina dorsalis/prosesus spinosus vertebra lumbalis

EPIDEMIOLOGI Anemia Aplastik jarang ditemukan. Insidensi bervariasi di seluruh dunia, berkisar antara 2 samappi 6 kasusu per sejuta penduduk per tahun. Perjalanan penyakit pada pria juga lebih berat daripada wanita. Perbedaan umur dan jenis kelamin mungkin disebabkan oleh resiko pekerjaan, sedangkan perbedaan geografis mungkin disebabkan oleh pengaruh lingkungan. KLASIFIKASI Anemia aplastik umumnya diklasifikasikan sebagai berikut : A. Klasifikasi menurut kausa : 1. Idiopatik : bila kausa tidak diketahui; ditemukan pada 50% kasus 2. Sekunder : bila kausanya diketahui 3. Konstitusional : adanya kelianan DNA yang dapat diturunkan B. Klasifikasi menurut prognosis : 1. Anemia aplastik berat : kesempatan sembut 10% Didefinisikan anemia aplastik berat bila : - Neutrofil kurang dari 500 /mm3 - Trombosit kurang dari 20000 / mm3 - Retikulosit kurang dari 1% - Sumsum tulang: selularitasnya kurang dari 25% normal 2. Anemia aplastik sangat berat: sama seperti anemia aplastik berat kecuali neutrofil kurang dari 200 /mm3 3. Anemia aplastik bukan berat: kesempatan sembut mendekati 50% PATOGENESIS Anemia aplastik dapat disebabkan oleh : 1. Defisiensi absolut stem cell sumsum tulang atau accessory-helper cell 2. Hambatan pda diferensiasi 3. Supresi imun 4. Kelainan stroma 5. Kelainan growth factor ETIOLOGI A. Faktor Genetik Kelompok ini sering dinamakan anemia aplastik konstitusional dan sebagian besar dari padanya diturunkan menurut hukum mendell. 1. Anemia Fanconi: suatu sindom meliputi hipoplasi sumsum tulang disertai pigmentasi coklat di kulit, hipoolasia ibu jari atau radius, mikrosefali, retardasi mental dan seksual, kelainan ginjal dan limpa 2. Anemia Estren-Dameshek : anemia tanpa kelainan fisis B. Obat obatan dan bahan kima Anemia aplastik dapat terjadi atas dasar hipersensitivitas atau dosis obat berlebihan. Praktis semua obat dapat menyebabkan anemia aplastik pada seseorang dengan predisposisi genetik. Yang sering menyebabkan anemia aplastik adalah kloramfenikol. Obat obatan lain yang juga sering dilaporkan adalah fenilbutazon, senyawa sulfur, emas dan antikonvulsan, obbat obatan sitotoksik. Bahan kimia yang dapat menyebabkan anemia ini adalah senyawa benzen. C. Infeksi Infeksi dapat menyebabkan anemia aplastik sementara atau permanen, contohnya virus Epstein Barr, influenza A, Dengue, Tuberkulasis. Seyogyanya, setiap infeksi virus dapat menyebabkan anemia aplasia sementara atau permanen. Hepatitis B atau non A, non B dapat menyebabkan anemia aplastik berat. Sitomegalovirus dapat menekan produksi sel sumsum tulang melalui gangguan pada sel sel stroma sumsum tulang. Infeksi oleh human immunodefisiensi virus (HIV)

