Anda di halaman 1dari 36

BAB I

PENDAHULUAN

I. Pendahuluan

Karsinoma hepatoseluler atau hepatoma merupakan kanker hati primer yang

paling sering ditemukan daripada tumor hati lainnya seperti limfoma maligna,

fibrosarkoma dan hemangioendotelioma(1).

Di Amerika Serikat sekitar 80%-90% dari tumor ganas hati primer adalah

hepatoma. Angka kejadian tumor ini di Amerika Serikat hanya sekitar 2% dari seluruh

karsinoma yang ada. Sebaliknya di Afrika dan Asia hepatoma adalah karsinoma yang

paling sering ditemukan dengan angka kejadian 100/100.000 populasi(2).

Setiap tahun muncul 350.000 kasus baru di Asia, 1/3nya terjadi di Republik

Rakyat China. Di Eropa kasus baru berjumlah sekitar 30.000 per tahun, di Jepang

23.000 per tahun, di Amerika Serikat 7000 per tahun dan kasus baru di Afrika 6x lipat

dari kasus di Amerika Serikat.

Pria lebih banyak daripada wanita. Lebih dari 80% pasien hepatoma menderita

sirosis hati Hepatoma biasa dan sering terjadi pada pasien dengan sirosis hati yang

merupakan komplikasi hepatitis virus kronik.

Hepatitis virus kronik adalah faktor risiko penting hepatoma, virus

penyebabnya adalah virus hepatitis B dan C. Bayi dan anak kecil yang terinfeksi virus

ini lebih mempunyai kecenderungan menderita hepatitis virus kronik daripada dewasa

yang terinfeksi virus ini untuk pertama kalinya.

Pasien hepatoma 88% terinfeksi virus hepatitis B atau C. Virus ini mempunyai

hubungan yang erat dengan timbulnya hepatoma. Hepatoma seringkali tak

terdiagnosis karena gejala karsinoma tertutup oleh penyakit yang mendasari yaitu

sirosis hati atau hepatitis kronik. Jika gejala tampak, biasanya sudah stadium lanjut

1
dan harapan hidup sekitar beberapa minggu sampai bulan. Keluhan yang paling sering

adalah berkurangnya selera makan, penurunan berat badan, nyeri di perut kanan atas

dan mata tampak kuning.

Pemeriksaan Alfa Feto Protein (AFP) sangat berguna untuk menegakkan

diagnosis penyakit hepatoma ini. Penggunaan ultrasonografi ( USG ), Computed

Tomographic Scanning (CT Scan), Magnetic Resonance Imaging (MRI) penting untuk

menegakkan diagnosis dan mengetahui ukuran tumor.

Komplikasi yang sering terjadi pada sirosis adalah asites, perdarahan saluran

cerna bagian atas, ensefalopati hepatika, dan sindrom hepatorenal. Sindrom

hepatorenal adalah suatu keadaan pada pasien dengan hepatitis kronik, kegagalan

fungsi hati, hipertensi portal, yang ditandai dengan gangguan fungsi ginjal dan

sirkulasi darah. Sindrom ini mempunyai risiko kematian yang tinggi(3).

II. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mempelajari dan mengetahui definisi,

epidemiologi, faktor risiko, patogenesis, gejala klinis, diagnosis, pemeriksaan

penunjang dan pengobatan karsinoma hepatoseluler. Selain itu penulisan referat ini

juga bertujuan untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik

Ilmu Radiologi di RSUD Setjonegoro Wonosobo.

2
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Kanker hati (hepatocellular carcinoma) adalah suatu kanker yang timbul dari

hati. Ia juga dikenal sebagai kanker hati primer atau hepatoma. Hati terbentuk dari

tipe-tipe sel yang berbeda (contohnya, pembuluh-pembuluh empedu, pembuluh-

pembuluh darah, dan sel-sel penyimpan lemak). Bagaimanapun, sel-sel hati

(hepatocytes) membentuk sampai 80% dari jaringan hati. Jadi, mayoritas dari kanker-

kanker hati primer (lebih dari 90 sampai 95%) timbul dari sel-sel hati dan disebut

kanker hepatoselular (hepatocellular cancer) atau Karsinoma (carcinoma)(4).

Hepatoma (karsinoma hepatoseluler) adalah kanker yang berasal dari sel-sel

hati. Hepatoma merupakan kanker hati primer yang paling sering ditemukan. Tumor

ini merupakan tumor ganas primer pada hati yang berasal dari sel parenkim atau epitel

saluran empedu atau metastase dari tumor jaringan lainnya(5).

II. EPIDEMIOLOGI

Kanker hati adalah kanker kelima yang paling umum di dunia. Suatu kanker

yang mematikan, kanker hati akan membunuh hampir semua pasien-pasien yang

menderitanya dalam waktu satu tahun. Pada tahun 1990, organisasi kesehatan dunia

(WHO) memperkirakan bahwa ada kira-kira 430,000 kasus-kasus baru dari kanker

hati diseluruh dunia, dan suatu jumlah yang serupa dari pasien-pasien yang meninggal

sebagai suatu akibat dari penyakit ini. Sekitar tiga per empat kasus-kasus kanker hati

ditemukan di Asia Tenggara (China, Hong Kong, Taiwan, Korea, dan Japan). Kanker

3
hati juga adalah sangat umum di Afrika Sub-Sahara (Mozambique dan Afrika

Selatan).

Frekwensi kanker hati di Asia Tenggara dan Afrika Sub-Sahara adalah lebih

besar dari 20 kasus-kasus per 100,000 populasi. Berlawanan dengannya, frekwensi

kanker hati di Amerika Utara dan Eropa Barat adalah jauh lebih rendah, kurang dari

lima per 100,000 populasi. Bagaimanapun, frekwensi kanker hati diantara pribumi

Alaska sebanding dengan yang dapat ditemui pada Asia Tenggara. Lebih jauh, data

terakhir menunjukan bahwa frekwensi kanker hati di Amerika secara keseluruhannya

meningkat. Peningkatan ini disebabkan terutama oleh hepatitis C kronis, suatu infeksi

hati yang menyebabkan kanker hati(4).

Di Amerika frekwensi kanker hati yang paling tinggi terjadi pada imigran-

imigran dari negara-negara Asia, dimana kanker hati adalah umum. Frekwensi kanker

hati diantara orang-orang kulit putih (Caucasians) adalah yang paling rendah,

sedangkan diantara orang-orang Amerika keturunan Afrika dan Hispanics, ia ada

diantaranya. Frekwensi kanker hati adalah tinggi diantara orang-orang Asia karena

kanker hati dihubungkan sangat dekat dengan infeksi hepatitis B kronis. Ini terutama

begitu pada individu-individu yang telah terinfeksi dengan hepatitis B kronis untuk

kebanyakan dari hidup-hidupnya.

