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Direccin de la 4ta edicin

Ral PINTO
Consultora Cientfica

Jean-Jacques LEGRAND

Colaboradores

Blanca MILLER KOBISHER Vctor GARCIA GUEVARA

MANUAL PRACTICO DE MEDICINA ESTTICA


CUARTA EDICIN

Director

Ral PINTO

Consultor cientfico

Jean-Jacques LEGRAND

Colaboradores

Blanca MILLER KOBISHER Vctor GARCA GUEVARA

Editado por WORLD CONGRESS S.A. Av.Santa Fe 3288 4"A"(1425) - Ciudad Autnoma de Buenos Aires - Argentina

Las opiniones vertidas en los captulos de este libro, al igual que las imgenes, son responsabilidad de los autores stas y no necesariam ente deben ser com partidos por la direccin o la consultora de la obra. N inguna parte de esta publicacin puede ser reproducida o utilizada, publicada, traducida, adaptada, alm acenada o trasm itida en m anera alguna ni por ningn medio, ya sea electrnico, qumico, m ecnico, ptico, de grabacin o de fotocopias o de cualquier sistema de alm acenam iento de inform acin sin la autorizacin escrita de la direccin del libro. Los infractores sern reprim idos con las penas del artculo 172 y concordantes del Cdigo penal (arts. 2, 9, 71, 72, ley 11.723).

Derechos reservados para todos los pases. Copyright 2009. ISBN N 978-987-05-5959-7 H echo el depsito que m arca la ley 11.723.

PARTICIPARON EN LA REDACCIN DE ESTE MANUAL

J. BAYON (Espaa) P. BERROS (Monaco) C. BRANDI (Italia) O. BUSTELO (Argentina) A. COLIGNON (Blgica) P. DEPREZ (Espaa) J. DEVROYE (Blgica) O. DESIMONE (Argentina) P. FRISARI (Argentina) V. GARCA GUEVARA (Venezuela) S. GRAZIOLI (Argentina) J. HEBRANT (Blgica) J.-J. LEGRAND (Francia) L. LPEZ AGERO (Argentina) G. MAZZANTINI (Argentina) P. MICHEELS (Suiza) B. MILLER KOBISHER (Mxico) L. NUDELMAN (Argentina) H, PINTO (Espaa) R. PINTO (Argentina) M. POSTERNAK (Argentina) G. SABATER (Espaa) M. SAINT MARTIN (Argentina)

NDICE

Prefacio Jean-Jacques Legrand

pag. I

Capitulo 1- Peelings Philippe Deprez

pag. 3

Capitulo 2 - Fillers faciales Patrick Micheels

pag. 29

Capitulo 3 - Hilos de dermosustentacin Osvaldo Desimone

pag. 61

Capitulo 4 - Toxina botulnica Vctor Garca Guevara

pag. 75

Capitulo 5 - Hipercromas y melasma Luca Lpez Agero

pag. 95

Capitulo 6 - Labios y esttica de la regin peribucal Patricia Frisari

p a g .117

Capitulo 7 - Esttica de la regin periorbitaria Philippe Berros

pag. 139

Capitulo 8 - Tratamientos locales del envejecimiento cutneo Luca Lpez Agero - Blanca Miller

p a g .153

Capitulo 9 - Cosmecutica facial Michelle Saint Martin - Silvia Grazili

pag. 175

Capitulo 10 - Lseres Hernn Pinto

pag. 193

Capitulo 11 - Depilacin Lser Hernn Pinto

pag. 205

Capitulo 12 - Nuevas tcnicas de trasplantes capilares Jean Devroye

pag. 213

Capitulo 13 - Cosmecutica capilar Lelia Nudelman - Graciela Mazzantini


-i ' -

pag. 227

"I

Capitulo 14 - Celulitisi Ral Pinto

pag. 237

Capitulo 15 - Mesoterapia esttica Blanca Miller - Luca Lpez Agero


-l

pag. 255

Capitulo 16 - Carboxiterapia Cesare Brandi - Ral Pinto

pag. 281

Capitulo 17 - Las tcnicas de liplisis no quirrgicas Patricia Frisari - Ral Pinto

pag. 295

Capitulo 18 - Lipoplastia Osvaldo Desimone - Ral Pinto

pag. 317

Capitulo 19 - Cosmecutica corporal Mara Posternak - Osvaldo Bustelo

pag. 329

Capitulo 20 - Flebologa esttica Jean Hebrant - Alain Colignon

pag. 341

Capitulo 21 - Tratamiento de las varicosidades Jean Flebrant - Alain Colignon

p a g .355

Capitulo 22 - Medicina Anti-aging Julin Bayn - Gloria Sabater

pag. 373

a p t u l o

Peelings
Philippe Deprez Espaa

io s peelings qumicos son tratamientos

histolgicos,

qumicos,

toxicolgicos,

destinados a lg rar una mejora estructural visible de los tejidos cutneos mediante la aplicacin de molculas qumicas cuyos efectos abarcan desde una mera aceleracin de los procesos naturales de exfoliacin hasta una destruccin completa de las distintas capas de la piel. Los peelings ejercen un efecto directo o indirecto sobre la dermis y all inducen procesos de regeneracin cuya magnitud depende de la molcula y del protocolo de aplicacin utilizados. Ciertas formulaciones ms recientes se asociaron con resultados relativamente satisfactorios sin provocar una descamacin visible, pero los resultados ms notables invariablemente se logran con los peelings ms profundos. Por lo tanto, los peelings qumicos

clnicos e histricos. La mayor parte de los peelings provocan en mayor o menor medida las mismas modificaciones histolgicas asociadas con un efecto clnico rejuvenecedor de una parte o de la totalidad de la piel facial. Sin embargo, la forma en que se aplica una misma frmula de peeling puede determinar un efecto superficial, intermedio o incluso profundo. Los resultados del peeling dependen: del tipo de piel del paciente (cuanto ms delgada es la piel mayor ser la penetracin del peeling); de la presencia de alteraciones patolgicas asociadas (una dermatitis seborreica

aumenta el grado de penetracin local de los cidos); de la preparacin de la piel a corto, mediano y largo plazos; de la forma galnica (gel, lquido, mscara)

representan un conjunto de modalidades teraputicas y eficacia; qu combina flexibilidad racionales

fundamentos

considerablemente la calidad de vida de las personas de edad avanzada, porque es indudable que quienes parecen de mayor edad que la que realmente tienen son
efectivam ente m s viejos desde un punto

la

descripcin,

las

indicaciones

y los

resultados de todas las tcnicas actualmente disponibles para que los mdicos puedan corregir mltiples defectos cutneos

antiestticos.

de vista psicolgico. Por el contrario, las personas mayores con una apariencia ms joven tienen ms confianza en s mismas, viven una vida social ms activa y en general son ms saludables y felices. Hoy en da poseemos para los medios y

Juntamente con Ral Pinto, seleccionamos los autores de los distintos captulos de este manual en funcin de su idoneidad en los distintos dominios especficos de la Medicina Esttica. Todos ellos aceptaron cumplir la consigna de no influenciar al lector con indicaciones y resultados tentadores y de guiarlo a travs de todas las modalidades de la Medicina Esttica, centrando la atencin principalmente en los aspectos prcticos de los tratamientos descritos. La meta de esta cuarta edicin es presentar una descripcin actualizada de las distintas posibilidades que la M edicina Esttica actual ofrece a nuestros pacientes. El texto es claro y la vasta experiencia de los autores permite cumplir con creces esta finalidad. Al igual que las ediciones anteriores, esta cuarta edicin del -Manual Prctico de Medicina Esttica en idioma espaol ser el texto cientfico de referencia durante los aos venideros paira todos los mdicos ci Latinoamrica y Espaa interesados en la Medicina Esttica y en su evolucin, porque estoy seguro de que le espera un futuro brillante.

la tecnologa

corregir y

mejorar

virtualmente todos los daos de la piel provocados por el envejecimiento. Los enormes avances que se produjeron en el curso de los ltimos aos en los terrenos de la clnica, la dermatologa y la ciruga esttica expandieron significativamente las posibilidades de tratamiento de los signos de deterioro esttico, tanto en el rostro como en el resto del cuerpo. Estos progresos permiten que el hombre y la mujer contemporneos puedan alimentar la esperanza de modificar su apariencia, mejorar los defectos antiestticos y atenuar el deterioro asociado con el beneficio de gozar de una vida ms prolongada. Es con enorme satisfaccin que acept escribir el prefacio y publicar esta cuarta edicin del Manual Prctico de Medicina esttica junto con mi amigo el profesor Ral Pinto. Al igual que en las ediciones anteriores, el objetivo de esta publicacin es ofrecer a los lectores interesados en la Medicina Esttica

Jean-Jacques Legrand info@sfme.info

Manual Prctico de Medicina Esttica

a razn de una por semana, si le es ' 1 j 1 imposible prescindir completamente de los compromisos sociales. En casos de envejecimiento clase 3 o 4 de Glogau, el mdico tambin puede proponer un tratamiento nico de peeling con aplicacin de fenol para obtener un resultado espectacular y duradero. Si se decide recurrir al fenol, es preferible utilizar las frmulas de GORDON-BAKER, de GRAD , de VERNER, de EIETTER o la LIP&EYELID Formula, como tratamiento local asociado a otro peeling hasta la dermis papilar o como tratamiento de la totalidad del rostro? Es necesario aplicar una

deben acompaar de medidas destinadas a prevenir la formacin de radicales

libres, como el agregado de compuestos aptioxidantes a la solucin de peeling propiamente dicha o la aplicacin de estas sustancias inmediatamente despus del peeling para limitar los efectos deletreos de la inflamacin postoperatoria inmediata. sta es una de las funciones que cumplen las mscaras post peeling de Easy TCA y Unideep o el cido ftico que contiene la Easy Phytic Solution.

Peelings superficiales
Estos procedimientos generalmente se

mscara oclusiva? Es necesario neutralizar el fenol? La oclusin se debe mantener 24, 36 o 48 horas? Es necesario administrar cuidados despus del peeling? Qu tipo de cuidados? Es esencial que el mdico conozca la respuesta precisa a todas estas preguntas antes de comenzar el peeling para evitar complicaciones potencialmente graves. En consecuencia, el conocimiento, la prudencia y la experiencia reducen el nivel de riesgo. 4. Reaccin inflamatoria normal Cualquier desencadena procedimiento una reaccin de peeling

llevan a cabo con alfa hidroxicidos (AHA). Estos cidos se encuentran presentes

naturalmente en muchas frutas (por este motivo son denominados "cidos frutales ecolgicos"). numerosos Esta cidos categora cuyo comprende

denominador

comn es la presencia de una funcin carboxilo (COOH) y una funcin hidroxi (OH). El grupo OH est ubicado en

posicin alfa con respecto al grupo cido (COOH). El AHA utilizado con mayor frecuencia es el cido gliclico (AG). En pocas pasadas este cido se extraa de la caa de azcar, pero el AG utilizado con fines teraputicos en la actualidad es un producto sinttico. Por motivos mediticos, los AHA se popularizaron como "cidos > frutales", y esta denominacin tan inofensiva contribuye a que muchas

inflamatoria

que se caracteriza clnicamente por la presencia de "tum or, dolor, rubor y

calor". La inflamacin a su vez induce una vasodilatacin que aumenta la oferta de oxgeno en una regin con abundantes componentes proinflamatorios. El procgso inflamatorio produce radicales libres que deterioran las estructuras que deberan regenerar la piel. Todos los peelings se

personas soliciten este tipo de tratamiento al mdico. Esta reflexin tambin es vlida para los tratamientos basados en tcnicas con rayo lser. Este trmino muchas veces

Manual Prctico de Medicina Esttica

y de la concentracin del producto; la forma lquida generalmente es ms custica, de la asociacin con otras molculas cidas (cido gliclico exclusivamente o asociado con cidos lctico, mandlico, etc.); del pH de la solucin (un pH 0,5 es ms agresivo que un pH 5); de la fraccin libre de cido gliclico (ver el pKa de la solucin); del tipo de aplicacin (la penetracin es menor si el peeling se aplica con pincel en lugar de con hisopos de algodn); de la cantidad de pases (la aplicacin de tres capas de un mismo producto logra un efecto ms profundo que la aplicacin de una sola capa); de la fuerza de aplicacin: cuanto

recomienda una formacin adecuada antes de realizar un procedimiento como el peeling. Cada terapeuta debe intentar normatizar su tratamiento a fin de reducir al mximo el riesgo asociado. Esta normatizacin es consecuencia de la experiencia personal o de la informacin adquirida y de la repeticin de los gestos. Toda clasificacin es inevitablemente restrictiva, puesto que intenta confinar dentro de lmites rgidos procesos sumamente dinmicos. La cantidad de factores intervinientes es tan elevada que es muy difcil clasificar estrictamente categoras los peelings como dentro de

rgidas

"superficial",

"interm edio" o "profundo". Por lo tanto, esta clasificacin debe ser concebida en forma dinmica y no esttica.

ms intensa es la friccin mayor ser la penetracin del peeling; de la aplicacin en el rostro o en el cuerpo (la piel facial es ms permeable que la piel del resto del cuerpo); de la localizacin precisa en el rostro (aletas nasales, prpados, etc.); de la duracin de la pausa, para los cidos frutales; del tipo o incluso de la necesidad de neutralizacin o dilucin al final del peeling; de los cuidados administrados

La seg u rid a d de los p eelin g s


Si realmente existiera un secreto se lo podra describir de la siguiente manera: la seguridad del tratamiento mediante el peeling depende de numerosos factores, entre los cuales cabe resaltar los tres siguientes: 1. El conocimiento cabal de las tcnicas Es esencial conocer perfectamente de peelings los

distintos

tipos

clsicos

inmediatamente despus del peeling; de los cuidados administrados entre las sesiones de peeling; de la cantidad de sesiones de peeling; de la frecuencia de las sesiones; Estas consideraciones tambin son vlidas para todas las molculas que antiguamente se denominaban lepismticas (del griego lepisma = corteza). Por estos motivos se

mencionados a continuacin. Peelings superficials. Los compuestos

ms representativos para realizar este tipo de peeling son los alfa hidroxicidos (AHA), los beta hidroxicidos (BHA) y la resorcina. Peelings intermedios. El compuesto ms representativo para realizar este tipo de peeling es el cido tricloroactico (TCA)

Peelings

Peelings profundos. El compuesto ms representativo para realizar este tipo de peeling es el fenol. En todos los casos es necesario conocer las presentaciones y los protocolos de utilizacin de los productos, los resultados previsibles y, por lo tanto, las indicaciones clnicas. Estos conocimientos permiten seleccionar el producto adecuado para un paciente determinado y aplicarlo en la forma

responsabilidad que exige conocimientos mdicos. Por ejemplo, el mdico deber optar entre: Una o ms decenas de peelings con cido gliclico parcialmente amortiguado o mediante 4 a 6 aplicaciones de Easy Phytic Solution [cidos gliclico + lctico + mandlico + ftico] en un paciente que desea un efecto progresivo que no interfiera con su vida social para el tratamiento de trastornos cutneos menores o de un acn papulopustuloso. Este tipo de peeling tambin se puede realizar en la forma de tres sesiones semanales semana por medio para mejorar la tensin cutnea. Combinar un peeling profundo (Lip and Eyelid Formula: fenol) localizado con otros peelings intermedios (Easy TCA: TCA hasta la capa basal o la zona Grenz; Unideep: TCA en la dermis papilar) o superficiales (Easy Phytic Solution), o incluso con

correcta. El paciente debe ser informado de las modalidades teraputicas alternativas disponibles y de las expectativas, las contraindicaciones, los efectos secundarios y los costos asociados con ellas. 2. Una tcnica de aplicacin correcta que respete las modalidades particulares de implementacin de cada peeling en funcin del tipo de piel del paciente y de los resultados esperados. 3. Una vigilancia atenta Es imprescindible conocer los riesgos de complicaciones y las medidas necesarias para prevenir y tratar estas complicaciones. Evidentemente, es preferible prevenir

otras modalidades teraputicas, como la desnervacin selectiva (Botox, Dysport, Vistabel), la dermoabrasin (microcristales de corindn o fresado de la piel), los rellenos, la ciruga, las tcnicas con lser, etc., para tratar conjuntamente trastornos locales profundos (arrugas del labio

las complicaciones que tratarlas. Cada paciente es diferente a otro. Por lo tanto, es necesario personalizar los tratamientos sin olvidar la evaluacin individual del riesgo asociado con ciertas manipulaciones de frmulas peligrosas. Se trata de elegir la modalidad ms adecuada para la

superior) asociados con otras patologas superficiales (melasma epidrmico). Una o varias sesiones con TCA en contacto con la dermis papilar (Unideep) son para un paciente que desee un resultado ms rpido y acepte prescindir de vida social durante aproximadamente una semana. Proponer al paciente un resultado

estructura cutnea del paciente y que se asocia con las mayores probabilidades de obtener buenos resultados con un mnimo de riesgo. Las manipulaciones personales de las formulaciones para peelings

similar al anterior mediante la aplicacin de 4 sesiones con Easy TCA (Skin Tech),

qumicos implican invariablemente una

Peelings

induce en el imaginario pblico la idea de un tratamiento inodoro, incoloro e indoloro eficaz y desprovisto de efectos secundarios, pero nosotros sabemos hasta qu punto esta impresin es inexacta.

estuviese unido sencillamente a un tomo de hidrgeno, como ocurre en el cido gliclico. A. Tres tipos de presentacin principales Soluciones de AG. Pasta arcillosa de AG.

P eelin g s con A H A
Estos procedimientos son peelings

Solucin coadyuvante lenta.

de liberacin

superficiales que slo se deben concebir en la forma de "peelings seriados", dado que el resultado obtenido depende de la estimulacin repetitiva de los procesos naturales de regeneracin cutnea.

Tradicionalmente, las soluciones de AG se neutralizan con una solucin bsica (bicarbonato de sodio en solucin acuosa saturada o soluciones neutralizantes

comerciales), en el momento en que la piel reacciona con eritema y antes de que se manifiesten las reacciones epidermolticas (puntos de frosting o de blanqueamiento). Por lo tanto, este proceso de neutralizacin representa el momento ms peligroso de un peeling con cido gliclico. El AG a menudo se utiliza en forma de solucin. Algunos mdicos lo aplican

Los resultados de este tipo de peelings dependen estrechamente de los cuidados administrados entre las sesiones y

despus de finalizado el tratamiento. La utilizacin inteligente de los productos "cosm ecuticos" permite evitar efectos

secundarios y mantener o mejorar los resultados. Otros AHA utilizados con esta finalidad son el cido lctico, el cido mlico, el cido ctrico, el cido ascrbico y el cido mandlico. A veces tambin se utilizan alfa cetocidos, como el cido pirvico, cuya aplicacin es ms difcil de controlar, o beta hidroxicidos, como el cido saliclico. En condiciones idnticas, los tres cidos ms potentes seran los siguientes (en orden decreciente de potencia): pirvico, gliclico y lctico. Como regla general, cuanto ms larga es la molcula del hidroxicido menor ser su eficacia. Por ejemplo, un radical carboxilo unido a un cido graso' tiene menos tendencia a liberar su protn que si el carbono alfa

en forma de pasta, pero la reaccin de la piel debajo de la pasta arcillosa es difcil de controlar uniformemente, y el riesgo de sobrepasar el efecto peeling y de que aparezcan complicaciones aumenta considerablemente debido a la dificultad para determinar el momento preciso en que se produce la neutralizacin. En realidad, estas soluciones pastosas estn destinadas a desaparecer. En lo que respecta, a los peelings, la vida til comercial es un factor determinante fundamental de la eficacia y la seguridad del procedimiento. Existen distintas formulaciones disponibles, y la potencia de un peeling con AHA depende de la concentracin de AG y del pH de la solucin. La reaccin cutnea al peeling no

Manual Prctico de Medicina Esttica

depende solamente de estas caractersticas qumicas sino tambin de todos los factores m encionados al principio de este captulo. En condiciones de pH idntico, una

de discromas y disqueratosis, mejora leve de las queratosis actnicas y seborreicas, atenuacin leve de las arrugas finas (por efecto del edema), xerosis, ictiosis, eccema, hiperqueratosis palmoplantar y prevencin del envejecimiento cutneo. Los AHA

concentracin del 70% ser ms agresiva que una concentracin del 50%, la cual a su vez ser ms potente que una concentracin del 25%, y as sucesivamente. El pKa de una solucin cida es un concepto importante que representa el pH de la solucin asociado con un equilibrio entre la forma libre y la forma conjugada del cido. Si el pKa de una solucin de cido gliclico es de 3,83, cuando la solucin de cido gliclico tenga un pH de 3,83 contendr la misma cantidad de cido libre activo que de cido conjugado inactivo. Por lo tanto, una solucin de AG con pH 4,5 contiene una escasa cantidad de cido libre y es mucho menos agresiva que una solucin con un pH de 1,5, en la cual predomina la fraccin libre y activa del AG. En realidad, una solucin de AG con pH 4,5 es 1.000 veces menos cida que una solucin con pH 1,5. Algunos estudios mostraron que las soluciones con un pH ms bajo se asociaban con un mayor riesgo de epidermlisis debido a la aparicin rpida del fenmeno que podra impedir una neutralizacin en el momento adecuado. En consecuencia, el momento la de la

se pueden utilizar en todos los fototipos cutneos de Fitzpatrick (1 a 6) y para el tratamiento de trastornos de las clases 1 o 2 de Glogau. El resultado de un peeling coir AHA es transitorio y por este motivo estos tratamientos se conciben en trminos de "peelings seriados". C. Tcnicas de aplicacin En general, la piel debe estar desprovista de todo maquillaje y debe ser tratada con un compuesto desinfectante. Los peelings con AHA invariablemente se deben considerar como tratamientos crnicos en los que, exceptuando una sensacin de limpieza e hidratacin, la mejora clnica recin se percibe despus de varias sesiones teraputicas. La frecuencia de las sesiones depende de la reaccin de la piel: algunos tipos de piel toleran una sesin por semana y otros, como mximo Toleran una sesin por mes. En este ltimo caso es muy difcil obtener un resultado satisfactorio. Los resultados dependen en gran medida de la calidad de los productos cosmecuticos (antiacn, antieflides, para los

antienvejecimiento)

utilizados

neutralizacin

representa

fase

ms

cuidados a domicilio y de la regularidad de su aplicacin. Solucin de AG El AG lquido se aplica mediante el

riesgosa y difcil de un peeling con AHA. B. Indicaciones principales Las indicaciones y los resultados posibles comprenden: acn, prdida de la tersura y del brillo cutneos, piel rugosa, mejora

mtodo preferido por el mdico (hisopo de algodn, torunda de algodn, gasas, pincel,

Peelings

dedo

enguantado,

etc.).

La

aplicacin

adems de una tirosinasa y un compuesto antioxidante (cido ftico). El pH de la solucin es inferior a 1, lo que implica que est compuesta principalmente por cidos libres. No obstante ello y contrariamente a lo recomendado con todas las otras soluciones de AHA, esta solucin no se debe neutralizar. El tamao de estos tres AHA determina que penetren en la piel en olas progresivas a partir de un "reservorio superficial" representado por la fraccin de solucin que an no penetr en la piel. La accin progresiva de la EPS permite que la piel acte como un amortiguador natural y ponga en marcha los mecanismos de defensa contra los cidos y las bases ambientales que le permiten mantener un pH estable a pesar de estar rodeada de un medio externo cido o alcalino. Por lo tanto, se podra decir que la EPS induce un peeling de liberacin lenta progresivo y autoneutralizante. El cido ftico es una molcula voluminosa que puede penetrar en la piel despus de que los cidos de menor tamao le abran camino; es decir, al final del proceso de peeling. El cido ftico posee 12 grupos "O H " perifricos que captan radicales libres en plena fase de produccin y los destruyen. Adems, el cido ftico posee propiedades antitirosinasa que contribuiran a limitar la produccin de melanina despus del peeling (lo que minimiza el efecto rebote pigmentario). Se recomienda limpiar

debe ser uniforme y rpida. La aparicin de una reaccin eritematosa puntual o un enrojecimiento leve difuso indican

la necesidad de neutralizacin urgente. Despus de obtener la neutralizacin

mediante una solucin bsica, enjuagar la piel con agua. Las soluciones de AG estn disponibles en diferentes pH (0,5 a 4,5) y en diferentes concentraciones (10 al 70%). Contrariamente a lo que en general se piensa, una solucin de AG al 70% no amortiguada aplicada en forma incorrecta puede generar zonas de hiperpigmentacin y secuelas cicatriciales. Mscaras de AG La pasta se aplica sobre la totalidad del rostro mediante un dedo enguantado o una esptula. Se recomienda dejar secar por completo, salvo si el paciente padece un prurito intenso. Neutralizar y enjuagar de inmediato utilizando un papel tis embebido en agua tibia y luego aplicar una crema hidratante y antioxidante. La aplicacin de una pasta permite la visin directa de la piel y por lo tanto impide una neutralizacin anticipada en caso

de necesidad. En consecuencia, el riesgo de quemaduras cutneas es mayor que si se utiliza una solucin. Las mscaras fueron perdiendo popularidad desde su lanzamiento. Solucin autoneutralizante de liberacin lenta La Easy Phytic Solution (EPS) representa una nueva generacin de peeling que contiene 3 AHA: cido gliclico, cido lctico y cido mandlico (fenilgliclico),

suavemente la piel con una espuma de limpieza desprovista de irritantes y cidos. Embeber una torunda de algodn en 2 mi de solucin EPS y aplicarla sobre la piel. La solucin tambin se puede aplicar mediante

Manual Prctico de Medicina Esttica

un vaporizador despus de proteger los ojos. La cantidad de capas depende del espesor de la piel. En una piel delgada, la aplicacin de una sola capa provoca una sensacin de prurito difuso, en pacientes con piel normal esta sensacin recin aparece

en absoluto con la vida social del paciente. Los estudios histolgicos muestran una accin epidrmica directa y una accin drmica indirecta. Los mejores resultados se obtienen en casos de acn y de prdida de la tensin cutnea.

despus de aplicar una segunda capa y en pacientes con piel espesa y grasa, el prurito se manifiesta despus de la aplicacin de una tercera capa. En el momento en que el paciente refiere una sensacin de comezn difusa se debe aplicar una ltima capa y masajear el rostro hasta que la sensacin remita. No se debe neutralizar. Se puede dejar actuar el producto hasta que se autoneutralice en la piel. En estos casos se observar una descamacin muy leve despus de transcurridos algunos das. Tambin se puede aplicar inmediatamente el producto cosmecutico con un ms adecuado impermeable y ocluir durante B. Presentacin Solucin farmacutica formulacin general transparente. normalmente La se

R eso rcin a : so lu ci n de Je s s n e r
A. Frmula del peelings Resorcinol, 14 g; cido salicflico, 14 g; cido lctico, 14 g; alcohol 95, 100 mi. Para mayor informacin acerca de la resorcina, ver ms adelante (peelings de profundidad intermedia).

calcula en unidad de peso por unidad de volumen. Sin embargo, algunos autores utilizan una relacin unidad de peso por unidad de peso o peso + volumen, lo que modifica la actividad de la solucin. La tcnica de elaboracin debe ser sumamente estricta y la solucin debe estar exenta de

plstico

aproximadamente 15 minutos D. Resultados No se debe esperar que los AHA eliminen las arrugas (salvo transitoriamente por el efecto de un ligero edema) ni las queratosis muy visibles, pero, respetando las indicaciones y los protocolos de uso, los AHA pueden ser de valiosa ayuda para el tratamiento de trastornos menores, siempre que se adopten las debidas precauciones para reducir el riesgo de efectos secundarios y se seleccionen correctamente las soluciones de peelings y los productos cosmecuticos para los cuidados diarios postoperatorios. Estos productos en general no interfieren

precipitados y de turbidez. C. Comentarios importantes Los cristales de resorcinol no deben estar oxidados. La resorcina es un derivado del fenol que posee una fraccin de la toxicidad de este ltimo. El alcohol no puede ser desnaturalizado debido al riesgo de

interacciones qumicas entre la resorcina y las distintas molculas que desnaturalizan el alcohol. El cido salicflico tambin se asocia con riesgo de toxicidad cuando se lo aplica sobre superficies extensas.

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Peelings

D. Seguridad Los efectos de la solucin de jessner se manifiestan progresivamente capa tras capa, lo que garantiza un peeling dermatolgicamente seguro. No obstante ello, durante la aplicacin sobre zonas extensas se debe tener presente el riesgo de reabsorcin de los componentes potencialmente txicos de la solucin

de zonas puntuales de blanqueamiento asociadas con una sensacin de dolor. Esta sensacin persiste entre 15 minutos y algunas horas. La aplicacin de nuevas capas sigue profundizando el efecto de la solucin de jessner: el eritema se intensifica y el blanqueamiento se extiende sobre una gran parte de la superficie tratada. En estos casos la descamacin ser ms marcada y ms prolongada. El peeling con solucin de Jessner se debe repetir dos veces por mes durante varios meses.

(resorcina y cido salicflico), algunas de cuyas vas de degradacin metablica heptica y renal son las mismas que las del fenol. E. Indicaciones

G. Precauciones Revitalizacin atenuacin del de color de la piel, Prueba de sensibilidad previa en la regin retroauricular para evaluar una posible alergia a la resorcina. El embarazo es una contraindicacin absoluta. El herpes se puede prevenir con valaciclovir. F. Protocolo de aplicacin H. Resultados En teora, cada capa aplicada profundiza el peeling, pero en la prctica es difcil obtener un resultado homogneo. Se Los resultados de los peelings superficiales son relativamente decepcionantes si se tienen en cuenta los riesgos asociados (alergia, salicilismo, toxicidad), la hiperpigmentaciones

superficiales, disminucin transitoria de las arrugas finas, tratamiento del acn no infeccioso.

aplica una primera capa uniforme sobre la superficie a tratar independientemente del mtodo de aplicacin seleccionado (pincel, lrisopo de algodn, torunda de algodn, compresas de gasa, etc.). Durante el procedimiento el paciente debe ser ventilado con un ventilador porttil o con un abanico para disipar los vapores de olor desagradable. La solucin de Jessner tarda 4 a 5 minutos en actuar, de modo que las distintas capas deben estar separadas por un intervalo de esta duracin. La primera capa (o las primeras capas) induce meramente un eritema. Las aplicaciones ulteriores inducen un eritema ms

necesidad de repetir el tratamiento y la descamacin visible y si se los compara con los obtenidos con los AHA o con el peeling muy superficial con TCA.

TCA
El cido tricloroactico tambin se puede utilizar para peelings superficiales. La utilizacin de Easy TCA (ver ms adelante) hasta generar puntos de blanqueamiento permite un peeling que llega exactamente a la capa basal de la epidermis, mientras que la repeticin de este mtodo cuatro o cinco veces estimula la piel de tal manera

pronunciado y ms n tenso y la aparicin

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Manual Prctico de Medicina Esttica

que, si bien la tcnica bsica es superficial, la repeticin rpida una vez por semana permite obtener un peeling, cuyos resultados son comparables a los de un peeling intermedio. Este enfoque tambin se puede utilizar para obtener un peeling de profundidad intermedia hasta la dermis papilar.

artculo cuyo autor menciona la aplicacin de una solucin de TCA al 40% sin explicar el tipo de relacin utilizada para el clculo. Continuando con este ejemplo: Si la relacin fuese P/P el autor se estara refiriendo a una solucin que coiatiene 40 gramos de cristales de TCA en 60 gramos de agua para un volumen inferior a lOOml.

Peelings intermedios
La sustancia utilizada con mayor frecuencia para realizar peelings de profundidad intermedia es el TCA. En el pasado tambin tuvo su momento de gloria la resorcina en la forma de pasta de Unna. Los peelings intermedios no eliminan definitivamente las arrugas, atenan las arrugas finas y no ejercen ningn efecto sobre los pliegues cutneos.

Si la relacin fuese P/V el autor se estara refiriendo a una solucin con un volumen total de 100 mi en la que se diluiran 40 gramos de cristales de TCA. Esta solucin ser menos potente que la anterior. Si la relacin fuese P+V el autor se estara refiriendo a una solucin con 40 gramos de cristales de TCA a los que se habra

agregado un volumen de 100 mi de agua. Esta ltima solucin ser la ms dbil de las tres. El problema aparece cuando el autor de un

cid o triclo r o a ctico


1. cido tricloroactico en solucin

artculo cientfico notifica su tcnica y sus resultados utilizando un peeling con "TCA al 40% ". El farmacutico del autor puede entender que se trata de una solucin al 40% en P+V, mientras que el farmacutico del lector puede entender que se trata de una preparacin al 40% P/P. Con la primera de estas soluciones se obtendrn resultados satisfactorios, mientras que con la segunda surgirn complicaciones. Adems, una debido al

acuosa simple Este tipo de solucin (TCA en agua) ha sido abandonado progresivamente

riesgo asociado con los errores de preparacin y las dificultades para su aplicacin. En efecto, Trauchessec y Vergereau

llamaron la atencin acerca del siguiente inconveniente: existen por lo menos tres relaciones distintas que pueden emplearse para expresar la concentracin de las soluciones para peelings: peso/peso (P/P), peso/volumen (P/V) y peso ms volumen (P+V). La agresividad de la solucin final ser completamente diferente segn el tipo de relacin utilizada. El ejemplo tpico del riesgo asociado est representado por un

solucin acuosa de TCA no es totalmente estable y la concentracin de cido vara en las distintas zonas del frasco que la contiene. En consecuencia, la concentracin de la solucin ser diferente segn el lugar en el que se la aspire con la aguja. El TCA en solucin acuosa no siempre se distribuye de manera uniforme sobre la piel y penetra ms profundamente en algunas zonas y

12

Peelings

ms superficialmente en otras. Por lo tanto, existe un riesgo considerable de que se sobrepase localmente el efecto ptimo. Por estos motivos, una solucin ideal de TCA debera ser saponificada, estabilizada y coadyuvada para que su penetracin sea uniforme. El TCA en solucin acuosa simple no ha sido estabilizado ni coadyuvado. 2. Blue Peel (BP) a. Frmula del peeling. El BP est compuesto por TCA, saponinas y un colorante azul cuya funcin principal es la de facilitar su identificacin por parte del mdico cuando aplique el producto uniformemente sobre la piel. El mdico solicita el TCA a un farmacutico y segn la cantidad agregada a la solucin bsica (Blue base) la concentracin de TCA ser del 15% o del 20% (P/V). La caja de presentacin contiene tubos de Blue base y se considera que el contenido de un tubo equivale a "una capa". Un peeling completo puede requerir hasta cuatro tubos de Blue base. b. Indicaciones. El BP se puede aplicar como un exfoliante simple o como un peeling de profundidad intermedia segn la cantidad de tubos utilizados. La aplicacin de una cantidad suficiente de capas puede determinar que el peeling llegue hasta la dermis reticular. Las indicaciones propuestas comprenden la "restauracin de la salud de la piel" y el "control del color de la piel." c. Tcnica. s esencial una preparacin meticulosa de la piel durante las tres semanas previas a la aplicacin de BP. Esta preparacin tiene por

objetivo uniformar el espesor de la capa crnea, estimular la proliferacin de queratinocitos e inhibir la actividad de los melanocitos para evitar los rebotes pigmentarios que de otro modo seran sumamente frecuentes. Antes del peeling se limpia y desengrasa la piel y luego se aplica la cantidad de capas que se considere necesaria en cada caso. Para simplificar, se debe aplicar una

solucin al 15% sobre la piel delgada y seca y una solucin al 20% sobre la piel espesa y grasa. En efecto, la piel delgada y seca es ms permeable al cido. Los niveles de penetracin mencionados a continuacin son tericos y se deben considerar en relacin con el aspecto clnico de la piel. Una capa (un tubo de Blue base + TCA) provoca la exfoliacin del estrato crneo, dos capas inducen la desepidermizacin hasta la capa basal de la epidermis, tres capas permiten llegar hasta la dermis papilar y cuatro capas permiten llegar hasta la dermis reticular (en principio solamente hasta su parte superior). El color azul claro inicial se torna progresivamente ms oscuro, luego se agrega un frosting de color blanco rosado mezclado con el color azul y por ltimo el color rosa desaparece debido a la coagulacin de los pequeos vasos sanguneos de la dermis papilar inducida por el TCA. Despus del peeling es indispensable un tratamiento cosmecutico a domicilio con una combinacin de cremas vitaminadas, compuestos antioxidantes y cremas antitirosinasas para prevenir los rebotes pigmentarios. d. Resultados. Cuanto ms profundo es el peeling ms notables sern los resultados. Una capa

Manual Prctico de Medicina Esttica

nica de BP al 15% P/V slo permitir tratar trastornos superficiales, mientras que cuatro capas con una solucin de BP al 20% P/V permitirn reestructurar la piel en profundidad. El tratamiento con BP se puede repetir varias veces a intervalos de un mes. Los resultados obtenidos equivalen a los de un peeling con TCA de profundidad intermedia y no son comparables a los de un peeling profundo con fenol. e. Seguridad. Cuanto ms profundo es el peeling sern mayores las cantidades y la gravedad de las complicaciones asociadas. El BP generalmente est desprovisto de riesgos importantes cuando se aplica sobre una piel clara y la profundidad alcanzada no supera la dermis papilar. En pacientes con fototipos ms oscuros su aplicacin requiere prudencia. La preparacin previa del paciente y los tratamientos a domicilio despus del

estabilizadoras. El TCA debe ser mezclado con la solucin bsica para obtener una solucin de peeling con TCA estabilizado al 15% (P/P). Los antioxidantes protegen la solucin contra la oxidacin y le confieren un color progresivamente ms oscuro a medida que captan los radicales libres. Una solucin lmpida color amarillo mbar es una solucin activa, mientras que una solucin de color Coca-Cola est desprotegida y se degrada con rapidez. - La crema para aplicar despus del peeling contiene una cantidad abundante de vitaminas y antioxidantes, de estimulacin, factores y

antitirosinasas

oligoelementos. Este compuesto no es una crema neutralizante. Cuando se la aplica despus del peeling, esta preparacin

penetra rpidamente en la piel y capta los radicales libres generados durante la fase pospeeling temprana. La crema es ligeramente cida, pero alivia rpidamente la quemadura de la piel provocada por el TCA debido a sus efectos sobre la reaccin inflamatoria inmediata. b. Indicaciones.

peeling son factores determinantes de la seguridad de esta tcnica. Es esencial prevenir la infeccin herptica. 3. Easy TCA (ETCA) El ETCA (Skin Tech) se puede utilizar como un exfoliante simple (intraepidrmico) o como un peeling de profundidad intermedia (dermis papilar) segn la cantidad de capas aplicadas. a. Frmula del peeling ETCA es un peeling compuesto por una solucin bsica y una crema para aplicar despus del peeling. - La solucin bsica contiene saponinas, antioxidantes, vitaminas y sustancias

ETCA induce una regeneracin de la piel que se acrecienta progresivamente a lo largo de cuatro peelings (en raros casos, cinco) separados entre s por intervalos de una semana (rango: 5 a 15 das). Esta preparacin est indicada para casos de am, hiperpigmentacin (melasma, cloasma),

queratosis, envejecimiento actnico, piel de fumador y arrugas finas. Existen protocolos especficos para el tratamiento de las estras, el acn activo, las cicatrices de acn las arrugas del escote, etc. El ETCA no elimina

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Peelings

definitivamente las arrugas y no ejerce ningn efecto sobre los pliegues cutneos. El ETCA se puede aplicar en personas con cualquier fototipo cutneo y en todas las estaciones del ao (utilizando proteccin contra los rayos solares). c. Tcnica. A diferencia de lo recomendado en otros peelings, esta tcnica no requiere ninguna preparacin previa. El paciente se coloca sobre una mesa de examinacin con el cabello recogido. En general no es necesario limpiar ni desengrasar la piel porque esta solucin de peeling es capaz de atravesar cualquier barrera. Una piel muy grasa o con abundante cantidad de maquillaje se puede limpiar con una espuma limpiadora no agresiva. La solucin se aplica

ningn problema despus del peeling y representa la forma ms segura de realizar un peeling con TCA. Segn la profundidad deseada, se proceder a aplicar

sucesivamente la cantidad de capas de solucin de peeling necesaria para generar puntos blancos, nubes de blanqueamiento o un blanqueamiento uniforme de color blanco-rosado. Es importante dejar secar la capa anterior antes de aplicar la siguiente. Una vez logrado el blanqueamiento

deseado no est indicada la neutralizacin sino la aplicacin directa de la crema postpeeling. El envase de ETCA incluye un diagrama de dosificacin que permite calcular la cantidad exacta de crema que se debe aplicar en cada caso. La crema postpeeling contrarresta de inmediato la sensacin de ardor que provoca el cido. El da posterior al peeling el paciente puede aplicar los cosmecuticos ms adecuados para cada caso individual. Antes que el paciente abandone el consultorio se debe aplicar una crema de proteccin solar. Se requieren cuatro sesiones de peelings separadas por intervalos de una semana (como mnimo 5 das; como mximo

uniformemente en todo el rostro mediante un doble hisopo de algodn y se deja secar con la ayuda de ventilacin. La cantidad de capas aplicadas es un factor secundario; lo importante es el resultado inmediato de la aplicacin del cido. Dejar secar entre capa y capa. - Si la intencin es que el peeling llegue hasta la capa basal es suficiente crear puntos de blanqueamiento. - Si la intencin es que el peeling llegue hasta la porcin superficial de la dermis papilar se debern crear "nubes" de

15 das entre un peeling y el siguiente). Antes de repetir las aplicaciones se deben dejar transcurrir seis semanas de reposo. Cuatro peelings y seis semanas de reposo representan un ciclo de regeneracin

blanqueamiento. - Si la intencin es que el peeling alcance una profundidad intermedia se debera crear un blanqueamiento uniforme de color blanco-rosado. La utilizacin de ETCA hasta crear nubes de blanqueamiento en general no plantea

cutnea. Este ciclo se puede repetir hasta tres veces si se lo considera necesario, pero esta cantidad de peelings raramente es necesaria. En general es suficiente un ciclo de cuatro peelings. Se describieron otras tcnicas ms

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Manual Prctico de Medicina Esttica

complejas para el tratamiento de estras o de cicatrices de acn. Estas tcnicas combinan la Sand abrasin con papel de lija, la aplicacin de cido y la aplicacin de crema postpeeling con un vendaje oclusivo. Como es lgico suponer, la implementacin de estos mtodos requiere una formacin ms especializada. d. Resultados. Los resultados obtenidos con cuatro a cinco sesiones, a razn de una por semana, de ETCA son equivalentes a los obtenidos con un peeling drmico papilar (peeling de profundidad intermedia). La mejora es progresiva y se recomienda tomar fotografas del rostro antes de comenzar el tratamiento, dado que los pacientes se acostumbran diariamente a la mejora gradual de la piel. Los resultados se pueden mejorar o mantener mediante la aplicacin cotidiana de cosmecuticos adecuados

muy rara vez se asocia con un efecto rebote pigmentario, y cuando ello ocurra la sesin siguiente permitir extender el exceso de melanina. Si el peeling con ETCA llega hasta la dermis papilar (blanqueamiento uniforme de color blanco-rosado) est indicada la profilaxis antiherptica con valaciclovir. 4. Unideep (UD) UD (Skin Tech) es un peeling con TCA concebido para llegar hasta la dermis papilar. Este producto no se debe utilizar como exfoliante simple. a. Frmula. UD es un peeling compuesto por una solucin bsica y una crema postpeeling. El producto bsico es y una solucin

saponificada,

adyuvada

estabilizada,

protegida contra los agentes oxidantes. Una vez inyectada la cantidad correcta de TCA es posible obtener una solucin de TCA al 23% (P/P). La crema postpeeling posee un alto poder antioxidante y regenerador y tambin contiene antitirosinasas que evitan los rebotes pigmentarios despus del peeling y, en la mayora de los casos, la

(para el acn, las pecas, el envejecimiento cutneo, etc.) durante varios meses despus de finalizadas las sesiones de peeling. e. Seguridad. Una de las principales ventajas del peeling con ETCA es la seguridad de la tcnica.En efecto, si bien los resultados son similares a los de un peeling papilar drmico, las complicaciones son extremadamente raras. El tratamiento con Easy TCA (puntos de frosting) no desencadena episodios de

preparacin previa de la piel. b. Indicaciones. Las indicaciones clnicas para este peeling de profundidad intermedia son los

trastornos localizados en la epidermis o en la dermis papilar. Este producto tambin acta sobre las arrugas finas, las zonas de hiperpigmentacin de tipo melasma o cloasma, las queratosis solares, la piel del fumador, el fotoenvejecimiento cutneo, las pequeas cicatrices de acn y las eflides.

herpes ni exacerba una infeccin herptica preexistente. Por lo tanto, si se generan puntos blancos o nubes de blanqueamiento no ser necesario administrar ningn tipo de profilxis antivrica. El peeling con ETCA

16

Peelings

Unideep es particularmente adecuado para lograr la uniformidad de la piel despus de un peeling profundo localizado en los labios o los prpados. c. Tcnica. En casos de zonas de hiperpigmentacin antiguas y resistentes al tratamiento,

capa

nunca

alcanza

una

profundidad

excesiva aun cuando la piel sea sumamente delgada y permeable. - Una vez obtenido el blanqueamiento, aplicar de inmediato la mitad del tubo de crema postpeeling, la cual contiene antioxidantes, vitaminas, antitirosinasas,

preparar la piel mediante la aplicacin de una crema blanqueadora durante 15 das antes del peeling. - Limpiar la piel con espuma limpiadora y luego aplicar acetona y alcohol. - Anestesia: en el caso de pacientes

cidos grasos, factores de estimulacin cutnea y oligoelementos. El resto del tubo debe ser entregado al paciente para que aplique parte de la crema por la noche antes de acostarse y el resto la maana siguiente. - Aplicar una crema de proteccin solar 50 antes de que el paciente abandone la clnica. - Programar visitas de seguimiento los das 3 y 7. - Al llegar al sptimo da la descamacin debe ser total. En caso contrario, el mdico puede inducirla suavemente con una pinza pequea y una tijera, pero sin provocar el sangrado de la piel. La aplicacin de vaselina a partir del quinto o del sexto das acelera considerablemente la descamacin. - Recetar una pantalla solar SPF 50 que contenga inductores de protenas del shock trmico y una crema blancleadora para aplicar durante los tres meses posteriores al peeling. d. Resultados. Unideep es un peeling de profundidad intermedia que permite obtener excelentes resultados si se respetan las indicaciones mencionadas antes. La interferencia con la vida social se limita a un perodo de 5 a 7 das. e. Seguridad. La crema postpeeling con antioxidantes

normosensibles es suficiente la anestesia local. fras La aplicacin algunos de compresas antes

durante

minutos

de la aplicacin del cido induce una crioanestesia eficaz. En los pacientes con piel sensible se puede recurrir al bloqueo troncular o a la administracin de una combinacin de paracetamol-codena antes del procedimiento. - Aplicar una capa sobre el rostro utilizando la mitad de una de las torundas de algodn comprimido provistas en el envase de Unideep colocada en el extremo de una pinza. Dejar que penetre la solucin. - La primera capa generalmente induce un blanqueamiento irregular. - Cantidad de capas: la necesaria para inducir un blanqueamiento con un tinte blanco-rosado en la totalidad del rostro. En pacientes con piel delgada y seca son necesarias dos capas, mientras que para obtener el mismo efecto en una piel grasa o espesa se requieren tres capas o ms. - La necesidad de aplicar varias capas es una garanta de seguridad, dado que la primera

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aumenta la seguridad que ya confiere la necesidad de aplicar varias capas para obtener un peeling hasta la dermis papilar. No obstante ello, existe el riesgo de

de manera que se debe utilizar una pasta de elaboracin reciente y se la debe ablandar en bao Mara durante 10 minutos antes de extenderla sobre la piel. c. Indicaciones. Opacidad del cutis, exceso de melanina, arrugas finas incipientes. d. Aplicacin. Es imperativo efectuar una prueba de

complicaciones, tradicionalmente asociadas con los peelings que llegan hasta la dermis papilar. Por lo tanto, UD es un peeling seguro siempre que no se lo utilice como un peeling profundo.

R eso rcin a
La resorcina es una molcula pequea de tipo difenol con un PM de 110,11 cuya frmula es C 6H 602. La resorcina adopta la forma de cristales blancos como agujas que adquieren un color rosado al entrar en contacto con la luz, el aire o el hierro. 1. Solucin de Jessner Como se mencion antes, la solucin de Jessner no es la ms adecuada para realizar un peeling de profundidad intermedia. 2. Pasta de Unna a. Frmula. Resorcina, 40 g; xido de cinc, 10 g, ceisatita, 2 g; manteca de cerdo benzoinada, 28 g. Los cristales de resorcina, deben ser

sensibilidad antes de cada serie de peelings aplicando una pequea cantidad de pasta de Unna sobre la piel retroauricular. No se debe confundir el efecto irritante e inflamatorio normal de la resorcina con una reaccin alrgica. Ante cualquier

indicio que permita sospechar una reaccin alrgica (tumefaccin, eritema, prurito,

vesiculacin, secrecin serosa), el mdico debe abstenerse de realizar el peeling. Aplicar una capa gruesa de pasta con un bajalenguas. Se debe crear una "m scara" de espesor regular. La pasta de Unna no se debe aplicar sobre los prpados o las mucosas, pero debe "invadir" ligerameirte la zona del nacimiento del cabello y entrar en contacto con las cejas. En la regin mandibular, la pasta de Unna se aplica hasta una distancia de aproximadamente dos centmetros por debajo de la mandbula (al igual que el fenol). Un masaje suave permite la distribucin ms homognea del producto. Tiempo de exposicin del rostro a la pasta de Unna: el primer da, 10 a 20 minutos; el segundo da, 20 a 30 minutos; y el tercer da, 30 a 35 minutos. Retirar el exceso de pasta con el bajalenguas y luego con una

minuciosamente triturados en un mortero antes de elaborar la pasta de Unna para evitar que se perciban como palpables durante su aplicacin. La mezcla resultante ser ms homognea y fcil de aplicar. b. Presentacin. La pasta debe tener la consistencia de un dentfrico espeso. El farmacutico debe preparar la pasta cuidadosamente mediante centrifugacin o ultrasonido. La actividad de la pasta de Unna no es muy prolongada,

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Peelings

gasa seca. Es posible dejar un poco de pasta de Unna sobre la piel despus del peeling para que la fina capa de resorcina residual ejerza un efecto final. El paciente debe permanecer acostado alrededor de media hora despus del peeling para evitar algunos sntomas posprocedimiento desagradables. Despus de un perodo de vigilancia de una a dos horas, el paciente puede recibir el alta provisto de un analgsico o un antiinflamatorio para aliviar una posible sensacin de dolor o de ardor. Despus de la primera aplicacin la piel adquiere un tinte rosado similar al provocado por la accin del sol. La eficacia del peeling con resorcina se debe parcialmente a la presencia de factores desecantes. Por lo tanto, es sumamente importante evitar la hidratacin de la piel hasta que se haya completado la descamacin. A partir de la segunda aplicacin la piel se oscurece, adquiere un color parduzco, se deseca significativamente y se torna apergaminada. Luego se forma una

de mitosis y con un recambio celular acelerado. En consecuencia, la epidermis aumenta de espesor a expensas de la capa crnea y presenta una apariencia de mayor hidratacin. El peeling con pasta de Unna llega hasta la capa basal de la epidermis, pero sus resultados son relativamente decepcionantes si se los compara con los obtenidos despus de una sola aplicacin de TCA al 23% (P/P). f. Seguridad. La aplicacin de pasta de Unna se

asocia con alto riesgo de pigmentacin postpeeling. Es esencial prevenir la

infeccin herptica. Es imperativo efectuar una prueba de sensibilidad a la resorcina en la regin retroauricular antes de cada serie de peelings. Si bien la resorcina pertenece al grupo qumico de los fenoles, sus propiedades son muy distintas y su toxicidad es menor que la del cido fnico. No obstante ello, las vas de metabolismo y eliminacin de la resorcina determinan que su uso est contraindicado en pacientes con insuficiencia renal o heptica. La presencia de arritmias o de embarazo tambin es una contraindicacin para el peeling con resorcina. Durante la aplicacin de la pasta o despus del procedimiento el paciente puede referir una sensacin de vrtigo y nuseas. Algunos autores piensan que estos sntomas se deben a la vasodilatacin

"membrana resorcnica" de color marrn con un aspecto "acartonado". A partir de este momento el paciente ver limitada considerablemente su vida social durante 8 das. Se recomienda una proteccin rigurosa contra la luz solar con un protector solar 50 durante tres meses despus del peeling. e. Resultados. Este procedimiento determina que la

perifrica con hipotensin secundaria, pero esta explicacin es cuestionable porque la vasodilatacin facial no se acompaa de hipotensin. Otros tipos de peelings faciales se asocian con un grado de vasodilatacin similar o mayor sin provocar hipotensin

capa crnea superficial se desprenda de la capa germinativa en el nivel del estrato granuloso. La capa germinativa basal de la epidermis se asocia con una mayor cantidad

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Manual Prctico de Medicina Esttica

ni otras complicaciones. Adems, para que la vasodilatacin perifrica provoque sntomas con el paciente acostado debera ser muy pronunciada. Por otra parte, la medicin de la presin arterial durante la fase sintomtica no revel un grado de hipotensin suficiente para explicar el vrtigo. Es ms probable que estos sntomas sean un reflejo de la toxicidad del resorcinol, pero afortunadamente remiten con rapidez. No olvidemos que la resorcina es un difenol que es metabolizado y eliminado por las mismas vas que el cido fnico. La aplicacin de pasta de Unna y, principalmente, de solucin de Jessner sobre superficies extensas tericamente podra provocar las complicaciones

de los capilares. La aplicacin rpida de una capa espesa y caliente de resorcina puede acompaarse de la absorcin de una cantidad considerable del compuesto hacia la circulacin sangunea y provocar manifestaciones txicas neurolgicas y

cardiovasculares. Estos factores determinan que el tratamiento de la superficie facial est exento de riesgos mayores, pero si la regin a tratar es extensa, es imperativo dividir el tratamiento en varios procedimientos separados. Arouette comunic "un caso clnico indito en el cual la aplicacin de pasta de Unna sobre una superficie muy extensa indujo un coma de algunas horas de duracin que remiti completamente sin dejar secuelas".

tradicionalmente asociadas con el fenol. Si bien la toxicidad de la resorcina es 40 veces menor que la del fenol, se debe tener presente que la pasta de Unna contiene 40 gramos de resorcina, es decir, el equivalente a 1 g de fenol. Adems, la precaucin de aplicar lentamente (en el curso de una hora) recomendada para el fenol generalmente no es respetada con la resorcina.Las se Los peelings profundos generalmente se realizan con TCA concentrado si son focales o con fenol si son locales o de la totalidad del rostro (full face). La experiencia muestra que el peeling profundo con TCA de la totalidad del rostro es ms difcil de controlar que el procedimiento con las frmulas de fenol ms recientes. En los peelings de la totalidad del rostro se recomienda no utilizar TCA en una concentracin superior al 25-30% (P/P) para prevenir los efectos secundarios locales ms graves. Por otra parte, la mayor experiencia adquirida con los peelings full face con fenol y el desarrollo de formulaciones destinadas a procedimientos locales permitieron que estas tcnicas sean ms utilizadas por mdicos con experiencia en lugar de limitarse exclusivamente a unos pocos centros especializados. Por ltimo,

Peelings profundos

complicaciones

cardiovasculares

manifiestan cuando la superficie cutnea tratada con fenol supera la mitad del rostro. La solucin de Baker contiene 3 mi de fenol USP al 88%. Esta concentracin corresponde aproximadamente a 2,5 g de fenol, de los cuales como mximo 2 g se aplican sobre la piel. En consecuencia, el tratamiento de la mitad del rostro requiere un gramo de fenol que puede desencadenar arritmias si se lo aplica con rapidez.' La resorcina es una molcula pequea que se absorbe fcilmente a travs

20

Peelings

la aplicacin de TCA en una solucin estabilizada al 45% permite el tratamiento local de los lentigos seniles.

benignas

perfectamente

localizadas

de menos de un centmetro de dimetro. El envejecimiento actnico de las manos (lentigos, liver spots) y el escote es una

TC A p a ra p eelin g s in term ed io s o p ro fu n d o s
1. TCA full face al 30-40 % P/P. La aplicacin de esta solucin no ser comentada debido al escaso margen de seguridad en relacin con los resultados potenciales. La solucin de TCA al 3040% debera ser abandonada para pasar a utilizar otras formulaciones menos

indicacin especfica para el peeling con OTP asociado al ETCA. Aplicacin de OTP: em beber un hisopo de algodn en la solucin de OTP y escurrir para evitar un exceso de solucin. Aplicar la solucin directamente sobre la lesin a tratar. Dejar secar durante aproxim adam ente 5 minutos y comprobar el blanqueam iento producido por el cido. El blanqueam iento no debe ser completo. En ausencia de blanqueam iento localizado se debe retocar la lesin con el mismo hisopo. Se deben evitar los frostings

riesgosas. Algunos mdicos persisten en utilizar estas formulaciones magistrales inestables debido a su vasta experiencia en peelings. 2. TCA focal profundo: Only Touch Peel (OTP) Frmula: se trata de una solucin bsica a la cual se le agrega TCA en cantidad suficiente para formar una solucin

blanco-grisceos demasiado profundos, dado que pueden provocar eritemas

persistentes o dejar cicatriz. Luego se debe aplicar ETCA sobre toda la regin a tratar, incluso en la zona en la que recin se aplic OTP. Ulteriormente se debe aplicar la crema postpeeling de ETCA sobre toda la regin tratada mediante una tcnica de masaje. Las zonas tratadas con OTP evolucionarn hacia la formacin de costras que persisten durante 8 a 12 das; las zonas tratadas con ETCA evolucionarn hacia una descamacin completa durante el mismo intervalo cronolgico. Repetir los tratamientos segn las recom endaciones ETCA: una vez por semana en el rostro y cada dos semanas en zonas extrafaciales; OTP: antes del primer tratamiento

estabilizada y saponificada de TCA al 45%. Esta solucin se debe aplicar directamente sobre pequeas zonas de menos de 1 cm de dimetro respetando un protocolo estricto. Presentacin: frasco de solucin para aplicar sobre la regin a tratar. En general, el tratamiento consiste en aplicar OTP en forma local o focal. Esta aplicacin debe ser seguida sistemticamente de un tratamiento con ETCA (solucin adyuvada saponificada y estabilizada de TCA al 15%) y de una mscara postpeeling con crema antioxidante que estimule la regeneracin cutnea. Indicaciones: la s principales son las hiperqueratosis y las hiperpigm entaciones

con ETCA y, quizs, antes de la cuarta aplicacin de ETCA. Entre los peelings y despus de los peelings: aplicar un cosmtico adecuado (antioxidante, crema

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Manual Prctico de Medicina Esttica

blanqueadora y preventiva de rebotes pigm entarios, pantalla solar total SPF 50 durante por lo menos 4 a 6 semanas y segn la intensidad del sol en la regin en la que resida el paciente. Precauciones: la presin ejercida durante la aplicacin debe ser la misma que la ejercida sobre el teclado del ordenador o las teclas de un telfono celular. Se requiere un m ovim iento nico preciso, de breve duracin. Despus de su dilucin, OTP es una solucin concentrada de TCA y se debe utilizar con cautela. No aplicar TCA puro (al 80% P/P antes de ser mezclado con la solucin bsica) directamente

Los polifenoles, los cuales comprenden el resorcinol, el guayacol y el eugenol (esencia de clavo de olor, se utiliza frecuentemente en odontologa), se encuentran presentes en el vino. El cido salicflico es el resultado de la sustitucin de un grupo OH por un grupo COOH en el resorcinol. A su vez, del cido salicflico derivan el cido acetilsaliclico y el salicilato de sodio. Al igual que el fenol, estas ltimas molculas poseen

propiedades analgsicas y antipirticas. El fenol puro no es afectado por la exposicin a la luz, pero la presencia de impurezas, aunque sea en cantidades nfimas, determina que al entrar en contacto con la luz el compuesto adquiera un color rojo debido a la fijacin de oxgeno. Este fenmeno no modifica las

sobre la piel porque se corre el riesgo de provocar cicatrices permanentes. Resultados: el peeling con OTP es excelente para el tratam iento de los lentigos o las hiperqueratosis benignas, tanto en el rostro como en las manos, los antebrazos o el escote. Este procedimiento consiste en un peeling profundo localizado.

propiedades del producto. El fenol no se considera carcingeno. El cido fnico en concentracin suficiente provoca una epidermlisis inmediata al entrar en

contacto con la piel o las mucosas.

F en o l
El fenol es una molcula aromtica

Metabolismo.

Un

25%

del

fenol

es

convertido en H20 y C 0 2 que se eliminan a travs de los pulmones. El 75% restante se elimina libremente en forma de

hidroxilada que tambin es conocida con los nombres de cido fnico, cido fenlico, cido carblico, hidroxibenceno, etc. Se aislaron y se sintetizaron numerosos derivados del fenol, pero la accin irritante de estos compuestos determin que la mayora de ellos fuesen abandonados. Desafortunadamente, algunos derivados del fenol, como de la dioxina y las para

conjugados o experimenta un proceso de oxidacin. La oxidacin y la conjugacin son procesos de desintoxicacin hepticos. La excrecin de cidos orgnicos, como los glucuroconjugados y los sulfoconjugados fenlicos, tiene lugar en el tbulo proximal renal mediante procesos de transporte activo. Por estas razones, la integridad de las funciones heptica y renal es una condicin

preparaciones lactantes,

hexaclorofeno una

adquirieron

publicidad

negativa debido a sus efectos txicos.

22

Peelings

sine qua non para la realizacin de un peeling con fenol. En efecto, el fenol no se debe aplicar a una velocidad mayor que, la que puede ser metabolizado y eliminado. Contraindicaciones insulinodependiente: es una absolutas. este Diabetes trastorno La

fototipos cutneos 1 a 4 (y no en pacientes con fototipos 5 y 6). Uso de estrgenos y/o progestgenos: en estos casos es importante vigilar la aparicin de un efecto rebote pigmentario exacerbado por estas hormonas en pacientes predispuestos. Deficiencia intelectual: el paciente debe ser capaz de comprender los fundamentos y las limitaciones de un peeling profundo y de cumplir con las prescripciones

contraindicacin aumenta

absoluta.

diabetes

significativamente

el riesgo de infeccin y los trastornos vasculares asociados determinan que las complicaciones y las reacciones adversas sean sumamente probables. El herpes florido es otra contraindicacin absoluta para el peeling con fenol. En pacientes con antecedentes de episodios herpticos est indicado un tratamiento preventivo. Cardiopata el peeling en preexistente: con fenol con

estrictas antes y despus del peeling. La presencia de defectos cognitivos

que impidan la comprensin de estos conceptos contraindica absolutamente

todo acto esttico que exija la colaboracin del paciente y con mayor razn un peeling profundo. Ectropin-entropin: el fenol se puede aplicar hasta el lmite de las pestaas del prpado inferior y hasta el tarso del prpado superior, pero en estos casos el mdico deber evaluar el riesgo asociado de ectropin (o entropin). Si la reaccin inflamatoria postpeeling es muy intensa y hace pensar en la posibilidad de una evolucin hacia estos trastornos se deben realizar masajes con una pomada con corticoides dos veces por da en un sentido nico extendiendo la piel palpebral para prevenir una retraccin del prpado. El peeling del cuello: el peeling con fenol generalmente est dirigido exclusivamente

evidentemente, est

contraindicado

pacientes de

antecedentes

recientes

infarto

miocrdico. El antecedente de cardiopata en un pasado ms remoto no se

relacion en forma inequvoca con una incidencia aumentada de complicaciones cardiovasculares despus de un peeling con fenol. Nefropata o hepatopata

preexistentes: la insuficiencia heptica o la insuficiencia renal aumentan el riesgo de toxicidad en la medida en que interfieren con el metabolismo y la eliminacin

normales del fenol.

P reca u cio n es
Pacientes de piel oscura: existe el riesgo de una lnea de demarcacin demasiado
/

a lapiel del rostro. La piel del resto del cuerpo se puede tratar mediante otros mtodos. Algunos autores dejan transcurrir algunos das entre el peeling facial y el peeling del cuello con fenol para reducir el riesgo de

visible. Por este motivo se recomienda utilizar fenol solamente en personas con

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toxicidad dependiente de la dosis. Durante el peeling del cuello se deben respetar las siguientes recomendaciones: no colocar un apsito impermeable, aplicar lentamente la solucin, evitar los movimientos que puedan provocar cicatrices residuales

Las fo rm u la c io n e s esta b les


1- Frmula de Litton La frmula de Litton es ms estable y se puede conservar durante varios aos. Sin embargo, el modo de preparacin es complejo y la solucin debe ser preparada por un buen farmacutico en una sala debidamente ventilada. La frmula de Litton es menos eficaz que la frmula de Baker y tambin es potencialmente txica (toxicidad cardaca, heptica y renal). En las formulaciones ms modernas se logr "domesticar" al fenol y reducir la toxicidad sistmica asociada con este compuesto. Estas formulaciones son oleosas, lo que disminuye la velocidad de penetracin del cido fnico a travs de la piel y prolonga el tiempo disponible para que acten los mecanismos metablicos de sulfoconjugacin y glucuroconjugacin destinados a oxidar y eliminar al fenol. No obstante, cualquier formulacin que contenga fenol requiere una manipulacin cautelosa y no se debe creer ciegamente en supuestas formulaciones de fenol "enzimticas" (una enzima es una protena, y tanto el fenol como el TCA inducen una coagulacin inmediata

despus del peeling, evitar la maceracin en los pliegues del cuello porque aumenta el riesgo de sobreexfoliacin (overpeeling); aplicar fenol en la piel del cuello el da posterior al del tratamiento facial para evitar la saturacin de los procesos de metabolismo y eliminacin del fenol. El objetivo principal consiste en prevenir complicaciones. Exposicin solar: el paciente debe evitar la exposicin al sol durante dos o tres meses despus del peeling.

L a s fo rm u la c io n e s in esta b les
Existen formulaciones diferentes de las cuales la ms conocida es la frmula de Baker-Gordon. La frmula de Baker es una solucin inestable que requiere una preparacin extempornea por parte del mdico. Este de inconveniente error y aumenta muchas el riesgo de las las

de las protenas); "autobloqueantes" (el fenol es siempre autobloqueante por la asociacin con las protenas que coagula; de esta manera se forma un coagulado fenol / protena sin el cual el fenol sera ineficaz); "totalmente atxicas" (el fenol posee un cierto grado de toxicidad intrnseca; si una formulacin fenolada es atxica significa que la cantidad de fenol que contiene es mnima o nula); a pesar de ello, es posible disminuir la toxicidad del fenol; "estabilizadas" (en principio, toda solucin

explica

complicaciones

asociadas

por

diferencias de concentracin de la solucin en las distintas regiones del recipiente que la contiene. Es importante agitar permanentemente la solucin durante su utilizacin. La formulacin puede de Baker es potente y

provocar

hipopigmentaciones,

despigmentaciones totales y permanentes, cicatrices, etc.

24

Peelings

con fenol que permanece lmpida y sin sedimento es una solucin estabilizada y todas las soluciones coir fenol deberan ser estables porque la aplicacin de una solucin inestable es peligrosa) o "indoloras, sin complicaciones ni riesgos" (salvo que la solucin posea una muy baja concentracin de fenol, lo que anulara su eficacia, el peeling con fenol no se puede considerar un procedimiento sencillo, indoloro y sin riesgos). El peeling facial completo con fenol invariablemente debe ser efectuado por un mdico con experiencia que disponga de los elementos de reanimacin cardiopulmonar adecuados. El paciente debe ser perfundido y la duracin de la aplicacin de solucin sobre la totalidad del rostro nunca debe ser menor de 60 minutos. El tratamiento se debe realizar zona por zona haciendo una pausa entre las aplicaciones. No se deben administrar frmacos cuyo metabolismo pueda interferir con el del fenol, como el paracetamol y algunos anestsicos tpicos. 2- Lip & Eyelid Formula (LEF) Frmula. LEF es un aceite de fenol en forma de solucin estable y lmpida. Presentacin. Frasco de 3 mi, polvo postpeeling y apsito oclusivo. Indicaciones. Tratam iento y arrugas de finas arrugas del labio profundas superior

rostro en casos de envejecimiento cutneo clases III y IV de Glogau adoptando las precauciones convencionales recomendadas para el peeling con fenol para evitar manifestaciones txicas sistmicas. La LEF se puede utilizar para tratar puntualmente lentigos o queratosis resistentes a la tcnica OTP. Tcnica. Desengrasar y desinfectar la piel y aplicar mediante un hisopo de algodn y sin ningn tipo de anestesia previa una capa de la solucin LEF sobre la regin a tratar, por ejemplo el labio superior o, en forma lentamente progresiva, sobre la totalidad del rostro. Se observa la aparicin de una zona de blanqueam iento con mayor lentitud que con otras formulaciones, dado que la solucin oleosa provoca una maceracin ms prolongada de los tejidos cutneos. La prolongacin del tiempo de contacto entre el fenol y la piel aumenta la eficacia del mtodo y la menor velocidad de reabsorcin del fenol disminuye el riesgo de toxicidad. Despus de transcurridos algunos minutos se pueden efectuar los retoques necesarios para que la zona de blanqueamiento se torne uniformemente blanca o blancogriscea. En la regin de los labios y el mentn se debe colocar el apsito oclusivo transparente provisto en el envase durante un lapso de 24 a 36 horas. En los prpados no se requiere un apsito oclusivo. Una vez retirado el apsito oclusivo, la piel se protege mediante la aplicacin de un polvo cicatrizante especfico durante cinco das. Inmediatamente despus de retirar el apsito oclusivo se puede efectuar un

(queiloplastia

qumica),

del mentn y

de los prpados inferiores o superiores (blefaroplastia qumica). Esta frmula

tambin se puede aplicar en la totalidad del

25

Manual Prctico de Medicina Esttica

retoque del labio superior. El sptimo da se debe aplicar una abundante cantidad de vaselina blanca estril para promover el desprendimiento de la costra preformada. La piel subyacente es rosada y lisa. Este eritema generalmente remite en el curso de 3 a 4 semanas, aunque a veces persiste durante varios meses. Es esencial utilizar una pantalla solar (Melablock HSP SPF 50) durante varios meses. El peeling facial completo con fenol debe ser llevado a cabo por un profesional especialmente entrenado, mientras que el peeling con fenol local (queiloplastia o blefaroplastia qumicas) slo requiere una formacin bsica en la tcnica del peeling. Precauciones. Son vlidas las recomendaciones generales para el peeling con fenol mencionadas antes. La seleccin de los pacientes es un factor importante. Seguridad. La aplicacin local de la solucin LEF no implica ningn riesgo de toxicidad sistmica debido a la muy escasa cantidad aplicada y a la muy baja velocidad de reabsorcin del fenol. La toxicidad sistmica del fenol depende de la dosis. Si la solucin LEF se aplica sobre la totalidad del rostro se deben adoptar las precauciones generales recomendadas para el fenol (ver antes), aun cuando la solucin oleosa sea menos txica. Siempre que se recurra a bloqueos tronculares el paciente debe ser vigilado (como est indicado en cualquier intervencin relativamente importante) para detectar posibles

complicaciones directamente relacionadas con la tcnica de anestesia (reaccin vagal, entre otras). Resultados. Los resultados de un peeling con fenol generalmente son espectaculares y a menudo son iguales o mejores que los obtenidos con un resurfacing con lser de C 0 2 correctamente realizado. El tratamiento de una mitad del rostro con Exoderm (peeling con fenol) y de la mitad opuesta con Lip and Eyelids formula mostr que los resultados obtenidos con "Lip and Eyelids form ula" fueron de mayor calidad. La LEF puede reemplazar o retardar la ciruga de los prpados superiores y eliminar totalmente las arrugas de los prpados inferiores. En el nivel labial, LEF no est indicada para el tratamiento de arrugas provocadas por una dermis atrfica con plegamiento secundario de la epidermis suprayacente. En estos casos, el relleno y el peeling son tcnicas complementarias. Los resultados se pueden considerar definitivos en el sentido de que la remodelacin de la dermis reticular es un proceso irreversible, pero el procedimiento no interrumpe el envejecimiento de la piel despus del 'peeling. En consecuencia, el rejuvenecimiento cutneo es definitivo, pero el proceso de envejecimiento de la piel no se detiene. No obstante ello, 8 a 10 aos despus de un peeling con fenol la calidad de la piel sigue siendo superior a la observada antes del peeling. Estudios histopatolgicos realizados hasta 30 aos despus de un peeling con fenol muestran la persistencia de los indicadores histolgicos de rejuvenecimiento cutneo.

26

Peelings

Conclusiones
Qu podemos esperar de los peelings? Con cada tipo de peeling cabe esperar un resultado diferente. Es indudable que el resultado de un peeling superficial, aun cuando se lo repita innumerables veces, siempre ser inferior al de un solo peeling profundo. Por lo tanto, la repeticin

transitorio inducido por un peeling ms superficial puede disimular las arrugas mediante la tumefaccin de la dermis, pero este efecto es transitorio. La seleccin del peeling se debe llevar a cabo no slo en funcin de los resultados deseados sino tambin del tiempo que el paciente le puede dedicar al tratamiento y de otros factores personales. Si debido a su vida profesional el paciente no se puede permitir la reclusin social a la que obliga la descamacin facial, muy probablemente deba conformarse con los cidos frutales sabiendo que los resultados sern inferiores a los de un peeling

semanal de peelings con cidos frutales durante todo un ao para el tratamiento de las arrugas verticales del labio superior nunca perm itir obtener el mismo

resultado que con una sola aplicacin de "Lip & Eyelid Formula". Es importante que el mdico conozca el origen histolgico del problema a resolver. Si la alteracin histolgica es superficial es posible recurrir a un peeling superficial. Por ejemplo, un melasma intraepidrmico se puede tratar mediante algunos peelings con Easy TCA hasta la capa basal de la epidermis, junto con la aplicacin

profundo. Si el paciente est dispuesto a aceptar un cierto grado de descamacin que interfiera en cierta medida con su vida social, se puede proponer un peeling con Easy TCA. Si el paciente desea un resultado espectacular y acepta la reclusin social completa durante una semana y las limitaciones postpeeling se podr recurrir al peeling local o de la totalidad del rostro con fenol. Es importante que el mdico tenga siempre presente que el peeling no modifica el genotipo cutneo del paciente, pero puede alterar el fenotipo. El peeling es un medio para alcanzar un resultado cosmtico rpido, pero es indudable que los cuidados cosmticos cotidianos despus del peeling permiten mejorar y /o preservar los resultados

de cosmecuticos adaptados. Este tipo de melasma tambin desaparecer con un peeling profundo con fenol, pero el melasma no es la indicacin ms adecuada para un peeling con fenol. Por otra parte, si el origen del trastorno es drmico es imprescindible un peeling profundo. Slo un peeling con fenol podr mejorar las arrugas malares verticales profundas en una piel muy heliodrmica. En este caso, un peeling ms superficial puede mejorar sensiblemente la textura y el color de la piel, pero no ejercera mayor efecto sobre las arrugas. Sin embargo, el leve edema superficial

obtenidos. Por este motivo el paciente se deber aplicar las cremas recetadas por el mdico durante por lo menos seis meses despus del peeling. Si el paciente es fumador se deber aplicar una crema antioxidante dos veces por da;

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Manual Prctico de Medicina Esttica

si el paciente padece acn se deber aplicar cremas no comedgenas y antiacnicas, y si el paciente tiene tendencia a producir manchas hiperpigmentarias deber evitar la exposicin al sol y aplicar una crema blanqueadora y una pantalla solar que estimule la sntesis endgena de protenas del estrs de 50 o ms. Siempre que se conozcan cabalmente las indicaciones

J. Med.Esth.et Chm Derm. Vol. XXII, 88, dc 95, 235-237. Easy Peel y los tratamientos rejuvenecedores progre sivos, Deprez Ph, Dermatologa y cosmtica, 03/98, 17-29. Toxicologie clinique, 5ed. Chantal Bismuth, Ed. Mdecine-sciences, Flammarion, 2000. Comparison of the lser and phenol chemical peels produce similar results in facial skin resurfacing Ph.R. Langsdon, M. Milburn, R. Yarber. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000. 126:1195-1199. An examination of the phenol-croton oil peel: part III. The plstic surgeon's role. Hetter Gregory. Pls tic & Reconstructive Surgery. 105(2):752-763. Feb
2000 .

clnicas y se utilicen correctamente algunos cosmecuticos representa una postpeeling, alternativa el peeling

teraputica

menos onerosa que otras modalidades cuya eficacia y seguridad aumentan da a da.
Philippe D eprez phd@ estetik.com

Alphahydroxyacids: therapeutic potentials. Van Scott, Yu. The Canadian J. of dermatology, (1989) 1,5,108-11. Alphahydroxyacids, actifs & additifs, Fauvet-Messat I. Martini M.C. Tec & Doc (1999) 17;299-327. Occlusion and barrier function. Hongbo Zhai and Howard Maybach, in Dermatotoxicology, 6th ed. 1528 Striae treated by a novel combination treatment sand abrasin and a patent mixture containing 15% trichloracetic acid followed by 6-24 hrs of a patent cream under plstic occlusion. M.A. Adatto & P. Deprez. Journal ofCosmetic Dermatology 2, 61-67. 2004.

R eferen cia s b ib lio g r fica s


Biologie molculaire de la cellule, 2 ed, Alberts B. Bray, D. Lewis, J. RaffM. Roberts K. Watson J.D. Mdecine-sciences, Flammarion. The pharmacological basis of therapeutics, vo. 2, 8ed. Goodman and Gilman. Me Graw hill Interna tional editions. Le peeling avec la solution de Jessner, Rubin M.G.

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.'

Fillers faciales
P. Micheels Suiza

pacientes nos piden que eliminemos las arrugas, rellenemos los pliegues y las depresiones mediante un mtodo sencillo, rpido, poco (o nada) doloroso y que no interfiera con la vida social o profesional. Los productos medicinales inyectables

esde hace ms de 30 aos los

sobre el organismo, tanto localmente como en zonas alejadas del sitio de la inyeccin. El cumplimiento de las normas de

seguridad y de calidad relacionadas con su fabricacin se indica con el rtulo " CE " en Europa y con el rtulo "FDA approval" en los Estados Unidos. El rtulo CE " no garantiza la inocuidad sino meramente la calidad de fabricacin del producto. Los dispositivos inyectables se pueden clasificar dentro de tres categoras distintas: 1. Productos de reabsorcin rpida. 2. Productos de reabsorcin lenta. 3. Productos no reabsorbibles. Antes de presentar los distintos productos es esencial recordar que estamos tratando

disponibles en el comercio son cada vez ms numerosos y muchos cumplen con estas expectativas, pero deben ser utilizados con precaucin. Al igual que en el caso de cualquier otro acto mdico, es esencial conocer cabalmente el producto o el material medicinal con el que se trabaja. Este conocimiento incluye los siguientes factores: 1. La composicin del producto o el dispositivo medicinal. 2. La tolerancia y la eficacia del producto, para lo cual es necesario realizar estudios clnicos a corto, mediano y largo plazos. 3. Los efectos ejercidos por el producto

pacientes (aunque sanos) y que ante todo es necesario seguir actuando como mdicos. Esto significa que es indispensable

examinar, palpar e interrogar al paciente,

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Manual Prctico de Medicina Esttica

tanto para obtener informacin acerca de sus antecedentes personales, mdicos,

relativas o absolutas para el uso de esta modalidad teraputica. La tabla siguiente presenta algunas de la contraindicaciones para el uso de los diferentes implantes, tanto reabsorbibles como no reabsorbibles.

quirrgicos y estticos como para averiguar los antecedentes familiares. Este enfoque permite identificar contraindicaciones

Tabla que resum e las contraindicaciones relativas o absolutas a los im plantes

Antecedentes de patologa autoinm une Paciente


Poliartritis crnica evolutiva Reumatismo psorisico Colitis ulcerosa (RCUH) Enfermedad de Crohn (colitis inflamatoria no autoimmune) Lupus eritematoso Periarteritis/panarteritis nudosa. Esclerodermia (Dermato-) Polimiositis. Sndrome de Gougerot Sjgren....... Enfermedad de Basedow (tiroides) Enfermedad de De Quervain (tiroides) Tiroiditis de Hashimoto.. Sndrome de Fissinger Leroy Reiter. Alopecia (calvicie). Sndrome de Raynaud.................. Espondiloartritis anquilosante..

Familia

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Fillers faciales

Antecedentes alrgicos y quirrgicos


........ ~ """ ' Dermatitis atpica Asma Rinitis polnica Urticaria crnica Edema de Quincke A las protenas del huevo (albmina) A las protenas del pollo A la anestesia local (lidocana) Existencia de materiales no degradables j en la zona a tratar .... .......

Previos

Actuales

Enfermedades
Epilepsia Porfiria cutnea Vitligo Psoriasis Dermatosis activas Dermatitis seborreica Herpes Anginas a repeticin Queloides Sarcoidosis (Besnier-Boeck-Schaumann)

Durante la infancia
Reumatismo articular agudo Endocarditis de Osler Rendu Ms de 5 angi.nas estreptoccicas por ao

S
................................ |

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Manual Prctico de Medicina Esttica

Precauciones antes de la inyeccin


Para evitar algunos efectos secundarios inmediatos se debe cumplir con las

Esta tcnica es particularmente adecuada para inyectar colgeno bovino y permite aplicar inyecciones muy superficiales. Inyecciones retrgradas Esta tcnica es la ms rpida y la ms utilizada. Consiste en introducir la aguja hasta alcanzar la profundidad deseada e inyectar el producto de relleno mientras se la retira. Esta tcnica es particularmente adecuada para aplicar inyecciones en la dermis profunda e intermedia. Esta tcnica es difcil de implementar en la dermis reticular superficial. Se podra cuestionar la prdida de cierta cantidad de producto de relleno cuando la aguja atraviesa un poro cutneo relativamente dilatado. Antes de aplicar la inyeccin propiamente dicha es posible tunelizar la zona a tratar mediante un movimiento de vaivn de la aguja sin ejercer presin sobre el mbolo de la jeringuilla. Inyecciones antergradas Esta tcnica es la inversa de la tcnica retrgrada, puesto que mientras se

sencillas recomendaciones mencionadas a continuacin antes y despus de aplicar la inyeccin: 1. Abstenerse de consumir AINE, en la medida de lo posible siete das antes de la intervencin, pero como mnimo 48 horas antes. 2. Prohibicin de: - Ingerir alcohol (1 da antes, 4 das despus). - Exponerse al sol (1 da antes, 4 das despus). - Tomar baos sauna (durante 48 horas). - Realizar ejercicios fsicos intensos (durante 48 horas). - Someterse a un tratamiento odontolgico (en la medida de lo posible, durante una semana). - Someterse a tratamientos estticos (por lo menos 48 horas despus).

introduce la aguja en la zona a tratar a la

Tcnicas de inyeccin
Las tcnicas de inyeccin utilizadas son las siguientes: Multinyecciones sta es una tcnica sofisticada que insume tiempo. El mtodo de las multiinyecciones consiste en aplicar inyecciones cantidades de adyacentes producto de de

profundidad deseada se procede a inyectar el implante ejerciendo una presin suave y constante sobre el mbolo de la jeringuilla. El nappage En este caso el producto de relleno se inyecta lentamente en la dermis para crear una capa continua de implante. Esta tcnica es ideal para el tratamiento de zonas con mltiples arrugas finas cercanas entre s, como ocurre en el labio superior o en las mejillas.

pequeas

relleno para formar un cordn continuo.

32

Fillers faciales

Tcnica en abanico
Es una tcnica de inyeccin retrgrada en la cual antes de retirar totalmente la aguja se la reintroduce cambiando ligeramente el ngulo de insercin y se la retira nuevamente mientras se inyecta el producto; este proceso se repite varias veces para lograr una distribucin en abanico.

calibre inferior, en general aumentando la presin ejercida sobre el mbolo de la jeringuilla. Este enfoque puede provocar algunas molestias para el paciente.

Posicin del bisel durante las inyecciones


En general se considera que:

Tcnica en sndwich Esta tcnica consiste en superponer

- En pacientes con piel delgada el bisel de la aguja se debe dirigir hacia abajo para evitar la visibilidad del implante. - En pacientes con piel gruesa el bisel de la aguja se puede dirigir hacia arriba o hacia abajo segn la profundidad del sitio de implantacin. - En pacientes con poros cutneos el bisel de la aguja se debe dirigir hacia abajo para minimizar la extrusin del producto a travs de los poros.

inyecciones del producto, por lo general de diferentes concentraciones o viscosidades, en distintos planos de la dermis. Este procedimiento se puede realizar durante una misma sesin de tratamiento o en el curso de varias sesiones comenzando por el nivel ms profundo a fin de rellenar en primer lugar la parte inferior de la arruga o el pliegue y luego la parte restante. Tcnica cruzada (criss-cross) Esta tcnica consiste en la combinacin de inyecciones retrgradas en lneas

ngulo de penetracin de la aguja


Tradicionalmente se recomienda introducir la aguja en un ngulo de 30 a 45 como mximo en relacin con el plano cutneo. En el caso de la tcnica de blanqueamiento se requiere un ngulo de penetracin ms agudo (como mximo 10 a 12). En este caso incluso es posible obtener un resultado ptimo introduciendo la aguja en un plano casi tangencial al de la piel.

perpendiculares. A menudo se le solicita al paciente que acente las expresiones faciales para resaltar las arrugas a tratar. Durante la inyeccin, el mdico debe intentar acentuar los pliegues y las arrugas con la mano pasiva.

Las agujas
Todos los fabricantes entregan sus productos provistos de las agujas adecuadas en

Profundidad de la inyeccin
Segn su textura o sus propiedades

relacin con las propiedades reolgicas y viscoelsticas del implante correspondiente. No obstante ello, a veces es posible inyectar el producto de relleno con agujas de un

viscoelsticas, los implantes se pueden inyectar en diferentes planos tisulares.

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Manual Prctico de Medicina Esttica

Para conferir volumen: El implante se debe inyectar o en un en el

Diferentes tipos de arrugas


plano La concentracin del producto de relleno depende de la profundidad del nivel

plano

supraperistico

intramuscular. La grasa se debe colocar en el panculo adiposo subcutneo. Este nivel de penetracin tambin es el adecuado para la inyeccin de ciertos implantes permanentes o semipermanentes.

de ruptura de la dermis. No obstante, en ciertas zonas se recomienda cautela debido al riesgo de inyectar el producto en el interior de un vaso sanguneo o de que el implante sea demasiado visible.

Para el relleno de pliegues y arrugas: Recordemos que el espesor de la epidermis es de aproximadamente 100 micrones, y el de la dermis, de 1.000 a 3.000 (en la espalda) micrones. La mayora de los productos de relleno generalmente se inyectan en la dermis intermedia o en la dermis profunda, pero algunos deben ser inyectados en la dermis superficial para lograr una mxima eficacia. ste es el caso del colgeno bovino no reticulado de menor concentracin y de los geles de AH de cuarta generacin. Si nos atenemos a las observaciones

Recordemos que el tercio superior del rostro puede ser perfectamente tratado con toxina botulnica, sola o acompaada de productos inyectables.

Las arrugas horizontales de la fren te


El riesgo de inyeccin intravascular es mximo en el entrecejo y por lo tanto el tratamiento de esta zona requiere prudencia. Los productos menos concentrados se adaptan perfectamente al tratamiento de las arrugas frontales y se deben inyectar en la dermis intermedia. Tal vez sea conveniente orientar el bisel de la aguja hacia arriba. - El entrecejo Una vez producida la destruccin de los tejidos o la ruptura de la dermis en esta zona, la inyeccin de toxina botulnica no permite obtener un resultado ptimo. En este caso se deben utilizar implantes que se puedan inyectar en la dermis superficial o en la dermis intermedia. Para eliminar el riesgo de inyeccin intravascular se recomienda pinzar la piel entre el pulgar y el ndice de la mano pasiva para aislar correctamente la dermis. - Hundimiento de las sienes El hundimiento de la sien es consecuencia de

ecogrficas de Hbrant y Colignon, el espesor de la dermis en las distintas zonas anatmicas vara entre 400 y 800 micrones. Por lo tanto, es difcil alcanzar en todos los casos la profundidad deseada con las agujas convencionales (las agujas 30 G alcanzan una profundidad de 400 micrones) y a lo sumo es posible lograr que el implante se oriente hacia la dermis reticular superficial o hacia la dermis profunda dirigiendo el bisel de la aguja hacia arriba o hacia abajo. Es importante tener presente el principio de inyectar el producto en las capas superficial, intermedia o profunda de la dermis para evitar ciertos efectos secundarios.

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Fillers faciales

la atrofia del tejido adiposo y su correccin requiere inyecciones en el plano profundo de la dermis. En este caso se recomienda firmemente utilizar una cnula de punta roma en lugar de una aguja, dado que se trata de una zona muy vascularizada y por lo tanto asociada con alto riesgo de hematoma.

mientras

se

respete

la

profundidad

adecuada de la inyeccin. Evidentemente, este enfoque es aceptable siempre que no existan indicaciones para realizar un lifting. - Las arrugas finas peribucales o en cdigo de barras La piel del labio superior generalmente es

Las a rru g a s p a lp eb ra les


Estas arrugas son consecuencia de la contraccin continua del msculo orbicular de los prpados. Las rupturas de la dermis en esta zona se rellenan con los productos menos concentrados, sobre todo en

delgada (sobre todo en personas de mayor edad) y antes de realizar cualquier otro tipo de tratamiento a menudo es necesario aumentar el espesor de la dermis. Con esta finalidad se puede recurrir a la mesoterapia o al nappage de toda la superficie cutnea del labio superior. En un segundo estadio se proceder a rellenar las arrugas verticales.

personas de piel delgada.

Las p a ta s de g a llo
El escaso espesor de la piel de esta zona requiere el uso de los productos conocidos con el nombre de alisadores de la piel. En personas con piel ms gruesa podra estar indicada la utilizacin de los productos de relleno menos lquidos.

Se debe tener presente que esta zona tambin responde a la tcnica de dermoabrasin (o peelings). Si las arrugas llegan hasta la parte roja del labio es necesario conferir un volumen discreto al contorno del labio para evitar la "corrida" del lpiz labial.

L as a rru g a s m a lares
Los mejores resultados en esta zona delicada se obtienen mediante la tcnica de nappage o la tcnica cruzada. Es importante verificar la presencia o la atrofia de la bola adiposa de Bichat y, evidentemente, la denticin.

Los labios
1. El contorno labial El mejor mtodo para tensar el contorno del labio es la inyeccin retrgrada del implante en el canal virtual que separa las porciones blanca y roja del labio. Algunos cirujanos rellenan todo el reborde labial y

El p lieg u e n a so la b ia l
La correccin del pliegue nasolabial es la indicacin ms frecuente para el uso de implantes de relleno. Es posible inyectar cualquier tipo de producto de relleno

otros comienzan a una distancia de 2-3 mm de la comisura labial, tanto para el labio superior como para el o inferior. En el caso del labio superior, el hecho de comenzar el tratamiento a una distancia de 2 a 3 mm

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Manual Prctico de Medicina Esttica

de la comisura labial puede facilitar la formacin de un pliegue de la piel labial que luego deber ser corregido. Para rejuvenecer esta zona anatmica

una distancia de 2 a 3 mm de la com isura labial en el canal virtual del labio

inferior. Luego se profundiza la inyeccin en ese mismo plano en la direccin del labio superior. Finalmente se procede a efectuar una inyeccin retrgrada. Esta tcnica distiende la comisura labial y favorece la aparicin de la "sonrisa de la Gioconda." Cualquier depresin residual se puede rellenar mediante la tcnica con micropuntos sucesivos o la tcnica en abanico. Tambin puede ser eficaz la inyeccin supraperistica para conferir volumen

es recomendable reconstruir las crestas fltrales. Si el labio superior del paciente presenta un tubrculo medio, la inyeccin retrgrada de abajo hacia arriba en la parte media del labio permite redefinirlo. 2 . La porcin roja del labio Con el envejecimiento, el borde semimucoso del labio se arruga y se reseca. La

inyeccin de cido hialurnico ligeramente reticulado permite rehidratar el labio.

Este procedimiento se basa en el nappage completo del borde semimucoso del labio mediante la tcnica de multiinyecciones adyacentes. 3. El volumen Los distintos implantes disponibles se colocan en el interior del msculo mediante una inyeccin retrgrada. La utilizacin de un aparato de soporte dentario permite una mayor exposicin de la semimucosa y protege al labio al desplazarlo ligeramente hacia adelante. - El pliegue de la amargura Esta zona es difcil de rellenar y a menudo es necesario inyectar una cantidad muy abundante de producto. En general se recurre a la tcnica en abanico com enzando en la punta del tringulo (en direccin del m axilar

desde la profundidad. sta es la tcnica ms recomendable con implantes de

reabsorcin lenta. - Prdida del relieve malar En general este problema se debe a la atrofia de la bola adiposa de Bichat. El tratamiento consiste en reconstruir esta estructura con un implante. La inyeccin se aplica con las tcnicas retrgrada o de micropuntos o se deposita una cantidad abundante de producto para luego distribuirla uniformemente mediante un masaje manual. - Depresin de la zona situada entre los pmulos y la mandbula Al igual que el hundimiento de la sien, la depresin de esta pequea zona anatmica confiere al rostro un aspecto "envejecido". Es preferible recurrir a una inyeccin supraperistica para lograr un relleno desde un nivel profundo.

inferior) y ascendiendo progresivam ente hacia 'e l labio. Puede ser conveniente com enzar por una inyeccin ascendente a

36

Fillers faciales

La a rru ga m en to n ia n a
Esta arruga tradicionalmente se

L as a rru ga s del esco te


Estas arrugas son difciles de tratar. Es conveniente utilizar la tcnica de las

rellena por va retrgrada o mediante multiinyecciones. Durante el tratamiento de esta zona a menudo se pierde una parte del producto debido a la alta frecuencia de poros

multiinyecciones para poder controlar la profundidad de la inyeccin y evitar la visibilidad del producto de relleno. Las equimosis y la formacin de hematomas son relativamente frecuentes y la zona es muy sensible. Se recomienda administrar anestesia local.

cutneos dilatados. Es necesario mencionar que la inyeccin de hialuronano en la arruga mentoniana puede provocar una reaccin inflamatoria transitoria tumefaccin, asociada con eritema y

sobre todo si se inyecta

Efectos secundarios a corto plazo (entre el DO y el D8)


Estos efectos pueden aparecer con cualquier tipo de implante y a continuacin se los enumera por orden alfabtico:

una cantidad importante de producto de relleno. - El valo del rostro La remodelacin del valo del rostro es sin duda una indicacin para el lifting, pero es posible lograr una ilusin de lifting, ya sea mediante la aplicacin de toxina botulnica o mediante el relleno de la regin situada entre el pmulo y la mandbula siguiendo la lnea del contorno mandibular. Es importante tener presente que se trata de una zona delicada asociada con alto riesgo de formacin de hematomas y de lesin del nervio facial.

Equimosis y/o hematomas. Embolias. Son raras pero sin embargo pueden provocar secuelas permanentes, como necrosis tisular, trastornos visuales, etc). Edema. Eritema. Molestias, dolor. Sobrecorreccin (falla tcnica). Sobreinfeccin. Estas complicaciones se manifiestan poco tiempo despus de la aplicacin de las inyecciones y remiten espontneamente o despus de la administracin del tratamiento adecuado (AINE, antibiticos, pomadas, crioterapia, vitamina K, corticoides tpicos o por va oral). Estos trastornos se caracterizan por remitir completamente sin dejar secuelas, por lo general en forma espontnea. Estos efectos secundarios generalmente no

Las arrugas horizontales del cuello


El tratamiento de estas arrugas consiste en la inyeccin de material de relleno, generalmente por va retrgrada. La piel de esta zona es delgada y en consecuencia se recomienda cautela para evitar la visibilidad del implante. Adems, en esta regin tambin es muy frecuente la formacin de hematomas.

persisten ms de ocho horas.

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Manual Prctico de Medicina Esttica

Efectos secundarios a mediano plazo (entre el D8 y el D21)


Estas complicaciones son ms raras y consisten en: Formacin de cordones transparentes o pigmentados (pueden persistir durante varios aos). Fistulizacin y ulceracin. Inflamacin inespecfica. Infeccin. Formacin de nodulos. El tratamiento depende delproblema (AINE, antibiticos, corticoides tpicos o por va oral durante 1 a 3 semanas, hialuronidasa en el caso de formacin de cordones por implantes de hialuronano, curacin de la ulceracin, etc.). Estos efectos colaterales pueden persistir durante seis meses o ms. La mayora de estas complicaciones asociadas con implantes reabsorbibles

El mdico debe ofrecer un tratamiento, pero no puede garantizar el resultado. Las opciones teraputicas comprenden

AINE, corticoides tpicos y por va oral, 5 FU, bleomicina, aplicacin de rayo lser, compuestos antipaldicos sintticos,

intervencin quirrgica, etc. Estos efectos secundarios pueden tener una evolucin prolongada y dejar secuelas permanentes. Se debe tener presente que las lesiones pueden recidivar, incluso despus del tratamiento quirrgico. Los granulomas son la consecuencia de tres mecanismos inmunitarios distintos: -Reaccinporhipersensibilidadretardada, mediada por linfocitos T especficos contra el antgeno presente en la preparacin (ejemplo, alergia al colgeno bovino). - Reaccin local del tipo de las reacciones por cuerpo extrao. En este caso, el

tambin remiten completamente sin dejar secuelas.

examen histolgico revela un infiltrado linfohistioctico con clulas gigantes

alrededor del implante.