yang berkembang menjadi AIDS dapat menimbukan pesitopenia. Infeksi kronik oleh parvovirus pada pasien dengan defisiensi imun juga dapat menimbulkan pansitopenia. D Iradiasi Iradiasi dapat menyebabkan anemia aplastik berat atau ringan. Bila stem cell hemopoetik yang terken maka terjadi anemia aplastik ringan. Hal ini terjadi pada pengobatan penyakit keganasan dengan sinar X. dengan peningkatan dosis pennyinaran sekali waktu akan terjadi pensitopenia. Namun, bila penyinaran dihentikan, sel sel akan berproliferasi kembali. Iradiasi dapat berperngaru pada stroma sumsum tulang. E Kelaian Imunologis Zat anti terhadap sel sel hemopoetik dan lingkungan mikro dapat menyebabkan anemia aplastik. Perbaikan fungsi hemopoetik setelah pengobatan dengan imunosupresif merupakan arguman kuat terlibatnnya mekanisme imun dalam patofisiologis anemia aplastilkk. F. Anemia aplastik pada keadaan/penyakit lain 1. Pada leukimia limfoblastik 2. Paroxyzsmal Nucturnal Hemoglobinuria (PNH) 3. Kehamilan. Pada kehamilan, kadang kadang ditemukan pensitopenia disertai aplasia sumsum tulang yang berlangsung sementara. Hal ini mungkin disebabkan oleh estrogen pada seseorang dengan predisposisi enetik, adanya zat hambat dalam darah atau tidak ada perangasan hemapoesis. G. Kelompok Idiopatik Besarnya kelompok idiopatik tergantung pada usaha mencari faktor etiologi. KELUHAN Anemia aplastik mungkin asimtomatik dan ditemukan pada pemeriksaan rutin. Keluhan yang dapat ditemukan sangat bervariatif, antara lain : 1. Perdarahan 83% 6. Nafsu makan berkurang 29% 2. Lemah badan 80% 7. Pucat 26% 3. Pusing 69% 8. Sesak nafas 23% 4. Jantung berdebar 36% 9. Penglihatan kabur 19% 5. Demam 33% 10. Telinga berdengung 13% Pemeriksaan fisis Pemeriksaan fisis pada pasien anemia aplastik sangan bervariasi. Hal hal yang perlu diperikasa adalah : 1. Pucat 100% Saluran cerna 6% 2. Perdarahan 63% Vagina 3% Kulit 34% 3. Demam16% Gusi 26% 4. Hepatomegali 7% Retina20% 5. Splenomegali 0% Hidung 7% Pemerikasaan laboratorium 1. Sel darah Pada stadium awal penyakit, pansitipenia tidak selalu ditemukan. Jenis anemia adalah normositer. Kadang kadang ditemukan pula makrositosis, anisositosis dan poikilositosis. Adanya eritrosit muda atau leukosit muda dalam darah tepi menandakan bukan anemia aplastik. Granulosit dan trombosit ditemukan rendah. Limfositosis relatif terdapat pada lebih dari 75% kasus Persentase retikulosit umumnya normal atau rendah. Pada sebagian kecil kasus, persentase retikulosit ditemukan lebih dari 2%. Akan tetapi, bila nilai ini dikoreksi terhadap beratnya anemia maka diperoleh persentasi retikulosit normal atau rendah. Adanya retikulositosis setelah dikoreksi menandakan bukan anemia aplastik. 2. Laju endap darah Laju endap darah selelu meningkat. Lebih dari 100 mm dalam jam pertama. 3. Faal Hemostatis Waktu perdarahan memeanjang dan retraksi bukuan buruk disebabkan oleh trombositopenia. Faal hemostatis lainnya normal.

