Anda di halaman 1dari 5

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESE PRIBADI Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Pekerjaan Alamat No. MR Tanggal Masuk : Tn. R : 43 tahun : Laki - laki : Islam : Jawa : Wiraswasta : Jln. Dusun VI Hamparan Perak : 87.37.76 : 3 Maret 2013

ANAMNESE PENYAKIT Keluhan Utama Telaah : Mata kanan merah dan berair : Hal ini dialami OS sejak 12 hari yang lalu, sebelumnya mata kanan OS kemasukan serbuk padi sejak 12 hari yang lalu, kemudian mata OS jadi merah dan berair, OS sudah berobat ke dokter Mata sebelumnya, dan diberi obat tetes. Namun kemudian mata OS menjadi putih sejak 7 hari yang lalu. RPO RPT : Vigamox, LFX, Lafimox, Lameson : Tidak Jelas

STATUS PRESENT Sensorium Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Temperatur : Composmentis : 110/70 mmhg : 80 x/menit : 24 x/menit : 36,5 oC Anemia Ikterus Cyanosis Dyspnoe Edema : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

STATUS GENERALISATA Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher Thorax Abdomen Genitalia Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior : Tak ada kelainan : Lihat status ophthalmicus : Tak ada kelainan : Tak ada kelainan : Tonsil hiperemis (-) : Pembesaran KGB (-) : Simetris Fusiformis, SF ka = ki, Sonor, SP : Vesikuler, ST (-) : Simetris, Soepel, Tympani, Peristaltik (+) N. : Dalam Batas Normal : Akral Hangat, HR 80 x/I, t/v cukup : Akral Hangat STATUS OPHTHALMICUS Pemeriksaan Visus Posisi Palpebra Superior Palpebra Inferior Konjungtiva tarsal superior Konjungtiva tarsal Inferior Konjungtiva Bulbi Oculi Dextra LP (+) Orthoporia Blepharospasme (+) Blepharospasme (+) Hiperemis (+) Hiperemis (+) Hiperemis (+), Injeksi siliar (+), injeksi konjungtiva (+), Kornea COA Pupil Iris Lensa Korpus Vitreum Fundus Okuli Khemosis (+) Infiltrat (+) Central Sulit dinilai Sulit dinilai Coklat Sulit dinilai Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan DBN DBN Sedang Bulat, RC , 2-3 mm Coklat Jernih Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Oculi Sinistra 6/6 Orthoporia DBN DBN DBN DBN

DIAGNOSA RENCANA TERAPI

: Ulkus Kornea OD : : LFX ED 1gtt/jam OD Natacin ED 6 x gtt1 OD Lapimox 3 X 500 mg Lameson 3 X 4 mg

FOLLOW UP Pemeriksaan OD 3 5 Maret 2013 OD 6 8 Maret 2012


3

Keluhan utama Status presens

Mata merah dan berair Sens : CM TD : 110/70-120/80mmHg HR : 80-88 x/mnt RR : 22-24 x/mnt Temperatur : 36,50C LP (+) Dextra Orthoporia Hiperemis (+) Sekret (+)

Mata merah dan berair Sens : CM TD : 110/70-120/80mmHg HR : 80-88 x/mnt RR : 22-24 x/mnt Temperatur : 36,50C 1/300 Orthoporia Hiperemis (+) Sekret (+) Blepharospasme (+) Hiperemis (+) Sekret (+) Blepharospasme (+) Hiperemis (+) Hiperemis (+) Hiperemis (+) Injeksi siliar (+), injeksi konjungtiva (+)

Visus Posisi Palpebra superior

Palpebra inferior

Hiperemis (+) Sekret (+)

Konjungtiva tarsal superior Konjungtiva tarsal inferior Konjungtiva bulbi

Hiperemis (+) Hiperemis (+) Injeksi siliar (+), injeksi konjungtiva (+), Khemosis (+)

Kornea COA Pupil Iris Lensa Korpus vitreus Fundus okuli Diagnosa Rencana Terapi

Defek (+) Central Sulit dinilai Sulit dinilai Coklat Sulit dinilai Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Defek (+) Central, Impending perforasi dangkal Sulit dinilai Sulit dinilai Coklat Sulit dinilai Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Ulkus Kornea OD

Ulkus Kornea Impending Perforasi OD Inj. Dibekacin

LFX ED 1gtt/jam OD

LFX ED 1gtt/jam OD 4

Natacen ED 6 x gtt1 OD Lapimox 3 X 500 mg Lameson 3 X 4 mg

Natacen ED 6 x gtt1 OD Atrofin 1% ED 3x gtt OD Lameson 3 X 8 mg Ciprofloxacin 2x500 mg As. Mefenamat 3x500 mg Glaucon 3x250 mg

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 14 maret 2013 Hb Leukosit Ht : 14,2 gr/dl : 11300/mm3 : 43,8 %

Trombosit : 302.000/mm3 KGD : 100 mg/dl

Pasien PBJ pada tanggal 9 Maret 2013 dan kontrol ulang tanggal 12 maret 2013 1. Guna pemberian glaucon pd penenganan ulkus kornea 2. Kenapa diagnosa berubah pada follow up setelah dirawat 3. Komplikasi yg ditimbulkan pada ulkus kornea 4. Kpn dilakukan medikmentosa dan kpn dilakukan operasi