Efectos secundarios a largo plazo (despus del D21)


Estas complicaciones son especficas,

Reaccin

inflamatoria

inespecfica,

asociada con un infiltrado inflamatorio local. Un granuloma por cuerpo extrao es una reaccin inmunitaria crnica leve, moderada o intensa (y por lo tanto asociada con diferentes grados de expresin clnica) contra un cuerpo reconocido como

principalmente los granulomas por cuerpo extrao secundarios a la inyeccin de implantes no degradables. Alergia. Dolor. Granulomas inflamatorios por cuerpo extrao. Nodulos o abscesos. Cicatrices.

"extrao" por el organismo. Mediante esta reaccin el cuerpo intenta eliminar, fagocitar o aislar el material extrao.

38

Fillers faciales

1. Productos rpidamente biodegradables


a. C o l gen o s
El colgeno es una protena natural

Zyderm 1: 35 mg/ mi de colgeno de tipo 1, no reticulado. Zyderm 2: 65 mg/mi de colgeno de tipo 1, no reticulado. Zyplast : 35 mg/ml de colgeno de tipo 1, reticulado mediante un tratamiento con glutaraldehdo. Es importante no interrumpir la cadena de fro; las jeringuillas se deben conservar a una temperatura de 4C. Precauciones Aun cuando este producto se asemeja al colgeno humano, antes de utilizarlo es imperativo realizar dos pruebas de sensibilidad intradrmicas para evaluar el riesgo de alergia. Para ello de inyecta sistemticamente 0,1 mi de Zyderm a una distancia de cuatro traveses se dedo del pliegue del codo del antebrazo respetando el siguiente protocolo: DO: antebrazo izquierdo. D3: lectura del resultado. D15: antebrazo derecho . D18: lectura de los dos resultados. D45: lectura de los dos resultados. El tratamiento no debe comenzar antes de transcurridas por lo menos 4 semanas de la segunda prueba; es decir, no antes del

formada por una triple hlice de cadenas compuestas por 400 aminocidos en las que predominan las repeticiones de glicina, prolina e hidroxiprolina. El colgeno es una molcula de soporte tisular secretada por los fibroblastos. Existen ms de 20 tipos de colgeno diferentes. En la dermis predominan los tipos 1 y 3 y por este motivo son los que se utilizan en los productos medicinales inyectables. Puesto que estos productos son molculas extraas, en los colgenos de origen animal se procede a eliminar mediante digestin enzimtica las extremidades telopeptdicas de la molcula porque son las que poseen mayor capacidad alergizante. Para obtener un producto con una vida til ms prolongada que la de la molcula natural en suspensin se realiza un

proceso de reticulacin, ya sea mediante un tratamiento con glutaraldehdo o con delta-ribosa. 1. Colgeno bovino - Laboratorio Allergan El colgeno bovino fue lanzado al mercado en 1981 y su envase inclua una jeringuilla con anestsico local (lidocana al 0,3%). Este compuesto deriva de la dermis de vacas criadas en California y alimentadas sin el agregado de harina animal bajo el control estricto de la FDA. Existen tres presentaciones diferentes

D45, y por supuesto slo est permitido si el resultado de la lectura de ambas pruebas el da 45 es negativo. Indicaciones El colgeno es adecuado para el tratamiento de todos los tipos de arrugas siempre que exista una ruptura de la dermis subyacente (y no meramente una elastosis y/o una ptosis cutnea).

con distintas indicaciones (Zyderm 1, Zyderm 2 y Zyplast).

39

Manual Prctico de Medicina Esttica

Zyderm l: para las arrugas finas, las pieles delgadas y el alisado superficial. Zyderm2: para las arrugas y los pliegues intermedios y las pieles gruesas. Zyplast: para las arrugas y los pliegues profundos, el contorno de los labios, la redefinicin de los volmenes y el contorno del rostro.

Efectos secundarios Es importante tener presentes las reacciones por hipersensibilidad retardada, cuya

incidencia vara entre el 3,5 y el 4,5%.

2. Colgeno porcino - Laboratorio ColbarJohnson & Johnson La eliminacin de las extremidades

Tcnicas de inyeccin Segn las indicaciones y el tipo de piel se puede recurrir a las multiinyecciones (la tcnica ms sofisticada), a las

telopeptdicas antignicas es precedida de la digestin con pepsina para liberar las fibras monomricas del colgeno.

Ulteriormente los monmeros se someten a un proceso de polimerizacin y luego de reticulacin mediante el tratamiento con

inyecciones retrgradas o a las inyecciones antergradas. Se recomienda un dado ligero que grado las de

un azcar natural atxico, la delta-ribosa. Este proceso de reticulacin consiste en una glicacin no enzima tica similar a la inducida naturalmente por el envejecimiento en el ser humano.

sobrecorreccin,

fibras

colgenas estn en suspensin en suero fisiolgico y este ltimo se absorbe con rapidez. Los preparados con distintas

El colgeno porcino es el ms parecido al colgeno humano y tericamente no requiere una prueba de sensibilizacin alrgica antes de ser utilizado como

concentraciones de colgeno se pueden utilizar en sesiones diferentes o durante la misma sesin sobre una misma zona aplicando la tcnica conocida con el nombre de tcnica en sndwich. Esta tcnica

producto de relleno. Sin em barco, si los antecedentes sugieren la posibilidad de una contraindicacin, ya sea absoluta o relativa, aconsejamos ser prudentes y efectuar las pruebas de sensibilizacin. En la actualidad, existen dos presentaciones disponibles: Evolence, con una

tambin se utiliza, juntamente con la tcnica en abanico, para conferir volumen. En presencia de arrugas finas muy cercanas entre s puede ser sumamente eficaz la tcnica del nappage. Es necesario lograr que la zona tratada adquiera un color blanco amarillento,

concentracin de 35 mg/ml y compuesto por cadenas largas de colgeno, y

sobre todo con la preparacin de menor concentracin. Este procedimiento se conoce con el nombre de tcnica del blanqueamiento y consiste en una inyeccin en la dermis reticular superficial.

Evolence Breeze, con una concentracin de 35 mg/ml, menos viscoso y compuesto por cadenas cortas de colgeno. Actualmente, las jeringuillas ya no son provistas con anestsico local y se conservan a temperatura ambiente.

40

Flllers faciales

Indicaciones Evolence est indicado para el relleno de los pliegues pronunciados y las arrugas profundas. Este producto se inyecta

cutnea.

Nosotros

pensamos

que

los

efectos de este tipo de colgeno son menos duraderos que los del colgeno bovino. Existen tres presentaciones disponibles: Cosm oderm l, Cosmoplast. Las indicaciones y la profundidad de las inyecciones son las mismas que las mencionadas para el colgeno bovino. 4. Colgeno autlogo Este producto se obtiene por extraccin del colgeno del tejido adiposo despus de realizar la lipoaspiracin. Esta manipulacin compleja requiere una tcnica estril y un laboratorio especializado y permite obtener jeringuillas con 1 mi de colgeno listas para usar. Este producto se conserva en el congelador y no se debe interrumpir la cadena de fro. 5. Otros colgenos Cosmoderm2 y

preferentemente en la dermis profunda. En todos los casos est indicado un masaje ulterior para lograr una biointegracin adecuada de la suspensin. Evolence no est indicado para el tratamiento de los labios y la regin peribucal. En esta zona se debe utilizar la preparacin Breeze. Evolence Breeze se utiliza para el relleno de las arrugas finas e intermedias y la regin peribucal. Este producto se inyecta en la dermis intermedia. En todos los casos est indicado el masaje despus de la inyeccin. Las dos presentaciones se pueden combinar y aplicar en forma de sndwich para mejorar el resultado final. Tcnicas de inyeccin Para lograr resultados ptimos con

a. Autologen: Es un colgeno obtenido durante una intervencin de ciruga esttica de la

productos de la lnea Evolence se debe utilizar la tcnica de la inyeccin retrgrada, con tunelizacin o sin ella. Evolence se inyecta en la dermis intermedia a profunda mediante una aguja 27 G. EvolenceBreeze se inyecta en la dermis intermedia mediante una aguja 30 G. Las otras tcnicas de inyeccin no estn contraindicadas. 3. Colgeno biotecnolgico humano Laboratorio Allergan Con una presentacin similar a la del colgeno bovino, el colgeno humano biotecnolgico se obtiene de cultivos de fibroblastos del prepucio de neonato.

propia piel del paciente. Este proceso ha sido patentado. b. Dermalogen: Este colgeno humano se prepara a partir de tejidos de "donantes de piel". En este caso ya se realizaron todas las pruebas serolgicas necesarias. c. Isolagen: Es un colgeno proveniente del cultivo del material obtenido mediante una pequea biopsia de la piel retroauricular. El proceso de cultivo tisular PRS (Protein Repair System) que permite obtener colgeno autlogo tarda tres semanas y se puede repetir

La utilizacin d e-este tipo de colgeno no requiere pruebas de sensibilizacin

41

Manual Prctico de Medicina Esttica

indefinidamente. Este producto ha sido retirado del mercado.

polianinica que contiene una porcin axial hidrfoba y una porcin ecuatorial hidrfila. Se puede comparar con un fideo largo cocido

Las clulas autlogas


a. Esthegen El principio de obtencin es idntico al del Isolagen. El cultivo celular tarda tres meses. En este caso se aplica una inyeccin de clulas en lugar de fibras colgenas. En consecuencia, se trata de un verdadero injerto que est indicado en las siguientes regiones anatmicas: Regin periorbitaria. Regin peribucal. Los pmulos/Regin malar. Tambin se pueden tratar las arrugas del cuelo y del escote. Aparentemente se utiliza una tcnica de inyeccin especfica, pero no contamos con informacin detallada al respecto.

enrollado sobre s mismo con un movimiento vibratorio continuo. El hialuronano es

secretado por los fibroblastos en la matriz extracelular y cumple varias funciones fisiolgicas importantes. El hialuronano acta mediante diferentes receptores, entre los cuales se destaca el CD44. La semivida del hialuronano es breve (tres semanas en las articulaciones, tres das en la piel y tres minutos en la sangre). Este fenmeno significa que el hialuronano es metabolizado muy activamente. En la dermis tiene lugar el recambio diario de un tercio de la masa total de hialuronano. La ausencia de especificidad para una especie o un rgano determinado lo

convierte en un material ci relleno casi ideal a pesar de su semivida breve. Este ltimo inconveniente se contrarresta mediante la reticulacin de la molcula nativa para obtener un gel de relleno con fines estticos.

Los cidos hialurnicos


El cido hialurnico o, segn 1a nomenclatura internacional, el hialuronano, es una

Para lograr la reticulacin se utilizan las siguientes molculas: divinilsulfona, 1,

2-7, 8-diepoxioctano y ter diglicdico de 1-4-butanodiol (BDDE, la ms utilizada y la menos txica de todas). Los distintos geles se parecen mucho entre s, a 1menos en lo que respecta a las propiedades fisicoqumicas (pH, osmolaridad, residuos proteicos, endotoxinas), pero se diferencian por las tcnicas de reticulacin utilizadas y, en consecuencia, por sus propiedades reolgicas y su viscoelasticidad. Es

molcula ubicua sin especificidad para una especie o un rgano determinado. El hialuronano est compuesto por infinitas repeticiones de unidades disacridas o

(N-acetilhexosamina

[glucosamina

galactosaminajycidofi-glucurnico,unidos por ligaduras > 1-3 o 6 1-4 glucosdicas) con un peso molecular unitario de 400 daltons. El peso molecular de la molcula final puede llegar a varios millones de daltons. El cido hialurnico es una molcula

probable que estas discrepancias expliquen las diferencias de la distribucin de los distintos geles despus de su implantacin

42

Fillers faciales

en la dermis. La mayor parte de los geles se dispersan en la dermis reticular intermedia y /o profunda en la forma de capas extensas de material separadas entre s. Ciertos geles se distribuyen con mayor regularidad en todas las capas de la dermis, con la excepcin de la dermis papilar. Este fenmeno probablemente se deba a las diferencias de orientacin de las fibras colgenas y elsticas entre la dermis papilar y la dermis reticular.

Precauciones La posible presencia de residuos proteicos aviarios requiere realizar un interrogatorio dirigido para pesquisar una posible

sensibilidad a las protenas del pollo y a los huevos de gallina.

2. H ia lu ro n a n o s b io tecn o l g ico s
Estos productos constituyen la mayora de los representantes de las generaciones posteriores de hialuronano. Las fibras de hialuronano

Indicaciones Todas las arrugas, los pliegues y las depresiones, la volumetra del rostro (y en ciertos casos del resto del cuerpo) y el tratamiento de las cicatrices. Los distintos laboratorios lanzaron

se extraen de un cultivo de estreptococos equinos, una bacteria perteneciente al reino Monera sin propiedades patgenas en el ser humano, y luego son aisladas, linealizadas, depuradas y finalmente reticuladas mediante distintos procesos. La cantidad de productos de este tipo disponibles en el comercio aumenta en forma incesante. Precauciones El origen estreptoccico del producto

productos con concentraciones y grados de reticulacin diferentes. Cada presentacin posee indicaciones especficas: el

tratamiento de la piel delgada con arrugas finas (patas de gallo), el tratamiento de arrugas y pliegues ms profundos y el aumento especfico del volumen. determina que sea importante pesquisar antecedentes de reumatismo agudo,

endocarditis de Osler-Rendu y anginas

1. H ia lu ro n a n o a n im a l
De primera generacin El hialuronano animal es el hialuronano de primera generacin. Este material es extrado de la cresta del gallo y es provisto en la forma de perlas de hialuronano suspendidas en un gel no reticulado. Se presenta en una concentracin de 5,5 mg de AH /mi y es reticulado con divinilsulfona. Hylaform lleva el rtulo CE desde 1995 y fue retirado del mercado en 2008 (fabricado por Aliergan).

estreptoccicas a repeticin. La inmunidad cruzada podra provocar una reaccin inflamatoria (reactivacin inmunitaria). En los siguientes aportados presentaremos

los distintos productos por orden alfabtico segn la tcnica de reticulacin junto con una breve explicacin de esta ltima (en aquellos casos en los que dispongamos de informacin suministrada por el laboratorio). Si no contamos con informacin acerca de la tcnica de reticulacin, el producto ser enumerado por orden alfabtico segn el nombre comercial registrado.

43

Manual Prctico de Medicina Esttica

De segunda generacin Consiste en geles bifsicos compuestos por perlas de hialuronano reticulado

posee hialuronano biotecnolgico en una concentracin de 5,5 mg/ml y reticulado mediante divinilsulfona. Prvelle Silk Igual que el anterior pero con el agregado de lidocana al 0,3%. Se inyecta en la dermis intermedia a profunda para el tratamiento de arrugas intermedias a profundas. NASHA (familia Restylane-PerlaneMacrolane) Laboratorio Q-Med Contiene hialuronano ligeramente

suspendidas en un gel que acta como vehculo de la inyeccin. Los primeros de estos compuestos aparecieron en 1996. Algunos incluyen un anestsico local. Estos geles se inyectan en la dermis intermedia a profunda y nunca en la dermis reticular superficial. Biotech 3D (familia Perfectha Derm) Laboratorio Comedix. Gel bifsico similar a los de la lnea NASHA. DXL (familia Puragen, Prvelle)

reticulado y estabilizado mediante BDDE. El trmino estabilizacin designa un

grado de reticulacin de 1 a 2% o menos. La manipulacin del producto determina la creacin de perlas de hialuronano cuyo tamao depende de la indicacin clnica del producto elaborado. Por ejemplo, las perlas sern pequeas y abundantes en el compuesto destinado al relleno de arrugas finas y ms grandes y menos numerosas en el producto utilizado para el tratamiento de las arrugas profundas y la remodelacin volumtrica del rostro y el resto del cuerpo. Los productos de esta lnea se inyectan en la dermis intermedia a profunda segn el tamao de las perlas y las indicaciones clnicas respectivas. HIGH FILL - Laboratorio FDP Medical Combinacin de hialuronano con un peso molecular de 1 MDa y muy reticulado mediante BDDE en la forma de perlas de 40 a 60 micrones y hialuronano no reticulado est indicado para el (aproximadamente 2,5 mg). Este producto es bifsico y adems de ejercer un efecto de relleno estimula naturalmente la secrecin de colgeno por los fibroblastos debido a su componente no reticulado. El producto

Laboratorio Mentor. Puragen Esta lnea de productos se caracteriza por la reticulacin del hialuronano en dos medios distintos con el mismo agente reticulador. El hialuronano es reticulado una primera vez en un medio bsico mediante 1, 2-7, 8 diepoxioctano y luego experimenta un segundo proceso de reticulacin con el mismo compuesto, pero esta vez en un medio cido. Este procedimiento genera dos ligaduras distintas entre las fibras de hialuronano (una unin ter y una unin ster). El producto final es bifsico y contiene perlas de pequeo dimetro. Puragen se inyecta en la dermis intermedia a profunda. Prvelle Este producto

tratamiento de arrugas filias. Se inyecta en la dermis intermedia y contiene anestsico local-Este compuesto es muy similar a los hialuronanos de primera generacin, pero

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Fillers faciales

se inyecta mediante una aguja 30 G. High Fill en una concentracin de 20 mg / mi de AH est indicado para el tratamiento de las arrugas superficiales e intermedias y el relleno de la regin peribucal. Este gel se inyecta preferentemente en forma retrgrada en la dermis intermedia y posee una viscosidad de 6.500 mPas. High FilKDAV ha sido concebido para el tratamiento de las arrugas profundas y para la generacin de volumen. Se inyecta exclusivamente en la dermis profunda mediante una inyeccin retrgrada yen muy escasa cantidad debido a su alta capacidad de relleno. El dimetro de la aguja utilizada para la inyeccin puede variar entre 27 y 30 G. El gel posee una viscosidad de 9.000 mPas y una concentracin de 24 mg/ml de AH. Se recomienda masajear la zona despus de la implantacin de estos geles. De tercera generacin Veragel Laboratorio Veraderm En este caso el agente reticulador es la metacelulosa, sustancia que permite reforzar las uniones entre las cadenas de hialuronano. Este tipo de reticulacin es tericamente ms duradera. El gel se presenta en dos concentraciones diferentes: Veragell, con una concentracin de 2 mg/ml, se inyecta en la dermis superficial mediante una aguja 30

2000. El trmino monofsico implica que se presentan como un gel de fase continua comparable, por ejemplo, a la jalea de grosella. La tcnica de reticulacin es la misma tcnica en tres etapas descrita hace ms de 10 aos con algunas modificaciones. Salvo que se indique lo contrario, el agente reticulador es el BDDE para todos los productos. Hylacross Technology, (familia Juvderm, Hydra Fill, Juvderm Ultra y Juvderm Ultra Plus -USA-Laboratorio Allergan Tradicionalmente, las fibras de hialuronano con un peso molecular elevado son

reticuladas en la primera etapa. En el momento de la aspiracin con la jeringuilla se puede agregar una pequea cantidad de hialuronano no reticulado para facilitar la inyeccin del gel. Segn el grado de de reticulacin y hialuronano, la

concentracin

estos

productos se inyectan con agujas 27 G o 30 G en la dermis intermedia o profunda. IPN-Like (familia Stylage) - Laboratorio Vivacy Producto monofsico compuesto por

dos geles de hialuronano reticulado de peso m olecular similar o diferente y

ViG. VeragelDeep, con una concentracin


de 2,5 mg/ml, se inyecta en la dermis intermedia a profunda mediante una aguja 27 G. Este producto tambin est indicado para aumentar el volumen. Los productos mencionados antes

con un grado de reticulacin variable segn las indicaciones del compuesto. Los geles son interpenetrados mediante un sistem a de presin controlada.

Las distintas redes estn ligadas por interacciones dbiles entre las distintas cadenas (fuerzas de Van der W aals y uniones hidrgeno), lo que garantiza

representan los primeros geles monofsicos que aparecieron en el comercio en el ao

Manual Prctico de Medicina Esttica

un Los

gel

hom ogneo geles desde

y son una

monofsico. parcialmente perspectiva

una mayor resistencia a la degradacin con Esta la misma de cantidad de BDDE. tambin

distintos

independientes

tcnica

reticulacin

m ecnica,ylaseudoplasticidaddelproducto le confiere un bajo grado de inyectabilidad. Este producto se puede definir como un gel polimonofsico interpenetrado. Este gel se presenta asociado con un agente antioxidante que consiste en un alcohol de azcar natural y biocompatible denominado manitol. Este ltimo

se utiliza para la lnea de productos Juvderm ULTRA Europa. Obsrvese que en el caso de la lnea Juvderm Ultra existe una diferencia de la tcnica de reticulacin entre el producto europeo, el cual contiene un 0,3% de

anestsico local en la jeringuilla, y los productos utilizados en los de USA., los cuales estn desprovistos de lidocana. MPT (familia Varioderm) Laboratorio Adoderm GmbH El hialuronano de alto peso molecular experimenta una reticulacin inicial de alto grado con divinilsulfona, ms tarde es convertido en partculas y finalmente es homogeneizado. Los productos de esta lnea se diferencian por la cantidad de hialuronano utilizada en la preparacin bsica y no por el grado de reticulacin, el cual es idntico para todos los productos de la familia Varioderm (entre el 70 y el 90%). La reticulacin se lleva a cabo sobre los grupos hidroxilos del cido D-glucurnico y de la N-acetil-D-glucosamina mediante la formacin de uniones sulfonilo-etilo. Por lo tanto, cuanto mayor es la cantidad de hialuronano mayor ser la profundidad de los pliegues y las arrugas a los que el gel est destinado. No se debe sobrecorregir en el momento del relleno. NGCT (familia Cristal) Laboratorio L&M Aesthetic Equipment GbR Todos los productos de esta lnea se inyectan mediante una aguja 30 G. Una presentacin

compuesto contribuye a la isoosmolaridad del gel. El manitol impide la degradacin inmediata del hialuronano en la dermis por los radicales hidroxilos libres derivados de la inflamacin provocada por la inyeccin propiamente dicha. Segn su concentracin, estos geles se inyectan en la dermis reticular superficial, en la dermis intermedia o en la dermis profunda (y en el tejido adiposo subcutneo) mediante una aguja 26 G, 27 G o 30 G. Matrice 3D (familia Surgiderm, Juvderm ULTRA -Europa- Laboratorio Allergan Durante el proceso de reticulacin clsico, algunas molculas del agente reticulador no se fijan a las fibras de hialuronano mediante sus dos extremidades, lo que implica que una de las extremidades

permanece libre y, por lo tanto, inactiva. La eficacia del proceso de reticulacin puede ser mayor si se aumenta la cantidad de uniones efectivas con el BDDE; es decir, las uniones que incluyan ambas extremidades del BDDE, mediante molecular la del modificacin hialuronano

del ' peso

empleado. Este enfoque permite obtener

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Fillers faciales

no reticulada con una viscosidad de 10.000 m Fas, ha sido especficamente concebida para el relleno de arrugas finas. Existen otras dos presentaciones disponibles en el comercio compuestas por hialuronano con alto grado dereticulacin, una concentracin de 20 mg/ml y una viscosidad de 8.000 mPas y por hialuronano con muy alto grado de reticulacin, una concentracin de 24 mg/mi y una viscosidad de 9.500 mPas. Esta ltima preparacin se utiliza para la remodelacin del valo del rostro. OMPS (familia Tosyal) Laboratorio Toxane Estos productos contienen hialuronano de muy alto peso molecular. Las cadenas de hialuronano son sometidas a un proceso de hidratacin parcial y progresiva

en un proceso especfico de la tecnologa OMPS. PQHP Filorga Este compuesto consiste en un hialuronano de muy alto peso molecular con (familia Isogel) Laboratorio

reticulacin intercatenaria e intracatenaria. El producto resultante del proceso de reticulacin es sometido a 15 depuraciones y es enriquecido con hialuronano no

reticulado para facilitar la inyeccin del material. Las presentaciones de este gel se designan con los nmeros 1, 2 o 3 segn la indicacin clnica. El gel 1 est destinado al tratamiento de las arrugas finas y el gel 2 se inyecta en la dermis intermedia o en la dermis profunda. Visalink (familia Visagel) Laboratorio Surgical Concepts GmbH Este gel contiene una concentracin de AH de 8,4 mg /mi y est compuesto enteramente por hialuronano reticulado puro no diluido en hialuronano no reticulado. El producto se inyecta mediante una aguja 29 G. Esta es la nica informacin disponible acerca del producto y ha sido obtenida directamente del laboratorio. Coilingel Laboratorio Phitogen France Rofil Derma Care Este gel contiene hialuronano con un peso molecular de 3 MDa reticulado mediante divinilsulfona. Este proceso de reticulacin determina la formacin de gotitas dehidrogel insolubles en agua que se reabsorben lentamente, lo que quizs justificara su clasificacin como un gel bifsico. Este producto se inyecta en la dermis intermedia a superficial a travs de

mediante un procedimiento especialmente adaptado. La reticulacin en un medio bsico requiere una cantidad muy escasa de BDDE. Ciertas condiciones especficas y el procedimiento de homogeneizacin inherente a la tcnica OMPS permiten una difusin rpida y uniforme del BDDE a travs de las cadenas de hialuronano. La reticulacin ulterior es activada mediante un aumento controlado de la temperatura. La matriz as obtenida es condensada, endurecida y estirada para luego hidratar las cadenas de la red. Ms tarde, una segunda matriz ms estirada se adiciona ntimamente a la primera. Esta ltima matriz estabiliza y protege la red reticulada del gel monofsico. Luego la preparacin es calentada mediante el aumento controlado de la temperatura

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Manual Prctico de Medicina Esttica

una aguja 30 G mediante una inyeccin retrgrada. Las para principales su indicaciones clnicas la y

Est indicado para el tratamiento de las arrugas finas. Revanesse Ultra s un gel ms viscoso indicado para el elleno de arrugas y pliegues profundos y para la remodelacin de los labios. Estos productos se inyectan en la dermis intermedia o en la dermis profunda. RofilanHylan gel Derma Care No disponemos de ninguna informacin Laboratorio Rofil

aplicacin del

comprenden labial

reconstruccin

contorno

el relleno de los pliegues nasolabiales superficiales, las arrugas peribucales y las arrugas periorbitarias. Glytone Laboratorio Pierre Fabre No disponemos de ninguna informacin suministrada por el fabricante. El hialuronano con manitol reticulado se combina el efecto

acerca de este producto. Productos genricos (familia Jolidermis) - Laboratorio Antis

para

aumentar

antiarruga. M atridur GmbH No disponemos de ninguna informacin suministrada por el fabricante. Este producto consiste en una combinacin de hialuronano rehallado, hialuronano no rehollado, hipromelosa y cido L(+)-lctico. Matrigel No disponemos de ninguna informacin acerca de este producto. Phormae - Laboratorio Redephine SA No disponemos de ninguna informacin acerca de este producto. Familia Prollenium Revanesse Este gel es una combinacin de hialuronano reticulado y hialuronano no reticulado. Los productos pertenecientes a esta lnea se basan en la hidratacin inducida por el hialuronano no reticulado y el relleno de las arrugas mediante la porcin reticulada. Revanesse Medical Laboratorio Inc. Laboratorio BioPolymer

En

la

actualidad ya

algunas

tcnicas al

de

reticulacin

pertenecen

dominio

pblico y se aplican en forma generalizada. El agente reticulador utilizado es el BDDE y el grado de reticulacin es optimizado por las propiedades reolgicas adaptadas al sitio de la inyeccin. Estos geles en realidad no son copias sino productos genricos que combinan las mejores tecnologas de uso libre para alcanzar buenos resultados sin reducir los niveles de fiabilidad y seguridad. De cuarta generacin Los geles de cuarta generacin ya no son productos m onofsicos m onodensificados sino productos Estos m onofsicos productos

Technologies

polidensificados. aparecieron en 2005. CPM (familia

Esthlis,

Belotro)

Laboratorio Antis La tcnica de elaboracin comprende cinco etapas. En primer lugar, el hialuronano

48

Fillers faciales

de muy alto peso molecular es reticulado mediante el proceso clsico de tres etapas. La cuarta etapa consiste en el estiramiento de la matriz reticulada. La quinta etapa consiste en el agregado de hialuronano de muy alto peso molecular mientras contina el proceso de reticulacin. Este procedimiento permite obtener zonas muy reticuladas y zonas menos reticuladas en la misma matriz. Este gel se presenta en dos formas: Soft, para el relleno de las arrugas finas y el alisamiento de la piel, y Basic, para todas las otras indicaciones clnicas. Ambos geles se inyectan en la dermis superficial con blanqueamiento de la zona tratada. En el caso de arrugas y pliegues profundos puede ser conveniente recurrir a la tcnica en sndwich teniendo presente que

P ro d u cto s crea d o res de v o lu m en a base de h ia lu ro n a n o


Casi todos los laboratorios especializados fabrican un producto para restaurar el volumen facial o corporal. Los materiales de relleno se diferencian por el tamao de las partculas en el caso de los productos bifsicos y por la tcnica y el grado de reticulacin en el caso de los productos monofsicos. Estos implantes se colocan mediante agujas de gran calibre o, mejor an, mediante cnulas de punta roma para ejercer un efecto menos traumtico sobre los tejidos. 1. Hialuronanos restauradores del volumen para el contorno del rostro y el cuerpo EVE Technology (Fortlis Extra)

Laboratorio Antis Fortlis Extra se inyecta en la dermis profunda (en la regin supraperistica) mediante una aguja 27 G. Este producto est indicado para la remodelacin del rostro. La tecnologa de reticulacin

el producto debe ser inyectado en la porcin superior de la dermis reticular intermedia.

Evolucin de los productos m s recientes


La tendencia actual de los fabricantes consiste en buscar maneras de reducir la velocidad de degradacin del hialuronano. Se estn investigando distintas tcnicas, como la inhibicin de la actividad de la hialuronidasa mediante el agregado de ! antioxidantes. Cabe preguntarse si el efecto inhibidor de la hialuronidasa persistira si el compuesto antioxidante fuese liberado en el curso de algunos das.

utilizada produce un gel muy elstico con la propiedad de expandirse en la dermis despus de la compresin producida por la aspiracin en la jeringuilla y el pasaje a travs de la aguja. Las propiedades reolgicas lo convierten en un implante con un mdulo de elasticidad muy elevado semejante a un slido pero que al mismo tiempo conserva un grado inequvoco de cohesin y plasticidad. IPN-Like (familia Stylage) Laboratorio Vivacy Existen dos presentaciones: Stylage L,

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Manual Prctico de Medicina Esttica

la cual garantiza un efecto de volum en im portante y se inyecta en la derm is profunda m ediante una aguja 27 G, y Stylage XL, especficam ente indicada para la restauracin y la am pliacin volum tricas. Este ltim o producto se inyecta muy profundam ente en la derm is (en el tejido adiposo subcutneo) m ediante una aguja 26 G. Matrice 3 D (Juvderm-VOLUMA)

principalmente

el

volumen

mamario.

Despus de medir el espesor de la piel y el exceso tisular, el gel se inyecta en un plano profundo en la proximidad de la aponeurosis para la ampliacin de los glteos y entre la glndula mamaria y el msculo pectoral mayor para la ampliacin de las mamas. OMPS (Tosyal Ultra Deep) Laboratorio Toxane Tosyal Ultra Deep se inyecta en el tejido subcutneo mediante una aguja 26 G. La concentracin de hialuronano y el grado de reticulacin son iguales a los del producto para el tratamiento de los labios, pero la viscosidad difiere para poder aumentar el volumen. Este gel est indicado para l relleno de arrugas y pliegues muy profundos, pero tambin se puede utilizar como restaurador de volumen. Se inyecta en la dermis profunda y la regin supraperistica

Laboratorio Allergan. El gel Juvderm-VOLUMA se inyecta con una aguja 21 G. La reticulacin eficiente de este gel permite obtener un restaurador de volumen muy eficaz y ms resistente a la degradacin a pesar de la baja concentracin de

hialuronano y la escasa cantidad de agente reticulador. Este producto se inyecta en la dermis reticular profunda, la hipodermis o/y la regin supraperistica.

mediante una aguja 26 G. 2. Implantes restauradores del volumen

NASHA

(Restylane

Sub-Q,

labial Los geles concebidos para la restauracin del volumen labial presentan algunas

Macrolane) Laboratorio Q-Med. Los productos restauradores del volumen de la lnea NASHA actualmente

comprenden: 1. Restylane Sub-Q, indicado para restaurar el volumen facial. Este producto se inyecta en la dermis profunda y la zon^ supraperistica, ya sea mediante una aguja de gran calibre (21 G o 23 G) o, preferentemente, mediante una aguja o una cnula de punta roma. 2. Macrolane, especficamente concebido para aumentar el volumen corporal y

diferencias con relacin a los productos de relleno clsicos debido a las caractersticas anatmicas de la semimucosa labial. EVE Technology (Fortlis Extra)

Laboratorio Antis Este gel ya fue descrito en el prrafo precedente. IPN-Like (familia Stylage) Laboratorio Vivacy El laboratorio Vivacy establece una

50

Fillers faciales

diferencia

entre

la

rem odelacin

del

La si

eficacia se lo

de

este

gel en una

es la

mxima dermis 27G.

contorno labial, para la cual se debe utilizar el producto menos concentrado StylageS, y la restauracin del volum en labial, para la cual se debe utilizar

inyecta mediante

profunda

aguja

No obstante, la concentracin y el grado de reticulacin del hialuronano son

StylageM . Matrice 3 D (Surgilips) Allergan Surgilips es un producto derivado de la misma tecnologa que la utilizada para Voluma, pero ha sido fluidificado para adaptarlo a las caractersticas fisiolgicas de los labios. NASHA (Restylane Lipp) Laboratorio

idnticos a los del producto Ultra Deep. 3. Hialuronanos no reticulados

biotecnolgicos Hyaluderm Pharmaceutical En el caso de este gel no reticulado con hialuronano de muy alto peso molecular (2,4 MD), la tcnica ms adecuada para el relleno de las arrugas es la de la inyeccin retrgrada. Idune Laboratorio Genvrier Laboratorio Laboratorio LCA

Laboratorio Q-Med. Al igual que todos los productos fabricados por este laboratorio, el gel Restylane Lipp se beneficia de de la sin tecnologa que se

Biotechnologie, Viscodenn IBSA

avanzada

NASHA

Para poder lograr un efecto de relleno adecuado con un gel que contiene

modifiquen la concentracin de 20 mg/ml ni el grado de estabilizacin. Las perlas de este gel son ms homogneas y ms resistentes a los movimientos

hialuronano de alto peso molecular es importante que la implantacin se lleve a cabo con un programa de sesiones regulares para inducir la proliferacin y la bioestimulacin de los fibroblastos y la neoformacin de hialuronano, colgeno y, muy probablemente, elastina resultante. En consecuencia, adems del componente

complejos de los labios. Este producto se puede inyectar en las porciones roja o blanca de los labios, en el filtrum o en el borde del labio. NGCT (Cristal Lips) Laboratorio L&M Aesthetic Equipment GbR Este gel esta compuesto por hialuronano muy reticulado con una concentracin de 14 mg/ml y una viscosidad de de 4000 mPas. Al igual que todos los productos de la lnea Cristal, este gel se inyecta mediante una aguja 30 G.

de

multiplicacin

celular

existe

un

componente de relleno mecnico. La concentracin adecuada para lograr el relleno es del 2%, y el producto se debe aplicar preferentem ente mediante inyeccin retrgrada a travs de una aguja 27 G. b. Agarosa

OMPS Toxane

(Tosyal

Kiss)

Laboratorio

La agarosa es un polisacrido del grupo de los galactanos. Es el resultado de la

51

Manual Prctico de Medicina Esttica

repeticin de la unidad disacrida 3,6anhidro L-galactosa y D-galactosa. En

Gel reabsorbible, no reticulado y totalmente sinttico. d. Suero hiperplaquetario Regen ACR-C Laboratorio Regenlab La eficacia del suero enriquecido con plaquetas para el tratamiento de las lceras crnicas, entre otras indicaciones, se conoce desde hace mucho tiempo. Por lo tanto, es lgico que se recurriese a las propiedades regenerativas de este lquido natural para estimular la regeneracin de la piel en vas de envejecimiento.

presencia de agua, la agarosa se transforma en un gel hidrocoloidal incoloro. La

manipulacin ulterior la transforma en un gel viscoelstico 100% bioabsorbible. Este producto no contiene agente reticulador. El organismo humano no posee las

enzimas necesarias para la degradacin de la agarosa, la cual es transportada por los macrfagos hacia el retculo endoplasmtico celular, donde entra en accin la enzima galactosidasa. Easy-Agarose ApS Este gel se inyecta preferentemente en la dermis mediante la tcnica retrgrada y aumenta el volumen de la matriz extracelular sin atraer agua. Por lo tanto, es esencial evitar la sobrecorreccin. Easy-Agarose existe en la forma de tres presentaciones para la remodelacin del rostro: una preparacin con una baja concentracin de agarosa (1%; LD) que se inyecta en la dermis intermedia y est indicada para el tratamiento de las arrugas finas; una preparacin de alta densidad con una concentracin de agarosa del 1,5% (HD) que se inyecta en la dermis intermedia a profunda y est indicada para el tratamiento de las arrugas ms profundas, y una preparacin volumtrica con una concentracin de agarosa del 2,5% (VL) que se inyecta en la dermis intermedia a Laboratorio Dermacare

El

suero

hiperplaquetario

inyectado

mediante una aguja 30 G o una aguja especial de 4 mm est indicado para el rejuvenecimiento cutneo. Sin embargo, este producto tambin se puede utilizar para el relleno de arrugas o la restauracin del volumen. Para estas ltimas indicaciones debe ser inyectado mediante una aguja 30 G larga. Para cumplir estos ltimos objetivos, a la preparacin revitalizadora de la piel se le debe agregar suero autlogo enriquecido con trombina y obtenido mediante una mezcla de etanol y cloruro de calcio. En fecha reciente este laboratorio desarroll una preparacin para obtener un suero con trombina activada desprovisto de etanol. e. Clulas autlogas Esthegen, Cellesthic El mtodo de recoleccin es idntico al utilizado para Isolagen. El desarrollo del cultivo celular tarda tres meses.

j profunda. Existe una cuarta formulacin


(RE) para mesoterapia. c. Carboximetilcelulosa y xido de polietileno Laresse Laboratorio FzioMed

En este caso se inyectan clulas (fibroblastos) en lugar de fibras colgenas. Por lo tanto, se trata de un verdadero injerto de 2 X 90

52

Fillers faciales

millones de fibroblastos en las siguientes regiones anatmicas: - Regin periorbitaria. - Regin peribucal. - Los pmulos. Tambin se pueden tratar las arrugas del cuello y el escote. La tcnica de inyeccin utilizada se denomina nappage superficial. Por lo tanto no se trata de un verdadero relleno sino de un rejuvenecimiento cutneo, como el obtenido con la mesoterapia.

preparacin se puede conservar durante un perodo de hasta 72 horas en su envase original (hasta una temperatura de 30C no se requiere refrigeracin), no debe ser congelada y se debe homogeneizar mediante agitacin manual suave antes de la inyeccin y durante su aplicacin. La solucin diluida se inyecta mediante una aguja 26 G en la dermis profunda hasta el tejido subcutneo y el plano supraperistico sin sobrecorregir. Segn la informacin suministrada por el fabricante, este producto est indicado principalmente a zonas para conferir volumen

2. Productos de biodegradacin lenta


a. La grasa La grasa se obtiene mediante lipoaspiracin y es un excelente restaurador del

deprimidas y

principalmente

volumen que se reabsorbe lentamente y es perfectamente tolerado, puesto que

para corregir las depresiones cutneas secundarias a la atrofia del panculo

consiste en tejido adiposo autlogo. La grasa no est indicada para el relleno de las arrugas finas. La utilizacin de grasa se asocia con riesgo de formacin de granulomas, quistes o lbulos grasos. b. cido polilctico (Sculptra, New Fill) Laboratorio Sanofi-Aventis Dermatologa Este producto est compuesto por cido polilctico levgiro con un peso molecular de 40-50 kDa, manitol y carmelosa sdica, y se presenta como una preparacin

adiposo; los signos de envejecimiento de los tejidos con formacin de arrugas finas y profundas y pliegues y las cicatrices. El implante debe ser masajeado

vigorosamente y el paciente debe continuar aplicando masajes cinco minutos por vez cinco veces por da durante cinco das seguidos (regla de 5). Cabe sealar que el fabricante recomienda prudencia en zonas de piel delgada, como la regin periorbitaria. Las sesiones deben estar separadas

preferentemente por un lapso de dos meses y este intervalo nunca debe ser menor de 4 a 6 semanas.

cristalina,

densa y liofilizada obtenida

mediante un proceso criognico. Su empleo requiere rehidratacin. La

El mecanismo subyacente responsable de la accin de este tipo de producto es la estimulacin de la neoformacin natural de colgeno y su efecto se mantiene durante dos aos. El polmero es biocompatible y biodegradable y experimenta las siguientes transformaciones:

dilucin (5 mi de agua estril por inyeccin) se efecta sin agitar mediante una jeringuilla acoplada a una aguja 18 G por lo menos dos horas antes de su utilizacin, pero preferentemente el da anterior para lograr una hidratacin mxima del polmero. La

53

Manual Prctico de Medicina Esttica

Primera etapa: degradacin lenta para formar un monmero de cido lctico por un proceso de hidrlisis qumica no enzimtica. Esta degradacin se acompaa de la estimulacin de la sntesis de

Ultra se debe inyectar por va subcutnea mediante una aguja 26 G para restaurar el volumen y redefinir el contorno del rostro. Estas preparaciones contienen perlas de DEAE Sephadex en concentraciones de 25 mg/ml y 50 mg/ml, respectivamente. 4. Reviderm, Reviderm Intra

colgeno. Segunda etapa: los monmeros son fagocitados y degradados por la va del lactato/piruvato y se eliminan en la forma de CO 2 . c. Hialuronano y dextrn 1. Lastingel Laboratorio Phitogen France - Roil Derma Care Gel de hialuronano con un peso

Laboratorio Rofil Derma Care Esta mezcla contiene solamente hialuronano y partculas de dextrn y se inyecta en la dermis profunda. d. Polmeros de fosfato de calcio Estos implantes para fueron la principalmente del

molecular de 3 MDa reticulado mediante divinilsulfona con el agregado de partculas de dextrn de 30 a 60 micrones. Se inyecta en la dermis profunda a travs de una aguja 27 G o 30 G mediante la tcnica retrgrada. Las indicaciones clnicas comprenden

concebidos

restauracin

volumen facial y no para el relleno de arrugas. Por lo tanto, se inyectan en un plano profundo, ya sea .en la dermis intermedia, en la unin dermohipodrmica o en el plano supraperistico. Estos productos consisten en biomateriales sintticos convencionales compuestos de iones de calcio puros asociados a iones fosfato.

el tratamiento de arrugas profundas y la remodelacin de los labios. Tambin se puede utilizar como restaurador del volumen. 2. Matrix engeneering (Matridex)

Las m icropartculas resultantes presentan un contorno redondeado y liso o poroso e irregular y form an una trama que facilita la infiltracin en los tejidos. Estas partculas son lentam ente degradadas en fosfato y en calcio y se elim inan en form a natural. Existen dos tipos de estos implantes: 1. Hidroxiapatita clcica (Radiesse, Laboratorio

Laboratorio BioPolymer GmbH Esta preparacin se obtiene mediante la combinacin de hialuronano reticulado, hialuronano no reticulado, hipromelosa (ms cido concentrada que en Matridur) de

L-lctico y perlas hidrfilas

dextranmero de reabsorcin lenta. 3. ReDexis, ReDexis Ultra Laboratorio Prollenium Medical Technologies Inc. Este producto tambin contiene una mezcla de perlas de dextranmero y hialuronano. Estos productos no estn indicados para aumntar el volumen labial. La forma

Radiance,

Coaptite)

BioForm Medical Las microesferas estn suspendidas en un gel de carboximetilcelulosa sdica, glicerina y agua con un alto grado de depuracin.

54

Fillers faciales

La

reabsorcin

de

las

partculas

de

Se recomienda

un pretratamiento

con

hidroxiapatita clcica es lenta. 2. Trifosfato de calcio (ATLEAN fTCP)Laboratorio Stiefel En este caso el vector de la inyeccin es un hialuronano no reticulado con un peso molecular de 2,25 a 2,75 MDa. En consecuencia, este producto permite obtener un efecto de relleno inmediato e induce una reaccin fibrosa natural alrededor de los cristales de trifosfato clcico. Estos ltimos se absorben ms rpidamente que los cristales de hidroxiapatita. Esta preparacin debera ser inyectada en la dermis interm edia mediante una aguja 27 G. Si el m dico se siente ms cmodo tam bin puede inyectar el

antiinflamatorios no esteroides o corticoides y antibiticos cuatro horas antes de la intervencin para minimizar la reaccin inflamatoria despus del implante. El gel se aplica mediante inyecciones retrgradas. e. Geles de poliacrilamida (Outline) Laboratorio Procytech El grado de polimerizacin del monmero de acrilamida depende de la cantidad de producto desencadenante de la reaccin. En consecuencia, es posible obtener cadenas de distinta longitud. El gel crea una matriz sustitutiva. Esta preparacin contendra residuos no

polimricos. La fabricacin de este gel de reabsorcin lenta ha sido suspendida. f. Diacrilato de polietilenglicol (Remake) Laboratorio Scientech Corp. Este producto es un hidrogel totalmente sinttico con una concentracin del 4% en agua estril. Los diacrilatos son dos molculas derivadas del cido acrlico. Este

producto en la dermis profunda en el plano supraperistico, pero este mtodo no ha sido incluido en el prospecto adjunto. Este compuesto induce relleno por densificacin de la dermis secundaria a la neoform acin de colgeno. Se recom ienda una segunda sesin

gel se obtiene mediante la polimerizacin del polietilenglicol en presencia de

teraputica sim ilar 4 a 6 semanas despus de la primera sesin. Al igual que en el caso de otros im plantes similares, los "retoques" deben estar separados por un intervalo suficientem ente prolongado. d. Alcohol polivinlico (Bioinblue)

persulfato de amonio. El diacrilato acta como agente reticulador. Este producto se degradara por

hicirolizacin y tambin por un efecto mecnico (hidrolasas, tendra y una accin La enzimtica eliminacin La

Laboratorio Polymekon SRL. Este producto es un gel polimerizado totalmente artificial y exento de monmero compuesto por un 8% de alcohol polivinlico y un 92% de agua apirgena. Este gel es degradado lentamente por el organismo y es reemplazado en forma isovolumtrica por colgeno neoformado.

oxidasas). por va

lugar

intestinal.

permanencia de este gel es de tres aos cmo mximo. Se recomienda administrar una anestesia local troncular o una pomada tpica, dado que para la mayora de las indicaciones clnicas se debe utilizar una aguja 25 G.

55

Manual Prctico de Medicina Esttica

Para el tratamiento de las arrugas finas se recomienda una aguja de 29 G. El gel se implanta por inyeccin retrgrada en la dermis profunda o en el tejido adiposo subcutneo. Se desaconseja la tcnica de las multiinyecciones. Este producto de est indicado y para el

Se dispone de otras marcas comerciales, como Biopolymero o Biopolymre. b. Silicona en partculas Bioplastic-Bioplastique Uroplasty BV Consiste silicona en suspendidos fragmentos en un gel de de Laboratorio

tratamiento

arrugas

pliegues

(especficamente, el pliegue nasolabial), la remodelacin volumtrica del rostro y los labios y el relleno con grasa. Hasta el momento se dispone de dos presentaciones: Remake Aesthtica: de alta viscosidad y adecuado para casi todas las indicaciones clnicas. Remake Red: de menor viscosidad e indicado para el tratamiento de las arrugas finas, como las patas de gallo y las arrugas finas del labio superior.

polivinilpirrilidona. Este producto induce una reaccin fibrosa partculas relleno. c. D erm agen : mezcla de polmeros largos de silicio (polisiloxano) y oxgeno. B. Hidrogeles de poliacrilamida Estos geles estn compuestos por una escasa proporcin (2,5 a 5%) de poliacrilamida reticulada con un peso molecular de 200.000 D a 20 MD y una elevada proporcin (hasta un 97,5%) de agua. alrededor de las del efecto de

responsables

3. Productos no biodegradables
A. Silicona a. Silicona lquida Laboratorio Down Corning, Alcon Labs y otros Este producto representa el implante

Estos productos se inyectan en el tejido adiposo subcutneo por va retrgrada. Es importante masajear la zona tratada para lograr una distribucin uniforme del implante. Estos geles aparentemente inducen una reaccin moderada con clulas gigantes sin llegar a la fibrosis. Los geles resisten a la biodegradacin y el peso molecular elevado impide que atraviesen las membranas biolgicas. Es importante tener presente que estos productos se deben inyectar en un medio estril. a. ILX Technology (In Line Cross-linking Technology) (Aquamid) Laboratorio

permanente ms antiguo y fue introducido en 1960. Consiste en un gel de polisiloxano o

dimetilpolisiloxano, de calidad farmacutica. Si no se cuenta con una vasta experiencia se recomienda utilizar este gel para conferir volumen y no para rellenar arrugas, sobre todo si son finas. Las imgenes ecogrficas sugieren que la silicona experimenta un deterioro en el plano de la dermis.

Contura-Ferrosan A /S Este gel contiene menos de 5 ppm de

56

Fillers faciales

residuos monomricos. En caso de edema y en ausencia de infeccin, el fabricante recomienda limitarse a administrar

j. Metrex Laboratorio Dermabiol Institut Kuhra Vital GmbH Mezcla de esferas de acrilato y de metacrilato suspendidas en un lquido frente a un gel sometido al calor. k. Procell Laboratorio Dermabiol Institut Kuhra Vital GmbH Polmero sinttico compuesto por un 20%

AINE y evitar el uso de corticoides. b. Amazing Gel Laboratorio FuHua high Molecular Matter Company No disponemos de informacin acerca de este producto. c. Argiform Laboratorio Bioform-

de elastina, un 20% de hialuronano, un 20% de metacrilato y otros elementos menos concentrados. 1. Profil (1) Esferas microscpicas de polioxietileno, polioxipropileno, sales minerales,

Polymekon 5% de poliacrilamida y iones de plata. d. Bio-Formacryl Laboratorio BioformPolymekon Gel compuesto por 5% de poliacrilamida y 95% de agua. e. Evolution Laboratorio Procytech Microesferas de polivinilo suspendidas en un gel de poliacrilamida Flidrfilo. La preparacin acrilamida. f. Formacryl Esta preparacin fue sustituida por contendra monmeros de

aminocidos y vitaminas. m. Rhegecoll Laboratorio Dermabiol

Institut Kuhra Vital GmbH Esta preparacin contiene un 10% de

metacrilato, un 15% de copolmero 4-G, un 40% de colgeno bovino y otros elementos. C. Alquilimidas Estos compuestos son derivados acrlicos. Bio-alcamid Laboratorio Polymekon Polm ero gelificado un com puesto 4% de por

Argiform. g. Gel-Interfall Laboratorio Interfall Co. Gel de poliacrilamida hidrfilo que se debe inyectar en condiciones de rigurosa esterilidad. h. Kopolymer 4E Laboratorio Dermabiol Institu Kuhra Vital GmbH Este implante contiene un ster de

aproxim adam ente alquilim dicos

grupos sin

exclusivam ente,

m onm eros libres, y un 96% de agua. Este producto es presentado como una endoprtesis inyectable para im plantar en un plano hipodrm ico exclusivam ente. El implante de de est recubierto de una que

4-polioxietileno de cido graso y elastina. i.Metacrill Microesferas de polimetiletacrilato

cpsula lo Se asla

colgeno los tejidos

delgada

circundantes. un

recomienda

administrar

suspendidas enungel de carboximetil celulosa o una preparacin de carboxigluconato e hidrolactato de magnesio.

tratamiento profilctico con antibiticos despus de la implantacin y evitar

completamente la exposicin a los rayos

57

Manual Prctico de Medicina Esttica

UV (incluyendo las lmparas UV) durante 45 das despus de la inyeccin del gel. Cabe sealar que es posible extraer la endoprtesis mediante la puncin con aguja. D. Metacrilatos Todas estas preparaciones se inyectan en la dermis profunda e incluso en el plano supraperistico. a. Artcoll, Artplast Laboratorio Artes Mdical Este producto fue lanzado en 1991 y consiste en microesferas de polimetilmetacrilato suspendidas en colgeno bovino. Una vez degradado el colgeno, las microesferas son encapsuladas por el tejido conjuntivo. b. Mtacrill En este caso, las microesferas tienen de por

Comentarios y conclusiones
Si bien su nmero no cesa de aumentar, los productos inyectables con indicaciones estticas deben respetar ciertas normas de seguridad e inocuidad. El hecho de que estos compuestos se utilicen con indicaciones clnicas especficas no significa que todos ellos puedan ser inyectados en la dermis o en un plano an ms profundo sin riesgos de efectos secundarios para el paciente. Es esencial que los laboratorios fabricantes suministren suficiente informacin

especfica y, en la medida de lo posible, incluyan los resultados de estudios clnicos serios con un seguimiento por lo menos a mediano plazo. Recomendamos mxima cautela con el uso de los productos ms recientes y los productos y el no totalmente de reabsorbibles las normas

polimetilmetacrilato

cumplimiento

vehculo inyectable un gel a base de carboximetilcelulosa. c. Dermalive, Dermadeep Laboratorio Dermatech Este implante fue lanzado al mercado europeo por en 1998 y est no compuesto de

recomendadas por los ministerios de salud pblica de los distintos pases. Antes de comenzar cualquier procedimiento para el tratamiento de las arrugas es imperativo realizar una consulta mdica y, sobre todo, investigar minuciosamente las posibles contraindicaciones para su aplicacin. P. M icheels patrickscab@ vtxnet.ch

micropartculas

esfricas

hidroximetilmetacrilato y etilmetacrilato suspendidas en un gel de hialuronano. Cuando se los coloc en un plano demasiado superficial y en cantidad excesiva, estos implantes se asociaron con una mxima incidencia de granulomas inflamatorios por cuerpo extrao, a menudo muy deletreos. d. Novasoft. No disponemos de

R eferen cia s b ib lio g r fica s F u en tes:


1. ABR Development
2. Acadmie Dr Ney

informacin acerca de este implante.

58

Fillers faciales

3. Adoderm GmbH
4. Allergan 5. Antis 6. Artes M dical

20. M entor 21. Phitogen 22. Polymekon S.R.L. 23. ProCytecli 24. Prollenium M edical technologies Inc. 25. Q-Med 26. Regenlab

7. Aventis
8. BioForm Medical 9. BioPolymer GmbH 10. Contura 11. Cornial 12. Dermacare ApS 13. DERM ASKIN M dical Technologie 14. Dermatech 15. Filorga 16. Genvrier Biotechnologie 17. IBS A 18. LCA Pharmaceutical 19. L&M Aesthetic Equipment GbR

27. Rofil Derma Care


28. Sanofi 29. Surgical Concept GmbH 30. Toxane 31. Vivacy 32.Diplomauniversitariodelaespecialidad:Evaluacin y control de las tcnicas de inyeccin y de relleno en dermatologa y ciruga plstica - Universidad de Pars V- Pars XII - Hospital Tarnier-Cochin 33.w w w .yestheyrefake.net/injectable_filler_m icro_ implants.htm

59

Hilos de
Osvaldo Desimone Argentina

experimentando en la bsqueda incesante de tcnicas mnimamente invasivas para la remodelacin facial. A los primeros ensayos buscando rellenar las arrugas faciales con hilos de "catgut" (sutura reabsorbible

esde hace ms de 20 aos se viene

para la ptosis facial muy

leve,

cuyo

resultado de dudoso xito fue ampliamente superado por la nueva generacin de hilos tensores. La idea, que intenta reemplazar las grandes cicatrices del lifting, es brillante aunque los resultados sean variables de acuerdo con la tcnica y el tipo de hilo que utilicemos.

utilizada para planos internos en ciruga), les siguen los hilos de colgeno. Ambos procedimientos se basaron en un comienzo en lo que fue el "alm a mater" y que sigue vigente en sus sucesores: la reaccin inflamatoria a cuerpo extrao, directamente proporcional al grosor del hilo que luego sera reemplazado por tejido colgeno. Este granuloma inflamatorio, difcil de controlar y muchas veces

H ilo s de p o litetra flu o ro etile n o


Utilizados desde hace ms de dos dcadas en ciruga plstica en forma de lminas de distinto espesor y distinto tamao, los hilos de politetrafluroetileno son uno de los materiales de eleccin si pensamos en rellenos slidos definitivos. Estos presentan una estructura mjcroporosa con orificios

exagerado, hizo que la tcnica cayera en desuso. Es as como en la dcada de los 80 y basndose siempre en el mismo principio, sumdo a la retraccin, se hacen famosos los "hilos de oro" , limitado procedimiento

aproximadamente de 17 micrones. /

M eca n ism o de acci n

La estructura molecular de dichos hilos favorece la reaccin a cuerpo extrao y

Manual Prctico de Medicina Esttica

estimula la colonizacin de sus microporos por parte de los fibroblastos. Dicho mecanismo nos asegura un relleno ideal para determinado tipo de arrugas muy profundas, de aparicin tarda y compuestas tanto por la depresin cutnea como por la consecuencia directa de la ptosis de la piel. La combinacin con hilos tensores convierte este procedimiento en ideal en el caso de arrugas muy marcadas y difciles de solucionar por medio de implantes lquidos convencionales con los que necesitaramos inyectar una gran cantidad de producto.

C o n tra in d ica cio n es Procesos infecciosos locales (herpes, acn,


etc). Procesos infecciosos generales. Diabetes descompensada. Implantes previos con siliconas. Pacientes anticoagulados o que consumen AAS en forma regular. Pacientes con alteraciones de la coagulacin. Pacientes hipertensos descompensados. Expectativas irreales. Los implantes en previos s con siliconas veces un

constituyen

muchas

S em io lo g a e in d ica cio n es
En primer lugar debe realizarse un

problema, ya que el solo hecho de "tocar un granuloma" puede desencadenar un proceso inflamatorio an despus de muchos aos de relizado el implante inicial. Cabe destacar que en relacin con todo paciente con expectativas desmesuradas o irreales, si stas bien no constituyen una contraindicacin absoluta, debemos prestar atencin a sus requerimientos y demandas, ya que de no comprender los lmites de la tcnica estaremos frente a pacientes eternamente insatisfechos. La relacin mdico-paciente debe ser excelente, y no debemos iniciar el procedimiento si no estamos seguros de que podemos acceder a sus exigencias.

buen estudio semiolgico del paciente determinando el tipo de arruga desde el punto de vista morfolgico (primarias, secundarias o terciarias) o de acuerdo con su etiologa (arrugas de expresin, arrugas dependientes de una elastosis severa, etc.) A partir de dicha clasificacin podemos establecer las indicaciones: Correccin del SNG. Aumento del grosor de labios. Arrugas profundas. Cicatrices deprimidas. Arrugas glabelares. Reconstruccin de crestas fltrales. En relacin a los surcos nasogenianos, es ideal para aquellos casos de surcos muy profundos y se puede combinar a la vez con rellenos lquidos a nivel superficial. Con respecto al filtrum, es una excelente indicacin ya que devuelve al labio atrfico y sin forma la sensualidad natural que otorga el "arco de Cupido".

C o n sen tim ien to in form a d o


De importancia legal, deben figurar en l la descripcin del procedimiento, el material a
t

utilizar, los lmites del resultado y las posibles complicaciones. Constituye la prueba

escrita de que el paciente comprendi el procedimiento y debe escribir de su puo y letra que lo entiende en su totalidad y lo acepta.

62

Hilos de dermosustentacin

F o to g ra fa p rev ia
De importancia vital, constituye la prueba que podemos demostrar, llegado el caso, lesiones previas y resultados comparativos. Las fotografas deben ser tomadas con luz ambiente y luego con flash. Las tomas se harn realizando un primer plano de toda la cara primero y luego destacando las reas donde vamos a

M a teria l y m to d o
Se puede utilizar cualquier tipo de

politetrafluoroetileno. ste se presenta en un blister con un trcar estril listo para su utilizacin. Tambin puede utilizarse una aguja de triple filo cuyo ojal para enhebrarla es discontinuo y facilita de esa forma el procedimiento. El lugar del implante es la hipodermis profunda.

trabajar, de frente, y perfil completo.

v.. '' i!V , '*

A n estesia D iseo
ste depende de la zona donde Utilizamos lidocana diluida al 0,5% con solucin fisiolgica en punto de entrada, punto de salida y trayecto en una jeringa de 10 cc con aguja 30G Vi Previamente a este procedimiento puede utilizarse alguna crema anestsica como complemento, Ia cual debe permanecer ocluida por lo menos durante se implanta media hora.

im plantem os el hilo: En los surcos nasogeninanos va implantado exactamente sobre la depresin. Para ello basta marcar con un lpiz dermogrfico el trayecto del surco. En el reborde labial,

exactamente en la unin del borde rojo con la mucosa. En la glabela, el implante se realiza donde se produce la depresin:Pr:s' Para reconstruir las crestas fltrales, se implanta el hilo sobre stas y en el "arco de Cupido".
Anestesia tpica

T cnica
Como primer paso se debe realizar una correcta y completa desinfeccin de toda la cara con alguna solucin antisptica. Luego se procede a colocar los campos quirrgicos que nos permitirn aislar las zonas no estriles sin perder la visin completa de toda la para. Una vez completado el recorrido se debe cortar el excedente del hilo retrayendo las puntas
Crestas fltrales y."arco de Cupido"

hacia adentro (maniobra de acorden)

Manual Prctico de Medicina Esttica

complicaciones, son los efectos indeseables ms comunes. Se puede acelerar el proceso de reabsorcin colocando hielo y alguna crema con rnica o aloe vera.

R esu lta d o s
La puncin se realiza a 45 grados a nivel del punto de entrada hasta 2 mm de profundidad. Luego debe colocar se la aguja paralela a la piel para seguir el trazado del diseo. Es importante evaluar constantemente el plano, exponiendo todo el trayecto de la aguja hacia arriba.

Debido a la estructura microporosa del material tenemos dos efectos: 1. Efecto fsico de relleno propio de los hilos (inmediato). 2. Colonizacin de los microporos por las fibras colgenas que se hace evidente

Postoperatorio
Antibioticoterapia ltima generacin). rnica en glbulos va oral. Analgsicos no derivados de AAS si es necesario (normalmente no duele). Prohibicin de practicar natacin. Prohibicin de colocarse cremas o (cefalosporinas de

aproximadamente a partir de las 8 semanas de realizado el implante. Este efecto es de suma importancia ya que agrega ms volumen al logrado inicialmente en forma gradual.

H ilo s ten so res


Preconizados por Sulamanidze, su creador, nace en el ao 1999 esta nueva generacin de hilos de polipropileno denominados

maquillaje durante 48 horas, perodo en el cual se cerrarn los sitios de insercin.

C o m p lica cio n es Extrusin


Induracin o fstulas (colocacin intradrmica). Inflamacin y edema. Equimosis y hematomas. Cmo solucionarlas Con respecto a la extrusin, luego de pasadas algunas horas el hilo debe retirarse por completo. Es posible volver a recolocarlo despus de 30 das de reposo del rea. Si el hilo fue colocado superficialmente y se palpa, debe ser retirado.

"APTOS", los cuales, a diferencia de sus primos hermanos, los "hilos de oro", disponen de pequeas espiarlas convergentes capaces de ejercer el efecto de "autosustentacin". Por su accin, los denominamos "hilos tensores", y existen muchas variantes entre ellos: Hilos lisos suturables - Dermosustentacin (Odo y Chicherchio). - Curl lifting (Guillemain). - Lifting invisible (modificado por Florez Mndez). - Hilos blgaros (Serdev). - Suturas circunferenciales diversas. Reabsorvibles cido L-polilctico + caprolactona

La inflamacin y el edema suelen ceder con hielo sojare la zona luego de 48 horas. Las equimosis y los hematomas, ms que

(Happy Lift).

64

Hilos de dermosustentacin

H ilo s esp icu la d o s o d en ta d o s de p o lip ro p ile n o a u to su sten ta d o s

Hilos "APTOS" (hilos rusos-Sulamanidze)

Hilos de doble convergencia (Beramendi )

Hilos Franceses

Silouete Threads

C on fija c i n

Contour Threads

65

Manual Prctico de Medicina Esttica

In d ica cio n es
Ptosis facial moderada, sobre todo del tercio inferior. Ptosis intermedia en pacientes fumadores, con elevado riesgo quirrgico o que no desean hacerse ciruga. Prdida de la forma oval de la cara. Como complemento de un face lift. Reparacin de parlisis facial.

rea d o nd e em erge la ram a fr o n t a l del n erv io fa c ia l

C o n tra in d ica cio n es


Infecciones herpes, etc.) Infecciones generalizadas. Diabetes descompensada. Cuadros de inmunodeficiencia. Pacientes anticoagulados o que consuman A AS en forma peridica. Pacientes con alteraciones de la
Su lesin puede producir parlisis con ptosis de, ceja y prpado o parlisis frontal de acuerdo con la altura donde se establezca la lesin

localizadas

(acn

activo,

coagulacin. Pacientes hipertensos no compensados. Pacientes con expectativas desmesuradas.

rea d o nd e em erg e la ram a m a n d ib u la r del n erv io fa c ia l

S em io lo g a y a n a to m a q u ir rg ica
Es de suma importancia conocer en detalle la anatoma topogrfica facial ya que estaremos trabajando en zonas donde los paquetes vsculo nerviosos se hacen superficiales y son factibles de ser lesionados. Sheckel divide la cara en 7 reas de riesgo para la prctica de estos procedimientos. Cuatro de estas zonas tienen que ver con las ramas del nervio facial (motoras) y las tres restantes con las ramas del nervio trigmino (sensitivo). Las de mayor riesgo teniendo en cuen ta el tipo de procedimiento tienen que ver con las siguientes reas:
inferior se ubica sobre los dientes inferiores y no puede ser llevado hacia abajo

66

Hilos de dermosustentadn

rea d o n d e em erge el n erv io m a rg in a l m a n d ib u la r

Anestesia por lesin del nervio supraorbitario


Comisura

Si se lesiona, el lado paralizado de la boca no se eleva al sonrer

rea donde em ergen los nervios supraorbitario e infraorbitario, ram as del trigm ino

Anestesia por lesin del nervio infraorbitario

Debemos
Foram en si

realizar

una

exhaustiva

semiologa de la cara, donde vamos a tener en cuenta:


oramen Infraor.

Caractersticas tnicas. Caractersticas y calidad de la piel. Elasticidad y turgencia,

Foramen ir gnUmiano

Fotoenvejecimiento. Capacidad para la reposicin. Tipo de arruga (primaria, secundaria, terciaria, de expresin).

Lq lesin de cualquiera de estos nervios produce alteraciones de la sensibilidad que van de la hipoestesia a la anestesia

Asimetras. Proporciones faciales.

61

Manual Prctico de Medicina Esttica

S elecci n del p a cien te


Si queremos obtener xito, la es muy

F o to g ra fa
Debe ser tomada con el paciente en posicin vertical, de frente, perfil y semiperfil de toda la cara y de la zona a implantar en detalle, con iluminacin ambiente y con flash. Es el nico resguardo legal que poseemos en el caso de demandas o reclamos, y adems es un elemento indispensable para evaluar el resultado o realizar trabajos cientficos. Si bien la revolucin tecnolgica nos permite utilizar la fotografa digital, siempre

importante

aclarar

desde

primera

consulta los lmites del procedimiento. Muchas veces nos consultan pacientes con expectativas desmesuradas debido al exceso de falsa informacin que intenta "vender" el procedimiento por medios masivos. El mtodo es ideal para pacientes con ptosis leve o moderada y/o que no quieran someterse a una ciruga.

deberamos contar con el respaldo de la

D iseo
El diseo original de Sulamanidze se basaba en la autosustentacin por medio de suturas. Describe curvas y contracurvas sobre

fotografa convencional.

M a teria l y m todo
Cualquiera sea el hilo a utilizar debemos tener en cuenta que es un procedimiento mnimamente invasivo pero con

diversas reas, como reborde mandibular, pmulos, zona parietal, etc.

requerimientos de base quirrgica: Ambiente de asepsia. Mesa quirrgica. Campos estriles. Correcta asepsia y desinfeccin de la cara.

A n estesia
La descripcin del procedimiento original indica la utilizacin de lidocana al 1% en el recorrido y un trocar para la realizacin de la tcnica. sta se puede realizar previa o posteriormente a la preparacin de los campos quirrgicos. La infiltracin se realiza con una jeringa de 20 cc y una aguja 30 G Vi y se lleva a cabo por medio de movimientos
A. Cresta M alar B Depresin de mejilla C. Surco nasogeniano D. M andbula Diseo original de los hilos APTOS (Sulamanidze) I

antero posteriores muy delicados.

C nu la s y tro ca res
De acuerdo con el grosor, el material, las caractersticas y la resistencia del hilo, se

68

Hilos de dermosustentacin

Para el implante del hilo se utilizan desde agujas hasta trocares de distintos grosores

utilizan distintos tipos de cnulas, agujas del tipo epidural (18/88 mm -1 8 /150 mm), agujas de doble bisel o trocares.

Debemos

adems

conocer

los hbitos

quirrgicos que nos permitirn trabajar en condiciones de asepsia. Posicin del paciente

E l p ro ced im ien to
Es importante comprender que, como todo procedimiento mnimamente invasivo, ste debe ser hecho en el lugar adecuado (rea asptica) y tomando en cuenta todas las normas de seguridad y precauciones para prevenir posibles complicaciones.

Se adopta la posicin de decbito dorsal del paciente para la realizacin implante. Asepsia y desinfeccin De su correcta implementacin depender gran parte del xito del procedimiento. del

Debe realizarse con desifectantes quirrgicos derivados emplazarse los campos quirrgicos estriles, si es posible, autoadhesivos,

69

Manual Prctico de Medicina Esttica

Implante del hilo Se lleva a cabo de la siguiente manera: hilos de autosustentacin: con trocares o cnulas que atraviezan todo el trayecto de acuerdo con el diseo. hilos con fijacin: con trocares y agujas. hilos lisos con sutura: directamente con agujas con doble bisel. En todos los casos, el plano del implante es siempre: la hipodermis profunda.

Puntas protruyentes (corte del hilo a ras de piel). Lnea de depresin en el trayecto del hilo (hilo muy grueso o implante superficial). Extrusin (corte insuficiente de las

puntas o mala maniobra en el implante). Asimetras (planificacin errnea del diseo). Migracin (fallas en la resistencia de las espculas). La mayora tiene que ver con una

P o sto p era to rio Hielo en el caso de edema importante.


Antiinflamatorios en el caso de induracin persistente. Analgsicos no derivados de AAS si existe dolor. Prohibicin de colocarse cremas o

incorrecta tcnica, falta de asepsia, falta de entrenamiento o capacitacin, o falla de los materiales.

M o d ifica ci n de la tcnica
Analizando los resultados obtenidos

con los distintos tipos de hilos, se fue transformando el procedimiento y

maquillajes por 48 horas. Prohibicin de practicar deportes, en especial natacin, por 48 horas.

modificando el material para hacerlo ms sencillo, menos traumtico y con menor posibilidad de complicaciones. Con respecto a la tcnica: Se busca extremar al mximo los cuidados intraoperatorios: Ambiente estril y con todos los cuidados de asepsia que merecen los implantes. Desde el lavado quirrgico de manos, pasando por la preparacin de la mesa coir campos estriles y culminando con la antisepsia y el cuidado extremo para no

C o m p lica cio n es
Suelen ser diversas: Excesivo sangrado por perforacin o lesin de vasos importantes. Lesiones nerviosas (generalmente tienen que ver con implantes fuera de plano). Lesiones de partida (por trocares

demasiado gru eso s). Infeccin (falta de asepsia o

contaminar el hilo. Todo detalle es cuidadosamente cubierto. Se modifica el diseo: Pensando siempre en los vectores de traccin del mini facelift, modificamos el diseo original propuesto por

contaminacin). Edema persistente. Palpacin del hilo (colocacin superficial o hilos muy gruesos). Retraccin hacia adentro de las puntas (por hilo implantado fuera de plano).

Sulamanidze.

70

Hilos de dermosustentacin

Vectores de traccin del miniface lift

Diseo entrelazado y con trayectos ms cortos pero complementados como si fueran 'ladrillos de una pared"

71

Manual Prctico de Medicina Esttica

A n estesia

Con respecto al material


Polipropileno Se utiliza un hilo autosustentable, no muy grueso (3,0) y maleable para evitar que se marque en el trayecto. Espculas Se modific el diseo de las espculas del hilo para lograr mayor adherencia y evitar la migracin. Se obtuvo as mayor densidad de las espculas sin sacrificar resistencia.

Se aplica anestesia local con lidocana al 0,5% y limitada al orificio de entrada y salida del hilo. No consideramos necesario anestesiar el trayecto, disminuyendo de esta forma la cantidad de lidocana suministrada.

Adems dejamos una porcin lisa a uno de los lados que nos facilita la introduccin en la cnula, a la vez que nos sirve en el caso de fijar el hilo al periostio o a planos profundos.

Utilizamos jeringas de 10 cc con aguja 30 G Vi.

T cnica del a co rd e n
Para impedir la protrusin de las puntas del hilo, se ha introducido la "tcnica del acorden", maniobra que permiti que las puntas se colapsaran.

Espculas multidireccionales, convergencia mltiple tridimensional (3D)

Aguja En vez de trocar, se utiliza una aguja intramuscular De sta convencional se logra (21G atenuar

Vi)
el

manera

traumatismo causado por el trocar y hacer el procedimiento ms seguro.

72

Hilos de dermosustentacin

Postoperatorio
No se utilliza vendaje oclusivo.
Analgsicos no derivados de AAS si hay dolor . Cobertura antibitica con cefalosporinas de tercera generacin. Hielo para disminuir el edema. No usar maquillaje ni cremas por 48 horas.
Entramos con la aguja a 45 y una vez ubicado el plano (hipodermis) se coloca la aguja paralela a la piel. Luego se avanza lenta y cuidadosamente hacia el orificio de salida

No

practicar

deportes,

en

especial

natacin, por 48 horas.

C o m p lica cio n es
Cmo solucionarlas: Extrusin (la ms frecuente, si no se realiza bien la "maniobra del acorden"). Si sta se observa durante la intervencin se puede recolocar el hilo. Caso contrario, si aparece luego de realizado el procedimiento, se
La mayor resistencia del hilo nos permiti utilizarlo autosus tentado, o con fijacin

debe extraer el hilo con un movimiento firme, desinfectar bien la zona y dejarla en

C u rv a tu ra de la aguja
La maleabilidad de la aguja nos permite curvarla y lograr que los tejidos se

reposo durante 3 semanas (lapso despus del cual puede reimplantarse el hilo). Adems es fundamental la cobertura del paciente con antibiticos. Colocacin superficial. Implica que el hilo fue colocado fuera de plano y debe retirarse. Colocacin profunda. Si bien la aguja con que se implanta el hilo es delgada y menos traumtica que un trocar, siempre est la posibilidad de producir lesiones en partida o vasos importantes. En caso de hemorragia, debe abandonarse el

reposicionen mejor

procedimiento y realizar una compresin sostenida hasta obtener la hemostasia. Infeccin. Significa que no cuidamos la asepsia. En ese caso debe extraerse el hilo y suministrar al paciente antibioticoterapia oral.

73

Manual Prctico de Medicina Esttica

Conclusiones
La gran variedad de tcnicas y materiales permite que podamos ofrecer un

R eferen cia s b ib lio g r fica s


SAYLAN Z. The S-lift for facial Rejuvenation. Int J Cosmet 1999; 7:18-24. SULAMANIDZE M, SHIFMAN M. Management o f facial rhytids by subcutaneous soft tissue dissection. Int J ofCosmetic Surg 2000; 2 (4): 255-259. Gonzlez-Ulloa M: Facial wrinkles. Plast Reconstr Surg 1962; 29:658. Kyrle PA, Minar E, Brenner B, Eichler HG, Heistinger M, M arosi. Gonzlez-Ulloa M, Flores ES: "Senility o f theface; Basic study to understand its causes and effects".Plast Reconst Surg 36:239,1965. ADAMYAN A. Clinical aspects o f the facial skin reinforcement with special (gold) surgical filaments. 7. Ann Plast Reconstr Aesthetic Surg 1998; 3:18-22. Comunicacin personal del Dr. G. Sulamanidze, junio 2003.

procedimiento seguro a pacientes que optan por un tratamiento mnimamente invasivo y sin los riesgos que ofrecen las intervenciones quirrgicas. Aunque se debe tener en cuenta que el reposicionamiento de piel muchas

veces puede ser insuficiente cuando hay demasiada flacidez cutnea.


Osvaldo Desimone mfo@pintoinstitute.com

74

CAPniIO 4

Toxina botulnica
Vctor Garca Guevara Venezuela

cuando

no de ios aspectos importantes abordamos el tratamiento del

resultados. Si se tomasen en cuenta las indicaciones cosmticas veriamos que han ido evolucionando a travs del tiempo, y, como muchos hechos en medicina, inicialmente se ha tratado de hallazgos casuales al momento de realizar otros tratamientos, tal como fue reportado

envejecimiento cutneo lo representan sin lugar a dudas las arrugas. La obtencin de herramientas teraputicas que estn destinadas a la mejora o eliminacin de stas, es para la medicina esttica de gran valor, y, la toxina botulnica es una de estas poderosas alternativas. La toxina botulnica es una neurotoxina producida por un microorganismo

por el primer estudio publicado para las aplicaciones estticas por Alastair y Jean Carruthers en 1992. La toxina botulnica representa una

anaerobio grampositivo, el Clostridium botulinum, y es una de las toxinas ms

excelente herramienta teraputica en el abordaje de las arrugas dinmicas, y es inicialmente utilizada en el tratamiento de las arrugas de "patas de gallo", arrugas glabelares y lneas frontales. Sin embargo, en la actualidad se la usa de la misma manera para el tratamiento de las bandas platismales, las arrugas periorales, la

potentes conocidas para el humano, y responsable del botulismo. Muchas son las aplicaciones clnicas que en la actualidad tiene este producto en el mbito mdico; sin embargo, en este captulo nos centraremos principalmente en su uso en el rea cosmtica, de manera de profundizar su conocimiento, tcnicas y manejo, a fin de obtener los mejores

depresin forzada de la comisura labial y aplicaciones ms delicadas y avanzadas, como trabajos para transformar el arco supraciliar.

75

Manual Prctico de Medicina Esttica

Conocemos siete cepas diferentes de toxina botulnica: A, B, C l, D, E, F y G, que, aunque son biolgica y antignicamente diferentes, comparten algunas caractersticas similares, como su origen bacteriano, la similitud en sus pesos moleculares y la capacidad que poseen de bloquear la liberacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas colinrgicas. Sin embargo, las nicas que se producen comercialmente son la A y la B, lo cual se debe a que se ha demostrado que producen una fuerte accin de parlisis muscular con un mayor tiempo de accin teraputica. La toxina botulnica A est constituida por un polipptido conformado por una cadena ligera y otra pesada unidas por un puente disulfuro, y se encuentra asociada a otras protenas no neurotoxinas que juegan un importante papel en la estabilizacin de la molcula. Siendo este un elemento antignicamente activo, tiene la posibilidad de desarrollar anticuerpos, sobre todo teniendo en

En relacin con las expectativas del paciente debemos advertir que los resultados

se comienzan a observar a las 72 horas despus de la aplicacin y se irn haciendo ms evidentes pasados 7 das, momento en el cual el mdico debe valorar el efecto y realizar el retoque que sea necesario con el uso de muy pequeas unidades. De all la duracin y permanencia del tratamientos son variables, en el caso de la primera inyeccin puede establecerse entre 4 a 6 meses; sin embargo, en algunos casos para las siguientes aplicaciones el resultado puede mantenerse entre 6 y 8 meses aproximadamente. Entre las contraindicaciones del uso de esta sustancia tenemos fundamentalmente las enfermedades neuromusculares, tales como la miastenia gravis y el sndrome de Lambert-Eaton, entre otras. Se debe prestar especial importancia toxina botulnica a no administrar el paciente

cuando

est recibiendo frmacos que alteren la transmisin neuromuscular mediada por el neurotransmisor acetilcolina, tales como aminoglucsidos, que bloquean los canales de calcio en la terminacin colinrgica. La cloroquina y la hidroxicloroquina actan impidiendo el inicio de la accin de la toxina mediante un mecanismo que an no se conoce con claridad, pero que podra radicar en la inhibicin de la unin del complejo toxina al axn terminal o en su internalizacin intracitoplasmtica. Los frm acos que tienen la capacidad de increm entar la concentracin de calcio a nivel intracelular, como los digitlicos por ejemplo, pueden antagonizar los

cuenta que la mayora de las patologas y tratamientos cosmticos para los que se la utiliza requieren de inyecciones repetidas durante muchos aos. Entre las situaciones que debemos tomar en cuenta para evitar o retardar la aparicin de anticuerpos se halla la determinacin de dosis adecuadas para restringir de esta forma las grandes dosis, no reaplicar el tratamiento en intervalos cortos de tiempo (menores a 90 das), tener vigilancia sobre el uso concomitante de la toxina con otros frmacos que puedan alterar su accin y provocar como consecuencia la aparicin de actividad inmunolgica.

efectos de la toxina en las prim eras fases.

76

Toxina botulnica

Como para otros muchos tratamientos, como no se ha demostrado su inocuidad durante el embarazo y la lactancia, se recomienda no utilizar el producto en estos casos; de igual manera no debe administrarse en nios ni en pacientes alrgicos al huevo o a la albmina, ya que esta ltima se utiliza para la estabilizacin de la toxina en los diferentes preparados.

vesculas a nivel del citoplasma neuronal; la adhesin de la membrana de la vescula a la membrana neuronal es posible gracias a la accin de un complejo proteico denominado grupo SNARE, receptor de la protena del factor de adherencia sensible a N-etilmalemide, el cual a su vez est conformado por tres elementos peptdicos, la sinaptoprevina o protena de membrana asociada a la vescula (VAMP), la molcula de protena neural asociada a la sinapsis (SNAP-25) y la sintaxina. De la conformacin del complejo SNARE depende que ambas estructuras de

M eca n ism o de acci n


Para comprender en forma adecuada el mecanismo de accin de la toxina botulnica debemos inicialmente profundizar nuestro estudio en relacin con el proceso mediante el cual se lleva a cabo la exocitosis a nivel del axn terminal, que lleva en definitiva a la liberacin de acetilcolina con su consiguiente actividad para llevar a cabo la contraccin muscular. El neurotransmisor se encuentra en

membrana se adosen y den como resultado la exocitosis que lleva finalmente a la liberacin de acetilcolina para que cumpla su actividad a nivel de la placa motora, y de esta manera y a travs de los eventos fisiolgicos en la estructura muscular, se lleve a cabo la contraccin.

Proceso de exocitosis neuronal de acetilcolina.

77

Manual Prctico de Medicina Esttica

Una vez aplicada la toxina botulnica, su cadena pesada se une de manera selectiva a los receptores de membrana neuronal externa. Este receptor media la capacidad que tiene el axn terminal de incluir al complejo proteico dentro del citoplasma neuronal a travs de un mecanismo de endocitosis. Posteriormente, las vesculas que contienen la toxina botulnica se fusionan con

M a n ejo

p r ctico

de

la

to xin a

b o tu ln ica en m ed icin a esttica


Al adentrarnos en el estudio del uso de la toxina botulnica en medicina esttica debemos tomar en cuenta varios aspectos; uno de los primeros es el conocimiento de los productos existentes en el mercado y su uso adecuado, no sol en relacin con su aplicacin, sino tambin con su conservacin, manejo y dilucin. Comercialmente tenemos a disposicin varias preparaciones de toxina botulnica del grupo A en el mundo, Botox (Allergan Inc., Irvine, California), Dysport (BeaufourIpsen Pharmaceuticals) y preparaciones asiticas. Todas vienen presentadas en unidades, definida sta como la cantidad .de complejo de neurotoxina representante de DL50 en ratones, es decir: la cantidad letal para el 50% de los ratones Swiss-Webster hembras tras una nica inyeccin peritoneal. Sin embargo, el mtodo y la formulacin con la cual se practican las pruebas de letalidad difieren de un fabricante a otro. Botox y las preparaciones asiticas contienen 100 unidades, mientras Dysport contiene 500 unidades. A pesar de ello debemos tener en cuenta que Dysport posee un rango comparativo a las preparaciones de 100 unidades de 3 o 4 a una unidad equivalente. Esto es importante de tener en cuenta a la hora de realizar la dilucin y determinar el nmero de unidades a administrar para que el esquema de tratamiento pueda ser realmente comparativo. Todos estos tipos de toxinas se presentan como polvos liofilizados que deben ser : reconstituidos con suero fisiolgico, con diferencias en su
I

vacuolas digestivas que tienen la propiedad de escindir la molcula, rompiendo el puente disulfuro, separando de esta

manera la cadena pesada de la cadena ligera. A continuacin la cadena ligera sale al citoplasma neuronal y acta sobre el grupo SNARE; en el caso particular que nos ocupa, el serotipo de toxina botulnica A destruye a la protena neural asociada a la sinapsis (SNAP25), inactivndose de esta forma la capacidad de unin de la vescula que contiene al neurotransmisor acetilcolina con la membrana del axn terminal y, por ende, la exocitosis. De esta manera se lleva a cabo el bloqueo de la liberacin de acetilcolina, lo que se traduce en una inhibicin de la actividad muscular, fin ltimo teraputico que es esperado con el uso del producto. Posterior a dos meses despus de la aplicacin de la toxina comienza el proceso de brotam iento de terminales nerviosos a partir del axn terminal; sin embargo, todos los que no establecen conexin con el extremo de la placa motora se eliminan en forma espontnea, y se va restableciendo lentamente la actividad ad integrum del terminal nervioso primario.

78

Toxina botulnica

conservacin previamente a la dilucin. Las toxinas de 100 unidades se preservan en congelacin a - 4 C, mientras que Dysport se conserva en nevera entre 4C y 8 C de temperatura. Botox se obtiene por una tcnica de precipitacin mltiple usando cultivos de la cepa Hall A; en este caso la exotoxina viene mezclada y estabilizada con 0,5 mg de albmina y 0,9 mg de cloruro sdico. La toxina de Dysport es extrada por un proceso de separacin cromatogrfica en columna en complejos toxina-hemaglutinina. De todo esto se desprende el hecho de que existan diferencias en relacin con la potencia y antigenicidad de los productos, que radican en la cepa utilizada y los mtodos de obtencin, estabilizacin y purificacin. Tomando en cuenta este aspecto es que instituiremos ! la forma de reconstitucin adecuada segn el producto que deseemos manejar. Todas se restituyen con el uso de suero fisiolgico teniendo en cuenta que vienen envasadas al vaco, lo cual representa uno de los signos de esterilidad del producto, por lo cual debemos realizar un manejo cuidadoso de la inyectadora que

contiene el suero de tal manera que ste no irrumpa bruscamente sobre el frasco, lo cual podra conllevar a la ruptura de los puentes disulfuro de la toxina y eliminar as su capacidad y potencia de accin; es por ello que debemos introducir la aguja con cuidado tomando el mbolo con fuerza y dejando entrar el lquido lentamente hacia la pared del frasco. Ahora bien, las formulaciones de dilucin se han transformado a travs del tiempo, a tal fin que la observacin ha demostrado que al utilizar podido menor restringir volumen/dosis la capacidad

hemos

de difusin de la toxina, y con ello evitar su accin sobre msculos inadecuados. Mostraremos a continuacin las formas de dilucin actual que garantizan un manejo adecuado del producto y facilitan de esta manera el uso de la toxina. Para Botox y las toxinas de presentacin en 100 unidades: Segn los cuadros

presentados se debe tener en cuenta que para la dilucin de Dysport en 2,5 mi se est realizando una relacin de 1:4 con Botox, y con 3,0 mi, de 1:3; y para la dilucin en 5,0 mi estaram os

P a ra B o to x y las to xin a s de p resen ta ci n en 100 u n id a d es


Volumen de reconstitucin 1,0 mi 2,0 mi 2,5 mi 4,0 mi Para Dysport: Volumen de reconstitucin 2,5 mi 3,0 mi 5,0 mi U n id ad es/0,1 mi 20 16,6 10 Unidades / 0 ,5 mi 10 8,33 5 Unidades/ 0,1 mi 10 5 4 2,5 U nid ad es/0,5 mi 5. 2,5 2 1,25

Manual Prctico de Medicina Esttica

en una relacin de 1:4, necesaria para el tratam iento de la hiperhidrosis, como veremos ms adelante. Esto nos hace mantener un adecuado manejo de las unidades de toxina botulnica a utilizar por punto de tratamiento, manteniendo equivalencias entre los productos que

del

arco

superciliar

entremezclndose procerus y

con fibras del corrugador,

orbicular de los ojos. Su accin principal es la elevacin de las cejas, contrayndose verticalmente y constituyendo de esta manera las arrugas horizontales de la frente. El fascculo medial del msculo, que contiene la porcin ms fibrosa de ste, tiene como funcin primordial la elevacin de la ceja desde su nacimiento hasta el ngulo de quiebre que da origen a la cola de sta. A l se oponen fundamentalmente el msculo procerus, que desciende la parte media frontal, y los corrugadores que, llevan la ceja hacia adentro y hacia abajo. Por otra parte, el fascculo externo se encarga fundamentalmente de elevar la cola de la ceja, a lo que se opone de manera primordial la contraccin del orbicular de los prpados en su porcin orbitaria externa. Hay que tener presente que la forma de contraccin y la extensin de este msculo sobre la superficie del hueso frontal vara de una persona a otra, lo que conlleva a formar diferentes tipos de arrugas. De all que se hace fundamental la observacin del individuo n particular a fin de determinar el nmero de unidades y los sitios de aplicacin de la toxina para obtener los mejores resultados. Existen variabilidades y eso se demuestra en el examen fsico del individuo; por ejemplo, en ocasiones se presentan arrugas que se extienden a lo largo de la superficie frontal; sin embargo, podemos observar slo la presencia de stas en la zona medial, o ms profundizadas hacia el rea lateral. Estas condiciones son las que determinarn la aplicacin de la toxina botulnica,

conlleven a una similitud de los resultados obtenidos independientemente del

producto utilizado. Otro aspecto importante que debe ser tomado en cuenta es la anatoma de los msculos cutneos y, en relacin con ello, los puntos de aplicacin. En este sentido es de vital importancia reconocer la anatoma particular que posee cada individuo y la fuerza muscular estructurada para el grupo muscular, a fin de determinar en forma asertiva el nmero de unidades que deben ser aplicadas para el tratamiento y efecto adecuados. Por este motivo nos dedicaremos al estudio en particular de la estructura muscular facial sensible de ser tratada con este producto, y sobre todo al reconocimiento que cada msculo tiene en la mmica facial y en la constitucin de arrugas dinmicas, teniendo presentes el sinergismo y el antagonismo que ellos ejercen entre s. Este ltimo aspecto es importante de tener en cuenta a fin de lograr efectos armnicos y equilibrados de la esttica, de manera de evitar apariencias poco aceptables o inadecuadas que lleven a la inconformidad de los pacientes con el resultado obtenido. Nuestro estudio comenzar por el msculo frontal, elemento di gstrico y plano que se origina en la' aponeurosis epicraneana cuyos fascculos terminan en la dermis

80

Toxina botulnica

los

puntos

de

aplicacin

especficos

ceja y, como consecuencia, la apariencia de prpado descendido o el efecto indeseable de ptosis palpebral. De all que respetar un centmetro por encima del arco ciliar nos ayudar a evitar este tipo de efecto. Tal como se puede notar y como iremos estudiando, es el msculo frontal uno de los que requiere mayor individualizacin a la hora de aplicar toxina botulnica. La tcnica de aplicacin de toxinabotulnica en general requiere que el paciente est en posicin semisentada, con 30 a 45 de inclinacin; debe desmaquillarse el rostro de ser necesario, y luego realizar la limpieza del rea a tratar. Para el msculo frontal en particular debemos demarcar nuestra zona de tratamiento, tomar previsiones, tal como se mencion, anteriormente, de no inyectar en la porcin media lateral sino a 1 centmetro por encima del arco ciliar, estudiar a continuacin la movilidad y fuerza, observando de esta manera la constitucin de las arrugas, su forma y extensin. Penetraremos la piel con el uso de inyectadoras de aguja fija, ya que stas permiten la aplicacin de todo el contenido sin perder producto en la implantacin de la aguja. Trabajaremos en forma perpendicular situndonos a 4 milmetros de profundidad aproximadamente, de hecho, manejando buena sensibilidad tctil al introducir la aguja, se puede percibir cundo penetramos el msculo. Para aquellos que comienzan es til penetrar pependicularm ente con cuidado y una vez que se toca el periostio retirarse unos dos milmetros, para de esta manera garantizar la administracin intramuscular, Cuando se establecen los puntos de aplicacin se debe evaluar de

y la cantidad de unidades necesarias. Antiguamente se sola utilizar la colocacin de un nmero importante de unidades, entre 15 y 20, por msculo frontal en su extensin, es decir, de 30 a 40 unidades Botox (o su equivalente Dysport);

aunque asi lograban obtenerse buenos resultados, mostraban imgenes espsticas en la frente, que resultaban antiestticas y provocaban prdida de la armona facial, ya que se podia producir un descenso generalizado de la ceja. Es por ello que en la actualidad se aconseja estudiar bien la fuerza y la forma de contraccin y, de esta manera, escoger los puntos adecuados de aplicacin con menor cantidad de unidades que permitari la gestualidad natural. La inyeccin siempre debe realizarse sobre las reas de contraccin fascicular y no en la arruga, esto es vlido para todas las arrugas dinmicas faciales; de esta manera se determinarn los sitios adecuados de inyeccin. Para el tratamiento cosmtico del msculo frontal se debe tener en cuenta asimismo el sexo del paciente; en el caso particular de las mujeres siempre es necesario dejar una actividad deseable en la porcin lateral del msculo que permitir la elevacin de la cola de la ceja y de esa manera una delineacin del contorno facial con aspecto agradable y femenino. En el caso de los hombres, donde la ceja se mantiene en su aspecto horizontal sobre el arco ciliar, el tratamiento debe abarcar ambos fascculos por igual, cuidando, por supuesto, la aplicacin en el extremo bajo, cerca del arco ciliar, a fin de evitar la inmovilidad de la

81

Manual Prctico de Medicina Esttica

igual manera la presencia de asimetras, que aunque no pueden en ocasiones ser corregidas a la perfeccin, deben ser

otra parte debemos tomar en cuenta que es un msculo de dos vientres que por lo general se encuentran juntos; sin embargo, en ocasiones cuando stos se separan conforman una arruga medial en la glabela, lo que requiere del tratamiento de ambos vientres musculares por separado. Los msculos corrugadores descansan

tomadas en cuenta para poder realizar un trabajo ms armnico. Se mostrarn algunas de las diferentes formas de aplicacin para el tratamiento de las arrugas frontales y los posibles sitios de aplicacin de acuerdo con ellas, siempre tomando en cuenta que para el sexo femenino debemos garantizar una elevacin adecuada de la cola de la ceja. El tratamiento de las arrugas glabelares requiere de una aplicacin especial, ya que a ellas contribuyen la actividad de los msculos proceras y corrugadores. El msculo proceras tiene forma triangular con base superior representada por su terminacin a nivel de la dermis de la porcin media frontal, y ngulo inferior, que representa su insercin fija a nivel de los huesos propios de la nariz. Su contraccin contribuye a formar una lnea transversal que se sita justo debajo del rea glabelar, sobre el puente nasal, y por

profundamente al proceras y al msculo frontal; su insercin fija se encuentra en el rea superomedial del reborde orbitario; se desplaza lateralmente a travs de la almohadilla grasa de la galea insertndose en la dermis hacia la porcin media de la ceja; en este particular, presenta variaciones en relacin con su largo y grosor, que siempre debemos tomar en cuenta a la hora de realizar el tratamiento. A fin de realizar una aplicacin adecuada se le pide al paciente que realice una mmica frunciendo el entrecejo con fuerza, de esta manera se determinan los msculos, su extensin, grosor y fuerza, lo que nos ayudar a determinar los puntos de

La aplicacin mostrada en A corresponde a la inyeccin tpica en el sexo masculino, donde debe cubrirse la superficie muscular del frontal en su totalidad; en este caso pueden administrarse de 2 a 3 unidades Botox por puntura. En B se respeta la porcin inferior del fascculo externo del frontal de manera de conservar la movilidad y levantamiento de la cola de la ceja, se pueden aplicar de 2,5 a 3 unidades Botox por puncin. En C, nos ubicamos como si la mayora de las arrugas se presentasen en el rea central de la frente, aplicndose d e 2 a 3 unidades Botox por puntura.