4. Sumsum Tulang Karena adanya sarang hamostatis hiperaktif yang mungkin teraspirasi, amka sering diperlukan aspirasi beberapa kali. Diharuskan melakukan biopsi sumsum tulang pada setiap kasus tersanka anemia aplastik. Ahsil pemeriksaan sumsum tulang sesuai kriteria diagnosis. 5. Virus Evaluasi diagnosis anemia aplastik meliputi pemeriksaan virus hepatitis, HIV, parvovirus, dan sitomegalovirus 6. Tes Ham atau Tes Hemolisis Sukrosa Tes ini diperluakn untuk mengetahu adanya PNH sebagai penyebab 7. Kromosom Pada anemia aplastik tidak ditemukan kelainan kromosom. Tetapi pda anemia aplastik konstitusional ditemukan kelainan kromosom. 8. Defisiensi Umum Adanya defisiensi imun diketahui melalui penentuan titer imnoglobulin dan pemeriksaan imunitas sel T. 9. Lain Lain Hemoglobin F meningkat pada anemia aplastik anak dan mungkin sering ditemukan pada anemia aplastik konstitusional. Kadar ertropoetin ditemukan meningkat pada anemia aplastik. Pemeriksaan Radiologi 1. Nuclear magnetic resonance imaging Pemerikasaan ini mungkin cara terbaik untuk mengetahu luasnya perlemakan karena dapat membuat pemisahan tegas antara daerak sumsum tulang berlemak dan sumsum tulang berselular. 2. Radionuclide bone marrow imaging Luasnya kelainan sumsum tulang dapat ditentukan oleh scanning tubuh setelah di-suntik dengan koloid radioaktif technetium sulfur yang akan terikat pada makrofag sumsum tulang atau indium chloride yang akan terikat pada transferin. Dengan bantuan scan sumsum tulang dapat ditentukan daerah hemopoiesis aktif, untuk memper-oleh sel-sel guna pemeriksaan sitogenetik atau kultur sel-sel progenitor. DIAGNOSIS Kriteria minimal diagnosis anemia aptastik 1. Pansitopenia berupa kadar hemoglobin kurang dart 13 g % (pada pria) atau kurang dari 12 g% {pada wanita). jumlah neutrofil absolut kurang dari 1500/mm3 (biasanya jumlah leukosit kurang dari 4000/mm3), dan jumlah Irombosit kurang dari 150.000/mm3. 2. Aplasia atau hipoplasia sumsum tulang Sediaan hapus aspirat sumsum lulang memperlihatkan peningkatan sei-sel lemak, hipoplasia sen eritroid, mieloid dan mega-kariosit, serf a limfosit tampak meningkat. Walaupun hasil aspirasi sumsum tulang mengesankan suatu diagnosis anemia aplastik, harus tetap dilaksanakan biopsi sumsum tulang. Adanya hipoplasia beral dan peningkatan sel-sel lemak merupakan kriteria diagnosis.

DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding anemia aplastdt meliputi semua penyebab pansitopenia Kasus Contoh Delisiensi vitamin BT! atau asam folat Kegagalan stem cell Infillrasi sumsum tulang

Deslruksi periler Auloimun Anemia megalobfaslik Anemia aplastik, PNH

Leukemia, limfoma, mieloma karsinoma, mielofibrosis, mielodisplasia, osleoporosis, Hiperplenisme, infeksi berat, Lupus erilematosus sistemik [ (LES) PENATALAKSANAAN (PENGOBATAN) Pengobatan terdiri atas: 1. Identifikasi dan eliminasi penyebab 2. Pengobatan suportif : terhadap infeksi, perdarahan dan anemia 3. Usaha mempercepat penyembuhan pansilopenia melalui imunosupresif, transplantasi sumsum tulang, obat-obatan anabolik dan kortikosteroid Pansitopenia yang relatif ringan cukup diobservasi saja. Transfusi Eritrosit Bila terdapat keluhan akibat anemia, diberi transfusi eritrosit berupa packed fed cells sampai kadar hemoglobin 7 - 8 g%, atau lebih pada orang tua dan pasien dengan penyakil karbiovaskular. Transfusi Trombosit Risiko perdarahan meningkal uila trombosit kurang dari 20000 /mm3. Transfusi trombosit diberikan bila tetdapat perdarahan atau kadar trombosit di bawah 20000/mm3 (profilaksis). Pada mulanya, diberi trombosit donor acak. Transfusi trombosit konsentrat berulang dapat