Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KAJIAN STATUS FUNGSIONAL PADA PASIEN GERIATRI

Dibuat Oleh: Amy Cynthia de Meriyenes 0706260105

MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU GERIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA Maret 2011

IDENTITAS Nama Usia Jenis kelamin Status perkawinan Jumlah anak Agama Suku Pembiayaan Perawatan Pendidikan terakhir

: : : : : : : : : :

Tn. S 65tahun Laki-laki Menikah 3 orang (3 laki-laki) Islam Jawa Askes Ruang jalan poliklinik Rehabilitasi Medik STM

ANAMNESIS (auto) KELUHAN UTAMA : Pasien datang untuk kontrol rutin di poliklinik Rehabilitasi Medik RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Tahun 2003, pasien merasakan kelemahan di kaki dan tangan kanan yang memberat dan terjadi tiba-tiba, serta rasa baal di muka sebelah kanan, bicara sedikit pelo, keluar liur terus menerus, dan mulut sedikit mencong. Pasien lalu berobat ke klinik 24 jam di dekat rumah dan disarankan untuk berobat ke RSCM. Mual/muntah (-), sakit kepala (+), unilateral, leher belakang tegang, penglihatan kabur/ganda (-). Ketika dibawa ke RSCM, pasien sempat dirawat selama 15 hari dengan diagnosis stroke. Pasien lalu diberikan obat tensiplast, captopril, dan aspilet. Tiga minggu setelah dirawat, pasien menjalani latihan rutin di departemen Rehabilitasi Medik untuk mengembalikan fungsi tangan dan kaki kanannya pasca stroke. Tahun 2007, pasien mendapatkan serangan stroke yang kedua, kali ini lebih parah. Pasien sempat jatuh tidak sadarkan diri selama kurang dari 10 menit, lalu segera dibawa ke RSCM dan dirawat selama 15 hari. Setelah selesai masa perawatan, pasien langsung mengikuti latihan pengembalian fungsi alat gerak di departemen Rehabilitasi Medik. Sejak saat itu, pasien datang untuk kontrol rutin. Pasien pernah menjalani operasi prostat pada tahun 2006 di RSCM. Gangguan penglihatan (-). Gangguan pendengaran (-). Riwayat perokok (+), berhenti 20 tahun yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang (dikaitkan dengan perubahan status fungsional pasien) Waktu Pada tahun 2003 Perjalanan klinik Penyakit Pasien merasakan kelemahan di kaki dan tangan kanan yang memberat dan terjadi tiba-tiba, serta rasa baal di muka sebelah kanan, bicara sedikit Perubahan status fungsional Pasien tidak dapat berjalan jauh (imobilisasi) dan kalau berdiri sering hampir jatuh (instabilitas)

pelo, keluar liur terus Tangan dan kaki kanan mati menerus, dan mulut sedikit rasa(baal) mencong Pada tahun 2007 Pasien mendapatkan serangan Pasien tidak dapat berjalan stroke jauh (imobilisasi) dan kalau berdiri sering hamper jatuh (instabilitas) Tangan dan kaki kanan mati rasa (baal) RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat operasi prostat tahun 2006 Asma (-) Gastritis (-) DM (-) HT (+) sejak 10 tahun lalu, tidak terkontrol RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada. RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pasien sekarang tinggal bersama dengan istri di Jakarta. Anak-anak yang lain sudah berkeluarga dan berpencar ke berbagai tempat. Ketika berada di rumah sakit, pasien ditemani oleh istri dan anak tertuanya. Anaknya mengaku mereka berganti-gantian datang setiap hari untuk menjaga ayahnya. Setiap hari selama dirawat, istri pasien selalu memberikan rangsangan pada tangan dan kaki kanan pasien sesuai yang diarahkan oleh dokter rehab medik. Aktivitas sosial/keagamaan/rekreasi Setelah pensiun sebagai seorang pelaut, pasien membantu istrinya membuka warung makan sederhana di depan rumah. Pasien aktif mengikuti kegiatan di RT/RW. Pasien taat menjalani sholat lima waktu. Pasien jarang berekreasi karena sibuk membantu istrinya. Pasien mengeluh karena jarang bertemu dengan cucunya. Care-giver Care-giver adalah istri pasien. Analisis Finansial Pasien hidup dari hasil berjualan makanan dan uang pensiun. Pasien sekarang sudah tidak menanggung biaya hidup anak-anaknya. Riwayat kepribadian Pasien pernah bekerja sebagai pelaut dan jarang tinggal di rumah. Sehingga interaksi pasien dengan anak anaknya kurang. Ketika anak anaknya sudah berkeluarga, pasien jarang bertemu dengan cucunya. Pasien terkenal disiplin terhadap anak anaknya, namun setelah terkena serangan stroke, kepercayaan diri pasien mulai menurun.