III.FAKTOR RISIKO

a. Infeksi Hepatitis B

Peran infeksi virus hepatitis B (HBV) dalam menyebabkan kanker hati

telah ditegakkan dengan baik. Beberapa bukti menunjukkan hubungan yang

kuat. Seperti dicatat lebih awal, frekwensi kanker hati berhubungan dengan

(berkorelasi dengan) frekwensi infeksi virus hepatitis B kronis. Sebagai

tambahan, pasien-pasien dengan virus hepatitis B yang berada pada risiko

4
yang paling tinggi untuk kanker hati adalah pria-pria dengan sirosis, virus

hepatitis B dan riwayat kanker hati keluarga. Mungkin bukti yang paling

meyakinkan, bagaimanapun, datang dari suatu studi prospektif yang dilakukan

pada tahun 1970 di Taiwan yang melibatkan pegawai-pegawai pemerintah pria

yang berumur lebih dari 40 tahun. Pada studi-studi ini, penyelidik-penyelidik

menemukan bahwa risiko mengembangkan kanker hati adalah 200 kali lebih

tinggi diantara pegawai-pegawai yang mempunyai virus hepatitis B kronis

dibandingkan dengan pegawai-pegawai tanpa virus hepatitis B kronis.

Pada pasien-pasien dengan keduanya virus hepatitis B kronis dan

kanker hati, material genetik dari virus hepatitis B seringkali ditemukan

menjadi bagian dari material genetik sel-sel kanker. Diperkirakan, oleh

karenanya, bahwa daerah-daerah tertentu dari genom virus hepatitis B (kode

genetik) masuk ke material genetik dari sel-sel hati. Material genetik virus

hepatitis B ini mungkin kemudian mengacaukan/mengganggu material genetik

yang normal dalam sel-sel hati, dengan demikian menyebabkan sel-sel hati

menjadi bersifat kanker(4).

b. Infeksi Hepatitis C

Infeksi virus hepatitis C (HCV) juga dihubungkan dengan

perkembangan kanker hati. Di Jepang, virus hepatitis C hadir pada sampai

dengan 75% dari kasus-kasus kanker hati. Seperti dengan virus hepatitis B,

kebanyakan dari pasien-pasien virus hepatitis C dengan kanker hati

mempunyai sirosis yang berkaitan dengannya. Pada beberapa studi-studi

retrospektif-retrospektif (melihat kebelakang dan kedepan dalam waktu) dari

sejarah alami hepatitis C, waktu rata-rata untuk mengembangkan kanker hati

setelah paparan pada virus hepatitis C adalah kira-kira 28 tahun. Kanker hati

terjadi kira-kira 8 sampai 10 tahun setelah perkembangan sirosis pada pasien-

5
pasien ini dengan hepatitis C. Beberapa studi-studi prospektif Eropa

melaporkan bahwa kejadian tahunan kanker hati pada pasien-pasien virus

hepatitis C yang ber-sirosis berkisar dari 1.4 sampai 2.5% per tahun.

Pada pasien-pasien cirus hepatitis C, faktor-faktor risiko

mengembangkan kanker hati termasuk kehadiran sirosis, umur yang lebih tua,

jenis kelamin laki, kenaikkan tingkat dasar alpha-fetoprotein (suatu penanda

tumor darah), penggunaan alkohol, dan infeksi berbarengan dengan virus

hepatitis B. Beberapa studi-studi yang lebih awal menyarankan bahwa

genotype 1b (suatu genotype yang umum di Amerika) virus hepatitis C

mungkin adalah suatu faktor risiko, namun studi-studi yang lebih akhir ini

tidak mendukung penemuan ini.

Caranya virus hepatitis C menyebabkan kanker hati tidak dimengerti

dengan baik. Tidak seperti virus hepatitis B, material genetik virus hepatitis C

tidak dimasukkan secara langsung kedalam material genetik sel-sel hati.

Diketahui, bagaimanapun, bahwa sirosis dari segala penyebab adalah suatu

faktor risiko mengembangkan kanker hati. Telah diargumentasikan, oleh

karenanya, bahwa virus hepatitis C, yang menyebabkan sirosis hati, adalah

suatu penyebab yang tidak langsung dari kanker hati.

Pada sisi lain, ada beberapa individu-individu yang terinfeksi virus

hepatitis C kronis yang menderita kanker hati tanpa sirosis. Jadi, telah

disarankan bahwa protein inti (pusat) dari virus hepatitis C adalah tertuduh

pada pengembangan kanker hati. Protein inti sendiri (suatu bagian dari virus

hepatitis C) diperkirakan menghalangi proses alami kematian sel atau

mengganggu fungsi dari suatu gen (gen p53) penekan tumor yang normal.

Akibat dari aksi-aksi ini adalah bahwa sel-sel hati terus berlanjut hidup dan

6
reproduksi tanpa pengendalian-pengendalian normal, yang adalah apa yang

terjadi pada kanker(4).

c. Alkohol

Sirosis yang disebabkan oleh konsumsi alkohol yang kronis adalah

hubungan yang paling umum dari kanker hati di dunia (negara-negara) yang

telah berkembang.

Tatacara yang biasa adalah suatu individu dengan sirosis akhoholik

yang telah menghentikan minum untuk waktu 10 tahun, dan kemudian

mengembangkan kanker hati. Itu agaknya tidak umum untuk pecandu

minuman alkohol yang minum secara aktif untuk mengembangkan kanker

hati. Yang terjadi adalah bahwa ketika minum alkohol dihentikan, sel-sel hati

mencoba untuk sembuh dengan regenerasi/reproduksi. Adalah selama

regenerasi yang aktif ini bahwa suatu perubahan genetik (mutasi) yang

menghasilkan kanker dapat terjadi, yang menerangkan kejadian kanker hati

setelah minum alkohol dihentikan.