menyebabkan pembentukan zat anti terhadap trombosit donor. Bila terjadi sensitisasi, donor diganti dengan yang HLA cocok {orang tua atau saudara kandung) atau pemberian gamma globulin dosis pengobatan. Timbulnya sensitisasi dapat diperlambat dengan meng-gunakan donor tunggal. Transfusi Leukosit Masih lerdapat kontroversi. Pemberian transfusi leukosit sebagai profilaksis lidak dianjurkan karena akibat-akibat transfusi yang lebih parah daripada manfaatnya. Masa hidup leukosit yang ditransfusikan sangat pendek, Pada infeksi berat, khasiatnya hanya sedikit sehingga pemberian antibiotik masih diutamakan. Kortikosteroid Penggunaan kortikosteroid tidak memberi hasil memuaskan. Penulis (1983), dengan pemberian kortikosteroid saja, menemukan angka kematian sebesar 92 % pada 15 kasus. Hasil ini sesuai yang dilaporkan kebanyakan penulis dalam kepustakaan. Kortikosteroid justru menyebabkan pasien cenderung menderita infeksi sehingga lebih memperburuk keadaan. Pada umumnya, kortikosteroid dosis tinggi pun tidak efektif. Hanya kadang-kadang saja kortikosteroid bermanfaat yaitu pada pasien yang mempunyai kelainan dasar autoimun. Androgen Androgen merartgsang produksi eritro-poietin dan sel-sel progenitor sumsum tulang. Androgen - terutama Noretandrolon, 1 mg/kgBB/hari; Oksimetolon 2-5 mg/kg/hari, Metandrostenolon, 1 mg/kgBB/hari, Fluoksi-mesteron, 1 mg/kgBB/hari, Testosteron propionat atau Nandrolon dekanoat, 2-4 mg/kgBB/minggu, intramuskularterbukti bermanfaat bagi sebagian pasien anemia aplastik ringan. Pada anemia aplastik berat biasanya tidak bermanfaat. Pemberian androgen harus jangka panjang karena hasil biasanya baru terlihat setelah tiga bulan terapi. Bila tidak bermanfaat sebaiknya dihentikan saja. Anemia yang refrakter terhadap satu jenis androgen kadang-kadang berespons dengan jenis lain. Androgen dapat dihentikan setelah pemberian 6 - 12 bulan. Bila kambuh pemberian diulangi atau diberi dosis pemeliharaan yang lebih rendah. Komplikasi utama adalah virilisasi dan hepatotoksik. Imunosupresif Tergolong sebagai imunosupresif antara lain Antithymocyte globulin (ATG) atau Antilym-phocyte globulin (ALG) dan siklosporin. /. ATG atau ALG Imunosupresif yang sering dtpakai adalah anti sera he wan yang ditujukan terhadap lirnfosit manusia (ALG) dan timosit (ATG). Mekanisme kerja ATG atau ALG pada kegagalan sumsum tulang tidak diketahui, mungkin melalui: 1. Koreksi terhadap destruksi T-Cell Immune-mediated pada stem cell 2. Stimulasi langsung atau tidak langsung terhadap hematopoiesis. ATG atau ALG diindikasikan pada:

1. Anemia aplastik bukan be rat 2. Pasien tidak mempunyai donor sumsum tulang yang cocok 3. Anemia aplastik berat, yang berumur lebih dari 20 tahun, pada saat pengobatan lidak terdapat infeksi atau perdarahan, atau dengan granulosit lebih dari 200 /mm3. Karena merupakan produk biolcgis maka dapat terjadi reaksi alergi ringan sampai berat, sehingga selalu diberikan bersamasama dengan kortikosteroid. Di samping itu neutropenia dan trombositopenia yang ada, sementara akan semakin berat. Efektivitas, maupun dosis dan lama pemberian yang dianjurkan berbeda-beda. Dosis berkisar antara 2,5 - 40 mg/kgBB/hari, diberikan melalui cairan infus dalam 4-6 jam selama 4-10 hari berturut-turut. Dosis 40 mg/kgBB/hari biasanya diberikan dalam 4 hari dengan efek samping lebih rendah. Sebagai premedikasi diberi antihistamin dan asetaminofen. Prednison diberikan bersamaan dengan dosis 1 mg/kgBB/hari selama 14 hari. Kira-kira 40 % - 60 % pasien berespons terhadap ATG dalam 2 -3 bulan (hampir tidak pernah dalam 2 -3 minggu pertama). Walaupun tidak terjadi remisi total transfusi komponen