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Toxina botulnica

colocacin y su distribucin, as como el nmero de unidades a utilizar. De la misma manera que para el msculo frontal, el sexo del paciente es importante en este caso particular debemos tener en cuenta que los hombres poseen una musculatura de mayor grosor y fuerza, por lo que la dosis deben ser ajustadas en relacin a ello. La tcnica de inyeccin debe ser practicada con cuidado, sobre todo cuando nos

y de esta manera asegurar la aplicacin intramuscular. Se suelen utilizar de 5 a 10 unidades Botox, o su equivalente Dysport, por msculo; esto estar

establecido por el examen previo que hayamos realizado del individuo.Las

arrugas de "pata de gallo" son otras de las formaciones mmicas resultado de la expresinquepodem os tratar efectivamente con toxina botulnica, ya que al ser la piel de esta zona muy delgada el uso de materiales de relleno no da en ocasiones los mejores resultados. Se constituyen como consecuencia de la contraccin de la porcin orbitaria externa del msculo orbicular de los prpados, estructura esta de forma elptica que posee insercin fija en el rea medial interna de la rbita y desde all se extiende, medicnate fibras delgadas y anchas alrededor del orificio palpebral. Posee entonces dos

disponemos ^ la inyeccin en la porcin ms externa del corrugador, hacia la parte media de la ceja, donde debemos tener presente que la aguja debe estar dirigida hacia afuera y hacia arriba, a fin de evitar la migracin de la toxina hacia el elevador del prpado superior o hacia la rbita ocular. Para el principiante es til, una vez establecidos los cuidado hasta puntos, hacer penetrar con con el

contacto

periostio, retroceder unos 2 milmetros

En A se propone una aplicacin bsica del entrecejo con msculos no muy fuertes donde se pueden aplicar 5 unidades Botox por puntura, un punto para el procerus y un punto en cada corrugador. En B nos encontradlos con msculos ms fuertes, por lo cual se colocan en el procerus 5 unidades repartidas en un punto inferior de 2 unidades y uno superior de 3 unidades, o ajustando la dosis hasta 10 unidades repartidas si el caso lo ameritase; por otra parte se fian dividido los puntos de aplicacin en el corrugador cuando su fuerza es mayor y se encuentra ms verticalizado, pudindose colocar de 5 a 10 unidades por msculo, En C inicialmente/s Ios-fascculos del procerus estn separados se debe colocar un punto en cada uno de ellos d. 3 unidades cada uno; en el caso mostrado en los corrugadores es cuando este arrastran la porcin inedia de la ceja hada adentro con fuerza, por lo que lo ideal sera colocar 5 unidades en el punto ms central y de 2 a 3 unidades en el punto lateral; es importante para este ltimo punto dirigir la aguja hacia arriba y afuera. Se habla para estos casos de unidades Botox; deben ser convertidas a unidades Dysport cuando corresponda

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Manual Prctico de Medicina Esttica

porciones: una orbicular, que se dispone recubriendo la rbita, y una palpebral. Como se mencion, se trabajar la porcin orbitaria externa; para ello invitamos al paciente a sonrer con fuerza y de esta manera determinar la distribucin de los puntos de aplicacin. Siempre realizaremos las inyecciones a un travs de dedo del canto externo, o ms o menos a un centmetro de ste, a fin de no permitir la migracin de la toxina hacia msculos inadecuados. Se debe tener especial cuidado en el punto ms inferior, ya que el msculo orbicular descansa sobre el nacimiento del msculo cigomtico mayor, y la migracin del producto a este msculo puede traer como consecuencia la cada consecuente de la comisura labial. Las un inyecciones ngulo de se 45 aplican utilizando

profundidad, debido a lo delgado de la piel en esta rea. El nmero de unidades a aplicar estar en relacin directa con el volumen y la fuerza musculares; se pueden aplicar de 3 a 5 unidades por puntura (o su equivalente en Dysport). Existen asimismo otras aplicaciones de la toxina botulnica sobre este msculo, sin embargo, son aplicaciones avanzadas que slo deben ser usadas cuando se tiene mucha experiencia en la colocacin del producto. stas estn representadas por dos eventualidades en particular, en primer lugar la hipertrofia pretarsal del msculo orbicular, la cual debe ser diagnosticada previamente; para su tratamiento se inyectan 1 a 2 unidades Botox (o su equivalente Dysport) en dos puntos, el primero lo ubicamos a 2 milmetros por debajo del borde del prpado en la lnea media pupilar y el otro a 2 milmetros por debajo

aproximadamente,

penetrando a unos dos milmetros de

Puntos de aplicacin en la pocin orbitaria externa del msculo orbicular de los prpados. En A se realizan los tres puntos bsicos, situando el primero en relacin al canto externo del ojo, y de all uno por encima y uno por debajo donde se constituyan las zonas de contraccin fibrosa muscular; se pueden utilizar en estos casos de 3 a 5 unidades por puntura dependiendo de la fuerza muscular. B'corresponde a cuando las "patas de gallo" dibujan un abanico donde es difcil percibir los fascculos de contraccin, para el caso en cuestin se puede administrar 3 unidades Botox (o su equivalente Dysport) en cada punto.

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Toxina botulnica

del borde del prpado en el punto medio entre la pupila y el canto externo del ojo. La otra aplicacin sera para el tratamiento de las "patas de gallo" mediales; a tal fin se colocarn 2 unidades de toxina Botox (o su equivalente Dysport) 4 a 6 milmetros por debajo del borde libre del prpado inferior en la lnea rrjedia pupilar y 2 unidades en el punto medio entre la pupila y el canto externo del ojo a 4 o 6 milmetros del borde libre palpebral. La aplicacin se realiza
h i: i , i 11! i. i' > t i

en el rea, laxitud importante

de sta o

ectropin preexistente representan una contraindicacin para la realizacin del tratamiento. Otro uso interesante es el tratamiento de las lneas de "conejo". Estas lneas, ubicadas por encima del puente nasal pueden resultar poco estticas en algunos pacientes, y se conforman por la actividad del msculo transverso de la nariz. Para realizar la inyeccin a este nivel invitamos al paciente a fruncir el puente nasal, ubicamos entonces al msculo y colocamos un punto a cada lado de 2 a 4 unidades Botox (o su equivalente Dysport); se puede colocar

I!.

, : ? y : :

tangencialmente y debemos as mismo tener presente que los pacientes que posean un msculo orbicular relajado con bolsas adiposas prominentes, piel redundante

La aplicacin a 2 milmetros de distancia del borde palpebral, un punto en la lnea media pupilar y otro punto en la parte media entre sta y el canto externo, 2 unidades Botox por punto, para el tratamiento de la hipertrofia del msculo orbicular.

m aplicacin de los puntos de tratamiento utilizando 2 unidades Botox para el tratamiento de las 'patas de gallo" mediales; en esta caso en particidar, las punciones se ubican de 4 a 6 milmetros lesde el borde Ubre del prpado.

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Manual Prctico de Medicina Esttica

un punto accesorio sobre el puente nasal de 2 unidades; sin embargo, se debe tener en cuenta que en esta zona hay muy pocas fibras musculares. Las lneas periorales o arrugas del

unos 2 a 3 milmetros por encima de la unin mucocutnea del labio, donde se constituyen las formaciones contrctiles de la estructura anatmica. Otra aplicacin a nivel facial es la

"fum ador" pueden ser tratadas con el uso de toxina botulnica para lograr su reduccin; esta zona es bastante delicada, por lo que se usan muy pocas unidades, ya que la parlisis del orbicular en forma efectiva puede traer como consecuencia la imposibilidad de manejar adecuadamente esta porcin muscular y de esta manera dificultar su mmica y accin al succionar. El msculo orbicular de los labios se encarga de ocluir y cerrar con fuerza la boca, no tiene inserciones a nivel seo y nace a nivel de cada comisura labial, donde se encuentra en relacin con algunos otros msculos. / La tcnica de inyeccin consiste en la administracin de 1 a 2 unidades por punto, tpicamente 2 puntos a cada lado

indicada para el tratamiento de las lneas melomentales o arrugas de "m arioneta". En este caso es muy importante determinar si estas lneas estn siendo producidas en realidad por la contraccin enrgica de este msculo y la contribucin que realiza el msculo platisma al mismo, ya que se entrecruza con ste en su trayecto, o si en su defecto a esta arruga contribuye en forma fundamental el descenso de la piel hacia el rea; en este ultimo caso el tratamiento de este tipo no traer ningn resultado. El msculo depresor del ngulo de l boca es una estructura triangular, aplanada y delgada, de base inferior, por medio de la cual se inserta en la lnea oblicua

externa del maxilar inferior, y vrtice que termina en la comisura labial hom olateral;

Dos puntos de aplicacin a ambos lados del puente nasal sobre el msculo transverso nasal para el tratamiento de las, arrugas de "conejo", y un punto accesorio, si se desea realizar

En las "arrugas del fumador" se realizan dos puntos: de cada lado, para lo cual es importante establecerlos en relacin con la contraccin individualizada del paciente

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Toxina botulnica

se inserta por debajo a nivel de la cintura escapular, en la cara profunda de la piel que cubre el acrornion y las regiones deltoideas y subclavicular; a partir de all sus fibras se dirigen hacia arriba recorriendo la porcin ventral y lateral del cuello, para terminar de la siguiente manera, las fibras anteriores se insertan en la eminencia mentoniana; las medias en el borde inferior del maxilar inferior, donde se entrecruzan con el

triangular de los labios y el cuadrado del mentn; las externas terminan en la comisura labial y la piel de la mejilla. Su
La aplicacin de la toxina en el msculo depresor de la comisura labial, Tomaren consideracin la contraccin individual de cada persona a fin de establecer la zona de mayor carnosidad del msculo en cuestin.

accin es la de tirar hacia abajo la piel del mentn y descender la comisura labial. Tambin pliega y extiende la piel del

en este trayecto se entrecruza con fibras del platisma, que tambin terminan en la comisura labial. Su accin primordial es la depresin de la comisura labial oponindose a la accin de los cigomticos mayor y menor. Para la administracin del producto

cuello. La toxina botulnica ha .sido utilizada con el fin de tratar las lneas horizontales del cuello y las bandas platismales; para el primer caso el tratamiento es poco predecible; sin embargo, en el caso de las bandas, stas se constituyen con el paso del tiempo y se ponen rgidas e hipertrficas; all la aplicacin de toxina tiene un mejor y demostrable resultado. A fin de lograr un mejor resultado se le pide al paciente que contraiga el msculo para de determinar en forma adecuada los puntos de colocacin del producto; de esta manera se evidencian las bandas con mayor exactitud y se delimitan tres a cuatro puntos a lo largo de ellas donde se aplicarn de 2 a 4 unidades Botox (o su equivalente Dysport) por punto. As que depender del nmero de bandas

se requiere que el paciente realice el movimiento msculo de depresin, palpar el

y demostrar que su fuerza es

la que produce la arruga. Se localiza un punto que tome la mayor masa fibrosa del msculo, ms o menos en la unin del tercio inferior con los dos tercios superiores de la estructura y all se aplican 2 a 4 unidades de toxina Botox (o su equivalente en Dysport). De esta manera al debilitar la accin del depresor dejamos en libertad el movimiento contrctil de los cigomticos y con ello un levantamiento adecuado de las esquinas comisurales. F,1 msculo platisma o cutneo del cuello es una estructura plana, ancha y delgada, que

constituidas la cantidad de toxina a utilizar en total para este tratamiento. Finalmente, en relacin con el uso de

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Manual Prctico de Medicina Esttica

toxina botulnica en el rea cosmtica, sus posibilidades son bastante variadas; su xito en la disminucin de las arrugas ha tenido como resultado un considerable aumento de su utilizacin por mdicos en el mundo entero; sin embargo, debemos tomar en cuenta que este producto, fuera del tratamiento de las arrugas glabelares aprobada por la PDA, se realiza de forma "no rotulada". A pesar de ello, representa una excelente herramienta en el arsenal teraputico para el tratamiento de lneas de expresin activas o dinmicas. De esto se desprende que el examen del individuo a quien se le desee colocar la toxina es lo ms importante a la hora de llevar a cabo el tratamiento, ya que

particularidades en la conformacin de arrugas, como son la piel redundante, el exceso de grasa cutnea descendida, la ptosis supraciliar, son situaciones que contraindican el uso de toxina botulnica como tratamiento. Hemos venido durante el desarrollo de las aplicaciones cosmticas refirindonos como base de tratamiento a las unidades a utilizar por punto o grupo muscular, y especficamente a unidades Botox o su equivalente en unidades Dysport. Si recordamos como inicialmente describimos las formas de dilucin y que una unidad Botox es equivalente a 3 o 4 unidades Dysport, de all podemos sacar la

equivalencia y escoger la forma de dilucin. Por ejemplo, si hablamos de que desemos

Las bandas plastimales, aparte de set notorias espontneamente, deben ser reforzadas con la maniobra de hacer que el paciente contraiga el msculo y poner la mano sobre su frente para que ste realice fuerza. Una vez establecidas, pueden colocarse de 3 a i puntos en la extensin del msculo, aplicndose d e l a i unidades Botox por puntura en relacin con la fuerza muscular. Estas inyecciones se realizan a unos 2 a 3 milmetros de profundidad tomando en cuenta que la piel a este nivel es bastarde delgada y con un celular subcutneo muy delgado

Toxina botulnica

aplicar 2 unidades Botox por punto, habiendo diluido ste en 1 mi de suero


'.* i jU lC O i c i i IY, i i.\i - C- a ' / i'.-;'?

Aplicacin de toxina botulnica para el tratamiento de la hiperhidrosis


Su sudoracin es un mecanismo fisiolgico mediante el cual el cuerpo elimina parte del exceso de calor. Un deficiente fundonamiento del sistema puede producir una secrecin superior a la requerida para un balance trmico adecuado, lo que definimos como hiperhidrosis. Este problema puede afectar al 0,5% de la poblacin, y conlleva al paciente importantes incomodidades a nivel personal, social y laboral. Este proceso ocurre como resultante de una hiperactividad de las glndulas sudorparas ecrinas, de origen ectodrmico, las cuales se distribuyen en toda la superficie cutnea variando su densidad en relacin con la zopa corporal, ubicndose una mayor cantidad por cm2 en las palmas de las manos, las plantas de los pies y las axilas. El orign ms importante de esta patologa es idioptico, y afecta en un 6(1% a las palmas y plantas y en un 40% a las axilas.

fisiolgico, el realizar una equivalencia de 1:4 con Dysport, ruplica administrar 8 unidades por punto, habiendo diluido el producto en 2,5 mi de suero fisiolgico. Por otro lado, si quisiramos ms bien utilizar una equivalencia de 1,3, entonces colocaramos 6 unidades de Dysport por puntura realizan la dilucin en 3 mi de suero fisiolgico. Realicemos un ejercicio prctico con estos esquemas. Tenemos un paciente a quien deseamos tratar el rea glabelar con un esquema clsico debido a la poca fuerza de los msculos correspondientes; realizaremos entonces un punto central en el procerus y un punto lateral en cada corrugador; utilizaremos para ello 5 unidades Botox o en su defecto el equivalente Dysport con una equivalencia 1:4, es decir, 20 unidades por puntura.

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Manual Prctico de Medicina Esttica

En relacin con los mecanismos de control de la sudoracin existen diferentes tipos de sensores nerviosos y estn involucradas muchas reas del sistema nervioso central, como los lbulos frontales, responsables del sudor emocional, el hipotlamo, que se encarga de regular el sudor trmico, y los centros medulares, que rigen el sudor gustatorio. De ellos, el sudor que se produce por las emociones involucra reas especficas

autores describen que no hay necesidad de ello si se distribuye la toxina en 20 puntos equidistantes cubriendo adecuadamente el rea para as obtener resultados

satisfactorios. A continuacin realizaremos una

descripcin de cmo realizar el test de Minor: a) Se procede a secar muy bien la zona utilizando alcohol. b) Luego se pinta el rea utilizando yodo povidona y se deja secar. c) Se procede a continuacin a espolvorear almidn sobre la superficie con ayuda de una pequea brocha. d) Se espera un tiempo prudencial para que el individuo vuelva a sudar y ocurra la reaccin qumica en respuesta a la sudoracin, la cual nos dar un color azul oscuro o violceo en las zonas de mayor secrecin. e) Se procede entonces a marcar con la ayuda de un rotulador de quirfano las reas y a limpiar, para as poder comenzar el trabajo. Para realizar el tratamiento de la axila se diluye la toxina Botox en 4 mi de suero fisiolgico, lo cual nos dar que por cada mililitro tendremos 25 unidades, y por cada 0,1 mi tendremos 2,5 unidades. Teniendo en cuenta que en cada jeringa de 1 mi tenemos 10 dcimas, sta nos alcanzar para realizar 10 punturas; tenemos entonces dos jeringas de 1 mi cada ua con 25 unidades para el tratamiento de cada axila; en total 50 unidades por axila tratada. Para realizar la equivalencia adecuada si deseamos

corporales, como palmas, plantas, axilas y cuero cabelludo. Es el sistema nervioso autnomo, a travs del sistema simptico, el encargado de inervar a las glndulas sudorparas ecrinas mediante axones

posganglionares no mielinizados de clase C; en este caso en particular, se trata de neuronas colinrgicas que liberan

acetilcolina como neurotransmisor. Debido a lo anteriormente comentado

sobre la inervacin de estas glndulas, es que la toxina botulnica; cobra valor como elemento teraputico en la hiperhidrosis. Se ha reportado, el uso de diversa cantidad de unidades a la hora de aplicar el tratamiento; sin embargo, se ha establecido que una dosis de 50 unidades Botox por rea de tratamiento, es decir, cada axila, cada palma, etc., es lo recomendable para tener e'fectos certeros. Abordaremos inicialmente el tratamiento de las axilas. Para ello puede utilizarse como gua la utilizacin del test de Minor, que ayudar a delimitar las zonas afectadas, ya que como han descrito algunos autores no existe correlacin especfica entre la localizacin de los folculos pilosos y las glndulas ecrinas; sin embargo, otros

Toxina botulnica

utilizar Dysport, lo diluiremos entonces en 5 mi; de esta manera obtendremos por cada jeringa de 1 mi 100 unidades; por cada dcima o 0,1 mi, 10 unidades. Para realizar la administracin preferiremos utilizar jeringas de 1 mi con aguja fija y aguja 30 G; inyectaremos la toxina a 3 o 4 milmetros de profundidad en la dermis profunda. Para este tratamiento, debido a que la axila es menos dolorosa que la palma o la planta, es suficiente con colocar un anestsico tpico durante unos 20 minutos previos a la administracin o la colocacin de fro para dar analgesia. La separacin entre cada punto de inyeccin deben ser de 1,5 a 2 cm en todos los sentidos. El tratamiento de la hiperhidrosis palmar o plantar distintas. requiere de especificaciones En primer lugar pueden

es un rea muy dolorosa, por lo que el bloqueo nervioso sensitivo puede ser

necesario; sin embargo, hay que conocer muy bien la tcnica y tomar en cuenta que el bloqueo puede conllevar a alteraciones neurolgicas; es por ello que en ocasiones se puede recurrir a un anestesilogo que realice una sedacin monitorizada del paciente utilizando propofol o lo que el profesional considere adecuado. Los puntos de aplicacin en este caso estarn separados 1 cm entre s, y se administrarn 2 a 2,5 unidades Botox por puntura, cuidando de aplicar una dosis inferior en la eminencia tenar, en el caso de la palma de la mano, donde puede ocurrir una prdida de la fuerza de los movimientos de pinza manual. Se debe tener asimismo cuidado en la aplicacin en los pulpejos de los dedos: lo recomendable es una puncin nica con dosis reducida. Se utilizan las mismas diluciones explicadas para la axila o lo que

utilizarse de 50 a 100 unidades Botox o su equivalente Dysport dependiendo de la severidad de cada caso. Por otra parte,

Toxina botulnica en axila con puntos de separacin entre 1,5 y 2 cm de distancia

Aplicacin de toxina botulnica en la palma de la mano con hiperhidrosis cuando los dedos no se encuentran mayormente afectados.

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Manual Prctico de Medicina Esttica

el mdico considere mejor para el uso de la toxina, tengamos en cuenta que en estos casos la difusin de la toxina; es necesaria para lograr un mejor efecto; de all que aumentemos el volumen de dilucin. El resultado teraputico se com enzar a valorar defede el tercer da de aplicacin, pero ser ms im portante siete das

tratamiento

cosmtico

debe

realizarse

con pequeos volmenes a fin de ser ms precisos en la administracin y evitar la difusin. En el caso de la hiperhidrosis aumentamos el volumen de difusin a fin de manejar mejor las unidades a administrar y conseguir una mayor difusin. 4. Es importante estudiar la anatoma del individuo en particular a fin de determinar los puntos de aplicacin; los esquemas existentes pueden ayudar a orientar pero no son del todo exactos para todos los pacientes. 5. La satisfaccin de los pacientes tras el

despus de la aplicacin. Puede durar un tiempo variable que va desde 4 hasta 15 meses, lo cual est en relacin con grado de afectacin y la cantidad de unidades administradas.

Conclusiones
De todos los temas que hemos abordado en este captulo podemos extraer varias conclusiones: 1. Desde el punto de vista cosmtico, la toxina botulnica representa una excelente medida teraputica para el tratamiento de las arrugas dinmicas. 2. Se deben tener presente que no deben existir situaciones que contraindiquen

tratamiento es bastante alta; sin embargo, se debe informar cmo se realiza la instauracin de los resultados y de su durabilidad. A fin de un resultado teraputicamente aceptable, deben ser evaluadas las unidades a administrar, en el caso cosmtico, de acuerdo con el tamao y fuerza muscular, y en los casos de hiperhidrosis en relacin con la gravedad del problema,
i

6. Es importante valorar! el resultado obtenido en la primera administracin de la toxina botulnica y tomar nota de l, de tal manera que, si se debe realizar un reajuste en el nmero de unidades o en los puntos

el uso de toxina como tratamiento, tales como: a. Piel redundante. b.Hipersensibilidad a alguno de los

de aplicacin, sea esta informacin tomada en cuenta en futuras aplicaciones.


V ctor G arca G uevara fucem ej2@ hotm ail.com
: ' ' O 1i '.ilrl Mi U j u < : : - i V

componentes del producto. c. Patologa neuromuscular. d.Concomitancia de ingesta de frmacos que puedan alterar la accin de la toxina. e. Ptosis supraciliar. f. Expectativas inadecuadas por parte del paciente. 3. La dilucin' del producto para el

R eferen cia s b ib lio g r fica s


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92

Toxina botulnica

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93

Hipercromas y melasma
Luca Lpez Agero Argentina

MmmJos pacientes con alteraciones de la


recurren frecuentemente

piel, alcanzando a 2.000 melanocitos por mm2 en la cara y 2.300 por mm2 en la zona genital. En el resto del cuerpo su nmero vara entre 900 y 1.700 por mm2. Durante la vida los melanocitos se dividen en la epidermis y en el folculo piloso con un ritmo inferior al de los queratinocitos. Con la edad los melanocitos disminuyen progresivamente con un promedio de 1% a 2% por ao. Fabrican la melanina, que tiene accin

pigmentacin

a la consulta, estresados y preocupados por la falta de respuesta a tratamientos ya realizados o por la fcil recada. Esto desafa la habilidad y el conocimiento del mdico. Mltiples factores intrnsecos y extrnsecos aumentan su incidencia; stos pueden ser genticos, hormonales, RUV, conservantes, edulcorantes, medicaciones.

M e la n o c ito : clu la p ig m en ta ria


Deriva embriolgicamente de la cresta neural. Entre la 8a y 14a semanas

fotoprotectora, absorbiendo y dispersando la radiacin solar. Eliminan radicales libres provocados por los RUV.

embriognicas los melanoblastos se ubican en la capa basal epidrmica y en los folculos pilosos, diferencindose en melanocitos con la aparicin de las dendritas. A travs de estas prolongaciones citopl asmticas se conectan con 35 a 40 queratinocitos. La distribucin de los melanocitos vara de un lugar a otro en la superficie de la

U n id a d ep id erm o m el n ica
La epidermis es un epitelio estratificado en el que la clula principal es el queratinocito, que abarca el 90% de las clulas de la capa basal; un 5% corresponde a los melanocitos. El melanocito epidrmico citoplasmticas, contiene los

organellas

95

Manual Prctico de Medicina Esttica

m elanosomas,

donde

se

encuentra

la

La

produccin

de

las

feomelaninas

enzima tirosinasa, destinada a sintetizar la melanina. A travs de las dendritas la melanina es endocitada por los

eumelaninas deriva de una va metablica comn. La produccin de melanina dentro del melanocito se llama melanognesis. Es iniciada por la hormona melanocito-

queratinocitos. A los melanosomas, una vez en el interior de los queratinocitos, se los considera como lisosomas especializados. Los histiocitos drmicos fagocitan

estimulante (MSH), que es producida en la hipfisis anterior. Tambin actan la adrenocorticotroina (ACTH) y la exposicin a luz ultravioleta. Cuando la hormona (a MSH) a se melanocito une a los

la melanina que cae de la epidermis incontinente. Las clulas que fagocitan a los melanosomas se llaman melanfagos. Los melanosomas son endocitados por los los queratinocitos lisosomas. La y degradados por

estimulante

melanorreceptores 1 (MCR1), importantes en el control de la melanognesis,

degradacin

reduce

la melanina a pequeas partculas para aumentar la efectividad en su accin como escudo sobre el ADN a la penetracin y dao por la luz ultravioleta. Las m elaninas se color color diferencian negro rojo en

la subunidad estimulada.

o de la protena G es

La protena G activa a la adenilciclasa provocando el aumento del adenosn

monofosfato cclico (AMPc), el cual activa la protena quinasa A, que luego fosforila la tirosinasa.

eumelaninas, y

castao, amarillo.

feomelaninas,

a M SH (m elanotropina)
+

96

Hipercromas y melasma

sta se activa y estimula la melanognesis. Numerosos la inyeccin estudios de a muestran MSH Por induce otra que la

La pigmentacin cutnea es un rasgo gentico que distingue a los seres humanos formando grupos tnicos. Estos grupos se diferencian por la pigmentacin de la piel y de los cabellos. El color normal de la piel incluye tonos marrones, producidos por la melanina, la hemoglobina que da color rojo, la deoxihemoglobina que da tonos azules y el amarillo depende de los carotenos. La combinacin de los elementos sealados contribuye a dar el rango de colores de la piel humana.

hiperpigmentacin. si se inyecta a

parte,

MSH en zonas con como en reas

hiperpigm entacin expuestas

a los RUV,

aparece mayor

pigmentacin. Los individuos con fototipo I y II responden con poca pigmentacin cuando se exponen a los RUV por tener melanocitos con menor nmero de

receptores MCR1.

F a cto res que in flu en cia n el fu n cio n a m ien to del m ela n o cito
Los factores que estimulan a los melanocitos son variados: RUV A y B, los mediadores de la inflamacin, las citoquinas. Las hormonas como la tiroidea, los estrgenos, progesterona, ACTH y a MSH tambin actan sobre la pigmentacin. La proopiomelanocortina de regula y la la

Los melanocitos de la piel son similares en todas las razas. En los fototipos claros los melanosomas estn agrupados de 4 a 8 aproximadamente y rodeados de una membrana. En los fototipos oscuros 'lo s melanosomas se encuentran aislados y dispersos y son de mayor tamao. La capacidad de sintetizar melanina en estado basal se denomina color constitutivo. ste est determinado genticamente. El color facultativo se desarrolla luego de la exposicin a diferentes estmulos tales como la luz solar y diversas hormonas. La clasificacin de Fitzpatrick usa estos parmetros (colores facultativos y

proliferacin

melanocitos

produccin de melanina en la epidermis. La melanotropina activa receptores de melanocitos para protena G acoplada. La protena G acoplada estimula la protena quinasa C, reguladora de los melanocitos. La membrana lipdica celular, el ADN, el ARN, el cido urocnico y los carotenoides actan como cromforos para los RUV. Estos rayos inician la cascada inflamatoria en la piel a travs del cido araquidnico, las prostaglandinas, los leucotrienos, que actan como importantes mitgenos. Se produce liberacin de diacilglicerol, que activa la protena quinasa C, que estimula la melanognesis.

constitutivos) expresan seis categoras o fototipos. Est basada en la funcin de la melanina como proteccin de los rayos ultravioletas. La melanognesis se inicia cuando los melanocitos melanosomas y pigmentada epidrmicos de forma sintetizan elipsoidal por

uniformemente

melanina depositada en la matriz interna. El aminocido a tirosina es oxidado y

dihidroxifenilalanina

(DOPA)

Manual Prctico de Medicina Esttica

Tabla seg n F itz p a tric k


Fototipo Reacccin a la exposicin solar m oderada* Color cutneo

1 II III

Se quema pero no se broncea Se quema con bronceado mnimo Se quema y se broncea de manera adecuada Melanocompetentes

Blanco plido Blanco plido Blanco

IV V VI

Se broncea, no se quema Se broncea, no se quema Se broncea, no se quema

Moreno claro Moreno Moreno oscuro

*Exposicin solar de 30 minutos sin proteccin, esto es, sin filtro solar, en la estacin de mxima irradiacin (primavera o verano) segn la latitud

posteriormente a DOPA quinona por accin de la enzima tirosinasa. La tirosinasa es una cupoprotena con una fraccin glucdica (cido neuramnico galactosa). La DOPA quinona se transforma en eumelanina.

(hierro, amiloide) y externo

(frmacos,

caroteno). Las que se producen por exceso de pigmentacin se denominan hipermelanosis o melanodermias. La disminucin del

pigmento se denomina hipocroma y la ausencia de ste es la acroma.

Las melaninas son un grupo complejo de polmeros con diversas funciones. La produccin de los melanosomas requiere la actividad de varias enzimas para completar la biosntesis, adems de la accin de protenas como la Pp y otras que estabilizan la actividad de la tirosinasa, como por ejemplo la protena 1 tirosinasa-relacionada. Se reconocen varios factores que influencian la actividad de protenas claves de la melanognesis, incluyendo la MSH, el

D erm a to sis con h ip erp ig m en ta ci n


El aumento de la produccin y acumulacin de melanina caracteriza un nmero de enfermedades tales como melasma, la

melanodermia postinflamatoria, el lentigo solar, lentigines, nevos, poiquilodermia de Civatte, melanosis de Riehl, eflides, nevo efe Ota, tinea versicolor, fotoenvejecimiento. De acuerdo con el nivel donde se encuentra depositada la pigmentacin se considera melanodermas propiamente dichas cuando la melanina est depositada en la epidermis.

factor de crecimiento fibroblstico bsico, la endotelina-1 y la luz UV.

D iscro m a s
Son alteraciones de la coloracin de la piel vinculadas a una anormal produccin de pigmentos melnicos y tambin las provocadas por pigmentos de origeninterno

Se visualizan como mculas castaas o negras. Si la pigmentacin melnica se encuentra en la dermis las mculas son grisceas y se denominan cerulodermias. Habitualmente se recurre a la luz de Wood

98

Hipercromas y melasma

para analizar el nivel donde se encuentra el pigmento. El efecto de estos rayos ultravioletas largos diferencia la zona

irregulares, hiperpigmentadas, de color castao claro a oscuro, que se desarrollan lentamente y de manera simtrica sobre el rostro. Fundamentalmente afecta a las mujeres pero puede verse en hombres de

maculosa de la piel vecina intacta.

L uz de W ood p a ra la ev a lu a ci n de la h ip erp ig m en ta ci n
Depsito epidrmico: se ve la acentuacin del pigmento marrn. La hiperpigmentacin drmica se hace menos evidente al examen con la luz (marrn oscura o gris). La pigmentacin puede ser mixta (epidrmica ms drmica). Las pieles I a IV presentan melasma visible con la luz de Wood. En las pieles V y VI no se ve hiperpigmentacin pol la gran densidad de melanosomas. Se debe usar la luz previo ausente al tratamiento de melasma o pigmentacin posinflamatoria como gua de localizacin.

origen hispano o asitico y en razas de piel oscura, como los indios, pakistanes y nativos del cercano Oriente. En los varones aparece en la primera dcada de vida o despus de la pubertad. Las lesiones de melasma estn estrictamente limitadas a las zonas expuestas al sol. La pigmentacin tiene patrones de

distribucin: 1. La ms comn observada en dos tercios de las personas afectadas tiene patrn centro facial y se ubican sobre la frente, la nariz, el mentn y la parte medio central de las mejillas. 2. Distribucin o patrn malar. Aparece en

M ela sm a
El melasma es una afeccin cutnea que se caracteriza por la aparicin de mculas

el 20% de los pacientes y est limitada a las mejillas y la nariz. 3. El tercer patrn se llama mandibular, y

Melasma patrn mandibular

Melasma enfrente y mandbulas

Melasma con patrn centro)acial

Melasma malar

99

Manual Prctico de Medicina Esttica

se distribuye sobre la mandbula. Aparece en un 15% de los pacientes. En reas extra faciales puede observarse en antebrazos y cuello. La hiperpigmentacin del melasma tiene dos formas. Una por aumento de melanina en epidermis, de color marrn, y otra causada por el aumento de la melanina epidrmica ms el depsito de la melanina en la dermis de color gris amarronado. En la histologa del tipo epidrmico hay depsitos de melanina aumentada en las capas basal y suprabasal. Est aumentada la cantidad de pigmento en toda la

agravar el melasma incluyen enfermedades autoinmunes de la tiroides y empleo de medicacin como anticonvulsivantes. En las hepatopatas crnicas puede verse melasma en hombres, vinculado a la insuficiencia heptica para destruir estrgenos. Estudios previos indican que los fibroblastos de la dermis tienen un rol en el desarrollo de esta patologa. ltimamente se ha sugerido la existencia de una interaccin entre la vasculatura cutnea y los melanocitos en la aparicin de la pigmentacin, la responsabilidad por la alteracin vascular en el melasma. Se atribuye al factor de crecimiento endoteliovascular (VEGF).

epidermis hasta el estrato crneo. Puede verse una degeneracin vacuolar de las clulas bsales. En la pigmentacin de tipo drmico el depsito de la melanina sucede en el interior de los macrfagos que se ubican alrededor de los vasos superficiales y ms profundos de la dermis.

D iagnstico diferencial del m elasm a


El melasma debe diferenciado de la la

pigmentacin inducida hiperpigmentacin la dermatitis de

por drogas,

posinflamatoria, contacto pigmentada

(melanosis Riehl), la ocronosis exgena,

P a to g en ia
Su origen exacto es an desconocido. Luego de la exposicin a la luz ultravioleta aparecen melanocitos hiperfuncionantes que aumentan la cantidad de melanina comparada con la piel no comprometida. Hay un agravamiento en el verano. incluyen estacional, Otros que

el nevus de Ota y la poiquilodermia de Civatte.

Tratam iento
La seleccin del tratamiento debe ser cuidadosa y bien evaluada. Con frecuencia los tratamientos elegidos son ineficientes o, lo que es peor, pueden agravar la afeccin. Por ello stos deben ser individualizados. Un enfoque racional incluye combinaciones de productos que acten a diferentes niveles de la melanognesis. No existe una teraputica estndar, es, el mdico tratante quien deber seleccionar cuidadosamente el tratamiento ms adecuado para cada uno de los pacientes. Es recomendable

empeora

factores

patognicos

predisposicin

gentica y tnica, accin de ciertas hormonas como estrgenos, progesterona y ACTH, comprobada por la exacerbacin durante el embarazo y el empleo de contraceptivos orales. En los varones se registra melasma cuando son tratados por cncer de prstata con estrgenos. Factores que pueden

100

Hipercromas y melasma

la evolucin clnica empleando el ndice de severidad para el rea de melasma. El ndice de severidad del melasma (MASI) se basa en la evaluacin de la severidad en cada una de las cuatro regiones asignadas (frente, regin malar derecha, regin

eliminar la pigmentacin epidrmica y promover la modificacin del pigmento drmico. Actualmente diferentes tipos de lser se estn empleando con resultados dispares. Por ejemplo el Q-switched ND: Yag (532 nm), Q-switched Alexandrita (755 nm) y el Q-switched Rub (694). Todos stos han presentado gran incidencia de pigmentacin postinflamatoria. Iguales resultados ocurren con el Erbium: Y, lser fraccional (Fraxel), adems de requerir numerosas sesiones.

malar izquierda y mentn). Se realiza considerando tres variables: porcentaje

total del rea comprometida, intensidad de la pigmentacin y homogeneidad. Cada variable tiene asignado un nmero de 0 a 4 y al sumarlas darn el ndice de severidad del melasma. Las personas con predisposicin a sufrir melasma (fototipo IV a VI) con frecuencia presentan recadas cuando se exponen a los factores desencadenantes, como RUV, hormonas y otros. Resulta indispensable que estos pacientes tomen conciencia de la importancia de la fotoproteccin y de las ropas adecuadas en sus actividades al aire libre. El tratamiento para el melasma fundamentalmente diferentes combinados tipos con incluye de el el uso de

H iperpigm entacin postinflam atoria (hiperm elanosis postinflam atoria)


La hiperpigmentacin postinflamatoria

(HPI) aparece a cualquier edad, en hombres y mujeres. Los fototipos ms afectados son los IV a VI. Persiste prolongadamente y tiene una enorme implicancia cosmtica y psicolgica por la frecuencia de aparicin. Patognesis. La hiperpigmentacin es la respuesta al dao tanto epidrmico como drmico y la consecuente liberacin de interleuquinas. La HPI se caracteriza por el aumento en la produccin de melanina como respuesta a la accin de mediadores

peeling uso de

qumico frmulas

depigmentantes como apoyo domiciliario para mantener los resultados obtenidos. El objetivo es provocar descamacin para

Hiperpigmentacin

H iperpigmen tacin

Hiperpigmen tacin posinflamatoria por quemadura por dermatitis

101

Manual Prctico de Medicina Esttica

quimiotc ticos,

citoquinas,

factores

de

circunscripta o difusa. Su mecanismo no es conocido totalmente y se presenta en un 20% de los pacientes. Los psoralenos, empleados en el vitligo, producen hiperpigmentacin difusa. La amiodarona, usada en el tratamiento de las arritmias, provoca color gris-azuladoviolceo, especialmente en cara, y puede durar meses y aiios. Antibiticos como la minociclina afectan las cicatrices existentes colorendolas de negro-azulado. Una

crecimiento y molculas de la matriz intercelular, interleuquina-1 y antagonistas de la interleuquina-1. Tambin a la 12hidroxieicosatetraenoico (HETE 12),

poderoso proinflamatorio junto con las prostaglandinas PGD2 y PGI2. Factores que la provocan pueden ser traumatismos crnicos (frotamiento y

rascado), picaduras de insectos, infecciones, eccema, quemaduras, acn, pitiriasis

rosada. Puede aparecer como resultado de tratamientos con lser, dermoabrasin, crioterapia o peeling qumico. La actividad de los melanocitos puede ser exacerbada por la exposicin a los RUV. En aquellas afecciones que puedan daar la membrana basal la melanina queda retenida en la dermis. Clnicam ente las mculas

presentacin interesante es la aparicin de una mcula extensa del mismo color en cara anterior de piernas. Existe una forma difusa de color amarronado que puede aparecer en reas expuestas. Las vitaminas y los trastornos metablicos pueden causar hiperpigmentaciones difusas. La hiperpigmentacin lineal es causada por cambios postinflamatorios, como

hiperpigm entadas varan de color. Cuando el pigmento se encuentra en la epidermis pueden ser castao claro; son de color gris amarronado si la melanina se deposita en la dermis.

reaccin a drogas, y se determina por el depsito del pigmento siguiendo las lneas de Blaschko. Se observa en dermatitis artefactas, quemaduras, flebitis qumicas, fitofotodermatitis, dermatitis de Berloque.

H ip erp igm e n t a ci n in d u cid a p o r d roga s


En este caso la hipermelanosis puede ser localizada o generalizada. es inducida La por

Lentigos solares o lentigines solares, m anchas de la vejez o peca s seniles


Aparecen en los fototipos claros, aunque se han visto casos entre los asiticos. Son frecuentes despus de los 60 aos, aunque pueden presentarse en individuos ms jvenes con severo fotodao. Patogenia: proliferacin de melanocitos y aumento de melanina en los queratinocitos por accin de los RUV. El color vara de m arrn oscuro a negro, de pocos milmetros a 2 cm de dimetro, en zonas descubiertas, como cara,

hiperpigmentacin

numerosas drogas as como por metales pesados. Se observa mejora cuando se suspenden estos medicamentos. Los agentes usados en quimioterapia

causan hiperpigmentacin de la piel, uas y mucosas. Son ejemplo la bleomicina y el 5- fluoruracilo. La pigmentacin puede ser

102

Hipercromas y melasma

Lentigo solar

Lentigos solares

pecho, manos y espalda. Los lentigos solares son lesiones benignas. Los pacientes deben ser controlados para descartar carcinomas de la piel y melanomas. Criociruga y lser son tratamientos eficientes. Poiquilodermia de Civatte. Es una

se consigue con peeling, crioterapia y dermoabrasin. Ojeras. Se trata de una hiperpigmentacin oscura de los prpados, frecuente en hombres y mujeres. Su etiologa es

desconocida. Se cree que los vasos de los prpados inferiores, bajo la piel fina, se hacen visibles y existe un componente pigmentario. Predomina en los fototipos altos y tiene un carcter hereditario. Se atribuye el color azulado a depsitos de hemosiderina. Elson ha realizado extensas investigaciones acerca de esta patologa y recomienda el uso de la vitamina K1 (fitomenadiona) y cido retinoico, con fotoproteccin, para su aclaramiento.

dermatitis benigna, progresiva, frecuente, que se aprecia en mujeres de edad

mediana, localizada en regiones lateral e inferior del cuello, que se presenta con una pigm entacin oscura, irregular,

con distribucin reticular sobre una piel eritematosa. Tambin se la ha asociado al uso de cosmticos, exposicin solar y factores endocrinos. Se trata con

isotretinona tpica, peeling de fenol a bajas concentraciones (Phenol Light), y crioterapia. Eflides o pecas. Son lesiones de 1 a 3 mm, redondeadas u ovales, que se aprecian en fototipos claros. Se manifiestan alrededor de los 3 aos y tienen un carcter autosmico dominante. Se distribuyen en las zonas expuestas al sol, cara, brazos, pecho y espalda. Se diferencian de los lentigos simples, lentigos solares y nevos de juntura por su color ms claro. Son lesiones benignas. El tratamiento efectivo

Hiperpigmentacin oscura de los palpados. Ojeras

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Manual Prctico de Medicina Esttica

Melanosis de RiehI. Es una dermatitis pigmentada que se presenta en cara y frente y se puede extender a pecho, cuello y manos. Es comn en mujeres, y rara en hombres y nios. Histologa: degeneracin licuefactiva de las clulas bsales con formacin de melanfagos en la dermis. Infiltracin moderada de clulas linfoides e histiocitos presentes en la dermis papilar y perivascular. La etiologa no es clara: se atribuye a factores nutricionales y productos cosmticos. Se han realizado patch tests con resultado positivo para cosmticos en todos los casos.

de la resistencia al tratamiento. ste debe remover el pigmento acumulado, retardar la proliferacin de los melanocitos, inhibir la formacin de melanosomas y prevenir la repigmentacin educando al paciente e incluyendo la proteccin solar. ste suele ser el proceso ms difcil. Agentes blanqueadores. Un buen blanqueador debe tener efecto selectivo sobre los melanocitos hiperactivos, no tener efectos secundarios a corto o a largo plazo y ser capaz de eliminar el pigmento en forma permanente. Los productos blanqueadores actan

Tratamiento de las hiperpigmentaciones


Existen numerosos productos en el mercado. Lamentablemente, de esta gran cantidad de sustancias ofrecidas slo un pequeo nmero son realmente eficientes. Por otra parte se requieren desde varias semanas hasta meses para obtener la mejora. Una combinacin de peelings qumicos, depigmentantes y fotoproteccin constituye el tratamiento de las hiperpigmentaciones. El enfoque m dico requiere diagnstico correcto las del fototipo (son frecuentes III y IV),

inhibiendo la melanognesis, lo cual se puede hacer: 1) Por medio de agentes quelantes del cobre, ya que la tirosinasa es una metaloenzima que contiene iones cobre. 2) Inhibidores competitivos de la tirosinasa: stos compiten con, 3) los sustratos naturales de la enzima sin alterar la estructura de sta. 4) Agentes reductores de la melanina ya formada. La combinacin de 2 o ms blanqueadores que tengan diferentes mecanismos de '

dudas

sobre

fototipos

accin hace ms efectiva la formulacin. Los efectos de las form ulaciones m ejoran si se incluye por lo m enos un activo antioxidante y ms an si se agrega un inhibidor de los RUV o un producto que se los absorba. De las num erosas sustancias . depigm entantes ms reconocidas y blanqueadoras son: las

antecedentes

tnicos

(ascendentes

m editerrneos, indios, africanos), tipo de desorden (patologa pigm entaria), historia de reacciones frente a despigmentantes, antecedentes de hiperpigm entacin

postinflam atoria (cicatrices / picaduras). Objetivo del tratamiento. Para pronosticar el resultado y contener las expectativas del paciente se requiere determinar la extensin del componente drmico, responsable

hidroquinona,

cido azelaico, cido kjico, vitam ina C y derivados, extracto de uva ursi, cido ftico, dermawhite, extracto de regaliz.

104

Hipercromias y melasma

Entre ellas el cido retinoico merece una mencin especial (vase cido retinoico la seccin Peeling). Hidroquinona. Es una monobenzona

efectiva como la hidroquinona al 4% para tratar las hiperpigmentaciones en fototipos altos. Acido kjico. Es producido por especies de Aspergillus y Penicillium y a partir de ciertos alimentos fermentados procedentes del Japn. Qumicamente es una gamma pirona. Es capaz de eliminar a la tirosinasa al actuar como quelante del cobre que sta contiene. En la conversin de la tirosina a dopa y de esta ltima a dopaquinona produce una inhibicin parcial e

que se emplea del 2% al 4% en crema y es fotosensible. Su efecto despigmentante se debe a la inhibicin de la tirosinasa con interaccin sobre el cobre y a su accin citotxica sobre los melanocitos al inhibir la sntesis de ADN y ARN. Tambin altera la formacin de los melanosomas. Los resultados obtenidos con ella son variables, por lo cual se la ha asociado con cido retinoico, cido gliclico, cido azelaico, cido kjico y tretinona, con los que se han obtenido excelentes resultados. Se puede agregar a la preparacin hidrocortisona o acetonida de fluocinolona, que ayuda a minimizar la posible irritacin. Efectos de adversos incluyen o dermatitis irritad va e

incompleta de la accin enzimtica de la tirosinasa. Tambin induce una reduccin de la eumelanina. Inhibe el factor kappa B (NF-kappab) en la activacin de los queratinocitos pigmentacin lo que disminuye la Tiene

postinflamatoria.

muy poca accin citotxica y puede ser considerado un agente supresor reversible de la melanognesis. Es efectivo para todo tipo de manchas de la piel y, por tratarse de un quelante, es particularmente til

contacto

alrgica

hiperpigmentacin postinflamatoria. Acido azelaico. Tambin llamado cido leparglico, se utiliza como blanqueador en una concentracin del 15% al 20%. Su uso continuo produce sequedad e irritacin de la piel al comienzo del tratamiento. Inhibe la actividad de la tirosinasa in vitro y tambin se ha comprobado que interfiere con la sntesis del ADN y con la actividad de las mitocondrias en melanocitos hiperactivos y anormales. Se usa para tratar melasma e hiperpigmentaciones postinflamatorias. Detiene la progresin del lentigo maligno a melanoma, debido a su accin selectiva sobre los melanocitos anormales. La combinacin de este cido con cido gliclico al 15% o 20% en lociones es tan

en los casos de manchas producidas por esclerosis de las venas u otros problemas vasculares. Se utiliza al 1% y 2% y debe ser

preparado en medio cido para asegurar su estabilidad y penetracin. Se puede utilizar de solo o asociado al 3%, al palmitato

ascorbilo

hidroquinona al 8%. causar

al 2% a 4% o cido gliclico Efectos secundarios: puede

dermatitis de contacto alrgica o irritativa. Vitamina C y sus derivados. Han sido propuestos como blanqueadores ya que son capaces de eliminar las hiperpigmentaciones de la piel y descomponer la melanina.

105

Manual Prctico de Medicina Esttica

La vitamina C es inestable, por lo cual se utilizan preferentemente sus derivados. Los ms utilizados son el ascorbil

y adems es un quelante del cobre y del hierro. Es particularmente til para la despigmentacin de manchas de

fosfato de sodio y el ascorbil fosfato de magnesio, que penetran en la piel y son transformados en vitamina C libre; se usan en concentraciones desde el 3%. Tambin se emplea el ascorbosilano C, que es un ascorbato de monometilsilanotriol, y se utiliza desde el 5%. La vitamina C sola no est indicada como blanqueador sino ms bien como coadyuvante de formulaciones con otros blanqueadores ms activos. Extracto de uva ursi: es una planta de la familia de las ericceas. Sus hojas contienen arbutina (b-glucsido de

hemosiderina producidas por la esclerosis de vrices. antioxidante, Tiene es accin hidratante y un antirradical libre

similar al cido ascrbico. La experiencia ha demostrado que no es un blanqueador muy efectivo, ms bien es un aclarante de la piel y generalmente se usa asociado con otros blanqueadores. Se utiliza del 0,5% al 2% y puede asociarse con cido gliclico del 5% al 10% y cido kjico al 2%. Su aplicacin est indicada tanto de noche como de da. EDTA: cido etilendiamino tetraactico. Es un quelante de varios metales, entre ellos el hierro; por eso se puede asociar con distintos blanqueadores para el tratamiento de las manchas de hemosiderina. Se utiliza del 1% al 2 %.

hidroquinona) y metilarbutina. Tambin contiene hidroquinona libre. Su contenido en arbutina lo hace til como blanqueador y muy eficaz en el tratamiento del melasma y del lntigo solar. La arbutina es un glucsido que de tiene

Dermawhite:

es

un

nuevo

complejo

hidroquinona

estable

sinrgico con actividad reguladora sobre la pigmentacin de la piel, inhibidor de la accin oxidante de los sistemas enzimticos que conducen a la biosntesis de la melanina. Acta por un doble mecanismo: inhibiendo la accin de la tirosinasa y por su efecto quelante sobre ciertos metales. Es efectivo en todo tipo de hiperpigmentaciones y por su poder quelante tambin se puede utilizar sobre las manchas de hemosiderina. Est compuesto por los aminocidos arginina y fenilalanina por cidos orgnicos, como,

mayor actividad blanqueadora que la hidroquinona. Por ser un producto natural no provoca irritaciones ni sensibilizaciones y puede ser fcilmente formulado. La arbutina inhibe la m aduracin de los m elanosom as y es un poderoso reductor de la melanina. Por otro lado, compite con la accin de ciertas enzim as, como la tirosinasa, e inhibe la oxidacin de la tirosina. El extracto de uva ursi se utiliza del 7% al 10%. Acido ftico: deriva del hexafosfato

el ctrico y kjico por EDTA disdico como quelante y por citrato de sodio, manitol y extracto de levaduras. Se puede adicionar a em ulsiones

de inositol. debe a su

Su efecto blanqueador se doble accin: acta como tirosinasa

inhibidor

competitivo

de la

106

Hipercromas y melasma

geles

pero

cuidando

que

las

en los fibroblastos de la piel. Se utiliza del 0,1 al 1% en todo tipo de productos antienvejecimiento y en protectores solares. Testeada in vivo, comparndola con la hidroquinona, los estudios demostraron, despus de 6 semanas de tratamiento, que las preparaciones con emblica al 2% son tan efectivas como la hidroquinona al 2%. La emblica se utiliza como blanqueador del 0,5 al 2%, y si se aade a la preparacin un mejorador de la penetracin, como la lecitina, su actividad aclarante se acrecienta. Se debe utilizar en pH cidos, debajo de 6, para mantener su actividad antioxidante y su estabilidad. Seppiwhite: undecilenoil estructura qumicamente fenilalanina, anfiflica con es el

preparaciones tengan un pH menor de 5. Se utiliza del 0,5% al 2%, y se puede aplicar tanto de da como de noche. Extracto de regaliz: se utiliza el extracto de cido la raz. Contiene cido glicirrizina, glicirrtico, Tiene accin

glicirretnico,

flavonoides

y liquiritina.

antiinflamatoria y cicatrizante de lceras. Posee accin similar a la hidrocortisona que se debe principalmente a la presencia de acido glicirretnico. Contiene tambin glabridina, con efecto blanqueador, por ser inhibidor de la produccin de melanina en el melanocito. Su accin se relaciona con su efecto antiinflamatorio, ya que muchas pigmentaciones se presentan con posterioridad a procesos inflamatorios. Se utiliza del 5% al 10%. La indometacina es un inhibidor no

molcula de una porcin

lipoflica (el cido undecilnico) y una porcin hidroflica (fenilalanina), que es un aminocido esencial. Esta estructura anfiflica le permite penetrar hasta las capas bsales de la epidermis, donde ejerce una accin eficaz sobre los melanocitos. Este producto acta directamente sobre los melanocitos inhibiendo todos los pasos de la cascada de reacciones inducida por la melanotropina (a MSH) que conducen a la formacin de melanina. Se utiliza al 1-2% en emulsiones o lociones. Idebenona: es un anlogo sinttico de la coenzima Q10. Es uno de los antioxidantes ms potentes y eficaces, con importante accin protectora mitocondrial. Por va externa protege a la piel contra la radiacin UVA-UVB y los ROS. Su dosis tpica es de 0,5% a 1 %.

especfico de la melanognesis, se utiliza al 5% y se supone que por lo menos en parte su actividad se debera a su accin antiinflamatoria. La emblica se extrae del fruto del Phyllantus emblica o Emblica officinalis, que tiene todos los atributos del antioxidante ideal, y se caracteriza por no tener actividad pro oxidante inducida por metales de transicin. Los componentes claves que tienen la actividad antioxidante son: emblicanina A y emblicanina B. La emblica es un excelente quelante del hierro y del cobre. Evita la generacin de radicales hidroxilos en presencia de stos previniendo de esta forma su efecto daino sobre la piel. Es un antioxidante estable y de larga duracin. Tambin produce una respuesta favorable

107

Manual Prctico de Medicina Esttica

P eelin g s
Los peelings tienen un objetivo esttico y teraputico. La utilizacin de un peeling demanda entrenamiento de parte del este

Hay

que

considerar

los

tratamientos

realizados en la piel previamente, el tipo de piel del paciente, la zona del cuerpo donde se efectuar y el tiempo que se dejar actuar la sustancia sobre la piel. Se recomienda estandarizar la mayor parte de estas variables para asegurarse el nivel de profundidad deseado. Es preferible comenzar con peelings suaves, aumentando paulatinamente el tiempo de exposicin y la intensidad de los cidos utilizados. No olvidemos que a veces esos mismos cidos son los que provocan hiperpigmentaciones, generalmente post-inflamatorias, por lo que hay que ser cuidadosos en la eleccin de stos. Complicaciones de los peelings: Algunas de las complicaciones del

mdico, ya

que un mal manejo

mismos, una mala seleccin del paciente o del producto a aplicar conducen al fracaso del tratamiento y en muchos casos al agravamiento de la patologa. Como resultado hay una mejora en la apariencia de la piel. Est destinado a tratar diferentes enfermedades cutneas, como hipercromas, queratosis actnicas, acn vulgar, arrugas superficiales, cicatrices y otras. Consiste en la aplicacin de un agente qumico sobre la piel que provoca la destruccin controlada de sus capas ms externas (epidermis y /o parte de la dermis). La profundidad del peeling depende de la cantidad de capas de la piel eliminadas. De acuerdo con la profundidad que

tratamiento pueden ser la aparicin de Herpes simplex, eritema persistente,

h iperpigm entacin

postinflamatoria,

aplicacin inadvertida del peeling en reas superpuestas causando epidermlisis y aumentando generalmente la profundidad. por un mal Infeccin cuidado

alcanzan se dividen en: Muy superficial (exfoliacin): remocin del estrato crneo. Superficial: necrosis celular entre capa granulosa y capa basal epidrmica. Medio: necrosis de epidermis ms dermis papilar. Profundo: necrosis epidrmica, dermis papilar y parte de dermis reticular. La accin de un peeling depende de la sustancia qumica empleada, la

postpeeling. Estos casos deben tratarse con

concentracin de esta misma, el nmero de capas aplicadas, la tcnica de aplicacin. Tambin es importante el mtodo utilizado para la limpieza de la piel antes de aplicar el peeling.
Hiperpigmentacin postinflamatoria por peeling de TCA

108

Hipercromas y melasma

A cid o triclo ra ctico


Acta coagulando las protenas. Tiene la cualidad de actuar como peeling a diferentes profundidades. La profundidad del peeling se ajusta de acuerdo con la concentracin, teniendo en cuenta el grosor de la piel, el sitio anatmico y el espesor de la lesin tratada. Es econmico, no txico y no da alergias. Sirve para tratamiento de cara y cuello en peeling superficial. El TCA
Eritema persistente postpeeling

se neutraliza por s solo en la superficie por el suero exudado por los capilares drmicos. Hay que tener presente que la penetracin del peeling es afectada por la preparacin previa con cido gliclico o cido retinoico.Concentraciones al 10% actual pueden usarse en fototipos altos (IV al VI) que dan descamacin del estrato crneo. Concentraciones del 10% al 25% actan como agente intraepidrmico. Da respuesta inflamatoria de la dermis con produccin de colgeno similar al provocado por peeling ms profundo. Concentraciones al 25% o 35% abarcan el espesor total de la epidermis. Usado del 30% al 40% alcanza la dermis papilar.Un peeling medio con TCA da resultados imprevisibles en fototipos altos. Las alteraciones pigmentarias, como melasma epidrmico, eflides, lentigines e hiperpigmentacin epidrmica tratadas con peeling superficial de TCA de manera seriada, responden muy satisfactoriamente. Las pigmentaciones ms profundas que alcanzan la dermis exigen ser tratadas con otras tcnicas. En la hiperpigmentacin postinflamatoria no est recomendado, ya que la inflamacin que produce puede ocasionar efectos no deseados, como

cremas corticoideas y antibiticos. Pueden aparecer cicatrices de una infeccin tratada inadecuadamente. Sustancias que se pueden emplear: La tecnologa farmacocosmtica

permite emplear cidos orgnicos solos o mezclados entre s o con otras sustancias qumicas. Debe tenerse en cuenta el pH de las soluciones, ya que las de pH muy bajos tienen mayor agresividad. El pH de una solucin cida es menor a 7. Tratamientos prepeeling. acondicionamiento de la piel: Es conveniente la preparacin de la piel 2 a 4 semanas previas al peeling, lo que ayudar a que el cido penetre de una manera ms pareja. Esta puede realizarse con cido gliclico de 5% a 8%, cido retinoico de 0,025% a 0,050%. Tambin puede usarse hidroquinona de 2% a 4%. Se pueden utilizar otros despigmentantes conteniendo combinaciones de cido kjico, uva ursi, cido glicirretnico, entre otros. Hay que tener presente que la penetracin del peeling es afectada por la preparacin previa con estas sustancias.

Manual Prctico de Medicina Esttica

aumento de la hiperpigmentacin. Este peeling puede emplearse cada dos semanas si es superficial. Importante: el priming y el desengrasado aumentan la penetracin del TCA,

horas. Las zonas que primero se pelan son la perioral y periorbital y por ltimo la frente. Se recomienda uso de cremas o ungentos dos veces por da. Usar hidrocortisona si hay prurito. No rascar ni frotar. Lavar con Cetaphil, Eucern u otro syndet. Secar con toalla suave. No exponerse al sol. La fotoproteccin es obligatoria con factores

normalizan la distribucin pigmentaria y dan una respuesta ms homognea. Tcnica de aplicacin: retirar el maquillaje y limpiar con alcohol, acetona o ter, como desengrasantes de la piel. Paciente en posicin semiinclinada (45). Usar

de proteccin alta. No hacer ejercicios ni sudar (bao turco o sauna). La ducha no debe tocar la cara. Dormir de espalda. No usar maquillaje.

gasa, esponja o hisopo. No usar pincel. Es recomendable su aplicacin por

unidad cosmtica. Esperar el blanqueo y aunque este peeling se autoneutraliza se recomienda aplicar compresas fras o mscara descongestiva, a medida que se observa el frosting, para confort del paciente. Aplicar sobre las patas de gallo estirando la piel para mejorar la penetracin del agente. Tocar cejas. Si hay una zona que se desea tratar ms profundamente repetir aplicacin con una solucin de ms baja concentracin para evitar un peeling demasiado profundo. Retirar la mscara descongestiva y lavar con agua. Tratamiento de los prpados superiores: se emplea TCA a concentraciones bajas 15% o 20% con hisopo muy escurrido. Tocar hasta la parte media del prpado. Esperar un minuto y lavar. Aplicar mscara descongestiva. Cuidados posteriores al peeling: La piel se siente tirante y seca y estar oscura por 5 a 8 das. Las zonas hiperpigmentadas se vei;n peor y habr eritema irregular. Puede haber edema con un pico a las 48

cid o triclo ra ctico esta b iliz a d o


En la actualidad se han mejorado las frmulas para peeling con TCA hacindose ms seguro su manejo. A estas frmulas se las denomina estabilizadas y permiten aplicar un peeling seguro y atxico. En general las presentaciones incluyen un frasco conteniendo los cristales puros de TCA al 15% o 20% acompaados de otro frasco conteniendo la solucin coadyuvante y estabilizadora. Habitualmente, al

momento de su uso se combina el contenido de ambos frascos, dejando la preparacin lista para su aplicacin. Las patologas en las que se utiliza el TCA estabilizado son hipercromas, queratosis seniles, acn y cicatrices de acn, rejuvenecimiento de la piel, flaccidez.

A cid o retin o ico


Su uso clnico y una gran cantidad de publicaciones confirman el efecto positivo del cido retinoico para el tratamiento del fotoenvejecimiento y la fotocarcinognesis. Es una molcula liposoluble cis y trans

110

Hipercromas y melasma

que afecta el crecimiento, la diferenciacin celular, la homeostasis y la apoptosis. Aumenta la mitosis estimula de los las clulas

paciente que posteriormente deber lavarse en el hogar con abundante agua solamente. Este es un peeling de fcil aplicacin y de excelentes resultados, muy bien tolerado.

epidrmicas,

fibroblastos,

favorece la sntesis del colgeno y lo protege de su degradacin por las

A lfa -h id ro xi cid o s. cid o g lic lico


Los alfa-hidroxicidos son derivados de frutas. Se usan en concentraciones de 8 a 15% para el cuidado diario. En concentraciones al 30%, 50% y 70% se usan para peeling. El cido gliclico tal

metaloproteinasas. Inhibe la tirosinasa y la melanognesis subsecuente. Acta sobre el factor de transcripcin retinoide activante interfiriendo la

melanognesis. sta es una en importante el tratamiento cualidad de las

vez sea el ms usado en el mundo porque no es txico. En concentraciones hasta 20% produce descohesin de los queratinocitos a nivel de la capa granulosa, que se traduce en descamacin y forma niveles nuevos del estrato crneo (peeling muy superficial). No se produce irritacin de la piel ya que slo hay queratlisis con eliminacin del estrato crneo. La profundidad del peeling con cido gliclico es dependiente del tiempo de aplicacin y de la concentracin elegida. Es recomendable empezar con gliclico al 50%, que tiene pH 1,2. Cuanto ms bajo

considerada

hiperpigmentaciones. Tiene efectos sobre la epidermis y la dermis pues afina y compacta el estrato crneo, revierte las atipias de los queratinocitos y dispersar la melanina a travs de la epidermis. Estimula el depsito de colgeno drmico y aumenta el depsito de GAGs y la neovascularizacin. Disminuye los tonofilamentos, la cohesin intercelular, la sntesis de acilceramidas y la actividad de la transglutaminasa, y aumenta la prdida de agua epidrmica. Indicaciones: tratamiento del melasma,

sea el pH, ms quemadura, irritacin y se producir eritema. El cido gliclico al 70% tiene pH 0,6 y crea un peeling de profundidad equiparable al TCA al 40%, es decir que llega a la dermis papilar. Como se tolera mal al 70%, se retira pronto. La penetracin es irregular, produce reas ms peladas y puede causar cicatrices. Por esto se recomienda el uso de cido gliclico al 50%. Sirve para tratar hiperpigmentaciones, piel fotodaada, acn, arrugas finas y piel spera. Cada paciente tiene su propio tiempo de contacto y nivel de sensibilidad, y esto

envejecimiento y fotoenvejecimiento, pieles grasas y acneicas. Para peeling se recomiendan cremas al 1%, 2%, 3% y 5% con o sin oclusin, o solucin al 1% o 2% sin oclusin. Tcnica de aplicacin Limpiar la piel con solucin limpiadora no alcohlica. Aplicar una pequea cantidad de crema (aproximadamente 2 gramos) y masajear hasta su penetracin total. La solucin se aplica con hisopo.

Dejar actuar por 3 a 6 horas indicando al

111

Manual Prctico de Medicina Esttica

demanda estricto control de los cambios que aparecen en la piel durante la aplicacin. Tcnica de aplicacin Desengrasar con locin prepeeling,

inflamacin aplicar un corticoide suave. Si aparecen costras, una crema antibitica (mupirocina - cido fusdico) por 3-4 das. Si la piel est solamente tirante, usar crema emoliente 1 a 2 veces por da y agua termal a demanda. Completada la descamacin y con la piel normalizada, usar nuevamente crema con ALIA al 5%-8% o cido retinoico al 0,01% o al 0,025%. Diferentes estadios o niveles evolutivos con el uso del cido gliclico Eritema claro o rosado: corresponde a accin a nivel epidrmico. Rojo: es ms profundo que el rosado. Se mantiene en nivel epidrmico. Epidermlisis: indica

alcohol o acetona. Antes de aplicar tener los neutralizantes listos. El cido debe ser neutralizado por un alcalino para terminar su efecto. El agua lo diluye pero no lo neutraliza. Nosotros utilizamos leche de magnesia sin sabor. Suele usarse una locin neutralizante o una locin de bicarbonato al 10-15% (Neostrata). Al usar bicarbonato aparece espuma, y debe aplicarse hasta que sta desaparezca. Como es una

reaccin exotrmica, aumenta el calor y el enrojecimiento. Luego debe lavarse con agua fra. La aplicacin se hace con pincel, hisopo o gasa. En la cara se hace en forma rpida. Debe aplicarse en toda la superficie en 15-20 segundos. Controlar la aparicin de manchas rojas para neutralizar primero la zona que arda ms. Esperar de 1 a 3 minutos y neutralizar en igual orden al de aplicacin o por zonas rojas. Si se usa leche de magnesia, dejarla actuar por 10 minutos como mscara. La tolerancia vara de un paciente a otro. Nunca hay que dejar al paciente solo ni un instante. Si aparece eritema primero. Es obligatorio permanecer junto al paciente observando atentamente los cambios de color de la piel, y es necesario terminar la aplicacin cuando alcance el punto que deseamos (superficial o medio) sin considerar el tiempo que pas. Cuidados posteriores al peeling: si hay o epidermlisis, neutralizar

separacin entre la dermis y la epidermis. Vesiculizacin: indica mayor profundidad de la lesin exfoliante. Alcanza la dermis superficial. Frosting neto: indica que hay lesin franca en la dermis. Profundidad de los peelings con cido gliclico Peeling superficial: alcanza toda la

epidermis. Remueve acmulos melnicos en clulas epidrmicas. Sirve para remover hiperpigmentaciones. Peeling medio: necesita alcanzar la

dermis. Requiere esperar la aparicin de epidermlisis. Este nivel puede causar edema e inflamacin y se corre el riesgo de aumentar la pigmentacin.

cid o m a n d licp
Es un alfa hidroxicido extrado de las almendras amargas. Tiene una molcula de mayor tamao que el cido gliclico pol lo que no penetra tanto, y causa por tanto, menor irritacin. Es un peeling superficial.

112

Hipercromas y melasma

Presenta antispticas actuar

propiedades y

exfoliantes, Puede

en las pieles oscuras han, sido demostradas para tratar diversas patologas. Para peeling empleamos soluciones al 20%, 25% y 30%. Tcnica de aplicacin La piel debe estar limpia sin maquillaje. Se aplica la solucin de cido saliclico, comenzando por la solucin al 20%. Se deja actuar durante 2 minutos y luego se lava con abundante agua. Posteriormente se aplica un gel descongestivo. Es importante destacar que la frecuencia entre los

despigmentantes. las

sobre

hiperpigmentaciones

drmicas y se ha propuesto especialmente para pieles oscuras, ya que su uso conlleva un menor riesgo de hiperpigmentacin postpeeling. Puede ser indicado tanto

en invierno como en verano. Se obtienen muy buenos resultados en casos de el

melasma,

especialmente

sumndole

apoyo domiciliario de cremas con cido mandlico aproximadamente al 5%. Se puede usar para peeling en soluciones o geles al 30% (pH 2,5) y al 50% (pH 2) con una exposicin aproximada de cinco minutos; se puden aumentar el tiempo de aplicacin y la cantidad de capas de acuerdo con la experiencia particular en cada paciente. Los peelings pueden ser semanales o cada quince das. Tcnica de aplicacin La aplicacin del cido mandlico se realiza sobre piel sin maquillaje y desengrasada con alcohol o acetona. Aplicar con gasa, hisopo o pincel, esperando que seque entre 5 y 10 minutos. Lavar con agua y aplicar una mscara descongestiva. Produce una descamacin leve entre 4 y 5 das despus. Se con recomienda frmulas el apoyo domiciliario con

peelings es de por lo menos dos semanas. Puede seguir la descamacin hasta 7-10 das dependiendo de la sensibilidad y grado de fotodao del paciente. La descamacin se hace evidente alrededor del tercer da. Aproximadamente el 20% de los pacientes desarrollan una costra superficial color castao que desaparece en un da.

P eelin g con fe n o l
Desde hace ms de 100 aos el fenol se utiliza en medicina. ste ha recibido una inmerecida mala reputacin en cuanto a toxicidad, y 30 aos de utilizacin han demostrado que es mucho ms seguro que otros peelings usados ms frecuentemente. El peeling de fenol de Baker requiere aplicacin en quirfano, bajo monitoreo cardiolgico, demanda aplicacin de

despigmentantes

cido mandlico, uva ursi, cido kjico, hidroquinona, cido retinoico, vitamina C y otros.

anestesia y su aplicacin en la cara requiere un tiempo de aproximadamente una hora y media.

cid o sa liclico
Est contraindicado en pacientes con alergia al cido saliclico. Es un beta-hidroxicido. La seguridad y la eficacia del cido saliclico

Su perodo de recuperacin es prolongado y puede causar nefrotoxicidad, y

cardiotoxicidad,

hepatotoxicidad

complicaciones respiratorias. Este peeling

Manual Prctico de Medicina Esttica

es de difcil manejo y conlleva potenciales complicaciones para el paciente.

Tcnica de aplicacin: Su tcnica es secuencial. Cada paso

contina con el siguiente sin necesidad de

F en o l en baja co n cen tra ci n


ltimamente se emplea el fenol atenuado con el que se han obtenido excelentes resultados blanqueadores. Estos fenoles en bajas concentraciones pueden utilizarse sin riesgos de toxicidad. Contraindicaciones: asma, alergia, broncoespasmos o trastornos hepticos. No se han observado efectos secundarios desagradables: cardiotoxiddad, nefrotoxicidad, hepatotoxicidad u otros. No es necesario su uso oclusivo y es ambulatorio. No requiere anestesia. Indicaciones: Fotoenvejecimiento de grado I a IV,

neutralizar. Limpieza: para piel sensible o pacientes medicados (cido retinoico u otros) usar solucin jabonosa o leche de limpieza suave. En pacientes sin tratamiento previo, desengrasar con alcohol y acetona. Aplicar sobre la piel la solucin con fenol y dejar actuar de acuerdo con el tiempo indicado entre 3 y 15 minutos. Sin lavar, aplicar sobre la piel la crema con los productos depigmentantes y

dejar actuar, segn las indicaciones del fabricante, entre 30 minutos y 3 horas. Posteriormente el paciente lo retirar slo con agua y se podr aplicar una crema antiinflamatoria que se dejar actuar por 6 horas (o ms). Evolucin: Entre las 24 y 48 horas aparece una descamacin en pelcula fina, sin cambios de color, que dura 3 a 4 das, sin necesidad que el paciente se recluya. Pueden indicarse cremas hidratantes y antiinflamatorias, no corticoides; protector solar. Comentario: El tratamiento de las hiperpigmentaciones, cualquiera sea su causa, requiere estrecha colaboracin mdico-paciente para obtener resultados efectivos y duraderos. Est

hiperpigmentacin (melasma, pigmentaciones residuales, postinflamatorias), acn de

grados I a IV, inflamatorio, con secuelas, cicatrizales o pigmentadas, acn profesional, poiquilodermia de Civatte. Composicin: Existen en el mercado diferentes versiones que combinan un fenol del 20% al 30% con otras sustancias depigmentantes, como

cido ctrico, cido glicirretnico, cido mandlico, cido azelaico, cido kjico, cido retinoico y otros. Estos sets tambin contienen una crema con sustancias depigmentantes, como

arbutina, cido kjico, cido mandlico, cido azelaico, cido retinoico, cido

indicada la bsqueda de productos que acten a diferentes niveles en el proceso de melanizacin. Est comprobado el efecto beneficioso de los peeelings superficiales. Una vez mejorada la afeccin deben

glicirretnico, emblica, uva ursi y blsamo del Per, que se utiliza posteriormente a la solucin con fenol, sin lavar. Algunas versiones pueden contener adems

mscaras o cremas postpeeling.

114

Hipercromas y melasma

mantenerse los resultados recurriendo al empleo de productos blanqueadores y a una adecuada fotoproteccin.
Luca Lpez Agero lucyk@infovia.com.ar

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115

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Labios y esttica de la regin peribucal


Patricia Frisari Argentina

MmmJ a boca es el espejo de la personalidad,


especialmente en la mujer, y los labios reflejan el poder de seduccin, por lo cual su forma, sus dimensiones, las proporciones y su volumen significan mucho. Los signos de envejecimiento, se

Aplanamiento del arco de Cupido. Eliminacin de las ranurs del philtrum. Prdida do la relacin entre el labio inferior (voluptuoso en la juventud) y el labio superior. Aparicin de la "boca de m arioneta" con depresin de la comisura labial. Por dao de fibras colgenas y elsticas, se adelgaza la dermis de la regin mentoniana que, sumado a veces a un exceso de contraccin del msculo mentais, provoca piel de naranja. La prdida y no reposicin de piezas dentarias determina cambios en el rea peribucal. Bordes no definidos, Profundizacin de pliegues por ptosis de ! tejidos. Por, lo tanto, esta regin muy compleja en su anatoma, debe ser evaluada en 2 planos: 1. Funcional. 2. Esttico.____
117

hacen presentes tambin en los labios y la regin peribucal; esto da lugar a modificaciones pasibles de ser corregidas con procedimientos estticos mnimamente invasivos. Los signos de envejecimiento se pueden resumir as: Prdida de elasticidad de la piel, que, junto con los movimientos gestuales por accin de grupos musculares, determinan
j

la aparicin de arrugas peribucales. Introversin de la mucosa y aumento de la distancia nasolabial, lo que determina lqbios con menor volumen. Disminucin de la turgencia y aparicin de las arrugas labiales verticales._________

Manual Prctico de Medicina Esttica

Plano funcional: Su importancia radica en que esta zona central del rostro tiene funciones muy importantes, como son el permitir una correcta alimentacin y la emisin del lenguaje. Esto es importante cuando se decide combinar tcnicas de implantes con toxina botulnica para asegurarnos el mantenimiento de estas dos funciones. Tambin desde lo funcional asegura la mmica, cuya manifestacin ms expresiva a nivel esttico es la sonrisa. Plano esttico A la natural tendencia femenina a lucir un rostro ms juvenil, le sumamos otro aspecto, el de la moda. Los labios, a travs de la historia, han sufrido modificaciones en funcin de

La medicina esttica puede brindar hoy una amplia gama de opciones de tratamientos para la correccin y embellecimiento de los labios.

Evaluacin de labios y regin peribucal


1. Evaluacin del paciente de frente y perfil Es sumamente importante tener en cuenta los principios de armona, volumen y proporcin para evitar los indeseables resultados inestticos que se ven

habitualmente en los implantes de labios. Estos parmetros son: La evaluacin de la distancia nariz-labio superior en relacin con la distancia entre el labio inferior y la punta del mentn permite decidir cul es el labio que debe hacerse ms grueso. De perfil se tiene que evaluar la curvatura de las regiones superiores e inferiores de la boca: si la curvatura es cncava una eversin de los labios va a provocar un efecto de "pico de ave". Si la curvatura es rectilnea, todas las opciones pueden ser posibles. De perfil, conviene corregir eventualmente un un mentn implante "huidizo" cuyo proponiendo relleno aspecto

"m odelos" a seguir; razn que oblig a los mdicos estticos ir tomando conocimiento de ello. Desde el ao 1920 hasta la actualidad, la evolucin de la moda en los labios pas desde los labios "aristocrticos" y las caractersticas "boquitas de pin" (donde el arco de Cupido era muy acentuado en forma de "V " y el rojo intenso era el color deseado) y por los labios visualmente saludables, en armona con los rasgos naturales del rostro, hasta llegar a modelos ms actuales bien marcados, pulposos y sensuales. En lneas generales, la mujer trata de corregir todas las alteraciones antes mencionadas mediante el uso de lpices, delineando formas o utilizando colores para aumentar el rea bermelln o intentando disimular las arrugas. 118 - V: ~

simple el

mejora

considerablemente

esttico y permite dibujar mejor la zona submentoniana. Evaluar surcos nasogenianos marcados: si es posible realizar un implante o existe una ptosis de tejidos donde se deben aplicar hilos de tensin facial o realizar un lifting. Evaluacin del rea pribuch la

Labios y la esttica de la regin peribucal

Tringulo esttico de Powell y Humpreys

ngulos de Peck y Peck

existencia de hiperpigmentaciones por el sol o la postdepilacin, melasma, cicatrices de acn, arrugas peribucales, roscea o piel apergaminada producto del dao actnico. Prdida de piezas dentarias y desgaste alveolo maxilar entraan una falta de sostn de los labios y su adelgazamiento relativo global y pardal. Una pilosidad notoria y abundante en labio superior. Evaluacin de los labios: 1. Distancia nasolabial: progresivamente va en aumento y la mucosa del labio superior se va ocultando. De esta manera, el labio se va afinando y horizontalizando. 2. Normalmente la distancia ideal columelamucosa es en promedio entre 12 y 14 mm. 3. Si estn marcadas las ranuras del

9.

Comisuras:

evaluar

la

"boca

de

m arioneta", 10. Estado de hidratacin de los labios. 11. Evaluar la dinmica de los gestos: hacerle pronunciar la letra "o " para apreciar surcos provocados por la contraccin del orbicular.

A nestesia de labios y regin peribucal


Es importante evaluar la necesidad de analgesia y /o anestesia de labios antes de realizar cualquier procedimiento, ya que los labios y la regin peribucal suelen ser muy sensibles. Los mtodosde eleccin son: 1. Crioanalgesia. 2. Anestesia tpica. 3. Bloqueo nervioso.*

philtrum. 4. Arco de Cupido (si est definido). 5. Si existe adelgazamiento de los labios por atrofia cutnea y muscular. 6. Proporcin entre labio superior e inferior, 7. Bermelln definido. 8. Presencia de arrugas vertieales en labios.

C rio a n a lg esia
Mediante el uso del fro se inhibe el impulso nervioso, Se suele indicar un pack fro con colocada debajo- de -

Manual Prctico de Medicina Esttica

l mismo durante algunos minutos previos a la colocacin del implante.

B lo q u eo n erv io so
Est indicado para pacientes que presentan un umbral al dolor ms bajo, para quienes

A n e stesia tpica
Es el mtodo de eleccin en casos en los que se van a realizar implantes mnimos. Tiene la ventaja de no provocar edema; por lo tanto, el mdico puede verdaderamente aplicar la cantidad de implante necesario o el paciente muchas veces no requiere un segundo tiempo de tratamiento. Es conveniente primero utilizar alcohol 96 para eliminar el manto lipdico y que la anestesia penetre mejor. La sensibilidad al dolor disminuye hasta 5 horas en piel y hasta 1 hora en mucosas, Se tiene que aplicar una capa gruesa de crema anestsica con una oclusin con un film y, de ser posible, por un mnimo entre 45 minutos y 1 hora antes del procedimiento. Recordar que el efecto depende de la dosis y el tiempo. No interfiere con la aplicacin de otros productos. Los anestsicos ms usados en crema: Lidocana Prilocana 2,5%. 2,5%.

resulta insuficiente la colocacin de una crema anestsica.

A n e stesia de labio su p erio r


Infiltracin por va endobucal en la emergencia del nervio suborbital. Localizar por palpacin la eminencia canina, correspondiente al alvolo canino, palpando las encas en las piezas dentarias superiores. Al localizar el canino, por fuera de l o entre el tercero y el cuarto diente, a la altura del fondo del vestbulo, se inyecta 1 mi de lidocana en concentracin de 10-20 mg/ mi, de cada lado.
-IV /u i': ' i in 'r i i a , I ,b : i > :

A n e stesia de labio in ferio r Infiltracin por va endobucal en la


emergencia del nervio mtoniano. Localizar el fondo vestibular situado entre los premolares (dientes cuarto y quinto) e inyectar 1 mi de lidocana de cada lado. Este procedimiento se puede completar con microinyecciones del anestsico en mucosa yugal en diferentes puntos, ms superficial a nivel de la parte superior del surco nasogeniano y bajo la parte mediana del filtrum (rama nerviosa nasopalatina) y

Crema anestsica "accin rpida" (aplicar entre 20 y 30 minutos antes, con o sin oclusin). Benzocana Lidocana Crema base c.s.p 10 g. 10 g. 100 g.

de las columelas. Se utiliza lidocana al 1% (tiene un efecto de 30 minutos). La lidocana al 1% con epinefrina (tiene un efecto de 2 horas). El inicio de la accin es entre 2 y 4
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Estos principios activos son conocidos por su actividad anestsica de superficie de


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rpida accin.
120

minutos.

-ffV-.

---------------

Labios y la esttica de la regin peribucal

En este punto se introduce la aguja en direccin al agujero infraorbitario no ms de 5 mm y se inyecta lm l de lidocana al 1%. Comprimir 3 minutos. Se logra anestesia del territorio del nervio maxilar superior, Anestesia para tratamiento de labio

inferior y mentn Palpar el ngulo del maxilar inferior por detrs del primer premolar. Aqu se
Anestesia de labio inferior

encuentra el paquete vsculo nervioso que sale del agujero mentoniano. En este punto y en forma superficial, a 5 mm se inyecta 0,5 mi de lidocana al 1%, de cada lado.

No utilizar concentraciones superiores al 1% y no superar los 4 mi por sesin, en el caso de anestesia de labios.

M o d ifica ci n de la tcn ica co n v en cio n a l de a n estesia


Esta tcnica permite la realizacin de una anestesia local, que no altera las formas de la zona a tratar y con alto grado de satisfaccin para el paciente. Bsicamente consiste en la infiltracin de 1 mi de lidocana al 1% en las cercanas de troncos o fibras nerviosas. Luego se realiza una compresin durante 2 minutos de la zona infiltrada. Con este procedimiento difundimos la

Compresin durante 3 minutos. Logramos analgesia del territorio del nervio mentoniano, Es importante tener la precaucin de aspirar y comprobar que no estamos en el lumen de un vaso sanguneo para evitar inconvenientes,

R em odelacin de labios A nlisis de la m etdica de correccin


1. D em a rca ci n la b ia l
Se realiza esta prctica en forma sistemtica. La redelimitacin nos permite proyectar hacia delante el reborde bermelln, siempre que esto sea vlido (de perfil, la concavidad del borde no est muy acentuada). Cuando el labio est delimitado, es ms fcil despus intentar rellenar y/u evertir en caso de ser necesario. Asimismo, al delinear los bordes, muchas de las arrugas perhucals disminuyen, lo 121

la solucin anestsica,

optimizando

insensibilidad de la zona tratada.

A n estesia p a ra tra tam iento d ella b io su p erio r y surcos n a so gen ian o s


Palpar cuidadosamente la parte media del borde inferior de la rbita y descender 1 cm por debajo de ese punto. Aqu se encentra el paquete vsculo nervioso que sale del agujero infraorbitario.

Manual Prctico de Medicina Esttica

cual es ms ventajoso para su tratamiento futuro.

Permite tratar el labio envejecido por el retroceso dent labial inyectando el material de implante por atrs del labio, en

2. E l arco de C upido
El arco de Cupido puede dibujarse de acuerdo al gusto de cada paciente, con crestas puntiagudas o redondeadas. Estas variables tambin pueden acentuarse con la dermopigmentacin.

contacto con los dientes. Con este mtodo se obtiene: Atenuacin de las arrugas peribucales. Acentuacin del reborde del labio. Tranformar al labio en pulposo. Esta tcnica debe ser realizada por un profesional capacitado, ya que debe existir

3. C resta s fltra le s
Las crestas fltrales, cuando estn definidas, van a estructurar el labio superior. Sin exagerar le dan un aspecto muy juvenil al labio. Generalmente se utiliza muy poca cantidad de material de implante con una tcnica especial.

una combinacin armoniosa y reflexiva de esta tcnica para evitar "clonar" labios, que en muchas ocasiones resultan inestticos, ridculos o desagradables. El sitio a inyectar est a 4 mm por detrs de la lnea de contacto de la mucosa labial con la arcada dentaria.
. . . , > i.;.| ...

La inyeccin cerca del surco gingival permite propulsar hacia delante el conjunto de un labio en relacin con el otro. arrugas

4. S u p erficie de los labios


Es habitual la presencia de

verticales en los labios que le dan un aspecto deshidratado y envejecido > mismo. Para que recuperen la turgencia y desaparezcan esas arrugas son necesarias mnimas

Tcnicas de correccin
Dentro de las tcnicas de correcin se debe considerar: 1. Labios. 2. Regin peribucal.

infiltraciones superficiales en la submucosa; casi la aguja se ve por transparencia.

5. A u m en to de v o lu m en del labio
Cuando se desea engrosar un labio plano, la indicacin es dar volumen en forma global. El implante se coloca en la submucosa o en el intraorbicular.

C o rrecci n de labios
Las tcnicas de relleno son las nicas verdaderamente eficaces, ya queno entraan ningn riesgo de cicatrices evidentes, pues las plsticas de aumento ,no presentan soluciones demasiado Satisfactorias, salvo

6. E v ersi n de la m u co sa :p ro y e cci n del labio


La tcnica retrolabial de Bon es bastante utilizada cuando se quiere evertir el labio.

en casos muy particulares. Los implantes se pueden clasificar en: 1. Reabsorbiles. 2. No reabsorbiles. ;

Labios y la esttica de la regin peribucht

Otra clasificacin es: 1. Lquidos. 2. Semislidos. 3. Slidos. Es importante tener en cuenta todos los casos en que se va a tratar al paciente con un implante: Historia clnica, Firma de consentimiento informado. Evaluar m edicacin antiherptica

Cantidad necesaria de material a implantar: para labios, entre 0,8 y 1 mi sera suficiente.

Im p la n tes in y ecta b les


Las caractersticas que debe tener un implante ideal son: Estar listo para ser usado, No requierir de test previo de

hipersensibjlidad. No ser carcingeno, Que controle y limite la formacin de fibroblastos. No migrar. Tener consistencia similar al tejido que se inyecta. Ser biocompatible. Los implantes deben ser distinguidos entre ellos bsicamente por 3 caractersticas que los diferencian: 1. Biodegradables / no biodegradables. 2. Durabilidad. 3. Sustancia activa. En funcin de esto diferenciamos: 1. Durabilidad menor a 1 ao,

en caso de antecedentes de herpes a repeticin. Tomar fotografas de frente y de perfil. Definir qu tipo de anestesia se va a utilizar para su indicacin, Evaluar posible necesidad de realizar un segundo tiempo de implante a los 14 das. Evaluar el riesgo posible de hematomas y el tiempo de resolucin de stos en el caso en que el paciente deba participar de un evento social. Tratamiento del rea peribucal antes de realizar el implante. Considerar mtodos combinados de tratamiento para realzar el implante labial, como es el uso de la toxina botulnica en determinados msculos faciales (orbicular de los labios, mentalis, depresor de la comisura labial). Dar un instructivo para el manejo postimplante: no realizar demasiadas

biodegradables: Implantes de colgeno: bovino, porcino, humano. Implantes de cido hialurnico: origen bacteriano (estreptococos) o aviario. 2. Duracin mayor de 2 aos, permanentes o no biodegradables; Gel de poliacrilamida. Polimetilmetacrilato (PMMA). Biopolmeros (siliconas).

gesticulaciones las primeras 24 horas, no fumar y, en caso de edema, colocar packs fros y una crema con corticodide (clobetasol al 1%). Conversar acerca de las expectativas, qu tipo de correccin desea, duracin del implante, costos y riesgos.

3. Semipermanentes, biodegradables, que duran entre 1 y 2 aos y tienen los activos

Manual Prctico de Medicina Esttti^-

profunda tienen una concentracin ms alta o un nmero de partculas bajo por mi. Cuanto ms superficial, el implante tiende a durar ms.
Noinmunogpico Beneficio largo Costo-efectividad No carcinogico No migrar Fcil de usar No teratognico Apariencia natural Aprobado No infeccioso Resultados reproducibles Removibie

La tcnica ideal de inyeccin es en retrgrada. Se puede realizar la tcnica en dos planos

Caractersticas de implante ideal

utilizando productos de la misma marca comercial, uno ms superficial y el otro profundo. Usar la aguja correcta para cada caso, ya que de ese correcto flujo depende tambin la duracin del implante. Se puede sobrecorregir cuando se usa

ms diversos: cido polilctico. Alcohol polivinlico. Hidroxiapatita de calcio. Cultivo humano de fibroblastos.

A cid o h ia lu r n ico
Es un gel que tiene ventajas respecto a otros implantes lquidos, como por ejemplo el colgeno. 1. No necesita cadena de fro. 2. No requiere test de alergia ( la excepcin es el de origen aviario). Existen diferentes marcas que compiten en el mercado: reticulados, no reticulados, con determinadas concentraciones,

cido hialurnico. El masaje inlegrador db'ser realizado en forma suave, ya que de eso tambin depende la durabilidad del implante y puede ayudarse con una crema conteniendo rnica o antibitico (cido fusdico). Tcnicas de inyeccin en labios 1. Ranuras del filtrum: i

Se inyecta en direccin a punta nasal la aguja de 30 GVz y en retrgrada se va dejando el *Ib -4 material del implante. Es conveniente plicar el filtrum entre los dedos ndice y pulgar del operador para establecer la correcta posicin del cido hialurnico. 2. Borde bermelln: Se delimita el borde bermelln de labio superior e inferior, Se utiliza tambin la tcnica en retrgrada. 3. Arco de Cupido: Se decide si se quiere hacer puntas

con determinado nmero de partculas por mi, solos de o combinados mayor con

productos

duracin.

Quedar a criterio del profesional la eleccin del ms conveniente, pero es importante conocer determinados conceptos para

una correcta aplicacin y durabilidad del implante de cido hialurnico: Productos aplicados superficialmente tienen que tener una concentracin baja de cido, o un nmero alto de partculas por mi. Productos que se aplican en forma ms

redondeadas o en pico. Es una zona , particularmente sensible; es necesario

colocar una mnima cantidad de cido _ I ,............. hialurnico. l j|l ?Ui ;M T : ui iir

124

Labios y la esttica de la regin peribucai

4. Comisuras labiales: En algunos casos es importante el tratamiento radiado de la

plano horizontal) o en los laterales (boca ms extendida en el plano horizontal). 6. Eversin del labio: Cuando se quiere evertir el labio, para que sea ms

comisura, posicionando la aguja desde el ngulo labial; hacia el labio, trabajando la parte superior y la inferior. 5. Relleno de;labios: En el caso en que se i ... .. quiera dar volumen al labio, se inyecta el material del implante directamente en el labio. En el caso del labio superior, es conveniente realizar dos entradas, primero en los laterales del arco de Cupido. Luego, si es necesario, se aumenta de volumen el labio superior, generalmente con una sola entrada en cada labio. Se decide, de acuerdo con el deseo

prominente, se debe ir a la unin de mucosa y submucosa (interior del labio) y colocar all el material del implante, con la tcnica en trazadora o puncin seriada. Ir cuidadosamente controlando, con la paciente de perfil, la eversin del labio. 7. Arrugas peribucales; Se realiza su

tratamiento al final, ya que muchas veces stas se atenan con el tratamiento del labio en s y evitamos las molestias de su tratamiento. Lo ideal es el tratamiento de no ms de 2 a 4 arrugas, ya que el "cdigo de barras"es para otros tipos.de tratamiento antes de llegar al implante.

del paciente i y con criterio esttico, si es necesario,; colocar ms implante en zona central (boca ms pequea en el

Cresta fltrales

Reborde de labio y arco de Cupido

Aumento del volumen de labios

Manual Prctico de Medicina Esttica

C o l gen o
Protena extracelular, mayor componente del tejido conectivo. Procesos bioqumicos o cross linking

con PMMA y 0,3% de lidocana se sigue utilizando; el PMMA en este caso consiste en microesferas de entre 30 y 50 micrones de dimetro. El colgeno es utilizado, como vehculo y la lidocana reduce el dolor al aplicarlo. Tambin este producto contiene un buffer, solucin salina (CINa) y agua destilada. Se han reportado desde 1989 ms de 100.000 colgeno hombres y mujeres tratados con xito con este producto. M enos de 0,1% de casos se reportaron con reaccin negativa a este producto. El PMMA, como es una sustancia

pueden reducir la antigenicidad de la molcula proteica. Se estiman los que entre el 3 y el 10% de pueden tener reaccin

pacientes

inmunolgica al colgeno bovino. Encontramos 3 tipos de

actualmente disponibles: 1. Bovino. 2. Porcino. 3. Humano. Colgeno de origen bovino: Su uso ha decado en este ltimo tiempo. Tenemos el colgeno reticulado y el no reticulado. El aumento de espesor de labios con colgeno ha marcado una poca, actualmente no se utiliza demasiado. Se debe cumplir con el test de alergia previo a su aplicacin, cosa que muchas veces incomoda a la paciente y no ofrece una perdurabilidad demasiado diferente de la de otros implantes. Se requieren 2 reacciones negativas

relativamente inerte, es generalmente bien tolerado por el paciente; el colgeno bovino es reabsorbido en el plazo de 2 a 3 meses y las microesferas son encapsuladas con el propio colgeno del cuerpo entre los 3 y los 4 meses. H j i' ii Se establece una P' ' U_! - ' que impide

red

la

migracin de las partculas. Se debe ser muy prudente para la utilizacin


: . :: : 1 I' ;

en labios, ya que pueden aparecer reacciones descontroladas. No son aconsejables las inyecciones

con intervalo de 4 semanas antes de su aplicacin.

muy superficiales pues han aparecido granulomas inflamatorios persistentes y rebeldes. Colgeno de origen porcino: Es un implante menos inmunognico para el tejido humano que el bovino. Producto de creacin in vitro de tendn de colgeno porcino seguido de glicacin. Esto produce un cross linking que induce una menor biodegradacin del material de implante con resultados visibles que superan ls 18 fnssT"

Aproximadamente 3% de los pacientes testeados tienen prueba positiva. Los pacientes deben requerir inyecciones frecuentes para mantener los resultados estticos, ya que luego de un perodo de semanas a meses se encuentran

solamente restos de una extraa sustancia degradada por las colagenasas y las clulas inflamatorias. La combinacin de colgeno bovino 3,5%

126

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Labios y la esttica de la regin peribucal

Colgeno humano Se obtiene de cultivo de fibroblastos

demasiado biopolmero, como mximo 1 mi por labio en total. La inyeccin se realiza generalmente en la submucosa; esto permite un modelado controlado con una buena posibilidad de correccin.
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humanos desarrollndose en un entorno de laboratorio controlado. Hacen de este implante un producto costoso para el
1 iu < I ,c: t 1 ' . /: U > Cr-lS i i t j ! jT,:' 1 i i U i.i i

paciente.

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H id ro x ia p a tita de ca lcio
Es el mayor constituyente del hueso y fue usado con seguridad y efectividad por ms de una dcada en ciruga reconstructiva y odontologa. Para su aplicacin es necesario usar una aguja 27 G. No requiere test de alergia y se puede guardar a temperatura ambiente. Como es un producto viscoso se debe de aplicar subdrmico. La aplicacin

La tcnica ideal es la serial a microgotas. :;t rVsCUClS U; 1.. .i: Se usa una aguja fina de 27 G o 30 G; se . ' inyectan mltiples microgotas espaciadas a 5 mm entre s, en forma profunda. En cada inoculo se inyecta 0, 005 mi. Es interesante deslizar la aguja de 30 GV2 bajo las primeras estras verticales de los labios y cubrir con nfimas cantidades de silicona para estirar la mucosa y darle un redondeado natural, pero aun as el implante a nivel de arrugas peribucales no es aconsejado ya que l resultado es aleatorio e incontrolable. Los efectos secundarios son a menudo importantes: 1. Edema (48 horas), que hace creer que se est en presencia de un resultado inmediato, lo cual es errneo. 2. Hematoma inmediato o retardado, que a

intradrm ica predispone a la form acin de nodulos. No se requiere sobrecorreccin. Se sugiere un modelado inm ediato del
1
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labio. Se han reportado casos de granuloma

1i r . - " V , , 1 v <

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y form acin de nodulos con aplicacin superficial en labios (20%), por eso su uso en labios no es recomendado.