PEMERIKSAAN FISIK (3 Maret 2011) - Keadaan umum: tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis. - TD berbaring: 140/90 mmHg - HR: 80 kali/menit, reguler - RR: 20 kali.menit - Suhu: afebris. - Berat badan: 60 kg; Tinggi badan: 168 cm; IMT: kg/m2 - Kepala : deformitas (-), nyeri tekan (-) - Kulit : petechiae (-), turgor kulit DBN - Rambut : warna hitam, sedikit abu-abu, tersebar merata - Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, katarak -/-, pupil isokor 4 mm/4 mm - THT : DBN - Mulut : oral hygiene baik - Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB, nyeri tekan pada leher belakang, nyeri ketika dimiringkan ke kanan - Dada : tidak terdapat pembesaran KGB - Paru-paru : I: simetris statis dinamis P: fremitus kanan = kiri P: sonor/sonor A: vesikuler/vesikuler, rhonki basah kasar -/-, wheezing -/Kardiovaskuler : I : ictus tak terlihat, P: ictus cordis teraba di selaiga V linea midclavicularis kiri P: batas jantung kanan = linea sternalis kanan, batas jantung kiri = linea midclavicularis kiri selaiga V A: BJ I & II normal, murmur (-) & gallop (-) : I: datar, lemas, venektasi (-) P : nyeri tekan epigastrium (-), hati dan limpa tidak ditemukan pembesaran P : timpani, undulasi (-) A : bising usus (+) normal Punggung Rektum/anus Alat kelamin Otot dan rangka : : : : massa (-) tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan akral hangat, edema -/Refleks fisiologis ++/++ Patologis -/++/++ -/-

Abdomen

PEMERIKSAAN STATUS FUNGSIONAL A. INDEKS ADL BARTHEL Jenis Kegiatan Mengendalikan rangsang pembuangan tinja Mengendalikan rangsang berkemih Membersihkan diri Menggunakan jamban Makan Berubah sikap dari berbaring ke duduk Berpindah / berjalan Memakai baju Naik turun tangga Mandi Total I : Sebelum sakit ( Mandiri ) II : Saat masuk RSCM tahun 2007 (Ketergantungan total) III : Setelah menjalani perawatan (Ketergantungan ringan) B. Indeks IADL Aktivitas Dapatkah menggunakan telepon? Mampukah pergi ke suatu tempat? Dapatkah berbelanja? Dapatkah menyiapkan makanan? Dapatkah melakukan pekerjaan rumah tangga? Dapatkah melakukan pekerjaan tangan? Dapatkah mencuci pakaian? Dapatkah mengatur obat-obatan? Dapatkah mengatur keuangan 1

I 2 2 1 2 2 3 3 2 2 1 20

II 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 4

III 2 2 1 2 2 3 3 2 1 1 19

Skor 1 1 1 1 1 1 1 1 1

= mandiri, 2 = butuh bantuan, 3 = ketergantungan (nilai maksimum = 27)

C. Penilaian EQ-5D Pada penilaian ini, pasien disuruh untuk menandai pilihan mana yang cocok dengan keadaannya saat ini. (Keterangan : * adalah jawaban yang dipilih oleh pasien)