darah tidak dibutuhkan lagi. Kira-kira 30 % - 50 % dari mereka yang berhasil akan kambuh lagi dalam 2 tahun berikutnya. Pada golongan pasien ini kebanyakan berespons lagi bila diberi ATG. Kira-kira 25 % pasien yang semula tidak memberikan respons, terjadi respons pada pemberian ATG 2 - 4 bulan setelah pemberian pertama. //. Siklosporin Mekanisme kerjanya menghambat aktivasi dan proliferasi pendahulu limtosit sitotoksik. Dosis : 3-10 mg/kgBB/hari peroral. Diberikan selama 4-6 bulan, bila tidak ada perbaikan dihentikan saja. Siklosporin dapat pula diberikan intravena. Angka keberhasilan setara dengan ATG. Pada 50 % pasien yang gagal dengan ATG dapat berhasil dengan Siklosporin. Kombinasi Obat Kombinasi ATG, Siklosporin dan metil-prednisolon memberikan angka remisi sebesar 70% pada anemia aplastik berat. Kombinasi ATG dan metilprednisolon angka remisi sebesar 46%. Dosis Siklosporin yang diberikan 6 mg/kgBB peroral selama 3 butan. Dosis metilprednisolon 5 mg/kgBB peroral setiap hari selama seminggu kemudian berangsur-angsur dikurangi selama 3 minggu. Transplantasi Sumsum Tulang Bagi pasien di bawah umur 20 tahun, transplantasi sumsum tulang merupakan pilihan utama pengobatan anemia aplastik berat. Bagi pasien di bawah umur 50 tahun dengan anemia aplastik sangat berat, periu dilakukan transplantasi sumsum tulang bila tersedia donor yang cocok. Pasien lain, yang tidak termasuk kelompok-kelompok di atas, hams dicoba dengan ATG (ALG) walaupun tersedia donor sumsum tulang yang cocok. Pada umumnya, bila pasien berumur kurang dari 50 tahun yang gagal dengan ATG, dan mempunyai saudara kandung sebagai donor yang cocok maka pemberian transplantasi sumsum tulang perlu dipertimbangkan. Akan tetapi dengan pemberian imunosupresit sering diperiukan transfusi selama beberapa bulan. Bila transfusi komponen darah sangat diperiukan, sedapat mungkin diambil dari mereka yang bukan potensial sebagai donor sumsum tulang untuk membatasi penolakan cangkokan (graft rejection} kelak yang dapat mengurangi keberhasilan transplantasi sumsum tulang, karena antibodi yang terbentuk akibat transfusi. Pada pasien yang belurn ditransfusi, 10 tahun setelah transplantasi sumsum tulang, yang hidup mencapai 81%, sedangkan bagi yang lelah mendapat transfusi sebelumnya yang hidup hanya 46%. Transplantasi sumsum tulang alogenik dengan saudara kandung HLA-A,B,-DR-mafc/jed, mencapai angka keberhasilan remisi komplit permanen lebih dari 80% pada kelompok pasien terpilih yang berumur kurang dari 40 tahun dan bisa hidup lama. Makin meningkat umur, makin meningkat pula kejadian dan beratnya reaksi penolakan sumsum tulang donor (graft versus host d/sease/GVHD). Transplantasi sumsum tulang antara umur 40-50 tahun mengandung risiko meningkatnya GVHD dan mortal it as. Transplantasi sumsum tulang dapat dikerjakan pada semua umur bagi pasien yang mempunyai saudara kembar identik. Faktor Pertumbuhan Hemopoietik (Growth Factor) Penggunaan Granulocyte Colony Stimulating Factor (G-CSF, Filgrastim dosis 5 ug/kg/hari) atau GM-CSF (Sargramostim dosis 250 |ug/m2/hari) bermanfaat untuk meningkalkan neutrofil walaupun tidak bertahan lama. Kombinasi IL-3 dan Eritropoetin (Epo) tampaknya lebih memberikan hasil untuk serf eritroid walaupun sukses yang terjadi hanya bertahan selama pemberian sitokin. Pada penggunaan GM-CSF dan IL-3, yang merangsang sel-sel progenitor meiloid dan megakariosit, ditemukan adanya respons sumsum tulang walaupun hanya sementara. Namun telah dilaporkan kasus anemia aplastik idiopatik yang dapat disembuhkan dengan pemberian bentuk rekombinan GM-CSF yang telah melalui rekayasa genetik (rHuGM-CSF).