B io p o lm ero s (silico n a lq uid a in y e c ta b le )


Webster y Orentreich establecieron la

veces aparece a las 24 horas postimplante Es un tratamiento poco costoso, lo cual es beneficioso para el paciente. Promueve un implante definitivo y es asociado con pocos efectos adversos

tcnica de la micropuntura seriada en 1980. Pequeos volmenes (0,01 mi)

son inyectados con una aguja 27 G en la dermis profunda. La silicona de 1.000 es (centistokes) se dispersa en el tejido y se encapsula cada gota con tejido fibroso en semanas. La subcorreccin es lo imperativo y las correcciones no deben hacerse antes de las 4 a 12 semanas. Se sugiere no utilizar

usado correctamente en manos de un profesional. Raramente ocurre, un granuloma, la

mayora de las veces por emplear un producto adulterado. ; 'f Solamente se encuentra aprobado su uso en oftalmologa; en muchos pases su uso en estticamo-est autorizado------------------

127

Manual Prctico de Medicina Esttica

P M M A (P o lim etilm e ta crila to )


Lemperle desarroll su uso cosmtico y fue aprobado por la FDA en febrero del 2003. Su uso data de muchos aos en traumatologa y odontologa. Est compuesto por microesferas de 40 micrones de dimetro, que al tener un tamao mayor que los macrfagos no permiten su reabsorcin, y solamente

La aguja utilizada es la de 27 G. Se coloca al final fro local, y se suele indicar analgsico las primeras 4 horas; hay quienes indican cefalosporinas durante 4 das. de primera generacin

Im p la n tes slidos no rea bso rbi les


El polietrafluoroetileno expandido se utiliza desde 1985. Es un implante permanente pero que puede ser removido. Fueron aprobados por la FDA para su uso

desaparece el vehculo excipiente con el paso del tiempo. Es un material sinttico, inerte y

cosmtico. Dentro de las desventajas que pueden presentar encuentran: Extrusin. Implante que sea palpable. Se pueden elegir los espesores de las bandas a utilizar: 2, 3 y 3, 5 mm; son flexibles y permiten obtener el volumen deseado. La banda ms delgada se acompaa con una aguja larga de punta triangular. Se introduce la aguja perpendicularmente al plano de la comisura (luego de ubicarla tangencialmente, se tuneliza el labio de punta a punta, ya sea a travs del orbicular o entre ste y la piel o la mucosa). La banda queda entonces cortada en estos dos extremos al ras de la piel y el labio queda apretado. Esta maniobra permite, en el momento de desajustar, un despliegue estrictamente subcutneo del hilo, con una colocacin profunda en los extremos. Todo contacto posterior1 con la superficie cutnea podr significar una reaccin los diferentes tipos, se

biocmpatible. Prcticamente no presenta reacciones alrgicas (salvo cuando este producto se combina con colgeno). Con este material de implante se pueden restaurar volmenes. Una vez implantado se suceden una serie de reacciones histolgicas desde la llegada de neutrfilos al inicio, hasta comenzar a formarse los depsitos de colgeno a las 6 semanas. A los 6 meses se estabiliza la migracin celular en la regin. Las microesferas son lisas, sin cargas elctricas, y son encapsuladas por las fibras colgenas. Por lo tanto, es un implante que no migra. En labios se suele usar PMMA al 2%. Se utiliza la anestesia tpica o troncular y la forma de implantarlo es en retrgrada, con delicado control en la cantidad inoculada as como en la distribucin del producto. Con los dedos del operador se evita la dispersin del producto, limitando la zona a implantar. Se realiza un modelado enrgico para evitar la formacin de nodulos.

inflamatoria que conducir a la extrusin de la banda.

128

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Labios y la esttica de la regin peribucal

Este fenmeno tambin se puede producir


!

luego expulsando el lquido filtrado por la parte inferior. Esta manipulacin se mantiene hasta

a lo largo de varios aos, provocado por los movimientos incesantes de los labios cuando la banda no cubre la totalidad de la longitud del labio. Cuando la posicin del implante es

obtener la grasa amarilla sin rastros de sangre ni de anestesia. Se debe evitar que la las "trituracin" posibilidades sean del de

retrolabial, puede aparecer el problema de la molestia intrabucal al desplazarse una


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tejido vida

para del

autoinjerto

mayores.

de las extremidades y dar esto asimetra a los labios. Es importante enfatizar

Se puede introducir de 2 formas: Introduccin de la aguja en la submucosa y depsito progresivo de la grasa a travs de una inyeccin retrgrada lenta. El depsito se dirige con la otra mano cuyos dedos siguen la progresin y aseguran la homogeneidad. Se recomienza la operacin por la otra comisura, iniciando por la regin del arco de Cupido, Una inyeccin en un solo tiempo de comisura a comisura corre el riesgo de una mala distribucin. El depsito submucoso puede provocar algunas veces acumulaciones irregulares no homogneas del injerto graso. Introduccin directamente en el plano muscular, con una reparticin ms regular y una duracin superior, pero con el peligro del edema postoperatorio, Es mejor no sobrecorregir y guardar un poco de tejido graso en el congelador (4 a 6 meses), en caso de que sea necesario un segundo tiempo.

que el implante ;puede ser colonizado bacteriolgicamente, por lo tanto; su

colocacin requiere de normas estrictas de asepsia. Las mejores indicaciones para el uso de este material son los labios muy finos o los labios seniles, ya que ellos necesitaran gran cantidad de productos de implante.
t , 'j-H O f'tj tris P h ; ; - , ' l d fnD I& bn .

A u to im p la n tes
Si bien el implante de grasa antologa ofrece un excelente perfil de seguridad, presenta una serie de "desventajas" que a la hora de decidir su uso se tienen en cuenta: Se debe aplicar en un quirfano. Los resultados requieren un tiempo para su definicin. Generaunm ayor tiempo de "incapacidad" para el paciente en comparacin con otros implantes. La grasa autloga es extrada de una zona dadora (generalmente el abdomen) y se reinyecta luego de un procedimiento en la zona receptora, en este caso en los labios. La grasa extrada con una cnula fina o con una aguja se lava introduciendo solucin fisiolgica en la jeringa, dejando decantar- con el mbolo hacia arriba y

La reabsorcin parcial de la grasa es de un 20 a un 60% en las semanas siguientes.

_
son:

Las consecuencias postoperatorias

edema o posibles equimosis. Es aconsejable 1a coberturamntibitica.

Manual Prctico de Medicina Esttica

P R P con in jerto de g ra sa
El asociar plasma rico en plaquetas en el injerto permite no slo el aporte de factores de crecimiento plaquetarios sino que la grasa "prenda" ms y perdure por ms tiempo, ya que produce una concentracin de FC que producen una revascularizacin ms rpida y efectiva del tejido graso. La tcnica es similar a la descrita

Perfil de seguridad de un implante


El perfil de seguridad de un implante se mide de acuerdo con la clase de

complicaciones que produzca, se divide en complicaciones tempranas y tardas, que se subdividen a su vez, de acuerdo con el grado de compromiso, en menores y mayores. Las complicaciones tempranas menores son: Edema. Inflamacin. Equimosis (limitada al sitio). Cambios crmicos con hipopigmentacin de piel (ms en los que toman complejos vitamnicos). Y las complicaciones tempranas mayores

anteriormente, lo nico que difiere es que se centrifuga la grasa obtenida con el PRP activado con cloruro de calcio al 10%, y con ese material se realiza el relleno o lipofilling. La grasa se centrifuga a 2.000 RPM durante 3 minutos, se descartan los restos de la anestesia tumescente y slo se usa el sobrenadante, que se transfiere a un recipiente estril. Cuando se ha procesado la cantidad

suficiente de grasa se realiza la activacin del PRP con el agregado de cloruro de calcio al 10% (0,05 mi de CICa por cada 3 mi de PRP), que acta como inductor de la cascada de coagulacin. La grasa se transforma inmediatamente en un gel y dicho gel se va cargando en jeringas de 1 mi. Esta jeringa debe contar con sistema luer-lock. Para aprovechar al mximo los factores de crecimiento se debe realizar el

Irregularidades (inesteticismos). Asimetras. Hematomas por laceracin de un vaso sanguneo. Anafilaxia por uso de colgeno bovino.

Las complicaciones tardas son menos


comunes. Las menores son: Nodulos (por inyeccin superficial del material de relleno). Las mayores son: Granulomas (0,1%). Infecciones (grmenes anaerobios).
V las <';ipln aciones t<wnpt m ayon-.

procedimiento de forma rpida, ya que la sobrevida de las plaquetas despus de la mezcla es de algunos minutos. Esta combinacin aumenta y mejora la duracin del injerto graso a la vez que mejora la textura del lugar donde se implanta. Los labios lucen voluptuosos y juveniles.

Conclusiones
El implante de cido hialurnico sigue siendo el material de relleno preferido

130
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e.icu.
Labios y la esttica de la regin peribucal

por su perfil de seguridad, versatilidad y facilidad de aplicacin, y es la mejor eleccin en el aumento de volumen de labios con una duracin de resultados cosmticos de aproximadamente 6 meses, cumpliendo con los tems del implante ideal. Los una im plantes, duracin con colgeno real tienen de 4

Tratam iento de la regin peribucal


El arte del tratamiento de la regin peribucal consiste en emplear, en el momento oportuno, varias tcnicas que se usan en medicina esttica, con indicaciones precisas y evaluando siempre los beneficios sobre los riesgos. El tratamiento de la regin peribucal realzar al tratamiento de los labios, colaborando en el resultado esttico final. De acuerdo con la situacin puntual de cada paciente, las tcnicas que se pueden utilizar son;

promedio

meses y requieren mayor nmero de procedimientos; adems, el riesgo de

reaccin alrgica que requiere una prueba de sensibilidad previa y la necesidad de conservarlo en heladera no lo transform an en el im plante ideal. Los rellenos con grasa antologa sola o com binada con PRP no son tan indicados en reas mviles requieren el uso de salas de ciruga, lo que aumenta el costo de uso. Los im plantes de PMMC, si bien tienen una durabilidad mayor, requieren por parte del profesional un entrenam iento adecuado, por el inesteticism o resultante de una colocacin superficial y por la incidencia de produccin de granulomas, a veces difciles de remover por el sitio de implante.

1. T o xina b o tu ln ica Tratamiento


Se puede de la comisura labial

(tratamiento del depresor ngulo oris). tratar juntamente con un

implante de labios la comisura labial con toxina botulnica. Se inyecta en el msculo depresor del ngulo labial en forma bilateral y simtrica, Para precisar el punto exacto de inyeccin, se debe de evaluar el tamao muscular e inyectar superficialmente detrs de la lnea que llega a la mandbula.

Tratamiento del depresor de la comisura labial 'con toxina botulnica

Tratamiento del mentalis con toxina botulnica

Manual Prctico de Medicina Esttica

Con esto se logra el lifting de los ngulos de la boca. La dosis es de 2 unidades por cuadrante. Tratamiento de la piel de naranja (peau d ' orange) del mentn (tratamiento del mentalis). En pacientes a veces hiperquinticos, se observa un exceso de actividad del mentalis y junto con el adelgazamiento de la dermis se observa en el m entn piel de naranja. A veces tambin esa actividad fuerte del msculo produce la "inversin" del labio inferior, con lo cual lo disminuye de tamao. La inyeccin puede ser central (lo cual es ptimo) y es conveniente en sitios bajos del msculo ms que mediante inyecciones superiores. La dosis es de 1 a 8 unidades. Un efecto interesante es la seudorevercin eversin del labio a travs de una suave eversin del bermelln. Tratamiento de reduccin de arrugas peribucales (tratamiento del orbicular de los labios). Una fuerte accin del orbicular de los labios con una adhesin importante de la dermis al msculo puede ser reducida con el uso de la toxina en forma simtrica en los 4 cuadrantes con una dosis mnima. Esto adems aporta que el implante tenga mayor permanencia. Un efecto interesante es un seudoaumento del labio a travs de una suave eversin del bermelln.Se utilizan 1 a 2 unidades en cada hemilabio superior y 1 a 2 unidades en cada hemilabio inferior. La tcnica e inyectar consiste en estirar la piel por encima del bermelln,

en el msculo orbicular de los labios. Lifting de la punta nasal (tratamiento del depresor del septum). Es un simple y efectivo beautifying,

para que la nariz luzca ms atractiva sin necesidad de ciruga. La inyeccin se debe realizar en el

depresor del septum nasal, en la base de la columela. En los pacientes con labio "largo", se debe inyectar ms alto que el punto medio entre la punta nasal y la base para minimizar el riesgo de incrementar el largo ms. La dosis es de 1 a 2 unidades.

2. M icro d erm o a b ra si n
La microdermoabrasin constituye una tcnica de "sustraccin" dentro de los tratamientos faciales no invasivos y, a la vez, una tcnica de estimulacin de la dermis. Si bien est descripta como una tcnica de exfoliacin mecnica, existen alteraciones comprobadas por estudios histopatolgicos e inmunohistoqumicos, con elevacin

de factores de transcripcin, citoquinas y metaloproteinasas de la matriz que ocurren rpidamente despus de una sesin. Se activa una "remodelacin drmica"

derivada de una cascada que interviene en la reparacin de un dao drmico inducido. Esto se mantiene hasta 14 das despus de una sesin. La disrupcin epidrmica es

mnima.
Esta tcnica es ideal para el tratamiento de las arrugas peribucales (cdigo de barra) donde los implantes solos no funcionan.
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Se puede usar como una tcnica aislada . '.i''.'. , V -.U' . :='< : ' >

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Labios y la esttica de la regin peribucal

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0 combinada con peelings qumicos, en forma secuencia! o en sesiones alternadas. La cintica del movimiento debe ser en 1 ,,'> Le ! . %! --p 1 : y ; 'Os* sentido longitudinal, tratando de estirar muy bien la piel para no provocar una presin negativa importante. Es un rea muy sensible, tiende al eritema en pocos segundos, por lo cual muchas veces y, dada el rea pequea de trabajo, solamente se puede pasar el cabezal en una sola direccin, Si se utilizan cristales de aluminio se debe ; . O t ilCD cuidar el rea nasal por el impacto de los cristales. Es conveniente usar el microdermoabrasor con puntas diamantadas y elegir una punta adecuada al paciente (50 a 70 micrones). Se debe monitorear el enrojecimiento, la piel debe estar seca y limpia y a posteriori se coloca un gel descongestivo durante 20 minutos p se realiza un peeling (mandlico o gliclico 30- 50%).

3. P eelin g s
Los peelings utilizados para mejorar la piel envejecida y el tratamiento de arrugas peribucales son muy variados. Lo ideal es realizar un peeling en todo el rostro y quiz profundizar ms en el rea peribucal con diversos mtodos (tcnica de la doble capa, mayor tiempo de exposicin, combinacin con microdermoabrasin,

utilizar acetona o alcohol, abrasin con el peeling colocado). Uno de los peelings ms utilizados es el Safety Peel (TCA 20% -t-fenol 30% + cido retinoico 0,3%), Este es un peeling de "profundizacin secuencial", arrugas ideal para pacientes con peribucales, especialmente

en aquellos que como valor agregado presentan una hiperpigmentacin en el


tU i Este peeling puede realizarse en un ciclo de
m

rea.

3 aplicaciones, con intervalos de aplicacin Cuidados previos:

<

de 30 das (dependiendo de la piel del paciente), La solucin se debe aplicar cuidadosamente con pincel o hisopo, en forma uniforme. Se debe dejar colocado hasta 15 minutos. Sin retirar, aplicar la crema oclusiva (cido azelaico 20% + cido kjico 5% + cido retinoico 0,10%) y dejarla 4 horas. Retirar la crema con abundante agua, tratando de estirar la piel de la zona para evitar que el cido puede entre los pliegues de la arruga. Luego se indica colocar vaselina pzonizada hasta completar la descamacin: Los cuidados anteriores y posteriores

Realizar un tratamiento preventivo en caso de herpes recidivantes Suspender las cremas domiciliarias con cidos 48 horas antes No debe concurrir recin depilada, ni con eritema solar. Cuidados posteriores: FPS 30 . Humectacin. Evitar la exposicin al sol. Evitar fuentes de calor. No maquillarse (24 hs). No depilarse. No utilizar cremas con cidos por 48

horas;

'

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son similares a todos los peelings, con 133

Manual Prctico de Medicina Esttica

especial cuidado de suspender el uso de isotretinona 12 meses antes.

A 0 3 (acetil-octapptido 3) Inhibe al Snap 25 del complejo SNARE, que capta las vesculas con acetilcolina y

4. M eso tera p ia fa c ia l
La mesoterapia facial es una tcnica de estimulacin que se puede utilizar en la regin peribucal. Los frmacos ms utilizados son: Acido hialurnico 0,2%. DMAE 3-5% (dim etilam inoetanol). A 0 3 (acetil-octapptido 3). X-ADN. Las tcnicas para su aplicacin son: Nappage (menos de 2 mm). Tunelizacin con micfppulas. Intradrmica (menos de 4 mm). Acido hialurnico Tiene gran poder hidratante, es un G AG, con alto PM y poder higroscpico importante. Tiene un pH 6-7. Se une a los proteoglicanos de la MEC y constituye una red que organiza la matriz. Se aplica en dosis de 1 mi en toda el rea peribuca, tcnica en nappage o ppula intradrmica. DMAE (dimetilaminoetanol) Participa en la conversin de colina en acetilcolina aumentando la contraccin

las acerca al terminal presinptico para su exocitosis. Al competir con el Snap 25, desestabiliza al complejo e del impide la eficiente

liberacin

neurotrasmisor.

Por lo tanto, puede ser utilizado solo o con cido hialurnico sobre el msculo orbicular de los labios para las incipientes arrugas de expresin de la zona. Tambin se lo utiliza para prolongar el efecto de la toxina botulnica aplicada en esa zona. Dosis de 0,5 a 1 mi son suficientes y se aplica va mesoterapia intradrmico o, a veces, directamente en los puntos de toxina T botulnica en el msculo orbicular.
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Dosis de 50 mcg. X-ADN Es un frmaco con gran poder hidratante, antioxidante y cicatrizante. Se extrae de esperma de salmn

marino, se suele combinar con 2 mi de monometilsilanotriol, Este producto se suele usar cada 21 das con la tcnica de tunelizacin con

muscular; ofrece proteccin contra los RL. Tiene un pH de 5-6. Se puede usar 1 mi en el tercio inferior del rostro, solo o combinado con el

microppulas, intradrmicas. Se pueden tratar cada una de las arrugas peribueales y los surcos nasolabiales. Suele aparecer eritema en los primeros minutos y suele dar ardor. 1

cido hialurnico. Tcnica en nappage o microppulas o intradrmica a 4 mm. No utilizar en la misma sesin junto al acetil-octapptido 3, ya que tienen efectos opuestos. pH 5,-6.

Es conveniente para mayor confort del paciente aplicar una crema anestsica

tpica 1 hora antes y luego de su aplicacin colocar una crioanalgesia.

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Labios y la esttica de la regin peribucal

5. R ad iofrecuencia con bioestim idacin con cluster de am inocidos (pool co la gn ico )


Esta sinergia teraputica potencia la

Estos aminocidos son: Glicina. Prolina.


; . , ' . . . . ,

Hidroxiprolina.

efectividad del resultado esttico. La RF. es una tcnica no invasiva de rejuvenecimiento peribucal, y de facial, de la regin de

6. D erm o p ig m en ta ci n de la bio s
El objetivo de esta tcnica dermocosmtica es: 1, Redibujar el contorno de los labios con pigmentos hipoalergnicos y duraderos. 2, Aumentar visualmente su espesor. 3, Recolorear labios plidos. Es el complemento ideal del implante de labios para definir unos labios ms voluminosos.

reposicionamiento

la dermis, y tiene como resultado la contribucin; de volver a conformar el tringulo "de la juventud" con vrtice en el mentn. Luego de la aplicacin se produce una injuria trmica de la dermis, con cambios inmediatos en la estructura del colgeno y una remodelacin a largo plazo, Este efecto lifting de tejidos se obtiene con disparos de RF en dermis profunda y capas subdrmicas. , ,

7. D ep ila ci n d u ra b le o d efin itiv a


A r. I "T JIl01f'lIf ' 0M ' . ^ El aumento de vello en el rea peribucal suele ser una obsesin de muchas mujeres, por lo cual a veces concurren a sitios donde le practican la depilacin elctrica, y cuando sta no es correctamente realizada pueden quedar cicatrices. Adems, la depilacin en el rea con cera genera mayor laxitud de los tejidos, con lo

Se usa corriente elctrica, que genera calor por conduccin y/o resistencia del tejido (radiofrecuencia capacitiva y /o resistiva). Independientemente de la radiofrecuencia que se utilice, es importante considerar la hidratacin del tejido donde se va a aplicar, pues si la zona es rica en lquidos se concentra ms la cantidad de energa. Los efectos se producen en dos tiempos: Desnaturalizacin del colgeno nativo (cuando la temperatura supera los 50 C). Estimulacin fibroblstica con aumento de la sntesis de colgeno tipo L, Por lo tanto, se pueden combinar las sesiones de RF con sesiones semanales de mesoterapia con un pool colagnico de aminocidos que ms se repiten en la secuencia de la cadena de colgeno, para que el neocolgeno sea fuerte.

* %

cual la zona se suele tornar ms vulnerable a la aparicin de arrugas. Si a esto se le suma la pigmentacin que suele ocurrir tras la exposicin al sol luego de haber realizado estos procedimientos, se est verdaderamente
I

en un

doble

problema.

La depilacin lser es simple, rpida y casi indolora. Existen en el mercado diferentes' tipos de aparatos para diferentes tipos de fototipos. Los ms utilizados son:

135

Manual Prctico de Medicina Esttica

1. IPL (para fototipos claros con pelos oscuros ). 2. Lseres long pulse (pueden usrse en fototipos ms altos).

daada extremadamente delgadas hasta alcanzar la capa de piel que producir rejuvenecimiento. El ajuste del flujo liberado (energa/

superficie) permite, en funcin de cada

8. L ser resu rfa c in g


Permite desgastar selectivamente en un primer tiempo los bordes de las arrugas y de las cicatrices. Los pasajes siguientes van a recortar la piel en capas finas justo al nivel deseado. Tambin se encuentran diferentes tipos de en lser que pueden tipos de ser utilizados con

aparato y del dimetro del spot, conocer el espesor cutneo que ser retirado en cada pasada. La cicatrizacin se produce entre 8 y 10 das despus, seguida de un eritema de duracin variable. El eritema persistente puede ser tratado con una preparacin de vitamina A. Los lseres de nueva generacin permiten con una potencia elevada (10.000

diferentes

pieles,

diferentes potencias y tiempos de pulsos. Con stos vamos a lograr determinada absorcin por el agua, existencia o

voltios) para un pulso muy breve (90 microsegundos) una ablacin mxima de 30 micrones y daos trmicos de 17 micrones. La intensa utilizacin sobre pieles mates puede producir en un 16% de casos una hipopigmentacin tarda y en un 3% de casos una hiperpigmentacin. La ventaja del lser C 0 2 es que, adems de mejorar la calidad de la piel, produce una contraccin de sta que redunda en un efecto lifting. Es un procedimiento que se realiza baj anestesia local. La recuperacin lleva entre 7 y 10 das. El lser de Erbium Yag es una opcin ms suave, que requiere menor tiempo de
, i i I i .- !! !

no de coagulacin de vasos, retiro de determinados micrones de espesor, ir

; L

Ti

de una abrasin muy superficial a una ms profunda y, por ende, un tiempo determinado de epitelizacin. Estas tcnicas permiten "alisar" a voluntad la superficie cutnea del contorno bucal, con el objetivo de colocarla al mismo nivel que el resto del rostro. Puede servir para completar las tcnicas de relleno (labios y surcos) as como los liftings quirrgicos, produciendo un

ni.! x.ilM< i

rejuvenecimiento. Necesitan de una proteccin temporaria de la luz. El lser CO 2 es una opcin indicada para el tratamiento de las arrugas peribucales. Es un rayo de luz muy preciso e intenso que acta sobre los tejidos afines al agua y permite extraer pelculas de epidermis

recuperacin pero no produce ese efecto lifting. Para ' 1 decidir un determinado tipo de

tratamiento se deben consensuar con el paciente las consecuencias y los cuidados posteriores que requiere la eleccin de uno u otro mtodo.

Labios y la esttica dla regin peribucal

= *vk:'C s . :Ajj-vr. Es conocida tambin como la "luz que rejuvenece",! Consjste en la utilizacin de un dispositivo que emite destellos de luz de altsima potencia con un alto espectro de longitudes de onda, en intervalos breves de tiempo. La luz que penetra es absorbida por vasos anormalmente dilatados y por el pigmento de las manchas. Las sesiones tienen una duracin de 20 minutos; se requiere una serie de 2 o 3 tratamientos cada 3 semanas. Puede quedar un eritema transitorio, Tiene como ventaja la rpida recuperacin del paciente que puede seguir con sus actividades con el adecuado tratamiento de proteccin solar.
i ,a Ji !-: .ihidn UnphlUWi iteiu) :

9. IP L (In ten se P u lsed L ig h t)

colgeno y elastina a niveles im portantes. Una sesin de Ttrapia fotodinmica

equivale a 3 sesiones de IPL convencional. Su tcnica se basa en la teora de la bioestimulacin actividad celular. La luz pura emitida por el sistema activa fotorreceptores, lo cual genera una cascada de respuestas biolgicas que transforman estructuras celulares provocando cambios. En este caso el ALA acta como un fotorreceptor exgeno. Es aplicado por va tpica, atraviesa la epidermis y se convierte en las clulas "blanco" en un pigmento (protoporfirina IX). Determinada longitud de onda que aplicamos con IPL eleva la protoporfirina IX a un estado excitado, lo cual provoca ua secuencia de acciones bioqumicas que logra el efecto de rejuvenecimiento. y modulacin de la

10. T era p ia fo to d in m ica


Esta tcnica combina 2 elementos: Sustancia ALA. Luz pulsada intensa. La sustancia fotosensibilizante es el cido 5-aminolevulnico (ALA) seguida de

Las pacientes que ms se benefician con este tratamiento son las que tienen un fotodao. Patricia Frisari patfrisari@speedy.com.ar

la irradiacin de una luz que provoca la eliminacin selectiva de los tejidos daados. Su uso como una tcnica cosmtica fue un poco accidental, ya que en el ao 2000 esta tcnica se emple, y contina emplendose para tratar diversas formas de cncer de piel. La luz empleada (luz pulsada intensa) tiene una longitud de onda que es capaz de penetrar hasta la profundidad de la piel y con una eficacia que activa la renovacin de las clulas y dinamiza la produccin de

R eferen cia s b ib lio g r fica s


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Manual Prctico de Medicina Esttica

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Esttica de la regin
Philippe Berros Monaco

periorbital es un motivo

E,

11 rejuvenecimiento

de de

la

regin consulta

rostro en su globalidad. Se puede notar esta evolucin observando que la ciruga oculo plstica se convirti en ciruga oculo facial. A nivel anatmico, es importante evaluar de la superficie hacia lo ms profundo: - la piel palpebral; la ms fina del cuerpo humano, menos de 1 mm de espesor, que explica su fragilidad y su reaccin ante las agresiones oxidativas internas (tabaco, edad, etc.) y externas (sol, etc.); - los msculos de la regin orbitaria: verdadera balanza muscular con msculos depresores (los orbiculares de los prpados, el piramidal, los corrugadores) y msculos elevadores (el msculo frontal); - los septum periorbitales en su rol de sostenimiento de la grasa periorbital,

frecuenteenoftalmologa,cirugay medicina esttica. La mirada es el espejo de nuestra salud: evolucin anatmica, fatiga, sueo, anemia, desnutricin, falta de vitam inas,., todos estos factores dibujan nuestra mirada para marcarla y darle su aspecto ms o menos cansado. Para cuidar y mejorar estticamente la mirada, es indispensable conocer su anatomo histologa. Despus de un estudio etiolgico del envejecimiento de la mirada, este artculo propone las diferentes tcnicas medico quirrgicas

oculo faciales actuales para el tratamiento del rejuvenecimiento periorbital.

D efin ici n y cla sifica ci n d el en v ejecim ien to de la m irad a

- la grasa: periorbital retenida por el septum, -SOOF: situada bajo los msculos

orbiculares;

El anlisis de la mirada debe tener en cuenta diferentes evoluciones de la anatoma

- la grasa malar;
- el esqueleto seo que tambin evoluciona en el tiempo

periorbital. Se analiza teniendo en cuenta el

139

Manual Prctico de Medicina Esttica

Permite una comunicacin con el paciente. Es un documento de investigacin y

docencia. Permite comunicarse con los colegas. Es un documento mdico-legal a conservar. La toma de fotografas con un material especfico adaptado a cada consultorio: - es estandarizada con la misma posicin de la cabeza y el cuerpo;

Anatoma de la ojera

- se realiza con la misma iluminacin y el mismo fondo; - se debe utilizar una ptica macrorretrato 60 o 100 mm.

M e d ir la m ela n in a y el eritem a
El ojo humano es muy sensible a la distincin de los colores superpuestos en el mismo plano. Se describen las diferentes tcnicas oculo faciales practicadas y que demostraron su eficacia en nuestra prctica clnica y en la literatura. Delimitaremos voluntariamente la mirada a analizar: - cejas, - arrugas periorbitales, - relajamiento cutneo de los prpados superiores e inferiores, - ojeras, - y ojos rojos o hiperemia conjuntival. En prctica clnica y esttica, son indispensables ima fotografa mdica y medidas cualitativas en el balance pre operatorio y para el seguimiento del paciente. Si los colores estn alejados unos de otros, con una misma iluminacin, el ojo no podr distinguirlos durante mucho tiempo. En consecuencia la percepcin del ojo queda reducida por la iluminacin respectiva de los colores. Con el Mexametre MX 18, se desarroll un instrumento para las investigaciones mdicas, farmacuticas y cosmticas.

Permite una determinacin del color de la piel rpida, precisa y reproducible. Para responder a las exigencias de una determinacin precisa del color de la piel, el dispositivo mide especficamente la cantidad de melanina (bfonceado) y hemoglobina (eritema) en la piel.

Fotografa mdica
Es un doctfmento mdico para las

Son dos sustancias que son principalmente responsables del color de la piel.

La medicin se basa en el principio de absorcin.

presentaciones.

Esttica de la regin periorbitaria

La

sonda

especial

del

MX

18 emite

tener otros pigmentos que influyan en el color de la piel (ejemplo: bilirrubina). Los resultados se exhiben en las dos pantallas digitales o son tratados con un programa especfico (E para el valor del eritema y M para el valor de la melanina) en una escala de 0 a 1.000. En la regin periorbital y para medir la participacin vascular o pigmentaria de las ojeras el Mexamater MX 18* puede ser de una gran ayuda. Cuantifica la parte vascular y pigmentaria en la coloracin de la ojera y permite as explicar al paciente su etiologa y su tratamiento. Su gran inters reside tambin en las medidas tomadas en el tiempo que

radiaciones con 3 longitudes de onda definidas. Un receptor mide la reflexin de la luz reenviada por la piel. La posicin del emisor y la del receptor garantizan que slo se mide la luz difusa. Dado que la cantidad de luz emitida est definida, puede calcularse la cantidad de

luz absorbida por la piel. ] La melanina se mide por dos longitudes de

I Las longitudes de onda fueron elegidas segn los diferentes picos de absorcin de los pigmentos melnicos. Para la medicin del eritema, se utilizan dos longitudes de onda diferentes para medir la capacidad de absorcin de la epidermis. Una de ellas j corresponde al espectro de absorcin de la hemoglobina. La otra longitud de onda fue elegida para

onda.

confirman la eficacia del tratamiento no slo basado en una impresin subjetiva o fotogrfica.

Estudio de fotografa mdica

Cm ara fotogrfica * Mexa m eter* + Ordenadora.software Candfteld* + Espejo

Manual Prctico de Medicina Esttica

C ejas
La ptosis de la punta de las cejas o de la ceja en su totalidad predomina sobre todo en el hombre. Es secundaria a una atrofia y una ptosis de la grasa suborbicular (cuerpo adiposo de Charpy). Los tratamientos aislados o asociados

- El peeling qumico, la radiofrecuencia modo Thermage o el lser se utilizan para el relajamiento cutneo que origina arruguitas. a.Los peelings qumicos: hidroquinona, cido kjico, cido ftico, cido gliclico, etc. Los productos pueden contener los siguientes activos: - El cido ftico es un antioxidante natural contenido en ciertos frutos y vegetales. Es reconocido que y por permite su poder la piel. las

posibles son: - la toxina botulnica: actuando en la balanza muscular, las inyecciones se aplican en la parte externa de la ceja y a nivel de la pata de gallo; el relleno suborbicular con cido

aclarante textura

mejorar de la

luminosidad

hialurnico o lipoestructura; - el reposicionamiento quirrgico por

- El ddo L-ascrbico estimula la sntesis de las fibras de colgeno. Uniforma la distribucin de las capas de clulas epidrmicas y asegura as una respuesta incrementada a los agentes regenerativos. Es tambin conocido por

medio de blefaroplastia, reseccin cutneoorbicular o lifting temporal endoscpico.

A rru g a s p erio rb ita les - La toxina botulnica prob sin reserva su


increble eficacia y su reproducibilidad en esta regin del rostro. Las arrugas de origen muscular deben tratarse regularmente dos a tres veces por ao. Los protocolos de tratamiento de las arrugas del len y las patas de gallo son conocidos y se describen desde estos ltimos aos.

incrementar la duracin del ciclo de vida de las clulas sanas. Los Lser Resurfacing, fraccionados o no, son muy eficaces con las arrugas pequeas periorbitales: Lser CO 2 fraccionado o no: Carbn Dioxide lser: estimula por calor los fibroblastos para fabricar el colgeno y trata las arrugas Lser Erbium: longitud de onda 2.940 nm: absorbida por la capa superficial de la

Tratamiento de la Piel (lseres. IPL, peelings): suaves, repetidos v no demasiado agresivos

Lser de G02 (wtertieetMjdo producir colgeno lser de erbio -4 epidermis

142

i X i -i Ujf

Esttica de la regin periorbitaria

epidermis: Cool Touch 1.320 Lser: Yag


i

ltim os aos y ante la evolu cin de los pedidos estticos, los profesionales se volcaron a la etiologa de las ojeras y proponen hoy en da soluciones eficaces y reproducibles. Las reglas son: - Analizar una ojera para definir su etios e t

1.320 lser, la radiofrecuencia: estimula los I ; i : . : !' ;] . , .. fibroblastos para producir colgeno. Los peelings qumcos o lser permiten una renovacin progresiva de la epidermis, .. lie n : ! : i ' . . un espesamiento relativo de las capas germinativas en detrimento de las capas crneas. La retencin
l. .
-

hdrica

cutnea

patogenia.

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j a

f t t

<

queda as incrementada y favorece una


,,

- Hacer ma fotografa mdica y una medicin de los factores vasculares y pigmentarios.

neosecrecin de las fibras de colgeno y


- -

elastina. Estos peelings disminuyen las arrugas pequeas y las irregularidades de la piel de los prpados realizando un efecto tensor que mejora el contorno del ojo.
j .te i i y u t e t i u t i r y Is S-i

- Proponer un protocolo teraputico que se propondr en varias etapas a lo largo de un ao, frecuentemente acompaado de un tratamiento de mantenimiento.

O jeras
El tratam iento de las ojeras recibi en estos ltim os aos un inters creciente de parte de los especialistas y m dicos estticos. En efecto, consideradas

C la sifica ci n de las o jera s


Anatomohistologa de las ojeras Las particularidades anatmicas de esta regin orbito malar incluyen los diferentes tipos de ojeras: el marco seo orbital y malar (el reborde orbital delimita el surco palpebrogeniano); la grasa periorbital y el septum (el relajamiento del septum, lahiper o hipotrofia grasosa -ojera hundida o bolsa-); la grasa suborbital premalar (SOOF) su ptosis

durante m ucho tiem po como de difcil tratam iento, los profesionales y los

pacientes se resignaban a exam inar una "m irada cansada", sin dar verdaderas soluciones teraputicas. D esde estos

Examen clnico de las oleras


Evaluar las caractersticas de la piel, el grado de pigmentacin y la melanina Cuantificar la vascularizacin cutnea visible Determinar si existe una cantidad excesiva o insuficiente de tejido adiposo periorbitario o infraorbitario Evaluar la relajacin del tabique y la existencia de atrofia o hipertrofia musculares Evaluar el grado de envejecimiento y esquetetzacin de la rbita y el rostro en general

143

Manual Prctico de Medicina Esttica

Clasificacin de tes oleras


1 Ojera
- Ojeras hereditarias o tnicas carencia de vitaminas, esMeifea que torna visible las estructuras tridas: M asocian con I envejecimiento y ^ !:A.j. * 7

con ia

n f U n M ' sS S lra S iiStIfiflra lC 'O X C S S iV S

- Exceso de grasa periwbtaria, relajacin sepfal O hipertrofia del mecufo orbicular del prpado iinfe n f e r i o r

Atrofia del tejido adiposo - S m urtf BnioMB facial - Exceso de melanina Envejecimiento de la piel Varios componentes anatmicos

Esttica de la regin periorbitaria

Ojeras vascul

Lesiones por fotoenvejecimiento antes dei tratamiento


m e n a s e n a j a o s d e c i a d e m d 1 m m d e e s p e s o r y t r a n s p a r e n t e z o n a u b i m e l a n o c i t o s e t e j i d o a d c a n d e a d g l n d e p r i m i p d o s o u l a s a r i a h i p o d r m s e b i l a r e s c e a s y c o n i c y d s u d o r p a r a s

d e n s i d

p o r t a n t e

t i d a d

c a p

u c t o s

l i n f t i c o s

Proceso de hiperpigmentacin

EXPO SICI N

t
A u m en to de m elano cito s

e x p o s i c i n

A u m en to de m elan in a

grpig mentacin jjP ^ ^

Manual Prctico de Medicina Esttica

o su hipotrofia (ojera hundida), aparicin del valle de lgrimas; los msculos de la rbita y del rostro verdadero esfnter (ojera orbicular por hipertrofia de su porcin pretarsal); la red vascular y linftica visible bajo la piel ya que la grasa hipodrmica casi no existe en esta regin (ojera vascular, bolsa por estasis linftica); la piel la ms fina del organismo en esta regin, inferior a 1 mm de espesor, es una zona melanocitaria primaria. Se nota la ausencia de grasa hipodrmica, es transparente ya que es pobre en glndulas sebceas y sudorparas, pero hay presencia de numerosos capilares vasculares (hemoglobina roja o reducida azul) y linfticos (ojeras pigmentarias, ojeras vasculares). Cada uno de estos elementos o sus

palpebral, los rayos son absorbidos y transmitidos (visibles). - Los granulos de melanina en la epidermis dan un color azul o marrn.

- Los capilares drmicos papilares y


subpapilares dan un color (hemoglobina oxjdada o reducida). - la grasa hipodrmica y la capa crnea (caroteno) dan un color amarillo. rojo o azul

B alance etiolgico antes del tratam iento Definir si tenemos ojeras adquiridas o
constitucionales (fotos recientes y antiguas). Investigar la herencia y el origen tnico. Preguntar sobre el modo de vida: sueo, tabaco, sol. Diferenciar las ojeras huecas o con bolsas. y>

diferentes asociaciones originan las ojeras. De lo ms profundo hacia la superficie, la superposicin elementos y la naturaleza de

Evaluar la estasis linftica. Realizar un anlisis de sangre:, hierro, distiroideo, falta de vitaminas, etc. Examen clnico de la ojera: - Testear la calidad cutnea, la pigmentacin, la melanina.

estos

anatmicos

permiten

comprender el tratamiento de las ojeras. El color de la ojera est dado por: Luz policroma visible que lleva a la piel

Color de las ojeras


1/ Luz policromtica visible que incide sobre la piel palpebral

21 Los rayos se absorben


y se transmiten (visibles)

31 Los granulos de melanina en la epidermis generan un cok azul o marrn


4/ Los capilares drmicos papilares y subpapilares inducen un color rojo o azul como consecuencia de la oxidacin o la reduccin de la hemoglobina 5/ El tejido adiposo hiypodrmico y el estrato crneo (caroteno) producen un color amarillo

146

Esttica de la regin periorbitaria

Mesoterapia con inveccin periorbitaria: mesocrculo*

- Cuantificar la vascularizacin cutnea


visible. - Cuantificar si hay demasiada o insuficiente grasa periorbital y suborbicular. - Testear el relajamiento de los tabiques. - La atrofia o la hipertrofia muscular. Evaluar el envejecimiento y la

para las ojeras sinoque stos son diversos. Nuestra experiencia nos mostr que son eficaces y se practicarn regularmente con una duracin de 6 meses a 1 ao y, con frecuencia, con un tratamiento de mantenimiento a lo largo de muchos aos. - El tratamiento para la falta de vitaminas y patologas asociadas. - Los peelings qumicos o lser. - El ocultamiento usando maquillaje . - Los drenajes linfticos. - La mesoterapia (NTHA Filorga).

esqueletizacin de la rbita del ocular. Informarse sobre los tratamientos

anteriores de las ojeras para buscar las ojeras secundarias.

T ra ta m ien to s p a ra las o jera s


El estudio anatomo histolgico de la ojera confirma que no existe un solo tratamiento

- La toxina botulnica para las ojeras musculares orbitales pretarsales. Los productos especficos de

147

Manual Prctico de Medicina Esttica

despigmentacin

(Melalight

Auriga,

hacia los ganglios parotdeos para la mitad externa y hacia los ganglios subm axilares para la mitad interna inferior de los prpados. - Intentar llevar una mejor higiene de vida:

Amelant), o vascular a base de vitamina K (Cernor Auriga) con aplicacin

diaria en tratamiento de ataque y de mantenimiento. el El lser o la de radiofrecuencia los vasos para

sueo, tabaco, etc.

tratamiento

visibles

periorbitales. Calentar la dermis sin quemar la piel produce tres efectos: la contraccin

Las o jera s secu n d a ria s


Los tratam ientos medico quirrgicos para tratar una ojera pueden, lam entablem ente, crear otra- Estas ltim as con frecuencia son de difcil tratamiento. Hematomas inyeccin. Dan origen a las ojeras pigmentarias por depsitos hemosidernicos . Ciruga > puede provocar ojeras huecas por hipercorreccin. Ojeras vasculares por aumento del retorno vascular ("sndrome de prpados rojos" postblefasoplastia superior) Los peelings >pueden provocar una hiper o hipopigmentacin secundaria. Los rellenos - * pueden formar granulomas despus de ciruga o

inmediata del colgeno, su reorganizacin y la contraccin de las fibras de los tabiques. - Los rellenos por lipoestructura o cido hialurnico. - La ciruga de las lipoptosis, de retensin del orbicular o de la grasa suborbicular (SOOF). No olvidar los mtodos tradicionales de tratamiento de las ojeras que desde hace siglos se describen y practican: - Las compresas de manzanilla, camomilla o rodajas de pepino con aplicacin local: virtudes calmante y relajante. - El drenaje linftico manual o mecnico

Zonas en las que no se debe inyectar


* No inyectar por arriba del reborde orbitario: palpacin inicial y marcado

li*:::
No inyectar en la zona de contacto seo en ei eje de la pupila debido a la salida del paquete neurovascular infraorbitario a travs del agujero infraorbitario

Esttica de la regin periorbitaria

ratamienic se ias ojeras vasculares mediante ondas de


radiofrecuencia

subcutneos

en

caso

de

inyecciones

- En ser

el p lan o

qu ir rgico: de

debem os la grasa

demasiado superficiales o con productos permanentes. Una lipoestultura modificacin de la mirada por sobre correccin.

m s

con serv ad ores

p erio rb ital y retro o rbicu lar (SO O F). Se d escrib en en d iferentes la tcn icas para

q u ir rg icas

literatu ra

con serv ar y rep o sicio n r esta grasa. Las

Innovacin en el tratam iento eficaz de las ojeras


El anlisis anatomo histolgico y la

tcn icas para reten sio n ar el m sculo o rbicu lar y el septum orbital se u tilizan cada vez m s. - El tratamiento de la piel (lser, peeling, cosmtica, etc.) debe ser suave y repetitivo debido a las ojeras inducidas por

experiencia medico quirrgica del tratamiento de las ojeras nos llevan a evolucionar en el tratamiento de la ojera y en la medicina quirrgica de la mirada en general.

tratamientos demasiado agresivos. - La toxina botulnica permite tratar las ojeras musculares orbiculares pretarsales y

Oieras secundarias
Hematoma -j Ciruga

u a s c iad \ a tiw m fm cmc& m * e


m cm dm m mu nm
Peelings

Miaos -

qm n im m

Llaoestructum C < w t> g ~ 'd tac e d *1 3 < & c o m K i n

149

Manual Prctico de Medicina Esttica

Relleno de una ojera contra el reborde orbitario medante una aguja de 3Q q

Biefaroplastia con lser de Q

150

Esttica de la regin periorbitaria

reducir las tracciones del tendn orbculoperistio nasal. - La ojera coloreada es pigmentaria y vascular. Estos dos elementos deben

punta de espum a para cido hialurnico, perm ite como en lipoestructura practicar un gesto ms suave y m enos traumtico para los tejidos periorbitales. Desarrollamos la tcnica "hialuroestructura" a partir de la experiencia ya eficaz de la lipoestructura. Tiene la ventaja de ser ms simple debido a la ausencia de retiro quirrgico de la grasa y por su protocolo de realizacin, que puede realizarse en el consultorio respetando las reglas de la asepsia.

evaluarse por una medicin cientfica, por ejemplo, con el Mexameter, para evaluar la dominancia y adaptar el tratamiento. - Las inyecciones de cido hialurnico preperistico en sus indicaciones son

fciles, muy eficaces y duraderas. Se desarrollan cada vez ms en esta parte del rostro. Presentan el inters de modificar las

La puesta en perspectiva clnica nos prueba que el cido hialurnico es un excelente producto de relleno preperistio en la regin anatmica preorbital.

sombras y las luces de esta parte del rostro y reducir la coloracin de las ojeras vasculares. La inyeccin debe realizarse lo ms

profundamente posible en contacto con el periostio orbital. Sin embargo, hay que tener cuidado con los hematomas, que pueden crear ojeras pigmentarias secundarias hemosidernico. La aparicin de las cnulas especiales con por depsito

O jos ro jo s
Tener una los ojos rojos y una representa verdadera incom odidad

desventaja desde el, punto de vista social, pues se presenta el aspecto de estar siem pre cansado o u tilizar sustancias prohibidas.

Hialuroestructura*de la ojera mediante cnula

La hialurocnula

Preincisin mediante una aguja precaiibrada

Penetracin de la cnula

Hialuroestructura*de ia ojera

151

Manual Prctico de Medicina Esttica

- Origen

conjuntival:

secundario conjuntival

una o

- Los tratamientos cosmticos para el color vascular o pigmentario. - La ciruga palpebral y de la ceja.

hipervascularizacin

excrecencia (pterigin, pengucula). Debe investigarse y tratarse un sndrome seco ocular. Existen tcnicas quirrgicas conjuntivales especficas. - Una blefaritis o inflamacin de la base de las pestaas crnica (infeccin por estafilococo, estreptococo o demodex). Una higiene cotidiana de los prpados es el mejor tratamiento curativo y de mantenimiento las pestaas (masaje de la base de con compresas tibias de

Philippe Berros philberros@aol.com

R eferen cia s B ib lio g r fica s


1. Goldberg RA. The three periorbital hollows : a paradigm fo r periorbital rejuvenation (editorial). Plast Reconstr Surg 2 0 0 5 ;1 1 6 :1796-804. 2. Vartanian AJ, Frankel AS, Rubin MG. Injected hyaluronidase reduces Restylane-mediated

manzanilla, etc.).

cutaneous augmentation. Arch Facial Plast Surg 2005;231-7.

C o nclusin
La prevencin y el rejuvenecimiento de la regin periorbital son actualmente posibles con un tratamiento global y eficaz en funcin de la etiologa de los problemas a tratar. El protocolo esttico y mdico debe ser progresivo y se indica un tratamiento de mantenimiento para no agredir los tejidos frgiles de esta regin. Actualmente, las principales tcnicas

3.

Kane MA. Treatment o f tear trough deformity

and lower lid bozving with injectable hyaluronic acid. Aest Plast Surg 2005;29:363-7 4. Airan LE, Born TM. Nonsurgical lower eyelid

lift. Plast Reconst Surg 2005;116:1785-92. 5. Fernandez-Aceero MJ, Zamora E, Borbujo

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and treatment o f lower lid ectropion follow ing blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 85:971-981, 1990. 17. Levine MR, Boynton J, Tenzel RR, et al. Complications o f blepharoplasty. Ophthalmic Surg 6:53-57,1975. 8. McCord CD. Lower lid reconstruction. In

utilizadas, eficaces y reproducibles, son: - Las inyecciones de toxina botulnica con una aguja de 30 G para las arrugas periorbitales de origen muscular y para reposicionar la punta de la ceja. - Las inyecciones de cido hialurnico preperistio con una cnula con punta de espuma para las ojeras, en la regin de la ceja y en el marco anatmico orbital. - La radiofrecuencia Thermage, los peelings qumicos y lser no agresivos para las pequeas arrugas y la retensificin cutnea.

M cCord CD, Codner MA, Hester TR, eds. Eyelid Surgery: Principies and Techniques. Philadelphia : Lippincot Williams & Wilkins, 1995, pp 274-282. 9. Neuhaus RW, Baylis HL, Complications o f lower eyelid blepharoplasty. In Putterman A, Cosmetic Oculoplastic Surgery. New York: Grupe & Stratton, 1982, pp 276-306.

152

ap iu lo

Tratamientos locales del envejecimiento cutneo


Luca Lpez Agero Argentina Blanca Miller Kobisher M xico

[n

la

actualidad

es

de

suma

prdida progresiva e irrecuperable de la capacidad homeosttica celular que al final es incompatible con la vida. Los especialistas en los problemas propios de la piel diferencian en ella dos tipos de envejecimiento: el provocado por factores intrnsecos, tambin llamado cronolgico, y el extrnseco, producto de factores

importancia estar conscientes de que el envejecimiento es un proceso dinmico, progresivo, esperado y previsible. Afecta la integridad de todos los aparatos y sistemas del cuerpo humano. A lo largo de la vida el organismo sufre numerosos que cambios de de factores adaptacin genticos,

dependen

externos. El envejecimiento acelera mediante la

general se de

nutricionales, hormonales y tambin son debidos a enfermedades, traumatismos, contaminantes, y todo tipo de radiaciones y estrs. Por lo tanto la piel, el rgano ms accesible y extenso que tenemos, no puede escapar a dicho fenmeno, manifestndose en ella con mayor repercusin.

glicosilacin

las protenas, la inflamacin crnica, la produccin de radicales libres (RL) y

especies de oxgeno reactivas (ROS). El envejecimiento biolgico trae consigo

una gran variedad de modificaciones en nuestro cuerpo que se manifiestan en una menor resistencia a las enfermedades

y tambin en menor tolerancia a las

Enve j ecim iento


Al envejecimiento cutneo se le han dado varias definiciones, pero una muy simple y acertada es la que lo considera como una

agresiones ambientales. En estos procesos la piel tiene funciones especficas, pues es un rgano neurosensorial que regula los cambios trmicos y da respuesta

153

Manual Prctico de Medicina Esttica

inmunolgica y metablica a las agresiones externas, amn de que produce vitamina D, independientemente de su importante funcin reparadora y de barrera protectora epidrmica.

en querotialina, as como en profilagrina, que se transforma en filagrina y da origen a la fuerza y resistencia de la epidermis. La capa lcida slo se aprecia en palmas y plantas y es casi imperceptible en el resto de la piel. Est constituida por clulas

Biologa de la piel
La piel se compone de tres capas.

sin ncleo. Es una zona de transicin entre la capa granulosa y la capa crnea. Por ltimo, la capa ms superficial de la epidermis es el estrato crneo, formado por los corneocitos, clulas anucleares, condensadas, que forman una masa con los productos de la secrecin epidrmica, constituyendo un sistema denominado de ladrillos y mortero. El corneocito adems participa en la respuesta inicial del sistema inmune al liberar citoquinas que inician la reaccin inflamatoria y tambin reparadora ante diferentes agresiones. Las clulas de esta capa estn unidas por los compuestos derivados de los grnulos lamelares,

Embriolgicamente la epidermis deriva del ectodermo; la dermis y el tejido celular subcutneo provienen del mesodermo. La epidermis es la capa ms superficial. Es avascular y se nutre de la dermis. La epidermis consta de cinco capas, la primera llamada capa basal, adherida a la membrana del mismo nombre por un complejo Luego

denominado

hemidesmosomas.

encontramos la capa espinosa, compuesta por clulas espinosas que contienen los grnulos lamelares y las enzimas proteasas, fosfatasa cida y glicosidasa, reguladoras de la queratinizacin. Las clulas de esta capa estn unidas por desmosomas. La

protenas y lpidos que sirven para formar una barrera que previene la prdida de agua. Cabe mencionar que los productos metablicos de la filagrina ayudan a regular

siguiente capa, llamada granular, es rica

Descamacin Capa Crnea Capa Lcida

Epidermis (Detalle)

Capa Granulosa Capa de Malpighi Capa Germinativa Melanocito


Esquema de las diferentes capas de la epidermis

Tratamientos locales del envejecimiento cutneo

el proceso de humidificacin a travs de la formacin del factor de humectacin natural (FHN), fundamental en la regulacin de la hidratacin de la piel. En realidad sta es una emulsin de agua en aceite, cuya fase acuosa est constituida en 99% por sudor y por agua de la perspiracin. En ella se encuentran diluidos minerales, azcares y aminocidos adems de sustancias

migrarn desde la base a la superficie en un perodo de recambio (turnover) de aproximadamente 28 das. A este proceso se lo denomina epidermopoyesis, un

sistema de renovacin natural epidrmico. La segunda el clula en importancia que comprende es

melanocito,

el 5%

de la capa basal de la epidermis. Cada melanocito se conecta con 35 queratinocitos a travs de sus dendritas y forma la unidad epidermomelnica. Esta clula produce la melanina, que da el color a la piel y al cabello. La melanina cumple funciones protectoras contra la accin de los rayos ultravioletas, absorbindolos cromforo. y actuando como sensible

higroscpicas, como la urea, los lactatos y el cido 5-pirrolidn carboxlico (5-PCA), el cual da origen al carcter cido de la piel. La fraccin liposoluble de la pelcula protectora formada por la emulsin

sealada anteriormente tiene dos orgenes: uno es el sebo secretado por la glndula sebcea, el cual est constituido por

El melanocito es

lpidos hidrofbicos y restos celulares. El otro origen es el colesterol, las ceramidas y algunos lpidos de origen epidrmico que son liberados por los queratinocitos al momento de su ascenso al estrato crneo durante el proceso de epidermopoyesis. Esta pelcula protectora da flexibilidad y elasticidad a la piel. Los componentes antes sealados dan origen a la barrera lipdica que impide la penetracin de sustancias indeseables. Sin embargo, encontramos algunas sustancias que atraviesan el

a los estmulos originados por factores hormonales, inflamacin, medicamentos, factores genticos y rayos ultravioletas. La melanina est contenida en los

melanosomas, los cuales son endocitados por los queratinocitos y degradados, lo que permite que la melanina se disperse dentro de ellos cumpliendo as sus funciones protectoras para el ADN celular. El proceso de la melanognesis se inicia a partir del aminocido tirosina, que bajo la accin de la enzima tirosinasa se transforma en DOPA (dihidroxifenilalanina) y por procesos sucesivos termina formando la

estrato crneo aprovechando las funciones hidrofbicas e hidroflicas de la bicapa lipdica de las membranas celulares. La clula fundamental que compone la epidermis es el queratinocito y constituye el 90% de sta. Este porcentaje se encuentra dividido de la siguiente manera: 10% de clulasmadre, 50% declulas amplificadoras y 40% de clulas posmitticas, las que

melanina. Existen dos tipos, al primero se lo llama eumelanina y es de color negro castao. El segundo, denominado feomelanina, es de color rojo amarillento. A las clulas que hemos mencionado la sigue la llamada clula de Langerhans, que conforma el 3% al 5% de la epidermis. Lleva

155

Manual Prctico de Medicina Esttica

a cabo la defensa natural contra la penetracin de microorganismos y sustancias dainas. sta es una clula dendrtica con una actividad que corresponde a un macrfago altamente especializado. Contiene

de la epidermis. Es multipotente durante la embriognesis, es neuroendocrina y participa del sistema neurosecretorio. Se acepta que es un mecanorreceptor tctil de adaptacin lenta. La dermis es la segunda capa de la piel. Se divide en dermis papilar, media y reticular. Es responsable de darle espesor a la piel, lo que depende de su localizacin en el cuerpo, siendo la ms delgada la que se localiza en prpados y escroto. La ms gruesa se ubica en palmas y plantas. Contrariamente a la epidermis, es altamente vascularizada. La nutricin drmica se

grnulos de Birbeck en forma de raqueta, que participan de la inmunognesis. La funcin principal de esta clula es la de captar y procesar antgenos, produciendo citoquinas. En combinacin con los

queratinocitos libera IL-1 en respuesta a los estmulos imunolgicos; cabe recordar que los macrfagos reconocen, recuerdan y responden a sustancias extraas como parte del sistema inmunolgico de la piel. Por ltimo hablaremos de la clula de Merkel, que representa menos de 0,1 % de las clulas

lleva a cabo por dos plexos sanguneos paralelos, uno ubicado en la parte baja de la dermis (plexo profundo) y el segundo en

Descamacin Capa Crnea Capa Lcida Capa Granulosa Capa de Malpighi Capa Germinativa Melanocito

Epidermis (Detalle)

Epidermis

Glndula Sebcea Glndula Sudorpara Folculo Tejido Subcutneo


Hipodermis Dermis

Vena

Arteria

Receptor Nervioso

Fibra Muscular

Diagrama de las capas de la piel

Tratamientos locales del envejecimiento cutneo

la dermis papilar (plexo superficial). Entre ambos encontramos ramas comunicantes verticales. Del plexo superficial paralelo se desprenden ramificaciones capilares con forma de asa que ocupan las papilas. Los vasos linfticos comienzan en la dermis papilar y siguen el trayecto de los plexos vasculares; progresivamente van ampliando su dimetro a la vez que adquieren vlvulas que aseguran el flujo unidireccional a la circulacin venosa. La dermis tambin contiene glndulas sudorparas, glndulas sebceas, folculos pilosos y numerosas terminaciones nerviosas. La clula ms abundante y principal es el fibroblasto, la cual deriva del mesnquima. Es responsable de la sntesis y degradacin de las protenas encontradas en la matriz extracelular y tambin de factores solubles. Un solo fibroblasto es responsable de sintetizar simultneamente ms de un tipo de protenas de la matriz intercelular. La regulacin del fibroblasto es de gran inters ya que est aumentada en la etapa proliferativa y sinttica de la cicatrizacin. Responde a mediadores inmunes: IL-1 e IL-1, con aumento de produccin del factor de crecimiento del queratinocito (FCQ) y del factor de crecimiento de los hepatocitos (FCH). Su funcin se encuentra modulada por seales especficas provenientes

regalan el metabolismo del tejido conectivo, controlando el depsito, la organizacin y el recambio de macromolculas de la matriz extracelular, incluyendo colgeno, elastina, glucoprotenas y glucoaminoglicanos. La estructura bsica de estas molculas son cadenas de polisacridos compuestas de unidades disacridas repetidas y

unidas a una protena core, llamadas glucosaminoglicanos (GAGs). El ms

importante y abundante de estos GAGs es el cido hialurnico, seguido por el dermatn sulfato, y en menor proporcin el heparn sulfato, el heparn solo y el condriotn sulfato. Con la edad la concentracin de estas sustancias va disminuyendo por la influencia de los factores internos y externos productores de RL y ROS. La dermis tiene diferentes tipos de

colgeno, siendo el ms abundante el tipo I, 80% a 85% de la matriz drmica. Es responsable de la fuerza tensora de la piel y es el primero en disminuir con la edad. El colgeno tipo III comprende del 10% al 15% de la matriz drmica. Permite la plegabilidad y se lo conoce como colgeno fetal por su predominio en esta etapa de la vida. El colgeno tipo IV se encuentra en la membrana basal. El colgeno tipo V forma parte de la matriz extracelular en un 5%. El colgeno tipo VII forma las fibras de anclaje en la unin dermoepidrmica. El colgeno XVII se localiza en los hemidesmosomas. La importancia de todos estos tipos de colgeno se manifiesta en diversas enfermedades y sndromes caracterizados por la formacin de anticuerpos y clnicamente manifestados como enfermedades ampollares. Algunos autores han responsabilizado como causa

de linfocitos T, neutrfilos, macrfagos y plaquetas. Los fibroblastos son ms numerosos en la dermis papilar y van disminuyendo su nmero en la dermis reticular. El fibroblasto es el encargado de la produccin de colgeno, elastina, glucoaminoglicanos metaloproteinasas (GAGs) y enzimas (MMPs). Las MMPs

Manual Prctico de Medicina Esttica

de la formacin de arrugas a la alteracin de la unin dermoepidrmica producida por la prdida de las fibras de anclaje. Las fibras de elastina son bandas de microfibrillas que se encuentran en diversos - estadios de maduracin. Las ms jvenes se denominan oxitalnicas y estn ubicadas perpendicularmente a la membrana basal. Las maduras, llamadas eulauninicas, se encuentran paralelas a la membrana basal y son abundantes en la dermis reticular, media y profunda. Considerando que la elasticidad de la piel es el mejor indicador del envejecimiento cutneo intrnseco

plasmocitos, polimorfonucleares, linfocitos y macrfagos, los cuales participan de la respuesta reflamatoria. La capa ms profunda de la piel es la hipodermis o tejido celular subcutneo, importante por su funcin de amortiguacin, depsito y reservorio de energa, hormonas y vitaminas. El tejido graso sufre una redistribucin durante el envejecimiento, acompaada de cambios metablicos y morfolgicos en el rostro y en otras zonas del cuerpo. La clula fundamental de esta capa es el adipocito.

y extrnseco, el dao de estas fibras de elastina favorece la formacin de arrugas, flacidez y piel colgante. La sustancia fundamental, tambin llamada matriz extracelular (MEC), por lquido extracelular est formada y molculas

M anifestaciones cutneas del envejecim iento


E n v ejecim ien to in trn seco o cro n o l g ico
El envejecimiento es un proceso biolgico sufrido por todos los organismos vivos y se manifiesta mediante una reduccin progresiva de las funciones y mecanismos homeostticos, lo cual conduce a la muerte del individuo. Estos procesos dependen del paso del tiempo y tienen un determinante gentico. En el envejecimiento intrnseco o cronolgico hay disminucin de la irrigacin tisular con prdida celular y disminucin de las fibras colgenas y elsticas y alteraciones de los sensores de la presin y del tacto. Hay

grandes, como polisacridos y protenas de adherencia. Mantiene las clulas unidas y proporciona el medio en el que se establece el intercambio de sustancias entre la sangre y las clulas. ste es el espacio que permite la difusin de los nutrientes y los procesos metablicos. El tixotropismo es un fenmeno por el cual el fluido de la matriz extracelular cambia de estado lquido a gel. Esta accin es mediada por las ligaduras de agua a macromolculas llamadas

'proteoglicanos. En el proceso de cicatrizacin estn

atrofia de la grasa subcutnea en general y disminucin del sudor, sebo y produccin de la vitamina D, retraso en la mitosis celular y en la cicatrizacin. En la epidermis

implicadas las glicoprotenas conocidas como fibronectina, vitronectina,

trombospondn y epiboln. En la dermis existen otras clulas

se observan irregularidades en la textura de la superficie debidas a su adelgazamiento.

llamadas transentes, como mastocitos,

Tratamientos locales del envejecimiento cutneo

Las modificaciones del espesor del estrato crneo, con ligera descamacin, hacen que el reflejo de la luz en la piel d una apariencia opaca y sin brillo. El color de la piel se modifica por su adelgazamiento que m uestra por su transparencia los capilares sanguneos. Los melanocitos disminuyen en nmero volvindose irregulares en su actividad. Estas alteraciones se manifiestan como acromas de forma lenticular y como mculas pigmentarias o seniles. En la evolucin del envejecimiento se observan cambios en el color del pelo por disminucin de la melanina, con afinamiento y menor densidad del pelo axilar, pbico y del cuero cabelludo. En las placas ungueales aparecen estras longitudinales con disminucin

conectivo por disminucin en la produccin de fibroblastos, vasos sanguneos,

acortamiento del asa capilar, mastocitos y anomala de las terminaciones nerviosas.

E n v ejecim ien to ex trn seco


El envejecimiento extrnseco es causado por factores climticos, toxinas, polucin, la

contaminacin,

tabaquismo,

drogas, alcohol, cambios en la nutricin y estilo de vida. Los agentes contaminantes, el fotodao y, especficamente, las radiaciones ultravioletas son factores que aumentan la produccin y accin de los radicales libres. Se lo' llama tambin fotoenvejecimiento, envejecimiento prematuro, o bien,

envejecimiento actnico. La accin de los rayos solares sobre la piel es necesaria para mantener diversas funciones fisiolgicas, como la sntesis de vitamina D. Su empleo como fuente potencial de efectos teraputicos a nivel cutneo permite su uso como fototerapia y fotoquimioterapia. Pese a los indudables beneficios que produce en nuestro

de la velocidad de crecimiento as como fragilidad de las uas. La dermis enlentece varias de sus actividades metablicas, con una menor produccin de colgeno, elastina y GAGs. Est

documentado en la dermatoendocrinologa que la disminucin del colgeno es de 1% a 2% anual en el posclimaterio. Esta prdida, ms que envejecimiento cronolgico,

organismo, la exposicin al sol no est exenta de riesgos. Las exposiciones solares intensas, intempestivas y espordicas son extremadamente perjudiciales. Son las

demuestra una menor accin hormonal. Durante el envejecimiento la melatonina es la primera hormona en declinar sus niveles, y dicha disminucin se da desde la tercera dcada en adelante. La siguen la hormona de crecimiento y la dehidroepiandroesterona. La reposicin de hormonas es un punto clave en el tratamiento del envejecimiento intrnseco o cronolgico. Durante esta etapa se aprecia una atrofia de la piel por prdida en el volumen drmico, con alteraciones en la estructura del tejido

causas de quemaduras cutneas, originan el proceso de envejecimiento tisular

prematuro y el inicio de muchos procesos degenerativos cutneos, que con frecuencia terminan produciendo cncer en la piel. Las radiaciones electromagnticas

que llegan a la Tierra comprenden un sinnmero de longitudes de onda. Estas van desde fracciones de nanmetros hasta

159

Manual Prctico de Medicina Esttica

miles de metros, y se clasifican en regiones espectrales. As, por ejemplo, las longitudes de onda comprendidas entre 400 y 800 nm se denominan luz visible. Por debajo de 400 nm se encuentran las radiaciones -ultravioletas (RUV). Por encima de 800 nm encontramos los rayos infrarrojos (RI). Ultravioletas A: (UV-A) 320-400 nm Bronceado sin eritema. Ultravioletas B: (UV-B) 290-320 nm Eritema, quemadura solar. Ultravioletas C: (UV-C) 100-290 nm Accin mutagnica. La radiacin predominante es la de los rayos UV-A; a estos rayos los absorben los cromforos, como el cido urocnico, la rivoflavina y los precursores de la melanina. Por este mecanismo se da origen a las especies oxigenorreactivas (ROS) y a los radicales libres (RL), que afectan principalmente la dermis. Los rayos UV-B afectan con ms

actualidad la disminucin de esta capa permite la llegada de un mayor porcentaje de este tipo de radiaciones a la superficie terrestre, lo que representa un peligro adicional. En este momento no se encuentran

disponibles en el mercado filtros solares especficos para este tipo de radiaciones de accin mutagnica. Las alteraciones clnicas que se manifiestan al exponer la piel a estas radiaciones son sequedad, aspereza, pigmentacinirregular, pecas, lentigines, hipomelanosis guttata, hiperpigmentacin persistente, queratosis actnicas, arrugas, seudocicatrices estelares, telangectasias, lagos venosos, hiperplasia sebcea, prpura y comedones. La expresin mxima del fotodao est dada por la aparicin de carcinomas basocelular o espinocelular, y ocasionalmente melanoma maligno. Con el envejecimiento la disminucin de las clulas de Langerhans conducen a un descenso en la produccin de citoquinas como la IL-6, factor estimulante de colonias de macrfagos y granulocitos (FECMG) y la IL-8 lo que produce, una menor respuesta de la inmunidad humoral y celular. A los daos producidos qumicas mediante oxgeno, a nivel los los extra e por especies intracelular (RL), el

intensidad a la epiderm is porque son absorbidos directam ente por el ADN celular, lesionndolo. Cuando este dao es intenso las clulas pueden sufrir

apoptosis. Este proceso es m ediado por la protena P53, tumor supresora. Esta protena participa en la reparacin del ADN y detiene su dao. Sin embargo, cuando el dao es extenso la reparacin no se logra, provocndose una m utacin y eventualm ente la aparicin del cncer cutneo. Los rayos ultravioletas C (UV-C) son germicidas y son normalmente retenidos por la capa de ozono atmosfrico. En la

radicales libres perxidos y el

oxgeno

singulete, se lo llama estrs oxidativo. Recientemente especies entre y el las se han encontrado las

reactivas que se

de carbonilo destacan el

(RSC), glioxal agentes

malondialdehdo

como

generadores de daos intramoleculares que afectan y favorecen la degradacin de

160

Tratamientos locales del envejecimiento cutneo

las fibras de colgeno. Hay alteraciones en la estructura tridimensional del ADN y representan en s mismas los productos finales de las reacciones de glicosilacin avanzada. El estilo de vida con insuficiente reposo,

exceso de trabajo, sedentarismo, estrs y una dieta inadecuada son factores muy importantes en el envejecimiento. La clasificacin del envejecimiento cutneo nos ayudar a diagnosticarlo, tratarlo y prevenirlo.

Clasificacin Fitzpatrick
T ip o s 1 II III IV V VI C o lo r Blanca Blanca Blanca Blanca Marrn Negro C a ra cte rstica s Siem pre se quem a, nunca se broncea U sualm ente se quema, se broncea menos que el promedio A veces se quema, s se broncea Raram ente se quema, broncea ms que el promedio Raram ente se quema, se broncea profundam ente Nunca se quem a, profundam ente pigm entado

Clasificacin del envejecimiento cutneo de Glogau modificado


Tipo 1ligero (sin arrugas) Tipo II moderado (arrugas en formacin) Tipo II moderado (arrugas en formacin) Tipo IV severo (slo arrugas)

Edad 20-30 aos

Edad 30 - 40 aos

Edad 50+

Edad 6 0 -7 0

Fotoenvejecimiento temprano

Fotoenvejecimiento temprano a moderado

Fotoenvejecimiento avanzado

Fotoenvejecimiento severo

Ligeros cambios pigmentarios

Lentigos seniles de aparicin precoz

Discromas y telangiectsica visibles

Piel amarilla o griscea

Sin queratosis

Queratosis palpables no visibles

Queratosis visibles

Piel con tendencia a tumores

Arrugas mnimas

Inicia aparicin de arrugas en la sonrisa

Arrugas presentes aun en reposo

Abundantes arrugas

161

Manual Prctico de Medicina Esttica

Una de las caractersticas histolgicas del fotoenvejecimiento es la elastosis drmica debida principalmente a la prdida de la capacidad de proliferacin del fibroblasto. Hay marcada disminucin de la sntesis de macromolculas, colgeno, elastina, GAGs y tambin hay alteraciones intramoleculares de las fibras de elasna. Se ha demostrado recientemente que las radiaciones UV-B producen una disminucin de la actividad de la ATPasa. Tambin est implicada

F o rm a s de ev ita r el dao so la r
Para evitar el dao solar y no sufrir graves alteraciones en la piel es necesario tener en cuenta las siguientes indicaciones, que deben observarse de manera puntual: Evitar la exposicin al sol entre las 10.30 a las 16.30 horas. Evitar las superficies que reflejen la luz solar (agua, concreto, nieve, etc.). Recordar que ni las nubes ni la niebla evitan el dao de la luz solar. La intensidad de los RUV depende del ngulo de la luz del sol en su proyeccin a la Tierra. Cuanto ms intensa la radiacin, ms rpido se quema la piel. Evitar lmparas y camas solares. Una exposicin en cualquiera de estos aparatos, de 15 a 30 minutos, es tan peligrosa como todo un da de exposicin al sol. Aplicacin en forma y cantidad adecuadas de protectores solares. Proteccin adicional con sombreros, manga larga, lentes, ropa de trama cerrada.

en la disminucin de la sntesis enzimtica por descenso de los niveles de ARNm correspondiente a esta enzima. Esto se relaciona ntimamente con la menor

capacidad biosintca de la piel. Las ritides o arrugas son manifestaciones cutneas del fotoenvejecimiento. Se deben al

adelgazamiento de la epidermis, que es ms severo en la parte profunda de la arruga, y a la reduccin de la calidad y sntesis del colgeno y la elastina. Se acompaa de una disminucin de la adecuada circulacin sangunea, la reduccin del tejido graso en hipodermis y la atrofia del tejido elstico, lo cual aumenta la magnitud de las arrugas.

Epidermis

Dermis

Lnea Arruga

Hipodermis

Pliegue

La clasificacin de las arrugas las divide en muy superficiales, finas, medianas, surcos y pliegues

162

Tratamientos locales del envejecimiento cutneo

F o to p ro tec ci n
Los fenmenos provocados por los rayos ultravioletas en la piel producen efectos agudos y crnicos. La fotoproteccin es una estrategia preventiva para cuidar y mantener la salud de la piel de manera integral. La epidermis absorbe los RUV-B y los RUV-A, de onda ms larga, son absorbidos por la dermis. Ambos producen RL con efectos dainos en los tejidos. Los fenmenos agudos provocados por los RUV-A son: inflamacin, eritema solar, cambios en la pigmentacin e hiperplasia. La accin crnica de los RUV-B causa fotoenvejedmiento, eritema retardado,

Derivados del PABA: padimato O (octil dietil PABA); es el ms potente en la absorcin de los RUV-B. Puede producir alergia. Octinoxate (octilmetoxicinamato): es el ms usado. Ha reemplazado al padimato O. Octisalato (octilsalicilato): salicilato muy empleado en los protectores solares. Compuesto estable no sensibilizante. Insoluble en agua. Se usa en combinacin con otros protectores, como las

benzoenonas. Octocrilene: qumicamente relacionado con los cinamatos. Mejora las frmulas de alta proteccin dndoles mayor

inmunodepresin y fotocarcinognesis. El uso regular de los fotoprotectores

resistencia al agua. Ensulizole (cido fenilbenzimidazole): hidrosoluble, muy selectivo para UV-B pero no filtra UV-A. Salicilatos y derivados del alcanfor: se emplean en formulaciones para mejorar la calidad protectora de las pantallas.

demuestra la reducdn de las queratosis actnicas, de la elastosis solar y de la inmunosupresin. Numerosas drogas

pueden causar fotosensibilizacin e inducir queratosis o agravarla.

F a cto r de proteccin solar (FSP)


El factor de proteccin solar se define como la dosis de radiacin UV necesaria para produdr una dosis mnima de eritema (DME) en la piel protegida mediante la aplicacin de 2mg/ cm2 del producto

Pantallas solares para R U V-A


Algunas benzoenonas los RUV-B, absorben y la

primariamente

oxibenzona absorbe bien los RUV-A. Puede tenerse en cuenta una pantalla de amplio espectro para los RUV. Las benzoenonas aumentan la proteccin contra los RUV-B y cubren parcialmente la accin de los RUV-A. Meradimato (metilantranilato): Es

protector, dividido por la dosis de RUV necesaria para producir una DME sobre la piel no protegida. La proteccin solar se obtiene por las pantallas qumicas que absorben la luz UV y por los bloqueadores que las reflejan. Existen varios productos qumicos usados por la industria frmaco cosmtica: Pantallas qumicas para RUV-B

un dbil filtro para RUV-B y absorbe principalmente RUV-A2. Avobenzona (Parsol 1789): Protege contra el espectroRU V-A 1 y A2. Puede causar dermatitis fotoalrgica.

163

Manual Prctico de Medicina Esttica

Mexoryl SX; Filtro RUV-A similar a la avobenzona.

Son molculas inestables y por lo tanto es difcil su formulacin de manera

estable. Solamente son eficaces en altas

B lo q u ea d o res fs ic o s de los R U V Son extremadamente fotoestables y


seguros. Estas partculas no penetran la dermis. Dixido de titanio: agente ideal

concentraciones. Para cumplir su funcin antioxidante deben estar presentes en el lugar donde se forman radicales libres. Los principales antioxidantes presentes en el organismo son:' la vitamina C o cido L-ascrbico en la fase acuosa, la vitamina E o ala-tocoferol y la ubiquinona o coenzima Q10, que se encuentran presentes en la fase lipdica. En la fase intracelular encontramos la glutation peroxidasa. El cido alfa-lipoico se encuentra en la mitocondria. Utilizamos la vitamina E en forma

qumicamente inerte, seguro. Absorbe y refleja el total espectro de los RUV. La micronizacin de las partculas lo hace cosmticamente utilizable. xido de zinc: protege contra los RUVA1 su efecto es superior al del xido de titanio y abarca un espectro mayor de proteccin.

percutnea para reducir la inflamacin del eritema solar. La vitamina C protege

E fecto s a d versos de los p ro tecto res so la res


Los efectos adversos de los protectores solares pueden deberse al vehculo, a las fragancias o a los preservantes. Pueden agravar el acn, ser comedognicos y producir foliculitis. El PABA puede causar dermatitis, urticaria de contacto y fotosensibilidad. Las

la piel antes y despus de la exposicin solar acelerando la curacin; atraviesa la epidermis y aumenta su concentracin veinte veces. A los tres das de su aplicacin la piel est saturada y requiere un tiempo de cuatro das para su eliminacin. Los iones de zinc son antioxidantes para los sistemas celulares y por va tpica inducen la metalotionina, rica en sulfidrilo.

presentaciones en spray o en gel pueden reducir los efectos adversos. Antioxidantes Los antioxidantes reducen las lesiones producidas por las radiaciones solares. Si bien estn presentes en el organismo, se requiere aumentar su concentracin cuando la piel se expone al sol. Su uso tpico permite la acumulacin cutnea, a diferencia de las pantallas solares. Los antioxidantes pueden formar reservorios que se agotan a medida que la piel se expone al sol. En el ltimo siglo se ha dado un

Tratam iento del envejecim iento cutneo

aumento en la expectativa de vida de los seres humanos, por este motivo se ha observado un incremento en la demanda de procedimientos que el mdico esttico puede ofrecer con el fin de ayudar al paciente a sentirse y verse mejor. La gama de tratamientos disponibles hace

164

Tratamientos locales del envejecimiento cutneo

posible disminuir o retrasar muchos de los signos visibles del envejecimiento y el fotoenvejecimiento. Para tratar la piel envejecida es importante realizar una historia clnica completa, que debe incluir antecedentes heredo familiares, patolgicos, estilo de vida, toxicomanas y medicamentos actuales. El interrogatorio debe ser meticuloso y dirigido a investigar cules han sido los tratamientos que ha recibido con anterioridad (toxina botulnica, rellenos, peeling, lser, mesoterapia, otros) y cualquier efecto adverso que se hubiera presentado. Preguntar detalladamente

un programa integral para modificar la evolucin del envejecimiento, ofrecer

la correccin de todos los parmetros alterados para llevar el organismo a la homeostasis y explicarle el resultado

esperado, de acuerdo con cada caso. Dentro del envejecimiento cutneo

encontramos que las causas de consulta ms frecuentes son arrugas, y lacidez,

queratosis

actnicas

seborreicas,

mculas hiperpigmentadas, como lentigos solares, eflides, melasma, roscea,

rinofima, alteraciones vasculares, como telangiectasias, nevos rubi, fibromas

sobre los cuidados especficos de la piel que habitualmente utiliza y sus resultados. Se deben solicitar pruebas de laboratorio: biometra hemtica, qumica sangunea, general de orina, biopsia cuando se

pndulo o skin tag, hipertrofia sebcea, milium y comedones en piel fotodaada. Para el caso existen los peelings qumicos superficiales que ejercen un fuerte impacto en la epidermis y la dermis, eliminando las arrugas superficiales, corrigiendo la pigmentacin y dando tersura a la piel.

requiera y test epicutneo de ser necesario. La fotografa de antes, durante y despus del tratamiento es un hbito recomendable. El consentimiento informado con las

P e e lin g q u m ico
Es un procedimiento que se lleva a cabo mediante la aplicacin de un agente qumico para obtener la destruccin controlada de las capas externas de la piel para ciertas afecciones o alteraciones de sta. Su objetivo es teraputico y esttico y sirve para el tratamiento de arrugas y alteraciones

explicaciones pertinentes al procedimiento propuesto, duracin de tiempo las de recuperacin, efectos

correcciones,

adversos y posibles complicaciones son obligatorios en todo expediente. Con base en los datos obtenidos y el diagnstico del grado de envejecimiento de la piel, el fototipo y el biotipo, se formular un programa de recuperacin cutnea individualizado considerando tanto la

pigmentarias. Previene la aparicin de lesiones premalignas y malignas. El peeling ayuda a estimular la remocin del estrato crneo, lo que mejora el espesor epidrmico, eliminando las capas daadas y reemplazndolas por tejido normal.

epidermis y la dermis como los elementos de sostn. El mdico debe en todo momento entender las expectativas de su paciente, ya sean reales o irreales. Es necesario presentarle

Induce la produccin de colgeno nuevo y de la sustancia fundamental en la dermis.

Manual Prctico de Medicina Esttica

Por medio de su accin los peelings actan sobre la dermis mejorando en general el tono y reduciendo la flacidez. Los peelings estn contraindicados en el embarazo, la lactancia y en presencia de virosis o infecciones activas y alergias al producto activo. Los pacientes con antecedentes de herpes virus simple deben de ser protegidos con antivirales, como el aciclovir. Las indicaciones de los peelings son: arrugas surcos finas, gestuales, con la pliegues, alteracin

(priming) est destinada a preparar la piel con medios activos para mejorar la funcin de la epidermis, estimular la dermis y su sistema vascular. Homogenizar la

pigmentacin y favorecer la recuperacin de las caractersticas y propiedades de una piel ideal. Este paso evita complicaciones despus del tratamiento.

P ro d u cto s a ctiv o s d estin a d o s al tra ta m ien to d el en v ejecim ien to cu t neo


Resorcina: es un derivado del fenol. Indicaciones: fotoenvejecimiento mediano, arrugas superficiales, piel gruesa y

relacionados

del colgeno, alteraciones pigmentarias, como eflides, lentigines, lentigos solares e hiperpigmentacin postinflamatoria, y lesiones benignas y premalignas, como queratosis actnicas y seborreicas, acn y secuelas de acn. Los peelings tienen como objeto el

grasosa, acn inflamatorio, pigmentaciones postinflamatorias, cicatrices superficiales, antiinflamatorio. Slo usar en fototipos 1, 2, 3 y 4 claros. Contraindicaciones: alergia al resorcinol; no debe utilizarse en fototipos 5 y 6. cido saliclico: Es un beta-hidroxicido. Se lo emplea en soluciones al 15%, 20% y 25%.

tratamiento de fotoenvejecimiento fundamentalmente

todos los grados del y se los emplea a

para

tratarlos

diferentes profundidades: muy superficial, superficialymedio.Losprofundosrequieren procedimientos especiales y no se usan frecuentemente. La preparacin prepeeling

Estrato crneo Estrato granuloso Estrato espinoso Estrato basal Dermis papilar

Profundidad del Peel Muy superficial - Superficial (0.06 mm)

Dermis reticular superior ]- Medio (0.45 - 0.60 mm) Dermis reticular media ]- Profundo (0.61 - 0.80 mm) Dermis reticular inferior Grasa

Profundidades de la piel en las que actan los peelings

166

Tratamientos locales del envejecimiento cutneo

Indicaciones: acn, cicatrices acneicas,


hiperqueratosis, arrugas, discromas y fotoenvejecimiento. Contraindicaciones: hipersensibilidad y alergia a los salicilatos.

las pigmentaciones se utiliza el cido gliclico en soluciones, geles y cremas en concentraciones del 5% al 12%. cido Mandlico: Derivado de las almendras amargas, tiene

cido tricloroactico (TCA): Al 10% produce descamacin del estrato crneo, al 25% tiene accin intraepidrmica, al 35%- 40% acta sobre la dermis mejorando el colgeno. Se autoneutraliza por exudado de capilares drmicos. Indicaciones: hipercromas, acn y sus secuelas, eflides,

menor penetracin que el cido gliclico. Concentraciones recomendadas: 30% y 50%. Indicaciones: acn y fotoenvejecimiento. Contraindicaciones: hipersensibilidad al principio activo. cido retinoico: La tretinona es un derivado de la

lentigines,

queratosis actnicas, seniles y seborreicas, fotoenvejecimiento y flacidez. El es de leve priming necesario este activo a moderado (preparacin antes para de la

vitam ina A. Mecanismo de accin: mediada por

prepeeling) aplicacin

receptores que recluyen los celulares para el cido retinoico, que se ligan a las protenas 1 y 3 (CRABP 1 y 3), a receptores nucleares de cidos retinoicos (RARs) y al receptor X de retinoides (RXRs) con accin metablica. Indicaciones: fundamental en el

evitar

hiperpigmentacin postinflamatoria y una ms rpida recuperacin. Contraindicaciones: hipersensibilidad. cido gliclico: Alfa-hidroxicido derivado de la caa de azcar. Indicaciones: acn, roscea, fotoenvejecimiento, seudofoliculitis barbae,

tratamiento de la piel envejecida y la fotodaada. Afina y compacta el estrato crneo, dispersa la melanina en la

epidermis, aumenta el depsito de los GAGs y estimula la neovascularizacin. Contraindicaciones: no se usa en el embarazo ni en la lactancia.

hiperpigmentacin, queratosis actnicas y seborreicas, arrugas finas, lentigines. Contraindicaciones: dermatitis de

Se presenta en cremigeles al 1% y al 2% para ser utilizados en peelings sin oclusin. En bajas concentraciones de 0,001%, 0,010%, 0,025% y 0,050%, est destino al tratamiento y la prevencin del

contacto e hipersensibilidad. Presentacin: solucin y gel para peeling muy superficial al 20% o al 30 %, superficial al 40% y mediano al 50%; su pH vara entre 1,2 y 0,6. En la prevencin del envejecimiento cutneo, en el tratamiento de las arrugas finas, de la piel grasa y en el control de

fotoenvejecimiento. Su empleo puede ser diario o de dos das a la semana segn la sensibilidad delpaciente y pueden utilizarse combinado con mscaras biotrmicas.

167

Manual Prctico de Medicina Esttica

Solucin de jessner: Empleada por ms de 100 aos, es una formulacin con resorcinol. Es bien tolerado y puede utilizarse en todos los fototipos. Indicaciones: hiperpigmentacin acn, melasma,

liberan citoquinas, entre otros fenmenos. Este peeling abarca slo la epidermis. La dermoabrasin est indicada para el tratamiento de secuelas de acn, pequeas cicatrices, discromas arrugas gruesa Su superficiales, y surcos

postinflamatoria,

fotoenvejecimiento, de expresin, piel

lentigines, pecas y fotodao. Contraindicaciones: alergia a algunos de sus componentes, inflamacin activa, dermatitis.

seborreica, uso est

hiperqueratosis

actnicas.

contraindicado en la foliculitis, el herpes simples (requiere proteccin antiviral), las excoriaciones y la roscea.

P eelin ig fs ic o s
Dermoabrasin: Es un peeling fsico superficial que consiste en la erosin de la piel por un medio mecnico. La accin se produce por medio del impacto de microcristales especficos a velocidad y caudal de flujo variable. Las variaciones se relacionan directamente con la intensidad de la presin negativa. La friccin, la presin y el estiramiento dla piel que acompaan a la microdermoabrasin

Criopeel: Es la utilizacin de nitrgeno lquido para la destruccin y remocin de las capas epidrmicas, con efectos similares a los obtenidos en la aplicacin de peelings qumicos superficial o mediano. Este

procedimiento est destinado al tratamiento de pieles con fotodao importante. Para aquellos pacientes con numerosas queratosis actnicas, seborreicas, lentigos solares,

milium, hipertrofia sebcea, cicatrices de

M arcacin de las reas cosmticas sobre las cue se aplicar la lluvia de nitrgeno lquido.

Tratamientos locales del envejecimiento cutneo

acn, y en un grado ms avanzado para tumores benignos y malignos. Su principal contraindicacin son fototipos 4, 5 y 6, por la sensibilidad del melanocito al fro. Este muere con temperaturas entre -4o y -7 centgrados a los 10 o 15 segundos. Las la contraindicaciones intolerancia al fro, absolutas son

fraccionada indicados para el tratamiento de discromas, fotoenvejecimiento, arrugas medianas a moderadas, melasmas y

cicatrices de acn; el tiempo de recuperacin es de pocos das. La luz intensa pulsada (IPL) no es

estrictamente un lser. Tiene un rango de luz que vara entre 450 y 1.100 nm yes absorbido por los cromforos de la piel incluyendo la melanina y la hemoglobina. Son sus principales indicaciones el envejecimiento cutneo, la hiperpigmentacin, el melasma,

enfermedad de

Raynaud, la urticaria al fro, la diabetes descompensada autoinmunes. Lser: Actualmente existen en el mercado y las enfermedades

las cicatrices posacneicas, las telangiectasias y las arrugas superficiales y medianas. Se ha observado que el IPL presenta menos efectos adversos que los lseres. M esoterapia: sta es una tcnica que aprovecha la va intradrmica para la administracin de diversas sustancias destinadas a la correccin envejecida. Los frmacos elegidos se aplican segn y recuperacin de la piel

numerosos tipos de lser, adecuados para el tratamiento de las diferentes lesiones que aparecen en la piel envejecida. En las pieles con fototipos IV, V y VI se debe efectuar un test, ya que los melanocitos son sensibles a la luz, y se pueden provocar discromas, algunas de ellas irreversibles. Los lseres se pueden clasificar en ablativos y no ablativos; los no ablativos ms

empleados en la actualidad son los de tcnica

Tcnica de nappage superficial utilizada en M esoglow

169

Manual Prctico de Medicina Esttica

el grado del dao y la fiacidez de la piel. Entre ellos encontramos los denominados restructurantes, como el cido hialurnico al 0,2%- y 0,5%, X-ADN, monometilsilanotriol, furfuriladenina, oligoelementos (zinc,

posibles

alergias

las

sustancias

seleccionadas, no deben aplicarse durante el embarazo ni en la lactancia y tampoco si se padecen infecciones activas. Rellenos o fillers: Para corregir las alteraciones provocadas por el envejecimiento, como arrugas, surcos y pliegues pueden utilizarse una variedad de productos de relleno o fillers. A grandes rasgos se dividen en implantes de tejidos autlogos, heterlogos,

magnesio, selenio, cobre), dehidroepiandrosterona

melatonina, (DHEA), 17-

estradiol, biotina, pantenol, aminocidos, neuropptidos hexapptidos). Estas variadas sustancias actan como estimulantes de las diferentes funciones del fibroblasto. Aumentan elastina, la produccin enzimas de GAGs, las (dimetilaminoetanol y

polmeros sintticos e implantes de prtesis subcutneas. Otra manera de clasificarlos sera la siguiente: Materiales reabsorbibles: a) De sustitucin: colgeno y cido

colgeno,

como

metaloproteinasas y factores de crecimiento. Estn destinadas a mejorar la calidad y metabolismo de la dermis y la epidermis. La tcnica puede ser manual o asistida con pistola de mesoterapia. Es muy importante considerar el nivel de profundidad a la cual se depositan las sustancias. En mesoterapia facial se puede utilizar 0,5 a 1 mm de profundidad con tcnica nappage superficial" o "punto por punto". El volumen de sustancia aplicada por cada punto es de 0,01 a 0,02 mi. El Dr. Michel Pistor preconiz el empleo de la va intradrmica para aplicar "poco, raro, y en lugar indicado", las sustancias elegidas. Es decir, poco, por la cantidad aplicada; raro, por la frecuencia (que es de 7 a 10 das); y en el lugar indicado, que viene a ser el de la patologa (vase captulo sobre mesoterapia). Contraindicaciones: se deben investigar hialurnico. b) Restructurantes: dextranmeros. Materiales persistentes: a) De relleno: metacrilato. b) Restructurantes: dimetilsiloxano. Materiales protsicos: a) Endoprtesis: acrilamida y aquilimida. b) Preformados: tefln expandido. c) Sustentacin: hilos tensores. De todas las sustancias destinadas a cido polilctico y

corregir las arrugas, el cido hialurnico es el favorito. Existen numerosas marcas de las cuales los que tienen mayor tiempo de duracin son los estabilizados de degradacin lenta. Los laboratorios continuamente ensayan procesos y tcnicas para prolongar y mejorar la duracin y el resultado que el paciente busca. En la actualidad el cido hialurnico se

Tratamientos locales del envejecimiento cutneo

obtiene por biotecnologa, y es un producto de origen no animal. Una ventaja con respecto a rellenos de colgeno es que el cido hialurnico no requiere pruebas de sensibilidad. Radiofrecuencia (RF): De acuerdo a con las teoras de modelos de estimulacin matemtica para la

Los pacientes con mejor respuesta a la RF estn en el rango de los 30 a 70 aos, y se puede aplicar a todos los fototipos. Estas mejoras aumentan si la RF se combina con IPL, indicado para las alteraciones del fotoenvejecimiento y luz de diodo (LED) por sus efectos beneficiosos en la recuperacin de la dermis. Existen en el mercado varios aparatos de radiofrecuencia (RF); los ms recientes estn programados para controlar los

distribucin de la temperatura dentro de la piel humana, se ha demostrado que el calentamiento volumtrico profundo de la dermis con proteccin del dao trmico con fro de las capas superficiales de la piel produce modificaciones en el colgeno. Estudios en vivo muestran que el

parmetros de calentamiento, enfriamiento y administracin de energa para centrar su accin sobre la dermis. Este procedimiento est indicado en

calentamiento volumtrico tisular con RF altera las ligaduras de hidrgeno y modifica la estructura molecular de la triple hlice, produciendo una contraccin del colgeno; sta es la reaccin inmediata a la aplicacin del calor. Un segundo fenmeno se da por la

el fotoenvejecimiento, la flacidez y el envejecimiento cutnea. Contraindicaciones: embarazo, lactancia y en todo aquel paciente que haya recibido isotretinona en los seis meses anteriores. Toxina botulnica: Est destinada a corregir la aparicin de las arrugas desde las ms tempranas manifestaciones. En el mercado existen comercialmente diversas toxinas botulnicas tipos A y B. La toxina botulnica tipo A es la ms utilizada en el rejuvenecimiento facial. Hay una amplia experiencia en su aplicacin con alto margen de resultados satisfactorios. La correccin de las alteraciones que se presentan en los tres tercios en que se divide la cara pueden ser corregidas de toda la superficie

contraccin gradual destinada a corregir la alteracin provocada por el calentamiento de la dermis. Los efectos metablicos provocados por este calentamiento son los responsables

del aumento de las fibrillas de colgeno, que m odifican sus dimetros. La sntesis de colgeno es secundaria al calor y se produce por un perodo de 2 a 6 meses; signos de aumento de la formacin de estas fibras en mayor cantidad en la dermis papilar. La aplicacin de este procedimiento

con la aplicacin de la toxina y mtodos combinados con rellenos, hilos tensores, lser, IPL, mesoterapia y radiofrecuencia no ablativa, entre otros.

provoca el aumento de la epidermis y la dermis papilar y la reduccin del tamao de las glndulas sebceas.

171

Manual Prctico de Medicina Esttica

Cosm ecuticos: Dentro del mundo de la ciencia qumica cosmecutica, se han centrado en diversas lneas de investigacin para combatir el envejecimiento y sus manifestaciones

enzimas responsables de la reparacin del ADN, por activacin del gen gadd45, que favorece especficamente la reparacin del ADN de las clulas cutneas. Las microinflamaciones constituyen uno de los factores principales del envejecimiento. De ah el gran inters de contar con nuevas opciones para evitarlas. Del mar se obtiene un extracto de Palmaria palmata, que disminuye la libracin de IL-1 y de IL- 6 en la dermis evitando as el estrs inflamatorio despus de una exposicin solar intensa. Un tema novedoso en la lista de principios activos antiaging es la neurocosmtica. Se han desarrollado de pptidos de y

cutneas. Entre ellas se destaca el empleo de sustancias antioxidantes que puedan evitar la activacin de metaloproteinasas (MPPs). Como ejemplo se emplean

extractos estandarizados en flavonoides de ptalos de rosas (Rosa gallica), ricos en protoancianidinas para potenciar la respuesta de los queratinocitos al estrs oxidativo, evitando as el dao al ADN de las radiaciones UV-A y UV-B. Otra lnea de investigacin se basa especialmente en la estimulacin del metabolismo de las clulas drmicas y/o epidrmicas. Como principios activos encontramos el uso de diversas concentraciones de los retinoides. Se ha esclarecido que stos regulan genes vitales en el metabolismo celular del

extractos

carbohidratos

origen

vegetal que favorecen la produccin de neurotransmisores a nivel cutneo. As, el extracto de Teophrosia purpurea y el pptido denominado natah(N-acetiltirosina-arginina-hexadecilester) favorecen la liberacin de endorfinas que agonizan a los receptores opiceos recientemente

queratinocito y del fibroblasto. Entre ellos se pueden mencionar los genes que regulan la produccin de cata) asa, citoqueratinas 1, 10 y 2e, desmoplaquinas I y II, desmoglenas 1 y 3, antgeno cd36, responsable del transporte de los cidos grasos, y protena a 4, slOO ligadora de calcio. Otra nueva misin dentro de la

descubiertos en queratinocitos, melanocitos y fibroblastos. De esta manera se incorporan al lenguaje del tratamiento integral del los trminos well-being,

envejecimiento

cocconing y zen cosmetic.