Pasien-pasien yang minum secara aktif adalah lebih mungkin untuk

meninggal dari komplikasi-komplikasi yang tidak berhubungan dengan kanker

dari penyakit hati alkoholik (contohnya gagal hati). Tentu saja, pasien-pasien

dengan sirosis alkoholik yang meninggal dari kanker hati adalah kira-kira 10

tahun lebih tua daripada pasien-pasien yang meninggal dari penyebab-

penyebab yang bukan kanker. Akhirnya, seperti dicatat diatas, alkohol

menambah pada risiko mengembangkan kanker hati pada pasien-pasien

dengan infeksi-infeksi virus hepatitis C atau virus hepatitis B yang kronis.

d. Aflatoxin B1

Aflatoxin B1 adalah kimia yang diketahui paling berpotensi

membentuk kanker hati. Ia adalah suatu produk dari suatu jamur yang disebut

7
Aspergillus flavus, yang ditemukan dalam makanan yang telah tersimpan

dalam suatu lingkungan yang panas dan lembab. Jamur ini ditemukan pada

makanan seperti kacang-kacang tanah, beras, kacang-kacang kedelai, jagung,

dan gandum. Aflatoxin B1 telah dilibatkan pada perkembangan kanker hati di

China Selatan dan Afrika Sub-Sahara. Ia diperkirakan menyebabkan kanker

dengan menghasilkan perubahan-perubahan (mutasi-mutasi) pada gen p53.

Mutasi-mutasi ini bekerja dengan mengganggu fungsi-fungsi penekan tumor

yang penting dari gen.

e. Obat-Obat Terlarang, Obat-Obatan, dan Kimia-Kimia

Tidak ada obat-obat yang menyebabkan kanker hati, namun hormon-

hormon wanita (estrogens) dan steroid-steroid pembentuk protein (anabolic)

dihubungkan dengan pengembangan hepatic adenomas. Ini adalah tumor-

tumor hati yang ramah/jinak yang mungkin mempunyai potensi untuk menjadi

ganas (bersifat kanker). Jadi, pada beberapa individu-individu, hepatic

adenoma dapat berkembang menjadi kanker.

Kimia-kimia tertentu dikaitkan dengan tipe-tipe lain dari kanker yang

ditemukan pada hati. Contohnya, thorotrast, suatu agen kontras yang dahulu

digunakan untuk pencitraan (imaging), menyebabkan suatu kanker dari

pembuluh-pembuluh darah dalam hati yang disebut hepatic angiosarcoma.

Juga, vinyl chloride, suatu senyawa yang digunakan dalam industri plastik,

dapat menyebabkan hepatic angiosarcomas yang tampak beberapa tahun

setelah paparan.

f. Sirosis

Individu-individu dengan kebanyakan tipe-tipe sirosis hati berada pada

risiko yang meningkat mengembangkan kanker hati. Sebagai tambahan pada

kondisi-kondisi yang digambarkan diatas (hepatitis B, hepatitis C, alkohol, dan

8
hemochromatosis), kekurangan alpha 1 anti-trypsin, suatu kondisi yang

diturunkan/diwariskan yang dapat menyebabkan emphysema dan sirosis,

mungkin menjurus pada kanker hati. Kanker hati juga dihubungkan sangat erat

dengan tyrosinemia keturunan, suatu kelainan biokimia pada masa kanak-

kanak yang berakibat pada sirosis dini.

Penyebab-penyebab tertentu dari sirosis lebih jarang dikaitkan dengan

kanker hati daripada penyebab-penyebab lainnya. Contohnya, kanker hati

jarang terlihat dengan sirosis pada penyakit Wilson (metabolisme tembaga

yang abnormal) atau primary sclerosing cholangitis (luka parut dan

penyempitan pembuluh-pembuluh empedu yang kronis). Begitu juga biasanya

diperkirakan bahwa kanker hati adalah jarang ditemukan pada primary biliary

cirrhosis (PBC). Studi-studi akhir ini, bagaimanapun, menunjukan bahwa

frekwensi kanker hati pada PBC adalah sebanding dengan yang pada bentuk-

bentuk lain sirosis(4).

IV. GEJALA KLINIS

Pada permulaannya penyakit ini berjalan perlahan, dan banyak tanpa keluhan.

Lebih dari 75% tidak memberikan gejala-gejala khas. Ada penderita yang sudah ada

kanker yang besar sampai 10 cm pun tidak merasakan apa-apa. Keluhan utama yang

sering adalah keluhan sakit perut atau rasa penuh ataupun ada rasa bengkak di perut

kanan atas dan nafsu makan berkurang, berat badan menurun, dan rasa lemas.

Keluhan lain terjadinya perut membesar karena ascites (penimbunan cairan dalam

rongga perut), mual, tidak bisa tidur, nyeri otot, berak hitam, demam, bengkak kaki,

kuning, muntah, gatal, muntah darah, perdarahan dari dubur, dan lain-lain(6).

V. DIAGNOSIS

9
Dengan kemajuan teknologi yang semakin canggih dan majupesat, maka

berkembang pula cara-cara diagnosis dan terapi yang lebih menjanjikan dewasa ini.

Kanker hati selular yang kecil pun sudah bisa dideteksi lebih awal terutamanya

dengan pendekatan radiologi yang akurasinya 70 – 95%1,4,8 dan pendekatan

laboratorium alphafetoprotein yang akurasinya 60 – 70%(7).

Kriteria diagnosa Kanker Hati Selular (KHS) menurut PPHI (Perhimpunan Peneliti

Hati Indonesia), yaitu:

1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri.

2. AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 500 mg per ml.

3. Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann (CT

Scann), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography, ataupun Positron

Emission Tomography (PET) yang menunjukkan adanya KHS.

4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya KHS.

5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan KHS.

Diagnosa KHS didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya satu

yaitu kriteria empat atau lima.

VI. STADIUM PENYAKIT

Stadium I : Satu fokal tumor berdiametes < 3cm yang terbatas hanya pada salah

satu segment tetapi bukan di segment I hati

Stadium II : Satu fokal tumor berdiameter > 3 cm. Tumor terbatas pada segement I
atau multi-fokal terbatas pada lobus kanan/kiri
Stadium III : Tumor pada segment I meluas ke lobus kiri (segment IV) atas ke
lobus kanan segment V dan VIII atau tumor dengan invasi peripheral
ke sistem pembuluh darah (vascular) atau pembuluh empedu (billiary
duct) tetapi hanya terbatas pada lobus kanan atau lobus kiri hati.
Stadium IV : Multi-fokal atau diffuse tumor yang mengenai lobus kanan dan lobus
kiri hati.

10
• atau tumor dengan invasi ke dalam pembuluh darah hati (intra
hepaticvaskuler) ataupun pembuluh empedu (biliary duct)
• atau tumor dengan invasi ke pembuluh darah di luar hati (extra
hepatic vessel) seperti pembuluh darah vena limpa (vena
lienalis)
• atau vena cava inferior

• atau adanya metastase keluar dari hati (extra hepatic

metastase).

VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Alphafetoprotein

Sensitivitas Alphafetoprotein (AFP) untuk mendiagnosa KHS 60% – 70%,

artinya hanya pada 60% – 70% saja dari penderita kanker hati ini menunjukkan

peninggian nilai AFP, sedangkan pada 30% – 40% penderita nilai AFP nya

normal. Spesifitas AFP hanya berkisar 60% artinya bila ada pasien yang diperiksa

darahnya dijumpai AFP yang tinggi, belum bisa dipastikan hanya mempunyai

kanker hati ini sebab AFP juga dapat meninggi pada keadaan bukan kanker hati

seperti pada sirrhosis hati dan hepatitis kronik, kanker testis, dan terratoma(8).

11
b. AJH (aspirasi jarum halus)

Biopsi aspirasi dengan jarum halus (fine needle aspiration biopsy)

terutama ditujukan untuk menilai apakah suatu lesi yang ditemukan pada

pemeriksaan radiologi imaging dan laboratorium AFP itu benar pasti suatu

hepatoma. Tindakan biopsi aspirasi yang dilakukan oleh ahli patologi anatomi ini

hendaknya dipandu oleh seorang ahli radiologi dengan menggunakan peralatan

ultrasonografi atau CT scann fluoroscopy sehingga hasil yang diperoleh akurat.

Cara melakukan biopsi dengan dituntun oleh USG ataupun CT scann mudah,

aman, dan dapat ditolerir oleh pasien dan tumor yang akan dibiopsi dapat terlihat

jelas pada layar televisi berikut dengan jarum biopsi yang berjalan persis menuju

tumor, sehingga jelaslah hasil yang diperoleh mempunyai nilai diagnostik dan

akurasi yang tinggi karena benar jaringan tumor ini yang diambil oleh jarum

biopsi itu dan bukanlah jaringan sehat di sekitar tumor.

c. Gambaran Radiologi

Pesatnya kemajuan teknologi dan komputer membawa serta juga kemajuan

dalam bidang radiologi baik peralatannya maupun teknologinya dan memaksa

dokter spesialis radiologi untuk mengikuti training dan workshop baik di dalam

ataupun di luar negeri sehingga dengan demikian menghantarkan radiologi berada

di barisan depan dalam penanggulangan penyakit kanker hati ini dan

membuktikan pula dirinya berperan sangat penting untuk mendeteksi kanker hati.

Kanker hepato selular ini bisa dijumpai di dalam hati berupa benjolan berbentuk

kebulatan (nodule) satu buah, dua buah atau lebih atau bisa sangat banyak dan

diffuse (merata) pada seluruh hati atau berkelompok di dalam hati kanan atau kiri

membentuk benjolan besar yang bisa berkapsul(9).

12
Dengan peralatan radiologi yang baik dan ditangani oleh dokter spesialis

radiologi yang berpengalaman sudah terjamin dapat mendeteksi tumor dengan

diameter kurang dari 1 cm dan dapatlah menjawab semua pertanyaan seputar

kanker ini antara lain berapa banyak nodule yang dijumpai, berapa segment hati-

kah yang terkena, bagaimana aliran darah ke kanker yang dilihat itu apakah sangat

banyak (lebih ganas), apakah sedang (tidak begitu ganas) atau hanya sedikit

(kurang ganas), yang penting lagi apakah ada sel tumor ganas ini yang sudah

berada di dalam aliran darah vena porta, apakah sudah ada sirrhosis hati, dan

apakah kanker ini sudah berpindah keluar dari hati (metastase) ke organ-organ

tubuh lainnya. Kesemua jawaban inilah yang menentukan stadium kankernya,

apakah pasien ini menderita kanker hati stadium dini atau stadium lanjut dan juga

menentukan tingkat keganasan kankernya sehingga dengan demikian dapatlah

ditaksir apakah penderita dapat disembuhkan sehingga bisa hidup lama ataukah

sudah memang tak tertolong lagi dan tak dapat bertahan hidup lebih lama lagi dari

6 bulan.

Radiologi mempunyai banyak peralatanan seperti Ultrasonography

(USG), Color Doppler Flow Imaging Ultrasonography, Computerized

Tomography Scann (CT Scann), Magnetic Resonance Imaging (MRI),

Angiography, Scintigraphy dan Positron Emission Tomography (PET) yang

menggunakan radio isotop. Pemilihan alat mana saja yang akan digunakan apakah

dengan satu alat sudah cukup atau memang perlu digunakan beberapa alat yang

dipilih dari sederetan alat-alat ini dapat disesuaikan dengan kondisi penderita(10).

i. Ultrasonography (USG)

Dengan USG hitam putih (grey scale) yang sederhana

(conventional) hati yang normal tampak warna ke-abuan dan texture

merata (homogen). Bila ada kanker langsung dapat terlihat jelas berupa

13
benjolan (nodule) berwarna kehitaman, atau berwarna kehitaman campur

keputihan dan jumlahnya bervariasi pada tiap pasien bisa satu, dua atau

lebih atau banyak sekali dan merata pada seluruh hati, ataukah satu

nodule yang besar dan berkapsul atau tidak berkapsul. Sayangnya USG

conventional hanya dapat memperlihatkan benjolan kanker hati diameter

2 cm – 3 cm saja. Tapi bila USG conventional ini dilengkapi dengan

perangkat lunak harmonik system bisa mendeteksi benjolan kanker

diameter 1 cm – 2 cm13, namun nilai akurasi ketepatan diagnosanya

hanya 60%. Rendahnya nilai akurasi ini disebabkan walaupun USG

conventional ini dapat mendeteksi adanya benjolan kanker namun tak

dapat melihat adanya pembuluh darah baru (neo-vascular).