Mobilitas Saya tidak mempunyai masalah untuk berjalan Saya ada masalah untuk berjalan* Saya hanya mampu berbaring Perawatan Diri Sendiri Saya tidak mempunyai kesulitan dalam merawat diri sendiri * Saya mengalami kesulitan untuk membasuh badan, mandi atau berpakaian Saya tidak mampu membasuh badan, mandi atau berpakaian sendiri Aktivitas Sehari-hari (misalnya pekerjaan rumah tangga, aktivitas keluarga, bersantai) Saya tidak mempunyai kesulitan dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari * Saya mempunyai keterbatasan dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari Saya tak mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari Rasa Nyeri / Tak Nyaman Saya tidak mempunyai keluhan rasa nyeri atau rasa tak nyaman Saya suka merasakan agak nyeri / agak kurang nyaman* Saya menderita karena keluhan rasa nyeri atau tidak nyaman Rasa Cemas / Depresi Saya tidak merasa cemas / gelisah atau depresi (jiwa tertekan)* Saya suka merasa agak cemas atau depresi Saya merasa sangat cemas atau sangat depresi Tingkat Kesehatan Bapak/Ibu dalam skala 0-100? 85 D. Penilaian WHO_UNESCAP Pertanyaan : 1 2 3 4

Apakah Ibu/Bapak * mengalami kesulitan untuk melihat walaupun

menggunakan kacamata? Apakah Ibu/Bapak * mempunyai kesulitan pendengaran walaupun menggunakan alat bantu dengar? Apakah Ibu/Bapak mengalami kesulitan berjalan? *

Ibu/Bapak * mengalami kesulitan merawat diri sendiri (contoh : mandi, membasuh badan, berpakaian) Apakah Ibu/Bapak * mengalami kesulitan dalam berkomunikasi? (Keterangan: sulit dipahami ketika bercakap-cakap dengan orang lain) karena kondisi kesehatan Ibu/Bapak (fisik,mental atau emosional Catatan : 1 (tidak mengalami kesulitan), 2 (sedikit mengalami kesulitan), 3 (sangat mengalami kesulitan), 4 (tak mampu sama sekali) Keterangan : * adalah jawaban yang dipilih pasien PEMERIKSAAN PSIKIATRIK (STATUS MENTAL DAN KOGNITIF) A.Penapisan Depresi 1 Apakah anda merasa puas dengan kehidupan anda? Ya/TIDAK

2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5

Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan YA/Tidak minat atau kesengangan anda? Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Apakah and sering merasa bosan? Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? YA/Tidak YA/Tidak Ya/TIDAK

Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi YA/Tidak pada anda? Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Ya/TIDAK anda? Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA/Tidak

Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi YA/Tidak ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru? Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan YA/Tidak daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang? Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya/TIDAK menyenangkan? Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda YA/Tidak saat ini? Apakah anda merasa penuh semangat? Ya/TIDAK

Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada YA/Tidak harapan? Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya YA/Tidak dari anda?

Skor: 3 (Catatan : kata yang digarisbawahi adalah jawaban pasien) -Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1 -Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi -Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

B. MMSE (Mini Mental Status Examination)

Nilai Maksimal Nilai Orientasi 5 5 (5) (5) Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? Kita berada di mana? (Negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar Registrasi 3 (3) Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda : satu detik untuk setiap benda. Kemudian pasien diminta mengulangi nama ketiga objek tadi. Berilah nilai 1 untuk tiap nama objek yang disebutkan benar. Ulangi lagi sampai pasien menyebut dengan benar : (bola, kursi, buku). Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah : 4 kali Atensi dan Kalkulasi 5 (5) Pengurangan 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban, atau eja secara terbalik kata W A H Y U (Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; missal : UYAHW = 2 nilai) Mengenal Kembali 3 (3) Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama objek diatas tadi. Berikan nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar

Bahasa 2 1 3 (2) (1) (3) Apakah nama benda ini? Perlihatkanlah pinsil dan arloji Pasien disuruh mengulangi kalimat berikut : Jika tidak, dan atau tapi Pasien disuruh melakukan perintah : Ambil kertas itu dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai

1 1 1

(1) (1) (1)

Pasien disuruh membaca, kemudian melakukan perintah kalimat pejamkan mata anda Pasien disuruh menulis kalimat lengkap dengan spontan (tulis apa saja) Pasien disuruh menggambar bentuk di bawah ini