Conclusin
Existen elementos tcnicos suficientes

investigacin qumica aplicada a la esttica es la prevencin y reparacin del dao solar sobre el ADN. En este sentido se encuentra un fitoderivado muy interesante, el extracto de Senna alata, es rico en derivados de kaempferol, denominado k3os, que ha

para prevenir y mejorar los factores y los efectos que provocan el envejecimiento, incluyendo factores endgenos y todos aquellos dependientes de la agresin

continua externa. Aunque algunos de estos factores pueden ser evitados y corregidos, como el sol, el tabaco, las drogas, el estilo de

demostrado inhibir la formacin de dmeros de timina. Estimula la activacin de las

Tratamientos locales del envejecimiento cutneo

vida, debemos estar consientes de que hay factores que no podemos controlar aunque podemos evitar el dao que provocan. La nutricin balanceada y la adecuada actividad fsica juegan un rol muy importante en la prevencin, recuperacin y mantenimiento de la salud. En conclusin, el tratamiento mdico va ms all de la simple aplicacin de los procedimientos descriptos. La salud y el bienestar general se manifiestan dando un aspecto de belleza que trasciende. Luca Lpez Agero lucyk@infovia.com.ar Blanca Miller Kobisher bmillerkobisher@yahoo.com

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174

Cosmecutica facial
Michelle Saint Martin Argentina Silvia Grazioli Argentina

J 1 cuidado de la piel, especialmente

F. Ojeras y bolsas palpebrales. G. Activos naturales y activos orgnicos.

del rostro, tiene cada vez mayor cantidad de adeptos de ambos sexos. Conocimientos ms claros respecto a su fisiologa y a la enorme cantidad principios activos en el mercado que pueden alterar su estructura y su funcionamiento hacen que detallemos solamente algunos de

Arrugas dinmicas o "de expresin"


Se llama as a aquellos pliegues ligados a una contraccin muscular repetitiva, generalmente asociados a hbitos gestuales. Son en general, las primeras arrugas que aparecen y suelen manifestarse a partir de los 30 aos. La trayectoria que marcan va en forma perpendicular (90) a la disposicin del msculo que al contraerse las origina. Como en cualquier otro

ellos, los ms novedosos, sobre los que pueda resultar dificultosa la bsqueda de informacin. Para el tratamiento de los inesteticismos faciales, como en el de cualquier otra patologa, es imprescindible analizar su etiopatogenia, para poder

seleccionar y combinar del modo ms acertado los principios activos que la revertirn. A. Arrugas de expresin. B. Arrugas y lneas finas. C. Manchas hipercrmicas. D. Flacidez. E. Prevencin del envejecimiento y sus signos.

tratamiento, considerando su etiopatogenia y basndonos en conceptos de medicina aloptica, para contrarrestar la formacin de este tipo de arrugas, se deber aplicar principios activos miorrelajantes. Para

tratar las arrugas dinmicas o "arrugas de expresin", es importante conocer y entender el mecanismo de contraccin

Manual Prctico de Medicina Esttica

ARRUGAS DE EXPRESIN "Patas de gallo" "Arrugas del entrecejo"o glabelares Arrugas horizontales de la frente o"frontales" Arrugas horizontales de la nariz o "nasales" Arrugas peribucales

MSCULO QUE LA ORIGINA M .orbicularis oculi M. corrugador- depresor M.frontalis M .nasalis M .orbicularis oris y mentalis

muscular y transmisin neuromuscular. Normalmente, los msculos se contraen al recibir neurotransmisores liberados

resultados (parlisis del msculo tratado) es la toxina botulnica A (Bont/A). sta se purific por primera vez en 1946 y en la actualidad tiene mltiples aplicaciones, no slo en el alisamiento de arrugas de expresin, sino en muchas otras patologas (hiperhidrosis axilar, palmar, correccin de asimetras en casos de parlisis facial, etc.). Las la toxinas relajacin botulnicas muscular al permiten impedir

de vesculas desde terminal presinptica al espacio intersinptico y al alcanzar determinado potencial sobre la membrana postsinptica del msculo. El llamado "complejo SNARE" juega un rol determinante en este proceso. Este complejo est formado por 3 protenas: 1. VAMP (tambin llamada sinaptobrevin, relacionada con la vescula). 2. SYNTAXIN (asociada a la membrana neuronal). 3. SNAP-25 (Naptosomal Associated

selectivamente la liberacin del mediador qumico acetilcolina al espacio sinptico

de la unin neuromuscular en el proceso de contraccin muscular. El mecanismo exacto por el que logra ese impedimento es por destruccin especfica y selectiva de la molcula SNAP25, que forma

Protein). El principio activo con esa accin ms conocido y difundido por sus notables

parte del complejo SNARE (responsable

176

Cosmecutica facial

e imprescindible para la liberacin del neuromediador). Luego de 3-6 meses

descrito

efectos

colaterales

indeseables

importantes.

el organismo vuelve a formar nuevos terminales con nuevos complejos SNARE enteros y puede restablecerse la transmisin neuromuscular y por ende la contraccin de ese msculo. Existe una familia de principios activos de calidad cosmtica que mimetizan la accin de las neurotoxinas botulnicas, pero sin los riesgos de

P en ta p p tid o -3
Para que la vescula que contiene el neurotransmisor, una vez anclada mediante la formacin del complejo SNARE, pueda fusionarse a la membrana presinptica y permitir la liberacin de ACH, iones Ca++ deben entrar a la neurona presinptica. El pentapptido-3, es un pptido formado por 5 aminocidos que sinergizan la accin miorrelajante del acetil hexapptido-3 y /o acetil glutamil hexapptido-1 para atenuar arrugas musculares "de expresin". Su mecanismo de accin imita el mecanismo natural de encefalinas (opioides naturales): se acopla al receptor de ncefalina en la membrana celular nerviosa inhibiendo la actividad neuronal. Los receptores para encefalinas naturales

stas (aunque tampoco la duracin de su efecto). Son los llamados "pptidos bontom im ticos". Los 3 principales son: Acetil hexapptido-3 (Argireline). Acetil glutamil hexapptido-1 (SNAP-8). Pentapptido-3 (Leuphasyl). Tanto el acetil-hexapptido como el acetil glutamil hexapptido-1 inhiben por

competencia la formacin del complejo SNARE.

A c e til g lu ta m il h exa p p tid o -1


Es un anlogo N-terminal de la protena SNAP-25 y por ello compite con sta en su sitio de unin del complejo SNARE. Cuando ste es mnimamente desestabilizado, las vesculas de acetilcolina (ACH) no pueden anclarse a la membrana presinptica ni liberar el neurotransmisor, por lo que la contraccin muscular se ve disminuida o atenuada. Esto da como resultado un alisamiento y reduccin en el nmero y profundidad de arrugas de expresin. El acetil glutamil hexapptido-1 es una variante ms potente el acetil hexapptido-3. Dosis tpica recomendada: 3-10% (de

estn en la membrana externa neuronal y se unen de a pares a receptores Gi (del tipo inhibidor). La unin de encefalinas a estos RGi resulta en la liberacin de subunidades proteicas G a, | 3 y y en la clula. Estas subunidades cierran canales de Ca++ y abren los de K+. Al prevenir la entrada de Ca++, se impide la fusin de la vescula y por lo tanto la liberacin de ACH al espacio intersinptico, fundamental para que la miocontraccin ocurra. Se producira una disminucin en la contraccin muscular y en consecuencia una disminucin del nmero y profundidad de las arrugas de expresin. Los pptidos miorrelajantes representan una alternativa ms suave, segura y econmica

la solucin al 0,05% del pptido, ya sea hexapptido u octapptido). No se han

177

Manual Prctico de Medicina Esttica

Esquema de form acin del complejo Snare y liberacin de acetilcolina

Formacin del complejo Snare

Apertura de canales de calcio y entrada del mismo

Fusin de membrana de vesculas y liberacin del neurotrasmisor

a las toxinas botulnicas, actuando sobre el mecanismo de formacin de la arruga pero de forma reversible y menos duradera. Pueden ser incorporados en diferentes formulaciones cosmticas tpicas (geles, emulsiones, cremas) y/o formulaciones para ser aplicadas esttica con para equipos facilitar de su

intradermoterapia se aconseja aplicarlos asociados a lidocana, que bloquea la va aferente de modo que no llega la informacin al SNC, y prolonga su tiempo de efectividad (no desencadena reflejo miottico).

Arrugas y lneas finas


Llamamos as al tipo de arrugas que aparecen en reposo y se contrarrestan mediante la aplicacin de estimulantes de sntesis de los componentes principales de la MEC, hidratantes, antioxidantes. En el tratamiento de arrugas y lneas finas debemos incluir a los hidratantes, que acompaarn en la mayora de los casos al activo cosmecutico. stos cumplen la funcin de minimizar las arrugas de expresin por deshidratacin y seran los responsables de la reduccin de este tipo de arrugas en un corto tiempo. El hidratante ms clsico y ampliamente conocido es el cido hialurnico. La investigacin en nuevas tecnologas permiti el desarrollo de sustancias que,

fisioterapia

penetracin (iontoforesis, electroporacin, sonoterapia, etc.) preparados en vehculos adecuados para cada caso. Dosis tpica recomendada: 3-10% (de la solucin al 0,05% del pptido). No se han descrito efectos colaterales indeseables

importantes. Debemos resaltar que a pesar de que estos pptidos no penetran a travs el estrato crneo ni la dermis hasta llegar al msculo, sitio donde manifiestan su efecto, lo hacen mediante la activacin de receptores

superficiales de la piel (nocirreceptores, termorreceptores y mecanorreceptores) que se conectan con el sistema nervioso central (SNC) por la llamada "va aferente". Cuando estos miorrelajantes se usan por

Cosmecutica facial

adems de hidratar con gran eficacia, aportan otras propiedades. Entre los de reciente desarrollo cabe

por enlace de tipo ter a una molcula de cido glucnico. El ddo glucnico es la forma cida de la gluconolactona. La Dgalactosa est presente en la MEC, donde participa en la cicatrizacin de heridas fadlitando la migracin celular y la sntesis de glicosaminoglicanos (GAG) y de fibras de colgeno. A pesar de ser irritantes, los PHA muy suaves y no polihidroxicidos han

destacar a aquellos que ejercen su accin de manera inmediata y acumulativa, como por ejemplo la matriz de galactomananos y cido lactobinico, un alfa-hidroxicido de ltima generacin que suma otras propiedades muy importantes y que

requiere su mencin aparte. El cido lactobinico es el ejemplo de un hidroxicido que puede cumplir esta y varias funciones ms que lo convierten en un producto de eleccin en el tratamiento de arrugas colagnicas o "de reposo".

demostrado una fuerte accin antiage: - Suavizan piel. - Disminuyen el nmero y profundidad de las arrugas. - Mejoran la elasticidad y la firmeza . y otorgan luminosidad a la

cid o la cto b i n ico


Desde las primeras publicaciones sobre los beneficios de los alfa-hidroxicidos (AHA) para el cuidado de la piel (principalmente en el fotoenvejecimiento cutneo) ha pasado bastante tiempo y se han ido descubriendo nuevas generaciones de stos. La primera generacin estuvo representada por los alfa-hidroxicidos (AHA), cuyo principal exponente es el cido gliclico. Esta generacin incluye a otros, como el mandlico, el lctico, el ctrico, el mlico y el tartrico). Luego hubo una segunda generacin, representada principalmente (polihidroxiddo

- Disminuyen el tamao de los poros y da una lozana general. Beneficios: Estimula el recambio celular y promueve la cicatrizacin de heridas. Favorece el proceso de queratinizacin que conduce a la formacin de una capa crnea ms flexible.Acta como quelante el hierro, inhibiendo la produccin de radicales libres. Es un potente antioxidante. Es adem s im portante inhibitoria destacar en la su actividad de la

form acin

m etaloproteinasas

(M M P) evitando

por la gluconolactona

degradacin de im portantes com ponentes de la MEC. En la dermis estimula y la sntesis de de

- PHA), cuya ventaja competitiva estaba relacionada con su excelente tolerancia y eficacia en el tratamiento de pieles sensibles. La ltima generacin de hidroxicidos est representada por el cido lactobinico, un polihidroxiddo (PHA) compuesto por una molcula de azcar, D- galactosa, unida

glicosaminoglicanos

colgeno,

revirtiendo notablemente los signos del envejecimiento. Tienen muy alto poder hidratante; (ello se debe al alto nmero de grupos hidroxilo que

179

Manual Prctico de Medicina Esttica

posee su molcula, que forman uniones "puentes de hidrgeno" con las molculas de hidrgeno (tiene mayor capacidad de retener molculas de agua que sustancias como la glicerina o el sorbitol). Mejora la funcin de barrera cutnea. Disminuye la TEWL (prdida de agua transepidrmica) y aumenta la absorcin de agua de la piel. Es aplicable atodotipode piel (especialmente indicado en aquellas muy sensibles). Esta propiedad de excelente tolerancia y muy baja irritacin se debe a que, al penetrar en la piel, el grupo cido no queda expuesto, como en la mayora de los otros hidroxicidos, sino que queda "oculto" en su estructura de anillo. Por otro lado lahigroscopicidad le conferira un efecto "no irritante". Mejora el aspecto y la fisiologa de la piel por su accin estimulante de sntesis de GAG, colgeno, y mejora la calidad de las fibras de elastina. No es fotosensibilizante. No aumenta el riesgo de fotodao luego de la exposicin solar, como s pueden hacerlo otros

Como resultado se logra un incremento de la hidratacin de la piel inmediata y acumulativa con mejora de las

propiedades sensoriales y reduccin de la prdida de agua transepidrm ica y de la descamacin. La matriz es de origen natural extrada del endosperm'a de la semilla del rbol de tara (Caelapsina spinosa), especie nativa de los valles andinos del Per, resistente a condiciones extremas de sequedad. El endosperma procesos hasta se somete a diferentes lograr derivados di y

trisacridos a partir de galactomananos que luego se insertan dentro de la matriz de origen.

M anchas hipercrm icas


La aparicin de manchas hipercrmicas (en sus diferentes tipos: lentigos

solares, melasmas) es consecuencia de una aumentada sntesis del pigmento m elannico en determinadas zonas ms que en otras. Las causas que conducen a este resultado son muchas y de diferente naturaleza: cambios hormonales, radiacin UV, sustancias

hidroxicidos tradicionales.

H u m ecta n tes de acci n in m ed ia ta y a cu m u la tiv a


Mediante la aplicacin de tecnologa

fotosensibiliantes,

cronoenvejecimiento,

procesos inflamatorios, entre otras. En algunos casos interviene ms de un factor. Para poder seleccionar y combinar mejor los principios activos a usar en el tratamiento de manchas hipercrmicas, recordemos la reaccin de sntesis de la melanina (en una versin simplificada, slo a fines de esquematizar sitios de accin de los activos).

innovadora, se logr la elaboracin de una matriz tridimensional de galactomananos y sus derivados di y trisacridos, todos con gran capacidad para retener agua en diferentes niveles de la piel. La liberacin de sus componentes ocurre de manera secuencial y prolongada.

180

Cosmecutica facial

La mayora de los productos blanqueadores existentes en el mercado actual para el tratamiento de esta patologa esttica,

glabra (licoriche o regaliz, extracto rhumex occidentalis, tirosinasa. Entonces, Resumiendo, los tratamientos despigmentantes tradicionales actan por: - Iinhibidn de la tirosinasa. - Inhibicin de la DOPA-auto oxidacin. - Neutralizacin de los RL responsables de procesos de oxidacin y peroxidacin de molculas biolgicas. - Reduccin de los depsitos de melaninas formada y oxidada . - Exfoliacin de las capas superficiales de la epidermis para estimular la regeneracin celular y eliminar clulas hiperpigmentadas. Pero, para que esa reaccin se lleve a cabo, y pueda ser catalizada por la enzima tirosinasa, activada. Esa activacin se realiza m ediane una cascada de reacciones que se desencadena a partir de la unin de la a-M SH sta debe ser previamente etc.): inhibidores de la

considera sta como la nica causa de sntesis aumentada de melanina. Es as que utilizan despigmentantes tradicionales como: Acido inibidor azelaico, de cido dicarboxlico, derivado de

tirosinasa,

Ptyrosporum ovale. Acido kjico: es un producto de origen m etablico del aspergillus (hongo), que ha dem ostrado fuerte accin inhibitoria de tirosinasa por quelacin de sus tomos de Cu++ (indispensables para su accin cataltica), as como por inhibicin directa de la enzima. Vitamina C: acta reduciendo tanto los intermediarios de la melanina como los pigmentos ya formados, almacenados

y oxidados. Tiene una potente accin antioxidante. Hidroquinona: inhibidor de la tirosinasa con accin citotxicas (melanotxica). En la actualidad, en numerosos pases no est permitido su uso. Extractos vegetales (uva ursi, Glicirrhiza

(m elanotropina) a un receptor especfico en la membrana del m elanocito: el MC1R. La liberacin de a-M SH ocurre cuando determinados estmulos llegan al SNC

Manual Prctico de Medicina Esttica

(sistema nervioso central) y liberan un neuromediador, la proopiomelanocortina (POMC), que se va clivando en otros neuromediadores (pptidos de menor tamao) a medida que circula por la sangre.

blanqueadores que acten en otros puntos en la cadena de sntesis del pigmento). Debe aplicarse en forma bien superficial (tcnica nappage) en toda la superficie de la piel, (no slo en el rea hiperpigmentada). No se han observado efectos indeseables importantes en

UFA (undecino leil-fen il a la n in a )


La undecinoleil-fenil alanina representa un nuevo concepto en el tratamiento de manchas hipercrmicas: acta inhibiendo la activacin de la tirosinasa, a nivel el receptor MC1R, en la membrana el melanocito, varios pasos previos al sitio de accin de la mayora de los blanqueadores tradicionales, comnmente usados. La UFA es un principio activo de ltima generacin que acta como antagonista de la a-MSH (Melanotropin Stimulating Hormone, receptor de tipo alfa), inhibiendo a la enzima adenilatociclasa, disminuyendo el AMP cintra melanocitario, inhibiendo la proteinquinasa (PKA) y por ltimo tambin inhibiendo la tirosinasa. Dosis tpica: 2%. Dosis en mesoterapia: 0,2 - 0,5% (nunca se aplica solo sino combinado con otros

las dosis y formas indicadas. Se lo aplica en forma tpica en cremas, emulsiones, geles y, para sinergizar y optimizar resultados, se sugiere asociarlo a los despigmentantes tradicionales, de modo que se logre frenar la sntesis de melanina "atacando" la mayor cantidad de puntos del proceso posibles sin causar irritacin ni inflamacin. Pueden hacerse penetrar estas combinaciones de principios blanqueadores con aparatologa en formulaciones y dosis adecuadas

(ultrasonido, electroporacin, iontoforesis).

P a lm ito il trip p tid o -8


Neuropptido biomimtico que se une a receptores celulares para controlar el proceso de inflamacin neurognica y evitar sus consecuencias: vasodilatacin, edema, melanognesis.

[
I I

Day bleaching-soothing cream


PALMITOYL-TRIPEPTIDE-8 UFA Ac. Lactobinico Melatonina Niacinamida Quelantes c.s. Fosfato de ascorbilo Neo Heliopan E 1000 Dixido Titanio/Oxido zinc Crema-gel emoliente esp 5% 3% 1% 5% 4% 0,1% 4%

Night Extra whitening--cream


UFA Ac. Retinoico Ac. Kojico Ext. Rhumex Ghlycirryza glabra Ac. Azelaico Crema estabilizada esp 5% 0,05 % 3% 5% 5% 10% 100 grs.

2%
lOOgr.

Cosmecutica facial

F1 sciclsz
La firmeza, elasticidad y tono de la piel se pierden gradualmente con los aos. Estos cambios se producen en diferentes niveles: unin dermo epidrmica, dermis, y a nivel muscular. Se observa una mayor rea de superficie, que lleva a la aparicin de arrugas y pliegues. Esos conceptos nos llevan a realizar un tratamiento

estimular

fibroblastos de

disponamos C y

fundamentalmente retinoides.

vitamina

Estudios recientes muestran la introduccin al mercado de: Oligopptido laminina-mimtico (OLM). Dipalmitoil hidroxiprolina (DPHP). Aesculus hippocastanum (horse chesnut o castao de Indias), extracto v eg eta l.

considerando diferentes planos. Para contrarrestar la flacidez muscular disponemoselDMAE(dimetilaminoetanol), que estimula la liberacin de acetilcolina, que provoca una mayor contraccin

O lig o p p tid o la m in in a -m im tico


Las lam ininas son m olculas esenciales en el tejido cutneo. Se trata de glicoprotenas de la m em brana en basal, directam ente acciones

involucradas biolgicas,

m ltiples

muscular. Por otro lado, el deterioro de las propiedades mecnicas de la piel envejecida es

com o la adhesin celular,

la diferenciacin y la regeneracin del tejido epitelial. En la piel, las lam ininas interactan con m olculas especficas, llam adas integrinas, para anclar las

consecuencia de la atrofia de la estructura de la matriz extracelular (MEC) de la dermis y se corresponde con una reduccin en la habilidad de las clulas, particularmente los fibroblastos, para regenerar las molculas que estructuran la matriz extracelular. La prevencin del envejecimiento de la piel depende del mantenimiento de la integridad de la MEC. Tambin sabemos que algunos de los pliegues cutneos ms llamativos del

clulas epidrm icas bsales a la derm is. La m em brana basal epidrm ica es una zona m uy especializada de la piel que une la derm is a la epiderm is y juega un rol esencial en la com unicacin, cohesin y regeneracin de la piel. Estudios recientes dem uestran que esta estructura es alterada tem pranam ente en el envejecim iento. Estructuralm ente el OLM es un pptido lineal form ado por 15 am inocidos, m uy parecido al dom inio N -term inal de la cadena alfa-3 de lam inina-5. Actividad biolgica del OLM: Estim ula la sntesis de lam inina-5 y de integrinas alfa-6 y beta-4 (com ponentes clave para la unin dermo epidrm ica),

rostro envejecido no se deben a defectos en la hidratacin ni a la prdida de colgeno, sino a la piel que cae sobre un marco que se va reduciendo. Pero hasta el momento no hay cosmecuticos que puedan resolver este tipo de pliegue facial mediante la restauracin del hueso subyacente o de la grasa subcutnea que solventa la piel. Hasta ahora, slo se trataba de

fortaleciendo la adhesin y vitalidad de

183

Manual Prctico de Medicina Esttica

las

clulas

epidrm icas

proiferativas.

se

vuelven

extremadamente

frgiles.

Estimula la sntesis de integrinas y queratinas involucradas en la adhesin clula-clula, mejorando la funcin de barrera de la piel. Promueve la sntesis de protenas de la la matriz funcin extracelular, de soporte consolidando de la piel.

La hidroxiprolina de origen biotecnolgico, es un aminocido soluble en agua. Para aumentar su penetracin a travs de las estructuras lipdicas de la piel se la une a 2 molculas de cido palmtico, de origen vegetal, dando como resultado dipalmitoil hidroxiprolina. Mecanismo de accin: Induce la contraccin de fibras de colgeno por estimulo interactivo entre las clulas y la matriz extracelular. Inhibe la accin de elastasas, disminuyendo

El incremento de contacto entre clulas garantiza la correcta nutricin y salud de la piel. Dosis recomendada en uso tpico: 1 al 3%.

D ipalm itoil hidroxiprolina (D P H P )


Con el paso del tiempo los fibroblastos van perdiendo su capacidad para producir nuevas fibras de colgeno y, por otro lado, aumentalaproduccindemetaloproteinasas encargadas de su degradacin. Las molculas de procolgeno, cadenas polipeptdicas, precursoras del colgeno que se sintetizan en los ribosomas de los fibroblastos, son extremadamente ricas

el

catabolismo

acelerado

de

fibras

elsticas. Reduce el dao causado por ROS, actuando como antioxidante. Produce un significativo aumento de la humectacin de la piel. Logra una triple accin: preventiva y tratante de arrugas, humectante y rejuvenecedora. Dosis recomendada en uso tpico: 1%.

en aminocidos como prolina y glicina, llamados pptidos "de extensin",

Extracto de A esculus hippocastanum (horse chesnut o castao de In dia s)


Diferentes estudios comparativos sugieren que el extracto de horse chesnut induce la generacin de fuerzas de contraccin en fibroblastos a travs de la formacin de fibras de estrs, seguida por la activacin de protena Rho y Rho quinasa, resultando un potente ingrediente antiaging en el tratamiento de la flacidez. Dosis tpica recomendada: 3 al 5%.

fundamentales para guiar la formacin de la triple hlice. Algunos de los residuos de prolina se hidroxilan en el retculo endoplsmico antes que las procadenas menores se asocien formando las molculas de triple hebra de procolgeno. Los grupos hidroxilo de los residuos de hidroxiprolina forman enlaces de

H entre las cadenas que contribuyen a estabilizar la triple hlice. Las cadenas de pro colgeno no hidroxiladas se degradan en la clula y la piel y los vasos sanguneos

D im etila m in o eta n o l (D M A E )
Una de rama los muy especfica dentro

cosmecuticos

corresponde

184

Cosmecutica facial

los

neurocosmticos,

que

actan

interrelacionando la piel con el sistema nervioso. Intervienen modificando la seal del

P revencin de! envejecim iento y sus signos


Para prevenir el envejecim iento fotoenvejecim iento, sntomas, contamos con con sus un y el y

impulso nervioso: puede ser en aumento, como el DMAE, o en disminucin, como es el caso de los pptidos miorrelajantes. El DMAE es un precursor de la acetilcolina, neurotransmisor contenido dentro de las vesculas presinpticas, necesario para que ocurra la transmisin nerviosa. Su uso en la cara en la se focaliza en el tercio inferior y tambin papada, el cuello y el escote. Tambin es muy utilizado en tratamientos de otras regiones corporales afectadas por la flacidez. Dosis tpica recomendada: 5 al 15%. Frmulas que combinan principios

signos

enorme

nm ero de principios altam ente efectivos; entre ellos, los antioxidantes de distinto origen y modo de uso. Algunos de ellos son:

A cid o alfa lipoico


Tiene su origen en las mitocondrias de plantas, animales y en los seres humanos. Se presenta como una molcula pequea, estable. Soluble en agua y en lpidos, caracterstica que le permite actuar en numerosos

activos que actan sobre la flacidez en diferentes planos de la piel y del msculo:

compartimientos de nuestro organismo. Aplicado en forma tpica atraviesa

fcilmente la piel, encontrndose en el tejido celular subcutneo.


DPHP OLM DMAE AESCULUS HIPPOCASTANUM EXT. HDROUZ. PROT. SSAMO HIDROLIZADO DE PROT. ARROZ OLIGOELEMENTOS (PEPT. Cu, Zn, Mg) OLIGOSACRIDOS MARINOS KINETINA VITAMINA C BENZOFENONA 3 PARSOL MCX CREMA GEL EVANESCENTE c.s.p. 1,5% 1,0% 10,0% 3,0 % 10,0% 10,0 % 1,0% 10,0 % 0,1 % 3,0 % 5,0 % 4,0 % 100,0 gr.

En tejidos es rpidamente metabolizado a cido dihidrolipoico (DHLA). M ediante la aplicacin tpica tanto de cido lipoico como de DHLA podran actuar como efectivos antioxidantes por diversas vas: a) Eliminacin de especies reactivas del oxgeno. b) Quelacin de metales Fe++, Cu++, Cd++. c) Regeneracin de antioxidantes endgenos (vitamina ubiquinol). d) Reparacin de protenas daadas por oxidacin. Dosis tpica: 3 a 5%. E, vitamina C, glutatin,

185

Manual Prctico de Medicina Esttica

Id eben on a
Poderoso antioxidante de ltima

La actividad antioxidante se debe a

su

contenido de polifenoles especficos, como son epigalocatequina y epigalocatequina3-galato, que logran, adems, la reduccin del proceso inflamatorio inducido por UVB.

generacin. Sus efectos antioxidantes para la conservacin de la piel se producen mediante . su capacidad de proteccin

de la membrana mitocondrial y celular y en consecuencia, del control de los radicales libres, impidiendo los procesos degenerativos que llevan al envejecimiento cutneo. Dosis tpica: 0,5 a 1%.

S irtu in s
Otro modo de prevenir el envejecimiento es protegiendo al ADN celular de la

accin de los radicales libres, mediante el uso de estimulantes de sirtuins. Sirtuins

U biquinona (co en zim a Q 10)


La ubiquinona es una enzima que se localiza principalmente en la membrana mitocondrial interna de todas nuestras clulas, resultando esencial para la

son enzimas que protegen el genoma de las clulas por remocin de los grupos acetilos de las colas de las histonas, haciendo al ADN menos vulnerable a la accin degenerativa de los radicales libres. (Las histonas son protenas que envuelven al material

produccin de ATP, necesario para que las clulas puedan cumplir con todas sus funciones. En rganos con alto ndice metablico, como corazn, rin e hgado, se presenta en altas concentraciones y acta participando en la transferencia de energa. En la piel su concentracin es mucho menor. Diversos estudios muestran su actividad antioxidante no slo en mitocondrias

gentico, protegindolo y dejndolo menos expuesto a agresiones.) El nivel de sirtuins puede ser aumentado a travs de una dieta hipocalrica pero tambin mediante el uso de sustancias de origen vegetal, como el resveratrol y el extracto de Oriza sativa.

R esveratrol (3 ,4 ', 5- hidroxistilbeno)


Polifenol encontrado en uvas, vino tinto, jugo de uva, manes y frutos del bosque. Diferentes informes indican que acta en la: - Inhibicin del desarrollo de cncer. - Prevencin de enfermedades cardacas. - Prolongacin de la vida. Dosis tpica recomendada: 3 al 5% (en

sino en otras membranas subcelulares, y adems tambin se observ que suprime la actividad de la colagenasa. Tiene la caracterstica de poder regenerar otros antioxidantes, como vitaminas E y C. Dosis tpica: 0,3 a 1%.

T v erd e
Es un potente antioxidante tanto por va oral como por va tpica. La ingesta de t verde est muy difundida en Oriente.

forma de extracto). Dosis oral recomendada: 5 a 50 mg diarios. No se observaron efectos adversos aun con ms de 200 mg diarios.

186

Cosmecutica facial

de colgeno y elsticas, logrando resultados

Resveratrol Acido lipoico L- proline L- lisine Selenium Vitamina C

5 mg. 50 mg. 30 mg. 30 mg. 15mcg. 100 mg.

a largo plazo. Una manera eficaz para recomponer el material perdido es a travs del estmulo del fibroblasto mediante el uso de estimulantes de factores de crecimiento. En 1956, Rita Levi-Montalcini y Stanley Cohn descubrieron que las clulas slo comienzan a actuar cuando reciben la orden de hacerlo, orden que es transmitida por sustancias llamadas factores de crecimiento (Premio Nobel de Medicina, 1986).

O riza sa tiv a
El extracto de de Oriza sirtuinn, sativa es un en estimulante muy rico

Estructura

qumica:

citoquinas,

glicoprotenas de bajo PM. Mecanismo de accin: actan como los primeros mensajeros a travs de la va de transduccin de seales, como respuesta celular ante un determinado estmulo. La unin a su receptor de membrana celular llevar a: Regulacin de su crecimiento. Diferenciacin. Divisin. Apoptosis.

pptidos que estimulan las protenas SIRT1 de nuestra piel, y cuenta con probada actividad mediante su uso por va tpica, aumentando la longevidad de las clulas y su capacidad de reparacin y protegiendo la piel de manera ms efectiva de la agresin constante del medio ambiente. Dosis tpica recomendada : 3 al 5%.

F a cto res de crecim ien to


Las arrugas y las lneas finas pueden reducirse estimulando la sntesis de fibras

Reparacin celular. Que realice una u otra funcin va a depender de:

Esquema del modo de accin de factores de crecimiento

187

Manual Prctico de Medicina Esttica

Factor de crecimiento involucrado.


Estado fisiolgico de la clula. Tipo de clula de que se trate. La piel tiene la capacidad de expresar una gran variedad de factores de crecimiento. FCE: epidrmico. TGF-beta: transformacin beta. FGF: fibroblasto. PDGF: plaquetas. IGF: insulina. PD-ECGF: clulas endoteliales.

1) Bolsas palpebrales. 2) Ojeras oscuras-moradas. Bolsas palpebrales: la etiologa de stas puede deberse a acumulacin de agua o grasa. Por factores como cansancio, pocas horas, de sueo, exceso de alcohol, comidas picantes, saladas, etc., suele producirse un proceso inflamatorio en la zona periocular que lleva a un aumento de la permeabilidad capilar que conduce a una deficiente circulacin linftica.

P a lm ito il trip p tid o -3


El factor de crecimiento de transformacin betal (TGFfll) es un elemento clave en la sntesis de colgeno en la dermis humana. Es a la MEC por queratinocitos y

Esta congestin provoca una hipoxia local que disminuye la P-oxidacin de las grasas y por lo tanto provoca una disminucin en la degradacin de stas. Comoconsecuenciadelproceso mencionado y con el paso'del tiempo, la grasa comienza a acumularse y a "sobresalir" de la superficie de la piel en forma de "bolsas". Esto es especialmente notable en pieles que tienen adems una falta de soporte por alteracin en sus fibras de sostn. Para mejorar y contrarrestar esos efectos, pueden elegirse principios activos que tiendan a normalizar las distintas funciones "alteradas".

fibroblastos en forma latente o inactiva. Para que pueda ser reconocido por los receptores de los fibroblastos tiene que ser activado. La activacin fisiolgica de TGF(31 se produce a travs de una protena llamada trombospondina-1 (TSP-1), pero el nivel de esta protena se reduce en funcin del tiempo. El palmitoil tripptido-3 es un pptido de slo 3 aminocidos que simula la actividad del TSP-1, activando el TGFpi latente. Su estructura tan pequea y su unin a una molcula de cido palmtico, liposoluble, aseguran una muy fcil y efectiva penetracin. Dosis tpica recomendada : 2,5%.

A c e til tetrape'ptido-5
Es un tetrapptido sinttico que acta por diferentes mecanismos: por un lado no permite el aumento de la permeabilidad capilar (disminuira el edema por

Ojeras y bolsas palpebrales


El tema de las ojeras es una consulta muy frecuente en esttica. El trmino "ojera" puede referirse a dos tipos de ellas:

congestin); por otro lado inhibe la enzima ACE (enzima convertidor a de angiotensina), que conduce a un efecto hipotensor. Finalmente acta de modo inhibitorio

tambin de las reacciones de glicacin

188

Cosmecutica facial

de

protenas

(colgeno

elastina

pueden ser tambin utilizados siempre a bajas dosis y haciendo evaluaciones para evitar irritacin. El origen de las "ojeras" oscuras es, en su mayor porcentaje, de origen melannico y no hemosidernico. Para contrarrestar efectos de esa etiologa puede considerarse

principalmente). La glicacin provoca el entrecruzamiento (crosslinking) de las protenas estructurales de la piel alterando notablemente estructura y funciones. su

P a lm ito il trip p tid o -3


En la zona periocular (donde la piel es la ms finita de todo el cuerpo), los melanocitos se ubican perivascularmente, es decir,

el uso de vitamina K1 en dosis de 1-2%.

Activos naturales y activos orgnicos


"N atural" y "orgnico" en cosmtica ya se ha convertido en una tendencia mundial. Segn GCI, Euromonitor, 2006, el volumen del mercado mundial para los cosmticos naturales ya era de 5.500 millones de U$S, con una expectativa de crecimiento de 9% por ao. Los consumidores eco orientados buscan ingredientes idnticos a los naturales, con un incremento en su demanda de conservantes que respeten el medio ambiente. Definiciones: Hasta el momento no hay una lista aprobada de conservantes naturales (Annex VI, EU Cosmetics Directive).

pegados a las paredes de los vasos. Como respuesta a un estmulo inflamatorio inmuno o neurognico, se liberan

neuromediadores que producen aumento de la permeabilidad, congestin y sntesis de melanina. El acetil tripptido-3 previene la sntesis de melanina mediante la unin al receptor MC1R, desencadenando

paralelamente una accin antiinflamatoria. Ojeras: pueden aplicarse quelantes de

iones bivalentes (EDTA), que secuestran iones como Fe++, estimulante directo sobre la membrana del melanocito para la sntesis del pigmento. Otros principios, como el cido kjico, el cido azelaico, el cido

ftico, la arbutina, los extractos vegetales,

Natural: No hay una definicin oficial respecto a cosmticos naturales" Renovable: Fuentes que pueden ser restauradas por la naturaleza en un tiempo razonable. Reciclado: El acto de procesar materiales usados o desechados para crear nuevos productos. Orgnico:producido de acuerdo a estndares sin el uso de drogas, hormonas o qumicos sintticos. Biodegradable: La caracterstica de las sustancias para ser destruida por bacterias, de modo que pueda ser consumida por el medio ambiente. Suptentable: Habilidad para mantener nuestro ecosistema a travs del tiempo. Las fuentes naturales deben ser utilizadas en la misma proporcin en que puedan ser reemplazadas naturalmente. 189

Manual Prctico de Medicina Esttica

En parte se debe al alto costo de los productos naturales que podran actuar con seguridad y eficacia y, por otra parte, existen algunas dudas respecto a si son lo suficientemente efectivos en estas frmulas que contienen materia prima natural con alto riesgo de contaminacin bacteriana. Distintos organismos de certificacin

temperatura. La extraccin del de oliva en uno de los fabricantes se realiza por medio del uso de agua como nico solvente de extraccin. cido hialurnico a travs de la

fermentacin de Bacillus subtilis libre de protenas, con recuperacin de agua, sin uso de solventes orgnicos. Ceramidas obtenidas a partir de levaduras, siguiendo todas las caractersticas requeridas para productos orgnicos y que copian exactamente la estructura de las que se encuentran en la piel humana.
Silvia Grazioli silvia grazioli@ fibertel.com .ar M ichelle Saint M artin m ichellesm @ fibertel.com .ar

estn regulando la aprobacin de este tipo de productos: BDIH USDA (Alemania), Organic Ecocert (Francia), NaTrue (Europa),

(USA),

AARGENCERT

(Argentina), por citar algunos, hasta el momento no se ha conseguido un consenso entre las distintas organizaciones. Por ejemplo, NaTrue considera: 1) Cosmticos naturales: de acuerdo con diferentes categoras de productos establece un nivel mnimo de sustancias naturales y nivel mximo de sustancias cuasinaturales, con respecto a la frmula total. 2) Cosmticos naturales con proporcin orgnica: el producto debe contener un 15% de ingredientes naturales sea de origen vegetal o animal y un mximo de 15% de sustancias cuasi-naturales (con respecto a la frmula total). 3) Cosmticos orgnicos: el producto

R eferen cia s b ib lio g r fica s


- A Synthetic Hexapeptide - Argireline- With cintiwrinkle activity, Blanes- Mira C et a l, Int. Journal Cosm Sci, 2002, 24, 303-310. - Age-related functional and structural changes in human dermo-epidermal junction components. J. Investig. Dermatol. Symp. Proc. 1998; 3 (2):172-9. - Baitner H 2003 Randomized, Placebo- controlled double blind study on the climacal efficacy o f a cream constraining 5% alpha- lipoid and related to photoaging o f facial skim. British Journal o f Dermatology 149:841-849. - Bergmasco B, Sccrzellal, "Idebenona, a new drug in the trectment ofcognitive imperment in patients with demented o f the Alzheimer type "Punct Neurol 1994 May- Jun 9(3): 161-8 - Bernstein EF., Brown DB Scwartz MD Kaidbuy K, Ksenzenko SM 2004. "The polyhydroxy acid glucondoctana protects apainst ultraviolet radioti in a vitro model o f cutaneous photoaging: Dermatologic Surgery 30:1-8. - Bohm M., Schulte U., Kalden H., Luger

debe contener un mnimo de 20% de ingredientes naturales de origen vegetal o animal y un mximo de 15% de sustancias cuasinaturales. Siguiendo las norm as dictadas por las instituciones que rigen a los cosm ticos naturales y orgnicos, se han desarrollado diferentes m aterias prim as con funciones muy diversas, como por ejemplo:

Aceite de palma y de oliva por va enzimtica reciclable, y a muy baja

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Cosmecutica facial

T.A. Alpha-melanocyte-stimulating hormone modulates activation ofN F-K appa B and AP-1 and secretion o f onterleikin-8 in human dermal fibroblast. Ann. N.Y. Acad Sci. 1999; 885:27728.6. - Brinden Elizabeth - Simposio Cantabria. Nuevos avances en el tratamiento del protoenveujecimiento cutneo. - Technical Brochares o f Lipo Chemicals, Cognis, Pentapharm, Provital, Vincience. - Crane, Fl 2001. Biotermical functions o f coenzima Q10 Journal o fth e American College ofN utrition 20: 591- 598. - Davis J.A. and Wickett R., New direction for sensitive skin research, Cosmetic & Toiletries Vol. 121, N 12 (2006). - Dr. Jos M. Garca The Scientific Response to different toper o f wrinkles" Arton- Lipolec S.A. Barcelona, Espaa. - Edison BE, Gree BA, Wildnaver RH, Sigler ME 2004, A polytlydroxy acid skin care rgimen proudes antiaging effects comparable to an x-ohacid rgimen cutis 73. (Suppl 2): 1417. - Green BA, Edison BL, W ildnaver RH, Singler M L 2001. Lactobionic A cid And G lucanolactone: PHAS fo r photoaged skin. Cosm etic D erm atology- Sept: 24-28. - Hasan M, Katiyan S and Rajesh A. Journal Investigative Dermatology (1994) 102, 3-7. - Lactobionic Acid inventors and patens.

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Cosmecutica facial

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C aptulo

io

Los lseres
Hernn Pinto
Espaa

Mi J n 1963, Charles H. Townes, Nikolai

de nuestra profesin: las indicaciones, contraindicaciones, prevencin y

Basov y Alexandr Projorov obtuvieron el Premio Nobel de Fsica por "los trabajos fundamentales en el campo de la electrnica cuntica". Es decir, de alguna manera, la invencin y el desarrollo del primer lser. Desde entonces, la infinidad de procesos en los que los lseres intervinieron han transformado por completo todos los

tratamiento de las complicaciones. El principal objetivo es que el mdico pueda comprender cabalmente la aplicacin de los lseres como tratamiento y los efectos que stos tendrn sobre el paciente. Haciendo la evidente salvedad de que no todos los lseres sern tiles para el tratamiento de todas las patologas estticas, quedar luego a criterio del propio especialista el buscar la excelencia de sus resultados al a) aumentar o reducir irradiancias, fluencias, duracin de pulsos, frecuencias y dems parmetros, b) decidirse por una u otra

aspectos de la vida del hombre moderno. La medicina esttica no ha sido la excepcin. Al da de hoy, el mercado cuenta con una gran variedad de lseres, todos ellos con caractersticas propias y tambin algunas similitudes. La constante actividad de los fabricantes nos ha proporcionado el ms vasto abanico de opciones teraputicas, hasta ahora sin precedentes. Pero, a veces, esta diversidad se convierte en un obstculo, cuando el especialista, encandilado por el sinnmero de ventajas de las distintas plataformas, desatiende lo ms bsico

longitud de onda en funcin de la patologa a tratar y c) escoger la agresividad (ablacin, fraccionamiento, etc.) adecuada en cada caso. Como regla general y a modo de advertencia inicial, el hecho de tener una pequea coleccin de plataformas en su consulta no suplir jam s la necesidad de una excelente

Manual Prctico de Medicina Esttica

formacin y mucho menos le asegurar buenos resultados. Ser experto en una o dos plataformas garantizar una mayor y mejor "experiencia lser" que el hecho de dominar relativamente un gran nmero de ellas.

muchos de ellos se hallan ya obsoletos. Se los puede clasificar de mltiples maneras y segn sus caractersticas, por ejemplo: 1) por el tipo de emisor que utilizan: de diodos (AsGa, AlGaAs), gaseosos (C 0 2 , argn), lquidos (colorantes) o slidos (rub, neodimio-itrio-aluminio Gam et); 2) por

In tro d u cci n
Se ha tomado muy difcil concebir una buena consulta de medicina esttica sin ninguna plataforma lser de primera calidad. Este concepto se ha reforzado tanto durante los ltimos aos entre el pblico general, que incluso ya son bastante comunes algunos ejemplos de emprendimientos de centros de tratamiento lser exclusivamente. Y, de hecho, no faltan quienes como argumento de venta, se jactan de poseer todos los lseres del mercado. La lista de los tipos de lseres que se han utilizado a lo largo de la historia de la medicina esttica es muy amplia, aunque

el "color" del haz que emiten: infrarrojos, visibles (rojos, verdes, etc.), ultravioletas; 3) por la longitud de onda (en nm): 532, 577, 630, 1.064, 2.940, 10.600; o 4) por su potencia (en watts): I, II, IIIA, IIIB, IV. Un L.A.S.E.R. (light amplification by

stimulated emission of radiation) es un aparato que dispone las condiciones

necesarias para que un grupo de electrones reciban dos cuotas de energa: la primera (A) los excita y la segunda (B) los relaja, al mismo tiempo que hace que se liberen las dos (A y B) a modo de "haz luminoso". En realidad, este "haz" est constituido

por las ondas que emiten todos estos electrones y que siempre tienen las mismas

Cortesa Cynosure Espaa

Los lseres

caractersticas, entre otras: a) son coherentes (los puntos de la misma onda guardan una relacin de fase constante entre si, b) son colimadas (la divergencia es prcticamente nula y los rayos lumnicos son paralelos entre s) y c) son monocromticos (de un solo color). Cada plataforma tiene mltiples

de entregarla toda de golpe o concentrada en una superficie menor. De esta manera, se entiende fcilmente por qu debemos manejar a la perfeccin parmetros como la intensidad en vatios por cm 2 o la fluencia en Julios por cm 2 (cantidad de energa que el lser entrega en una determinada rea) de un lser y por qu sern fundamentales a la hora de conseguir los resultados teraputicos deseados o de causar

caractersticas tcnicas que el profesional deber conocer y saber manejar. As,

habr algunos parmetros que podremos modificar en funcin de nuestro diagnstico o indicacin teraputica (fluencia,

complicaciones teraputicas. El tiempo es otro concepto fundamental en la terapia lser y tiene mucho que ver con las caractersticas de los tejidos a tratar. El tiempo de relajacin trmica (TRT) es el tiempo que un tejido tarda en enfriarse a la mitad de temperatura a la que fue calentado previamente. Este concepto es muy importante, ya que si slo quisiramos que un tejido se calentara, podra ser suficiente una dotacin de energa elevada, frecuente (frecuencia-pulsos por segundo en hertzios) o duradera (duracin del pulso, en pico, nano, micro o milisegundos). Pero si adems pretendemos que el tejido calentado no llegue a disipar ese calor a los tejidos circundantes (prevencin de efectos adversos), entonces deberemos

irradiancia, duracin del pulso, frecuencia, tamao del ''spot", capacidad para generar pulsos especiales (Q-switched, etc.) y otros que vendrn dados por el propio lser y que no podremos modificar (algunos equipos ya permiten hacer algunos ajustes aunque limitados a dos o tres opciones Nd:YAG 2F, Nd:YAG 4F), como la potencia mxima, longitud de onda a la que trabaja, tipo de emisin (continuada o pulsada), forma del pulso y sus caractersticas, tipo o grado de ablacin (ablativos, fraccionados, no ablativos). La potencia de un lser se mide en vatios y es la energa que el lser puede aportar en un segundo. La potencia es un parmetro muy importante pero no es el valor ms representativo de la actividad de un lser en un determinado momento. Por ejemplo, si un lser de "m ucha potencia" tardara demasiado tiempo en entregar toda su energa o tuviera que repartirla sobre una gran superficie, tanto el efecto teraputico como los posibles efectos adversos podran verse ampliamente superados por los de un lser de menor potencia que fuera capaz

entregar esta energa de una manera muy especial y como slo los lseres (y dems tratamientos que basan su accin en la fototermlisis selectiva) pueden hacerlo. Por eso, otro concepto tam bin importante es el tiempo de dao trmico (TDT), que es el tiempo necesario para calentar las estructuras adyacentes (a una determinada distancia) al tejido diana. Suele ser de mayor magnitud que el TRT y es crucial para comprender, por ejemplo, el modo

195

Manual Prctico de Medicina Esttica

en el que se produce la fotodepiiacin definitiva. La accin de los lseres sobre los seres humanos obedece principalmente a la capacidad que tienen sus tejidos de absorber energa. Segn las caractersticas del haz, la plataforma ejercer su accin mediante diferentes efectos, entre otros: fotoacsticos, trmicos -vaporizacin-,

trabaja a una (o a un par) longitud de onda y sta es la que delimitar el tipo de cromforo sobre el que podr ejercer su accin. Como hoy el mercado nos proporciona una gran variedad de equipos, casi todo el espectro de longitudes de onda est cubierto.

Por eso, porque pueden descargar su energa de muchas formas diferentes y sobre mltiples cromforos, los lseres pueden ser tiles en una gran variedad de patologas: oxi o desoxihemoglobina (tratamientos vasculares arteriales o

pirolticos o bioestimuladores. Los lseres hacen diana en los diferentes cromforos del cuerpo humano (cromforo es la parte de una molcula que le da su color). Esta capacidad de atacar selectivamente a ciertos tejidos preservando los que lo circundan es lo que se conoce como fototermlisis selectiva y es uno de los conceptos ms elementales e importantes de la teraputica lser moderna. Entonces, y dependiendo del tratamiento que se pretenda llevar adelante, se har diana sobre uno u otro cromforo. En general, los lseres no

venosos), pigmentos exgenos (remocin de tatuajes), melanina (lesiones con

pigmento de todo tipo y depilacin) o agua (resurfacing, rejuvenecimiento). Antes de pasar a las aplicaciones clnicas, no podemos dejar de hacer mencionar a algunas nociones bsicas de seguridad. Existen cuestiones que no deben

desatenderse ni antes ni durante ni despus del procedimiento: - Cumplimiento de todas las normativas

pueden programarse para alcanzar a todos los cromforos. De hecho, cada plataforma

Tiempo de Relajacin Trmica

T ie m p o

Los lseres

en cuanto al emplazamiento, consumo de energa, dispositivos de corte, llaves de seguridad, sealizaciones, contaminacin. Correcto mantenimiento, cuidado e

trataremos toda lesin con pigmento que nos llegue a la consulta, ya que muchas de ellas, con sus biopsias, sus determinaciones de malignidad y sus diferentes enfoques teraputicos especficos, sern patrimonio

higiene de la plataforma. - Formacin especializada de todo el

exclusivo del especialista dermatlogo. En este tipo de tratamientos utilizaremos y ajustaremos los parmetros de la

personal que entrar en contacto con la plataforma (mdicos, asistentes y auxiliares en general, etc.). - Proteccin ocular para el mdico y para el paciente: siempre se deben utilizar, aun cuando se estn tratando zonas lejanas a los ojos del paciente. Cada plataforma aporta la proteccin ocular especfica y adecuada para la longitud de onda a la cual trabaja. Las gafas de una plataforma suelen no ser tiles para otra. No se deben intercambiar.

plataforma para trabajar sobre la melanina o los pigmentos artificiales de los tatuajes, que sern nuestros cromforos diana. Como en todo tratamiento lser de medicina esttica, nos regiremos por los principios de la fototermlisis selectiva, utilizando la longitud de onda idnea y generando pulsos de energa muy cortos e inferiores al tiempo de relajacin trmica (TRT) del cromforo diana de cada caso.

L esio n es con p ig m en to y rem o ci n de ta tu a jes


Esta es una de las aplicaciones del

La melanina absorbe energa con una longitud de onda entre 200 y 1.200

nanmetros y tiene un TRT (melanosomas) de unos 50 nanosegundos. En los pigmentos artificiales estos

tratamiento lser que ha registrado algunos de los avances ms espectaculares en los ltimos aos. En los comienzos, los lseres se utilizaron con nulos o muy pobres resultados para este tipo de lesiones y sobre todo para la remocin de tatuajes. Hoy, sin embargo, ambas constituyen la principal indicacin de tratamiento lser con fines estticos y, en consecuencia, son tambin la mayor fuente de xitos teraputicos y de complicaciones. A s como cada plataforma lser tiene indicaciones precisas y no puede utilizarse para abordar el tratamiento de cualquier lesin, tambin el propio mdico debe conocer el alcance y las limitaciones de sus conocimientos. Como mdicos estticos, no

parmetros varan en funcin de su color y de otras de sus caractersticas qumicas: las tintas muy oscuras, como las negras o azules se tratan bien con longitudes de onda de rango infrarrojo cercano, mientras que para los pigmentos naranjas, amarillos y violetas se utilizan longitudes de onda m ucho menores. El color verde sigue siendo uno de los ms rebeldes, aunque con ciertos equipos hoy ya se consiguen resultados aceptables. Las longitudes de onda ms cortas penetran menos en la piel y por eso son de eleccin en las lesiones epidrmicas o superficiales. Por el contrario, cuando la situacin del

197

Manual Prctico de Medicina Esttica

Diemento sea profunda se deber optar por plataformas que nos aporten una longitud de onda mucho mayor. Un prrafo aparte merecen los pigmentos de color "piel" (delineantes definitivos, etc.). Con ciertas plataformas como las de neodimio - itrio - aluminio - garnet (Nd:YAG), estos pigmentos pueden cambiar radicalmente de color y oscurecerse. Los resultados estticos son peores que la condicin pretratamiento. Por eso, independientemente del motivo por el que se produzca este efecto (se atribuye al pasaje de xido frrico a ferroso), se aconseja extremar las precauciones en este tipo de intervenciones hasta el punto de contraindicarlas de forma rutinaria. Afinidad (Q-switch) Lesiones drmicas y epidrmicas Durante la evolucin de esta terapia se han descripto intervenciones con todo

tipo de plataformas. Hoy se acepta en general que para obtener excelentes

resultados estticos con una muy baja tasa de complicaciones los lseres ms modernos del tipo "Q -sw itched", capaces de emitir brevsimos pulsos de muy alta energa con una frecuencia menor a 10 nanosegundos,' son ideales. Como el TRT de los melanosomas es mayor, no se cede calor al tejido circundante, que conserva perfectamente todas sus caractersticas

sin sufrir dao alguno. Existen lseres Q-switched de diversos emisores: rub, alejandrita, Nd:YAG, etc., pero las mltiples evoluciones con las que algunos fabricantes han ido dotando progresivamente a sus plataformas de Nd:YAG, han hecho de estos lseres la opcin ms verstil y la preferida de muchos profesionales. El

Q-switched de alejandrita tambin es una muy buena opcin con dilatada y probada

GUA RPIDA DE TRATAMIENTO Afinidad (Q-Switch) Lesiones drmicas y epidrmicas

INDICACIONES LESIONES EPIDRMICAS PIGMENTADAS LESIONES DRMICAS PIGMENTADAS NEVUS DE OTA QUERATOSIS NEVUS DE BECKER

LSER

SPOT

FLUENCIA

532 nm

3/2 mm

1-3 j /cm2

1.064 nm

3/2 mm

3-6 j /cm2

1.064 nm 532 nm 1.064 nm

3/2 mm 3/2 mm 3 mm

6-10 j /cm2 3-6 j /cm2 3-6 j /cm2

Los lseres

eficacia teraputica, lo mismo que el lser de rub, aunque en menor proporcin. Desde un punto de vista puramente

pueden usar fluencias mucho menores, del orden de los 3 /cm2. Es evidente que este tipo de parmetros no pueden indicarse a modo de "receta de cocina" intocable. Cada paciente

esttico, las indicaciones ms frecuentes para este tipo de plataforma son: remocin de tatuajes de cualquier color y lentigos actnicos o solares. Aunque tambin se utilizar frecuentemente en eflides,

debe ser analizado y tratado de manera individual. Muchas veces nos ajustamos los parmetros tcnicos "estndar"

algunas lesiones labiales y manchas del tipo "caf con leche". Adems, entre otros: 1) Para tatuajes oscuros se suelen utilizar elevadas fluencias, del orden de los 10 julios/cm 2 y spots de 3 mm a una longitud de onda de 1.064 nm. En tatuajes con pigmentos ms claros, como los rojos o anaranjados, se trabaja con todos estos valores reducidos aproximadamente a

que los fabricantes proponen para un determinado tratamiento, pero otras

variamos completamente estos valores en funcin de lo que el paciente necesite. Un buen manual tcnico de la plataforma con la que trabajemos ser siempre muy til pero no reemplazar jam s a la formacin de excelencia que todo mdico debera buscar.

la mitad: longitud de onda de 532 nm, fluencias de 5 /cm2 y spots de 2 mm. 2) Lesiones con melanina o solares, superficial manchas

R eju v en ecim ien to


El envejecimiento est ntimamente ligado al paso del tiempo, pero no es simplemente el hecho de sufrir su avance. Esa puede ser la esencia, pero no su definicin. Cuando el ser humano es muy joven tambin est expuesto a las acciones del paso del

(lentigos

actnicos

"caf con leche" y eflides): se utilizarn los mismos parmetros tcnicos que para los tatuajes de pigmentos claros (532 nm, 5 /cm2, 2 mm). Aunque en ciertos casos se

GUA RPIDA DE TRATAMIENTO Afinidad (Q-Switch) Tatuajes INDICACIONES COLOR LSER SPOT FLUENCIA

TATUAJE

Azul-negro

1.064 nm

3 m m -2 mm

8-12 j /cm2

TATUAJE

Verde

1.064 nm

3 m m -2 mm

9-14 j /cm2

TATUAJE

Rojo-naranja

532 nm

3 m m -2 mm

4 -7 j/c m 2

199

Manual Prctico de Medicina Esttica

tiempo y, sin embargo,

"crecimiento"

tratamientos de rejuvenecimiento y han hecho que los profesionales se decidan por otras formas menos agresivas de procedimientos ablativos (erbio-YAG) o no ablativos (Nd:YAG QS), aunque no produzcan los mismos buenos resultados, y tambin por procedimientos fraccionados o parcialmente ablativos (Pixel, Fraxel) que hoy son la opcin ms equilibrada, con muy cortos perodos de recuperacin, muy baja tasa de efectos adversos y excelentes resultados teraputicos. A los fines prcticos y desde el punto de vista del mdico esttico que trabaja en su propia consulta, los lseres de tipo fraccionado o no ablativos tipo Nd:YAG 4F son hoy las opciones ms prcticas.

y "desarrollo" son trminos opuestos a "envejecimiento". Envejecer, por tanto, implica algo ms que el mero hecho de haber vivido un .poco ms de tiempo: envejecer implica una "desestructuracin". Es decir, que vamos perdiendo facultades y habilidades que ya tenamos. Lo mismo que sucede con nuestros ojos, corazn y cerebro, ocurre en nuestra piel, slo que esta ltima es el reflejo directo de nuestra condicin esttica. Las lesiones cutneas asociadas al envejecimiento son de muy variada ndole: vasculares, pigmentadas, trficas, etc., y podrn tratarse de maneras diversas. En este apartado haremos

referencia al resurfacing. El gold standard en cuanto a los

resultados del resurfacing sigue siendo el procedimiento ablativo con lser

L ser de C O z y L ser de erbio (E r:Y A G )


Tanto las plataformas de COz como las de Er:YAG son lseres de tipo ablativo que trabajan con el agua como cromforo diana. Los primeros emiten a una frecuencia de 10.600 nm y los segundos a 2.940 nm. A diferencia del lser de Er:YAG, que

de C 0 2. No obstante, su mayor tasa de complicaciones postratamiento, la

ineludible granexperiencia para la obtencin de buenos resultados y la necesidad de efectuar el tratamiento bajo algn tipo de anestesia han alterado la relacin costo/ beneficio de estas plataformas en los

GUA DE TRATAMIENTO Nd:YAG 1.064nm (Elite, Acclaim) DURACIN DE PULSO

NMERO DE PULSOS

SPOT

FLUENCIA

FRECUENCIA

500 pulsos en rea de 4x5 cm Barrido. Pases mltilples

5 mm

13-18 j /cm2

5 hz

0,4 ms

Solapamiento del 10% 1-2 pases

10 mm

50-65 j /crrP

1-1,5 hz

20-40 ms

200

.1

Los lseres

es ideal para el tratamiento de lesiones superficiales, el lser de COz es capaz de penetrar profundamente en la piel (dermis papilar), lo que lo hace ideal para remodelar el colgeno por efecto trmico. Este "m odelado" es mayor que el obtenido con el lser Er:YAG, aunque tambin lo es la frecuencia con la que aparecen los efectos adversos. Los pulsos que pueden generar son cortos y, segn el equipo, pueden ser de diferente duracin aunque siempre menores a 1.000 microsegundos, para

adversos y puede utilizarse con pacientes de fototipos cutneos ms altos segn la clasificacin de Fitzpatrick, suele ser la plataforma de eleccin para este tipo de intervenciones. No obstante, cuando lo que se busca es un verdadero remodelado del colgeno, 'una notable mejora de las arrugas y del aspecto general del rostro del paciente, las plataformas de CQ, de emisin pulsada sern las de eleccin. De las diferentes propiedades de estas dos emisiones surgi la idea de sumarlas en una misma plataforma: la posibilidad del remodelado del colgeno y coagulacin que aporta el CO, y la mejor capacidad de recuperacin y menor agresin del Er:YAG. Lamentablemente, los resultados no han sido del todo estimulantes.

evitar el dao de los tejidos circundantes (fototermlisis selectiva). No hay consenso en el mejor modo de su utilizacin ni en los protocolos de tratamiento ideales para todas las patologas. Cada autor trabaja con diferentes parmetros tcnicos, nmero de pases, orden anatmico, etc. Adems, y para complicar ms an la situacin, existen en el mercado gran cantidad de variantes respecto de las caractersticas tcnicas de este tipo de plataformas (ablativas): CO, de emisin continuada con dispositivos que los hacen "sm il pulsados", CO^ de emisin pulsada o sper pulsada, mixtos (emisin en la misma plataforma de CQ, y Er:YAG) y ErbioItrio Aluminum Garnet (no confundir con Er:Glass, que no es una plataforma ablativa). En condiciones generales, se acepta que el Er:YAG tiene muy buenos resultados para el tratamiento del fotoenvejecimiento cutneo y de las arrugas discretas o de baja graduacin. A diferencia del lser de COz, el Er:YAG no previene el sangrado durante la intervencin, pero, como adems tiene una menor tasa de aparicin de efectos

N o a b la tiv o s
En general se aceptan dos hechos respecto de las plataformas no ablativas para a) la

los tratamientos

de resurfacing:

tasa de incidencia de efectos adversos y complicaciones es la menor y b) los resultados suelen ser discretos. Los

resultados y la tasa de efectos adversos de este lser se corresponden con los de su segmento (no ablativos). No obstante, esta plataforma es interesante ya que tiene la particularidad de poder acoplar lentes de diferentes colores (no confundir con las plataformas de emisin por colorantes) para emitir a diferentes longitudes de onda. As, a las clsicas caractersticas de las longitudes de 1.064 nm y de 532 nm (que son las que utilizamos para el resurfacing), se agregan

201

Manual Prctico de Medicina Esttica

las de 585 nm y 650 nm. La versatilidad que tiene este aparato es muy grande, y permite utilizarlo en el tratamiento de casi todas las lesiones a las que puede enfrentarse el mdico esttico: vasculares, pigmentadas y resurfacing. Es decir, que puede tratar todas las lesiones que al paciente le preocuparn y de las que esperar librarse con

de ablacin que ste produce sobre la piel. Es decir, que estos lseres podrn ser de diferentes emisores, diferente potencia, etc. La lesin cutnea es "fraccionada": algunas zonas (MTZ - microscopic treatment zones) sufren la accin directa del haz lser mientras que el resto del tejido circundante no es tratado. Esto produce mltiples lesiones puntuales (aproximadamente

cualquier buen protocolo de tratamiento "antienvejecim iento".

un 20% del spot) que se regeneran y reepitelizan a partir del tejido indemne

A b la cio n es fra c c io n a d a s
Las plataformas de lseres fraccinales estn de moda y con motivos. A la baja tasa de complicaciones y tiempo de recuperacin de los lseres no ablativos, se le suman los interesantes resultados teraputicos de los equipos ablativos. Estas son las razones por las que cada vez ms profesionales se estn volcando a la utilizacin de este tipo de plataformas. Los fundamentos tcnicos de las plataformas de lser fraccional son sencillos y no invalidan, por ello, nada de lo dicho anteriormente en este captulo. Lo que hace a un lser "fraccional", es el tipo

contiguo, lo que disminuye el perodo de recuperacin de los pacientes y los efectos adversos, pero al mismo tiempo asegura una buena calidad teraputica tanto a nivel de las lesiones superficiales como a nivel del remodelado colgeno. El tratamiento se instaura en funcin de la "densidad" de lesiones que se pretenda obtener en la zona tratada. A mayor nmero de pases, mayor densidad, de lesiones. Es decir que a mayor cantidad de pases realizados, ms ablativo ser el tratamiento (con sus evidentes implicancias: mejores resultados, mayor remodelacin colgena, mayor

tiempo de recuperacin, mayor incidencia

F o to term lisis fra c c io n a l

Cortesa Cynosure Espaa

202

Los lseres

de complicaciones). Como la gran mayora de estas plataformas son muy modernas, los avances tecnolgicos estn a la orden del da. Ahora muchas de ellas vienen con de softwares calcular y procesadores pases y capaces dems

principios bsicos que rigen a toda la medicina: Prurito: corticoides Eritema persistente (complicacin ms

frecuente): corticoides Infeccin: profilaxis, cura abierta y

fluencias,

parmetros, pero que no pueden suplir la absoluta obligacin del profesional de saber manejarlos.

antibioticoterapia. Hiperpigmentacin temporal: cido

retinoico 0,05% e hidroquinona.

C o m p lica cio n es y efecto s adversos.


Existen muchas plataformas con

Hipopigmentacin: prevencin. Cicatrizacin anmala (hipertrficas,

caractersticas muy diferentes en el mercado. Como consecuencia de esta diversidad, hay efectos adversos que son comunes a todas las plataformas, como: edema, eritema, piel reseca, prurito, costras, quemaduras leves, hipopigmentaciones, hiperpigmentaciones, y otros, que aparecen con mayor incidencia en una u otra plataforma, como: cicatrizaciones anmalas sangrados, de lesiones (hipertrficas, prpuras, queloides),

queloides): corticoides intralesionales.

P rep a ra ci n y cu id a d o s p o stra ta m ie n to
Es evidente que la mejor manera de tratar una complicacin es evitarla. Para ello, no slo es importante dominar la tcnica de tratamiento, sino tambin preparar la piel del paciente y ser dedicado en su cuidado durante el posoperatorio. Se debe preparar la piel del paciente con un mnimo de 20 das de antelacin. Hay autores, y segn el paciente, que abogan por 45 y hasta 60 das. En primer lugar, la preparacin y el riesgo posoperatorio son diferentes segn se

empeoramientos o tatuajes,

pigmentadas

quemaduras severas,

vesiculaciones,

infecciones bacterianas, acn, dermatitis, eczemas, reactivaciones herpticas,

ectropin. A mayor grado de ablacin y a mayor penetracin, mayor nmero y gravedad de efectos adversos.

utilicen plataformas ablativas, fraccinales o no ablativas. De todas maneras ciertas cuestiones son comunes a todas ellas: 1. Despigmentacin. Es importantsimo el uso de preparaciones tpicas: las de cido gliclico al 10% dan muy buenos resultados (acompaadas segn el paciente con cido kjico, cido ftico o hidroquinona 2%). Existen mltiples protocolos, otro ejemplo: cido retinoico 0,05%, hidrocortisona 2% y arbutina.
203

Tratam iento de las com plicaciones


La mayora de las complicaciones son pasibles de prevenirse. De la pequea cantidad que de todos modos aparece, casi todas sern leves y de carcter transitorio. Existen muchos protocolos para tratarlas que, como siempre, responden a los

Manual Prctico de Medicina Esttica

2. Fotoproteccin total: antes, durante y hasta doce meses despus del tratamiento. Luego podr plantearse una reintroduccin gradual de la exposicin de la piel del paciente al sol (hay autores que abogan por una fotoproteccin total de por vida). 3. Prevencin de complicaciones infecciosas: segn sea la agresividad del procedimiento: pauta profilctica de reactivaciones

3. Fractional photothermolysis treatment for


resistant melasma in Chnese females. Naito SK. } Cosmet Lser Ther. 2007 Sep;9(3):161-3. 4. Treatment o f 153 Japanese patients with Q-switched alexandrite lser. Kagami S, Asahina A, Watanabe R, Mimura Y, Shirai A, Hattori N, Watanabe T, Tamaki K. Lasers Med Sci. 2007 Sep;22(3):159-63. 5. Long-pulse pulsed dye lser delivered with compression for treatment o f facial lentigines. Kono T, Chan HH, Groff WF, Sakurai H, Takeuchi M, Yamaki T, Soejima K, Nozaki M. Dermatol Surg. 2007 Aug;33(8):945-50. 6. Fractional photo-thermolysis by lser Fraxel as an adjuvantforfacial surgical rejuvenation Buis J, Mazer JM. Ann Chir Plast Esthet. 2007 Jun;52(3):222-33. 7. Case reports: clearance o f lentigines in Japanese en with the long-pulsed alexandrite lser. Redbord KP, Hanke CW. J Drugs Dermatol. 2007

herpticas (aciclovir, valaciclovir, etc.) y pauta profilctica de infecciones bacterianas (ciprofloxacina, etc.). 4. Algn tipo de anestesia durante el procedimiento. 5. Eliminacin de detritus con gasas

hmedas (preferibles a los bastoncillos). 6. Cura abierta o cerrada. 7. Una vez finalizado el procedimiento de de reepitelizadn, administracin tpica

Jun;6(6):653-6. 8. Er.YAG lser resurfacing for inoperable mediumsized facial congenital melanocytic naevi in children. Rajpar SF, Abdullah A, Lanigan SW. Clin Exp Dermatol. 2007 Mar;32(2):159-61. 9. Intense pulsed light therapy for superficial pigmented lesions evaluated by reflectancemode confocal microscopy and optical coherence tomography. Yamashita T, Negishi K, Hariya T, Kunizawa N, Ikuta K, Yanai M, Wakamatsu S. J Invest Dermatol. 2006 Oct;126(10):2281-6. 10. A newly modified 595-nm pulsed dye lser with compression handpiece for the treatment o f photodamaged skin. Kauvar AN, Rosen N, Khrom T. Lasers Surg Med. 2006 Oct;38(9):808-13. 11. Lser removal o f pigmented and vascular lesions. Goldberg DJ. J Cosmet Dermatol. 2006 Sep;5(3):204-9. Review. 12. In vivo confocal scanning lser microscopy

antibioticoterapia total,

(gentamicina), hidratantes,

fotoproteccin

despigmentantes (hidroquinona).
Hernn Pinto hpinto@telefonica.net

R eferen cia s B ib lio g r fica s


1. Use o f a long-pulse alexandrite lser in the treatment o f superficial pigmented lesions. Trafeli JP, Kwan JM, Meehan Kj, Domankevitz Y, Gilbert S, Malomo K, Ross EV. Dermatol Surg. 2007 Dec;33(12):1477-82. 2. Comparison study o f a Q-swifched alexandrite lser delivered with versus without compression in the treatment o f dermal pigmented lesions. Kono T, Groff WF, Chan HH, Sakurai H, Nozaki M. J Cosmet Lser Ther. 2007 Dec;9(4):206-9.

o f benign lentigines: comparison to conventional histology and in vivo characteristics o f lentigo maligna. Langley RG, Burton E, Walsh N, Propperova I, Murray SJ. J Am Acad Dermatol. 2006 Jul;55(l):88-97. 13. Lser treatment fo r pigmented lesions: a review. Jones CE, Nouri K. J Cosmet Dermatol. 2006 Mar;5(l):9-13. Review. 14. Efficacy and safety ofthe short-pulse erbium: YAG lser in the treatment ofacquired melanocytic nevi. Baba M, Bal N. Dermatol Surg. 2006;32(2):256-60.

Depilacin lser
Hernn Pinto Espaa

J a lista de los tipos de lser que se

desembocadura del conducto sebceo, sitio donde com ienza la seccin superior, que discurre hasta el orificio folicular, donde el tallo piloso se hace visible. Las porciones media y superior tambin

han utilizado a lo largo de la historia de la depilacin es muy amplia, aunque, del mismo modo que sucede en la Medicina Esttica general, muchos de ellos se

encuentran ya obsoletos. Los principios bsicos para la utilizacin de estas

son llamadas istm o e infundbulo piloso respectivamente. La fisiologa del folculo piloso tambin puede dividirse en tres, segn sus fases de crecimiento: angena, catgena y telgena. Este concepto es fundamental, ya que

plataformas se tratan en otros captulos; aqu nos dedicaremos a la fotodepilacin mdica con exclusividad.

Introduccin a la depilacin
Clsicam ente, puede dividirse al

tiene implicancias en los resultados del tratamiento, tanto si se hace una valoracin objetiva (porcentual de eliminacin de pelos de una determinada zona) como a nivel subjetivo (comprensin del modo en que el tratamiento genera los resultados, manejo de las expectativas del paciente y, en consecuencia, de su satisfaccin). En la fase angena, el folculo se encuentra en su apogeo metablico: sntesis proteica, mayor contenido de melanina y mayor grosor. Por el contrario, toda esta actividad se ve

folculo piloso en tres secciones para su estudio: inferior, media y superior. La seccin inferior es la que va desde la base del folculo hasta el sitio de insercin del m sculo piloerector. Aqu com ienza la seccin media, que incluye a la protuberancia y que va desde esta m isma insercin m uscular hasta la

Manual Prctico de Medicina Esttica

sensiblemente disminuida en la corta fase catgena, y ni que decir de la fase telgena, en la que el folculo piloso se encuentra en un verdadero estado de letargo o "stop metablico". Hoy en da, hay evidencia que sugiere que la fase en la que el pelo se encuentra no es un factor tan determinante de los resultados de los tratamientos de depilacin definitiva como anteriormente se crea. Por el contrario, hay mucha evidencia que sugiere que la accin de los lseres sobre ciertas estructuras del folculo piloso podran ser las nicas determinantes del xito. La eliminacin parcial o total de los tallos pilosos de algunas de sus ubicaciones anatmicas es una actividad cotidiana e inherente a todo ser humano. Tarde o temprano tendremos que recortar nuestro cabello, ya que este crece continuamente a lo largo de toda nuestra vida. Lo mismo ocurre con el vello corporal: se recortan y afeitan las barbas y los bigotes con tijeras, se rasuran las piernas y el torso con afiladas hojas, se avulsionan las cejas con pinzas, se depila casi la totalidad de la superficie corporal con cera. Todos estos procedimientos son conocidos como mtodos "epilatorios", ya que ejercen su efecto eliminando la totalidad del tallo piloso o cortando parte de l, pero no afectan al folculo piloso en s mismo y, en consecuencia, no erradican ni la protuberancia ni la papila drmica, que son las unidades bsicas responsables del crecimiento y desarrollo de esta manera. Si a la evidente incomodidad que supone el tener que repetir estos procedimientos continuamente (desplazarse hasta el sitio donde se realizan los procedimientos,

sufragar sus costos, soportar dolor, perder tiempo, arriesgarse a la posibilidad de padecer efectos adversos menores, etc.) se le suman los cuestionables cnones que nos imponen los estndares de belleza actual (que abogan por una creciente eliminacin del vello corporal), se

comprende 'perfectamente bien por qu cada vez un mayor nmero de personas prefiere una solucin definitiva para sus "inesteticismos pilosos". Este ltimo punto es particularmente muy interesante y nos obliga a recordar que, aunque creamos que es sencillo indicar lo que nuestros pacientes necesitan, muchas veces slo se tratar de "escuchar" lo que desean (el mercado), ya que a nadie se le ocurrira someterse a un tratamiento de depilacin definitiva en la cabeza por mucho que le incomode o le cueste el tener que ir a la peluquera.

Fotodepilacin m dica
Dentro de esta favorable coyuntura

moderna madura la idea de la fotodepilacin definitiva. Este concepto se ha reforzado tanto durante los ltimos aos entre el pblico general, que incluso ya hay en cada barrio algn centro de depilacin lser exclusivamente: la depilacin "m dica" definitiva est de moda. Las exigencias en cuanto a la eliminacin del pelo se han ido incrementando con el tiempo y los tratamientos se han abaratado. Estas intervenciones han traspasado las fronteras de los estereotipos y hoy no slo se depilan definitivamente las mujeres de treinta aos y los ciclistas o nadadores. La situacin es completamente diferente:

Depilacin lser

los pacientes ya no distinguen gnero ni grupo etario y, aunque es cierto que todava la mayora son mujeres de

la

fototermlisis

selectiva,

utilizando

longitudes de onda idneas y generando pulsos de energa muy cortos e inferiores al tiempo de relajacin trmica (TRT) del cromforo diana. El TRT del pelo vara en funcin de su grosor (40 ms promedio) y es muy superior al TRT de la piel. ' Cuando realicemos el procedimiento con un lser de alejandrita, si no existieran contraindicaciones determinada puntuales o para para esa ese

mediana edad, cada vez es ms y ms frecuente ver a hombres en nuestras

consultas que pretenden eliminar su vello por cuestiones estticas, as como a mujeres de otras edades, seducidas por la potencial comodidad que conllevan los resultados de los tratamientos "definitivos". Cuando estuvieron dadas las condiciones para sumar a todo esto la seguridad que para el paciente implica el hecho de poder recibir el tratamiento supervisado por personal mdico, quedaron automticamente

plataforma

paciente en particular, podremos trabajar perfectamente bien con: a) spots de 15 mm a 18 mm (pueden variar en funcin del grosor del pelo siendo recomendables spots de menor tamao para l vello muy fino), b) pulsos que, dependiendo del fototipo cutneo, oscilarn entre 5 ms para el ms claro y 50 ms para el ms oscuro (IV en la escala de Fitzpatrick) y c) fluencias que, tambin dependiendo del fototipo cutneo, podrn ser de 2 4 /cm2 para las pieles ms claras o mucho ms

sentadas las bases causales del gran auge que este segmento de la medicina esttica ha experimentado en los ltimos aos. En los tratamientos de fotodepilacin

mdica trabajamos con melanina, que ser nuestro cromforo diana. Y como en todo tratamiento lser de medicina esttica, nos ceiremos a los principios que rigen

GUIA RAPIDA DE TRATAMIENTO Nd:YAG 1064nm (Elite, Acclaim ) Depilacin


, *. III s

/ - ,i^
IV

,i V VII

FOTOTIPOS

l-ll

Pelo fino

Spot Fluencia Pulso

10 mm 45-65 j / cm2 5-10 ms

10 mm 40-65 j / cm2 15-20 ms

10 mm 35-65 j/ c m 2 25-40 ms

10 mm 30-50 j/ c m 2 30-40 ms

10 mm 30-40 j / cm2 40-50 ms

Pelo medio

Spot Fluencia Pulso

12 mm 45-50 j/ c m 2 20 ms

12 mm 40-50 j/ c m 2 20 ms

12 mm 35-50 j/ c m 2 30-40 ms

12 mm 30-45 j/ c m 2 30-50 ms

12 mm | 25-40 j / cm2 40-50 ms

Pelo j grueso

Spot Fluencia Pulso

12 mm 45-50 j/ c m 2 40 ms ......................... 1 ...

12 mm 40-50 j / cm2 40 ms

12 mm 35-50 j/ c m 2 40 ms

12 mm 30-45 j / cm2 40-50 ms

12 mm 25-40 j / cm2 40-50 ms

207

Manual Prctico de Medicina Esttica

GUA RAPiDA DE TRATAMIENTO Depilacin con Apogeeo Elite Alejandrita (755nm)

FOTOTIPOS
Spot Pulso Fluencia Spot Pulso Fluencia Spot Pulso Fluencia

l-ll
Spot mm Pulso ms j /cm2 Fluencia mm Spot ms Pulso j /cm2 Fluencia mm ms j /cm2 Spot Pulso Fluencia

III
12 15-20 16-22 15 20 15-22 15 30-40 15-22 mm ms j /cm2 mm ms j /cm2 Spot Pulso Fluencia Spot Pulso Fluencia

IV
12 20-40 14-20 15 20-40 12-18 15 30-50 12-18 mm ms j /cm2 mm ms j /cm2 mm ms j/cm 2

Pelo fino

12 5-10 18-25 15 20 18-25 15 30-40 16-23

Pelo medio

Pelo grueso

Spot mm Pulso ms j /cm2 Fluencia

reducida (12/cm2 , 10/cm2 y hasta 8/cm2) para las pieles ms oscuras. Nuevamente, condiciones particulares de cada paciente, como los vellos muy finos, podrn

Procedim iento
Lo primero que debemos indagar, mucho antes de valorar fototipos y patologas de hipersensibilidad cutnea, es si nuestro paciente, que puede estar sentado en nuestra consulta porque la fotodepilacin mdica est de moda, entiende verdaderamente

determinar magnitudes diferentes para estos parmetros, como fluencias mayores, incluso por encima de los 3 0 /cm2 para los fototipos ms claros. Muy importante: nunca someta a

lo que nos est pidiendo. Un paciente no entra con pelo al quirfano o "sala de lser" y se va fotodepilado definitivamente. Nada ms lejos de la realidad: la fotodepilacin mdica es un proceso. Debemos explicar a nuestros pacientes todas las caractersticas

tratamiento fotodepilatorio a pacientes que tengan fototipos cutneos mayores que los que la plataforma puede tratar. Fototipos por encima de este nivel sern siempre contraindicaciones absolutas. Si de utilizamos, NdrYAG, por los ejemplo, un lser sern

de este proceso, con sus puntos a favor y en contra, expresando las probabilidades reales de que surjan complicaciones. Slo as podremos graduar de manera correcta sus expectativas (que muchas veces nada tienen que ver con la realidad). El debe asegurarse de que profesional el paciente

parmetros

completamente diferentes. En general es mejor comenzar con fluencias reducidas para ver la reaccin de la piel del paciente. Por ello, preferimos, siempre que sea posible, los spots de 12 mm a los de 10 mm. Las fluencias variarn entre 2 5 /cm2 y 5 0 /cm2 , disminuyendo en funcin del fototipo cutneo, al revs que la duracin del pulso, que ser mayor cuanto ms alto sea ste.

entiende toda la informacin que se le est dando y que debe firmar el consentimiento correctamente confeccionado. La fotodepilacin no es un tratamiento menor: no debe subestimarse.

Depilacin lser

Un

procedimiento

bien

hecho

es

ms larga deber ser la longitud de onda a la que la plataform a trabaje. - Densidad: para una determinada rea, a mayor densidad, menor fluencia. Es importante reducir la dosis para evitar una sobreabsorcin energtica de los

responsabilidad del mdico, y transmitir la situacin real a un paciente y graduar sus expectativas, tambin. Tenga en cuenta que un tratam iento mediocre con las expectativas del paciente correctamente graduadas ser visto como un xito parcial, susceptible de mejoras. Sin embargo, el mejor tratamiento del mundo seguir

cromforos diana (con los posibles efectos adversos que esto traera aparejado), pero sin disminuirla tanto como para suprimir los efectos teraputicos. - Fase: en general se aceptaba que se obtienen m ejores resultados cuanto mayor nmero de folculos se encuentren en fase angena. Este concepto se encuentra hoy en revisin.

siendo un fracaso frente a expectativas poco realistas. Los resultados de los tratamientos con cada plataforma, en funcin del total del pelo que erradiquen y de la velocidad con que lo hagan, se vern afectados por ciertas condiciones: fototipo de la piel, color, profundidad, densidad, grosor, fase de crecimiento del pelo y factores externos, como el bronceado. - Fototipo (escala Fitzpatrick): cuanto

Indicaciones
Como mdicos estticos, no trataremos toda patologa o condicin derivada del exceso de pelo. Ya sea sta objetiva, valorada por el propio mdico en su consulta o subjetiva, respondiendo a creencias o deseos del paciente, se debe tener en cuenta que muchas veces el aumento de pelo sta dado por una situacin patolgica de base. No se puede tratar del mismo modo todas las variantes de hipertricosis, los hirsutismos, los inesteticismos o simplemente los

ms pequeo, menor cantidad de efectos adversos y mayor cantidad de energa tolerada. Los fototipos ms altos son para la

contraindicaciones

absolutas

mayora de las plataformas, aunque ya existen algunas que permiten tratarlos con mayor seguridad (Nd:YAG). Los fototipos ms claros son ideales. - Grosor y color del pelo: mayor melanina significa mayor capacidad de absorcin de energa y un consiguiente mayor efecto deletreo. Los pelos ms gruesos y oscuros son ideales. - Profundidad: est enrelacin directamente proporcional con la necesidad de

deseos estticos. Es importante recordar que el mdico esttico est capacitado para tratar con gran xito y seguridad todas las situaciones relativas a la ubicacin del pelo normal. No obstante, en algunos casos es necesario realizar una interconsulta con un endocrinlogo, que tiene un mayor manejo de ciertas patologas. Importante: nunca tratar a pacientes en los que se ve un aumento

penetracin de la em isin en los tejidos. O, lo que es lo mismo, a mayor profundidad,

209

Manual Prctico de Medicina Esttica

de pelo pero no se sabe por qu se produce. O lo que es lo mismo: si no se puede hacer el diagnstico, no el tratamiento.

C o m p lica c io n e s
La aparicin de algunos de estos efectos adversos es extremadamente frecuente,

Contraindicaciones
Existen contraindicaciones de dos tipos: absolutas y relativas. A) Absolutas: fototipos altos (dependiendo de la plataforma, el VI, el V e incluso el IV de la escala de Fitzpatrick), embarazo y lactancia (aunque muchos autores suelen incluirlas en el apartado de contraindicaciones relativas, esto quedar a criterio del profesional que realice el tratamiento; como en muchas otras terapias, es altamente improbable que el embarazo y mucho menos la lactancia constituyan una contraindicacin para la depilacin lser per se), estados fotosensibles (patologas, consumo de

aunque ,en general, de carcter muy leve. Dolor y eritema son con mucho los nicos dos que podramos catalogar como muy frecuentes. costras, Edema, o foliculitis, ampollas, y

hipo

hiperpigmentaciones

procesos de cicatrizacin tienen una tasa de prevalencia mucho menor, siendo an ms infrecuentes las diseminaciones herpticas, y del todo raros los paradjicos y dems efectos descriptos.

Consejos para el paciente y para graduar correctam ente sus expectativas


-La fotodepilacinmdicanoes un tratamiento de una nica sesin: es un proceso. - Los resultados de la fotodepilacin mdica son muy buenos, pero existe variabilidad entre los pacientes (condicionantes). - Indicar en la hoja clinica y cerciorarse de

medicamentos), patologas de la piel en el rea a tratar (neoplasias, infecciones activas herpticas o bacteriolgicas, reacciones patolgicas secundarias) y el hecho de estar bronceado. B) Relativas: cicatrizacin hipertrfica y queloidea; los casos ms delicados son aquellos en los que el paciente an no ha hecho ninguna cicatriz; el solo hecho de la predisposicin gentica o la tendencia a la cicatrizacin anmala debera constituir una contraindicacin en s mismo),

que el paciente comprende: A) la im portancia de seguir una pauta de proteccin solar seria durante todo el proceso y extensiva a todo el tratamiento, con sus mltiples sesiones y perodos intersesin, y no slo los 15 das anteriores a cada intervencin; B) que las consecuencias que implican su no cumplimiento serias. Importante: podran ser muy llega

depilacin previa (por avulsin o cualquier otra tcnica que extraiga la totalidad del tronco piloso), patologas severas con

si el paciente

repercusin cutnea (como algunas de las enfermedades autoinmunes sistmicas) y estados de inmunosupresin.

bronceado a recibir la sesin, contraindicar el procedimiento o tomar los recaudos necesarios.

Depilacin lser

- Acudir a la sesin con la zona a


fotodepilarse correctam ente rasurada (mtodos de seccin de una parte del tallo piloso: cuchillas, etc.). Importante: los mtodos que extraen el tallo piloso en su totalidad (pinzas, cera, etc.) estn contraindicados. - Las plataformas estn dotadas de sistemas de refrigeracin que hacen ms llevaderas las sesiones, reduciendo el dolor que el paciente debe soportar. No obstante, tambin se recomienda la utilizacin de cremas anestsicas tpicas tipo EMLA. - Dejar que el pelo caiga slo despus de que hubieran pasado varios das de la sesin. No impacientarse y tratar de extraerlos con pinzas. - Lavar la zona fotodepilada con mucha suavidad y exclusivamente con agua y jabn.

H istolog ical

an d

Cliriical

E ffects

of

In frared

Fractional Resurfacing Lasers. WalgraveS/Zelickson B, Childs J, Altshuler G, Erofeev A, Yaroslausky I, Kist D, Counters J. Dermatol Surg. 2008 Sep 22 6. Eyelid Tightening and Improved Eyelid Aperture through Nonablative Fractional Resurfacing. Sukal SA, Chapas AM, Bernstein LJ, Hale EK, Kim KH, Geronemus RG. Dermatol Surg. 2008 Sep 15. 7. Treatment of refractory dermal melasma with the MedLite C6 Q-switched Nd:YAG lser: Polnikom N. J Cosmet Lser Ther. 2008 Sep;10(3):167-73. 8. Clinical trial o f a pinpoint irradiation techniyue with the C 02 lser fo r the treatment o f atrophic acn scars. Kim S. J Cosmet Lser Ther. 2008 Sep;10(3):177-80. 9. Treatment o f chronic lip fissures with carbn dioxide lser. Combes J, Mellor TK. Br J Oral Maxillofac Surg. 2008 Aug 27. 10. Update on perioral cosmetic enhancement. Suryadevara AC. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Aug;16(4):347-51. Review. 11. Novel use o f erbium:YAG (2,940-nm) lser for fractional ablative photothermolysis in the treatment o f photodamaged facial skin: a pilot study. Lapidoth M, Yagima Odo ME, Odo LM. Dermatol Surg. 2008 Aug;34(8):1048-53. 12. Facial resurfacing ofthe male patient. Poore SO, Shama L, Marcus B. Facial Plast Surg Clin North Am. 2008 Aug;16(3):357-69, vii. Review. 13. Successful treatment ofacneiformscarringwithC02 ablativefractional resurfacing. Chapas AM, Brightman L, Sukal S, Hale E, Daniel D, Bernstein LJ, Geronemus RG. Lasers Surg Med. 2008 Aug;40(6):381-6. 14. Histologic Study ofthe Structural Changes in Fine Palpebral Skin Following Selective Photothermolysis with CO(2) Lser. Lessa S, Nanci M, Flores E. Aesthetic Plast Surg. 2008 Jul 9. 15. Long-term results o f carbn dioxide lser resurfacing o f the face. Ward PD, Baker SR. Arch Facial Plast Surg. 2008 Jul-Aug;10(4):238-43; discussion 244-5. 16. Procedures offered in the medical spa environment. Taub AF. Dermatol Clin. 2008 Jul; 26(3):341-58, v. Review. 17. To Debride or Not to Debride? That Is the Question: Rethinking Char Removal in Ablative CO(2) Lser Skin Resurfacing. Niamtu lii J. Dermatol Surg. 2008 May 28. 18. M inim ally ablative erbium : YAG lser

Hernn Pinto hpinto@telefonica.net

R eferen cia s b ib lio g r fica s


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211

Manual Prctico de Medicina Esttica

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212

Nuevas tcnicas de trasplantes capilares


i Jean Devroye
Blgica

MmmJl trasplante capilar an no ha sido

punch de 2 a 3 mm para reimplantarlos en orificios previamente creados en la zona receptora con un instrumento similar. Desde entonces la tcnica experiment algunas modificaciones, principalmente en lo que respecta a la sutura de los orificios creados en la regin dadora para disminuir el tamao de las cicatrices circulares. Ulteriormente se desarroll la tcnica

enteramente aceptado por el pblico y ello se debe a dos razones. En primer lugar, durante varios aos se recurri a la tcnica del punch con un orificio de gran dimetro, lo que determin un resultado estticamente insatisfactorio con aspecto de "pelo de m ueca". Por otra parte, an cuesta aceptar la idea de que el trasplante capilar es una tcnica sumamente especializada cuyo

del strip, la cual se sigue aplicando en la actualidad. El mtodo inicialmente utilizado para recortar el strip y transformarlo en injertos separados era relativamente rudimentario. Los injertos resultantes

xito requiere una infraestructura y una organizacin complejas. Ello determina que este mtodo a menudo se implemente en forma subptima y que, por lo tanto, conduzca a un resultado insatisfactorio. El trasplante capilar naci a fines de la dcada de 1950 y en un principio era una tcnica relativamente rudimentaria que consista en extraer un grupo de folculos capilares de una zona dadora mediante un

con frecuencia eran multifoliculares y los resultados eran tan insatisfactorios como los obtenidos con la tcnica del punch. A partir de la dcada de 1980, los aportes de los Dres. Limmer, Berstein y Rassman contribuyeron a mejorar la tcnica del recorte del strip y permitieron obtener injertos microfoliculares ms pequeos.

213

Manual Prctico de Medicina Esttica

Este avance representa la ltima palabra en la tcnica del trasplante capilar.

A fines de la dcada del 90 y principalmente a comienzos del ao 2000, los Dres.

Woods, Col, Raman, Berstein y Harris desarrollaron una tcnica designada con la sigla FUE (Follicular Unit Extraction). Este mtodo contina evolucionando y se convirti en un perfecto complemento de la tcnica FUT tradicional con bandas.

Algunos conceptos anatmicos y fisiolgicos tiles


El cabello llamados crece en pequeos grupos que generalmente vez la zona dadora. Este fenmeno es uno de los fundamentos subyacentes al trasplante capilar; en efecto, el desplazamiento de los implantes desde la zona posterior hacia una regin ms afectada por la calvicie no modifica en absoluto la resistencia del trasplante. Se estima que alrededor del 30% de los folculos capilares son permanentes; es decir, tericamente existiran 15.000 injertos capilares disponibles para el

folculos

contienen entre 1 y 3 pelos (a veces 4 o 5). El cuero cabelludo humano contiene aproximadamente 100.000 cabellos; es

decir, 50.000 folculos. El cabello se renueva continuamente y se pierden alrededor de 100 pelos por da. El ciclo de un pelo abarca tres fases: una fase angena activa que dura 3 a 5 aos durante la cual el cabello crece, una fase catgena de regresin y una fase de reposo antes de la cada del pelo que se denomina telgena. Durante una vida humana no se producen ms de 30 a 50 ciclos capilares, lo que en teora debera protegernos contra la calvicie. Adems, el cabello de la regin frontal y la porcin intermedia del cuero cabelludo tiene un origen embriolgico diferente del cabello de la parte posterior del cuero cabelludo. La cada del cabello (en realidad, adems de desprenderse los cabellos disminuyen de espesor) generalmente tiene un origen hereditario familiar y afecta principalmente la parte superior del cuero cabelludo y rara

trasplante. En la prctica slo se podra implantar la mitad de esta cantidad (7.500 implantes).

La cada del cabello


El fenmeno de la cada del cabello se puede resumir diciendo que es un indicador de hipersensibilidad a la hormona masculina presente En las en concentraciones sensibles, normales. la DHT

personas

(dihidrotestosterona) acorta el ciclo capilar. Este fenmeno acarrea dos consecuencias principales:

214

Nuevas tcnicas de trasplantes capilares

1. El pelo no tiene tiempo de crecer en forma adecuada, lo que determina que se desprenda prematuramente en condiciones de delgadez y de pigmentacin incompleta. Esta anomala se denomina "miniaturizacin del cabello". 2. Los pelos atraviesan la cantidad mucho de ms ciclos

Tcnicas
M todo del strip o F U T
Hace algunos aos hubiese sido lgico pensar que la tcnica FUE, supuestamente sin cicatrices residuales, reemplazara

completamente la tcnica tradicional por bandas. Sin embargo, esto no ocurri

rpidamente disponibles.

y este ltimo mtodo sigue siendo el ms frecuentemente utilizado en todo el

Este doble fenmeno se puede apreciar observando una zona de calvicie incipiente. La cantidad de cabellos m iniaturizados es importante y el pelo est hipopigmentado. La cantidad promedio de pelos por

mundo. Este mtodo requiere anestesia local con una solucin de xilocana al 2% y adrenalina al 1:10.000. La banda se obtiene en la parte superior de la nuca. La cicatriz resultante, de 1 mm de ancho, queda inmersa en la masa de cabello y es totalmente invisible. Cuando se realizan numerosos implantes, la nueva banda se obtiene a continuacin de la cicatriz anterior de manera que quede

folculo es menor que la normal y se observan numerosos cabellos aislados. La inspeccin produce una clara impresin de disminucin de la densidad capilar.

El papel de la herencia en la cada del cabello


Si bien el mecanismo no se conoce con certeza, la transmisin hereditaria depende de varios genes. Hasta el presente se caracterizaron dos genes, uno localizado en el cromosoma X y el otro, de descubrimiento ms reciente, localizado en el cromosoma 2. La transmisin es de tipo recesiva. Es probable que los mismos genes sean responsables de la cada del cabello en el hombre y en la mujer. La cada del cabello tambin depende de otros factores asociados, como la edad, los desequilibrios hormonales y ciertas carencias; por estos motivos, la cada del cabello es un fenmeno difcil de predecir y a menudo se observan importantes diferencias entre hermanos.

una sola cicatriz residual. Luego, la banda obtenida se recorta en franjas, o slivers. Estas franjas contienen una sola hilera de folculos que se subdividen en injertos.

215

Manual Prctico de Medicina Esttica

Los injertos se clasifican en fundn de la cantidad de pelos y luego son refrigerados e inmersos en una soludn salina.

de las etapas ms importantes del trasplante capilar. La longitud de la incisin depende del tamao del injerto. Las incisiones generalmente son de tres tamaos distintos segn los siguientes tipos de implante: El grupo de los injertos "nicos", los cuales contienen un solo cabello y se implantan en las primeras hileras de la lnea anterior.