Neo-vascular merupakan ciri khas kanker yaitu pembuluh darah

yang terbentuk sejalan dengan pertumbuhan kanker yang gunanya untuk

menghantarkan makanan dan oksigen ke kanker itu. Semakin banyak

neo-vascular ini semakin ganas kankernya. Walaupun USG color yang

sudah dapat memberikan warna dan mampu memperlihatkan pembuluh

darah di sekeliling nodule tetapi belum dapat memastikan keberadaan

neovascular sehingga dengan demikian akurasi diagnostik hanya sedikit

bertambah menjadi berkisar 60% – 70%. Dengan pesatnya

perkembangan teknologi, kini sudah ada alat USG yang lebih canggih

dan lebih lengkap lagi yaitu Color Doppler Flow Imaging (CDFI) yaitu

USG yang selain mampu melihat pembuluh darah di sekitar kanker juga

mampu pula memperlihatkan kecepatan dan arah aliran darah di dalam

pembuluh darah itu, sehingga dapat ditentukan resistensi index dan

pulsatily index yang dengan demikian sudah dapat memastikan apakah

pembuluh darah yang mengelilingi nodule itu adalah benar neo-

14
vascularisasi dan berapa banyak adanya. Dengan dapat dipastikan

keberadaan neo-vascularisasi ini maka akurasi diagnosa kanker

meningkat jadi 80%. Neo-vascularisasi yang baru terbentuk yang

memang ada tapi belum terlihat dengan teknik CDFI ini masih bisa

dilihat dengan cara diberikan suntikan zat kontras pada penderita

sewaktu dilakukan pemeriksaan CDFI USG, zat kontras itu mampu

menembus masuk ke dalam neo-vascularisasi yang menyusup di dalam

nodule. Dengan demikian akurasi diagnosa meningkat menjadi 90% dan

lebih-lebih lagi dapat mendeteksi kanker berukuran lebih kecil dari 1 cm.

Dengan Color Doppler Flow Imaging USG ini juga

memungkinkan kita melihat apakah ada portal vein tumor thrombosis

yaitu sel-sel kanker (tumor thrombus) yang lepas dan masuk ke dalam

vena Porta. Penting sekali memastikan keberadaan tumor thrombus di

dalam vena porta ini karena thrombus ini dapat menyumbat aliran darah.

Pada keadaan normal semua makanan yang telah dicernakan oleh usus

akan dihantarkan ke hati oleh vena porta ini. Bila vena ini tersumbat oleh

tumor thrombus maka hati tidak menerima nutrisi lagi dengan kata lain

hati tak dapat makanan lagi sehingga sel-sel hati akan mati (necrosis)

secara perlahan tetapi pasti dan ini sangat membahayakan penderita

karena dapat terjadi gagal hati (liver failure). Tumor thrombus ini bisa

ukurannya besar sehingga menutup seluruh lumen vena porta, bisa kecil,

dan hanya menutup sebahagian lumen saja sehingga masih bisa ada

aliran darah di dalam vena porta ini. Dari hasil USG ini sudah bisa

diarahkan dengan tepat tindakan pengobatan apa yang paling sesuai dan

bermanfaat untuk penderita apakah akan dilakukan operasi membuang

sebahagian hati (reseksi hepatektomi partial) atau tidak, apakah bisa di-

15
embolisasi atau tidak ataukah hanya dilakukan infuse kemoterapi intra-

arterial saja. Tapi bila sudah jelas terdapat tumor thrombus di dalam vena

porta dan sudah pula menyumbat vena ini, maka tindakan operatif dan

embolisasi sudah hampir tidak berarti lagi dan satusatunya cara untuk

menyelamatkan penderita adalah dengan cara transplantasi hati (liver

transplantation).

ii.CT Scan

Di samping USG diperlukan CT scann sebagai pelengkap yang

dapat menilai seluruh segmen hati dalam satu potongan gambar yang

dengan USG gambar hati itu hanya bisa dibuat sebagian-sebagian saja.

CT scann yang saat ini teknologinya berkembang pesat telah pula

menunjukkan akurasi yang tinggi apalagi dengan menggunakan teknik

hellical CT scann, multislice yang sanggup membuat irisan-irisan yang

sangat halus sehingga kanker yang paling kecil pun tidak terlewatkan.

Lebih canggih lagi sekarang CT scann sudah dapat membuat gambar

kanker dalam tiga dimensi dan empat dimensi dengan sangat jelas dan

dapat pula memperlihatkan hubungan kanker ini dengan jaringan tubuh

sekitarnya.

iii.Angiografy

Dicadangkan hanya untuk penderita kanker hati-nya yang dari

hasil pemeriksaan USG dan CT scann diperkirakan masih ada tindakan

terapi bedah atau non-bedah masih yang mungkin dilakukan untuk

menyelamatkan penderita. Pada setiap pasien yang akan menjalani

operasi reseksi hati harus dilakukan pemeriksaan angiografi. Dengan

angiografi ini dapat dilihat berapa luas kanker yang sebenarnya. Kanker

yang kita lihat dengan USG yang diperkirakan kecil sesuai dengan

16
ukuran pada USG bisa saja ukuran sebenarnya dua atau tiga kali lebih

besar. Angigrafi bisa memperlihatkan ukuran kanker yang sebenarnya.

Lebih lengkap lagi bila dilakukan CT angiography yang dapat

memperjelas batas antara kanker dan jaringan sehat di sekitarnya

sehingga ahli bedah sewaktu melakukan operasi membuang kanker hati

itu tahu menentukan di mana harus dibuat batas sayatannya(14).

iv.MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Bila CT scann mengunakan sinar X maka MRI ini menggunakan

gelombang magnet tanpa adanya Sinar X. CT angiography

menggunakan zat contrast yaitu zat yang diperlukan untuk melihat

pembuluh darah. Tanpa zat ini pembuluh darah tak dapat dilihat.

Pemeriksaan dengan MRI ini langsung dipilih sebagai alternatif bila ada

gambaran CT scann yang meragukan atau pada penderita yang ada risiko

bahaya radiasi sinar X dan pada penderita yang ada kontraindikasi

(risiko bahaya) pemberian zat contrast sehingga pemeriksaan CT

angiography tak memungkinkan padahal diperlukan gambar peta

pembuluh darah. MRI yang dilengkapi dengan perangkat lunak

Magnetic Resonance Angiography (MRA) sudah pula mampu

menampilkan dan membuat peta pembuluh darah kanker hati ini.

Sayangnya ongkos pemeriksaan dengan MRI dan MRA ini mahal,

sehingga selalu CT scan yang merupakan pilihan pertama.

v.PET (Positron Emission Tomography)

Salah satu teknologi terkini peralatan kedokteran radiologi adalah

Positron Emission Tomography (PET) yang merupakan alat pendiagnosis

kanker menggunakan glukosa radioaktif yang dikenal sebagai flourine18

atau Fluorodeoxyglucose (FGD) yang mampu mendiagnosa kanker

17
dengan cepat dan dalam stadium dini. Caranya, pasien disuntik dengan

glukosa radioaktif untuk mendiagnosis sel-sel kanker di dalam tubuh.

Cairan glukosa ini akan bermetabolisme di dalam tubuh dan

memunculkan respons terhadap sel-sel yang terkena kanker. PET dapat

menetapkan tingkat atau stadium kanker hati sehingga tindakan lanjut

penanganan kanker ini serta pengobatannya menjadi lebih mudah. Di

samping itu juga dapat melihat metastase (penyebaran).