Growth factor hemopoietik bermanfaat bila diberikan sesudah pengobatan dengan imunosupresif. Pada anemia aplastik berat kelainan dasar stem cell tetap tidak terkoreksi, karena growth factor bekerja pada sel progenitor yang lebih matang. Karena itu tidak dibe-narkan penggunaan growth factor sebagai obat tunggal pada anemia aplastik berat yang baru terdiagnosis. Pengobatan Lain Pemberian imunoglobulin intravena bermanfaat bila penyebab anemia aplastik adalah Parvovirus. Pada umumnya, splenektomi tidak mempunyai peran dalam pengobatan anemia aplastik. Bagi kelompok yang refrakter dengan semua pengobatan, diberikan pengobatan suportif yang tepat sambil berharap akan terjadi perbaikan. Kriteria Respons Kelompok European Bone Marrow Transplant (EBMT) mendefinisikan sebagai berikut: 1. Remisi komplit : bebas transfusi, granulosit sekurang-kurangnya 2000/ mm3, dan trom-bosit sekurang-kurangnya 100.0007 mm3. 2. Remisi sebagian : tidak bergantung pada transfusi, granulosit di bawah 2000/mm3, dan trombosit di bawah 100.000/ mm3. 3. Refrakter: tidak ada perbaikan. PROGNOSIS DAN PERJALANAN PENYAKIT Riwayat alamiah anemia aplastik dapat berupa: 1. Berakhir dengan remisi sempurna. Hal ini jarang terjadi kecuali bila iatrogenik akibat kemoterapi atau radiasi. Remisi sempurna biasanya terjadi segera. 2. Meninggal dalam 1 tahun Hal ini terjadi pada kebanyakan kasus. 3. Bertahan hidup selama 20 tahun atau lebih. Membaik dan bertahan hidup lama namun kebanyakan kasus mengalami remisi tidak sempurna. Jadi, pada anemia aplastik terdapat kelompok yang berprognosis buruk dan kelompok lainnya berprognosis relatif baik. Berbagai pe-tunjuk prognostik telah dibuat untuk membeda-kan arrtara anemia aplastik berat dengan prognosis buruk dengan anemia aplastik lebih ringan dengan prognosis yang lebih baik. Dengan kemajuan pengobatan prognosis menjadi lebih baik. Dengan pengobatan kortikosteroid, androgen, kombinasi androgen dan kortikosteroid (kelompok terbanyak), serta pengobatan suportif, maka dari 59 pasien anemia aplastik yang diikuti selama 8 tahun, penulis menemukan remisi komplet 5%, remisi sebagian 17%, masih aplasi 9%, meninggal 66% (di antaranya, 37% meninggal dalam 6 bulan sejak gejala awal), 2 pasien (3%) tidak dapat diikuti tetapi diketahui masih hidup hingga akhir penelitian. Penggunaan imunosupresif dapat me-ningkatkan keganasan sekunder. Pada penelitian di luar negeri dari 103 pasien yang diobati dengan ALG, 20 pasien diikuti jangka panjang berubah menjadi leukemia akut, mielodisplasia, PNH, dan adanya risiko terjadi hepatoma. Kejadian ini mungkin merupakan riwayat alamiah penyakit walaupun komplikasi tersebut lebih jarang ditemukan pada transplantasi sumsum tulang. Anemia aplastik konstitusional yang semula memberikan respons dengan androgen atau kortikosteroid, akhirnya fatal kecuali bila dapat disembuhkan oleh transplantasi sumsum tulang. Kira-kira 10% daripadanya berubah menjadi leukemia akut non limfoblastik.