El grupo de los injertos "dobles", los cuales contienen dos cabellos y se implantan inmediatamente Los injertos se implantan en pequeas incisiones realizadas en la superficie del cuero cabelludo mediante microbistures especializados. anteriores. El grupo de injertos con tres, cuatro o ms de cuatro cabellos. Estos injertos se colocan exclusivamente en el interior de la zona trasplantada. Esta tcnica de distribucin racional de los implantes es la nica que garantiza natural. un aspecto absolutamente detrs de los injertos

Las incisiones se llevan a cabo segn un patrn topogrfico y un ngulo determinado para que el implante presente un aspecto discreto y natural. Esta fase representa una

216

Nuevas tcnicas de trasplantes capilares

Cada injerto se implanta en forma manual. Es sumamente importante manipular

los injertos con delicadeza para evitar su deterioro. Esta tcnica permite que los implantes se reencuentren con un medio que les permita un nuevo desarrollo. El anclaje de los implantes en la piel es rpido y ello permite que el da posterior los injertos ya se puedan manipular sin riesgo de desprendimiento. No es necesario aplicar ningn tipo de vendaje.

advenimiento de una tcnica denominada extraccin Extraction). La tcnica de trasplante capilar tradicional aplicada hace 20 aos se basaba en la creacin de orificios con un punch de 3 a 4 mm de dimetro. Los resultados obtenidos con este mtodo a menudo eran estticamente insatisfactorios. En fecha folicular (Follicular Unit

reciente se comenz a extraer directamente el folculo del cuero cabelludo mediante un Los cabellos implantados crecen en el curso de los das posteriores al implante y los injertos generalmente caen a partir del dcimo da. Los cabellos se desprenden enteramente, incluido el bulbo capilar, y ello muchas veces preocupa al paciente. No obstante, las clulas madre que generarn un pelo nuevo siguen presentes en el cuero cabelludo y garantizan un nuevo crecimiento capilar en el curso de dos a tres meses. micropunch de 0,9 a 1,2 mm de dimetro. Este procedimiento es tcnicamente

complejo y su implementacin oblig a la creacin de instrumentos especiales. La extraccin folicular no reemplaza la tcnica clsica, pero posee indicaciones complementarias interesantes. El hecho de que no deje cicatriz residual o de que la cicatriz remanente sea mnima (puntos blancos minsculos ocultos en la masa de cabellos) determina que este mtodo sea particularmente til para

M to d o p o r ex tra cci n , o F U E
El ltimo avance importante data de

hombres que deseen llevar el pelo muy corto o para jvenes que an no tienen una preferencia definida.

hace cuatro o cinco aos y consiste en el

217

Manual Prctico de Medicina Esttica

La cicatrizacin del cuero cabelludo es sumamente rpida y el pequeo segmento de piel extrado con el injerto se regenera velozmente sin dejar secuelas. La zona potencial de recoleccin de cabellos es ms extensa que con la tcnica clsica. En los hombres, esta tcnica permite utilizar pelos corporales; por ejemplo, del torso o de los muslos. Tambin es posible injertar una cicatriz secundaria, por lo general a un implante previo.

despoblada pero que poseen pelos largos en otras zonas del cuerpo. Pacientes que deseen ocultar la cicatriz de un trasplante capilar previo. La tcnica FUE es difcil de implementar y requiere un alto grado de pericia y resistencia a la fatiga. Se recomienda no utilizarla hasta no haber adquirido una vasta experiencia con la tcnica FUT. Los injertos extrados son particularmente

frgiles porque contienen una muy escasa cantidad de tejido. En consecuencia, una implantacin es relativamente del

D esv en ta ja s
El tiempo operatorio La

tcnicamente defectuosa o una hidratacin insuficiente se asocian con alto riesgo de falta de respuesta clnica. En distintos foros de internet se encuentran numerosos casos de pacientes insatisfechos con los resultados de este mtodo. Esta tcnica fue adoptada por una cantidad muy limitada de mdicos, quienes por otra parte siguen utilizando el mtodo FUT. Estos cirujanos crearon algunos

prolongado.

complejidad

procedimiento depende en cierta medida del tipo de piel. La cantidad promedio de injertos se limita a 1.000 o 1.200 FU por da, segn las dificultades tcnicas y la pericia del cirujano. Por lo tanto, se deben programar varios das de intervencin para lograr el mismo resultado que el obtenido con una megasesin clsica de 3.000 injertos. Generalmente es necesario rasurar la zona dadora, lo que en algunos casos puede generar problemas.

instrumentos especiales, como el dol punch, y a veces utilizan instrumentos manuales elctricos.

Indicaciones
La FUE es la tcnica ms adecuada para: Pacientes que deseen llevar el pelo muy corto en la zona dadora o que contemplen la posibilidad de afeitarse la cabeza. Pacientes en los que est indicado un implante pequeo; por ejemplo, para

Progresos tcnicos
La cica triz trico ftica
Cuando se efectu una encuesta sobre la FUE en el mbito profesional, los partidarios de la FUT reflotaron una tcnica antigua que consiste en extraer una banda triangular delgada del borde inferior de la piel resecada. Este procedimiento permite encerrar los cabellos en el interior de la sutura para

corregir una cicatriz de lifting o para un injerto de ceja. Pacientes en quienes la zona dadora est

218

Nuevas tcnicas de trasplantes capilares

que crezcan a travs de ella y la oculten parcialmente. Este enfoque favorece la aparicin de foliculitis en la zona dadora y este trastorno puede persistir durante varios meses. Si el mdico est razonablemente seguro de que el paciente retornar para una segunda intervencin se recomienda que no utilice esta tcnica durante el primer procedimiento. El principal motivo de preocupacin de la tcnica FUT contina siendo la cicatriz residual. Si se utiliza una tcnica correcta la cicatriz residual generalmente es muy delgada y se torna indetectable cuando el cabello alcanza un largo de por lo menos 1 a 2 cm. La obtencin de una cicatriz muy aceptable en una primera intervencin no presenta demasiadas dificultades. En las intervenciones ulteriores es esencial que el ancho de la banda extrada se correlacione con la elasticidad de la piel del paciente. Una sutura a tensin a menudo conduce a una cicatriz ms ancha. Se recomienda solicitar al paciente que

efecte un masaje enrgico en la zona dadora para aumentar la elasticidad de la piel. Por ltimo, la FUE permite reparar una cicatriz demasiado ancha. Evidentemente, para poder aplicar la FUE es indispensable estar seguros de que ms adelante no se realizar una FUT.

In cisio n es co ro n a les o sa g ita les


Los mdicos Hasson y Wong crearon una tcnica nueva que consiste en implantar el cabello en una incisin coronal en lugar de sagital. Esta tcnica tiene por finalidad obtener una orientacin natural del cabello y, en teora, generar una sensacin visual de mayor densidad capilar. En la prctica, estas incisiones son

problemticas, puesto que-son difciles de ver, invariablemente requieren el rasurado de la zona receptora y son ms agresivas. Sus creadores las utilizan en forma

sistemtica, pero la mayora de los otros mdicos las reservan para situaciones

en las que se requieran cicatrices muy tangenciales; por ejemplo, en el nivel de las sienes o de las cejas.

Paralelo (sagital)

219

Manual Prctico de Medicina Esttica

X 7o t - i * O l - i - i O sT S -t <5 ijD u a it g iu

es demasiado pequea, el riesgo de un resultado insatisfactorio para el paciente

Es necesario respetar algunas reglas para evitar decepciones. La alopecia o la calvicie se deben considerar invariablemente

aumenta. Slo la experiencia permite una distribucin correcta de los implantes. Para evitar resultados decepcionantes es necesario tener presentes todos los factores contribuyentes. El trasplante capilar posee caractersticas peculiares. El escaso tamao de la zona dadora dificulta la correccin de los errores cometidos. Es muy frecuente encontrarse con casos en los que adems de haberse aplicado una tcnica defectuosa se utiliz una estrategia incorrecta.

procesos evolutivos. Es necesario tratar a todos los pacientes como si la calvicie se encontrara en una fase muy avanzada o terminal. La tabla del Dr. Cohn permite seguir correctamente la evolucin de la situacin. Tambin es importante analizar la situacin de la zona dadora y ponderar todos los factores mencionados antes, para estimar las posibilidades presentes y futuras de uno o ms trasplantes capilares. De este modo evitaremos que ms adelante el paciente se arrepienta de haber aceptado la primera propuesta de trasplante capilar. En efecto, en la gran mayora de los casos la calvicie es progresiva. Si el implante no contiene una cantidad suficiente de injertos o si la zona implantada

La consulta
La consulta es insoslayable y permite encuadrar las expectativas del paciente y prevenir la evolucin de la calvicie. Durante esta entrevista se decide la

estrategia a adoptar. Se recomienda mojar el cabello para apreciar mejor la situacin. Es til utilizar una microcmara para determinar con mayor precisin la densidad

FO REH EA D

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VERTEX

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220

Nuevas tcnicas de trasplantes capilares

de las zonas dadoras y receptoras y definir los lmites de la zona potencialmente despoblada.

dejar transcurrir cinco a seis meses. En casos de ausencia de respuesta generalmente se esperan 12 meses antes de interrumpir el tratamiento. El efecto del minoxidil puede atenuarse o desaparecer despus de dos aos de tratamiento. . Estos efectos se observan principalmente crneo paciente los en el Con vrtice frecuencia conciencia del del el de

Tratamientos complementarios
A menudo, la combinacin del tratamiento quirrgico con un tratamiento mdico

mejora el resultado definitivo. Actualmente disponemos de dos frmacos estabilizadores de la calvicie sumamente eficaces: el

(coronilla). recin

toma

finasteride y el minoxidil.

efectos

beneficiosos

frmaco

despus de interrumpir el tratamiento. Despus meses se de transcurridos producir que dos una a tres cada los

M inoxidil
El minoxidil (Regaine o Rogaine) es un m edicamento antiguo que se utiliz

puede de

importante

cabello

anula

efectos del tratamiento previo, aun cuando se reanude la aplicacin del frmaco. El minoxidil se debe aplicar dos veces por da (durante la maana y durante la noche) tratando de humedecer solamente la piel del cuero cabelludo y no el cabello. La aplicacin de una solucin al 4-5% en lugar de al 2% mejora el resultado en un 50%. En el caso de una receta magistral se recomienda una concentracin del 4% para evitar la cristalizacin del producto en el pico del pulverizador.

originalmente por va oral como frmaco hipotensor, pero que fue progresivamente abandonado efectos de estos debido a los numerosos Uno

secundarios efectos de pelo era

asociados. el

crecimiento zonas,

indeseado

en

ciertas

como las sienes o el dorso de las manos. Esta observacin determin que se decidiera utilizar el frmaco en la forma de solucin tpica. Este enfoque permite obtener una estabilizacin transitoria o definitiva de la cada del cabello y en algunas ocasiones induce el crecimiento de nuevos cabellos. El minoxidil prolonga la vida del pelo anormal y posibilita un aumento del

In d ica cio n es
El en minoxidil zonas es eficaz no especialmente totalmente

que

estn

volumen y la longitud capilares. Por lo tanto, el minoxidil no aumenta la cantidad de cabello sino el volumen capilar.

desprovistas de cabello y es ineficaz en zonas completamente calvas y en personas con calvicie de larga data. El minoxidil un tambin implante se utiliza y para para

El mecanismo de accin del m inoxidil no se conoce con certeza. Es posible que ejerza un efecto sobre la irrigacin sangunea capilar. Para poder apreciar los resultados se deben

preparar

capilar

promover el crecimiento del pelo durante el postoperatorio.

Manual Prctico de Medicina Esttica

El minoxidil es particularmente eficaz en las mujeres. La explicacin de este fenmeno es sencilla: en la mujer la calvicie nunca es total y el trastorno esencialmente consiste en la miniaturizacin de la mayora de los cabellos. En consecuencia, el efecto del minoxidil es de mayor magnitud en las mujeres que en los hombres.

el nico tratamiento disponible en este subgrupo de pacientes. - Es menos eficaz que el finasteride.

R eco m en d a cio n es p r ctica s


Aplicar minoxidil inmediatamente despus de la ducha para que la piel del cuero cabelludo est debidamente hidratada. Obtener un pulverizador con pico largo

E fecto s secu n d a rio s d el m in o x id il


A veces los pacientes refieren palpitaciones o presentan hipotensin. Con mayor frecuencia, el minoxidil provoca la irritacin del cuero cabelludo. En las mujeres esta complicacin es sumamente frecuente. Adems, en la mujer el minoxidil puede inducir el crecimiento de pelos en las sienes. Durante la aplicacin del minoxidil es muy importante asegurarse de que la solucin no se derrame hacia las regiones temporales.

para poder introducirlo entre los cabellos de manera que entre en contacto directo con la piel. El producto no se debe pulverizar como si fuese una laca. Si una receta magistral al 5% cristaliza y obstruye el pico del pulverizador, se debe utilizar una solucin al 4%. La irritacin es una indicacin para

dism inuir la dosis y la frecuencia de las ' pulverizaciones. El m inoxidil no juntam ente con se debe administrar que

otros

productos

V en ta jas del m in o x id il - Es barato, sobre todo en una receta


magistral. - Es de uso externo. - Promueve el recrecimiento de un trasplante capilar. - Es muy eficaz en las mujeres y representa el nico tratamiento disponible en este subgrupo de pacientes.

aumenten su absorcin, como el Retin-A. Estas combinaciones se asocian con

alto riesgo de irritacin y de secuelas cicatriciales. Existe una nueva presentacin de minoxidil denominada regaine foam o rogaine

foam que no contiene propilenglicol. El propilenglicol es el principal responsable de la irritacin asociada con la formulacin lquida. En consecuencia, Regaine foam es la formulacin preferida en pacientes que no toleran bien el minoxidil en solucin.

D esv en ta ja s d el m in o x id il - Deja a los cabellos un aspecto grasoso si se


lo pulveriza directamente sobre ellos. Provoca frecuencia. - El tratamiento es prolongado y por lo tanto puede ser cansador. - Es muy eficaz en las mujeres, pero es irritacin con bastante

Propecia
P ro p ecia , P ro sea r (fin a s te rid e)
En un principio el finasteride se comercializ provisto con la marca registrada, Prosear

222

Nuevas tcnicas de trasplantes capilares

(5 mg de finasteride por comprimido). Prosear sigue existiendo y se utiliza para el tratamiento de la hiperplasia prosttica. Se observ que Prosear atena la prdida del cabello en personas con calvicie

a menudo se acompaa de una cada importante del cabello. Este fenmeno contrarresta todos los beneficios obtenidos hasta entonces y el paciente se encuentra en la misma situacin que si nunca hubiese comenzado un tratamiento con finasteride. Lamentablemente, en estos casos la reinstauracin del tratamiento meramente conducir a una nueva estabilizacin de la calvicie. Esta modalidad de tratamiento est indicada principalmente en hombres jvenes que an poseen una reserva de cabello importante. El finasteride es sumamente eficaz en la regin de la coronilla y se convirti en el complemento ideal del trasplante capilar. Por ejemplo, es posible realizar un trasplante capilar en la parte anterior del crneo y utilizar finasteride para el tratamiento de la regin posterior de la cabeza.

incipiente. No obstante ello, los efectos secundarios de Prosear son relativam ente im portantes. Por este motivo, el laboratorio Merck desarroll un nuevo producto denominado Propecia, con una concentracin diferente de finasteride (1 mg por comprimido). Propecia de la inhibe la transformacin en DHT testosterona

(dehidrotestosterona). La DHT es la horm ona responsable de la miniaturizacin y la cada del cabello. Al cabo de algunos das de tratamiento se observa una disminucin del 70% de la concentracin de DHT. Simultneamente testosterona, se observa el nivel un leve

Efectos secundarios del fin a sterid e


Dolor torcico que a veces se acompaa de tumefaccin mamaria (ginecomastia). Disminucin del volumen y/o de la consistencia del semen eyaculado (1,2%). M odificacin de la consistencia del semen. En raros casos, trastornos de la ereccin (1,3%) o disminucin de la libido (1,8%). Los efectos secundarios se manifiestan en una fase temprana. En el momento de la aparicin de estos trastornos, el tratamiento an no produjo ningn efecto y por lo tanto su interrupcin no provocar una cada de cabellos.

aumento (10%) de la concentracin de aunque de esta hormona no llega a sobrepasar el lmite superior normal. El anlisis de los resultados dos meses despus de la instauracin del tratamiento mostr una estabilizacin de la calvicie o una neoformacin de cabellos en un 80% de los pacientes. En el 20% restante no se observ ninguna respuesta. Un examen ms detallado permiti determinar que el neocrecimiento capilar, cuando ocurre, predomina en la coronilla. Coronilla: mejora que va del 5% al 30%. Regin frontal: mejora no mayor al 5%. El volumen, el color y la longitud de los cabellos neoformados aparentemente son similares a los de los pelos originales. A menudo, la interrupcin de la cada del cabello no es percibida como un resultado exitoso por parte del paciente. La interrupcin de un tratamiento con finasteride de seis o ms meses de duracin

V en ta ja s del fin a s te rid e - El tratamiento con finasteride es la


solucin ideal para aquellos que rechazan el tratamiento local con minoxidil. - El finasteride es ms eficaz que el minoxidil utilizado como nica medicacin.

223

Manual Prctico de Medicina Esttica

Sin embargo, el tratamiento combinado con minoxidil y Propecia es especialmente eficaz. Estos dos productos actan en forma sinrgica; es decir, el efecto resultante es superior a la adicin de los efectos de ambos frmacos utilizados separadamente.

Organizacin general de la actividad quirrgica y mdica


El trasplante capilar es un procedimiento fascinante y muy gratificante para el mdico que obtiene resultados satisfactorios.

D esv en ta ja s del fin a s te rid e


- Tratamiento prolongado que no se debe interrumpir. - Costo relativamente elevado. - Riesgo de efectos secundarios.

Si se desea perseverar en este terreno es importante orientarse hacia una prctica de muy alta calidad. El comienzo de la prctica del trasplante capilar no es sencillo. Lo ideal sera disponer de un equipo competente capaz de recortar los injertos bajo visin m icroscpica y de reim plantarlos con un alto grado de pericia tcnica. No es fcil formar un equipo fiel y disponible, sobre todo si la cantidad de procedimientos a realizar es escasa. Lo ideal sera que el mdico se entrne con colegas experimentados y luego comience a formar su equipo de trabajo. Una estrategia recomendable consiste en contratar

R eco m en d a cio n es p r ctica s


El finasteride se utiliza exclusivamente en los hombres. Por lo tanto, sera peligroso que el feto masculino de una mujer embarazada

entre en contacto con este medicamento. Por este motivo se recomienda que los hombres tratados con Propecia utilicen preservativos. Cabe sealar que este producto es ineficaz en las mujeres. En caso de efectos secundarios es posible disminuir la dosis en un 50%. Se recomienda perseverancia para

asistentes independientes experimentados que a su vez pueden formar otros ayudantes que asistan al mdico.

C o n clu si n
Antes de abocarse de lleno la a esta

continuar el tratamiento durante un perodo prolongado, dado que hasta los seis meses no existen mayores diferencias entre los resultados obtenidos con finasteride y los obtenidos con placebo.

especialidad,

obtenga

formacin

profesional que le ser indispensable. En mi opinin, el trasplante capilar

no es una

actividad para tem erarios principal un dificultad equipo

improvisados.La

Polivitam nicos
Estos compuestos son de escasa utilidad salvo en casos de carencias especficas, pero de todos modos se recetan con frecuencia. Es importante agregar complementos de hierro en caso de ferropenia.

consiste

en

conformar

competente pero, una vez franqueados los principales obstculos, esta especialidad es sumamente gratificante. Jean Devroye officedevroye@aol.com

224

Nuevas tcnicas de trasplantes capilares

R eferen cia s b ib lio gr fica s


Robert S Haber Dowling B. Stough. Hair

transplantation. Dekker incorporated Marcel. New York - Basel. 2004. 4 Edition. www. hairtransplan tsurgery. com www.hair-transplant-pictures.com Hair www. baldingblog. com

transplantation. Elsevier Saunders 2006. W alter P. Unger, Ronald Shapiro.

225

t \ l I I I O M

Cosmecutica capilar
Lelia G. S. de Nudelman Argentina Graciela M. de Mazzantini Argentina

J L m Jl cabello humano est compuesto

Las protenas fibrilares del cabello pueden contener entre 363 y 636 aminocidos. Por hidrlisis cida de cabello humano se identificaron 21 aminocidos diferentes. El cabello humano es particularmente rico en cistina. Normalmente no se desarrollan nuevos folculos pilosos en la vida adulta. Con el tiem posevaproduciendounenvejecimiento fisiolgico que lleva a progresivas atrofias foliculares en nmero variable. Cada folculo piloso se halla genticamente programado en su actividad, pero existen distintas enfermedades sistmicas, factores ambientales o endgenos alterarla. A lo largo de su eje el folculo piloso puede dividirse en tres zonas: La zona ms profunda es la de que pueden

aproximadamente por un 65 a 95% en peso de protenas y hasta un 32% de agua, lpidos, pigmentos y oligoelementos. Las protenas del pelo estn formadas por una estructura dura de alfa-queratina muy fibrosa y rica en aminocidos azufrados, embebida en una matriz proteica amorfa. El cuero cabelludo normal posee entre 100.000 y 110.000 cabellos. En la queratina del pelo las estructuras peridicas polipeptdicas se presentan

en forma de alfa-hlices, que se generan cuando una misma cadena polipeptdica gira regularmente sobre s misma dando lugar a un cilindro rgido en el que cada enlace peptdico est unido regularmente por enlaces de hidrgeno a otros enlaces peptdicos vecinos de la cadena. Como las alfa-hlices libres son inestables, dos o ms alfa-hlices se unen para formar una fibra.

diferenciacin y sntesis biolgica, donde se forman por mitosis nuevas clulas del pelo, y llega hasta la dermis. Los pigmentos feomelanina y eumelanina producidos

Manual Prctico de Medicina Esttica

por los melanocitos se incorporan a las clulas del pelo por fagocitosis. La tasa de multiplicacin de las clulas germinativas es la ms elevada que se conoce. Esto explica la gran sensibilidad del cabello a los medicamentos multiplicacin celular. - La zona de queratinizacin, donde las clulas se endurecen por deshidratacin parcial y se forman las uniones disulfuro de la cistina. - La zona siguiente emerge a travs de la superficie cutnea y es la regin de pelo permanente. La actividad cclica recurrente de los que bloquean la

el folculo exhibe su desarrollo mximo, gracias a la actividad de las clulas

germinativas. - Catgeno o estado de transicin, que dura unas pocas semanas: en este estadio cesa la actividad mittica de la matriz germinativa, el pelo deja de crecer y el folculo se retrae. - Telgeno o de reposo es la fase de eliminacin del pelo muerto. Durante este perodo el pelo permanece implantado en su folculo, pero por es un

progresivamente

expulsado

nuevo pelo formado debajo gracias a la reanudacin de la actividad mittica de las clulas germinativas; este nuevo pelo entra a su vez en la fase angena. Las acciones de las hormonas sobre el crecimiento del pelo son complejas y en el participan no slo las hormonas sexuales sino tambin las tiroideas, las de la corteza suprarrenal y las hipofisarias.

folculos pilosos, con fases de crecimiento, reposo y cada en los humanos tiene carcter irregular y duracin variable. Diferenciamos tres estadios distintos del ciclo piloso: - Angeno o estado de crecimiento activo:

E sta d io s

* A N A G E N O o estado de crecimiento activo. Desarrollo mximo del folculo. C A T A G E N O o estado de transicin. Cesa la actividad mittica. Pelo deja de crecer. Folculo se retrae. - T E L O G E N O o de reposo. Falta el segmento inferior del folculo. Fase de eliminacin del pelo muerto.
228

Cosmecutica capilar

Alopecia
Es la falta o disminucin del pelo en una regin que normalmente lo posee. La causa ms frecuente es la relacionada con los andrgenos. Puede ser congnita, puede estar asociada con desrdenes sistmicos, estrs emocional o fsico severo, deficiencias nutricionales, etc. Algunas drogas pueden provocar

de las mujeres (por elevada concentracin de andrgenos). Los tres factores necesarios para su

expresin son la predisposicin gentica, los andrgenos y la edad. El control del crecimiento del cabello como el de la secrecin sebcea depende de los andrgenos. - Alopecia difusa: - Alopecia toxico medicamentosa, causada por la ingestin de principios activos de distinto origen (talio, agentes citostticos, anticonceptivos orales). -Alopecia en enfermedades sistmicas. - Alopecia posparto. -Alopecia por estrs. En la alopecia se observa una disminucin ms o menos importante del aporte

alopecia: antineoplsicos, betabloqueantes, verapamilo, heparina, warfarina, etc. En algunos casos se produce la destruccin de los folculos pilosos, con lo cual la prdida de pelo ser permanente. Si los folculos permanecen intactos, con la remocin de la droga y un tratamiento adecuado el pelo vuelve a crecer. En esta patologa decrece el perodo

sanguneo al bulbo piloso, por lo que uno de los grupos de frmacos ms utilizados son los vasodilatadores. Es posible tratar esta patologa desde distintos ngulos: por va tpica, oral o intradrmica. Antes

angeno (menor proporcin de cabello en crecimiento), aumenta la proporcin de cabellos que estn en fase catgena o telgena. Se produce la miniaturizacin de los

de comenzar el tratamiento es importante tomar fotografas del paciente y seguir su evolucin a travs del tiempo. Los tratamientos buscan reducir la cada

folculos capilares en las reas afectadas, convirtindose el pelo en un fino vello, y eventualmente la prdida completa de pelo. - Alopecia areata; se la incluye en las patologas de origen inmunolgico,

de cabello manteniendo el existente y mejorando su crecimiento. La los cosmecutica tratamientos capilar por con el comprende va tpica, de

muchas veces se utilizan corticoides para modular especficamente la respuesta

fundamentalmente

apoyo

inmunitaria. Las reas afectadas pueden variar en tamao: desde 1 cm2 hasta el cuero cabelludo completo o incluso todo el cuerpo. - Alopecia androgentica es un fenmeno muy comn que se produce en casi el 40% de los hombres y aproximadamente el 10%

nutricosmticos de uso oral. Los tratamientos tpicos comprenden el uso de: Champ. Cremas enjuague. Acondicionadores. Lociones capilares. Ampollas capilares.

229

Manual Prctico de Medicina Esttica

Champ En su preparacin se utilizan tensioactivos que puedenser amnicos (como el lauriletoxi sulfato de sodio) o anfteros, derivados de la betana, como la cocoamidopropilbetana. El champ, adems del tensioactivo, lleva adicionados: Espesantes: sales, como el cloruro de sodio. Alquilolamidas: mejoran la calidad de la espuma. Conservadores: polmeros o siliconas que mejoran la sustantividad y el feeling del pelo. Color, perfume, agua y principios activos. Cremas enjuague Son emulsiones slidas o lquidas cuya base est compuesta por alcoholes grasos con el agregado de compuestos de amonio cuaternario, o directamente puede ser una cera catinica, cargada positivamente, a la cual se les agregan algunos aditivos, como polmeros o siliconas que aumentan su sustantividad. Los acondicionadores se preparan con excipientes similares pero ms pesados. Lociones capilares Son que soluciones tienen hidroglicoalcohlicas estticas y

Su uso ms comn es como antiseborreicas, anticaspa y estimulantes del crecimiento del pelo. Ampollas capilares Son lociones capilares envasadas en

ampollas que permiten una dosificacin ms precisa por aplicacin.

P rin cip io s a ctiv o s que se u tiliza n en p ro d u cto s ca p ila res Ketoconazole Climbazole Zinc Piritiona Piroctona olamina Vitamina B6 Pantenol Biotina Ceramidas Tricosacridos Trichogen Tricopptidos Avena Minoxidil Extractos de plantas: btula, capsico, Urtica urens, romero, aloe vera, etc. Kopexil
Ketoconazole Es un imidazol antifngico que se usa por va tpica u oral. Tpicamente se aplica al 2% en cremas y champ. Se usa en el tratamiento de la dermatitis seborreica, la pitiriasis versicolor, candidiasis, la

funciones

dermatolgicas. Generalmente se utilizan 1 o 2 veces por da. Cumplen una funcin higinica, tnica, mejoradora de la circulacin (de acuerdo con los activos que contengan tienen una funcin de vasodilatacin perifrica). Los activos ms comunes que se les incorporan son : tinturas vegetales,

profilaxis de infecciones fngicas, como preventivo para la cada del pelo, etc. Climbazole Es un agente antimictico del grupo de los imidazoles con una alta eficacia in vivo e in

vitaminas, cido salicflico, cido retinoico, minoxidil, kopexil, etc.

230

Cosmecutica capilar

vitro contra el Pityrosporum ovale y otros hongos. Remueve la caspa y elimina la

Dosis tpica: 0,5 - 1% en champ, lociones y ampollas capilares. Pantenol Es el alcohol anlogo del cido

picazn. Se utiliza en champs en dosis del 0,5 al 1 %. Es compatible con los tensioactivos amnicos, no inicos y anfteros, Tricopptidos Son mezclas de aminocidos y pptidos altamente sustantivos con las protenas del pelo que mejoran la suavidad y favorecen la hidratacin. Estimulan la formacin de las protenas del pelo actuando as como regeneradores celulares. Se usan como aditivos en todo tipo de formulaciones tpicas para cabello. Zinc piritiona Tiene propiedades bacteriostticas y el

D-pantotnico y tanto en la piel como en el pelo se convierte en este cido. Es ms estable qumicamente que el cido. Forma parte de la coenzima A, participa en el ciclo de Krebs, en el metabolismo de hidratos de carbono, lpidos y protenas. Se comprob que ayuda a reparar los cabellos daados. Acta como hidratante y como agente antiinflamatorio (antidermatitis),

como cicatrizante, etc. Dosis: 1 o 2 % en lociones, champs, cremas enjuague y ampollas capilares. Biotina Tambin llamada vitamina H, es una coenzima esencial en el metabolismo de las grasas y un cofactor para la carboxilacin enzimtica de cuatro sustancias: piruvato, acetil-coenzima A, propionil-coenzima A y

fungistticas. Se usa habitualmente al 1 o 2% en champs para el control de la dermatitis seborreica y la caspa. Tambin en el tratamiento de la pitiriasis versicolor. Piroctona olamina Es un fungisttico que acta sobre el Pityrosporum ovale, eliminando la caspa y la picazn. Acta en la dermatitis seborreica y tambin presenta una accin calmante y suavizante. Dosis: 1% en champ. Vitamina B6 Es una vitamina hidrosoluble, involucrada en el metabolismo de aminocidos,

betametilcrotonil-coenzima A. La deficiencia de biotina est relacionada con dermatitis exfoliativa y alopecia. Tiene accin antiseborreica y estimulante del crecimiento del pelo y las uas. Dosis: 0,05% en lociones, champs, cremas enjuague y ampollas capilares. Se puede usar tambin por va oral en dosis de 0,2 mg hasta 5 mg. Ceramidas Son amidas grasas de esfingosina o

carbohidratos y grasas. Se utiliza por va tpica y oral. Su deficiencia produce mltiples efectos. Es til en todas las patologas capilares. Dosis oral: 25-150 mg diarios.

fitoesfingosina. Se localizan en el estrato crneo de la piel y forman una parte sustancial de la barrera lipdica de la piel humana, que es la principal barrera

231

Manual Prctico de Medicina Esttica

contra las agresiones del medio exterior y la responsable de mantener el equilibrio de hidratacin necesario para su buena conservacin. Se obtiene a partir de la lecitina de soja y de otras plantas. Existen ceramidas sintticas Dosis: 1 a 2% en champs, cremas enjuague y acondicionadores. Tricosacridos Son mezclas de glicosaminoglicanos que tienen una accin hidratante y estimulante sobre la matriz del pelo. Se utilizan al 1 o 2% en champs, lociones capilares, etc. Trichogen Es un complejo tricognico original rico en compuestos botnicos seleccionados por su accin revitalizadora y dinamizante. Contiene sulfopptidos de ginseng que estimulan la oxigenacin, el tono y el crecimiento de los queratinocitos del bulbo capilar; extracto de bardana, que aumenta la fuerza y vitalidad del cuero cabelludo; fracciones botnicas purificadas, lactonas y saponoides, asociados a aminosacridos y complejos de vitamina B para mejorar el aspecto saludable y vigoroso del cuero cabelludo. Se utiliza del 3 al 10% en lociones, champs y ampollas capilares. Extracto de avena Es una gramnea; se utiliza el grano, que es rico en almidones, alcaloides y saponinas (que son los principios activos de esta planta). Del grano se extrae una fraccin coloidal que es usada en la preparacin de emolientes dermatolgicos. Se usa el extracto gliclico del 2 al 5% en champs suavizantes o para nios.

Minoxidil Produce vasodilatacin arteriolar

perifrica, activa el canal ATP-modulador de potasio. La hipertricosis es un efecto colateral de esta droga, cuando se aplica en el cuero cabelludo estimula el crecimiento del

pelo, se utiliza en alopecia androgentica. El cabello cae cuando se detiene el

tratamiento. El minoxidil es ms efectivo cuando se busca retardar el avance de la alopecia que cuando ya est instalada. Aumenta el tamao folicular, el grosor del pelo y estimula y prolonga la fase angena del ciclo capilar; el resultado es el crecimiento del pelo y un aumento en el nmero de cabellos. Est contraindicada su aplicacin cuando el cuero cabelludo est inflamado, en psoriasis y escoriaciones tratados por severas. Los pacientes ser

hipertensin

deben

controlados cuando se utiliza el minoxidil juntamente con un antihipertensivo. Puede provocar dermatitis de contacto alrgica. Se utiliza tanto en hombres como en mujeres. Es ms efectivo en la alopecia androgentica que en la areata. Se utiliza por va tpica entre el 2 y el 5%, muchas veces asociado con otras drogas (cido retinoico, pantenol, biotina, etc.) Se incorpora usualmente a lociones y ampollas capilares. Finasteride Es un inhibidor de la 5 alfa-reductasa, la enzima responsable de convertir la testosterona en dehidrotestosterona, por lo tanto tiene propiedades antiandrognicas. Se usa en el tratamiento de la alopecia

232

Cosmecutica capilar

androgentica.

Su

uso

est

aprobado

estimulando su crecimiento. Los cientficos han descubierto que una de las causas predominantes de la cada del pelo es el endurecimiento o rigidez del colgeno alrededor del folculo piloso. El kopexil acta reforzando la raz del pelo y previniendo el endurecimiento

slo en hombres. Los pacientes deben ser evaluados por carcinoma prosttico antes y durante el tratamiento, ya que el Finasteride disminuye el antgeno prosttico srico especfico (PSA) que es utilizado en la deteccin del cncer de prstata. Su uso est contraindicado en mujeres que busquen quedar embarazadas. Efectos colaterales disminucin de la libido, disfuncin erctil, desrdenes en la eyaculacin y disminucin en el volumen eyaculado; estos efectos son reversibles y desaparecen cuando se interrumpe el tratamiento, y en muchos casos desaparecen cuando se avanza con

del colgeno. Mejora el grosor (6%) y la apariencia del pelo. Previene la prdida prematura del pelo. Estimula la fase angena de crecimiento. Mejora la sntesis de ARN en la matriz celular. Estimula el crecimiento del pelo. Con respecto a las form ulaciones utilizadas por va oral, pueden ser indicadas

en forma de cpsulas o com prim idos y tam bin en ampollas bebibles; en este caso tam bin se obtiene una importante mejora en el crecimiento de las uas. Como principios activos en estos casos se utilizan aminocidos (cistina, metionina, lisina, gelatina), vitaminas (biotina, B6, E), pantotenato de calcio.

el tratamiento. Al igual que el minoxidil, al discontinuar el tratamiento el cabello nuevo se vuelve a caer. Se utiliza por va oral en dosis de 1-2 mg una vez al da. Se combina con minoxidil por va tpica.En Estados Unidos tambin se usa el finasteride por va tpica en spray al 0,1%. Extractos vegetales Se utilizan los extractos gliclicos de

diversas plantas: btula, romero, capsico, Urtica urens, etc. La funcin principal de estos extractos es tonificante y mej oradora de la circulacin perifrica. Dosis: 2 al 5 % en champs, cremas enjuague, lociones y ampollas capilares.

C H A M P CON T R IC H O G E N 1 | Trichogen 2 gr 1 NafoCAB 12 gr Naxel 15 gr j Nacarante 8 gr ! Comperlan 5 gr f Agua c.s.p. 100 gr i Esencia y color c.s.

CHAMP ANTICASPA CON CLIM BAZOLE

Kopexil Nombre genrico: aminexil o 2-4 diamino pirimidina-3-xido. Es una molcula autorizada para uso dermatolgico y cosmtico que reduce

j j

significativamente la cada del cabello,

Climbazole Ext de Salvia Lauril sulfato de Sodio Lauril Poliglucosa a/a Dehyton K Poliquaternum Agua csp

1% 5% 20% 8% 0 ,7 % 1 0 0 cc | | j

233

Manual Prctico de Medicina Esttica

CREMA DE ENJUAGUE CON AVENA

T ra ta m ien to s p o r va o ral: n u trico sm tico s


Los nutricosm ticos o soportes alimenticios se usan para reforzar los tratam ientos capilares; adems de estar indicados para frenar la cada del cabello, sirven como

!
i

Ext de Avena Ciclometicona Esteres del Acido Lctico Agua c.s.p.

6% 2% 2% 4% 100 gr

1 Cera Catinica |

i i |
j

LOCIN CON TRICOSACRIDOS

complemento diettico general para todo


! I
j

el organismo. Suelen llevar incorporados am inocidos, protenas, vitam inas y oligoelem entos: Van desde taurina (am inocido azufrado que da solidez al pelo y las uas) hasta

Tricosacridos Biotina Pantotenato de Sodio Etilnicotinato Colgeno Hidrolizado Mentol

3% 0,05 % 1% 2% 5% 0,02 % 3% 100 c:c

Extd eC ap sico

catequinas (antioxidantes), zinc, extractos de origen natural o pepitas de uva (extracto seco).

Propllenglicol y Alcohol esp L n im w m m w in .i...................... ;j.j

CHAMP CON KOPEXIL

I 1% 1% 5% 100 gr. c.s. 1 |

Generalmente se toman por 3-6 meses, luego de los cuales se es tablece un perodo de reposo de 3 meses. Se pueden o adm inistrar en forma de

1 Kopexil I | j Cistina Standapol 30 Poli glucsido Agua c.s.p. Color y perfume

cpsulas

com prim idos,

ampollas

bebibles o bebidas.

... m u -... .
LOCIN CON KOPEXIL

.....................i | 3-5% 2% 0,05 1% 1% 100gr


j

Kopexil Tricosacridos Biotina Pantenol Vitamina B6


j

|
AM POLLAS BEBIBLES

Vehculo c.s.p Esencia y color c.s.

Hidrolizado de Queratina Hidrolizado de Colgeno j Fitollzado de Ginseng | Vitamina B6 J Edulcorante c.s.p. 1 ampolla bebible = ;X
j

250 250 250 100 5 cc

mg mg mg mg

AM POLLAS CAPILARES TPICAS

j j

Kopexil Aminocidos azufrados Pantenol Biotina Vitamina B6 Vehculo c.s.p. Color y perfume c.s. 1 ampolla tpica = X

5% 2% 2% 0,05 % 1% 3 cc

CPSULAS

i
1

..............i

I L.-Cistina 1 Aceite de Borago | Pantotenato de Calcio | Vitamina C Biotina ( Zinc j 1 cpsula --XXX

200 mg 75 mg 60 mg 100 mg 1 mg 7,5 meg

234

Cosmecutica capilar

AMPOLLAS BEBIBLES
| Biotina 0,5 mg 100 mg 7 megr 100 mg 5 mi

CPSULAS
| L-Cistina ; DL-Metionina Lisina j Vitamina B6 1 cpsula = XXX I 200 100 100 100 mg mg mg mg
i

j Tintura de Via Roja |' Zinc ) Vitamina B6 Vehculo no calrico c.s.p. 1 ampolla bebible = XXX

| | |

.... K -

CPSULAS AMPOLLAS BEBIBLES


1

Biotina

0,5 mg 100 mg 7 megr 100 mg 5 mi

j Tintura de Via Roja

| Zinc
1 Vitamina B6

* Vehculo no calrico c.s.p. 1 ampolla bebible = XXX

Metionina L-Cisterna L-Cistina | Vitamina B2 j Vitamina B6 i Vitamina E Pantotenato de Calcio Biotina 1 cpsula = XXX

200 mg 80 mg 50 mg 1 mg 10 mg 50 mg 100 mg 0,2 mg

)
j j

Lelia G. S. de N udelm an lelia@ sion.com G raciela M. de M azzantini graciela 1201 @ yahoo.com .ar

US Pharmacopeia 23th. Edition, 1995. Cosmetic Dermatology. L Baumann. The M e Graw Hill Companies, 2002. Aesthetic Dermatology. L. Ch. Parish and G. P. Lask, M ac Graw-Hill, 1991. Cosmeceuticals. Z. D. Draelos. Elsevier Saunders, 2005.

R eferen cia s b ib lio g r fica s


The M erck Index, 13th Edition. Martindale, 34th Edition, Pharmaceutical Press, 2005.

Cosmiatra III, Viglioglia y Rubin, AP americana de Publicaciones, 1997. Orientacin dermatolgica en medicina interna, 2 a edicin. A. Woscoff, A Kaminsky.

235

Celulitis
Ral Pinto 1 Argentina

J a celultis es una dermopaniculopata de evolucin edematofibrosa (DEF) que se observa a partir de la menarca en ms del 95% de la poblacin femenina. Diferentes factores y predisponentes, en y determinantes muchos casos el

raz de las ltimas evidencias cientficas en imagenologa. En la dermis se observan importantes cambios, antes no valorados, por lo que es razonable incluirla en la definicin. Por otra parte, la esclerosis a la que hace mencin la anterior denominacin y que es muy evidente para algunos autores en el Estadio IV de lipoesclerosis, no lo es tanto

desencadenantes, influyen

sistmicos,

favorecen

desarrollo de un trastorno local en la dermis y la hipodermis. Dicha alteracin local se traduce en

para la mayora de los antomo-patlogos y menos an en los estadios precedentes, donde s abunda la fibrosis. Adems, slo llega a este estadio final entre el 3% de los casos, por lo tanto, consideramos incorrecto incluir en la definicin el

el compromiso de la microcirculacin cutnea, el edema del espacio extracelular subdrmico, la hipertofia e hiperplasia fibrosa y la formacin de micro y

macrondulos en la grasa superficial. stas conforman la tetrada caracterstica de esta patologa esttica. Consideramos que esta nueva

trmino "esclertico" por discutido y no ser representativo. Por la distribucin, la celulitis puede ser clasificada en: 1. Generalizada, cuando afecta varias

denominacin - DEF - se ajusta ms a la realidad que la tradicional - PEFE - que venamos utilizando, y que no es un simple cambio semntico sino una nueva visin a

regiones corporales, ejemplo: abdomen, muslos y glteos.


237

Manual Prctico de Medicina Esttica

2. Regional, cuando est extendida a una sola


regin, ejemplo: muslos (en dos o ms caras). 3. Localizada, cuando afecta una zona, por ejemplo, las trocantreas. 4. Circunscripta,' cuando se reduce a 3 o 4 lesiones profundas crateriformes, por ejemplo, en glteos.

frecuente observarla por primera vez cerca de los 30 aos. Las zonas ms afectadas suelen ser el muslo en su totalidad, interesa tanto a la zona trocantrea, como a la crural interna, las caras anterior y posterior del musloy la regin gltea. Es una forma clnica regional y a veces es generalizada; se observa en muchos casos la preponderancia del exceso graso en una de las cuatro caras del muslo en ese caso, la ms frecuente es la trocantrea. Las irregularidades que la identifican

Fo rm a s cln ica s
Debido a los avances y hallazgos en imagenologa, ms adecuado consideramos que sera

abandonar las antiguas

clasificaciones y adoptar otra que se aproxime ms a la realidad. La nueva clasificacin de la celulitis segn su forma clnica es: - Adiposa. - Infiltrativa. - Fibrosa. - Flipotnica. - Mixta.

son profundas y numerosas casi desde el comienzo de la afeccin. sta es la forma clnica ms voluminosa de todas y no es frecuente el dolor espontneo o el provocado. La imagen es la de muslos "gordos" e irregulares.

C elu litis in filtra tiv a


Esta forma clnica aparece, entre los 30 y

C elu litis a d ipo sa


La edad de aparicin de esta forma clnica es muy variable, puede hacerse visible a partir de los 15 aos pero tambin es

los 40 aos de edad, y son pocos los casos en que se pone de manifiesto antes de la tercera dcada. Este tipo de celulitis afecta principalmente

Celulitis adiposa

Celulitis infiltrativa

238

Celulitis

a las rodillas, las piernas y los tobillos, Secundariamente puede comprometer a los muslos en su totalidad. En los muslos se observan habitualmente irregularidades poco profundas y las

Las

irregularidades Suele

son

numerosas

profundas.

presentar

episodios

dolorosos inconstantes a la presin de la zona o luego de un leve trauma. No es una forma clnica voluminosa y en general se presenta en mujeres delgadas. La imagen de un pequeo abultamiento en la cara externa de los muslos es la habitual semeja la "joroba de un dromedario".

depresiones son menos redondas y ms alargadas. No son numerosas, a diferencia de lo que ocurre en las otras formas clnicas. Esta forma es de volumen moderado pero importante. Se suelen observar patologas asociadas flebolinfticas, telangiectasias y linfedema. En general los pacientes que la padecen relatan dolores espontneos. La imagen es la de un miembro inferior "hinchado" con los dimetros aumentados, tanto del muslo como de la pierna, pero, al ser el edema mayor en la pierna que en el muslo, iguala las medidas y le otorga una imagen de pierna en "colum na". como vrices,

C elu litis h ip o t n ica


Se presenta por lo general entre los 35 y los 45 aos. Es otra forma clnica localizada que se observa en la zona trocantrea baja y ocasionalmente en los glteos. La imagen es de trocnteres cados cuando afecta nicamente a la cara externa de los muslos y cuando interesa a los glteos, stos se ven como pesados y cados. Da la imagen en "joroba de cam ello" porque estn remarcados y aumentados

C elu litis fib ro s a


Es frecuente que se presente en mujeres de 20 a 30 aos. Es una forma clnica localizada que afecta en particular la zona trocantrea alta y a veces la regin gltea.

los contornos trocantreos y los de las caderas. Este abultamiento circunscripto es

frecuentemente moderado. Las irregularidades son poco profundas

Celulitis hipotnica

Celulitis fibrosa

239

Manual Prctico de Medicina Esttica

Celulitis mixta(adiposa-infiltrativa)

Celulitis mixta (infiltrativa-fibrosa)

e inconstantes

en

nmero.

Se

suelen

Mtodos de diagnstico
Como siempre, la clnica es soberana; existen una serie de maniobras directas, como la del pinch-test con sus dos variantes, la dinmica y la esttica, que nos permite poner en evidencia o remarcar las irregularidades cutneas. Tambin existen otras maniobras como la del lifting test o contraccin muscular forzada, que nos permite conocer el origen real, y no el aparente, de la grasa celultica. Pero luego es posible ampliar el diagnstico con el laboratorio. De rutina se debe solicitar un perfil metablico que incluir uno glucdico y otro lipdico, sin olvidar el importante perfil hormonal. Se sigue con otros mtodos complementarios que permiten corroborar el diagnstico son: la ecografa, la termografa de contacto de alta resolucin o la videotermografa digital y la capilaroscopa por fibra ptica.

acompaar de estras cutneas. No son frecuentes el dolor espontneo ni el provocado. No debe confundirse con la forma clnica que antiguamente se denominaba celulitis flcida y que se caracterizaba por afectar a la cara interna de los muslos. En realidad, no era un tipo de celulitis sino un cuadro de flacidez tegumentaria.

C elu litis m ixta


Es una forma clnica hbrida, producto de una mezcla de dos de las otras formas clnicas y que estn representadas en distintas proporciones. Es una celulitis muchas veces difcil de encuadrar. La celulitis mixta se puede observar de muy variadas formas, lo que depender exclusivamente particulares de de las las caractersticas clnicas

formas

mezcladas; as, puede verse una celulitis adiposa-fibrosa, o infiltrativa-fibrosa, o adiposa-hipotnica o adiposa-infiltrativa, y tambin otras, por dar algunos ejemplos. La nica combinacin que no es posible es la fibrosa con la hipotnica.

E co g ra fa de d erm is e h ip o d erm is
Los equipos son los mismos que se

utilizan en otras especialidades mdicas y el ultrasonido diagnstico se basa en

240

Celulitis

Ecografa con equipo Easote MyLab en muslo externo con celulitis

Termografa de contacto de alta resolucin en cara externa de muslo

la impedancia acstica de los tejidos. Los transductores usados son lineales de alta resolucin, que varan entre 7,5 y 18 MHz; en la actualidad, la mayora de los equipos tienen frecuencias variables. Los tonos de la imagen se representan en escala de grises y se habla de ecogenicidad de los tejidos. El negro es agua (no ecognica); gris oscuro, la grasa el

la

cual

se

puede

observar un mapa

cromtico termosensible. En el interior de estas placas se encuentran cristales lquidos microencapsulados de colesterol que se- polarizan y cambian de colores con los cambios de temperatura. Con la termografa logramos la clasificacin y graduacin de las zonas celulticas de manera indirecta a travs de las zonas normotrmicas, las hipertrmicas y las hipotrmicas. Estas zonas estn en relacin directa con

(hipoecognica);

y los blancos son las fibras de sostn (ecognicas). En la celulitis se observa muy

la distribucin de flujo sanguneo de la red capilar cutnea, y la variacin de temperatura se registra cada 0,5C. Clasificacin termogrfica del autor Grupo 0 Aspecto termogrfico. La imagen termogrfica es homognea y

frecuentemente inter digitaciones en la capa basal de la dermis que coinciden con las reas de poceado y, adems, el anclaje de las fibras de tejido conectivo fino, las cuales en planos ms profundos estn continuadas por las retinculas cutis. Los recientes estudios registran que lo

uniforme. No existen discromas porque la irrigacin sangunea de la red capilar del plexo subpapilar drmico es la normal para esa zona.

hace en forma oblicua y no perpendicular a la superficie de piel, como siempre en las ltimas dcadas.

T erm o g ra fa de co n ta cto de alta reso lu ci n (C T H R )


Es un mtodo basado en la colocacin de una placa en contacto con la piel mediante

No se encuentran manchas hipertrmicas, producto de la estasis sangunea y el edema, ni hipotrmicas relacionadas con la presencia de nodulos celulticos.
241

Manual Prctico de Medicina Esttica

Aspecto clnico. Se correlaciona con un tejido normal. A la observacin, la superficie cutnea se presenta lisa. A la palpacin, no. hay alteracin de la consistencia ni pastosidad superficial o profunda. Grupo I Aspecto termogrfico Se visualizan manchas hipertrmicas de bordes esfumados con reas hipotrmicas de extensiones menores al 10% de la placa, producto de una menor irrigacin local. Aspecto clnico Se correlaciona con el estadio I de la celulitis. A la observacin, la superficie cutnea se presenta sin irregularidades. A la palpacin, el aumento de la pastosidad y la prdida de la elasticidad se hacen notar. Grupo II Aspecto termogrfico Relaciona manchas hipertrmicas de

iniciales, pero en mayor cantidad y de bordes bien delimitados; se observan como islotes distribuidos irregularmente sobre una zona hipotrmica que va del 20 al 50% de extensin de la placa y que corresponden a la presencia de los microndulos. Aspecto clnico Se correlaciona con el estadio III de la celulitis. A la observacin, la superficie cutnea es definidamente irregular. A la palpacin, la pastosidad es bien notoria y es importante la prdida de elasticidad, con compromiso del tono cutneo. Adems los nodulos-, que ya estn presentes, son muy notorios. Grupo IV Aspecto termogrfico Presenta reas netamente hipotrmicas que superan ampliamente el 50% de la placa y son producto de un tejido de bajsima perfusin, que corresponderan a la confluencia de macrondulos. stos son amplios, de lmites ntidos, y estn en contacto con islotes hipertrmicos de variadas dimensiones por la estasis

bordes esfumados, no m'tidos, confluentes, con reas hipotrmicas con extensiones que van del 10 y al 25% de la placa. Aspecto clnico Se correlaciona con el estadio II de la celulitis. A la observacin, no se ven irregularidades en la superficie cutnea y slo se ponen de manifiesto a la compresin de la zona. A la palpacin, la elasticidad disminuye y, a veces, puede percibirse una leve granulia. Grupo III Aspecto termogrfico Se presentan reas hipertrmicas, ms pequeas que las descriptas en los estadios

venosa. Aspecto clnico Se correlaciona con el estadio IV de la celulitis. A la observacin, la superficie cutnea est cubierta por irregularidades en forma de capiton, con signos de linfedema, vrices y telangiectasias, estras cutneas con hipotonismo de la piel muy marcado. A la palpacin, se percibe una sensacin de discontinuidad de tejido subcutneo,

242

Celulitis

alternando micro y macroelevaciones con depresiones de la superficie cutnea.

Teraputica clnica
M eso tera p ia

V id eo term o g ra fa d ig ita l (V T D )
Es una termografa computarizada, por lo tanto mas sofisticada y precisa, que utiliza una telecmara infrarroja con un software para su interpretacin y visualizacin en un monitor. Las variaciones de temperatura tienen registros de 0,1

La mesoterapia es una tcnica que se basa en la aplicacin de inyecciones intra o subdrmicas, a una profundidad de 2 a 4 mm, en pequeas cantidades y en el lugar apropiado. Su accin es local. Se realiza en forma manual o asistida por inyectores electrnicos. Cuando el operador no tiene la suficiente experiencia, estas pistolas hacen ms confortable la

V id eo ca p ila ro sco p a p o r fib r a p tica (V C F O )


Es unabiomicroscopa de lamicrocirculacin cutnea. Se basa en el uso de una cmara que posee lentes con aumentos variables de 50X a 200X y que transmite las imgenes de los capilares cutneos a travs de una fibra ptica. Es un mtodo de diagnstico no invasivo, que utiliza las propiedades de la luz halgena polarizada para facilitar la visin de los ms pequeos vasos sanguneos. Esta metodologa confirma el estadio

aplicacin y disminuyen sensiblemente el dolor. Generalmente se administran muy variadas mezclas de frmacos: los ms frecuentes encontrados son los lipolticos, vasculotrpicos y eutrficos. Los medicamentos lipolticos reducen el volumen de los adipocitos hipertrofiados con la consecuente disminucin del

panculo adiposo en exceso. Los productos lipliticos ms usados son las xantinas, entre ellas la aminofilina y la cafena, a esta ltima generalmente se la suele administrar junto a la L-carnitina; tambin se utilizan otros como el sulfato de yohimbina y el cromoglicato sdico. Los productos vasculotrpicos mejorarn la microcirculacin alterada, considerada como implicancia patognica central. Los ms usados son el blufomedilo y nicotinato de monoetanolamina. Los medicamentos venolinfotnicos tambin tienen un papel muy importante debido a la insuficiencia venosa y linftica consolidada. Productos como benzopirona, Mellilotus officinalis, rutina, sulfato de glucosamina y ginkgo biloba son los ms utilizados.

termogrfico y otorga

de la dermopaniculopata mayores detalles de la

angioarquitectura del microcrculo. Con una lente de 50X pueden observarse imgenes de rarefaccin y ausencia

regional de capilares, as como expresiones de estasis capilar. Si en cambio utilizamos una lente de 200X, se pueden observar los capilares ectsicos, con depsito de hemosiderina peribasales, con dilataciones aneurismticas y

fragmentacin del flujo de los glbulos rojos.

243

Manual Prctico de Medicina Esttica

Los

productos

eutrcos

considerados

reguladores del metabolismo y la divisin celular, son incluidos durante todo el tratamiento. El ms usado es el salicilato de

monometiltrisilanol, que tambin tiene una accin lipoltica, pero adems se utilizan los mesoglicanos y la Echinacia angustifolia. Segn la frmula, se podr indicar en todas las formas clnicas de celulitis. Hay varios modelos de preparaciones en el captulo de mesoterapia esttica, y, en general, en las frmulas se suele agregar la procana por su funcin de vector y difusor. Las consecuencias indeseables de su

Enfisema subcutneo posterior a la aplicacin de carboxiterapia C a rb o x itera p ia su b cu t n ea


Se basa en la ' introduccin del dixido de carbono en estado gaseoso por va subcutnea con finalidades teraputicas. Su mecanismo de accin est sustentado en la gran difusin del COz, que desencadena a nivel vascular y en el tejido adiposo importantes la fenmenos biolgicos.En produce

aplicacin son: dolor, eritemas, reacciones vagales, epigastralgias y el efecto paradojal. Las complicaciones ms importantes son hematomas, alergias, infecciones y necrosis. La homeomesoterapia, tcnica que ha

tenido un gran auge en los ltimos tiempos, sigue los principios de la mesoterapia pero con la administracin de productos homotoxicolgicos y homeopticos,

microcirculacin

cutnea

un aumento del flujo sanguneo local y neoangiognesis por estimulacin de los VGF (Factores de Crecimiento Vascular). En el tejido adiposo tiene una accin lipoltica que principalmente ocurre por la lisis

reforzando adems la terapia con punturas en puntos de acupuntura. Entra en el grupo de la medicina

directa de las membranas adipocitarias y, secundariamente, por la estimulacin de los

complementaria. Una situacin especial es la que se

receptores beta adrenrgicos que favorecen la cascada lipoltica intraadipocitaria, y tambin por potenciacin del efecto Bohr. Produce una significativa bioestimulacin de los fibroblastos, que responden

presenta con la fosfatidilcolina, que no debe considerarse un producto para uso en mesoterapia, porque, por definicin, esta tcnica se realiza a profundidades de entre 2 y 4 milmetros, mientras que la fosfatidilcolina no debe aplicarse a menos de 8 milmetros de profundidad por las consecuencias que puede acarrear.

aumentando la produccin de las fibras de colgeno; como consecuencia de

esto, se observa una

disminucin de las

irregularidades cutneas.

244

Celulitis

Est indicada en el tratamiento de todas las formas clnicas de celulitis. Los efectos indeseados posteriores a su aplicacin son el dolor, las equimosis y el enfisema subcutneo. No se han descripto efectos secundarios ni toxicidad sistmica. Una vez que se haya conectado el tubo de CQ, de uso mdico altamente purificado al equipo deflusor y ste a travs de una tubuladura con una aguja 30G1/2, se procede a introducirla en el espesor del tejido subcutneo a 45 y luego se inyectan 50 mi por punto. Se repite el procedimiento en otros dos puntos de la zona llegando a 150 mi por zona. En general, la cantidad total de COza aplicar por sesin no supera los 1.200 a 1.500 mi. Las sesiones se repiten 2 veces por semana, con un total estimado de 20.

contraindicada en el abdomen durante el embarazo y si existen enfermedades tumorales o inflamatorias. Se utiliza una aparatologa que transforma la energa elctrica de red en ondas

ultrasnicas de alta frecuencia de 3 MHz, por medio de transductores piezoelctricos de cermica o cuarzo que se encuentran en el mango del aparato. Las ondas ultrasnicas interactan con los tejidos, y determinan una desnaturalizacin por prdida de las estructuras espaciales de la molcula, con la consiguiente

alteracin metablica y citoestructural de los adipocitos tratados. A esta accin se le suma el dao mecnico de las microburbujas que se forman y que estallan en el espacio extracelular; este fenmeno se denomina cavitacin y provoca la efraccin o fisura de la

H id ro lip o cla sia u ltra s n ica


Esta metodologa se basa en la potenciacin de un fenmeno fsico denominado

membrana

adipocitaria,

es

decir,

una

verdadera lipoclasia. En este proceso se producen ciclos de compresin expansin o o positivos, negativos; y ciclos de

cavitacin, provocado por la incidencia de ondas mecnicas en un medio lquido. Esta situacin lleva en el seno del tejido graso a la repetida formacin de microburbujas que al llegar a un punto crtico estallan, lo que acarrea un dao mecnico en las membranas de los adipocitos vecinos. La indicacin teraputica es en la celulitis adiposa, la celulitis hipotnica y la celulitis mixta con marcado componente graso. Tambin es una correcta indicacin de las adiposidades localizadas y en los casos que ambas patologas coexistan en distintos planos. La hidrolipoclasia ultrasnica est

durante

estos

ltimos aparecen las microburbujas, que causan un transitorio aumento de presin en el interior del tejido que, llega a un punto crtico de 170 micrones, a consecuencia del cual implotan. La metodologa se realiza en dos etapas: la primera es la introduccin en el tejido adiposo de la solucin fisolgica, y la segunda, la aplicacin de los ultrasonidos por va externa. Luego de marcar la zona, se realiza la eleccin de los puntos de abordaje, entre 2 y 4, luego se desinfecta la piel y se

245

Manual Prctico de Medicina Esttica

procede a la introduccin de la solucin fisolgica. Algunos realizan previamente un habn anestsico con 1 mi de lidocana al 1% con aguja 30G % posteriormente, se inicia la primera parte del procedimiento con la introduccin en forma paralela a la superficie cutnea y en forma radiada de la aguja 21GX2. La cantidad a inyectar en cada zona es variable de acuerdo con la extensin, pero lo habitual en un rea de 20 cm x 20 cm, es 100 a 200 mi. Para la segunda parte, se coloca el gel conductor en la superficie cutnea e

tienen su accin a travs de los efectos atrmicos. Los efectos biolgicos estn relacionados con un aumento de la liplisis, mayor velocidad de flujo en la microcirculacin arterial y venolinftica, y tambin con un importante estmulo para la formacin de nuevas fibras colgenas. La transferencia elctrica capacitiva resistiva, tambin conocida como tecaterapia, es un representante de este grupo.

T ra n sferen cia elctrica ca p a citiv a resistiv a


La transferencia elctrica capacitiva

inmediatamente se aplica la sonda del aparato de ultrasonidos, que genera 3 MHz con una potencia mxima de 3 vatios /cm2 durante 6 a 12 minutos. Luego se puede repetir el procedimiento en otras reas. La frecuencia ser semanal para las primeras 6 aplicaciones, continuar quincenalmente en las siguientes 6 sesiones y se proseguir mensualmente por otras 6 aplicaciones.

resistiva (TECR) es la transformacin de una energa de alta frecuencia relativa (0,5 MHz) en temperatura interna. Cada clula del tejido capta parcialmente esta energa y la transforma en temperatura con un gradiente decreciente del interior al exterior. Es el efecto contrario al que se aprecia con la aplicacin de cualquier otra radiacin

R a d io frecu en cia
Bajo los esta equipos denominacin que emiten se agrupan

trmica externa. Cuando esta energa o corriente atraviesa los tejidos vivos que poseen impedancia (ohmios) se produce un aumento en la diferencia de potencial (voltios) y en la consiguiente potencia (vatios) que induce a un importante incremento trmico interno. La transferencia elctrica capacitiva resistiva (TECR) se basa en la utilizacin sucesiva de dos tcnicas: primero la capacitiva y luego la resistiva. La denominacin "transferencia elctrica capacitiva" se debe a que la mecnica de su funcionamiento se parece a la de un condensador, formado por dos placas

radiaciones

electromagnticas

que por su accin

teraputica se pueden considerar entre las ondas medias y las cortas. Estas son energa calrica y son las bases de la mayora de los equipos que trabajan por el efecto Joule, es decir que donde existe mayor resistencia hay mayor impedancia y, por ende, mayor calor, y como la grasa tiene 10 veces ms resistencia que la piel, toda la energa calrica se acumula all. Pero tambin hay ciertos equipos que adems de utilizar los efectos calricos,

Celulitis

metlicas separadas por un dielctrico. La capacidad del condensador estar

nicamente por las comunes a los

acciones

trmicas, de

sistemas

clsicos

determinada por dos factores: 1) la superficie total de ambas partes metlicas (no su grosor) y 2) la separacin de ambas placas metlicas (a menor separacin, mayor capacidad y viceversa). En la tcnica capacitiva, el electrodo que se utiliza est cubierto por un material aislante cermico. Este electrodo es el activo y es la primera placa. La segunda es el tejido cutneo, mientras que el dielctrico est constituido por el material aislante del electrodo. La energa y su posterior cambio en temperatura llevan el siguiente recorrido: 1) Introduccin, profundizacin y

hipertermia, sino por las acciones atrmicas, especialmente la de los distintos procesos bioqumicos y enzimticos celulares

que desencadena junto a la capacidad de regulacin y equilibrio del potencial elctrico celular. Los efectos biolgicos con el uso de la TECR son: 1) Vasodilatacin arterial. Mayor

disponibilidad de oxgeno a nivel tisular. 2) Incremento del drenaje venoso. Menor edema. 3) Mayor permeabilidad de la membrana celular. 4) Aceleracin de procesos reparadores celulares. 5) Liplisis. 6) Restauracin del equilibrio del potencial

transformacin de la energa. 2) Aumento de la temperatura y ascensin a la superficie. 3) Transmisin de la temperatura al

elctrico celular. 7) Activacin de la neocolagensis. Est indicada en todas las formas clnicas de la celulis. Las consecuencias inmediatas son el

electrodo. La segunda tcnica es la transferencia elctrica resistiva. En este caso, el electrodo que se utiliza no est aislado, y esto hace que la transferencia de la corriente a los tejidos se realice con menor dispersin de la temperatura y a mayor profundidad. En la tcnica resistiva, se utiliza una placa neutra de gran superficie y un electrodo no aislado de menor tamao, es decir, superficies asimtricas. En esta tcnica, la diferencia de dimensiones es de fundamental importancia para el manejo de las temperaturas. El mecanismo de accin no debe explicarse

eritema y el calor en la zona, que desaparece en un par de horas; no se han descripto complicaciones con el uso adecuado del mtodo.

Lip o d iso lu ci n
Es una liplisis qumica que comenz con la administracin de la fosfatidilcolina en forma aislada y por va subcutnea a la que, posteriormente, se le ha asociado el deoxicolato de sodio. Esta es la frmula ms utilizada, pero tambin existen

variantes, con el agregado de salicilato

247

Manual Prctico de Medicina Esttica

de

monometiitrisilanol, o L-carnitina. y

colagenasa, Pero las

mixta con marcado componente graso, Tambin es una buena indicacin en las adiposidades localizadas pequeas y en los casos en que ambas patologas coexistan en la misma rea. Hay diferentes opiniones en lo que se refiere al protocolo de administracin de la fosfatidilcolina, pero en general hay una coincidencia de utilizar la dosis teraputica de 375 a 750 mg por cada zona bilateral, es decir 750 a 1.500 mi por sesin; la mayora de los autores considera que 2.500 mg es la dosis mxima y 4.000 mg, la dosis txica. Generalmente se repite la sesin cada 15 a 20 das, tiempo en que han cedido la inflamacin y el edema. Algunos autores lo hacen entre 30 y 60 das cuando las concentraciones usadas fueron altas. En el mercado se encuentra preparada con 50 mg por mi y en ampollas de 5 mi, es decir, 250 mg por ampolla. Tampoco hay una opinin consensuada acerca del uso del deoxicolato de sodio (DC), pero se acepta que 20 mg por mi, es la ms efectiva. Contiene 100 mg en cada ampolla de 5 mi. Utilizando una aguja de 30Gi/2, el esquema de aplicacin es: 8 mm mnimo de profundidad, 0,4 mi mximo por punto, 2 cm entre cada punto, 60 a 125 puntos mximos por zona. Evitar trazas del producto al introducir y al retirar la aguja.Lo ideal es realizar el tratamiento en zonas bilaterales no mayores a 15 cm x 15 cm para no pasar de la dosis teraputica, ya que, a mayor dosificacin, el edema y el dolor sern muy importantes. Los efectos indeseados ms frecuentes

hialuronidasa mayores

experiencias

los

mejores

resultados se han logrado con la asociacin de fosfatidilcolina (PC) con el deoxicolato de sodio (DC), que son la base de la lipodisolucin o de la llamada liplisis qumica. Es importante aclarar que en

diversas publicaciones se informa que aproximadamente un 10% de la poblacin no responde al tratamiento. El primer producto de fosfatidilcolina y deoxicolato de sodio registrado por la industria farmacutica se elabor hace varias dcadas en Alemania bajo el nombre de Lipostabil, y su indicacin primaria era la prevencin y el tratamiento de las embolias grasosas. La fosfatidilcolina es un fosfolpido esencial, componente natural de las membranas celulares, que en el mercado se la obtiene de la lecitina de soja. Su accin sera la de permeabilizar las membranas adipocitarias, facilitando el trnsito de los triglicridos a travs de ellas. Algunos autores consideran que adems produce la lisis directa de las micelas. El deoxicolato es un cido biliar que acta como detergente que emulsiona las grasas de la dieta y el deoxicolato de sodio en la frmula, luego de varias publicaciones, se determin que es el mximo responsable de la liplisis, y su mecanismo de accin es a travs de la destruccin de las paredes de los adipocitos que, conlleva a la salida de las micelas y que posteriormente, son atacadas por la fosfatidilcolina. Est indicada en las celulitis adiposa y

248

Celulitis

posteriores a la aplicacin son de orden local: dolor, ardor, eritema, equimosis y edema. Este ltimo puede durar de una a dos semanas, lo que depende en parte de la cantidad y modo de aplicacin. Est contraindicado en casos de alergia a uno de los componentes de la frmula, embarazo y lesiones cutneas vecinas.

del espacio intersticial y finaliza con la movilizacin de la linfa intravascular hacia el centro ganglionar vecino ms prximo. Existen tres tcnicas cientficamente aceptadas y que han conformado tres diferentes

escuelas: la de Vodder, la de Leduc y la de Fldi; las tres persiguen el mismo objetivo pero lo hacen con distintos esquemas. La

del alemn Vodder fue descripta en los aos 30 y

Teraputica kinsica y fisitrica


D ren a je lin f tico m a n u a l (D L M )
El edema es otro de los signos que se repiten en mayor o m enor proporcin, en todas las formas clnicas, es decir que debemos tratarlo sistemticamente.Por otra parte, sabemos que el sistema linftico responde a estmulos externos, por lo tanto el DLM es uno de los elementos teraputicos

emplea tres movimientos bsicos que imitan el proceso normal del flujo linftico, llenando los vasos y abriendo las vlvulas al desplazar la piel con la friccin. El primer movimiento se basa en realizar momentos suaves con los cuatro dedos extendidos que excluyen al pulg'ar, el segundo es circular se realiza con el pulgar ,y el tercer movimiento es de bombeo, y combina los dos anteriores provocando un movimiento espirativo con el hueco de la mano y los dedos. La del belga Leduc se conoce en los aos 70 y describe dos maniobras la primera es la denominada de evacuacin, trabaja sobre los vasos linfticos colectores vacindolos y se realiza en direccin proximal-

indispensables en el tratamiento de la celulitis. El drenaje linftico manual es una tcnica especial de masaje que se practica mediante maniobras especficas basadas en movimientos de bombeo logrados a travs de presiones suaves, rtmicas y repetidas, ejecutadas en el sentido de la circulacin linftica hacia los colectores prximos. El objetivo es estim ular la llegada de la linfa desde el tejido intersticial al sistema linftico y, posteriorm ente, favorecer

distal. La segunda maniobra, llamada de reabsorcin, facilita la entrada del lquido intersticial dentro de los linfticos iniciales e inmediatamente despus la linfa se dirige a los colectores, se realiza en direccin distal-proximal. La de los alemanes

M ichael y Ethel Fldi, se presenta en los 60 con el nombre de terapia descongestiva compleja del linfedema y es la ms

el flujo de la linfa hacia los colectores y grupos ganglionares, con la funcin de reducir los edemas y eliminar los desechos tisulares. Se realiza primero preparando los centros ganglionares, favoreciendo el pasaje linftico intranodal, luego contina con la recuperacin del contenido hidroproteico

aceptada y utilizada por los flebolinflogos del mundo. En la actualidad, existe una coincidencia en los valores de la presin a ejercer: sta debe ser de 40 mm de Hg, porque por encima

249

Manual Prctico de Medicina Esttica

Hg ~ los

rnm " ................

de H O e se J Droduce el cierre L

aproximadamente cuarenta y cinco minutos y el mismo ritmo es similar al que se indica para el DLM.

total de los linfticos y estas maniobras se transforman en ineficaces y hasta en destructivas. Por debajo de los 30 mm de Hg no tiene accin teraputica ninguna. . Se debe indicar 5 veces por semana en el primer mes de tratamiento, 3 veces por semana el segundo y una vez por semana en el tercero. El mantenimiento ser una sesin semanal, quincenal o mensual, segn la necesidad y por un tiempo considerable. Es indispensable un adecuado entrenamiento ya que es un mtodo operador-dependiente y la sesin dura aproximadamente cuarenta y cinco minutos.

Procedimientos mnimamente invasivos


En este grupo de procedimientos que tienen indicaciones precisas que justifican su uso, incluimos a la fibroplastia inducida y al endolser.

F ib ro p la stia in d u cid a
Es una tcnica de sencilla realizacin que tiene como nica indicacin la existencia de una marcada irregularidad o "poceado" muy visible, es decir que las zonas a tratar

P reso tera p ia secu en cia l


Es una aparatologa que utiliza una botas compartimentadas colocadas en todo

presentan profundos crteres pero en un bajo nmero. Este tipo de irregularidades cutneas, pocas y profundas, se suelen observan sobre todo en los glteos y pocas veces en las zonas trocantreas. Es la indicacin adecuada para la celulitis circunscripta. Se basa en seccionar en la hipodermis las retinculas cutis o septos fibrosos en todos los estratos, desde la superficie hasta la profundidad y de forma repetida, para generar un hematoma; cuando ste se reorganiza, por la neocolagenosis, se rellena biolgicamente el espacio crateriforme

el miembro inferior; basa su esquema teraputico en una onda de baja presin, decreciente de en direccin distal-proximal. Sus indicaciones son las mismas que

las del drenaje linftico manual. Pero la presoterapia no puede considerarse como una alternativa al DLM. La presoterapia no puede reemplazar al drenaje linftico manual, pero puede considerarse como un til mtodo complementario. Se realiza despus del DLM en la celulitis infiltrativa y antes que el DLM cuando estamos en presencia de una celulitis mixta. Esto es por la diferencia de presiones que manejan los aparatos y la manos. Es indispensable ya que un es la un adecuado mtodo dura

tratado. A esto se lo llama fibroplastia inducida. Por lo general se realiza una nica sesin, y slo cuando el resultado esttico es insuficiente se repite el procedimiento. No est indicada en ninguna de las formas clnicas regionales ni localizadas, que son

entrenamiento

operador-dependiente,

sesin

Celulitis

de amplia extensin. Las contraindicaciones de esta metodologa son las infecciones cercanas a la zona, cicatrizacin anmala y enfermedades de la coagulacin. El hematoma posterior al procedimiento, al igual que las equimosis y sufusiones, no deben ser considerados como

a profundizar hasta los 45, siempre con movimientos de disecacin. Esta maniobra se repite tantas veces

hasta que se perciba la formacin de una importante coleccin hemtica, luego se comprime manualmente la zona por 10 minutos y se colocan telas adhesivas que la compriman la zona por cinco das. La paciente debe salir de la consulta con una calza elstica compresiva la debe

complicaciones, ya que sin este efecto que nosotros mismos provocamos no hay resultados. Las verdaderas complicaciones son que

mantener a tiempo completo por tres semanas. Los controles se realizarn a las 72 horas posteriores al procedimiento, y se repetirn a los 7, 15, 30 y 60 das, tiempo en que generalmente se observan los resultados obtenidos.

pueden

presentarse

infeccin,

hiperpigmentacin, cicatrizacin anormal, hiperestesias o hipoestesias que remiten habitualmente en pocas semanas, aunque en ciertos casos pueden mantenerse por varios meses. De rutina solicitamos un coagulograma, al igual que en todos los procedimientos invasivos, aunque lo sean de forma

E n d o l s er
Se basa en el uso de las propiedades del lser a diodo GaAr de 808 nm, para actuar a nivel de la dermis y la hipodermis; se realiza en la consulta. Uno de los equipos ms utilizados para este fin es el Eufoton, desarrollado en Italia, y el esquema teraputico consta de dos fases: la primera interna, de lser endohipodrmico, y la segunda por va externa. Los objetivos buscados con esta metodologa en la primera fase son los producidos fundamentalmente a travs del calor,

mnima, y aconsejamos la administracin de una antibioticoterapia inmediatamente de amplio el

espectro

finalizado

procedimiento. Los analgsicos

(menos

aspirina) se prescribirn en caso de ser necesario. Luego de fotografiar y marcar las lesiones a tratar, se realiza la desinfeccin quirrgica de la zona y posteriormente se realiza la anestesia local con lidocana sin epinefrina en el interior de la lesin crateriforme y tambin a dos centmetros donde se hace un botn anestsico para la entrada de la aguja. Se procede entonces cutis con a seccionar unas las

producto de la accin de los rayos fotnicos difusos que logran destruir las retinculas o los tabiques fibrosos, estimulacin

directa fibroblstica para inducir a la neocolagensis de tipo 3 y producir una lisis trmica de los adipocitos. Este mtodo no debe confundirse con la lipoescultura lser, que adems requiere un

retinculas

agujas

tribiseladas BD 18G o un bistur en hoz. Una vez entrada la aguja en 45, repetidamente se superficializa hasta los 15 y se vuelve

Manual Prctico de Medicina Esttica

Endolser. Primera etapa con fibra ptica

Endolser. Segunda etapa de estimulacin externa

ambiente quirrgico para su realizacin. Est indicada en la celulitis fibrosa y en la celulitis mixta con componente fibroso. Antes de comenzar la primera etapa, preparamos al paciente marcando la

L ip o escu ltu ra 3D
Es un procedimiento medicoquirrgico que permite la extraccin de tejido adiposo de un rea delimitada utilizando cnulas de pequeo calibre, menores de 3 milmetros, asistidas por jeringas o bombas aspiradoras que no superen una atm sfera de presin negativa, o ultrasonidos, o lser. Es un una tcnica de precisa que incluye mltiples local

zona a tratar y colocando en ella packs congelados por quince minutos; no es

necesario ningn otro tipo de anestesia. Inmediatamente despus se introduce una fibra ptica de 200 micrones que transmitir 12 vatios. Se trabaja superficialmente al inicio, desplazando la fibra en forma de abanico y de manera ordenada para cubrir todas las zonas posteriormente se repite esta maniobra pero en los distintos estratos de la profundidad. La segunda etapa se realiza a continuacin y para ello se utiliza una pieza de mano que trabaja como un escner y tiene como objetivo la estimulacin externa y complementaria de los fibroblastos y, de la microcirculacin cutnea.

esquema

abordajes

entrecruzados,

con

anestesia

generalmente tumescente, ambulatoria y con una extraccin total no superior a los 2.000 c.c. La lipoescultura cerrada 3D es una est tcnica indicada

quirrgica

que

cuando en una misma zona se presentan adiposidades localizadas y tambin

celulitis, frecuentemente en las formas clnica adiposa, fibrosa e hipotnica. Se denomina 3D o tridimensional porque se comienza con un esquema tradicional eliminando la camada de grasa profunda,

Teraputica quirrgica
Este grupo incluye tcnicas invasivas, como la lipoescultura superficial y la lipoescultura 3D.

lugar

de

asiento

de

la

adiposidad

localizada y, posteriormente, se contina con una lipoescultura superficial que trata la grasa superficial, nivel donde se ubica la celulitis.

252

Celulitis

L ip o escu ltu ra su p erficia l


Esta metodologa quirrgica es similar a la anterior, pero nicamente se realiza la segunda etapa de ella y su objetivo es slo eliminar la grasa superficial. Se indica en la celulitis fibrosa y en la mixta con importante participacin del componente fibroso.

Braun M. Lipodissolve fo r body sculpting. Taylor & Francis. London 2006. Curri S. Compendio di Semitica Clnica e

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C o sm ecu tica
Los principios activos lipolticos como cafena, Heder helix, coenzima A y

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ciertas algas como el Fucus vermiculosus o laminaria, combinados con vasoactivos como la centella asitica, Ginkgo biloba u otros agentes fitoterpeuticos, componen una voluminosa oferta, cuya utilidad

debe considerarse dentro de los productos teraputicos coadyuvantes.


Ral Pinto pinto@soarme.com

D. Angelini F. Cellulite. Pathophysiology and treatment. Taylor & Francis. London 2006. Pinto R. Saenger F. Govantes P. Celulitis.

Paniculopatia Edemato Fibro-Esclertica. EEME.

R eferen cia s b ib lio g r fica s


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253

| Mesoterapia esttica

Blanca Mi 11er Kobisher M xico Luca Lpez Agero Argentina

mJa mesoterapia es una tcnica con la

la dermatologa, ya que su aplicacin es a nivel cutneo. Los dermatlogos la han venido aplicando con el nombre de intradermoterapia. Esta tcnica tambin incluye ya que consideraciones farmacolgicas, consiste en la utilizacin de

cual se aplican sustancias en dosis pequeas por medio de inyecciones en la dermis y la epidermis, su funcin teraputica se ha diversificado simultneamente a la produccin de nuevos principios activos. Pistorladefinicomounmtodoteraputico, inyectando mezclas medicamentosas en la dermis, en reas prximas a la de patologa a tratar. Es decir, el tratamiento de las enfermedades mediante intradrmicas mltiples de pequeas inyecciones dosis de

microinyecciones de sustancias activas. En algunos casos se utilizan conceptos de acupuntura y reflexologa, homeopata

y biomedicina, por lo tanto representa la integracin de prcticas tradicionales mdicas con la medicina complementaria. Desde 2600 a.c. los chinos ya usaban la acupuntura y mencionaban la existencia de calales energticos que se pueden activar por medio de la estimulacin. En la antigua Grecia, en el ao 400 a.c., Hipcrates administraba aceites medicinales en la piel y los difunda a travs del uso de mltiples punturas con espinas de rosal o de cactus. en y En 1870, durante la guerra entre Francia y Alemania, se utilizaron inyecciones

distintos medicamentos, practicadas en la regin afectada. Debe ser realizado por mdicos entrenados en esta tcnica y es utilizada en medicina esttica, del deporte, terapia del dolor, reumatologa, dermatologa, entre otras. La mesoterapia principios est basada

diversos

terico-prcticos

experimentales. Por un lado implica a

intradrmicas con agua destilada como

Manual Prctico de Medicina Esttica

analgsico local. La mesoterapia tiene sus inicios formalmente en Francia en 1952 con Michel Pistor, que utiliz la aplicacin locorregional de medicamentos alopticos para el En 1958 tratamiento Pistor de la hipoacusia. en la Presse

substancias activas adecuadas patologa. f) Se aplica en mnima dosis. g) Es econmica.

para cada

public

Patologas que pueden ser tratadas en medicina esttica con mesoterapia


Zonas Capilar Patologa Alopecia andrognica, Alopecia difusa (aguda y crnica) Alopecia areata, Envejecimiento cronolgico Fotoenvejecimeinto Flacldez Flipercromas Acn Cicatrices Dermopaniculopata Edemato-fibrosa (D.E.F) Adiposidad localizada Cicatrices Estras Flacidez Insuficiencia Venosa

Medcale de Pars

un texto exponiendo

su mtodo que denomin mesoterapia, ya que los medicamentos utilizados por l fueron aplicados en la dermis, que embriolgicamente deriva del mesodermo. En 1987 su empleo fue aceptado por la Academia Nacional de Medicina

Facial

Francesa. A fines de los aos 70 la mesoterapia es utilizada en medicina esttica.

Corporal

Caractersticas generales
Con la mesoterapia se crea una va optativa para introducir en el cuerpo a travs de la piel un principio activo medicamentoso que se encuentra descrito en las diferentes farmacopeas. La tcnica de aplicacin es sencilla en manos del mdico experto; para ello es indispensable un buen entrenamiento

Mecanismos de accin
La piel es el rgano receptor y efector de la mesoterapia, y es el ms extenso y expuesto del cuerpo humano, con una extensin promedio de 2 m2. La piel ms delgada se alia, en prpados y escroto, y la ms gruesa, en palmas y plantas. Anatmicamente se distinguen en ella tres capas: epidermis, dermis e hipodermis. Existen diferentes hiptesis acerca de los mecanismos de accin de la mesoterapia, las cuales se presentan a continuacin.

previo, contar con un diagnstico clnico correcto y poseer un profundo conocimiento de la farmacologa que hay que emplear. La mesoterapia representa las siguientes ventajas sobre otros procedimientos: a) Es un mtodo mnimamente invasivo, sencillo y eficiente. b) Su aplicacin es directa en el rea a tratar. c) Tiene mnimos efectos secundarios. d) Tiene escasas contraindicaciones. e) Se utiliza en ella una combinacin de

E sp esor de la piel en m ilm etros (mm )


Epidermis Mnimo 0.01 mm Dermis 0.50 mm Hipodermis 3.00 mm

Promedio 0.07-0.17 mm 1.70-2.00 mm 4.00 - 9.00 mm Mximo 1.60 mm 3.00 mm 30.00 mm

256

Mesoterapia esttica

D alloz-Bourguignon y Hutteau: postulan queelm ecanism odeaccindelam esoterapia se realiza en el tejido mesodrmico, o dermis eorinica; acta en los receptores vasculares drmicos estimula (unidad las microcirculatoria), nerviosas

intradrmica queda en el sitio de inyeccin, pasa progresivamente a la circulacin

general y alcanza el rgano especfico. Cuanto ms superficial es la inyeccin, ms tarda la difusin por va sangunea. El fraccionamiento de la dosis aumenta el efecto de la interfase meso con una mayor accin farmacolgica.

terminaciones

(unidad neurovegetativa) a las clulas inmunolgicas, mastocitos como plasmocitos de y

(unidad

competencia

inmunolgica), todo lo anterior contenido en la matriz extracelular (unidad de

T cn ica de a p lica ci n
a. Tcnica m anual Los mtodos de aplicacin de la Mesoterapia

competencia intercelular). A ndrei K aplan: refiere que en estudios de m edicina nuclear se ha dem ostrado, que la profundidad de la inyeccin debe ser elegida en base al resultado que deseam os obtener. La m esoterapia acta por diferentes

efectos; la farm acologa de m edicam ento aplicado, receptores la puncin celulares y las realizada, (drm icos los e

hipodrm icos) nerviosas.

term inaciones

Tiene una actividad de corto alcance para los receptores en la derm is in situ, una actividad de largo alcance hacia el sitio de la patologa y una actividad m ixta local y a distancia a travs de la m esovacunacin. Kaplan insiste en la importancia de exponer la mayor cantidad posible de receptores celulares a la accin de los frmacos inyectados. A esto lo denomina interfase meso y sostiene que a mayor cantidad de punturas, mayor ser la cantidad de receptores expuestos a la accin farmacolgica. Todo medicamento inyectado de forma
Diferentes alternativas de la tcnica mano-jermga-aguja

Manual Prctico de Medicina Esttica

0,40

x 4 mm
L _ L j ______

27G x 1/6" Dependiendo de

0.40 x 13 mm

KM , ? !
;rrxr

la disponibilidad
27G x 1/2"

de cada pas, las agujas em pleadas en mesoterapia varan desde un

0.40 x 16 m m
5 /8 "

grosor de 27 G hasta 32G. La longitud de la

X X I:
0.30 x 4 mm
,1

30G x 1/6"

aguja puede ser d e 4 m m (1/6"), 12 mm (1/2") y 16 mm (5/8").

0 30 x 12 mm

~'TX .

30G x 1/2"

Las ltimas dos se utilizan ms en el tratamiento del

x
0.26 x 12 mm
: ; ::; -

n
3 2 C x 1/2"

dolor.

n n MMj11r i 1 1i < i i 11111T! I i11) ii 1 i 1 : I j l i l i l

;V:;:
Diversos tamao de agujas utilizadas en mesoterapia

Tabla de procedimientos y profundidades utilizados en la mesoterapia manual


|
|

Tcnica Manual
Seca Hmeda Nappage Superficial

Procedimientos
Estimulacin tegumentaria sin medicamento Depositar gotas de medicacin sobre la piel y despus practicar multipunturas superficiales (epidermopunturas) 2 a 4 punturas por segundo, Espaciadas entre 2 - 4 mm. Angulo de aplicacin es de 30. Mantener presin regular y constante sobre el embolo de la jeringa 2 a 4 punturas por segundo Espaciadas entre 2 - 4 mm. ngulo de aplicacin es de 60. Mantener presin regular y constante sobre el mbolo de la jeringa. Inyeccin de 0,1 a 0,2 cc.

Profundidad
0,5 a 1 mm 0,1 a 1 mm 0,1 a 0,5 mm Segn espesor de la piel que se est tratando. 1,0 a 4,0 mm Segn espesor de la piel que se est tratando. 0,5 a 1,0 mm Dermis papilar provocando la formacin de una ppula 2 y 4 mm No se observa ppula.

j |
j
J

j
| |

Nappage Profundo

Ppula

j Intradrmica
Inyeccin Intradrmica Inyeccin de 0,1 a 0,2 cc.

258

Mesoterapia esttica

En la tcnica asistida se emplean pistolas para mesoterapia, estas son de diversos mecanismos: mecnicos, electrnicos, hidrulicos o neumticos con el fin de poder tener ms precisin en las diversas tcnicas y profundidades, desde punto a punto hasta mesoperfusin la cual es utilizada en el tratamiento del dolor.

Algunas de las diferentes pistolas que se utilizan en mesoterapia

259

Manual Prctico de Medicina Esttica

se pueden clasificar

usando distintos

"epiderm opuntura". La perfusin continua no utilizada en M edicina Esttica, es

criterios. En la tcnica manual, tambin conocida como triada mano-jeringa y aguja. b. Tcnica asistida La tcnica asistida ha experimentado

utilizada en el tratamiento de patologas crnicas y del dolor.

cambios

revolucionarios que van desde

P rin cip io s a seg u ir en la a p lica ci n de la m eso tera p ia Efectuar una minuciosa historia clnica.
Descartar alergias, especialmente a medicamentos y alimentos. Determinar un diagnstico y elaborar un plan teraputico (tiempo, tcnica, sustancias activas y probable resultado); comentarlo detenidamente con el paciente. Elaborar el consentimiento informado (el cual debe de incluir diagnstico,

el uso de aparatos mecnicos los cuales dan al mdico precisin de cantidad de m edicamento aplicado y una profundidad exacta, hasta los ltimos adelantos en cuanto a la tecnologa electrnica y neumtica. Los aparatos electrnicos y neumticos, tienen la ventaja ci ser ms exactos en la profundidad de penetracin y dosificacin de sustancias; algunos de ellos dan la opcin de diferentes ngulos de aplicacin, y se pueden utilizar de forma muy rpida en rfagas en volmenes de 0,01 y 0,02 mi y con profundidad de 1 a 4 mm. Se pueden administrar volmenes de 0,01 a 0,03 mi por puntura con profundidad entre 0,5 - 4,0 mm, manteniendo a un 1 cm entre cada puntura; esta tcnica es conocida como "golpe a golpe" o "punto por punto". Podemos realizar una inyeccin continua de corta duracin aplicando pequeos volmenes (0,1 mi en dermis), o una inyeccin continua de larga duracin en hipodermis (1 mi por puntura); est ltima se difunde rpidamente. Estimulacin tegumentaria seca: se define como la estimulacin de la piel a travs de rfagas secas, es decir: sin la utilizacin de medicamento. Otra alternativa es la aplicacin del

tratamiento, pronstico, efectos adversos, posibles complicaciones); deber ser firmado por el paciente previo entendimiento de este mismo. Llevar un archivo fotogrfico detallado (desde la primera hasta la ltima sesin del tratamiento). Se requieren sustancias farmacolgicamente activas, en pequeas cantidades, en un excipiente acuoso (no deben utilizarse

"nunca" vehculos oleosos); la solucin debe ser isotnica, con un pH similar al de la piel, o bien, dada la naturaleza fisico-qumica del frmaco, se pueden aplicar productos cuyo valor del pH flucte de 6,4 a 8,4, ya que representa el sistema amortiguador fisiolgico de la sangre. No mezclar ms de tres a cuatro principios activos en la misma jeringa. La mezcla debe preparase en el momento de ser utilizada (nunca guardar sobrantes).

medicamento sobre la piel y posteriormente la aplicacin de multipunturas superficiales sobre la zona; a esta tcnica se la denomina

260

Mesoterapia esttica

La asepsia de la piel se efecta con alcohol


de 70. El mdico debe utilizar guantes. El paciente debe acudir habiendorealizado su higiene diaria, ya que despus ci la aplicacin debe esperar 24 horas antes de utilizar champ o baos de inmersin. El paciente no debe utilizar cremas sobre la zona tratada por un plazo de 24 horas. Investigar la ingesta de cido acetil salicflico, vitamina E, ginkgo biloba (ya que stos intervienen en la cascada de coagulacin y pueden provocar sangrados). Se sugiere no utilizar anestesia tpica para evitar reacciones alrgicas por uso frecuente de sta. Efectos secundarios y adversos En la aplicacin de la mesoterapia pueden presentarse efectos secundarios adversos, tales como dolor, eritema, equimosis, ardor, prurito, reacciones alrgicas, infecciones, dolor epigstrico, necrosis cutneas,

P ro to co lo s esp ecfico s en M ed icin a E sttica


La mesoterapia en Medicina Esttica se emplea en tratamientos capilares, faciales y corporales.

Patologas capilares
Es importante resaltar que la mesoterapia "no debe de ser aplicada en las alopecias congnitas", ya que en stas se carece de folculos que respondan a su estmulo. Sin embargo; es particularmente til en las alopecias no cicatrizales, como la andr ognica, la difusa (aguda y crnica) y la areata.

T cn ica de a p lica ci n Cuero cabelludo limpio, recin lavado


con champ indicado especficamente; no utilizar cremas, geles o ceras. Asepsia de la piel con alcohol de 70. La aplicacin puede ser manual o asistida y con una profundidad de 0,5 mm. Se aplica en toda la cabeza, y no solamente en reas afectadas, utilizando tcnica nappage. Sesiones semanales durante tres meses y quincenales durante 90 das ms. Segn el resultado puede continuar una aplicacin mensual por tiempo indefinido. No lavar el cabello posteriormente a la aplicacin por un mnimo 24 de horas. Proteccin solar. No realizar deportes intensos, acuticos, bao sauna o de vapor posteriormente a la aplicacin por un mnimo de 24 horas. a) A lopecia andrognica Tambin llamada alopecia prematura,

cicatrices, taquicardia, por lo que se sugiere mantener dentro del consultorio y a la mano un equipo completo de urgencia. La utilizacin de grandes volmenes de sustancias en tratamientos corporales

(mayores a los 10 mi) puede producir inflamacin ganglionar. Teniendo siempre en mente que los fototipos IV a VI pueden presentar hipopigmentacin o hiperpigmentacin en la zona de la aplicacin, se debe observar cuidadosamente cualquier cambio en la coloracin de la piel. Todo efecto secundario o adverso debe de documentarse apropiadamente y, si es posible, con fotografas en el expediente clnico.

alopecia androgentica, alopecia comn o

261

Manual Prctico de Medicina Esttica

calvicie comn, por ser la ms frecuente de las alopecias. Es hereditaria, de tipo autosmico recesivo, pero afecta a varones adultos pues se necesita la presencia de andrgenos para que se manifieste. En esta patologa se intenta revertir la miniaturizacin folicular, normalizar el ciclo piloso y lograr pelo de mayor dimetro y longitud del tallo. El tratamiento es paliativo, se requieren de tres a cinco meses para observar resultados, aun cuando puede obtenerse buena

m etablicas,

deficiencias

horm onales,

radiacin ultravioleta, neoplasias, estrs fsico extremo y emocional, m edicam entos, enferm edades infecciosas crnicas e

hiperterm ia y enferm edades reumticas. Normalmente desaparece una vez que han sido eliminadas las causas que la produjeron. Las sustancias indicadas son:

; Minoxidil

Finasteride Melatonina 17-p Estradiol Placenta Benzopirona Biotina Equinacia

| Monometilsilanotriol | Oligoelementos l Yuca Buflomedil

respuesta antes de este tiempo. Los mejores resultados se han observado en los grados II, III y IV de Norwood y Hamilton y en los grados I y II de Ludwing en mujeres. Las sustancias indicadas son:

j Pantenol j Centella Asitica


| Laminaria digitata

Buflomedil 0,5 mi + Minoxidil 1 mi + Oligoelementos 0,5 mi + Benzopirona 0,5 mi. Finasteride 1 mi + Melatonina 1 mi +

i Minoxidil
Monometilsilanotriol j Oligoelementos

Finasteride Melatonina 17-p Estradiol Yuca Benzopirona Biotina Centella Asitica

Monometilsilanotriol 0,5 mi. Centella asitica 0,5 mi + Placenta 1 mi + Laminaria digitata 0,5 mi. c) A lopecia areata Es un tipo de cada del cabello de etiologa no totalmente aclarada, se relaciona con situaciones de estrs y en ocasiones puede haber un componente autoinmune. La alopecia areata suele presentarse en forma de placas redondeadas (en forma de monedas) en el cuero cabelludo. Puede aparecer a cualquier edad y afecta en igual medida a ambos sexos. Se estima que la sufren una de cada mil personas. En algunos casos, la alopecia areata puede progresarhasta la desaparicin total del cabello. Los folculos pilosos no quedan destruidos con esta enfermedad, por lo que el pelo suele volver a crecer.

j Equinacia
; Buflomedilo Pantenol | Laminaria digitata

i Placenta
Benzopirona 0,5 mi + Minoxidil 1 mi + Pantenol 0,5 mi. Minoxidil 1 mi + Biotina 0,5 mi + Melatonina 0,5 mi + Oligoelementos 0,5 mi. Buflomedil 0,5 mi + Minoxidil 1 mi + Pantenol 0,5 mi + Biotina 0,5 mi. b) A lopecia difusa aguda y crnica Es la prdida de cabello progresiva que no llega a producir calvicie total; el cabello tiene un aspecto lacio y es escaso. Las ' causas son m ultifactoriales:

deficiencias nutricionales, enferm edades

Mesoterapia esttica

La mesoterapia ha mostrado utilidad en el tratamiento de las alopecias areatas localizadas, aunque es necesario mencionar el riesgo de recidivas. En la alopecia ofisica y temporal los resultados son pobres y en la alopecia areata universal, por lo general, son nulos. Las sustancias indicadas son:
Minoxidil Biotina Monometilsilanotriol Ginqko Biloba Benzopirona Oligoelementos Pantenol Triamcinolona (sta puede usarse solamente una vez por mes).

patolgicos el

cutneos

producidos se observa

por la

fotoenvejecimiento,

disminucin del colgeno y la presencia de elastosis. Estos cambios pueden tratarse utilizando sustancias que estimulen al fibroblasto y as asistan la sntesis del colgeno y la elastina y equilibren la accin de las enzimas metaloproteinasas.