VIII.PENGOBATAN

Pemilihan terapi kanker hati ini sangat tergantung pada hasil pemeriksaan

radiologi. Sebelum ditentukan pilihan terapi hendaklah dipastikan besarnya ukuran

kanker, lokasi kanker di bahagian hati yang mana, apakah lesinya tunggal (soliter)

atau banyak (multiple), atau merupakan satu kanker yang sangat besar berkapsul, atau

kanker sudah merata pada seluruh hati, serta ada tidaknya metastasis (penyebaran) ke

tempat lain di dalam tubuh penderita ataukah sudah ada tumor thrombus di dalam

vena porta dan apakah sudah ada sirrhosis hati(12).

Tahap tindakan pengobatan terbagi tiga, yaitu tindakan bedah hati digabung

dengan tindakan radiologi dan tindakan non-bedah dan tindakan transplantasi

(pencangkokan) hati.

1. Tindakan Bedah Hati Digabung dengan Tindakan Radiologi

Terapi yang paling ideal untuk kanker hati stadium dini adalah tindakan bedah

yaitu reseksi (pemotongan) bahagian hati yang terkena kanker dan juga reseksi daerah

sekitarnya. Pada prinsipnya dokter ahli bedah akan membuang seluruh kanker dan

tidak akan menyisakan lagi jaringan kanker pada penderita, karena bila tersisa tentu

kankernya akan tumbuh lagi jadi besar, untuk itu sebelum menyayat kanker dokter ini

harus tahu pasti batas antara kanker dan jaringan yang sehat. Radiologilah satu-

18
satunya cara untuk menentukan perkiraan pasti batas itu yaitu dengan pemeriksaan

CT angiography yang dapat memperjelas batas kanker dan jaringan sehat sehingga

ahli bedah tahu menentukan di mana harus dibuat sayatan. Maka harus dilakukan CT

angiography terlebih dahulu sebelum dioperasi.

Dilakukan CT angiography sekaligus membuat peta pembuluh darah kanker

sehingga jelas terlihat pembuluh darah mana yang bertanggung jawab memberikan

makanan (feeding artery) yang diperlukan kanker untuk dapat tumbuh subur. Sesudah

itu barulah dilakukan tindakan radiologi Trans Arterial Embolisasi (TAE) yaitu suatu

tindakan memasukkan suatu zat yang dapat menyumbat pembuluh darah (feeding

artery) itu sehingga menyetop suplai makanan ke sel-sel kanker dan dengan demikian

kemampuan hidup (viability) dari sel-sel kanker akan sangat menurun sampai

menghilang.

Sebelum dilakukan TAE dilakukan dulu tindakan Trans Arterial

Chemotherapy (TAC) dengan tujuan sebelum ditutup feeding artery lebih dahulu

kanker-nya disirami racun (chemotherapy) sehingga sel-sel kanker yang sudah kena

racun dan ditutup lagi suplai makanannya maka sel-sel kanker benar-benar akan mati

dan tak dapat berkembang lagi dan bila selsel ini nanti terlepas pun saat operasi tak

perlu dikhawatirkan, karena sudah tak mampu lagi bertumbuh. Tindakan TAE

digabung dengan tindakan TAC yang dilakukan oleh dokter spesialis radiologi disebut

tindakan Trans Arterial Chemoembolisation (TACE). Selain itu TAE ini juga untuk

tujuan supportif yaitu mengurangi perdarahan pada saat operasi dan juga untuk

mengecilkan ukuran kanker dengan demikian memudahkan dokter ahli bedah. Setelah

kanker disayat, seluruh jaringan kanker itu harus diperiksakan pada dokter ahli

patologi yaitu satu-satunya dokter yang berkompentensi dan yang dapat menentukan

dan memberikan kata pasti apakah benar pinggir sayatan sudah bebas kanker. Bila

benar pinggir sayatan bebas kanker artinya sudahlah pasti tidak ada lagi jaringan

19
kanker yang masih tertinggal di dalam hati penderita. Kemudian diberikan

chemotherapy (kemoterapi) yang bertujuan meracuni sel-sel kanker agar tak mampu

lagi tumbuh berkembang biak. Pemberian Kemoterapi dilakukan oleh dokter spesialis

penyakit dalam bahagian onkologi (medical oncologist) ini secara intra venous

(disuntikkan melalui pembuluh darah vena) yaitu epirubucin/dexorubicin 80 mg

digabung dengan mitomycine C 10 mg. Dengan cara pengobatan seperti ini usia

harapan hidup penderita per lima tahun 90% dan per 10 tahun 80%.

2. Tindakan Non-bedah Hati

Tindakan non-bedah merupakan pilihan untuk pasien yang datang pada

stadium lanjut. Tindakan non-bedah dilakukan oleh dokter ahli radiologi. Termasuk

dalam tindakan non-bedah ini adalah:

a. Embolisasi Arteri Hepatika (Trans Arterial Embolisasi = TAE)

Pada prinsipnya sel yang hidup membutuhkan makanan dan oksigen yang

datangnya bersama aliran darah yang menyuplai sel tersebut. Pada kanker timbul

banyak sel-sel baru sehingga diperlukan banyak makanan dan oksigen, dengan

demikian terjadi banyak pembuluh darah baru (neovascularisasi) yang merupakan

cabang-cabang dari pembuluh darah yang sudah ada disebut pembuluh darah pemberi

makanan (feeding artery) Tindakan TAE ini menyumbat feeding artery. Caranya

dimasukkan kateter melalui pembuluh darah di paha (arteri femoralis) yang

seterusnya masuk ke pembuluh nadi besar di perut (aorta abdominalis) dan

seterusnya dimasukkan ke pembuluh darah hati (artery hepatica) dan seterusnya

masuk ke dalam feeding artery. Lalu feeding artery ini disumbat (diembolisasi)

dengan suatu bahan seperti gel foam sehingga aliran darah ke kanker dihentikan dan

dengan demikian suplai makanan dan oksigen ke selsel kanker akan terhenti dan sel-

sel kanker ini akan mati. Apalagi sebelum dilakukan embolisasi dilakukan tindakan

trans arterial chemotherapy yaitu memberikan obat kemoterapi melalui feeding

20
artery itu maka sel-sel kanker jadi diracuni dengan obat yang mematikan. Bila kedua

cara ini digabung maka sel-sel kanker benar-benar terjamin mati dan tak berkembang

lagi.