Skor total : 30 Skor pasien : 30. C. NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. UJI MENTAL SINGKAT PERTANYAAN Umur ...... tahun Waktu/ jam sekarang Alamat tempat tinggal Tahun ini Saat ini berada di mana Mengenali orang lain di RS Tahun kemerdekaan RI Nama presiden RI Tahun kelahiran anak terakhir Menghitung terbalik (20 sampai dengan 1) TOTAL Perasaan hati (afeksi) :

JAWABAN Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar Benar

NILAI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10

(0-3 : gangguan ingatan berat, 4-7 : gangguan ingatan sedang, 8-10 : normal) Total skor 10 normal DIAGNOSIS 1. Medik : Impairment : Lesi di korteks serebri hemisfer dekstra, Osteoarthiritis genu bilateral, Spondiloatrhitis servikal Disability : Hemiparesis dan hipestesia dekstra Handicap :-

2. Psikiatrik Alloanamnesis : Dari anamnesis, di dapatkan bahwa pasine telah dua kali masuk RSCM dan dirawat karena serangan stroke, pada tahun 2003 dan 2007. Selama dirawat pasine selalu ditunggui oleh istrinya dan terkadang oleh anaknya yang tertua. Pasca serangan stroke yang pertama, pasien merasa tidak berguna lagi karena tangan dan kaki kanannya lemas dan baal. Namun berkat dorongan dan semangat istrinya, pasien merasa kuat dan tetap berusaha untuk sembuh. Hal

yang menjadi masalah bagi pasien adalah hubungannya dengan anak anaknya yang tidak dekat, dikarenakan dulu pasien yang berprofesi sebagai pelaut jarang berada di rumah, ketika sudah pension, anak anaknya telah berkeluarga dan tinggal terpisah dari pasien. Pasien berharap dapat menemui cucunya tiap minggu namun karena kesibukan anak anaknya, ia hanya bisa bertemu cucunya tiga atau empat bulan sekali dan ia merasa kecewa dengan anakn anaknya. Pasien masih aktif dalam kegiatan sosial, agama, dan olahraga, walau sudah tidak sesering dulu, sebelum serangan stroke yang pertama di tahun 2003. Penampilan : Sesuai dengan usianya, rapi, bersih dan terawat. Psikomotor : Tangan kanan dan kaki kanan agak sedikit kaku ketika berjalan. Verbal : Artikulasi kurang jelas, agak sedikit pelo, volume suara cukup. Mood/Afek : Serasi. Gangguan Persepsi : Tidak ada gangguan. Proses / Isi Pikiran : Koheren, tidak terdapat gangguan proses/isi pikir. Kesadaran : Compos Mentis. MMSE : Total skor : 30. GDS : Skor GDS < 5 Kesan : Tidak terdapat gangguan kognitif pada pasien. 3. Fungsional INDEKS ADL BARTHEL Jenis Kegiatan Mengendalikan rangsang pembuangan tinja Mengendalikan rangsang berkemih Membersihkan diri Menggunakan jamban Makan Berubah sikap dari berbaring ke duduk Berpindah / berjalan Memakai baju Naik turun tangga Mandi Total

I 2 2 1 2 2 3 3 2 2 1 20

II 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 4

III 2 2 1 2 2 2 2 2 1 1 19

I : sebelum sakit ( Mandiri ) II : saat masuk RSCM (Ketergantungan total) III : setelah sembuh dan menjalani perawatan di RM (Ketergantungan ringan)