R eestru ctu ra ci n in tra d rm ica


Mesoglow es un tratamiento reestructurante de la piel para mejorar los efectos causados por el envejecimiento intrnseco y extrnseco

Se

utilizan

vacunas de

ultradiluidas sonicados

de o

producto de la accin de factores externos sobre ella. Indicado en el tratamiento del envejecimiento cutneo en cara, cuello, escote y manos, con diferentes grados de flacidez, para mejorar la turgencia, elasticidad y calidad de la piel. Las arrugas finas desaparecen al mejorar el grado de hidratacin cutnea; las arrugas profundas y los surcos, si bien mejoran, no desaparecen.

suspensin

grmenes

antipigenas polivalentes. Se puede dar tratam iento de apoyo, tal como corticoides tpicos, M inoxidil tpico y lociones

hidratantes del cuero cabelludo. Triamcinolona (40 mg) 0,2 mi + Procana 2% 1 mi + Benzopirona 1 mi. Gingko biloba 1 mi + Minoxidil 1 mi + Benzopirona 1 m i .

Patologas faciales
R ev ita liz a ci n fa c ia l , m eso glo w
a) Fotoenvejecimiento El fotoenvejecimiento representa un

T cn ica de a p lica ci n
Para este tratamiento es necesario tomar en cuenta el espesor de la epidermis y la dermis del rea facial (entendida sta por cara, cuello, escote) y las manos; se aplica a una profundidad de 0,5 mm. Asepsia de la piel con solucin

deterioro gradual de las estructuras y funciones cutneas debido a una exposicin prolongada y recurrente a la radiacin ultravioleta natural o artificial; no slo afecta a la piel a nivel esttico, comprende adems la fotocarcinognesis y la fotoinmunologa, que son aspectos mdicos importantes a considerar. ' Entre los cambios histolgicos y

antisptica. Evitar el empleo de alcohol para no acentuar la deshidratacin. No es necesario el empleo de un anestsico tpico. La aplicacin puede ser manual o asistida con diferentes tipos de pistolas y agujas, preferentemente 30G x 4 mm o 12 mm.

Manual Prctico de Medicina Esttica

Aplicacin de Mesoglow en cuello, escote, cara y mano con tcnica nappage

No es recomendable aplicar productos cosmticos en las 24 horas siguientes a la aplicacin. Utilizar protector solar mnimo de 30 FPS. No practicar deportes acuticos, fsicos intensos, ni bao sauna en las siguientes 24 horas.

en lneas verticales y paralelas entre s, cuidando la vascularizacin.

Programa de aplicacin
Este programa se debe basar en el grado de dao que presente el paciente: La aplicacin debe ser semanal y durante

L u g a r de a p lica ci n
Empleando nappage en rea facial, iniciar en la regin frontal, siguiendo la lnea de implante del pelo y bajando por la regin anterior al trago y hasta alcanzar el maxilar inferior; luego se continua en mejillas y regin peribucal, incluyendo el dorso y las vertientes nasales. En cuello se comienza en la regin

un perodo de 4 a 8 semanas.

Segn la

evolucin del paciente se programan las sesiones cada quince das y posteriormente cada mes. Se recomienda el empleo de alguna mscara descongestiva, biotrm ica o

emulsionada para potencializar los efectos y disminuir el eritema. Los frmacos re-estructurantes

recomendados son:
i Monometilsilanotriol Equisetum Arvense Hexapptidos j Ging Seng i Glucosamina i Glicina j Isoflavonas de Soya Procaina 17-pEstradiol cido Hialurnico Furfuril Adenina Hidroxiprolina Taurina Mesoqlicanos AMPc Shiitake ADN

retroauricular y los bordes posterior e inferior del maxilar inferior, efectuando de dos a cuatro lneas de aplicacin; es importante no sobrepasar ' el msculo

esternocleidomastoideo.

En la zona del escote, realizar aplicaciones en forma de "V ". En manos se aplica

Mesoterapia esttica

Es recomendable la aplicacin de frmacos con actividad reestructurante:


Melatonina Vitaminas cido Alfa-Lipoico
..................................- .............................................................................

Realizar aplicaciones "punto a punto" y/o nappage de tipo lineal y paralelas sobre la zona a tratar. El espesor hipodrmico determinar el

Vanadio T Verde

volumen aplicado. Las mezclas debern contener activos con accin lipoltica:

Los de accin venotnica:


Benzopirona Melillotus Boflomedil Rutina

Activos con propiedades tensoras:


Dimetilaminoetanol 5% Monometilsilanotriol (DMAE) Centella Asitica Mesoglicanos Equinacea Glucosamina Condroitn Sulfato A

Es

importante

recordar que

que poseen

existen varias

principios

activos

acciones farmacolgicas, por ejemplo, el dimetilaminoetanol (DMAE), con actividad tensora y antioxidante, por lo que puede ser empleado no slo en protocolos faciales sino tambin en zonas corporales flcidas. ddolualurnicolml+Monometilsilanotriol 0,5 mi + Hexapptidos 1 mi. Procana 1,0 mi + Mesoglicanos 0,5 mi + ADN 1,0 mi + Melatonina 0,5 mi. Furfuriladenina 1,0 mi. + Hidroxiprolina 1.0 mi + Ging Seng 1,0 mi. 17-(3 Estradiol 0,5 mi + Buflomedilo 0,5 mi + Oligoelementos 1,0 mi + Shiitake 0,5 mi. b) Doble mentn Es un inesteticismo cutneo que se encuentra en la zona submentoniana y mediana del maxilar inferior por un depsito

Ejemplos de mezclas:
1

Yohimbina 1 Aminofilina

1 Cafena Fucus i Teofilina


i

TRIAC Dehidromirecltina (Ampelopsina o extracto de Mirtilo)

Yohimbina 0,5 mi + Monometilsilanotriol 0,5 mi + DMAE 1 mi. Triac lm l + Mesoglicanos 1 mi.

Patologa esttica corporal


a) Dermopaniculopata edemato-fibrosa (DEF). Es una alteracin endocrino-metablica, con predominio intersticial, que compromete al tejido celular subcutneo, as como a los adipocitos y a la microcirculacin arterial, venosa y linftica. La alteracin de la microcirculacin arteriovenosa y linftica, as como la de la matriz extracelular, son

inadecuado de grasa que con frecuencia tiene carcter hereditario y no exclusivo de pacientes obesos ni de gnero, y en

ocasiones no responde a un plan reductivo de alimentacin ni al ejercicio especfico.

T cnica de a p lica ci n Su aplicacin es manual intradrmica a


1.0 mm de profundidad, siguiendo la lnea del maxilar inferior.

los primeros fenmenos que se observan en esta patologa, seguidos por modificaciones en la arquitectura de la piel que se conocen como piel de naranja.

265

Manual Prctico de Medicina Esttica

T ra ta m ien to
El tratamiento debe de ser combinado e integral, interactuando con mesoterapia y empleando frmacos con accin venotnica, regenerantes celulares y lipolticos. Se complementa con productos cosmecuticos (cremas, geles,

Buflomedil Monometilsilanotriol Centella Asitica L-Carnitina. Pentoxifilina Rutina y Mellilotus Aminofilina Fucus

Gingko Biloba Cynara scholymus Mesoglicanos Dehidromirecitina Procana Acido Cafeico Cafena Vanadio

espumas), procedimientos fisitricos (drenaje manual linftico, masajes, eiectroesti muIacin, iontoforesis, ultrasonido), radiofrecuencia no ablativa, carboxiterapia, entre otros. Ejemplo de mezclas: Buflomedil 2 mi + Gingko biloba 1 mi + Rutina o Mellilotus 1 a 2 m i . Vanadio 2 mi + Aminofilina 2 mi + Pentoxifilina 2 mi. M onometilsilanotriol 3 mi + Mesoglicano 2 mi + Acido cafeico 2 m i . DEF con componente edematoso: Las sustancias que se pueden utilizar para este tratamiento son:
1 Benzopirona Monometilsilanotriol Mesoglicanos Cafena Taurina Saponinas Aminofilina Centella Asitica Cromoglicatode sodio Cynara Scholymus Gingko Biloba L-Carnitina. Hiedra Melatonina cido Cafico Procana

T cn ica de a p lica ci n
Asepsia de la piel con alcohol de 70 o alguna sustancia antisptica. En la cara interna de muslo aplicar las substancias elegidas, siguiendo lneas

paralelas a lo largo del eje vertical, a 2 mm de profundidad. En la cara anterior y posterior del muslo realizar tambin lneas paralelas verticales, entre 1 y 2 mm de profundidad. En la cara externa y pstero superior aplicar lneas paralelas verticales entre 1 y 3 mm de profundidad. La aplicacin en brazos, abdomen, cadera, glteos y muslos se realiza "punto por punto" o con tcnica n'appage entre 2 y 3 mm de profundidad. En cara interna de rodillas se aplica la tcnica de nappage a profundidad de 1 mm. Sesiones cada 7 das, mnimo 10 sesiones, valorando respuesta. Una vez obtenido el resultado deseado, programar sesiones cada 15 das durante 2 meses y despus cada mes indefinidamente. DEF con componente fibroso: Las sustancias a utilizar para este

Ejemplos de mezclas: Benzopirona 2 mi + Cromoglicato de sodio 1 mi + Mesoglicano 2 mi + Procana 1 m i . Cynaria scholymus 3 mi + Cafena 2 mi + Monometilsilanotriol 3 m i . Aminofilina 2 mi + Centella asitica 2 mi + Mesoglicano 2 m i . DEF con componente de hipotonismo: Las sustancias que se pueden utilizar para este tratamiento son:
f Monometilsilanotriol Melatonina Mesoglicanos Dimetilaminoetanol (DMAE) ADN Oligoelementos Condroitn sulfato A Hidroxiprolina Equisetum arvense Centella Asitica Glicina

tratamiento son:

Mesoterapia esttica

Ejemplo de mezclas: Monometilsilanotriol 2 mi + mezcla de Oligoelementos 2 mi + DMAE 1 mi. Melatonina 2 mi + Equisetum arvense 2 mi + DMAE 2 mi. Hidroxiprolina 2 mi + Centella asitica 2 mi + Equincea 2 mi. DEF mixta: Las caso sustancias a utilizarse para este

Distribucin profunda: entre la fascia superficial y la aponeurosis muscular, en disposicin horizontal, restringida a esteatomas, es considerada la grasa de reserva, por lo que es difcil de controlar. La eleccin de las sustancias activas a utilizar depender del mecanismo de accin que ejerzan en los diferentes receptores del adipocito: - Receptores (B : su estimulacin lleva a la formacin del AMP cclico con efecto lipoltico. - Receptores a 2: su estimulacin produce efectos antilipolticos. - Receptores a 1: su estimulacin acta sobre la fosfodiesterasa y la adenilciclasa, tejido que controlan la lipognesis y la liplisis. Liplisis: proceso bioqumico cuyo

dependern del tipo de DEF que

prevalezca. b) Adiposidad localizada Existen dos tipos de distribucin de grasa de las cuales depende el tratamiento: Distribucin superficial: entre

cutneo y fascia superficial, con disposicin vertical en celdillas. Constituye la grasa comn y fcil de controlar reduccin. con rgimen nutricional de

objetivo es el de degradar los triglicridos en cidos grasos libres y glicerol por medio de una hidrlisis y la accin de una lipasa hormono sensible activada por el AMPc.

Sitios de aplicacin de mesoterapia en DEF

267

Manual Prctico de Medicina Esttica

T cn ica de a p lica ci n
Asepsia de la piel con alcohol a 70. En abdomen, caderas, cara superoexterna de muslo y glteos a 2 - 3 mm de

el envejecimiento son las siguientes: Viscosidad y tensin. Elasticidad (la elastina almacena la

energa que permite al colgeno recuperar su funcin elstica). Existen cambios de en las la estructura

profundidad. En los brazos se aplicar a una

profundidad de 2 mm. En la cara interna de la rodilla se aplica a una profundidad de 1 mm. En todas las aplicaciones se realiza tcnica manual o asistida, "punto por punto" o nappage. Entre las sustancias activas lipolticas

tridimensional

macroprotenas

drmicas, entre ellas el colgeno, la elastina y la fibronectina. Alteraciones de la matriz extracelular (MEC) por efecto de las radiaciones

ultravioletas y el estrs oxidativo. A consecuencia del estrs oxidativo, se generan avanzada subproductos de glicosilacin favorecen la

encontramos:
1 Triac j Monometilsilanotriol j Dehidromiricetlna (Ampelopsina y | Mirtilo). Cafena Yohimbina Laminaria Digitata Aminofilina Cynara Scholymus (alcachofa) AMPc

que a su vez

liberacin de la protena A P I, la cual


p

estimula la sntesis de las metaloproteinasas (MMPs): colagenasa, elastasa, hialuronidasa y gelatinasa, produciendo las siguientes alteraciones drmicas: Reticulacin y degradacin de la red elstica cutnea. Disminucin del metabolismo del

Es importante el empleo de oligoelementos por su carcter de co factor en las reacciones enzimticas:


fcobalto Vanadio Zinc Manganeso

fibroblasto. Disminucin de los inhibidores de las metaloproteinasas (TIMPs). Microinflamaciones en reas expuestas a los rayos ultravioletas, activndose las acciones de las MMPs. Degradacin de las fibras elsticas

Magnesio

Ejemplos de mezclas: Yohimbina 1 mi + M onometilsilanotriol 2 mi + Magnesio 1 mi + Zinc 1 mi. Cafena 2 mi + Monometilsilanotriol 2 mi + Vanadio 2 mi. Mirtilo 2 mi + Cinara scholymus 2 mi + Zinc 2 mi. c) Flacidez cutnea Es causada por una prdida marcada de la elasticidad y tonicidad de la piel, con modificacin de la dermis. Las

T cn ica de a p lica ci n
Asepsia de la piel con alcohol de 70. Tcnica "punto por punto", manual o asistida. En la cara interna del muslo seguir lneas paralelas a lo largo del eje vertical, a 2 mm de profundidad. En las caras anterior y posterior del muslo,

caractersticas de la piel que se alteran por

268

Mesoterapia esttica

aplicar en forma lineal, paralela y vertical, entre 1 y 2 mm de profundidad, y en las caras externas pstero superior entre 1 y 3 mm de profundidad. Las sustancias que se pueden utilizar para este tratamiento son:
( cido Hialurnico I Equisetum Arvense | Dimetilanoetanol (DMAE) j Ginqsenq 1 ADN 1 Monometrilsilanotriol I Glicina i Shiitake cido Retinoico Melatonina Hidroxiprolina Isoflavona de Sova Condrotn sulfato A Oliqoelementos Eauinacea Glucosamina

angiognesis, produccin de colgeno y su remodelado. Se caracteriz por su color blanco

nacarado

a marrn,

segn el fototipo.

Aspecto clnico: depresiones superficiales, lineales o fusiformes, de 0,5 a varios centmetros de extensin, mltiples,

simtricas, en bandas, siguiendo las lneas de tensin.

T cn ica de a p lica ci n Va intradrmica, con aguja 30G Vi y 4


mm, a una profundidad 2 mm. La forma de administracin es "punto por punto", nappage y ppulas. Mtodo en retro intralesional

Ejemplos de mezclas: Condrotn sulfato A 2 mi + Melatonina 1 mi + Monometrilsilanotriol 2 mi + DMAE 2 mi Zinc 0,5 mi + Magnesio 0,5 ml+ Selenio 0,5 mi + Monometrilsilianotriol 2 mi + ADN 2 mi. Hidroxiprolina 2 mi + Isoflavona de soja 2 mi + Equisetum arvensem 2 mi. d) Estras cutneas Las estras distensae o atrficas se

realizando tunelizacin y depositando el medicamento. Las sustancias que se pueden utilizar para este tratamiento son principalmente re estructurantes, tales como:
j j | | Monometilsilanotriol Proteoglicanos Cobre Hidroxiprolina Glucosamina Vitamina C j Centella Asitica Zinc Laminaria Diqitata Condroitn Sulfato A Equisetum Arvense Magnesio Centella Asitica ADN cido Hialurnico Melatonina. Placenta Equinacea

consideran cicatrices anormales, afectan a las m ujeres en proporcin de 4 a 1 con respecto a los hom bres y aparecen como signo de menarca, adrenarquia, embarazo, obesidad, alteraciones hormonales,

enfermedad de Cushing, corticoterapia oral y oclusiva, enferm edades infecciosas graves, esfuerzos extremos por ejercicio com oelfisicoculturism o;existeadem suna predisposicin gentica para su aparicin. En su prim era etapa se caracterizan por su coloracin violcea, prurito y ardor, sin continuidad epidrmica. En la etapa tarda, la dermis evoluciona hacia la cicatrizacin pasando por inflamacin,

i
Ejemplo de mezclas:

Monometilsilanotriol 2 mi + ADN 2 mi + cido hialurnico 2 mi + Cobre 1 mi. Proteoglicanos 2 mi + Melatonina 2 mi + Equisetum arvense 2 mi + Zinc 1 mi. Placenta 2 mi + Hidroxiprolina 2 mi + Centella asitica 2 mi. Glucosamina 2 mi + Laminaria digitata 2. mi + Glicina 2 mi.

269

Manual Prctico de Medicina Esttica

Farm aco lo g a
Sustancia [ 17- (3 estradol Efecto Aumenta colgeno tipo I y III en dermis y lo normaliza. Estimula el fibroblasto. Aumenta: oGAG, o cido hialurnico, o Los condroitn sulfatos en la MEG. Mejora propiedades mecnicas. Aumenta espesor epidrmico. Equilibra regulacin sebcea. Inhibe 5-reductasa. Hormonal. Dosis Solucin 1 mg/ml de 0,5 a 1,5 mi. j

I cido alfa-lipoico |

Se relaciona con la descarboxilacin oxidativa del cido, pirvico y cido oxo glutamnico. Sirve como factor de crecimiento celular. Ayuda a ia eliminacin de iones de metales pesados y funciona como antioxidante y desintoxicante. Es un componente importante de ios tejidos y se involucra con mecanismos de accin de la reaccin de redox. ntimamente relacionado con la Co-A y pirofosfato de tiamina.

Solucin 50 mg/ml de2a3ml.

| cido ascrbico

Participa en la sntesis y maduracin del colgeno Accin: o Antioxidante o Antiinflamatoria discreta o Fotoprotectora o Re epitelizante Constituyente de la matriz extracelular Vitamina

Solucin 100 mg/ml pH 5, de 0,5 a 3 mi.

cido cafeico

Protege a la elastina y al colgeno de la degradacin enzlmtica Modifica los niveles de histamina al actuar sobre los mastocitos Efecto antiinflamatorio Inhibicin de las prostaglandinas Proteccin de la elastina Propiedades antioxldantes Combate las especies reactivas de oxgeno (ROS) Indicada en fotoenvejecimiento y en alteraciones microcirculatorlas Propiedades antiapoptticas sobre las clulas endoteliales cidos fenlicos

Solucin 0,1% de 1 a 2 mi.

' j

j
cido hialurnico Es un glucosaminoglicano no sulfatado. Ocupa el espacio intersticial formando una red de polmeros similar a un gel, llenando los espacios interfibrilares, tiene un gran poder higroscpico Su despolimerlzacln conduce a la prdida de agua con resequedad de la epidermis y prdida de la tonicidad de la piel. Indicado en envejecimiento facial y arrugas como sustancia activa o de relleno Solucin 0,5% de 0,5 a 3 mi. j

\ \

270

Mesoterapia esttica

Substancia I cido retinoico

Efecto Acta a nivel de los queratinocitos. Regula y aumenta la proliferacin y diferenciacin celular. La accin coiagenasa drmica favorece la angiognesis y la neoangiognesis Tiene efecto despigmentante (por accin sobre la tirosinasa). Mitgeno celular Facilita absorcin percutnea modificando composicin y fluidez de ia membrana celular Alarga ia fase angena del cabello y aumenta ia regeneracin del colgeno. Es un inmunomodulador con accin sobre las clulas inmunocompetentes. Tiene efecto importante sobre ei envejecimiento cutneo por un efecto trfico positivo. Es cicatrizante y regenerador por su estimulacin a la produccin del tropocolgeno y el cido hialurnico. Estimula la proliferacin fibrobistica. Est indicado en el tratamiento de arrugas y flacidez facial, mejorando la textura de la piel Su presentacin farmacolgica es en un gel espeso que debe ser diluido: 1 parte de gel en 4 de procana. Es una xantina que inhibe ia colinesterasa y la hialuronidasa Sensibiliza al adipocito a la accin lipoltica de las catecolaminas. Produce liplisis por inhibicin de la fosfodiesterasa

Dosis Solucin 0,01 -0,025% de 0,5 a 2 mi.

ADN

Solucin de 0,5 a 2 mi. de la preparacin

Aminofilina

Solucin 25 mg/ml de 0,5 a 1 mi.

AMPc

Interviene: o En la transferencia y almacenamiento de energa metablica. o En la regulacin intracelular del balance energtico. Es parte constituyente del ARN; cuando se incrementa la concentracin de este nucletido: o Se inhibe a la fosfodiesterasa. o Se asegura el mecanismo bioqumico de la liplisis Este derivado polifenlico de origen vegetal (Artoctasphylus uva ursi), es un derivado glucosilado de la hidroquina. Se emplea como agente despigmentante con la ventaja de que se pueden utilizar concentraciones ms altas que las de la hidroquinona, con menos accin eritematgena y despigmentante ya que compite con la tirosinasa, que es la enzima que desencadena la melanogenesis Es el nombre genrico de una serie de sustancias con efctos venosos y linfticos, de las cuales existen dos formas: o La benzo apirona o La benzo ypirona Reduce el edema Favorece la protelisis y aumenta la accin de los macrfagos Es un inmunomodulador que mejora el bombeo linftico e inhibe la sntesis de prostaglandinas

Solucin 50 mg/ml de2a3ml.

Arbutina

Solucin 45 mg/ml de 1 a 3 mi.

Benzopirona

Solucin 45 mg/ml de 1 a 3 mi.

271

Manual Prctico de Medicina Esttica

Substancia Biotina

Efecto Es parte activa en el metabolismo de la acetilcoenzima A. Participa en la biosntesis de los cidos grasos, regenera epitelios Es antiseborreica, utilizada en alopecias y dermatitis seborreicas Es un vasodilatador que mejora la nutricin tisular y el tropismo celular A nivel de la microcirculacin relaja los efnteres precapilares dilatando los microvasos en un 20%, Sin embargo.es ligeramente espasmoltico del shunt arteriovenoso Es una base xantnica (trimetilxantina) Es un alcaloide psicotrpico Inhibe la fosfodiesterasa,acumulando AMPc Estimula la triglicerico lipasa, aumentando la liberacin de los cidos grasos libres Sus efectos secundarios: o Nerviosismo oTaquicardia oTaquipnea o Sensacin de angustia Su accin se debe a las saponinas.que contienen asiaticoside;stas disminuyen la tensin superficial de las soluciones acuosas, mejorando la circulacin capilar perifrica Disminuye el endurecimiento de la piel Mejora la flexibilidad con accin antiinflamatoria y antiedematosa Algunos de sus usos principales se producen en: o DEF o La flacidez o La insuficiencia venosa perifrica

Dosis Solucin 5 mg/ml. de 0,25 a Im l.

j j

j Buflomedil

Solucin 10 a 25 mg/ml de 1 a 3ml.

i Cafena

Solucin 50 mg/ml de 0,5 a 1,5 mi.

Centella asitica

Madecasol 100 mg/ml de 1 a 4 mi.

Condroitn sulfato A

Es un componente de la sustancia fundamental, elaborado por los fibroblastos Aumenta el consumo de cidos grasos y la sntesis de ARN y ADN Tiene efecto antiatergeno y antiateroscletico, as como antiinflamatorio del tejido conectivo Mejora la circulacin Acelera la curacin Participa en la regeneracin de las heridas

Solucin 20mg/ml. de 0,5 a 3 mi.

Cromoglicato de sodio

Es un antiinflamatorio que acta por disminucin de la produccin de leucotrienos y de citoquinas inflamatorias (TNFelL-5) Inhibe la liberacin de histamina Relaja el msculo liso Inhibe la fosfodiesterasa, elevando el AMP cclico Disminuye la expresin de la molcula ICAM-1 Aumenta los niveles de GMP cclico Disminuye la inflamacin en los tejidos Inhibe la extravasacin microvascular Es un antiagregante plaquetario y un antiisqumico

Solucin cromoglicato sdico 4% de 0,5 a 3 mi.

272

Mesoterapia esttica

Substancia 1 Cynara scholymus

Efecto Colertico Antihepatotxico Favorece produccin de enzimas mitocondriales NAP y NADPque participan en los fenmenos de oxidorreduccln celular Controla la liplisis Recientemente se ha demostrado que el efecto despigmentante de uno de sus constituyentes, cinaropricrina, controlando la proloferacin melanoctica por efecto del factor nuclear B (NFkB)

Dosis Solucin 20 mg/ml de 1 a 4 mi.

I Dimetilaminoetanol | (DMAE)

Es un estabilizador celular, que impide la accin de los radicales libres sobre las membranas Previene la produccin del cido araquidnico y de los mediadores de la Inflamacin Aumenta el nivel de acetilcolina en la unin neuromuscular, provocando contraccin del msculo. Mejora el tono de la piel Mejora la accin de la acetilcoenzima A En el envejecimiento, los precursores que dan el tono al msculo disminuyen, as como la acetilcolina liberada por las terminaciones nerviosas El DMAE refuerza la accin de la acetilcolina El gnero Dioscorrea es muy rico en saponinas esferoidales del tipo de la "Biochanina A" Estimulan los efectos de la progesterona, la piel recupera el contenido de agua, la elasticidad y todos los elementos para estar saludable Cabe hacer mencin que este producto slo se debe aplicar a mujeres de ms de 45 aos

Solucin al 3% de 0,5 a 2 mi

I Dioscorrea spp 1 (extracto de yu cca) j Saponinas esferoidales

Solucin 20 mg/ml de 2 a 3ml.

Equisetum arvense

Es un grupo de principios activos son: o cido silcico o Flavonas o Saponinas o Magnesio o Hierro o Potasio oZinc o Glucsidos oTaninos o Fitoesteroles o Dimetilsulfona o cido linoleico o cido oleico o cido esterico o Vitamina C Con accin sobre la: o Microcirculacin o Venas o Linfticos Reparador de la dermis y la hipodermis a travs del fibroblasto y con propiedades antiinflamatorias

Solucin al 5% de 0,5 a 3 mi.

273

Manual Prctico de Medicina Esttica

Substancia Echinacea agustifolia

Efecto Uno de los principios ms importantes son los derivados del cido cafeico, adems del acido clorognico, flavonoides, quercetina, kaemferol, polisacridos y aceites esenciales, rico en derivados hidrosolubles de silicio (silanoles silimarina). Posee actividad estimuladora: oTisular o Antilflamatorla o De defensa nmunolgica Inhibidor de la 5 a-reductasa. Presenta metabolismo oxidativo heptico va citocromo P450. Bloquea la conversin perifrica de testosterona en dehidrotestosterona (DHT), pero no bloquea la accin de sta. No debe ser empleada en mujeres en edad frtil Sus principios activos son flavonoides libres y flaconas, es un vasodilatador arterial con accin en el msculo liso, su efecto se opone a la vasoconstriccin provocada por la adrenalina En las venas provoca accin espasmoltica similar a la de la papaverina, antagoniza la accin de la acetilcolina y de la histamina Disminuye la permeabilidad capilar, lo que provoca una accin beneficiosa en las insuficiencias venosas con edemas prpura y capilaritls,adems, de acelerar la fibrinllsis Sin efectos sobre el sistema cardiocirculatorio ni pulmonar Extracto rico en: o Saponinas triterpnicas (ginsensidos) o Polisacridos (panaxanos) o Protenas vegetales (panaxagina y quinqueginsina) o Polifenoles (panaxiol y panaxitrlol) Son usados como regenerantes y trficos del tejido drmico Estimula a los fibroblastos Favorece el equilibrio de la sntesis proteica y de glucosaminoglucanos, se le atribuyen diversas propiedades: inmunomodeladora, antioxidante, cluloestimulante,etc. Aminocido mayoritario de la fibra del colgeno tipo 1 , pues presenta 3.6B0 umoles/gramo, de ah el inters de la cosmtica para emplearlo en los tratamientos anti envejecimiento Acta como neurotrasmisor del sistema nervioso central por su afinidad con la sustancia gris Modifica la sntesis de prostaglandinas Activa el transporte de oxgeno celular

Dosis Solucin 20 mg/ml de 2 a 3 mi.

Finasteride

Solucin al 2% de 1 a 2 mi.

Gingko Biloba

Solucin 6 mg/ml de 1 a 3 mi.

Ginseng (Panax ginseng)

Solucin 25 mg/ml de 2 a 3 mi.

Glicina

Solucin 50 mg/ml de 2 a 3 mi.

Gluconato de cobre

Solucin 0.3 mg/ml 0,25 a 1 mi.

Gluconato de magnesio

Compite con el calcio inico para mantener el equilibrio inico intracelular Es un co factor enzimtico Disminuye la excitabilidad neuronal

Solucin 0.5 mg/ml de 0,25 a 1 mi.

274

Mesoterapia esttica

Substancia Gluconato de zinc

Efecto Forma parte de 160 sistemas enzimticos, requerido para el crecimiento y desarrollo de todas las especies vivientes; su d ficit: o Afecta a los glbulos rojos o A ia fosfatasa alcalina o Al pncreas o Aumenta ei cido rico o Favorece la aparicin de dermatitis o Disminuye el crecimiento capilar o Retarda ia cicatrizacin Es el precursor dei cido hialurnico Es una molcula de menor peso molecular, comparado con el cido hialurnico, lo que favorece la absorcin y penetracin Inhiben la liberacin excesiva de catecolaminas y acetilcolina Tienen efecto semejante al de la toxina botulnica, con la diferencia de que estos producen un efecto relajante del msculo y no lo paralizan como la toxina Son utilizados contra arrugas principalmente del rea periorbital

Dosis Solucin 0.3 mg/ml de 0,25 a 1 mi.

Glucosamina

Solucin 25 mg/mi de 2 a 3 mi.

Hexapptidos

Solucin 1% de 0,5 a 2 mi.

Hidroxiprolina

Es un aminocido mayoritario en el aminograma de la fibra de colgeno. (1.070 umoles/gramo) Para que pueda ser aprovechado, el fibroblasto necesita un complejo enzimtico para poder hidroxilar la prolina, que es la forma nativa de la cual dispone Si se aporta ya el aminocido hidroxilado, se facilita la sntesis de colgeno tipo III Se asegura una muy buena calidad de piel, sta se presentar: o Turgente o Hidratada o Buenos mecanismos de defensa

Solucin 25 mg/mi de 2 a 3 mi.

Isoflavonas de soja genistena

Son una excelente opcin para ser utilizadas en tratamientos mesoteraputicos porque son precursoras de estrgenos a nivel cutneo Diversos estudios clnicos demuestran que el empleo de dosis adecuadas y supervisadas de isoflavonas de soja: o Estimulan ai fibroblasto y al queratinocito o Restauran ias condiciones fisiolgicas de la unin dermo-epidrmica o Promueven la sntesis de colgeno o Mejoran la vigilancia inmunolgica cutnea o De hecho poseen actividad antioxidante

Solucin 25 mg/ml de 2 a 3 mi.

L-Carnitina

Es un aminocido que acta en la fase anaerbica del metabolismo de los carbohidratos Favorece la oxidacin de los cidos grasos Aumenta la fosforilacin oxidativa Permite la excrecin de ciertos cidos orgnicos

Solucin 50 mg/ml de 0,5 a 2 mi.

275

Manual Prctico de Medicina Esttica

Substancia Laminaria i (Laminaria digitata)

Efecto Esta alga es rica en oligoelementos como: o Silicio (Si): reconocido por su poder neoelastognico, re-estructuante drmico, aumenta la concentracin de AMPc (llpoltico) o Magnesio (Mg): es un co factor de ms de 250 enzimas diferentes; su empleo en esttica es muy til para tratamientos antioxidantes, regenerantes, venotnlcos, trficos, etc. o Zinc (Zn): con un alto poder seborregulador. estimulante de la SOD, ARN y ADN polimerasa o Cobre (Cu): regula la melanognesis, estimula la produccin de protenas drmicas o Manganeso (Mn): regula el sistema inmunolgico, es co-factor de la SOD, favorece la asimilacin de vitaminas B,C y E o Fsforo (P): es un elemento rico en energa, favorece la microcirculacin o Complejo vitamnico B, especialmente B5 (pantenol) que posee propiedades anti-inflamatorias, cicatrizantes y favorece la microcirculacin perifrica

Dosis Solucin 25 mg/ml de 2 a 3 mi.

j Lidocana

Es el ms utilizado de los anestsicos Un antiarrtmico clase 1b Reemplaza a la procana cuando existe sensibilidad a sta Menor efecto vasodilatador que la procana

Se presenta en concentraciones del 1% o 2% de 0,5 a 2 mi.

Melatonina

Protege las macromolculas de la accin de carcingenos aumentando la inmunidad Tiene adems una accin anti-aging y antioxidante por estimulacin del fibroblasto y la produccin de colgeno

Solucin 0.3 mg/ml de 0,5 a 3 mi.

Mellilotus

Es una alfa-benzopirona que se usa combinada con rutina,que es una gama-benzopirona, con una accin linfotropa potente Mejora la contraccin del linfangin, provocando un efecto antiedematoso, y mejora la resistencia vascular Es un alidocana que no tiene grupo en la posicin para.

Solucin 100 mg/ml de 0,5 a 2,0 mi.

Mesocana

Poco alergizante
pH 6.5 Se presenta sin conservantes tipo sulfitos Mesoglicano Es un mucopolisacrido Interviene en el metabolismo de los lpldos por la activacin de la lipoproteinlipasa Activa el plasmingeno,con efecto: o Antitrombtico o Antiinflamatorio o Profibrinoltico o Antidislipidmico o Hemorreolgico Disminuye la viscosidad hemtica No interfiere en la coagulacin

Concentraciones del 0,5% de 0,5 a 2,0 mi.

Solucin 10 mg/ml de 0,5 a 2,0 mi.

276

Mesoterapia esttica

Substancia

Efecto Es un modificador de las reacciones biolgicas con accin mitgena directa de las clulas epidrmicas Aumenta la sntesis de ADN en los queratinocitos foliculares y el epitelio perifolicular, pero no en los queratinocitos epidrmicos Permite el crecimiento del cabello estabilizando la prdida capilar

Dosis Solucin al 2% - 3% de 1 a 2 mi.

I Minoxidil

Mirtilo (Vaccinium myrtillus) dehidromiricetina | o ampelopsina:

Tiene un importante efecto venotnico Disminuye la fragilidad capilar y la insuficiencia venosa, por su contenido en flavonoles Existe un flavonoide que se llama dehidromiricitina, que es capaz de disminuir un 64% el fenmeno de adipognesis ( maduracin del preadipoclto), porque disminuye las protenas necesarias para este cambio bioqumico necesario para que el adipocito incremente de tamao y su nmero Disminuye adems un 64% la lipognesis (produccin de triglicridos) por inhibicin de protenas

Solucin 30 mg/ml de 2 a 5 mi.

N 6-Furfuril adenina

Se utiliza como antioxidante Retrasa los fenmenos moleculares y bioqumicos que detienen la proliferacin y llevan a la muerte celular Estimula la divisin celular, ya los fibroblastos Retrasa su envejecimiento, reparando el ADN

Solucin 0,01% de 0,5 a 3 mi.

Oligoelementos

Son cofactores de reacciones enzimticas, entre ellas la activacin de las metaloproteinasas fundamentales en la sntesis y remodelacin del colgeno Mejoran la produccin de factores de crecimiento Combaten el estrs oxidativo Acta como cido pantotnico formando parte de la coenzlma A, esencial en el ciclo de Krebs, con participacin en el metabolismo intermedio, necesario para generar acetilcolina Participa en la fegeneracin epitelial Estimula la formacin de anticuerpos Tieneefecto detoxificante Se usa en alopecia y dermatitis seborreicas del cuero cabelludo Solucin 0,25mg/ml de 0,25 a 1 mi.

Pantenol

Pentoxifilina

Usado en flebopatas por alteracin de la microcirculacln, lceras varicosas, claudicacin intermitente Tiene accin hemorreolgica Activa el AMP cclico intracelular Es fibrlnoltica Activa la formacin de prostaglandina 2 Es un antiagregante plaquetario Vasodilatador endotellal Inhibe la fosfodiesterasa permitiendo la acumulacin de ATP Tiene accin sinrgica asociada al buflomedil y la benzopirona

Solucin 20 mg/ml de 1 a 2 mi.

277

Manual Prctico de Medicina Esttica

Substancia Poiipptidos extractos de placenta

Efecto Los estudios qumicos realizados sobre extractos filtrados e hidrolizados de placenta demuestran que existen ms de 56 principios activos diferentes, entre ellos vitaminas, minerales,oligoelementos, enzimas, etc. Por todo esto la intradermoterapia aprovecha estas propiedades para reponer a la piel los elementos necesarios para mantener su fisiologa en buen estado Es un poderoso agente: o Revitalizante o Hidratante o Regenerante Con efecto anestsico y estabilizador de la membrana celular que impide su despolarizacin disminuyendo la permeabilidad del sodio y haciendo inexcitable la fibra nerviosa Con accin: o Vasodiltadora en el msculo liso o Espasmoltica o Antihistamnica o Antagoniza la accin de la acetilcolina y de la histamina o Bloquea el ganglio simptico o Es un antagonista de las prostaglandinas Es incompatible con: o Las sulfamidas o Los inhibidores de la mono amino oxidasa (IMAO) o No debe usarse en presencia de anticolinestersicos pH variable Es soluble en lpidos, atraviesa rpidamente las membranas pero difcilmente los epitelios Es un silanol estable, biolgicamente activo, en el que el silicio tiene una accin importante Estimula los fibroblastos favoreciendo la regeneracin de los proteoglicanos del tejido conjuntivo Es un antioxidante que evita la giicosilacin no enzimtica preservando el tejido del envejecimiento prematuro Posee efectos [polticos, en especial al asociarlo con una xantina El pH adecuado para su accin es de 5.2 a 6.5 No debe asociarse a la hialuronidasa Es altamente tolerable pero no debe suministrarse en alrgicos a los salidlatos Tiene una accin importante contra el estrs oxidativo Forma parte de la enzima glutatin peroxidasa Protege al fibroblasto de la accin de los UVA Combate el envejecimiento cutneo La sobredosis conlleva cada del pelo Actualmente la fitoterapia se ha vuelto popularse ha comprobado que son ricos en diversos principios activos, tales como vitaminas, minerales, beta-glicanos, etc. Estimulantes del fibroblasto: o Lo que incrementa la renovacin celular en un 68% ? o La sntesis de colgeno en un 56% (mientras que la vitamina C slo lo hace en un 27,6%) o Mejora la hidratacin cutnea en 35% o La firmeza de la piel, en 45%

Dosis Solucin 25 mg/ml de 2 a 3 mi.

Procana

Solucin 1 a 2% de 0,5 a 2 mi.

| Salicilato de monometilsilanotriol

Solucin 5 mg/ml de 0,5 a 3 mi.

Selenio

Solucin 0,002% de 0,25 a 1 mi.

Shiitake (Lentidus edodes)

Solucin 25 mg/ml de 2 a 3 mi.

278

Mesoterapia esttica

Substancia Taurina

Efecto Es un aminocido azufrado Con actividad antioxidante, antifibrtica por inhibicin del efecto de las enzimas lisiioxidasa y colagenasa tipo 1 Reduce ei efecto de la hidroxiprolina Favorece la vasodilatacin y la reparacin de los tejidos

Dosis Solucin al 2% de 0,5 a 2 mi.

T Verde

La fotoqumica de esta especie vegetal es compleja, en ella encontramos flavonoides, derivados fenolicos y saponinas Son sus derivados polifenlicos los responsables de la actividad despigmentante Su mecanismo de accin est relacionado con su capacidad anti oxidante y competidora de la tirosinasa

Solucin 30 mg/ml de 2 a 3 mi.

Triac

cido 3,5,3 tri odo tiroactico Deriva de la tri iodotlronina (T3); con actividad poltica nicamente, inhibe la fosfodiesterasa Por va intradrmica no altera el eje hipofisotiroideo No eleva el metabolismo basal No modifica los niveles de glucosa ni de colesterol No altera la tensin arterial Est indicada en adiposidad localizada Puede presentar alrgias y fotosensibilidad

Solucin 0.35 mg/ml de 0,5 a 2 mi.

Triamcinolona

Cortlcoide Su accin antlinflamatoria produce inhibicin de la I L- 1 Factor de necrosis tumoral Modula las IL Disminuye la funcin de los macrfagos Se presenta en frasco ampolla conteniendo 40 mg/ml

Se toman de 0,2 a 1,0ml disueltos en 1 a 2 mi.

Vanadio

Las sales de vanadio son empleadas actualmente como excelentes agentes antioxidantes Se ha demostrado cientficamente que el vanadio es un cofactor de diversas enzimas con efectos antioxidantes

Solucin 3 mg/ml de 2 a 3 mi.

Yohimbina

Es un vasodilatador con accin lipoltica Acta estimulando la adeniiciclasa Favorece la accin de la adenocilmonofosfato cclico Bloquea receptores 2 adrenrgicos sobre los adipocitos En dosis elevadas puede producir efectos simpaticometlcos con aumento de la frecuencia cardaca

Solucin 5-10 mg/ml. Dosis mxima 2 mi. |

............................................. 1

279

Manual Prctico de Medicina Esttica

Luca Lpez Agero lucyk@infovia.com .ar Blanca Miller Kobisher bmillerkobisher@yahoo.com

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R eferen cia s b i b l i o gr fi cas


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280

SS

C aptulo

Carboxiterapia
Cesare Brandi Italia Ral Pinto Argentina

JL

or

carboxiterapia por va

se entiende subcutnea

la o

la

carboxiterapia,

principalm ente

en

administracin

pacientes afectados de arteriopatas grado II de Fontaine y en el tratam iento del fenmeno de Raynaud. Bien conocida es la accin del dixido de carbono como importante mediador local de la circulacin: su aumento a nivel tisular provoca la apertura de los esfnteres precapilares con la consiguiente vasodilatacin y aumento del flujo

percutnea de dixido de carbono (CO 2 ) con un objetivo teraputico. Despusdealgunosestudiosexperimentales realizados por el doctor Lian en Francia en los aos 20, en 1932 se inicia el uso clnico del mtodo. En aquella poca, la administracin de C 0 2 pt por va percutnea, mediante el uso de baos y duchas en agua carbnica, y por va subcutnea, mediante agujas, se practicaba cerca de la estacin termal de Royat en Clermont-Ferrand, Francia. En dicho mbito se trataban pacientes afectados por vasculopata perifrica,

sanguneo evidenciable en el estudio con el capilaroscopio. Mediante el empleo de exmenes con doppler y lser doppler se ha investigado el efecto a nivel de la microcirculacin, de los esfnteres precapilares, con evidente aumento de la distensibilidad y de la angiocinesis y, con la determinacin

enfermedad de Raynaud y afecciones de tipo reumtico, y se realizaron numerosos estudios que probaron la seguridad y algunos efectos clnicos del mtodo. Particularm ente se refirieron efectos a la e las investigaciones de los de

transcutnea de la presin parcial de oxgeno (tcp 02), se ha estudiado el efecto del aumento de la disponibilidad de

evaluacin

clnicos

instrumentales

oxgeno a nivel tisular.

281

Manual Prctico de Medicina Esttica

Esta Bohr",

accin,

conocida como

como un

"efecto aumento

estudios clnicos e instrumentales en el ambiente universitario. En la ctedra de ciruga plstica de la Universit degli Studi di Siena, bajo la direccin del profesor Cario D'Aniello, a fines de los aos 90 se han realizado numerosos estudios, algunos an en curso, sobre las modificaciones bioqumicas e histopatolgicas, y los efectos clnicos de la carboxiterapia. Para mayor simplicidad de uso, seguridad, y practicabilidad a nivel ambulatorio, se ha elegido la va subcutnea de infusin del gas. La falta de trabajos clnicos relativos a este mtodo de infusin ha llevado a verificar, preventivamente, la persistencia de una completa superposicin de los resultados obtenidos con dicha va, con la percutnea y, al mismo tiempo, la seguridad de tal eleccin metodolgica. Los estudios realizados han confirmado la eficacia y seguridad de la carboxiterapia practicada por va subcutnea cuando se realiza con aparatos certificados y

se registra

de la tensin parcial de oxgeno a nivel tisular, relacionada con la disminucin de los valores de pH, debida a la presencia de dixido de carbono, que causa el desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociacin de la hemoglobina con el consiguiente aumento de la transferencia de oxgeno a nivel tisular. Subsiguientemente, a finales de los aos 90, Hatmann, Savin y colaboradores

publicaron algunos estudios interesantes realizados despus de la administracin de carboxiterapia por va transcutnea en pacientes con arteriopata. Dos trabajos relatan los datos de una accin positiva sobre el incremento de los parmetros locales y la circulacin, con aumento del tiempo de marcha en la prueba del treadmill y de la oxigenacin celular, con un efecto integral y positivo tanto clnico como instrumental. Inicialmente dicho tratamiento se utilizaba principalmente en el mbito termal, si bien, coir mtodos se de administracin algunos

metodologa adecuada, tanto en el rea esttica como en la funcional. Particularmente, los estudios realizados en la Universit degli Studi di Siena han demostrado que la reduccin de la adiposidad se relaciona con un doble mecanismo, directo e indirecto. El gas, a la presin norm al de utilizacin, ejerce una accin lipoclsica directa con rotura de las m em branas celulares de los adipocitos, y a dicho efecto se agrega un aum ento de la liplisis relacionada con la m ayor disponibilidad local de oxgeno (hiperoxigenacin parafisiolgica) y la m ejora a nivel de la m icrocirculacin.

subcutneos,

realizaron

estudios en Italia para evaluar la eficacia de este tratamiento tambin en algunos problemas en los cuales existe dao a nivel de la microcirculacin, en particular en la dermopaniculopata edematofibrosa (DEF). Desde 1996, con la disponibilidad del control elctrico de flujo con mquinas certificadas por el Ministerio de Salud (Carbomed - Carboxiterapia Automtica Programable), ha sido posible realizar

282

Carboxiterapia

m edia PU PRE POST


tcpo 2

d esv. e stn d ar

ESM

12,29 20,65

9,46 11,58

2,02 2,47

p = 0,012

PRE POST Circunferencia muslos PRE POST Circunferencia rodillas PRE POST Circunferencia abdomen PRE POST

61,17 80,30

11,76 17,40

2,31 3,41

p<0,01

56,1 54,2

4,3 3,9

0,6 0,6

p < 0,01

37,8 36,7

3,0 2,7

0,5 0,4

p < 0,01

78,4 75,7

8,9 7,5

2,4 2,0

p < 0,01

T ra ta m ien to de las a d ip o sid a d es lo ca liza d a s


El test T de Student para datos pareados: valores antes y despus del tratamiento con carboxiterapia por va subcutnea. Estudios realizados en la Universit di Siena. PU (unidad de perfusin) = Evaluacin de la microcirculacin con lser-doppler T C P 0 2 = presin transcutnea de oxgeno Los preparados histolgicos han

ms difusa de las fibras de colgeno. Este dato justifica el uso racional de la carboxiterapia, no slo en el tratamiento de problemas estticos del cuerpo (por ejemplo, cutis con piel de naranja), sino tambin como tratamiento antienvejecimiento en escote, rostro y estras.

dem ostrado que la accin lipoltica se produce sin lesiones vasculares lo que confirma as, no slo la eficacia, sino tambin la seguridad del mtodo. Debemos sealar la modificacin positiva a nivel de la dermis, donde se evidencia un aumento de espesor con una distribucin
Aspecto histolgico del tejido subcutneo en un paciente con adiposidad localizada despus del tratamiento con CO2

283

Manual Prctico de Medicina Esttica

Dermis: espesor incrementado. Las fibras de colgeno estn dispuestas de manera diferente, alejadas de la sustancia intercelular

Otros estudios realizados en la Universit degli Studi di Siena han evaluado las variaciones de la elasticidad del cutis y demostraron cmo con la carboxiterapia es posible obtener, a travs de un significativo

aumento de est, un efecto positivo sobre la flacidez cutnea. Se pueden corregir con este mtodo no slo algunas irregularidades cutneas (piel de naranja, fenmeno de colchn, etc.),

UE/UR (Elasticidad cutnea) Grupo A (Ciruga)

M edia

D esv. estndar

ESM

Antes Despus Antes Despus

2,98 4,39 3,2 4,92

0,87 1,49 0,98 1,65

0,25 O o li Q _ 0,43 0,28 0,48 p = 0,005

Grupo B (Ciruga + carboxiterapia)

Grupo C (carboxiterapia)

Antes Despus

2,88 4,48

0,74 1,56

0,18 0,37

p < 0,001

UE/UR (Elasticidad cutnea) con el Cutometer SEM 474 Courage-Khazaka, medida antes y despus del tratamiento. Test T de Student para datos pareados.

284

Carboxiterapia

sino tambin empleada en lipoescultura. La accin evidente a nivel de la

a) Se debe emplear slo CO 2 para uso mdico. b) El equipo empleado debe poder

microcirculacin permite el empleo de la carboxiterapia por va subcutnea, no slo en problemas de medicina esttica, sino tambin en problemas de tipo funcional, como la lcera de naturaleza vascular, y la lcera diabtica postraumtica, y se est evaluando la eficacia del mtodo para la expansin cutnea y la preparacin de injertos de piel. Tratndose, en el caso de la carboxiterapia de un mtodo que prev "la administracin por va subcutnea de dixido de

predeterminar y controlar: - la pureza del gas administrado; - la cantidad de gas a infundir; - el tiempo de infusin; - el volumen de gas administrado; - la velocidad de infusin del gas debe ser determinable y constante; esto es fundamental, y el equipo debe contar con un sistema que permita adaptar la velocidad de salida del CO 2 de la mquina a la resistencia que encuentre el gas en la epidermis; - la esterilidad del gas; - la temperatura del gas (esencial para reducir el dolor del tratamiento y adems permitir una mayor eficacia de ste). c) El equipo debe obtener la certificacin del Ministerio de Salud que garantice la conformidad mencionados la posibilidad de los datos tcnicos precedentemente de utilizarlo para y la

carbono", se debe controlar que el aparato utilizado posea una declaracin CE

especfica, de conform idad con el decreto legislativo del 24 de febrero de 1997, n. 46, en virtud de la directiva 93/42/CEE, con la indicacin del producto y de su clasificacin en la Clase Ilb. Slo esta indicacin puede garantizar que lo que declara es realm ente lo que aporta la m quina, y perm ite trabajar con seguridad y de acuerdo con las norm ativas vigentes. Los resultados positivos obtenidos en los estudios realizados y en la experiencia clnica de los ojperadores que utilizan el mtodo en todo el mundo han condicionado la incorporacin al mercado de numerosos equipos para la administracin de CO 2. La seguridad y eficacia del mtodo se relacionan en realidad, por una parte, con una correcta tcnica de ejecucin y por otra, con el uso de instrumentos seguros y confiables. Por ello es condicin indispensable conocer las siguientes advertencias:

administracin de gas en tratamientos mdicos. d) Se utilizan agujas 30 g o 32 g de 13 mm.

Indicaciones
Sobre la base de los resultados obtenidos en los experimentos clnicos efectuados y de los datos clnicos adquiridos a travs del tiempo, la carboxiterapia encuentra hoy da aplicaciones en diversos campos con fines tanto estticos como funcionales. Por ende forma parte del instrumental y la prctica

285

Manual Prctico de Medicina Esttica

clnica en ciruga plstica, dermatologa, medicina esttica, flebologa y tratamiento de diversas patologas de naturaleza

casos. En el empleo de cualquier mtodo es necesario conocer los efectos que se pueden producir y principalmente saber qu se est tratando. M uchos problem as estticos y /o

vascular y de las lceras cutneas. Los campos de aplicacin son actualmente los siguientes: DEF Adiposidad localizada Lipomatosis difusa Lipoescultura, como tratamiento

funcionales son crnicos y evolutivos y por ende se a deben los inform ar pacientes.

correctam ente

Esto se aplica a DEF y tam bin a la insuficiencia venosa, gran parte de las lesiones vasculares, el tratam iento del envejecim iento cutneo y, en general, gran parte de los problem as que encontram os cotidianam ente y debemos enfrentar en nuestra prctica clnica. Si bien la integracin de diferentes

complementario de la liposuccin Tratamiento del envejecimiento del escote y del rostro Estras Laxitud cutnea Insuficiencia venosa Sndrome de piernas inquietas Acrocianosis Arteriopatas perifricas Fenmeno de Raynaud Tratamiento de las lceras cutneas Impotencia sexual masculina de origen vascular Psoriasis Alopecia Recalcamos que la seguridad del mtodo permite asociar la carboxiterapia con otros mtodos que el mdico considere necesario aplicar. Teniendo presentes los efectos del

mtodos se ve afectada por la experiencia de los operadores, resulta im portante comparar, en cursos y /o congresos, para poder profundizar el conocim iento y

perfeccionar las tcnicas. Con mayor razn esto es vlido en los tratam ientos, como la carboxiterapia, que requieren la utilizacin de aparatos, cuyos resultados se pueden com parar ventajosam ente slo si hemos utilizado mtodos realm ente hom ogneos, ya sea en trminos de los parm etros de la m quina o de la m etodologa de trabajo. Algunos comentarios de tcnica son igualmente necesarios a fin de aproximarse a una mejor comprensin y utilizar el mtodo: 1) Planificacin de la velocidad de flujo: es importante que la velocidad (y por lo tanto la presin) a la que sale el gas a nivel de la

tratamiento, resulta posible usar protocolos integrados que prevean el empleo de tcnicas mdicas y/o quirrgicas.

Los protocolos
Resulta difcil indicar protocolos que sean vlidos para todos los pacientes y todos los

aguja sea constante. El aparato debe estar certificado, y debe estar garantizada la adaptacin continua en base a la resistencia de los tejidos. La eleccin del valor

286

Carboxiterapia

adecuado se relaciona por un lado con la investigacin de los efectos que queremos obtener y por el otro con la distensibilidad de los tejidos tratados. Con los valores usados normalmente la carboxiterapia

m ayores

sean los volm enes de gas

adm inistrados mayor ser la velocidad de reduccin de los depsitos adiposos debido a la m ayor accin lipoltica. 3) Determinar el tiempo de administracin: permite optimizar los datos precedentes y personalizar el tratamiento. 4) La eleccin de la profundidad de

induce un dao directo a las membranas celulares de los adipocitos (liplisis), sin daar el tejido conectivo, los vasos ni las estructuras nerviosas. La utilizacin de un alto valor de flujo permite, por un lado, provocar ima mayor liplisis y, por otro, despegar los tejidos. Es obvio que en zonas cutneas escasamente distensibles y en el caso de cutis que se daa fcilmente, por ejemplo en patologas vasculares, en la mano, etc, debemos reducir, tambin en relacin con el confort del paciente, la velocidad utilizada. Esto, se como se ver a continuacin, relacin con

insuflacin y, por ende, de la inclinacin de la aguja respecto del plano cutneo: inclinacin a 45. - La insuflacin de gas en el tejido

subcutneo es ms profunda. - Indicada en el tratamiento de los depsitos adiposos. - Indicada en el tratamiento del origen de los troncos vasculares. Inclinacin a 30. - La insuflacin del gas se produce

considera

tambin en

inmediatamente debajo de la dermis. - Permite despegar los tejidos y obtiene un efecto de readaptacin de la dermis sobre el tejido subcutneo. - Indicada en el tratamiento de: depresiones (dimpling) cutneas, rostro y escote, estras, 5) Uso de programas especficos: esta informacin se puede utilizar si se emplea un aparato CDT Evolution: el programa (del 12 al 18) permite comparar algunos parmetros con los cuales se suministra el gas segn la sensibilidad del paciente permitiendo la sensacin reducir de considerablemente que algunos

la profundidad de la insuflacin y en consecuencia con la inclinacin con la que insertamos la aguja que utilizamos para la administracin del gas. 2) Volumen total de gas administrado: este dato, que frecuentemente se informa, no No es se en realidad muy importante. porque

puede mucho

predeterm inar de la

depende del el

sensibilidad realizar ms

paciente. tratam iento

Debiendo de la

m anera

indolora

posible,

particularm ente

si se utilizan aparatos viejos que no perm iten m odular la tem peratura del gas y los parm etros asociados, la

dolor

inform acin relativa al volum en total slo nos perm ite generar hiptesis de la cantidad de-tratam ientos necesarios. Debem os tener presente que cuanto

pacientes sienten durante el tratamiento. Con el programa sin 0 se utiliza a la

mquina

recurrir

dichas

funciones y es aplicable tambin a los

287

Manual Prctico de Medicina Esttica

modelos

precedentes

de

Carbomed.

La carboxiterapia debe ser un tratamiento lo ms indoloro posible, y es necesario regular los parmetros de la mquina y las modalidades de tratamiento segn la sensibilidad de los pacientes.

Protocolo de tratamiento de la adiposidad


El abdomen debe ser divido en 4 cuadrantes con dos lneas perpendiculares entre s, que pasan por el ombligo. Sitios de inyeccin: a) a nivel epigstrico: a 2 cm de la lnea alba; b) a 2 cm, lateralmente, del ombligo; c) espina ilaca anterosuperior; Cantidad de sesiones por semana: 1-2. Agujas 30G /13 mm. Parmetros de la mquina: 80 cc/min los primeros 3 tratamientos -1 0 0 / cc /min para los tratamientos sucesivos. Inclinacin de la aguja: 45. Cantidad de gas administrada por sesin: 50-80 cc por sector (total 300 cc a 480 cc). (NB: la variabilidad se relaciona con la cantidad de grasa presente y la sensibilidad del paciente). Tiempo de administracin: 10 minutos. Cantidad de tratamientos por ciclo: 15-20. Cantidad de ciclos: de 1 a 3 veces al ao segn el problema a tratar.
Sitios de inyeccin: a) a nivel epigstrico: a 2 cm de la linea alba b) a 2 cm, lateralmente, del ombligo c) espina iliaca anterosuperior

Parmetros de la mquina: 80 cc/min los


primeros 3 tratamientos - 100/cc/min los tratamientos sucesivos. Inclinacin de la aguja: 30.

Protocolo de tratamiento de la celulitis


Cantidad de sesiones por semana: 1-2. Agujas 30G/13 mm.

Cantidad de gas adm inistrado por sesin: 50-80 cc por sector (total 300 cc a 480 cc). Tiempo de administracin: 10 minutos Programa CDT Evolution: 18. Cantidad de tratamientos por ciclo: 15-20.

288

Carboxiterapia

M iem b ro s in ferio res

M iem b ro s in ferio res

Cantidad de ciclos: de 1 a 3 veces por ao


segn el problema a tratar.

Cantidad de tratamientos por ciclo: 10. ao Cantidad de ciclos: un 2 veces al de

(considerar

tratamiento

Protocolo de tratamiento de la flacidez cutnea


Cantidad de sesiones por semana: 1-2. Agujas 30G/13 mm. Parmetros de la mquina: 150/cc/min. Inclinacin de la aguja: 30. Cantidad de gas infund do por cada sitio de inyeccin: 30-50 cc (en relacin con la dimensin de la zona a tratar).

mantenimiento cada 4-6 semanas).

Patrn topogrfico
V isin anterior A) Lnea correspondiente al ligamento inguinal. B) Lnea que desde el punto medio del ligamento inguinal va hacia la rodilla. C) Lnea que pasa por el punto medio del muslo.

289

Manual Prctico de Medicina Esttica

Sitios de inyeccin: 1) adiposidad trocantrica, 2) adiposidad interna en el nacimiento del muslo, 3) tercio medio del muslo, 4) adiposidad en la rodilla,

In su ficien cia v en o sa

P a tr n to p o g r fico
Visin posterior A) Lnea correspondiente a la cadera. B) Lnea correspondiente al surco glteo. C) Lnea horizontal que pasa por el punto medio del muslo. D) Lnea que desde el punto medio del surco glteo va hacia la rodilla. E) Lnea horizontal que pasa por el hueco poplteo. Sitios de inyeccin: 1) adiposidad de la cadera, 2) adiposidad gltea, 3) adiposidad interna en el origen del muslo, 4) adiposidad trocantrica, 5) tercio medio del muslo, 6) adiposidad de la rodilla, 7) pantorrilla. Inclinacin de la aguja: 45.

Protocolo de tratamiento de la insuficiencia venosa


Cantidad de sesiones por semana: 1-2. Agujas 30G/13 mm. Parm etros de la m quina: 80 cc/m in los prim eros 3 tratam ientos - 1 0 0 /cc/min para los tratam ientos sucesivos. Tiempo de administracin: en relacin con las zonas a tratar.

Cantidad de gas a administrar: 10-50cc por sector. Cantidad de sesiones semananales: es posible realizar tratamientos con frecuencia mono-bi. Cantidad de tratamientos por ciclo: 15-20 Cantidad de ciclos: 1 a 3 veces al ao segn el problema a tratar (considerar un tratamiento de mantenimiento cada 4-6 semanas).

290

Carboxiterapia

Tratamiento en el origen de los vasos principales y a lo largo de su recorrido. Sitios de inyeccin: 1) safena mayor, 2) tercio medio del muslo, 3) canal de los aductores, 4) perforante de Boyd, 5) hueco poplteo, 6) tercio medio de las piernas.

Protocolo de tratamiento de las ulceras


Cantidad de sesiones por semana: 2. Cantidad de tratamientos: segn la respuesta clnica. Agujas 30G. Parm etros de la m quina: 80 cc/m in los prim eros 3 tratam ientos - 100/cc/min para los tratam ientos sucesivos.

Protocolo de tratamiento de estras y cicatrices cutneas


Cantidad de sesiones por semana: 1. Agujas 30G/13 mm. Parmetros de la mquina: 150 cc/min. Tiempo de administracin: 10 min. Inclinacin de la aguja: 30. Modalidad de inyeccin: step by step despegando toda la lesin. Cantidad de gas administrado: 10-30 cc en relacin con la zona a tratar. Cantidad de tratamientos: 10.

Inclinacin de la aguja: 45. Cantidad de gas a administrar: 30-50 cc por sector. Sitios de inyeccin: Circunferencialmente a 2 cm de la zona de inflamacin perilesional.

Sitios de inyeccin. Longitud de la estra /cicatriz

291

Manual Prctico de Medicina Esttica

Protocolo de tratam iento de la psoriasis


Cantidad de sesiones por semana: 2. Cantidad de tratamientos: segn la respuesta clnica. Agujas 30G/13 mm. Parmetros de la mquina: 30 cc /min. Inclinacin de la aguja: 30. Cantidad de gas a administrar: 5-15cc por sector. S itios de inyeccin: ^ circunferencialmente a 2 cm de la lesin. en el interior de la placa psorisica. Protocolo de tratam iento Cantidad de sesiones por semana: 1-2. Agujas 30G/13 mm (cambiar

Tiempo de administracin: 10 min. Inclinacin de la aguja: 30. Cantidad de gas a administrar: 5-10 cc por zona (el tratamiento debe ser indoloro: se retira la aguja apenas aparece una sensacin dolorosa y se cambia el sitio de inyeccin). Cantidad de tratamientos por ciclo: 10-20 (en base a la verificacin de una reduccin significativa de la placa psorisica). Cantidad de ciclos: en relacin coir la reaparicin de la placa psorisica.

Tratamiento anti-aging de la cara y el cuello

Sitios de inyeccin y direccin del flujo: Cantidad de sesiones por semana: 1. Agujas 30G/4 mm. Parmetros de la mquina: 50/ cc/min. Inclinacin de la aguja: 30. Cantidad de gas infundido: 10 cc por sector. Cantidad de tratamientos por ciclo: 5.

frecuentemente la aguja). Parmetros de la mquina: 20 cc/min.

292

Carboxiterapia

Cantidad de ciclos: 3 veces al ao (considerar un tratamiento cada 4-6

pression avant et apres epreuve de marche, mesurees a un an d'intervalle chez 140 arteriopathes traites a Rouyat. cahiers d'arteriologie de Royat 1985,12. 12. RomeufJ.B.:vingtanmes depratiques des iniections sous cutanees de gas thermaux de Royat-1953 -cahier d'arteriologie-societe' medcale de Royat-1984 cahiers d'arteriologie de Royat- vingt ans de recerche a Royat 1972-1991-SocieteMedcale de Royat. 13. Belotti E., De Benardi M .mtilizzazione della C 0 2 tem ale nella PEFS.Riv.La M edicina Esttica n.l/2,192.Editrice Salus Internazionale,Roma. 14. Curri S.B.,Albergad F.,Parassoni L.:atti del XVII congresso nazionale della societa' italiana per lo studio della microcircolazione e del V congresso nazionale del gruppo italiano di studio sul lser doppler. 15. Curri S.B.-Sostanze Favorenti il microcircolo negli inestetismi della panniculopatia edematofibrosclerotica.Riv. La M edicina Esttica anno 20 N .lgennaio/m arzo 1996.Editrice Salus Internazionale.Roma. 16. Varlaro V.,Parassoni L,Bartoletd C.A..:(atti congressuali)La carbossiterapia nella pefs e nell'adiposita'localizzata. Riv.La M edicina

semanas de mantenimiento).
Cesare Brandi cesarebrandi@unisi.it Ral Pinto pinto@soarme.com

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7. Boucomont: influence des cures de royat sur les


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293

Manual Prctico de Medicina Esttica

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26.

Local

lipodystrophy

and

districtual

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294

Tcnicas de liplisis no quirrgicas


Patricia Frisari Argentina Ral Pinto Argentina

E ,

I xisten

diferentes

presentaciones

patologa esttica que a veces es un tanto complicada de tratar, desde una visin no quirrgica. D eacuerdoala forma clnica de presentacin tenemos pacientes con: En relacin con la fisiopatologa de la

clnicas de las lipodistrofias, as como tambin variadas clasificaciones. Es pertinente para el management de stas considerar: 1. Presentacin clnica. 2. Fisiopatologa de la lipodistrofia. De esta forma podemos abordar una

ADIPOSA

FIBROSA

1NF1LTRATIVA j
295

Manual Prctico de Medicina Esttica

adiposidad,

es

importante

recordar

la

sobre los receptores beta y producen un efecto antilipoltico al estimular el receptor alfa. Los receptores beta predominan en el tejido omental visceral, los alfa 2 en el tejido subcutneo femoroglteo. Esta variacin en la actividad del alfa receptor en el sexo femenino, sumada a mayor actividad de la lipoproteinlipasa, permite comprender el metabolismo de esta regila, predominantemente lipognico. Caractersticas femoroglteo: Metabolismo estable. Mayor nmero de receptores alfa 2. Actividad de la LPL aumentada. Adipocitos de mayor tamao, adiposidad de tipo hiperplsico. No insulinorresistente. Dependiente de hormonas sexuales. La distribucin regional de la grasa es un rasgo muy marcado del dimorfismo sexual. Siguiendo a Bouchard, sabemos de del tejido adiposo

influencia gentica de sta, la intervencin de factores relacionados con la alimentacin, el gasto metablico y la influencia tan amplia de pasos en los cuales intervienen neurotransmisores, hormonas, receptores de membranas y enzimas. Debemos

destacar desde el punto de vista prctico y a fines de decidir el tratamiento de la adiposidad que los procesos de liplisis y lipognesis ocurren en forma continua y combinada, producindose la activacin de una de estas dos vas enzimticas de acuerdo con factores antes mencionados, a los cuales se suman una serie de factores a tener en cuenta: Insuficiencia circulatoria del rea que favorece la lipognesis. La densidad poblacional de receptores catecolaminrgicos. Distribucin regional de la grasa. La insuficiencia circulatoria determina

una xtasis circulatoria que estimula la lipognesis, factor que fue comprobado con ecografas de tejido adiposo combinadas con ecodoppler, en las que se vea que el sitio de la adiposidad presentaba reas con una ecogenicidad diferente y que correspondieron a la presencia de edema interadipocitario.Porlo tanto, es importante considerar que si se quiere disminuir un rea localizada, el estmulo circulatorio es importante. La densidad poblacional de receptores catecolaminrgicos tambin es un factor influyente. Las catecolaminas difiere segn el adrenorreceptor con el que interactan: ejercen su efecto estimulante lipoltico

la existencia de 4 tipos diferentes de obesidad: Tipo I: Generalizada. Tipo II: Androide. Tipo III: Visceral. Tipo IV: Ginoide. Pero hoy en da la mujer ha reciefinido esta clasificacin, presentando como motivo de consulta adiposidades en diferentes sitios, que la obligan a tratarlas, para mantener una imagen corporal aceptada por el medio. Entonces surgen motivos de consulta por adiposidad en: Flancos. Regin infraescapular.

296

Tcnicas de liplisis no quirrgicas

Regin prerrotuliana.
Banana fold. Regin supracostal. .Cara interna de muslos y rodilla. Regin preaxilar. Esto obliga al mdico a redefinir conceptos y por lo tanto a ofrecer soluciones puntuales a pacientes que, estando en normopeso, presentan un "inesteticism o" no acorde a los tiempos actuales. El mtodo quirrgico es una opcin. Pero muchos pacientes no desean realizar

la existencia de anastomosis arterioloarteriolares (hiptesis sausage), la accin en cualquiera de estos planos brindar como resultado: cambios bioqumicos, celulares y estructurales. Se cita como ejemplo una paciente que consulta por adiposidad centroabdominal y se decide abordarla desde el plano drmico con mesoterapia lipoltica, en el plano subcutneo con hidrolipoclasia ultrasnica y en el plano muscular con electroestimulacin de frecuencia media. Es importante tratar estas tres unidades

estos procedimientos, que, si bien en la actualidad son sencillos, eficaces y rpidos, requieren de una serie de condicionantes para ser llevados a prctica. Una alternativa posible es el tratamiento no quirrgico de la lipodistrofia. Para llevarlo a cabo exitosamente

UNIDADES A TRATAR EN EL TEJIDO ADIPOSO

ADIPOSA

se requiere abordarlo a veces con la combinacin de tcnicas y/o el abordaje en diferentes planos, as como con la aplicacin de estmulos que favorezcan a las unidades involucradas en la gnesis de la adiposidad y la prevencin del acompaamiento de retraccin de la piel cuando sta disminuye de tamao. Debido a la conexin anatmica por

i
i MATRIZ EXTRACELULAR

MICROCIRCULATORIA

con diferentes estmulos o con estmulos que acten sobre cada una de ellas. Se cita como ejemplo una paciente que concurre a la consulta con una lipodistrofia ginoide con compromiso circulatorio

PLANOS DE ABORDAJE

importante y se decide realizar la tcnica de carboxiterapia, teniendo en cuenta el accionar beneficioso de esta prctica en la que por estimulacin de receptores beta se estimular la liplisis con su accin vasodilatadora va a mejorar su microcrculo y por activacin fibroblstica se estimula la

DERMICO

i
SUBCUTANEO MUSCULAR

reestructuracin de la matriz.

297

Manual Prctico de Medicina Esttica

Lipodisolucin
La lipodisolucin es una tcnica combinada para el tratamiento en la de la se adiposidad administran

Cuando se utilizan estos frmacos en forma conjunta se ven amplificados sus efectos destructivos, as como tambin la aparicin de algunos efectos colaterales. Estudios experimentales que la en conejos inyectada

localizada,

cual

por va subcutnea frmacos lipolticos y lipodisolventes: fosfatidilcolina y

demostraron con

grasa

fosfatidilcolina,

verdaderamente,

desoxicolato de sodio, seguidos de la aplicacin posterior de ultrasonido. Surge entonces la combinacin de un tratamiento farmacolgico con un tratamiento fsico para optimizar recursos.

era destruida en el sitio; sumado a esto, estudios histopatolgicos m uestran que la accin es localizada. Se realizaron biopsias con tinciones de hematoxilina-eosina y tricrmico especial para ver colgeno, comparando zonas no

Bases cientficas y su mecanismo de accin


La fosfatidilcolina es un glicerofosfolpido, sintetizado a partir del glicerol. Es una sustancia presente en todas las membranas celulares, compuesta de colina, fosfato y dos cidos grasos. Es un agente tensioactivo natural. Este producto es viscoso y debe combinado con desoxicolato de ser

tratadas y otras tratadas. Las zonas no tratadas en la cercana presentaban arquitectura adiposa normal, no exista disrupcin de la membrana adipocitaria, inflamacin o cicatrices. El rea tratada, en cambio, se mostraba diferente: ruptura de la membrana

adipocitaria, inflamacin focal y bandas de colgeno alineadas. Esto sugera diferentes y posibles

sodio

mecanismos de accin: 1. Ruptura de membrana, causando la apoptosis del adipocito. 2. Transporte de triglicridos y cidos grasos afuera del adipocito. 3. Inflamacin local que causa retraccin de tejido local posteriormente. 4. Formacin de neocolgeno en dermis basal y plano subdrmico, que causa

para solubilizarlo y crear una frmula inyectable. La mayora de las frmulas contiene entre el 2 y el 4 % de desoxicolato de sodio. Una pequea cantidad de alcohol

benclico es necesaria para preservar la frm ula. El desoxicolato de sodio es un cido biliar que acta como detergente para la emulsin de las grasas. Tiene efecto sobre las membranas celulares, comportndose como un detergente

caracteres de menor laxitud de la piel. Existen varios puntos todava no aclarados relacionados con el mecanismo de accin. Dentro de las hiptesis posibles: 1. La fosfatidilcolina, detergente del ayudada por el desoxicolato de

amnico a concentraciones bajas (1%), por lo que se usa para remover membranas.

efecto

298

Tcnicas de liplisis no quirrgicas

sodio, entrara en los adipocitos. Una vez en el citoplasma sera hidrolizada por una fosfatasa, generndose cido fosfatdico, que activara a la proteinquinasa, activadora a su vez de la LHS, inicindose la cascada lipoltica. 2. Activacin de receptores especficos de membrana con activacin de la va de la inflamacin. 3. Accin irritativa directa sobre los

F recu en cia
Sesiones cada 10 a 14 das. Total: 4 a 6 sesiones (primer ciclo). Se pueden realizar 2 ciclos anuales. Esperar entre cada ciclo 3 meses para permitir que la piel se retraiga. Se han reportado casos de reduccin

continuada del rea luego de 8 semanas posteriores a la aplicacin. Recomendaciones previas Suspender aspirinas, AINE, 7 das antes. Fotografa inicial. Consentimiento informado. Medicin de contornos con altmetro. Ecografa de partes blandas (ecometra y patrn ecogrfico del tejido adiposo).

adipocitos. 4. El desoxicolato de sodio "perforara" la membrana del adipocito y por esas ventanas saldran las micelas que seran atacadas por la fosfatidilcolina. Las investigaciones dudan acerca de si es la fosfatidilcolina la responsable de estos efectos o es el vehculo para la accin del otro ingrediente de la frmula, que es el desoxicolato de sodio.

M a teria les Alcohol 70 grados o iodopovidona.


Jeringas de 10 cc. Marcador de violeta de genciana o lpiz dermogrfico. Solucin fisiolgica. Agujas de 30 G1 / 2 de 13 mm. Fosfatidilcolina. Desoxicolato de sodio. Ultrasonido de 3 MHz.. Gel neutro.

rea s de tra ta m ien to


La lipodisolucin es una tcnica para el tratamiento de la adiposidad localizada, no para el tratamiento del paciente obeso. Por eso, el mdico debe ser cauto y conservativo y tener presente que no es para todos los pacientes ni para todas las condiciones de terreno donde est localizada la adiposidad Abdominal. Flancos. Regin gluteofemoral. Cara interna de muslos. Banana fold. Regin infraescapular. rea preaxilar. Giba de bfalo.

M to d o
1. Marcacin inicial. 2. Asepsia de la zona a tratar. 3. Dilucin de la fosfatidilcolina y el desoxicolato fisiolgica de sodio con solucin

al 50%

(primeras sesiones),

luego se puede disminuir la combinacin al 25%.

299

Manual Prctico de Medicina Esttica

Dosis por sesin: 250 mg a 500 mg de fosfatidilcolina y 50 mg de desoxicolato. 4. Aplicar 0,3 a 0,4 mi por punto de aplicacin, con una distancia de 2 cm entre punto y punto. 5. Profundidad a inyectar: habitualmente 13 mm con la aguja de 30 G a 32 G, pero se puede a menor profundidad, dependiendo del tamao de la adiposidad; si lo primario es obtener la reduccin grasa seguida de la retraccin cutnea, debe ser entre 6 y 8 mm, con 1 cm de distancia entre cada puntura. 6. Importante: aplicacin subcutnea y aspirar antes de retirar la aguja para asegurarse de que los frmacos han quedado depositados en el tejido adiposo superficial. No ejercer presin al inyectar y hacerlo en el plano justo, no superficial en dermis, tampoco demasiado profundo, pues se minimizan los efectos y puede daar la aponeurosis o el msculo. 7. Se puede combinar con la aplicacin de ultrasonido de 3 MHz durante 10 minutos en un rea de 20 cm2, en modalidad pulsante, a una potencia de 2 a 3 vatios /cm2. 8. Drenaje linftico manual. 9. Elastocompresin de la zona a tratar. 10. Eventualmente, ibuprofeno 400 mg e ingesta de abundante cantidad de lquidos.

8. Granulomas. 9. Hematomas. 10. Sndrome vasovagal. 11. Inesteticismos: depresiones. 12. Reacciones colinrgicas (nauseas,

vmitos, diarrea). 13. Infecciones. 14. Hipersensibilidad en rea tratada. Prurito y eritema Aparecen en los primeros minutos despus de la aplicacin, en cada puntura. Ardor Luego de los primeros minutos comienza el ardor en la zona de aplicacin, por lo tanto es conveniente realizar crioanalgesia del rea, para mayor confort del paciente. Dolor y edema Dura entre 48 y 72 horas, si bien hay casos reportados de ms tiempo (7 a 15 das). Necrosis y granulomas Son complicaciones no tan frecuentes pero posibles. Generalmente se deben al uso de productos no puros o errores de tcnica de aplicacin (mayor cantidad de dosis por puntura, colocacin del producto en dermis). Hematomas Son producto de error en la tcnica o fragilidad capilar, especialmente en los

E fec to s co la tera les


1. Prurito. 2. Eritema. 3. Ardor. 4. Dolor. 5. Edema. 6. Necrosis. 7. Nodulos.

fototipos I y II. Nodulos Suelen durar 72 horas o a veces 7 a 14 das. Se aconseja en esos casos la aplicacin de ultrasonido de 3 MHz en modalidad pulsante. Inesteticismos Son frecuentes cuando no se realiza una

300

Tcnicas de liplisis no quirrgicas

compresin homognea, cuando se aplica mayor cantidad de frmaco en un rea determinada o mayor cantidad en el sitio de puntura. Sndrome vasovagal Es muy infrecuente de ver, dura menos de 24 horas y es debido a altas dosis o a extensas reas tratadas. Infecciones Las infecciones suceden cuando no se han tomado las medidas de asepsia

Menores de edad. Diabticos o pacientes con disturbios circulatorios vasculares. Cncer heptico o alteracin de la funcin heptica. Aplicacin en mamas de mujeres. Paciente con expectativas irreales.

D o sis m xim a a co n seja d a


Se recomienda no superar los 2.500 mg por sesin (con esta dosis, el intervalo es cada 15 das). IM PO RTA N TE La droga fue prohibida en muchos

correspondiente o se ha utilizado un frasco ampolla contaminado. Hipersensibilidad del rea tratada Escaso nmero de pacientes refiere

pases para su uso en medicina esttica. El profesional mdico debe estar

capacitado y entrenado para su aplicacin. Los pacientes deben estar informados

prolongada sensibilidad en el rea tratada durante aproximadamente un mes posterior a las inyecciones.

respecto a alcances, ser aclaradas todas las dudas, y firmar un consentimiento informado.

C o n tra in d ica cio n es Embarazo.


Lactancia. LES. Enfermedades autoinmunes (salvo en enfermedad de Hashimoto o pacientes reumticos). Sndrome antifosfolipdico. Flacidez drmica extrema. Infeccin en el rea o sndrome febril en el momento de aplicacin. Axila en pacientes con antecedentes de cncer de mama. reas con antecedentes de cncer Cuello (excepto grasa submentoniana) y regin superior-media de rostro. Obesidad. Alrgia a productos derivados de soja

Tomar fotos de antes y despus. No est aprobada para su uso en medicina esttica.Sin embargo, el inters por esta droga fue creciendo, a punto tal de

promocionar su uso como similar a una "lipoescultura qumica''.

Comparacin entre lipodisolucin y mesoterapia


R esu lta d o s
Transcurrida la primera semana (cuando el edema desaparece) se obtiene una prdida aproximada mensurable de 0,5 a 3 cm de contorno por sesin. En el 95% de los casos los resultados son positivos, en el 5% restante no existe una respuesta satisfactoria.

Manual Prctico de Medicina Esttica

La evaluacin final debe hacerse 2 a 3 semanas despus de la ltima sesin, que es cuando el edema desaparece totalmente. Adiposidades localizadas. Indicacin para el tratamiento con

reduccin del tejido graso y de redefinicin del contorno corporal con la tcnica de mesoterapia. Al usar la mesoterapia para el tratamiento no quirrgico de la adiposidad se deben de considerar algunos aspectos para obtener un resultado esttico ptimo:

lipodisolucin.

Tratamiento de las lipodistrofias con mesoterapia


Recientemente se ha difundido el concepto de mesosculpt, un trmino que nos

Localizacin sectorial de receptores alfa y beta. Evaluacin del "terreno" donde se

encuentra la adiposidad. Tratamiento de "contenido" y

introduce en una modalidad diferente de


1 Tcnica i Sitio de aplicacin j Frmacos Accin Nmero de sesiones Lipodisolucin Subcutnea

"continente" en forma conjunta.


Mesoterapia Intradrmica Cctel de 3 o 4 frmacos Liplisis Ms de 4 sesiones

Fosfatidiicolina/Desoxycolato de Sodio Lipodisolucin 4 a 6 sesiones

Adiposidades localizadas. Indicacin para el tratamiento con lipodisolucin

302

Tcnicas de liplisis no quirrgicas

Localizacin sectorial de receptores alfa y beta y su importancia en la eleccin del frmaco


La patente adrenrgica de liplisis es influenciada por una serie de reacciones bioqumicas que resultan de la estimulacin o inhibicin de mediadores qumicos en sitios de membrana. Los receptores beta al ser estimulados inician la cascada lipoltica y los receptores alfa 2 y adenosina, contrariamente, inhiben la liplisis. Para la reduccin localizada de la grasa es de importante distribucin conocer de los patrones receptores,

ste con la abundancia de receptores alfa 2 (antilipolti eos) en esa zona, particularmente sensibles a la accin estrognica. Por este motivo, se considera importante combinar frmacos en el cctel mesoterpico que acten en forma sinrgica e impacten doblemente en la patente lipoltica. La yohimbina es un frmaco que inhibe a los receptores alfa 2 liberando a los receptores beta; entonces es eficaz la asociacin

simultnea de xantinas estimulantes de los beta receptores. Tambin se debe tener en cuenta conjunta de la

administracin

frmacos

como el aminocido L-carnitina, que es un "lipotropo". Conduce a los cidos grasos a la mitocondria para su oxidacin y se comporta como un lipoltico indirecto. Este proceso es importante para que exista un clearance en el adipocito de forma tal que no se frene la liplisis por acumulacin de cidos grasos en su interior.

estos

especialmente cuando utilizamos la va de introduccin de frmacos lipolticos con la mesoterapia, dada su accin locorregional. Es notorio destacar que el tejido adiposo de la mujer es bastante difcil de movilizar, especialmente por la distribucin ginoide de

R e c e p to r e s a d re n rg ic o s B eta

R e c e p to re s a d re n rg ic o s Beta

R e c e p t o r e s a d re n rg ic o s B eta

R e c e p to r e s a d re n rg ic o s Alfa

R e c e p to r e s a d re n rg ic o s Alfa

303

Manual Prctico de Medicina Esttica

Evaluacin del terreno donde se localiza la adiposidad


La evaluacin del terreno donde est localizada la adiposidad es de vital importancia para lograr un xito teraputico. Esto apunta a considerar aspectos de la forma clnica de celulitis, ya que muchas veces suele acompaar a la adiposidad, y del estadio evolutivo por clnica, que puede ir desde un edema hasta una posible esclerosis. Se debe contemplar en funcin de esto el tratamiento conjunto de 3 unidades involucradas en la fisiopatologa: Unidad adiposa. Unidad microcirculatoria. Unidad MEC (matriz extracelular). Para lograr entonces una prctica efectiva el mdico debe considerar utilizar, de acuerdo con la forma clnica prevalente y estadio evolutivo, una combinacin de frmacos efectiva. Si existe una forma clnica donde prevalece la flaccidez drmica, se va a reforzar la MEC, introduciendo frmacos del tipo del monometilsilanotriol, Equincea angustiolia, asiaticoside y dimetilaminoetanol. Si existe una forma clnica donde predomina el compromiso adiposo y se tiene una dermis firme, vamos a apuntar a reforzar la unidad adiposa con frmacos del tipo de las

Tratamiento del "contenido" y del "continente"


La dermis debe acompaar el proceso de reduccin adiposa, de forma tal que no quede despus del tratamiento una flaccidez drmica residual. Si bien el proceso es de accin de la y

m esoterapia

paulatino,

lento

acum ulativo en el tiempo, es im portante considerar desde el inicio el tratam iento del plano drmico. Utilizarem os frmacos reestructurantes de la dermis, como el m onom etilsilanotriol, asiaticoside, la

equinacea, con la tcnica del nappage (a m enos de 2 mm entre las punturas),zona ptima de estim ulacin, ya que es el sitio donde existe una densidad poblacional aumentada de fibroblastos.

Mesoterapia de la adiposidad
E q u ip o
Tcnica manual o asistida. Agujas de 30 G- 31 G- 32 G (tener en cuenta con estas ltimas que hay frmacos, como el tiratricol, donde el flujo se obstaculiza con la aguja de 0,26 mm).

xantinas, la L-carnitina, el t verde, etc. Si existe una forma clnica donde predomina el edema, conviene reforzar el microcrculo utilizando frmacos que estimulen al

T cn ica s
Combinar en la misma sesin diferentes tcnicas actuando as en diferentes planos de la dermis e introduciendo diferente cantidad de frmaco en el sitio de puntura. Las tcnicas prioritarias son: Punto a punto. Nappage. Microppulas.

segundo depurador, que es el linftico, al primer depurador, que el sistema venoso, a la fragilidad capilar en el rea de intercambio o a la llegada de sangre al tejido comprometido, usando frmacos como la benzopirona, buflomedil, pentoxifilina, ginkgo biloba.

304

Tcnicas de liplisis no quirrgicas

Estadios evolutivos de DEF: II - III - IV

F recu en cia de sesio n es


Se sugieren sesiones semanales durante 8 semanas. Las dosis inyectadas no deben exceder 10 mi por rea, 5 mi de cada lado a tratar. Un volumen total de 20 mi es usado para tratar 2 reas. Si bien algunos mdicos sugieren un tratamiento bisemanal, nuestra opinin es que es excesivo, potencialmente peligroso y costoso para el paciente.

Prctica: Paciente confortable, con eleccin del decbito preferencial para el tratamiento del tejido adiposo. Asepsia de la zona con iodopovidona, alcohol 70 o preparados con cloruro de benzalconio. M aterial descartable. FRMACOS DE ACCIN EN LA UNIDAD ADIPOSA
TIRATRICOL ALFAYOHIMBINA AMINOFILINA T VERDE CAFEINA L- CARNITINA AMPELOPSINA CIDO TIOCTICO ISOPROTERENOL SILICIO ORGANICO PIRUVATO CYNARA SCOLIMUS CRISANTELIUM BOLDEA BOLDUS COLEUS FORSKOLIJ CIDO CAFEICO

M a n ten im ien to
Realizar 2 sesiones cada 15 das y luego una sesin por mes durante varios meses (hasta completar 1 ao).

L o ca liz a cio n es fre c u e n te s


Area glteo femoral. Flancos. Regin dorsal. Brazos. Abdomen. Cara interna de rodilla. Muslos.

FRMACOS DE ACCIN MICROCRCULO


BENZOPIRONA GINKGO BILOBA BUFLOMEDIL PENTOXIFILINA CALCITONINA EXTRACTO DE CYNARA MELLINOTUS OFFICINALIS PROCANA

P ro ced im ien to en m eso tera p ia


X-ADN

FRMACOS DE ACCIN EN LA UNIDAD MEC


SILICIO ORGNICO EQUINCEA PIRUVATO ELASTINA CIDO HIALURNICO PLACANTA COLGENO VITAMINA C EXTRACTO DE CYNARA L-CARNITINA GLICINA PROLINA HIDROXIPROLINA CENTELLA ASIATICA MULTIVITAMINAS

Preprctica: Historia clnica. Suspender AINE, vitamina E, aspirina 7 a 10 das antes. Prescribir rnica 30 en casos de fragilidad capilar 48 horas antes.

305

Manual Prctico de Medicina Esttica

Posprctica: Compresin del rea durante algunos minutos Eventual ingesta de rnica 30, 48 horas despus. Tratamiento de posibles hematomas con cremas con vitamina K al 1%. Evitar durante 48 horas la exposicin al sol, ejercicios fsicos, tratamientos

Protocolos teraputicos en adiposidad localizada


Adiposidad localizada centro abdominal Cafena L- carnitina Ampelopsina Benzopirona Procana 1% 1 cc 1 cc 1 cc 1 cc 1 cc

ionizantes, fisioteraputicos. Evitar durante 24 horas el uso de cremas, perfumes, baos calientes, piscinas. Adiposidad localizada centroabdominal con flacidez drmica Monometilsilanotriol 1 cc

T ra ta m ien to s su p lem en ta rio s Plan alimentario reducido en hidratos de


carbono simples. Actividad fsica regular diaria: En caso de ser necesaria la prdida de peso debe ser de 1 hora diaria, con predominio de ejercicio la paciente aerbico, especialmente si concurre por adiposidad

Aminofilina Cafena Asiaticoside Procana 1%

1cc 1cc 1cc 1cc

Adiposidad localizada gluteofemoral Yohimbina Ampelopsina Aminofilina L- carnitina Boldea boldus 1 cc 1 cc 1 cc 1 cc 1 cc

centroabdominal y es portadora de un sndrome metablico. Medicacin va oral en caso de

insulinorresistencia, complicaciones y

para colaborar

evitar con el

Adiposidad localizada que asienta en un terreno edematoso Benzopirona Cafena Tiratricol Buflomedil 1 cc 1 cc 1 cc 1 cc lee

tratamiento del tejidoadiposo superficial adems del visceral. Tratamiento de la insuficiencia circulatoria asociada. Combinacin con tratamientos

Procana neutra al 1%

fisioteraputicos: Carboxiterapia. Hidrolipoclasia ultrasnica. Sonoforesis. Ultracavitacin. Terapia infrarroja. Electroterapia. V acuodermomovilizacin. Adiposidad localizada que asienta en un terreno de flacidez drmica Monometilsilanotriol Asiaticoside Acido tictico Cafena Equincea 1 cc 1 cc 1 cc 1 cc 1 cc

Tcnicas de liplisis no quirrgicas

Nuevos frmacos utilizados para el tratamiento de la adiposidad localizada


C ry sa n tellu m in d i cun ext
Es una planta natural del frica, con una gran riqueza farmacolgica, ya que contiene: Polifenoles derivados del cido cafetico. Flavonoides que presentan una accin vitamnica P. Saponinas triterpnicas: crisantelinas A y B. Mecanismo de accin Frmaco bloqueante natural de los receptores alfa 2 previniendo la restriccin sobre la liplisis, as los lpidos pueden ser degradados en cidos grasos. A nivel vascular ejerce una accin vitamnica P que refuerza la resistencia de los capilares, disminuye la permeabilidad y aumenta el tono venoso. Este frmaco se puede asociar con

Inhibiendo la lipognesis: disminuyendo la sntesis de nuevos triglicridos por los adipocitos con accin sobre 3 protenas: tirosinaquinasa, 1RS, PI3K en la etapa de sealizacin intracelular. la Estimulando degradacin la de liplisis: activando

los triglicridos ya

acumulados en los adipocitos: con accin sobre las protenas tirosina quinasa, IRS (Insulin Receptor Substrate), PI3K (enzima fosfatidilinositol 3 quinasa), PKB (enzima que activa a la fosfodiesterasa 3 B), permitiendo la degradacin de los triglicridos. Disminuyendo la adipognesis: con

lo cual se reprime la diferenciacin de clulas maduros, preadipocticas impidiendo en la adipocitos renovacin

celular de los adipocitos y reduciendo el cmulo de triglicridos, inhibiendo a las protenas Glut-4, perilipina, caveolina.

Tradicionalmente los frmacos utilizados actan en los dos primeros mecanismos y el seleccionado era siempre a travs de los receptores adrenrgicos. Estudios realizados in vitro para determinar la actividad de la droga sobre. La va metablica de la lipognesis en el adipocito. Los puntos estudiados fueron: Protena tirosina quinasa del receptor de 1,5% 10 cc insulina (IR). La protena IRS-1. 6,2 La asociacin de la protena

inhibidores de la fosfodiesterasa, como las xantinas (cafena, teofilina, aminofilina), agonistas beta y/o molculas que faciliten el tranporte de cidos grasos a travs de las membranas celulares, como el aminocido L-carnitina. Frmula: Chrysantellum indicum Ext Vehculo Estril csp Feo. ampolla pH:

fosfatidilinositol 3 quinasa a IRS-1. El mtodo utilizado fue el Western Blot.

D ih id ro m iricetin a (a m p e lo p sin a )
Extrada de la Myrica cerfera tras un proceso de purificacin cromatogrfica. Esta droga actuara en tres niveles:

Se

cultivaron

adipocitos

durante

24

horas, en presencia de dihidromiricetina a concentracin de 75 ppm. Los resultados obtenidos fueron:

307

Manual Prctico de Medicina Esttica

1. Marcada reduccin de ia actividad de la protena tirosina quinasa del receptor de insulina 2. Marcada reduccin de la fosforilacin en residuos de tirosina de la protena IRS-1, provocando una reduccin de su actividad 3. Marcada reduccin de la activacin de la subunidad p85 de la fosfatidilinositol 3 quinasa. Esto demuestra la incidencia de la droga en forma importante sobre las primeras etapas de la sealizacin de la va metablica de la lipognesis. Por lo tanto, ejerce una accin selectiva sobre el metabolismo de los adipocitos a travs de una regulacin de la actividad tirosina quinasa de la subunidad b del receptor de insulina. Este efecto conjunto proporciona excelentes resultados como activo modulador del tejido adiposo. Frmula: Ampelopsina Ext Vehculo esp
pH 7

Sistema endocrino. Sistema inmunitario. Sistema circulatorio. Sistema nervioso. Matriz conectiva. Tejido adiposo. Hgado. Rin. Pncreas. Intestino. La homeomesoterapia teraputica es que una tcnica en

medico

consiste

inyectar al paciente pequeas cantidades de frmacos homotoxicolgicos utilizando la via intradrmica o subcutnea. Las ventajas de la homeomesoterapia son varias: Carencia de reacciones alrgicas. No hay efectos colaterales. Se puede administrar durante el embarazo

1% 10 mi

(cuidado especial en la lactancia). Posibilidad de tratar simultneamente ms de una patologa. Lugar de las microinyecciones: En las superficies a tratar.

Medicina esttica biolgica


E n fo q u e a n tih o m o t x ico de la

En algunos puntos de acupuntura.

lip o d istro fia


"La medicina biolgica es una medicina de estmulo y el estmulo debe ser en el punto adecuado". La adiposidad localizada, desde la visin de la homotoxicologa, es mucho ms que un inesteticismo, es considerada como la punta de un iceberg de variadas alteraciones metablicas, donde estn comprometidos varios sistemas orgnicos, varios tejidos y varios rganos:

F rm a co s m s u tiliz a d o s p a ra el tra ta m ien to de la a d ip o sid a d

LIP O LIS IS

F U C U S V E S IC U L O S U S (D 1 0 /3 0 /2 0 0 ) G L N D U L A T IR O ID E A S U IS D 10 H IP F IS IS S U IS D 10 A D E P S S U IL L U S D 10

Tcnicas de liplisis no quirrgicas

; DRENAJE Y TONO DE TEJIDOS

de

"nanoburbujas",

diferencia

del

ultrasonido convencional.
SULFUR D12 CARDUS MARIANUS D6 SARSAPARRILLA D6 ARTERIA SUIS D6 CALCIUM FLUORATUM (D 10/30/200)

stas acumulan energa hasta crecer a un tamao donde se hacen inestables e implosionan en el panculo adiposo. La implosin de las nanoburbujas libera una cantidad de energa neta tal, que crea una importante accin de presin sobre

SOSTN METABLiCO CIDO FUMRICUM D6 CIDO MLICO D6 CIDO ALFA CHETOGLUTARICUM D6

la membrana del adipocito, logrando la "clasia" celular y la liberacin al torrente sanguneo de los cidos grasos y del glicerol. Este proceso es cclico, pues la energa liberada por la implosin genera nuevas ondas de choque, se crean nuevas nanoburbujas de vaco y el proceso se

Frecuencia: Una vez por semana durante 10 semanas. Mantenimiento: Una sesin cada dos meses los primeros aos. Materiales a usar: Jeringa de 3 mi. Aguja 30 G Vi de 4 mm. Meridianos ms usados en el tratamiento de la adiposidad localizada (glteo femoral) 1. Bazo - Pncreas. 2. Vejiga. 3. Rin. 4. Hgado.

repite, como accin residual, pero en forma decreciente. La generacin de estas burbujas pequeas y estables y en gran cantidad se logra gracias a la utilizacin de potencias superiores (30 vatios/cm2).