Dengan dasar inilah embolisasi dan injeksi kemoterapi intra-arterial

dikembangkan dan nampaknya memberi harapan yang lebih cerah pada penderita

yang terancam maut ini. Angka harapan hidup penderita dengan cara ini per lima

tahunnya bisa mencapai sampai 70% dan per sepuluh tahunnya bisa mencapai 50%.

b. Infus Sitostatika Intra-arterial.

Menurut literatur 70% nutrisi dan oksigenasi sel-sel hati yang normal berasal

dari vena porta dan 30% dari arteri hepatika, sehingga sel-sel ganas mendapat nutrisi

dan oksigenasi terutama dari sistem arteri hepatika. Bila Vena porta tertutup oleh

tumor maka makanan dan oksigen ke sel-sel hati normal akan terhenti dan sel-sel

tersebut akan mati. Dapatlah dimengerti kenapa pasien cepat meninggal bila sudah

ada penyumbatan vena porta ini.

Infus sitostatika intra-arterial ini dikerjakan bila vena porta sampai ke cabang

besar tertutup oleh sel-sel tumor di dalamnya dan pada pasien tidak dapat dilakukan

tindakan transplantasi hati oleh karena ketiadaan donor, atau karena pasien menolak

atau karena ketidakmampuan pasien.

Sitostatika yang dipakai adalah mitomycin C 10 – 20 Mg kombinasi dengan

adriblastina 10-20 Mg dicampur dengan NaCl (saline) 100 – 200 cc. Atau dapat juga

cisplatin dan 5FU (5 Fluoro Uracil). Metoda ballon occluded intra arterial infusion

adalah modifikasi infuse sitostatika intra-arterial, hanya kateter yang dipakai adalah

double lumen ballon catheter yang di-insert (dimasukkan) ke dalam arteri hepatika.

Setelah ballon dikembangkan terjadi sumbatan aliran darah, sitostatika diinjeksikan

dalam keadaan ballon mengembang selama 10 – 30 menit, tujuannya adalah

memperlama kontak sitostatika dengan tumor. Dengan cara ini maka harapan hidup

21
pasien per lima tahunnya menjadi 40% dan per sepuluh tahunnya 30% dibandingkan

dengan tanpa pengobatan adalah 20% dan 10%.

c. Injeksi Etanol Perkutan (Percutaneus Etanol Injeksi = PEI)

Pada kasus-kasus yang menolak untuk dibedah dan juga menolak semua

tindakan atau pasien tidak mampu membiayai pembedahan dan tak mampu

membiayai tindakan lainnya maka tindakan PEI-lah yang menjadi pilihan satu-

satunya. Tindakan injeksi etanol perkutan ini mudah dikerjakan, aman, efek samping

ringan, biaya murah, dan hasilnya pun cukup memberikan harapan. PEI hanya

dikerjakan pada pasien stadium dini saja dan tidak pada stadium lanjut. Sebagian

besar peneliti melakukan pengobatan dengan cara ini untuk kanker bergaris tengah

sampai 5 cm, walaupun pengobatan paling optimal dikerjakan pada garis tengah

kurang dari 3 cm.

Pemeriksaan histopatologi setelah tindakan membuktikan bahwa tumor

mengalami nekrosis yang lengkap. Sebagian besar peneliti menyuntikkan etanol

perkutan pada kasus kanker ini dengan jumlah lesi tidak lebih dari 3 buah nodule,

meskipun dilaporkan bahwa lesi tunggal merupakan kasus yang paling optimal dalam

pengobatan. Walaupun kelihatannya cara ini mugkin dapat menolong tetapi tidak

banyak penelitian yang memadai dilakukan sehingga hanya dikatakan membawa

tindakan ini memberi hasil yang cukup menggembirakan.

d. Terapi Non-bedah Lainnya

Terapi non-bedah lainnya saat ini sudah dikembangkan dan hanya dilakukan

bila terapi bedah reseksi dan Trans Arterial Embolisasi (TAE) ataupun Trans Arterial

Chemoembolisation ataupun Trans Arterial Chemotherapy tak mungkin dilakukan

lagi. Di antaranya yaitu terapi Radio Frequency Ablation Therapy (RFA), Proton

Beam Therapy, Three Dimentional Conformal Radiotherapy (3DCRT), Cryosurgery

22
yang kesemuanya ini bersifat palliatif (membantu) bukan kuratif (menyembuhkan)

keseluruhannya.

3. Tindakan Transplantasi Hati

Bila kanker hati ini ditemukan pada pasien yang sudah ada sirrhosis hati dan

ditemukan kerusakan hati yang berkelanjutan atau sudah hampir seluruh hati terkena

kanker atau sudah ada sel-sel kanker yang masuk ke vena porta (thrombus vena porta)

maka tidak ada jalan terapi yang lebih baik lagi dari transplantasi hati. Transplantasi

hati adalah tindakan pemasangan organ hati dari orang lain ke dalam tubuh seseorang.

Langkah ini ditempuh bila langkah lain seperti operasi dan tindakan radiologi seperti

yang disebut di atas tidak mampu lagi menolong pasien (13).

23
BAB III

GAMBARAN RADIOLOGIS

A. Gambaran Ultrasonografi (USG)

Perkembangan yang cepat dari gray-scale ultrasonografi menjadikan gambaran

parenkim hati lebih jelas. Keuntungan hal ini menyebabkan kualitas struktur eko

jaringan hati lebih mudah dipelajari sehingga identifikasi lesi-lesi lebih jelas, baik

merupakan lesi lokal maupun kelainan parenkim difus(14).

Pada hepatoma/karsinoma hepatoselular sering diketemukan adanya hepar yang

membesar, permukaan yang bergelombang dan lesi-lesi fokal intrahepatik dengan

struktur eko yang berbeda dengan parenkim hati normal.

24
Gambaran USG KHS; tampak nodul gema bulat dengan densitas gema rendah.

25
USG karsinoma hepatoseluler, tampak nodul hipoecoic dengan diameter 2,3cm pada

pasien laki-laki umur 67 th.

Color doppler US, menunjukkan aliran darah ke tumor di postero-anterior segmen

dari lobus kanan.

26
Color doppler US pada KHS, tampak aliran darah ke tumordi antero-inferior segmen

pada lobus kanan.

B. Gambaran CT-Scan

Di samping USG diperlukan CT scann sebagai pelengkap yang dapat menilai seluruh

segmen hati dalam satu potongan gambar yang dengan USG gambar hati itu hanya

bisa dibuat sebagian-sebagian saja. CT scann yang saat ini teknologinya berkembang

pesat telah pula menunjukkan akurasi yang tinggi apalagi dengan menggunakan

teknik hellical CT scann, multislice yang sanggup membuat irisan-irisan yang sangat

halus sehingga kanker yang paling kecil pun tidak terlewatkan.