E N F O Q U E H O M O T O X IC O L O G I C O DE LA A D I P O S I D A D

LIPOLISIS

DRENAJE YTONO DETEJIDOS

Ultrasonoliplisis
La ultracavitacin es una tcnica no invasiva del tratamiento de la grasa corporal. El mtodo se basa en la aplicacin de ondas ultrasnicas de gran potencia; estas ondas electromecnicas, por medio de diferencias de presin positiva y negativa que las componen, crean una gran cantidad
SOSTEN METABOLICO

Ultrasonoliplisis con cosmecuticos


La ultracavitacin puede ser utilizada

como mtodo no invasivo de tratamiento de la grasa corporal. Es conveniente

en estos casos la utilizacin de un gel

309

Manual Prctico de Medicina Esttica

lipoltico (puede contener concentraciones no cosmetolgicas de cafena al 5%)

Inyeccin con aguja de 50/8 o 21 G 3Vi de la mezcla de solucin fisiolgica sola o combinada en diferentes proporciones con agua destilada estril en el tejido adiposo superficial. Generalmente se inyecta una cantidad de 50 a 100 cc por rea. Luego zona de quede la in filtracin se y que aplica la el

combinado con la ultracavitacin. Con este mtodo se utiliza la ultrasonoterapia de frecuencia 3 MHz (penetra a nivel del adiposo superficial), con modalidad continua, a una potencia de 30 vatios /cm2. El tiempo debe ser de 10 a 20 minutos en un rea de 20 cm2. Es de vital importancia aplicar el gel de acople y la movilizacin continua del cabezal ergonmico por parte del operador. Es conveniente realizar un DLM al final. La frecuencia de aplicacin es cada 10 das. La evaluacin de control se puede realizar inmediatamente despus de la sesin.

tum escente

u ltracavitador de 3 M Hz, en m odalidad pulsante, a una potencia de 30 vatios/ cm 2, durante aproxim adam ente 5 a 10 m inutos. 51 el tiempo de aplicacin es insuficiente, con controles ecogrficos inmediatos se ve la existencia de zonas donde todava estaba acumulada la solucin fisiolgica.

U ltra so n o lip lisis h m ed a


En esta tcnica combinamos la hidrolipoclasia convencional con la aplicacin

Es conveniente realizar un DLM. Tomar medidas de elastocompresin de la zona a tratar. Ingesta de abundantes lquidos y realizar ejercicios aerbicos durante 20 a 30 minutos, para utilizar el pool de cidos grasos remanente. Frecuencia Se realiza 1 sesin cada 10 a 15 das. Total de 4 a 6 sesiones, en funcin del tamao de la adiposidad. Mantenimiento 1 vez al mes hasta completar los 6 meses. Contraindiciones Zonas con infecciones o procesos

posteriormente de la ultracavitacin en vez de utilizar el ultrasonido convencional, de 3 MHz, con una potencia de 3 vatios/cm2. M ateriales Iodopovidona. Marcador dermogrfjco. Gasas y tela adhesiva hipoalergnices. Guantes descartables. Solucin fisiolgica y/o agua destilada estril. Jeringas de 20 cc. Agujas 50/8 o 21 G 3% . Ultracavitador. Gel neutro. M todo Se realiza la marcacin de la adiposidad a tratar, con el paciente de pie. Posteriormente la asepsia con iodopovidona.

inflamatorios, lceras, trombosis. Embarazo. Zonas adyacentes a prtesis metlicas. Zonas ganglionares. Enfermedad heptica o renal severa. Procesos tumorales o bajo estar

tratamiento oncolgico.

310

Tcnicas de liplisis no quirrgicas

U ltra so n o tera p ia co m b in a d a con fo sfa tid ilc o lin a


Este esquema de tratamiento propuesto consiste en unir los efectos de la aplicacin de fosfatidilcolina/desoxicolato de sodio con la ultrasonoterapia. El esquema

radiofrecuencia. Se impone como una tcnica alternativa no invasiva a la mesoterapia, con la ventaja de no utilizar agujas, no producir dolor y brindardo una excelente respuesta teraputica. Mediante la electroporacin, los

teraputico es sencillo, fcil de realizar por el m dico tratante, y con l se obtienen excelentes resultados. Esquema de tratamiento Sesin de aplicacin de fosfatidilcolina/ desoxicolato de sodio: 500 mg/450 mg en el rea a tratar. A la semana siguiente se realiza la

frmacos penetran a travs de la piel (va transepidrmica) pasando por disrupciones transitorias en el estrato crneo, glndulas sebceas y/o sudorparas. Se estima que el 99% de los preparados penetran 1 cm aproximadamente y en menor porcentaje hasta los 6 cm. Por su parte las microcorrientes pasadas previamente cutnea. Mecanismo de accin Esta tcnica consiste en producir una mejoran la permeabilidad

ultracavitacin, durante 20 minutos en el rea tratada con un gel lipoltico especial, que contiene aminofilina 2%, yohimbina 1% y cafena 5%. Ciclo de tratamiento Este ciclo completo (fosfatidilcolina/

alteracin del potencial elctrico

de la

membrana celular, generando un cambio momentneo de la capa lipdica, por la aplicacin del alto voltaje. De esta forma se induce la apertura de canales proteicos transitorios, cuya apertura se estima en segundos. En virtud de aplicar una onda

desoxicolato y ultracavitacin): 2 semanas, se repite 4 veces. Importante Medidas de elastocompresin. Ingesta de abundantes lquidos. Mediciones de contorno corporal despus de la sesin de ultracavitacin.

electromagntica producida por corrientes de alto voltaje, atrmica, no existe

circulacin de corriente elctrica; as, las

M eso p o ra tio n . a g u ja s"

"M eso tera p ia

sin

sustancias no son ionizadas, evitando el riesgo de quemaduras qumicas. Tiempo de sesin Depende del rea, pero se estima entre 20 y 30 minutos de tratamiento.

Esta tcnica es relativamente nueva en el campo de la medicina esttica y tiene una amplia variedad de usos. Consiste la la en la activacin de de celular por y

Ventajas No tiene efecto galvnico de corriente continua. Tcnica no invasiva.

aplicacin penetracin

microcorrientes principios

activos

lipolticos mediante la electroporacin por

311

Manual Prctico de Medicina Esttica

No produce aumento de temperatura. No utiliza electrodo de descarga. Puede ser usada en presencia de prtesis. No utiliza gel de acople, slo productos de electroporacin. Permite la introduccin y de

E lec tro -o z o n o p o ra ci n
Se la puede categorizar como una terapia mesoesttica transcutnea y se la define como el transporte transdrmico de ozono mediante la electroporacin inducida por un campo elctrico de baja frecuencia y alto voltaje. Para ello se necesita de un electrod o especial de vidrio a travs del cual un conjunto de m icroprocesadores aplican corriente tanto fardica com o galvnica de baja frecuencia (fijada hasta 80 Hz)

sustancias

hidroflicas

lipoflicas,

independientemente de su peso molecular. La velocidad de penetracin transcutnea de los productos hidrolipdicos es de aproximadamente 0,5 a 1,5 mi/minuto. Productos para electroporacin Los liposomas, constituidos por

alto

voltaje

variable

(hasta

5,500

fosfatidilcolina, son el mejor vehculo para el aporte de sustancias lipolticas. Bajo los efectos de un campo electromagntico de radiofrecuencia, se unen a la clula por un mecanismo de electrofusin entre sus membranas, facilitando la incorporacin de la sustancia a la clula. Para adiposidad localizada se utilizan: Ampelopsina liposomada. Benzopirona liposomada. Fosfatidilcolina liposomada. Desoxicolato de sodio. Cafeisilane C liposomado. Extracto de Coleus forkolii. Contraindicaciones Embarazadas. Portadores de marcapasos. Patologa tumoral subyacente. Epilepsia. Afecciones dermatolgicas en el sitio de aplicacin. Flebitis o zonas varicosas. M arcapasos o dispositivo electrnico implantado. Prtesis metlicas.
312

V oltios). El electrodo, al hacer contacto con la piel, genera instantneamente ozono en el

punto de aplicacin, y el fenmeno de electroporacin que se produce al mismo tiempo induce la penetracin del ozono a la dermis y estratos ms profundos junto con cualquier sustancia lipoltica activa que pudiera estar presente alrededor del sitio en ese momento. Los tratamientos estticos se suelen realizar en ciclos de 18 sesiones, aproximadamente tres veces por semana. La velocidad de introduccin de productos hidrolipdicos es de hasta 1 gramo entre 600 y 900 segundos. Contraindicaciones Solucin de continuidad. Sensibilidad alterada. Marcapasos. IAM reciente. Embarazo. Lactancia. Piercing.

Tcnicas de liplisis no quirrgicas

MESOPORACIN
AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CUTNEA

E L E C T R O P O R A C I N

( ELECTROPULSIN ) FUERZA QUE CONDUCE EL PRODUCTO


f

PRESIN

MECNICA

PH

, O z o n o tera p ia lip o ltica


El ozono mdico es una mezcla de ozono y oxgeno producida partiendo del oxgeno mdicamente puro, el cual recibe en una aparato purificador y dosificador una

m itocondrial y a un aumento de la actividad catablica oxidativa de los cidos grasos. Esta se o degradacin administra al se ve facilitada via si oral

paciente el

mesoteraputica

aminocido

descarga elctrica "no sonora". Es eficaz en el tratam iento de la

L-carnitina. 3. En la mezcla oxgeno-ozono, el oxgeno puede optimizar la via catablica oxidativa de los cidos grasos, con el aumento de la acetil coenzima A, acelerando el ciclo de Krebs. 4. Con la intervencin del sistema glutation se activa la gluclisis, aumenta el 2,3diglicerofosfato, facilitando el aporte de oxgeno a los tejidos. 5. Esto determina un aumento de la biodisponibilidad de oxgeno por el tejido

adiposidad localizada por va subcutnea y tam bin en la form a clnica de celulitis edem atosa. Mecanismo de accin 1. El ozono reacciona con los cidos grasos insaturados, determinando la ruptura

de la doble ligadura y transformndolos de hidrfobos en hidrfilos, siendo ms fcilmente utilizados por la mitocondria para la oxidacin. 2. Este proceso lleva a un aumento

adiposo con la consiguiente optimacin de las vas metablicas oxidativas de los cidos grasos.

de la velocidad de transporte de los cidos grasos a travs de la membrana

Manual Prctico de Medicina Esttica

Materiales: Marcador dermogrfico. Iodopovidona. Bombona de O., medicinal: flujo 1 litro/ minuto. Aparato purificador y dosificador:

localizada. Se utiliza la radiofrecuencia bipolar actuando en forma conjunta con la energa ptica infrarroja. Sumado a esto se efecta una vacumterapia (presin negativa) y una manipulacin tisular.

Sera las sumatoria de 4 tratamientos en una sola tcnica, en la misma sesin. La energa lumnica infrarroja precalienta el rea y elimina la resistencia de la piel al paso de la corriente elctrica, estimulando el metabolismo, la actividad celular, la reabsorcin de edemas, se activa la va lipoltica con el aumento de la temperatura, ya que se estimulan las reacciones

concentracin de 0 3 por ser una va infiltrativa: 20 U.Ox/ml. Filtros de acetato de celulosa descartables Aguja 30 G Vi. Jeringas de 10 cc. Guantes descartables. Mtodo Marcacin del rea a tratar con el paciente de pie. Asepsia con iodopovidona. Inyeccin subcuanea con aguja de 30 GV de cc de ozono con ngulo de 45/90o. Espacio de 2 cm entre puntura y puntura. Dosis total por rea entre 50 a 100 cc. Es conveniente aplicar packs fros durante unos segundos en el sitio de aplicacin. Frecuencia 2 veces por semana, durante 8 a 16 semanas. Mantenimiento 1 sesin cada 15 das durante 2 meses. 1 sesin mensual hasta completar 1 ao. Contraindicaciones Favismo. IAM reciente (menos de 2 semanas). Neoplasias tratadas recientemente con quimioterapia o Radioterapia. Embarazadas.

enzimticas de liplisis. Adems esto hace que aumente el flujo circulatorio zonal, lo que aporta oxgeno y favorece el intercambio celular. La aplicacin de la radiofrecuencia bipolar, atrada hacia la fuente de calor, genera un torbellino de energa en capas subdrmicas profundas, favoreciendo la disolucin del tejido graso y la estimulacin colgena. Se realiza un calentamiento de dermis profunda que estimula el metabolismo y tiene un efecto lipoltico. La estimulacin de form acin de

neocolgeno determina un aumento de la elasticidad a fin de disminuir la flaccidez drmica que muchas veces acompaa a la adiposidad localizada. La movilizacin con el vacuna, determina, gracias a la succin y presin negativa establecida, que aumente el flujo de sangre y estimule la circulacin linftica. La presencia de rodillos en el cabezal

E lo s (electro o p tica l s y n e rg y )
Esta tcnica se basa en la sinergia electro ptica del tratamiento de la adiposidad
314

aplicador

constituye

una

tcnica

de

masoterapia en s misma. M todo que consta de la certificacin de la FDA.

Tcnicas de liplisis no quirrgicas

Esquema de tratamiento Se realiza una o dos veces por semana. La duracin de la sesin es de 15 a 20 minutos. Zonas a tratar Abdomen. Muslos. Regin infraescapular. Regin dorsal. Brazos. Rodillas.

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316

C a p t u l o 18

Lipoplastia
Osvaldo Desimone Argentina Ral Pinto Argentina

i * i a

lipoplastia

es

uno

de

los

luego por Pierre Fournier, creador de la "lipoescultura a jeringa".

procedimientos quirrgicos ms utilizados en la actualidad. Esta simple y sencilla tcnica revolucion las bases de la

Evolucin
A partir de Illouz los principios bsicos de la lipoaspiracin clsica van modificando ciertos conceptos que hasta el momento eran los que regan la ciruga de la reseccin adiposa. Las incisiones largas y

ciruga plstica ya que a partir de su descubrim iento se pudo dar solucin a las adiposidades localizadas por medio de un tratamiento que reemplaza bsicamente las grandes cicatrices y sus secuelas por pequeas incisiones. De esta forma se puede lograr una

sus antiestticas secuelas comienzan a ser reemplazadas por las incisiones pequeas que podan ser escondidas en pliegues naturales de la piel o en pequeas arrugas.

recuperacin rpida usando slo vendajes elastocompresivos. Mientras hablemos de lipoplastia no

La tunelizacin reemplaza al decolamiento y la retraccin reemplaza a la reseccin de la piel. Desde el punto de vista del instrumental y la aparatologa, hacia 1976 se utilizaban cnulas de 5 mm para la extraccin de tejido graso, dejando como consecuencia una superficie cutnea algo irregular. En el ao 1986, la lipoescultura a jeringa de la mano

podemos dejar de pensar en los creadores de la tcnica, Fisher e Illouz, que entre 1970 y 1977 se refirieron a ella como "la tcnica para lipodistrofias localizadas"

introduciendo la idea de la lipoplastia como intervencin "a cielo cerrado" realizada con una "cnula cortante" y con abordajes de 4 a 5 mm. La idea fue perfeccionada

Manual Prctico de Medicina Esttica

de Pierre Fournier revoluciona la tcnica ya que permite, gracias a la utilizacin de cnulas ms delgadas y a la disminucin de la presin negativa originada por el vaco que produce la jeringa, obtener una superficie algo ms regular. Hacia 1990 Zochi trabaja con ultrasonido (lipoescultura ultrasnica) logrando una mayor retraccin de la piel. Ya en 1990 Souza Pinto y Gasparotti lo hacen en forma superficial (capa areolar) mejorando an ms las depresiones de la piel y obteniendo m ejores cutnea. resultados en la superficie

medicina no es una ciencia exacta y que no se deben prometer resultados.

Indicaciones
Lipodistrofias o adiposidades localizadas en distintas reas, a saber: Trocantrea. Crural interna. Rodillas. Supramaleolar. Gltea. Abdominal. Caderas y flancos. Mamaria.

Seleccin del paciente


Generalmente nos encontramos en nuestra consulta con un paciente que debido a la saturacin de informacin (Internet, publicaciones en revistas y peridicos, TV, reality shows, etc.) viene con la indicacin personal y precisa de una lipoplastia, incluso muchas veces pensando que es el tratamiento de eleccin para la celulitis. Debemos ser muy cautelosos y realizar una buena semiologa y una correcta anamnesis paradescartarposiblespatologas asociadas, y un perfil psicolgico general para saber si la indicacin de una lipoplastia es correcta. Debemos alternativas invasivas. Es de suma im portancia tener muy en cuenta muchas las expectativas veces del paciente, descartar, de adems, otras menos

Brazos. Submentoniana.

Contraindicaciones
Flaccidez cutnea en exceso (teniendo en cuenta que la retraccin producida por la lipoplastia nunca ser mayor al 10%), patologas orgnicas asociadas (diabetes graves,

descompesada,

cardiopatas

neuropatas, etc.) o desequilibrios psquicos.

E x a m en fs ic o
En l deben evaluarse el aspecto general, las caractersticas de la musculatura, la postura y las posibles asimetras, la proporcin de las medidas corporales, las caractersticas de la piel, el tejido adiposo (cantidad y calidad); para estas evaluaciones contamos con maniobras semiolgicas como el "test de contraccin muscular", el "lifting test" y la "compresin concntrica" en el caso de la lipoplastia de flancos y glteos.

tratamiento

sobredimensionadas

por el bombardeo inescrupuloso de la publicidad que promete siempre resultados excepcionales, sin tener en cuenta que la

318

Lipoplastia

T est de co n tra cci n m u scu la r


Con la paciente de espaldas al mdico se le solicita que contraiga los glteos. De esa forma podemos observar: 1. que la adiposidad de la cara externa permanezca inalterable, para lo cual

necesarios

para

cualquier

tipo

de

procedimiento quirrgico a saber: Hemograma completo. Eritrosedimentacin. Uremia. Glucemia. Coagulograma completo. fonograma. Proteinograma electrofortico. Antgeno de superficie de hepatitis B y C. Reaccin de VIH. Orina completa. Adems le solicitamos un ECG con

deberamos abocarnos a trabajar en la zona. 2. que la adiposidad de la cara externa se desplace hacia el flanco, lo cual indicara que para obtener un resultado completo deberamos trabajar tambin en las caderas.

L iftin g test
Con la paciente en la misma posicin del test anterior y con la mano de canto en el pliegue subglteo, se "levanta" la parte distal del glteo. De la misma forma que en la prueba anterior, si la adiposidad permanece inalterable slo realizamos lipoplastia de la cara externa de los glteos. En el caso en que la adiposidad se desplace hacia los glteos, trabajamos tambin sobre stos.

evaluacin cardiolgica.

Fotografa
La fotografa es el nico resguardo legal que poseemos en el caso de demandas o reclamos y adems es un elemento indispensable para evaluar el resultado o realizar trabajos cientficos. Por lo tanto debe ser tomada desde todos los ngulos posibles y con buena iluminacin ambiente (tengamos en cuenta que muchas veces el flash "quem a" o "borra" las depresiones o imperfecciones de la piel). Si bien la revolucin tecnolgica hace que nos volquemos a la fotografa digital, deberamos contar siempre con el respaldo de la fotografa convencional. s

Test de com presin digital o "pinch test"


Es una prueba de suma importancia para hacer evidentes las irregularidades y

depresiones de la piel. Se comprime la piel en forma concntrica (compresin esttica) y luego se reitera la maniobra solicitndole al paciente que contraiga los glteos

Anestesia
Breve evolucin:

(compresin dinmica)

E x m en es co m p lem en ta rio s
Plicom etra, ecografa, xerorradiografa, etc. Asimismo se solicitan anlisis de laboratorio con los estudios bsicos

1980 Illouz utiliza la solucin hipotnica. 1983 Forunier y Otteni preconizan la "tcnica seca". 1984 Fournier tcnica seca con crioanestesia

319

Manual Prctico de Medicina Esttica

externa 1987

combinada Klein:

con

sedacin. tumescente

Temblores y estremecimientos que causan excesivo disconfort, consumo de O 2, y hipoxemia, alteraciones

anestesia

(lidocana, adrenalina y solucin salina) a temperatura ambiente. 1989 Toledo: Ringer lactato (1 litro infiltracin por litro de aspiracin) a

acidosis

hidroelectrolticas. M ayor sensibilidad a las infecciones. Alteraciones de la coagulacin (inhibe la activacin plaquetaria y las reacciones enzimticas que intervienen en la cascada de la coagulacin). La infiltracin anestsica la realizamos con una jeringa automtica de tres vas, o con un infiltrador peristltico automtico que nos permite realizar el procedimiento de una forma ms rpida y cmoda. Utilizamos una cnula roma de 2 mm con mltiples orificios en forma espiralada con la cual el lquido difunde en forma homognea. Se debe contar con la presencia de un anestesilogo, que "m onitorea" al paciente durante el procedimiento y realiza una "sedacin consciente" por va endovenosa a base de M idazolan y Propofol.

temperatura ambiente. 1991 Fournier: crioanestesia interna (4C), ice parking. La tcnica tumescente de Klein (lidocana 500 mg, epinefrina 1 mg, bicarbonato de Na 17,5 mEq, solucin salina 1.000 mi) dej entrever una nueva dimensin de la lipoplastia ya que permita la aspiracin de cantidades apreciables de tejido graso sin dolor y con la mnima prdida sangunea. De esta forma muchos procedimientos realizados antes con anestesia general o peridural pudieron ser realizados a partir de este nuevo procedimiento con anestesia local con o sin sedacin, reduciendo la hospitalizacin y el tiempo de recuperacin. De todos modos tenemos que tener en cuenta la dosis txica de la lidocana y no sobrepasar los 5 mg/litro basndonos en el siguiente esquema: 45 mg/kg en pacientes delgados. 55 mg/kg en pacientes de peso medio. 60 mg/kg en pacientes obesos. Si bien en un principio trabajbamos con hipotermia externa a bajas (solucin de desistimos Klein del

Distintos tipos de aparatos e instrumental


C la sifica ci n

temperaturas),

procedimiento en base a las complicaciones posibles descriptas con la hipotermia: Complicaciones cardiovasculares: hipertensin, arritmias, Etc. Prolongacin de los efectos de las drogas anestsicas.

320

Lipoplastia

POR VACO CO N STANTE

ASPIRACIN
ELECTRO M ECN ICA

ASPIRACIN M ECNICA

ASPIRACIN MECNICA + EFECTO "NEUMOMECANICO"

ASPIRADOR TRADICIONAL

!''fi

ASPIRADORA AJ RlNGA

% -' A ^ " \ v\ | VIBROLIPOPLASTIA i

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' ,; ' " |

C nu la s
Si bien existe una inmensa variedad de cnulas, preferimos las de 3 mm, punta roma y con 2 o tres orificios inferiores y uno lateral. En el caso de realizar la

ser hecho en el quirfano y tomando en cuenta todas las normas de seguridad y precauciones para prevenir posibles complicaciones. Debemos adems conocer los hbitos quirrgicos que nos permitirn trabajar en condiciones de asepsia.

lipoplastia con jeringa recomendamos las de 60 mi y con punta "Toom ey" y sistema de acoplamiento "Tulip".

D iseo
En primer lugar debemos realizar el

El procedimiento
Es importante comprender que, como

marcado preoperatorio o diseo de la zona a aspirar con la paciente de pie y teniendo en cuenta la simetra, las depresiones y la cantidad del tejido adiposo. Adems planificamos las incisiones de 3 a 4 mm, las que ubicamos en pequeos pliegues naturales. stas sern utilizadas para la infiltracin y para la extraccin grasa.

todo procedimiento quirrgico, ste debe

P o sici n del p a cien te


Adoptamos las siguientes posiciones para realizar el procedimiento: Decbito dorsal para trabajar en las reas: abdominal, crural interna (posicin frog o de rana), rodillas, mamas y regin submentoniana. Decbito ventral para trabajar en las zonas: gltea, subgltea, sacra y cervical.
Grasa extrada en la parte superior y la mezcla anestsica ms componentes hemticos en la inferior del recipiente colector

Decbito

lateral

para

las

reas:

trocantrea, caderas, flancos y malolos.

Manual Prctico de Medicina Esttica

A sep sia y d esin fecci n


Esta tarea debe realizarse con desinfectantes quirrgicos (derivados del iodo o cloruro de benzalconio) y paso seguido deben emplazarse los campos quirrgicos estriles autoadhesivos para una buena fijacin.

In filtra ci n a n estsica
Para llevar a cabo esta accin es necesario realizar previamente habones anestsicos con 1 cc de lidocana al 1%. stos nos permitirn, previa divulsin con una

Lipoescultura a jeringa
laterales o en "lim piaparabrisas"), primero en forma profunda, y luego nos abocamos a la parte superficial. El tejido adiposo y la solucin de Klein son recolectados en el "frasco colector" en el cual vamos a medir cuidadosamente la cantidad de tejido adiposo extrado y la cantidad de lquido de mezcla anestsica recuperado. En una lipoplastia am bulatoria convencional debemos aspirar no ms de 2.000 mi por procedimiento.

tijera delicada, penetrar con la cnula de infiltracin. La introducimos con

movimientos anteroposteriores delicados con los cuales infiltramos el lquido

anestsico hasta llegar a lo que conocemos como "anestesia tumescente". Procedemos a infiltrar primero en profundidad y luego en forma ms superficial.

T u n eliz a ci n
Se realiza previamente con la cnula sin aspirar. Nos da una idea de profundidad y tridimensin antes de comenzar con el aspirado propiamente dicho.

Caso contrario debemos proceder a la internacin de la paciente para un mayor control postoperatorio.

A sp ira ci n a jerin g a
Todava vigente, el procedimiento descrito

A sp ira ci n electro m ec n ica '


La realizamos con aparatos de aspiracin electromecnicos convencionales. stos estn adaptados para el procedimiento y nos brindan vaco constante, que vamos regulando de acuerdo con la zona, la profundidad y las caractersticas del tejido adiposo. Realizamos cuidadosos o de movimientos vaivn (nunca

por Fournier se realiza con una jeringa de 60 cc que produce vaco al fijar el mbolo con un "bloqueador".

L ip o p la stia u ltra s n ica


Descripto por Zocchi en los aos 90, el procedimiento se basaba en utilizar el poder del ultrasonido (mayor a 19.000 Hz) para producir la "cavitacin" y destruccin de los adipocitos.

anteroposteriores

322

Lipoplastia

anteroposteriores continuos y ms lentos. El procedimiento es de extrema utilidad para las lipodistrofias secundarias con remanente fibroso importante.

V ib ro lip o p la stia
Hay dos tipos de aparatos: neumtico y mecnico. Ambos producen por distintos mtodos

Lipoplastia electromecnica
En la actualidad se utiliza un aparato ms sofisticado con menor potencia, mayor precisin y afinidad por el tejido adiposo. Utilizamos sondas huecas que nos brindan la doble posibilidad de trabajar con el ultrasonido, y luego recuperar el tejido tratado en forma de lquido amarillo que se junta en el frasco recolector. Las incisiones son algo ms grandes debido al dimetro de la sonda. Se debe trabajar con extrema precaucin con movimientos

movimientos combinados de

traslacin,

vibracin y rotacin de la cnula que se traducen finalmente en un movimiento helicoidal de 3 a 6 mm. El resultado de este proceso es una mejor destruccin y emulsificacin del tejido adiposo que se evidencia en el paciente con un menor sangrado, reduccin del tiempo de recuperacin, menor efecto trmico, menor frecuencia de serosidad y menor edema. Desde el punto de vista prctico nos facilita el procedimiento y reduce el tiempo quirrgico.

Induccin ultrasnica externa


No confundir con la lipoplastia ultrasnica. Consiste en realizar ultrasonido externo de 3 mHz, a 30 vatios pico de potencia durante 7 a 10 minutos. El procedimiento, similar a pero una coir

hidrolipoclasia

convencional

cabezal estril, se realiza previamente a una lipoescultura convencional para producir la efraccin de las membranas adiposas. El resultado: mayor emulsificacin

del tejido graso, la


Lipoplastia ultrasnica

mayor facilidad para menor sangrado y

lipoextraccin,

postoperatorio menos prolongado. El cierre

323

Manual Prctico de Medicina Esttica

de las incisiones se realiza con monailon atraumtico 5-0.

o 6o mes, momento en que se reabsorben la totalidad de los edemas y puede observarse el resul tado final.

V en d a je
Se utilizan apsitos locales en cada insicin y luego vendaje elastocompresivo en forma de fajas, bodies o calzas de lycra. El objetivo de ste es reposicionar la piel y adherir los tejidos a la vez que impide la formacin de hematomas o seromas. Las complicaciones se pueden dividir en generales y locales: Generales Suelen ser graves y deben ser tratadas en forma inmediata:

Complicaciones

Postoperatorio inmediato
Aunque la lipoplastia sea ambulatoria conviene durante dejar las al paciente horas reposando al

Shock. Sepsis. Absorcin masiva de anestesia. Infecciones, sepsis. Embolias grasas. Hemorragias. Perforaciones. Lesiones nerviosas. Locales A la vez las dividimos en generales y estticas. Generales: Hematomas. Seromas. Necrosis. Hiperpigmentacin. Estticas: Hipocorreccin. Hipercorreccin.

dos

posteriores

procedimiento. De esta forma podemos efectuar un mejor control y evitamos que la anestesia remanente pase en forma abrupta al torrente sanguneo y cause una absorcin masiva. La indicacin posterior sera: Reposo relativo por 24 horas. Antibiticos (cefalosporinas o derivados) por 7 das. Vacunacin antitetnica en los casos en que sea requerida. Analgsicos y antiinflamatorios por 48 horas. 1

Postoperatorio mediato
Las suturas se removern a los 7 das. El vendaje elastocompresivo debe

Asimetra. Depresiones.

C o rrecci n de las co m p lica cio n es


Los hematomas y seromas deben ser

ser utilizado los 30 das posteriores al procedimiento. Se realizarn controles semanales durante el primer mes y luego mensuales hasta el 5 o

controlados cuidadosamente y la conducta puede variar desde el drenaje del hematoma hasta la conducta expectante con cobertura

324

Lipoplastia

antibitica. La necrosis es una complicacin muy grave generalmente asociada a

Excelente capacitacin y experiencia personal. Buen gesto operatorio. Extremar los cuidados de antisepsia. Instrumentos adecuados a la zona y el grosor del panculo adiposo. Conocimiento exhaustivo de la tcnica. Tcnica precisa. Conducta intraoperatoria impecable. Contar con la presencia de un cardilogo para el monitoreo y cuidado del paciente. Evaluar la cantidad, calidad y espesor del tejido adiposo. Conducta conservadora.

infecciones o a trastornos de la circulacin. Estas deben ser evaluadas y solucionadas en base a injertos de piel total o

subtotal de acuerdo con la extensin. La hiperpigmentacin, de un muchas trabajo veces muy

consecuencia

hemorrgico, debe ser tratada precozmente con cremas con vasodilatadores y vitamina K. La hipocorreccin y la asimetra son com plicaciones sencillas que obedecen generalmente a un error en la estimacin, y se solucionan con una nueva lipoplastia para rem over el exceso de tejido adiposo rem anente. Las depresiones son algunas de las consecuencias estticas ms habituales y responden al uso de material incorrecto (cnulas demasiado gruesas en zonas donde el panculo adiposo es delgado) o al paso reiterado de la cnula o sonda por el mismo lugar sin cambiar de plano. Las posibles soluciones son: lipoinjertos (injerto de tejido graso), lipoplastia superficial trabajando en la capa areolar de la periferia de la depresin.

Lipoplastia lser
Es la remodelacin corporal basada en la eliminacin del tejido graso con la asistencia del lser. Se ha descripto por primera vez en 1994 y se ha hecho popular con diferentes terminologas: lipolser, laserliplisis,

lipoescultura lser y lipoplastia lser. Hay diferencias conceptuales entre estas terminologas: por un lado el lipolser y la laserliplisis, que se basan en que el lser hace todo el trabajo, transformando los

P rev en ci n de las co m p lica cio n es


Debemos trabajar en forma consciente y tener en cuenta todos los posibles factores de riesgo, es decir: Indicacin correcta y buena seleccin del paciente. Realizar el procedimiento en sala

triglicridos de la grasa de estado slido en un compuesto de cidos grasos y glicerol en estado lquido, producto de la ruptura de la pared adiposa; para algunos autores, esto es suficiente. Por otro lado, la lipoescultura lser o lipoplastia lser es una lipoescultura pero asistida por el lser, que luego necesita de una segunda etapa para aspirar o succionar los desechos. Los efectos trmicos del lser se justifican por un complejo proceso que convierte

quirrgica y que cuente con los medios necesarios para emergencias (oxmetro de pulso, cardioscopio, desfibrilador, oxgeno y drogas de resucitacin).

Manual Prctico de Medicina Esttica

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I S l i i l i f J r -'c:k: JP ; Cnula con la fibra ptica que asoma por su extremo distal. Gentileza Eufoton

inicialmente la energa lumnica en calor y cuya consecuencia es la desnaturalizacin los constituyentes tisulares y celulares. El lser produce una lisis trmica a nivel del adipocito, elevando la temperatura a ms de 60C, con la consiguiente explosin celular y diseminacin en el espacio intersticial de los restos de la pared adipocitaria y su contenido lipdico, que posteriormente son metabolizados. Pero a pesar de la alta temperatura que se alcanza en la profundidad, a nivel de la superficie cutnea no deben superarse los 42C. Esta temperatura de superficie corresponde a 43C en la derm is papilar (0,5 mm de profundidad) y 45C en la dermis reticular (1,5 mm de profundidad). A nivel de la dermis, la elevacin de la temperatura induce a la excitacin del fibroblasto que responde con el aumento en la produccin de colgeno y la posterior compactadn o tensin de la piel. Est indicada para el tratamiento de

mi. No es aconsejable para el tratamiento de extensas zonas ni de grandes volmenes con esta metodologa. Tambin es una correcta indicacin la celulitis, especialmente en las formas clnicas adiposa, fibrosa, hipotnica y mixta. En cambio, en la celulitis infiltrativa los resultados obtenidos con ia lipoescultura asistida por lser son poco significativos. La oferta del mercado es variada y los equipos ofrecidos trabajan de diferente forma y longitud de onda: Lser a Diodo a 808 nm (Eufoton) y 980 nm (Pharaon Osyris). Lser Nd:YAG a 1064 mn (Smartlipo Deka). El protocolo de aplicacin es similar en lo que respecta al preoperatorio y la preparacin de la intervencin se realizar de forma

similar a las intervenciones tradicionales de lipoescultura. El procedimiento se realizar con anestesia local, utilizando la infiltracin anestsica de Klein y las incisiones de entrada sern dos o ms segn lo requiera la zona. La fibra ptica que transporta la luz del lser mide ente 200 y 1.000 micrones, viaja en el

pequeas'

adiposidades

localizadas

corporales y faciales, no superiores a 500

326

Lipoplastia

interior de una aguja de calibre 0,7 mm o de una cnula de pequeo calibre (1,2 a 2 mm) y se hace visible en el extremo distal de esta ltima. El lser se programa en modo continuo o pulsado. Los parmetros a introducir en el equipo son muy variables, pero por lo general se utilizan entre 8 y 15 vatios de salida, y sern necesarios en forma aproximada entre 25.000 y 30.000 julios de energa acumulada al final de la intervencin bilateral de zonas de 15 cm x 15 cm. La duracin del impulso puede ser ajustable a 100 microsegundos; la pausa del impulso, 100 microsegundos; y el nmero de impulsos por secuencia es ajustable de 1 a 100. Se introduce la cnula y, con movimientos radiados y en se distintos trabaja niveles de de

Conclusiones
La lipoplastia o lipoescultura es un

procedimiento ideal para el tratamiento de las lipodistrofias y adiposidades localizadas, basada en una tcnica sencilla, de pequeas cicatrices, con buen reposicionamiento de tejidos y de rpida recuperacin. Podemos elegir cualquiera de los

aparatos descritos pero debem os tener en cuenta que el procedim iento lo realizan "nu estras m anos"; por lo tanto, un

aparato excelente puede causar desastres en m anos inexpertas, y el ms sencillo de ellos puede ser "el ideal" en m anos capacitadas.
Osvaldo Desimone info@pintoinstitute.com Ral Pinto pinto@soarme.com

profundidad,

forma

homognea siguiendo un esquema prolijo que incluya todas las reas de la zona a tratar, depositando la energa lser. El resultado final de una zona sometida a una lipoescultura lser es: 1) disminucin de circunferencias por eliminacin de tejido adiposo, 2) efecto tightening de la piel por

R eferen cia s B ib lio g r fica s


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compactacin y retraccin cutnea, 3) superficie de la piel ms homognea por disminucin de las irregularidades cutneas. Los efectos indeseados posteriores a la lipoplastia lser son: 1) las equimosis, 2) los edemas y 3) a veces dolor. Las complicaciones son raras pero al igual que en cualquier lipoescultura pueden presentarse y ya fueron mencionadas.

3. CARRAW AY JH. M ELLO W CG. Syringe


aspiration an d fa t concentration: a simple technique fo r autologous fa t injection. Ann Plast Surg. 1990:24:293:286 discussion 297. 4. TOLEDO L. Superfitial syringe liposculpture in TOLEDO LS, ed In Toledo LS, ed Annals o fth e second international symposium "Recent advances in plstic surgery" (RAPS) 90, Sao Paulo, Brazil, March 26-30, 1990. Rio de Janeiro: MarquesSaraiva, 1990: 446.453. 5. TOLEDO L. Syringe Lipoesculpture. A tivo

327

Manual Prctico de Medicina Esttica

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'i

328

Cosmecutica corporal
Mara E. Postemak Argentina Osvaldo Bustelo Argentina

MmmJ os

cosmecuticos

corporales

- Hiperhidrosis. Con la aplicacin de cosmecuticos tambin se puede lograr: - Proteccin solar. - Autobronceado. -Cambios de la respuesta sensorial asociada al estrs y/o envejecimiento. Asimismo, la cosmecutica corporal

involucran variados

productos que se

diferencian entre s tanto en sus formas cosmticas farmacuticas como en sus principios activos. Por medio de los

cosmecuticos corporales se pueden tratar las siguientes afecciones, entre otras: - Estras cutneas. - Cicatrices. - Celulitis. - Adiposidades localizadas. - Hiperqueratosis. - Hiperpigmentaciones. - Foliculitis. - Acn en torso. - Deshidratacin. - Dermatitis atpica e ictiosis. - Fragilidad capilar. - Flacidez. - Envejecimiento cutneo corporal. - Fotoenvejecimiento. - Exceso de vello corporal.

asiste y complementa con sus productos a las funciones de algunos mtodos

instrumentales de tratamiento cosmtico y/o mdico tales como electroporacin, iontoforesis, dermoabrasin, ultrasonido y radiofrecuencia.

Estras
Las estras de distensin o atrficas se deben a la ruptura de las fibras de colgeno y elastina en la dermis y a cambios en la estructura reticular de sta. Comienzan a aparecer en la pubertad, mayormente en mujeres. Integran

329

Manual Prctico de Medicina Esttica

el cuadro clnico de embarazo, sndrome de Cushing y Marfan, obesidad y exceso de ejercicio fsico. Asimismo, pueden deberse al uso sistmico de ACTH, corticoides de uso sistmico o tpico por tiempo muy prolongado y en altas dosis. Suelen instalarse en glteos, muslos, senos, zona sacrolumbar y abdomen. Evolucionan en tres fases: inicial, inflamatoria y cicatrizal, siendo ms efectivos los tratamientos realizados en las fases iniciales. Se sugieren tratamientos que incluyan o alternen: exfoliacin (mecnica y/o qumica), aplicacin localizada (tpica, por electroporacin o mesoterpica) de principios activos que promuevan mejoras en la piel afectada.

cido hialurnico, isoflavona de soja y cido ascrbico, entre otros.

Cicatrices
Las cicatrices son neoformaciones

conjuntivas que reparan la prdida de sustancia cutnea o aparecen como la resultante de una lesin inflamatoria.

Pueden ser normales o viciosas (atrficas, queloides o hipertrficas). Su tratamiento depender de qu tipo de cicatrices son. En general, las cicatrices se tratan con exfoliaciones (mecnicas y/o qumicas), el uso de cremas con corticoides, cremas con triiodotironina, aceite de rosa mosqueta, lser, ciruga, infiltraciones de

A ctiv o s
Hidroxiprolisilano CN (6%), Algisium C (4-6%), Vanystrill (5%), Pronalen reafirmante (2-5%), Regestril (2%),

triamcinolona, entre otros tratamientos^

A ctiv o s
Hidroxiprolisilano CN (4%), Preparami (2-5%), triiodotironina, acetato de

palmitoil tetrapptido-3 (3 %), Matrixyl (3%), M axi-Lip (1%), Dermaxyl (2%), cido retinoico (0,1-2%), propionato de retinilo, pentaglicano, Pyrifera en polvo, alga Macrocystis colgeno soluble,

hidrocortisona, centella asitica y aceite de rosa m osqueta, entre otros.

E jem p lo s de fo rm u la c io n e s
| Crema para cicatrices

manteca de karit, aceite de rosa mosqueta,

E jem p lo s de fo rm u la c io n e s Crema para estras


cido retinoico Pentaglicano Alantona Aceite de rosa mosqueta Crema base 0,1 % 4,0 % 1,0% 2,0 % 92,9 %

Acetato de hidrocortisona 0,5 % Triyodotironina Aceite de rosa mosqueta Dimetilsulfxido Centella asitica Crema base csp.
Crema para cicatrices

0,0003 % 10,0 % 10,0% 3,0 % 100,0% i

Crema para estras


Vanystrill Hydroxyprolisiiane CN Crema base 5% 6% 89%

Hydroxyprolisiiane CN Preparami

4% 5% 91 %

1Crema base

330

Cosmecutica corporal

Celulitis
Compromete a los tejidos conjuntivo y adiposo y adipocitos al sistema circulatorio. Los llegan a estar rodeados y

1 Espuma reductora con Coaxel j j Coaxel j Vehculo para espuma en aerosol

1 3% I 97 % I

j Gel para electroporacin o masajes j Aminofilina ) Buflomedilo | Triac 0,24 % 0,1 % 0,035 % 0,2 % es

encerrados por fibras de colgeno rgido con fibrosis y edema constantes.Se aconseja el uso de cosmecuticos que contribuyan a mejorar la oxigenacin del tejido, bajar la viscosidad de la sustancia fundamental amorfa, reducir el edema, mejorar la

Clorhidrato de procana
j Fosfatidilcolina

j Vehculo especial para electroporacin esp 100 %

circulacin, favorecer la liplisis y disminuir la lipognesis, y drenar toxinas. Estos cosmecuticos pueden presentarse en forma de geles, cremas, espumas o emulsiones. Son cmulos de adipocitos que se instalan en alguna regin del cuerpo. Afectan a hombres

Adiposidades localizadas

A ctiv o s
Coaxel Cafeisilane (3-5%), C Algisium (3-6%), C (4-6%), Liporeductyl

y mujeres de cualquier edad. Hay un desbalance entre la liplisis y la lipognesis y, por lo tanto, el tratamiento debe serlocalizado con el fin de aumentar la liplisis y disminuir la lipognesis. Se recomienda el uso de cosmecuticos liporreductores, mesoterapia, fosfatidilcolina a nivel

(7%), Adiposlim (3%), Adipoless (1-3 %), Myriceline L-camitina, (1-5%), Bodyfit (2,5%), (3-10%), cafena

aminofilina

(1-5%), buflomedilo

(0,1%),

triac (cido

triiodotiroactico,0,2%),teofilina,teobromina, niacinamida, alga Macrocystis pyrifera en polvo, extractos de Heder helix, Ruscus aculeatus, Aesculus hippocastanum, fucus, ginkgo biloba, Camellia olefera, corteza de castao de indias (Aesculus hippocastanum) y centella asitica, entre otros.

subcutneo, electroporacin, iontoforesis, ultrasonido y una dieta adecuada.

E jem p lo s de fo rm u la cio n es
[ Gel con Adiposlim5 y cafena | | Adiposlim ( Cafena
1

3% 5% 92%

Gel hidroalcohlico base

E jem p lo s de fo rm u la cio n es
r* ........................ ........................ I Gel reductor y anticelultico LCarnitina 1 Extracto gliclico de heder helix j Extracto gliclico de ruscus aculeatus Extracto gliclico de fucus | Extracto gliclico de centella asitica j Silanol ! Gel base ........... ................ ............................ . 10% 10% 10% 10% 1 0 % 5% 45% Espuma iiporreductora i i I ! | Extracto gliclico de Myrica cerfera j Extracto gliclico de Centella asiatica 1 Extracto gliclico de Gingko biloba I Vehculo formador de espuma 5% 5% 5% 85%

331

Manual Prctico de Medicina Esttica

A ctiv o s
Algisium C (4-6%), Cafeisilane C (3-6%), Theophyllisilane C (3-6%), Bodyfit (2,5%), Liporeductyl (7%), Adiposlim (3%),

saliclico, cido lctico, cido gliclico, cido mandlico, urea y tretinona, entre otros.

Hiperpigmentaciones
Se caracterizan por ser mculas amaromadas o gris parduscas por mayor asentamiento melnico en un sector determinado.

Adipoless (1-3%), Myriceline (1-5%), L-carnitina, cafena y alga Macrocystis pyrifera en polvo, entre otros.

Hiperqueratosis
Es el engrosamiento de la capa crnea de la epidermis que puede deberse a una patologa o a una reaccin de proteccin frente a agentes agresivos La piel qumicos, mecnicos

Pueden ser genticas, deberse ana patologa o ser respuestas postinflamatorias. Los fototipos IV, V y a Pueden VI tienen

mayor

predisposicin

presentar estar

hiperpigmentaciones.

localizadas en epidermis, en dermis o en ambas. Su localizacin se diagnostica a travs del uso de la luz de Wood. Si la localizacin es epidrmica, hay mayores probabilidades de remisin total de la mcula. Los tratamientos recomendados para las hiperpigmentaciones pueden

o fsicos.

con hiperqueratosis

luce opaca, endurecida en la superficie, spera y reseca. Se recomienda la prctica de exfoliaciones mecnicas, fsicas y/o qumicas. Asimismo, es ideal que se proteja la piel de factores que la agreden, como puede ser el sol, por ejemplo.

basarse en la inhibicin de la sntesis de tirosinasa, la inhibicin de la produccin

A ctiv o s
Lasilium (3-4%), Exfo Amber (como exfoliante fsico 5-10%), Hydromanil

melnica, la toxicidadmelanoctica especfica y la remocin de la melanina: Tambin se tienen buenos resultados

(2-10%), Cromage Passiflora 30 (3%), cido

realizando peeling, dado que se genera una remocin de la melanina al provocar

E jem p lo s de fo rm u la c io n e s
! i

el desprendimiento de los corneocitos. Se


1 | I

i Crema con cido mandlico


| ! cid o hialur nico 1% 5% 100.000 Ul 100.000 Ul 5% 100%

puede utilizar aparatologa, como lser, electroporacin e iontoforesis.

j cid o m and lico


j V itam in a A V itam in a E A ceite de silicona Em ulsin base csp j Gel con Hydromanil Hydromanil cid o lctico Gel base

A ctiv o s
Dermawhite NF LS 9410 (2-4%),

Actiwhite (2-3%), extracto de Phillanthus emblica (3-5%), aceite de rosa mosqueta

10% 5% 85%

(5%), hidroquinona (2-5%), cido kjico (1-3%), cido azelaico (15-20%), cido

octadecenodioico, arbutina (5-10%), alfa-

332

Cosmecutica corporal

hidroxicidos, extracto de t verde, cido ftico (2%), cido ascrbico y cido retinoico (1-5% como exfoliante y 0,025-0,1%

E jem p lo s de fo rm u la cio n es
---- ----- -----| r... *... -... ... - .. Gel con perxido de benzolo y eritromicina

Perxido de benzolo | Eritromicina


j Gel base

5% 4% 91 %

para acelerar la eficacia de otros agentes despigmentantes), entre otros.

E jem p lo s de fo rm u la cio n es
| | Hidroquinona
Crema despigmentante
3,0 % 0,1 % 0,1 % 0,6 % 1 | | |

\ Emulsin con cido gliclico


j cido gliclico ( Emulsin humectante base 5% 95%

i cido retinoico j Dexametasona j Metabisulfito de sodio f Crema base

Acn en torso
El acn es una inflamacin de la unidad pilosebcea . Suele ubicarse en la cara y parte superior del tronco. Es una enfermedad

96,2% |

Gel despigmentante

multifactorial
1% 5% 5% 5% 2% 1% 81 %

que

se ve

influida

por

cido kjico Extracto de hoja de arctostaphylos uva-ursi Emblica Alfa-hidroxicidos liposomados Solucin de melanina Dixido de titanio Gel fluido base

diferentes causas, tales como genticas, hormonales, microbianas y exgenas. En esta patologa se produce una alteracin de la composicin y de la cantidad del sebo, una una hiperqueratinizacin de las ductal,

modificacin

poblaciones

Foliculitis
Es la inflamacin de uno o ms folculos pilosos. Suele presentarse como erupcin cutnea, picazn y/o pstulas. El tratamiento sugerido integra peeling, hidratacin, compresas calientes (si-la zona y el caso lo admiten) y uso de antibiticos locales, si es necesario.

bacterianas en la que predomina la bacteria Propionibacterium acns y procesos

inflamatorios. En el tratamiento tpico del acn se emplean retinoides, antibiticos, antimicrobianos y exfoliantes qumicos y fsicos, entre otros.

A ctiv o s
Aceite de hojas de Melaleuca alternifolia (tea tree oil, 5%), DSB C (2-6%), Lipacide C8G (1-4%), Sepicontrol A5 (4%), (2-5%),

A ctiv o s
DSB C (2-6%), Lipacide C8G (1-4%), Sepicontrol A5 (4%), Seborami (2-5%), clorhexidina, perxido de benzolo,

Trikenol tretinona, tazaroteno,

(0,8%),

Seborami

isotretinona, retinaldehdo,

adapaleno, clindamicina

(1%), eritromicina (2-4%), tetraciclina (5%), perxido de benzolo (5%), cido azelaico (20%) y cido octadenenodioico (2%), entre otros.

eritromicina, mupirocina y cido fusdico, entre otros.

333

Manual Prctico de Medicina Esttica

E jem p lo s de fo rm u la c io n e s
i Locin con clindamicina y : ' cido retinoico
Clindamicina j cido retinoico Alcohol isoproplico ------------- 1 - -------------- -| Emulsin descongestiva para acn 1 | Extracto gliclico de chamomilla 1 recutita (manzanilla) 1 1 Extracto gliclico de calndula j officinalis (calndula) I 2,00 % 0,01 % 97,99 %
i

Ejem plos de fo rm u lacio nes


' '' ^ -V ~ a. ~ ~ | Emulsin con lactato de amonio -

Lactato de amonio 1 Urea I Aceite de rosa mosqueta j Aceite de jojoba | Emulsin base

12%
5%

5%
3% 75%

I Emulsin humectante 10% 5% i | | Lipodermol LS 8656 | 1 Lipomoist | DSH CN 1% 2% 5% I 1 8 j Emulsin humectante base 2% 5% 5% 88%

1Aceite esencial de eucaliptus


j globulus i J Mantorna 1 Aceite de lanolina Emulsin base

A ctiv o s
Lipomoist (5-10%), DSH CN (4-6%), GPS (3-6%), Aquaxyl (3%), ectona

77% I

Deshidratacin
La piel seca es una afeccin muy comn que puede presentarse en individuos sanos pero que, con menor frecuencia, puede ser im sntoma perifrico de una serie de trastornos patolgicos. La descamacin excesiva asociada con la xerosis est relacionada con una deficiencia de los lpidos que forman la estructura multilaminar del estrato crneo, con una disminucin de la hidratacin de la piel (agua libre y agua ligada) y con una produccin anormal de las protemas de la piel. Los "sndromes de piel seca" pueden

(0,3-2%), Hydromanil (2-10%), Oceangel LS 8424 (10%), Hydraseptyl LS 9802 (2%), Lipodermol LS 8656 (0,5-3%), cido lctico, cido gliclico, serina, hidrolizado de seda, cido pirrolidn carboxlico y urea, entre otros.

Dermatitis atpica e ictiosis


En los pacientes con dermatitis atpica hay una disminucin de la inmunidad, lo que favorece la tendencia a contraer infecciones. Tambin se observa una marcada reduccin en las cantidades de ceramidas del estrato crneo, especialmente de la ceramida 1. La piel puede presentarse seca, rugosa, plida y espesa. El prurito es casi constante e intenso. Las ictiosis son anomalas de la

involucrar una serie de trastornos, como el de la piel reactiva, entre otros. En el tratamiento tpico de la piel seca se utilizan productos oclusivos para evitar

la evaporacin del agua, humectantes y componentes de la matriz lipdica del estrato crneo.

quera tinizacin. En la ictiosis vulgar, que se detecta en los

Cosmecutica corporal

Ejem plos de form ulaciones


Crema con urea

Ejem plos de form ulaciones


Gel flebotnico con bioflavonoides y escina

Urea Palmitato de retinilo Crema base esp

10% 100.000 Ul 100 %

Extracto de centella asitica Heparinoides Complejo bioflavonoides Escina Heder helix Gel base

5% 1%
1% |

Emulsin ultrahumectante

2% 10 % 1
81 % I

i i

Dermaxyl Hydromanil Aquaxyl Lipomoist Emulsin base

2% 4% 3% 3% 88 %

I ;

Crema con vitamina K1

Vitamina K1 Algisium C Ruscogenina Extracto de melillotus officinalis Extracto de ginkgo biloba Extracto de chamomilla recutita (manzanilla) Vitamina E Crema base esp

5% 4% 1%
1%

primeros aos de vida como un estado xerodrmico, la sequedad cutnea se

5% 5% 300 Ul 100 %

incrementa progresivamente y sobreviene la descamacin. Las sustancias ms utilizadas en el

tratamiento tpico son los emolientes y los queratol ticos.

A ctiv o s
Vitamina K1 (1-5%), cido ascrbico

A ctiv o s
Dermaxyl (2%), Lipomoist (3%), DSH CN (4-6%), GPS (3-6%), Glistin (0,51,5%), Aquaxyl (3%), ectona (0,3-2%), Hydromanil (2-10%), urea, palmitato

(5%), Algisium C (4-6%), extractos de centella asitica y de castao de Indias, bioflavonoides, escina y Heder helix, entre otros.

Flacidez cutnea
La flacidez es la falta de tonicidad y firmeza de la piel que se manifiesta en forma de arrugas o piel cada. Puede aparecer en cualquier parte del

de retinilo, cido retinoico, cido 13-cisretinoico, isotretinona, tazaroteno, cido lctico, cido gliclico, cido pirvico, cido saliclico y propilenglicol, entre otros.

Fragilidad capilar
La fragilidad capilar es una susceptibilidad anormal de las paredes de los capilares con rotura y extravasacin, lo que puede dar lugar a prpuras, hematomas y

cuerpo, pero resulta muy evidente en zonas como el cuello, los prpados, y la parte interna de los brazos y piernas. Las principales causas de la flaccidez son la prdida de firmeza de la piel debido a la disminucin del colgeno y de la elastina de la dermis, la disminucin de la
335

telangiectasias.

Manual Prctico de Medicina Esttica

Promueve la sntesis de Fosfatidilcolina,


mejorando su capacidad de reparacin de la membrana, hacindola ms resistente al estrs orgnico y previnienso su destruccin

Participa en la conversin de la Colina en Acetilcolina,


aumentando el grado de contraccin muscular, el tono y firmeza de los msculos y contrarestando la flacidez.

| Gel reafirmante

Los blancos principales son los lpidos,


5% 0,005 % 5% 100%

1 DMAE I Serilesine | Pronalen Reafirmante I Gel base csp

principalmente

los

de

las

membranas

celulares. Tambin afectan a polisacridos, protenas, cidos nucleicos, y a la matriz extracelular de la dermis despolimerizando

concentracin de los neurotransmisores, como la acetilcolina, la hipotona muscular, los cambios hormonales y los cambios de la masa corporal, entre otros.

el cido hialurnico y colgeno y la elastina.

degradando el

Asi mismo, la piel fotodaada muestra distintos sntomas senilidad, tales como aspereza, superficie apergaminada,

A ctiv o s
Dimetilaminoetanol (DMAE, 3%), Rigin (2-5%) Algisium C (4-6%), Cafeisilane

disminucin de la elasticidad, cambios vasculares y aparicin de arrugas finas y profundas. Tambin pueden aparecer alteraciones de la pigmentacin y lesiones premalignas y malignas, como queratosis actnicas, epiteliomas y melanomas. En el tratamiento tpico se emplean, entre otros activos, antioxidantes, humectantes, retinoides, alfa-hidroxicidos, ceramidas,

C (3-6%), Flashtense Plus, Phaniligne NA (>2%), Serilesine (0,005%), Pronalen Reafirmante (2-5%), Flash-Tense Plus

(10%), Bodyfit (2,5%), Myoxinol LS 9736 (0,5-2%) y Firmiderm LS 9120 (3-5%).

Envej ecimiento y fotoenvejecimiento cutneos corporales


La involucin cutnea se debe tanto a factores intrnsecos como extrnsecos. Las alteraciones degenerativas que

silanoles y protectores solares fsicos y qumicos.

A ctiv o s
Alistin (2-5%), (0,5-1,5%), Lipochroman-6 (2-5%), Aldenine (0,01-0,05%), VG

Preven thelia

Sepicalm

ocurren en la piel en la edad avanzada son causadas fundamentalmente por la accin acumulativa de radicales libres: especies reactivas de oxgeno, de nitrgeno y de carbonilo.

(1-3%), ectona (0,3-2%), DN-Age LS 9653 (1-3%), alfa-hidroxicidos, filtros solares fsicos y qumicos, idebenona (1-3%),

furfuriladenina, cido lipoico, t verde y extractos vegetales, entre otros.

336

Cosmecutica corporal

Ejem plos de fo rm u lacio nes


Crema antioxidante plus Idebenona Ectona Alistin Filtros UVA y UVB Crema base esp 2% 1% 1% es 100%

Proteccin solar
La piel es la frontera entre el interior y el exterior del cuerpo y lo protege de las influencias del entorno. Uno de los efectos deletreos a combatir son los provocados por la luz solar.

Emulsin humectante cido lctico cido gliclico Crema base 5% 5% 90%

Las radiaciones solares provocan, entre otras patologas, envejecimiento extrnseco, mutaciones en las clulas de la piel,

estrs oxidativo y hasta atacan al sistema inmunitario con la formacin de cncer de

Emulsin antifotoenvejecimiento Aldenine Lipochroman Preventhelia Filtros UVA y UVB Emulsin base esp 3,00 % 0,03 % 3,00 % es 100,00%

piel. En la actualidad se han desarrollado agentes de proteccin solar que cubren el rango completo de rayos UV y adems incorporan antioxidantes que contrarrestan el estrs oxidativo brindando una mejor calidad de proteccin cutnea.

Hiperhidrosis
P ro tecto res y filt ro s so la res
Es una sudoracin excesiva por incremento de la secrecin de las glndulas sudorparas sin la necesidad de un estmulo evidente. El tratamiento tpico consiste casi

Son sustancias que previenen o minimizan


los efectos nocivos del sol. Se aplican tpicamente, disueltos o dispersados en emulsiones, geles, cremas, ungentos, etc., y de este modo actan absorbiendo o filtrando las radiaciones

exclusivamente en el empleo de sales de aluminio o de circonio.

A ctiv o s
Snap 8 (5-10%), clorhidrxido de aluminio (20%) y clorhidroxialantoinato de aluminio.

dainas. De acuerdo con su composicin mecanismo de accin se clasifican en: Filtros fsicos: actan absorbiendo, y

E jem p lo s de fo rm u la cio n es
Locin astringente Clorhidrxidoalantoinato de aluminio Vehculo hidroalcohlico 3% 97 %

reflejando y dispersando la energa solar. Alcanzan altos ndices de proteccin. - Filtros qumicos: UV-A, UV-B. Actan absorbiendo la energa solar; hay que asociarlos con filtros fsicos ya que no

Emulsin reguladora Snap 8 Emulsin base 5% 95 %

proveen una proteccin total. Se sabe que un producto con FPS 20 absorbe 95% de la UV-B pero esto nada dice sobre

337

Manual Prctico de Medicina Esttica

E jem p lo s de fo rm u la cio n es
| Protector Solar 30 Plus i I i I Aceite de Jojoba Octil Metoxi dnamato Benzofenona Dixido de Titanio Oxido de Zinc Agua deshinizada c.s.p. 1% 7% 3% 5% 2% 100 g f ! j

sustancialmente, se producen reacciones en cadena que destruyen las clulas y se oxidan protenas celulares, las que a su vez se acumulan en la clula provocando la muerte programada de sta. Cuando la cantidad de antioxidantes

fisiolgicos no es suficiente para prevenir el dao oxidativo, tiene lugar el deterioro celular acompaado por reacciones

la proteccin UV-A. Es necesario siempre incorporar en la formulacin de productos de este tipo un filtro especfico para UV-A de manera que se pueda asegurar una correcta proteccin (no olvidar que la exposicin a los UV-A no produce eritema, pero su accin es continua).

inflamatorias. Con la edad disminuye el metabolismo celular y ocurre la destruccin del tejido soporte de la piel. El colgeno es una protena que se polimeriza en forma tridimensional y junto con los fibroblastos forma un sistema de red que hace a la piel firme y mecnicamente resistente. Esta estructura, al envejecer, pierde firmeza. El silicio es importante, ya que es elemento del tejido conectivo que interviene en la form acin y organizacin de la matriz extracelular. El contenido de silicio disminuye cor la edad, provocando desestructuracin del tejido. La flexibilidad de la piel depende

El futuro de la dermatologa cosmtica


Para completar las estrategias anteriormente mencionadas, se debe tener en cuenta que no es efectivo un tratamiento paliativo por va tpica si no es acompaado con la prevencin y restauracin de los procesos que llevan a los signos indeseables. El envejecimiento celular es multifactorial e influido por una combinacin de factores genticos y ambientales. Entre ellos se destacan: -La formacin excesiva, debida a factores endgenos y exgenos, de especies reactivas de oxgeno, nitrgeno y carbonilo. -Falta de nutrientes esenciales, tales como minerales, vitaminas y aminocidos. -Disociacin de la dermis. Bajo condiciones de estrs (contaminacin ambiental, radiacin solar, etc.), la

principalmente de otra protena, la elastina. Al envejecer la clula, disminuye la

dinmica funcional del sistema de fibras de la dermis. En la actualidad se desarrollan activos cosmticos para proteger a nuestras clulas y que stas no lleguen a sufrir el deterioro anteriormente mencioirado. Adems, los nutracuticos (va oral)

ayudan a prevenir y restaurar los daos a travs de principios activos fundamentales, diseados especialmente para compensar los desgastes provocados por la edad o por situaciones diversas (enfermedades, estrs, factores ambientales, etc.). En uir futuro, la dermatologa cosmtica se ocupar de

produccin de radicales libres se incrementa

338

Cosmecutica corporal

prevenir los daos, por va oral y tpica, en lugar de repararlos una vez instalados.

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339

C a p t u l o 20

Flebologa esttica
Jean Hebrant Blgica Alain Colignon Blgica

enfermedad de

varicosa

es

una y

basaba ms en convicciones que en hechos demostrados. Adems del conocimiento anatmico

combinacin

signos

funcionales

lesiones visibles que se sita en la frontera de dos mundos injustamente considerados como de intereses opuestos: la medicina y la esttica. Ms que cualquier otra disciplina mdica, la flebologa moderna se debe basar en un equilibrio entre ambos enfoques. Ninguna vrice por nfima que sea se debe considerar banal y, a diferencia de lo que ocurre con una arruga cutnea, puede ser una manifestacin de una patologa subyacente grave. Todas las vrices, aun las menos visibles, conspiran de alguna manera contra la esttica. Las consecuencias de la patologa venosa se conocen mejor que sus causas. Al destacar la importancia del seguimiento prolongado, el profesor Van den Stricht seal que el tratamiento de las vrices era por definicin paliativo y que la flebologa contempornea segua siendo emprica y se

y fisiopatolgico indispensable para el dominio de las modalidades medico

quirrgicas para el tratamiento de las vrices, el fleblogo debe poseer conocimientos de distintas disciplinas auxiliares, entre las cuales se destacan las tcnicas diagnsticas no invasivas, dado que el tratamiento de las vrices es ante todo el tratamiento de una enfermedad. El la xito teraputico de depender todos de los

capacidad

integrar

conocimientos que se deben aplicar entre la primera consulta y el final del tratamiento.

Anatoma del retorno venoso


E stru ctu ra del sistem a v en o so
El sistema venoso consiste en la

superposicin de distintos niveles:


341

Manual Prctico de Medicina Esttica

- La red profunda, una va colectora central


localizada en los espacios intermusculares (venas tibiales, peroneas, poplteas y

ms profunda de la dermis y constituyen una importante red "com unicante" desde donde se originan vnulas de drenaje destinadas a las venas axiales o a las venas perforantes. Esta red jerarquizada de manera fractal est compuesta por mallas de pequeo calibre mezcladas con mallas de mayor calibre entre las cuales se destacan algunos troncos venosos, como la rama anterior del muslo. Estas venas son frgiles debido al escaso espesor de la capa media (msculo liso). La zona reticular adherida a la piel es muy sensible a los aumentos excesivos de la presin y es all donde se forman las primeras vrices. - Las venas tronculares Estas venas de se la localizan en la parte la

femorales superficial y comn, todas ellas acompaadas por las arterias homnimas). - La red superficial, localizada entre la dermis y la hipodermis y responsable del drenaje de estas estructuras (estas venas no estn acompaadas por ninguna arteria). - Entre ambos sistemas se encuentran las venas musculares, las cuales consisten en verdaderas esponjas vasculares (venas

gemelares, venas soleares y vena femoral profunda, todas ellas acompaadas de las arterias homnimas). Estas venas se dilatan (se llenan) durante la relajacin muscular y se colapsan (se vacan) durante la contraccin muscular. La red superficial a su vez est compuesta por dos niveles: La red drmica Se divide en dos capas superpuestas y anastomosadas entre s: - El plexo subpapilar, el cual est localizado sobre la membrana basal y drena en el plexo profundo. - El plexo drmico profundo, drenado por las venas hipodrmicas. La dermis mide 1 a 2 mm de espesor y es el sitio en donde se originan las varicosidades. La red hipodrmica Como lo mostramos en un estudio

profunda

hipodermis

sobre

aponeurosis muscular y drenan en forma pasiva la sangre superficial. Este nivel est compuesto por las venas safenas y safenas accesorias y las venas comunicantes

mayores, como la vena de Giaccomini. Estas venas musculares se localizan en la profundidad de la hipodermis, son muy resistentes a la dilatacin, se mantienen rectas durante mucho tiempo y en general recin se tornan varicosas despus de una evolucin prolongada. El espesor de la hipodermis es variable y refleja el panculo adiposo.

reciente, esta red se divide en dos capas superpuestas: - Las venas reticulares Estas venas representan verdaderas

F isio lo g a
En bipedestacin y en condiciones de reposo absoluto, la presin en la totalidad del sistema venoso es de aproximadamente

"m allas" venosas adheridas a la parte

342

Flebologa esttica

100 cm de H ,0 .

En consecuencia, la

V a rico sid a d es
Se trata de dilataciones permanentes de las vnulas intradrmicas. Existe una gran confusin nosolgica

oposicin de la presin arterial residual a la salida del asa capilar (15 a 20 mm Hg) es insuficiente para garantizar el retorno de la sangre desde los miembros inferiores hacia el corazn. El retorno venoso depende del trceps sural y de otros grupos musculares, cuyas contracciones vacan las venas, disminuyen la presin intravenosa y permiten la

relacionada con los diferentes tipos de ectasias venulares drmicas, los cuales con demasiada frecuencia se agrupan dentro de la categora de las "telangiectasias", creada en 1807 por Von Graf. Antes de programar un protocolo teraputico y

aspiracin de sangre a travs de las venas. Estos msculos se pueden considerar como corazones perifricos cuya nica diferencia con el corazn verdadero es que el

evaluar sus resultados es indispensable una clasificacin precisa de estas lesiones. Los clnicos con experiencia observaron semejanzas morfolgicas (araas

funcionamiento depende de la voluntad. Durante la marcha, a este mecanismo se agrega el efecto de la suela venosa de Lejars como resultado de la compresin directa de la planta del pie. El funcionamiento requiere adecuado la de este de

vasculares, filamentos de escoba, arcadas) que permiten diferenciar los distintos

grupos de varicosidades. Los estudios realizados por nuestro grupo determinaron que en lugar de basarnos en la clasificacin morfolgica clasificacin: Varicosidades de origen arterial La hipertensin es consecuencia de la apertura patolgica de comunicaciones arteriovenosas que conduce a la formacin de una telangiectasia roja o azul segn predomine la participacin arterial o la participacin venular. La compresin digital de este tipo de lesin determina que desaparezca prioricemos la siguiente

mecanismo

presencia

vlvulas venosas indemnes. La cantidad y la localizacin de estas vlvulas varan individualmente. La aparicin de una vrice (dilatacin y elongacin de una vena cuyo trayecto se torna tortuoso) a menudo se asocia con una insuficiencia valvular. Una vlvula indemne dirige el flujo de
v.

sangre hacia el corazn e impide el flujo retrgrado hacia los pies y hacia la red venosa superficial. Una lesin valvular permite que la sangre circule a contracorriente y por lo tanto somete la red venosa superficial a presiones excesivamente elevadas. Estas lesiones con el tiempo conducen a la formacin de un bucle de reflujo.

transitoriamente, pero a menudo provoca un dolor localizado. La velocidad de

reaparicin de la telangiectasia con el paciente acostado refleja la participacin arteriolar, la presin dado que en es esta casi posicin nula. No

venosa

obstante, la participacin arteriolar no ha sido comprobada anatmicamente

343

Manual Prctico de Medicina Esttica

ni hemodinmicamente.

stas

son

las

son la estasis y el aumento resultante de la presin hidrosttica. En 1999, Jean Hebrant y quien esto escribe

varicosidades ms difciles de tratar.

V a rico sid a d es de origen v en o so


En general, estas varicosidades mantienen una correlacin con la red venosa reticular. Usualmente existe una continuidad

avanzamos la hiptesis que postula que el factor causal de la dilatacin venosa es un caudal de llenado excesivo y no el aumento de la presin. El calibre de las venas se adapta al caudal recibido para mantener una velocidad de circulacin constante. En consecuencia, el dimetro venoso es un parmetro indisociable de la homeostasis venosa. Las venas se adaptan

anatmica y funcional entre las vrices reticulares y las varicosidades. Estas

lesiones varicosas son las que se observan con mayor frecuencia.

F isio p a to lo g a v en o sa
La teora desarrollada a continuacin es una hiptesis de trabajo. Sin embargo, cabe sealar que las teoras clsicas

a la circulacin sangunea del mismo modo que las rutas son adaptadas a la circulacin de automviles: cuando el trfico aumenta considerablemente, las rutas deben ser ensanchadas. Si esta hiptesis fuese correcta, el aumento del caudal sanguneo no puede provenir de otro origen que de la comunicacin entre un segmento venoso alimentador a presin; es decir, de un tronco colector de gran calibre, y un segmento capacitante drenado; es decir, una vena de gran calibre en rgimen de baja presin. Los estudios ecogrficos muestran que este tipo de situacin se observa durante la apertura de un bucle de reflujo a travs de una vrice reticular en condiciones en las que la insuficiencia valvular determina que un tronco venoso safeno indemne se comunique en forma retrgrada conun a red perforante muscular, por lo general tricipital, que tambin es normal. Este puente venoso en el cual el nico componente patolgico es la vrice reticular permite la instalacin de caudales patolgicos siempre que la vlvula venosa sea incontinente. La fuente del caudal excesivo es la vena safena y el reservorio

basadas en impresiones clnicas; es decir, en creencias subjetivas, estaban mucho menos fundamentadas que las hiptesis modernas, sobre todo la derivada del anlisis mediante de miles de casos y evaluados ecografa

transiluminacin

Doppler. El estudio ASVAL, el cual se est realizando en la actualidad bajo la direccin de Paul Pittaluga (Niza),,muestra resultados preliminares que avalan nuestro punto de vista. No obstante ello, la complejidad de la hemodin rnica venosa conspira contra

cualquier intento de descripcin pertinente y no nos deja otra posibilidad que la de esforzarnos para pensar con claridad. Las observaciones detalladas que hemos llevado a cabo durante ms de 10 aos en nuestros pacientes con vrices cuestionan seriamente la creencia frecuente, pero sin fundamentos vlidos, de que los factores responsables de la gnesis de las vrices

344

Flebologa esttica

Estructuro de la red venosa superficial y bucle de caudal excesivo. Se observa una vena comunicante (2) que desemboca en un tronco safeno. Esta vena proviene de un segmento reticular descompensado (3) y en comunicacin directa con una perforante muscular (4) proveniente del sistema reticular. Si la vlvula de la unin (1) es insuficiente se puede generar un flujo de sangre excesivo entre la vena safena y la vena perforante. Ntese el contacto intimo existente entre el sistema venoso reticular y la dermis profunda (5).

Reflujo safeno largo Droite = Derecha

receptor

es

la

red

venosa

muscular.

El concepto de que el drenaje venoso se produce de abajo hacia arriba se formula con tanta frecuencia que la mayora de los angilogos considera el reflujo como un signo patognomnico de enfermedad varicosa. Sin embargo, las imgenes ecogrficas nos

Esta configuracin anatmica particular da origen a los reflujos prolongados (a veces de ms de 30 segundos) y a menudo rpidos (ms veloces que el flujo) que se pueden observar en el nivel del tronco safeno y que son responsables de la dilatacin varicosa.

345

Manual Prctico de Medicina Esttica

mostraron que si bien el reflujo venoso puede preceder la aparicin de vrices, tambin se puede observar en una persona sana. En un estudio previo hemos mostrado que el flujo retrgrado apareca en el momento en que un segmento safeno entraba en contacto con una vena perforante, ya sea directamente (en caso de implantacin troncular) o indirectamente mediante una vena reticular avalvular o descompensada. En este caso, el reflujo que se manifiesta en el nivel del tronco venoso solamente afecta a la porcin intervalvular de este ltimo; es decir, al segmento comprendido entre la vlvula proximal y la vlvula distal, dado que la vena safena en la que se origina este tipo de reflujo es completamente normal. Sorprendentemente, si se consideran los parmetros velocidad), velocimtricos los reflujos (duracin, venosos

tpicas, aun cuando sea muy prolongado y rpido, no se debe considerar patolgico si su volumen total no supera los 10 mi. El volumen total de los reflujos sfenos verdaderos que reflejan una insuficiencia del cayado safeno a menudo es mayor de 50 mi. Los resultados de un estudio realizado por nuestro grupo indican que deberamos comenzar a considerar el reflujo como un mecanismo natural de drenaje venoso.

El sistema reticular: elemento central de la enfermedad varicosa


El sistema venoso reticular que da origen a los puentes varicosos est formado por una gran cantidad de pequeas redes venosas localizadas inmediatamente debajo de

la piel cuyo dimetro normal rara vez es mayor de 250 micrones. Estas redes reciben directamente el drenaje de los plexos drmicos profundos responsables del retorno venoso cutneo. Las venas que la componen poseen una capa muscular delgada y se asocian con una determinacin organognica pobre que las torna

observados en personas normales o casi normales no difieren significativamente de los observados en pacientes con una enfermedad varicosa importante. En consecuencia, estos parmetros poseen un bajo poder discriminador y no son los mejores indicadores de la gravedad de la patologa venosa. El estudio de la correlacin entre estos distintos parmetros y el grado segn la clasificacin CEAP mostr que el indicador ms preciso era el "volumen total de reflujo" (VTR). Contrariamente a lo que generalmente se piensa, la duracin o la velocidad mxima del reflujo no son parmetros fiables y no se correlacionan correctamente con el grado CEAP de insuficiencia venosa. Este estudio tambin muestra que un reflujo de caractersticas

especialmente sensibles a las fluctuaciones circulatorias (velocidad, caudal). Esta red se define por su localizacin

Sistema venoso reticular normal

346

Flebologa esttica

anatmica. Las venas que la componen se ubican en la unin dermohipoepidrmica y, por definicin, nunca se encuentran en la dermis. En caso contrario no sera posible someterlas a una flebectoma. Estos vasos flotan sobre la hipodermis adheridos a la piel, cuyo espesor total rara vez es mayor de 1,5 mm. El sistema dermorreticular representa el sitio de origen de las vrices clnicas. Es en este nivel que comienzan el eccema varicoso, la dermatitis ocre, la lipodermatoesclerosis y las varicosidades. De esta extensa red venosa se desprenden algunas venas de la unin que se

y enfoques teraputicos, el mdico de cabecera y eLjndico esttico desempean un papel fundamental en el diagnstico, la prevencin y el tratamiento tempranos de la enfermedad varicosa. Por estos motivos es conveniente repasar la importancia de la transiluminacin en los terrenos diagnstico y teraputico y definir con claridad la semiologa del examen con transiluminacin sobre la base de la experiencia. Los se vasos evalan profundos mediante y la superficiales ecografa. El

aprendizaje de esta tcnica evidentemente supera los lmites de esta publicacin. Este examen tambin puede ser llevado a cabo por un radilogo siempre que se definan claramente los objetivos. Por el contrario, la transiluminacin, el mtodo de eleccin para evaluar el plexo venoso reticular, no presenta las dificultades de la ecografa y su aprendizaje no requiere una formacin altamente especializada.

introducen oblicuamente en la hipodermis, donde recolectan el escaso caudal de los capilares provenientes del tejido adiposo y garantizan el retorno de sangre hacia los troncos sfenos, los cuales a su vez son responsables de drenar la sangre hacia el sistema venoso profundo. Es suficiente un segmento venoso reticular insuficiente para que el caudal de las venas safenas se dirija hacia las perforantes de reentrada musculares. Por lo tanto, la escleroterapia o la flebectoma tempranas del sistema venoso reticular afectado sera sumamente importante para prevenir, o incluso tratar, la insuficiencia troncular en pacientes con una vlvula ostial indemne. Esta conclusin sin duda ser demostrada por el interesante estudio multicntrico ASVAL. Este enfoque novedoso del problema confiere al sistema venoso reticular un papel central en la patologa venosa y sita en un primer plano la transiluminacin (modalidad de eleccin para -el examen del sistema reticular). En el contexto de estos nuevos conceptos

Diagnstico
E xa m en cln ico
Es necesario ver, palpar y escuchar con el paciente de pie y en un ambiente debidamente iluminado. 1. Ver y palpar Cules son los componentes de la

enfermedad varicosa del paciente? - Se trata de vrices axiales, de colaterales venosas o de varicosidades; aisladas o asociadas? - Existe una insuficiencia de la safena interna? El signo de la tos puede ayudar a elucidar estos

347

Manual Prctico de Medicina Esttica

interrogantes. La presencia de una onda de choque en el nivel de una vena safena interna palpable a distancia del cayado es un signo patognomnico de reflujo ostiotroncular. - Existen venas perforantes insuficientes? La insuficiencia de estas venas es ms rara de lo que se pensaba y a veces se puede detectar mediante la palpacin del orificio aponeurtico o por la prueba del torniquete. Se coloca un torniquete inmediatamente por arriba de la vena perforante presuntamente responsable del reflujo y se solicita al paciente que camine una breve distancia. La desaparicin de las vrices distales durante la marcha indica la ausencia de reflujo perforante significativo y confirma el origen axial de la insuficiencia. - Existen signos de insuficiencia venosa crnica? Estas manifestaciones comprenden

herramienta indispensable que permite definir con mayor precisin un diagnstico presuntivo. - Principios La sonda Doppler de bolsillo de emisin continua mide una variacin entre la frecuencia de emisin y la frecuencia de recepcin en forma directamente

proporcional a la velocidad circulatoria. Un flujo rpido es indicado por una seal sonora aguda (frecuencias elevadas), y un flujo lento, por una seal sonora grave (frecuencias bajas). El paro circulatorio se asocia con el silencio. Con el paciente de pie y en reposo, la estasis provoca una disminucin de la velocidad circulatoria que determina que el flujo sea indetectable y por lo tanto no induzca una seal sonora en la ecografa Doppler. El flujo slo se torna audible cuando es consecuencia de la compresin extrnseca por una masa muscular que genere retorno venoso. La seal sonora venosa se asemeja al ruido producido por el viento.

edema, dermatitis ocre, eccema varicoso, lipodermatoesclerosis y lceras. Se recomienda medir la circunferencia de los tobillos. Existen secuelas de tratamientos

Durante la relajacin muscular, el cierre de las vlvulas impide la inversin del flujo y restablece la estasis venosa. En este momento desaparece inmediatamente toda seal sonora del Doppler. En el nivel de una vrice, la vlvula insuficiente no puede oponerse a la

previos? Por ejemplo, matting, hiperpigmentacin, secuelas de escleroterapia, cicatrices

posnecrticas. - Existen signos de insuficiencia arterial crnica? Palpacin de los pulsos femoral, poplteo, tibial posterior y pedio. Un examen clnico adecuado comprende estudios diagnsticos por imgenes. 2. Escuchar el Doppler continuo "Qu se escucha durante el examen con la sonda Doppler de bolsillo?" La sonda Doppler de bolsillo es una

inversin del flujo y en consecuencia se produce un reflujo claramente audible y a menudo de duracin prolongada. Dicho de otro modo, una segunda seal sonora despus del relajamiento muscular es un indicador de reflujo y de patologa valvular. La presencia de un reflujo audible en el nivel de una vena superficial despus de solicitar

348

Flebologa esttica

al paciente que tosa o, mejor an, despus de una maniobra de Valsalva, indica la descompresin total del cayado de la safena interna y a menudo un reflujo asociado a travs de la ltima vlvula ilaca. - Material La sonda Doppler de bolsillo unidireccional sin registro grfico es muy fcil de usar pero slo suministra informacin sonora. La conexin con una impresora permite apreciar las velocidades circulatorias en la forma de grficos que correlacionan el tiempo con la velocidad. La sonda Doppler el bidireccional flujo negativo

La vena se identifica por el ruido provocado por las compresiones musculares. Escuchar e interpretar la seal sonora. Se observan reflujos de duracin creciente. Explorar el cayado de la safena externa. Identificar la arteria popltea en el nivel del hueco poplteo (no es necesario desplazar la sonda porque la vena safena externa se localiza en este plano). Proceder a la compresin muscular. Escuchar e interpretar la seal sonora. Explorar las vrices reticulares para detectar un posible reflujo.

permite

diferenciar

C o n clu sio n es
Despus de realizar los exmenes

(por comparacin con el flujo arterial, convencionalmente positivo) del reflujo (el cual es positivo porque se dirige hacia los pies, como el flujo arterial). Las sondas disponibles funcionan a mencionados se encuentra indicado pasar directamente a la escleroterapia siempre que no se haya identificado un punto de fuga importante y que el calibre de las venas no sea excesivo y permita garantizar un resultado estticamente satisfactorio. En caso contrario se debe obtener una ecografa triplex para poder definir con mayor claridad el enfoque teraputico a seguir.

frecuencias de 5 a 10 MHz. - Mtodo El examen se realiza con el paciente de pie y se centra sistemticamente en los cayados sfenos y en cualquier regin considerada anormal despus de un examen clnico. Obtener una cartografa bsica que permite localizar con precisin las zonas de reflujo. Explorar el cayado de la safena interna. Identificar la arteria femoral en el nivel del pliegue inguinal, donde siempre es audible la seal "en latigazo". Desplazar la sonda 1 a 2 cm hacia adentro para posicionarla sobre la vertiente interna de la vena femoral. Proceder a la compresin muscular. Escuchar e interpretar la seal sonora. Explorar la vena safena interna detrs del cndilo interno.

E co g ra fa
El aprendizaje de esta tcnica requiere una cantidad tericos importante y, de conocimientos un

principalmente,

entrenamiento intensivo. En aquellos casos en los que el examen con sonda Doppler continua deje alguna duda es imperativa la evaluacin ecogrfica. Nosotros recomendamos derivar al paciente a un radilogo con el que mantenga una relacin fluida para definir claramente las

349

Manual Prctico de Medicina Esttica

circunstancias clnicas y obtener los datos que necesite. Tambin es importante que usted discuta el caso con el ecografista.

Tipologa reticular La experiencia con la transiluminacin nos ense que existan categoras reticulares distintivas y especficas para cada estadio

T ra n silu m in a ci n
En una sala oscura o en penum bra se aplica una fuente lum inosa sobre la

evolutivo de la patologa venosa reticular. A continuacin describiremos la tipologa reticular. Estadio 0: red venosa reticular normal La transiluminacin no es negativa. que Este

piel para obtener una transilum inacin indirecta. Los rayos luminosos reflejados por la aponeurosis permiten apreciar en la

fenmeno

significa

las venas

reticulares estn ausentes sino que su dimetro es demasiado estrecho para que puedan verse.

superficie las sombras chinescas de las venas adheridas a la dermis. A veces se pueden ver las venas de la unin, pero la difusin de la luz no permite identificar claramente los bordes. Este inconveniente se agrava a m edida que aum enta la profundidad de las

venas. En la prctica es imposible ver una vena cuya pared est separada de la dermis profunda por ms de 1 cm.
Estadio 0: la transiluminacin no revela nada

Para que las estructuras sean visibles, el dimetro de las venas drmicas debe ser mayor de 0,15 mm y el dimetro de las venas reticulares debe ser de 0,25 mm. Estadio I: venas rectilneas Las venas se tornan visibles debido a

Principio de la transiluminacin

Material Un ensamblado de 12 diodos de potencia centrado en una longitud de onda de 640 nm representa una fuente luminosa perfectamente adaptada que garantiza
Estadio I: las venas tienen un calibre de 1 mm o ms, pero a pesar de ello siguen siendo completamente rectas

una excelente transmisin de los rayos lumnicos.


350

Flebologa esttica

un aumento del calibre secundario a un incremento del caudal. Estas venas se convierten en las vas de drenaje preferenciales. El escaso grado de dilatacin no les confiere tortuosidad. En general el calibre de estas venas oscila entre 0,25 y 1 mm. Estadio II: vrices no salientes Las venas se tornan sinuosas y por lo tanto son anormales. Los meandros de estos vasos se mantienen perpendiculares a la piel, lo que explica que las vrices rara vez sean salientes. Estas veiras son de calibre an mayor (1 a 4 mm) y a menudo se asocian con varicosidades. Se puede diferenciar claramente un estadio

En el estadio Ilb las vrices reticulares estn ms dilatadas y su calibre puede ser de 3 o 4 mm. Estadio III: vrices salientes La red venosa reticular aumenta de

extensin y de calibre (las venas pueden alcanzar un dimetro de 12 mm y son sumamente sinuosas). En estos casos los segmentos de mayor dimetro se tornan clnicamente visibles y la inspeccin del paciente en bipedestacin revela venas salientes debajo de la piel. Debido a la falta de lugar, los meandros venosos transcurren perpendiculares a la dermis y se apoyan en la cara profunda de la piel para dirigirse hacia la hipodermis, en la cual existe un mayor espacio disponible. La transiluminacin puede revelar hiatos que corresponden a las zonas en las que el meandro venoso se sumerge en un plano ms profundo.

Estadio lia: las venas se tornan sinuosas pero siguen cursando paralelas a la dermis

II

incipiente,

denominado

estadio

Ha,

caracterizado por venas de 1 a 2 mm de dimetro.


Estadio III. las venas se tornan sinuosas pero muestran meandros perpendicidres a la dermis

Cartografa reticular La transiluminacin posibilita dos

procedimientos esenciales: la cartografa reticular y la escleroterapia por

transiluminacin. La cartografa reticular es la imagen fotogrfica digital de la zona de piel marcada durante la transiluminacin.

Manual Prctico de Medicina Esttica

Cartografa por Iransiluminacin que muestra la relacin entre las varicosidades y la red venosa reticular

Cartografa de la misma paciente una semana despus de una sesin de esderoterapia por Iransiluminacin: se aprecia una disminucin marcada-tie la red venosa reticular

Este procedimiento permite obtener una imagen cabal del estado de la red venosa reticular, evaluar objetivamente la gravedad de la enfermedad, seguir la evolucin del paciente y modificar,el tratamiento segn la evolucin del proceso. La esderoterapia por

transiluminacin es una tcnica que consiste en administrar una inyeccin esclerosante dirigida por la transiluminacin. Este mtodo permite inyectar venas muy pequeas que incluso pueden no ser visibles a simple vista con el paciente acostado.

352

Flebologa esttica

Jean Hebrant jean.hebrant@skynet.be Alain Colignon alaincolignon@yahoo.fr

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jTratamiento de las varicosidades


1 Jean Hebrant | Blgica AlainColignon Blgica

i J 1 sistema venoso reticular no slo

recomienda manera:

proceder

de

la

siguiente

es la causa principal de las flebopatas sino que tambin representa el origen primordial del trastorno. El dolor, las alteraciones trficas, las varicosidades, el edema y las lceras invariablemente son la expresin clnica de una insuficiencia debido a una lesin de las venas reticulares. La insuficiencia de la vena safena progresa como consecuencia de descompensaciones sucesivas del sistema venoso reticular y siempre lo hace en direccin ascendente y no descendente. En ms de la mitad de los casos la flebopata, aun cuando sea grave, no afecta al tronco venoso. Si se observa un reflujo del eje venoso safeno, en general se trata de un falso reflujo o de un reflujo segmentario que no llega al cayado de la safena. Por lo tanto, en presencia de vrices (independientemente o simplemente de de su gravedad) se

- Descartar un reflujo verdadero del sistema venoso troncular (la deteccin de reflujo en la zona del tringulo de Scarpa con una sonda Doppler de bolsillo es una indicacin para obtener una ecografa Doppler a fin de descartar una lesin franca del cayado safeno). - Fotografiar las lesiones. - Realizar, una cartografa venosa por transiluminacin. - Recomendar la intervencin quirrgica del paciente si existe una insuficiencia ostiotroncular de una o ms venas safenas. - Tratar las vrices reticulares en estadio III mediante una flebectoma segmentaria ejecutada por un cirujano con experiencia (permite obtener un resultado estticamente muy satisfactorio) o la inyeccin de espuma esclerosante (a menudo se observan

pigmentaciones inflamatorias residuales).. - Tratar las vrices reticulares en estadio

varicosidades,

Manual Prctico de Medicina Esttica

T T (a y b) mediante esderoterapia por transiluminacin. Tratar las varicosidades mediante

tratar si existen complicaciones graves (lipodermatoesclerosis, lceras o amenaza de lcera), - vrices recidivantes que obligaron a una

microescleroterapia. - Seguir la evolucin de las lesiones

investigacin etiolgica exhaustiva, - varicosidades esenciales, varicosidades (esderoterapia o posteraputicas a menudo

medinate fotografas y cartografa venosa por transiluminacin una vez por ao. Tratar las recidivas reticulares

ciruga),

asintomticas una vez por ao. Adems de solucionar los problemas

secundarias a una lesin subyacente que no fue debidamente tratada. "Qu tratamientos recibi anteriormente?" -Tratamientos No confundir quirrgicos? un stripping Cules? con una

locales, este enfoque teraputico representa la mejor manera de prevenir una afeccin del sistema venoso safeno.

cayadectoma (o crosectoma), un stripping

Anamnesis
"Qu es lo que ms le preocupa?" Es importante definir con precisin la principal preocupacin esttica. Esta pregunta bsica se justifica por la disparidad los cuales de en los criterios estticos, muy

largo con un stripping corto o un stripping con una flebectoma. Esderoterapia? repeticin? - Sufri complicaciones relacionadas con estos tratamientos? - Tratamientos preventivos? Se le recet un elemento de contencin antes o despus del tratamiento? "Es alrgica?"" - Los antecedentes de anafilaxia (reaccin al yodo material despus de de la inyeccin de Espordica o a

ciertas

mujeres

perfeccionistas frisan el desatino. Para obtener xito es esencial un equilibrio entre las exigencias del paciente y las posibilidades reales del tratamiento. La sensacin de pesadez, el dolor, el edema y los calambres son sntomas que se deben pesquisar aun cuando el paciente no los refiera espontneamente. "Cundo vrices?" Las circunstancias de aparicin de las varicosidades pueden modificar aspectos del enfoque teraputico. Es importante determinar si se trata de: - vrices primarias, - vrices secundarias a un sndrome y cmo aparecieron las

contraste),

predisposicin

alrgica o atopa son una indicacin para realizar pruebas de sensibilidad a los agentes esclerosantes antes de adm inistrar el tratamiento. - Existe una alergia conocida a un producto esclerosante determinado? - Existe alergia a los apsitos o a la tela adhesiva? "Cul es su profesin? Practica algn deporte?" El conocimiento del estilo de vida del paciente permite recomendar mtodos

postrombtico, en cuyo caso slo se deben

Tratamiento de las varicosidades

preventivos y seleccionar un elemento de contencin eficaz y tolerable. Una jugadora de squash es ms vulnerable que una campeona de natacin. El cumplimiento de estas recomendaciones, permite evitar numerosos errores y

durante la intervencin quirrgica. En nuestra opinin, una safenectoma

interna slo se justifica si se cumplen las tres condiciones siguientes: - Existencia de sintomatologa atribuible al tronco venoso (dolor, edema, ulceracin, reflujo valvular reticular durante la

complicaciones.

' maniobra de Valsalva).

Tratam ientos
Todos los tratamientos, aun los destinados a ser combatir precedidos varicosidades, de un examen deben clnico

- Un dimetro venoso mayor de 12 mm. - Un volumen total de reflujo mayor de 20 mi. En consecuencia, la safenectoma interna est contraindicada si se cumplen las tres condiciones siguientes: - Ausencia de sintomatologa. - Un dimetro venoso menor de 8 mm.

meticuloso.

C iru ga
En la actualidad se acepta que no existe una monoterapia para la enfermedad varicosa y se intenta seleccionar la modalidad ms adecuada para cada segmento venoso. En consecuencia, el tratamiento debe

- Un volum en total de reflujo m enor de


10 mi.

Los casos intermedios entre estos dos extremos son debatibles. La safenectoma se puede realizar mediante dos tcnicas distintas: - Stripping por invaginacin segn Van der Stricht. - Lser endovenoso. Nosotros preferimos la tcnica quirrgica de Van der Stricht, dado que posee las mismas ventajas que la laserterapia

comenzar por la intervencin quirrgica de los sitios de filtracin y de los ejes sfenos si el calibre y el reflujo de estas estructuras as lo justifican. Invariablemente se debe tener presente que en el pasado se oper una cantidad excesiva de venas safenas. En la m ayora de los casos, una vena safena de 8 a 9 mm de dimetro asociada con reflujo no provoca ningn sntoma si se tratan las venas reticulares insuficientes a travs de las cuales se m anifiesta el trastorno. Adems, en nuestras propias series

(reanudacin rpida del procedimiento, menor formacin de hematomas, escaso dolor, no requiere internacin, se realiza siempre con anestesia local) y en nuestra opinin es mucho ms fiable. Si la hiptesis que postula que la diseccin en la vecindad del cayado safeno estim ula la neoangiognesis fuese correcta, el

observamos que el diagnstico ecogrfico de la insuficiencia ostial slo se confirm en un 50% de los casos al abrir el mun

stripping sera una tcnica an m enos invasiva, dado que se podra evitar la cayadectom a.

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Manual Prctico de Medicina Esttica

F leb ecto m a
En la actualidad se sabe con certeza que en el pasado se recurri al stripping con excesiva.frecuencia. Nosotros consideramos que los casos

de la vena safena externa (hueco poplteo y trayecto de la vena safena externa), donde siempre existe el riesgo de lesionar los nervios acompaantes. Respetar rigurosamente la tcnica

en los que se justifica una safenectoma representan tan slo el 15% de todos los casos de flebopata varicosa. El en stripping las sigue estando indicado

quirrgica. Haber realizado con alrededor un de de diez muy el

flebectomas experimentado

mdico

antes

efectuar

insuficiencias En

ostiotronculares opinin, el

procedimiento solo. Si se respetan estas recomendaciones, la flebectoma es un procedimiento accesible a todos los mdicos.

significativas.

nuestra

tratamiento con lser endovenoso es una tcnica ineficiente, onerosa y que no reviste el menor inters, dado que el hecho de no tratar el cayado equivale a efectuar un stripping del tronco venoso, procedimiento que insume exactamente 10 minutos

Tcnica
Marcado preoperatorio El marcado del trayecto de las venas a resecar comienza con el paciente en bipedestacin y contina con un procedimiento para identificar de los

con anestesia local y permite un retorno inmediato del paciente a su domicilio. La mayora de los pacientes con vrices responden a la flebectoma y a las distintas tcnicas de venoesclerosis, lo que determina que el tratamiento pueda