MD-CTScan pada wanita 57 tahun dengan riwaya hepatitis B, tampak nodul

karsinoma hepatoselular.

27
CT-scan dengan kontras memperlihatkan masa pada karsinoma hepatoselular.

C. Angiografi

Pada setiap pasien yang akan menjalani operasi reseksi hati harus dilakukan

pemeriksaan angiografi. Dengan angiografi ini dapat dilihat berapa luas kanker yang

sebenarnya. Kanker yang kita lihat dengan USG yang diperkirakan kecil sesuai

dengan ukuran pada USG bisa saja ukuran sebenarnya dua atau tiga kali lebih besar.

Angigrafi bisa memperlihatkan ukuran kanker yang sebenarnya.

28
29
Celiac angiogram menunjukkan pembuluh darah hepar dengan multipel karsinoma

hepatoseluler sebelum terapi (kiri), dan sesudah terapi (kanan) menunjukkan

penurunan vaskular dan respon terapi.

D. Gambaran MRI

Pemeriksaan dengan MRI ini langsung dipilih sebagai alternatif bila ada gambaran

CT scann yang meragukan atau pada penderita yang ada risiko bahaya radiasi sinar X

dan pada penderita yang ada kontraindikasi (risiko bahaya) pemberian zat contrast

sehingga pemeriksaan CT angiography tak memungkinkan padahal diperlukan

gambar peta pembuluh darah.

30
Pada gambaran MRI diatas terlihat multipel hipervaskular kecil pada karsinoma

hepatoselular.

Gambaran MRI pada karsinoma hepatoselular, tampak lesi dengan diamer 2,5cm pada

aspek infero-medial.

31
a. Gambaran MRI pada karsinoma hepatoselular di segmen VI hepar saat arterial phase

menggunakan gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriaminepentaacetic acid (GD-

EOB-DTPA), tampak nodul kecil ukuran 2,8cm.

b. MRI dengan T1-weightened pada hepatobiliar fase, 20 menit setelah injek GD-EOB-

DTPA, tampak gambaran hipointens yang dpat dibedakan dengan soft tissue normal

lainnya.

E. Gambaran PET

Positron Emission Tomography (PET) yang merupakan alat pendiagnosis

kanker menggunakan glukosa radioaktif yang dikenal sebagai flourine18 atau

Fluorodeoxyglucose (FGD) yang mampu mendiagnosa kanker dengan cepat dan

dalam stadium dini. Caranya, pasien disuntik dengan glukosa radioaktif untuk

mendiagnosis sel-sel kanker di dalam tubuh. Cairan glukosa ini akan bermetabolisme

di dalam tubuh dan memunculkan respons terhadap sel-sel yang terkena kanker.

32
Pasien diinjeksikan FGD, kemudian bisa dimonitor radioaktinya.

Tampak FGD mengelilingi tumor, kemudian divalidasi dengan US Color Dopler dan

histologi

33
Diambil jaringan hatinya dan ditemukan bagian yang nekrosis.

34
BAB IV

KESIMPULAN

1. Karsinoma hepatoseluler (KHS) atau hepatoma adalah suatu tumor ganas primer pada

hati yang paling sering ditemukan.

2. Faktor risiko KHS adalah infeksi hepatitis B, infeksi hepatitis C, alkohol, aflatoxin

B1, obat-obat terlarang dan sirosis.

3. Gejala klinis KHS adalah sakit perut, rasa penuh, bengkak di perut kanan, nafsu

makan berkurang dan rasa lemas.

4. Diagnosis KHS ditegakkan bila ditemui dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya

satu yaitu kriteria empat atau lima dari PPHI.

5. Pemeriksaan KHS terdiri dari laboratorium, biopsi, radiologi imaging berupa USG,

CT Scan, MRI, dan PET.

6. Pengobatan KHS meliputi tindakan bedah hati digabung dengan tindakan radiologi,

tindakan non bedah hati dan transplantasi hati.

35
DAFTAR PUSTAKA

1. Rifai A., 1996. Karsinoma Hati. dalam Soeparman (ed). Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1
edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
2. Singgih B., Datau E.A., 2006, Hepatoma dan Sindrom Hepatorenal. Diakses dari
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08_150_HepatomaHepatorenal.pdf/08_150_He
patomaHepatorenal.html
3. Jacobson R.D., 2009. Hepatocelluler Carcinoma. Diakses dari
http://emedicine.medscape.com/article/369226-overview
4. Anonym, 2009. Kanker Hati. Diakses dari
http://www.totalkesehatananda.com/kankerhati.html
5. Bangfad, 2008. Hepatoma. Diakses dari http://info-
medis.blogspot.com/2008/11/hepatoma-karsinoma-hepatoseluler.html
6. Abdul Rasyad. 2006. Pentingnya Peranan Radiologi Dalam Deteksi Dini dan
Pengobatan Kanker Hati Primer. USU Press. Sumatra.
7. Tariq Parvez., Babar Parvez., and Khurram Parvaiz et al. Screening for Hepatocellular
Carcinoma. Jounal JCPSP September 2004 Volume 14 No. 09.
8. Soresi M., Maglirisi C., Campgna P., et al. Alphafetoprotein in the diagnosis of
hepatocellular carcinoma. Anticancer Research. 2003;23;1747-53.
9. Rasyid A. Temuan Ultrasonografi Kanker Hati Hepato Selular (Hepatoma). The
Journal of Medical School University of Sumatera Utara. Vol 39. No 2 Juni 2006.
10. Richard L. Baron, M.D. and Mark S. Peterson M.D. Screening the Cirrhotic Liver for
Hepatocellular Carcinoma with CT and MR Imaging: Opportunities and Pitfalls.
RSNA 2001 Volume 21: 117 – 132.
11. Bolondi L., Gaiani S., Celli N., Golfieri R., et al. Characterization of small nodules in
cirrhosis by assessment of vascularity: The problem of hypovascular hepatocellular
carcinoma. Hepatology 2005; 42: 27 – 34.
12. S. D. Ryder. Guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma
(HCC) in adults. Gut 2003; 52 – 56.
13. Abdul Rasyid. Satu Kasus Karsinoma Hepato Selular Diameter Lebih dari 10 cm
Diagnostik dan Terapi. Majalah Radiologi Indonesia Thn III No. 1 1994.
14. Rasad S., 2005. Radiologi Diagnostik. FKUI; Jakarta.

36