RENCANA TATALAKSANA 1. Stroke Iskemik type trombus Atas dasar : pemeriksaan CT Scan, riwayat serangan 2 kali, faktor risiko : hipertensi tidak terkontrol, dislipidemia Rencana tatalaksana : Penyembuhan sequele yaitu himiparesis dan hipestesia dekstra dengan latihan rutin di Departemen RM 2. Osteoarthritis genu bilateral Atas dasar : Pemeriksaan fisik Rencana tatalaksana : farmakoterapi dan rehabilitasi 3. Spondiloarthritis servical Atas dasar : Pemeriksaan fisik dan CT Scan servical Rencana tatalaksana : farmakoterapi dan rehabilitasi 4. Depresi ringan Atas dasar : Anamnesis, penampilan klinis. Dan Pemeriksaan GDS Rencana tatalaksana : konsul psikiatri Resume Masalah Pasien (Kerangka Teori) Kajian status fungsional : Menurut skor ADL Barthel, pasien dinyatakan ketergantungan ringan (sebelum masuk rumah sakit, pasien dinyatakan mandiri, ketika masuk rumah sakit pasien dinyatakan ketergantungan berat, namun setelah menjalani berbagai latihan, pasien termasuk dalam kategori ketergantungan ringan) Kajian status fungsional : pada pasien dilakukan pemeriksaan status fungsional ADL Barthel dimana skor pasien 19 dinyatakan sebagai ketergantungan ringan. Sebelum masuk rumah sakit, skor ADL Barthel pasien 20 dinyatakan tidak memiliki ketergantungan. Pasien hanya meminta bantuan ketika menaiki tangga, untuk kegiatan lain, pasien masih mampu melakukannya sendiri. Berdasarkan skor IADL, pasien masih mampu melakukan berbagai kegiatan tanpa bantuan orang lain. Impairment : Lesi di korteks serebri hemisfer dekstra, Osteoarthiritis genu bilateral, Spondiloatrhitis servikal Disability : Hemiparesis dan hipestesia dekstra, yang menyebabkan pasien agak sulit untuk berjalan dan mempertahankan keseimbangannya Handicap :Geriatric giant pada pasien ini : sejauh ini tidak didapatkan tanda imobilisasi, instabilitas, intelectual impairment

Pengkajian masalah

Spondilosis servikal

Usia

OA genu

Hipertensi

Stroke

Perubahan gaya berjalan Kelumpuh an

Imobilisas i

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak yang terkena. 1. Pengaruh terhadap status mental Tidak sadar : 30% 40% Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar 2. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan: Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%) Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%) Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%) 3. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala: hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%) inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena 4. Daerah arteri serebri posterior Nyeri spontan pada kepala Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%) 5. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan: Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak Hemiplegia alternans atau tetraplegia Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi labil)

Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa: 1. Stroke hemisfer kanan Hemiparese sebelah kiri tubuh Penilaian buruk Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan 1. stroke hemisfer kiri mengalami hemiparese kanan perilaku lambat dan sangat berhati-hati kelainan bidang pandang sebelah kanan disfagia global afasia mudah frustasi Pemeriksaan penunjang diagnostik yang dapat dilakukan adalah : 1. laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb. 2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark 3. MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur otak 4. angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu Osteoarthritis Osteoarthritis primer kebanyakan dihubungkan pada penuaan. Dengan menua, isi air dari cartilage meningkat, dan susunan protein dari cartilage degenerasi. Akhirnya, cartilage mulai degenerasi dengan mengelupas atau membentuk crevasses yang kecil. Pada kasus-kasus yang telah lanjut, ada kehilangan total dari bantal cartilage antara tulang-tulang dari sendi-sendi. Penggunaan yang berulangkali dari sendi-sendi yang terpakai dari tahun ke tahun dapat mengiritasi dan meradang cartilage, menyebabkan nyeri dan pembengkakan sendi. Kehilangan dari bantal cartilage menyebabkan gesekan antara tulang-tulang, menjurus pada nyeri dan pembatasan dari mobilitas sendi. Spondilosis servikalis

Spondilosis servikalis menyebabkan menyempitnya kanal spinalis di leher dan menekan medula spinalis atau akar saraf spinalis, sehingga menyebabkan kelainan fungsi. Gejalanya bisa menggambarkan suatu penekanan medula spinalis maupun kerusakan akar sarafnya. Jika terjadi penekanan medula spinalis, maka pertanda awalnya biasanya adalah perubahan pada cara berjalan. Gerakan kaki menjadi kaku dan penderita berjalan dengan goyah. Leher terasa nyeri, teutama jika akar sarafnya terkena. Rehabilitasi stroke Tujuan Rehabilitasi penderita stroke menurut WHO : - Memperbaiki fungsi motorik, wicara, kognitif dan fungsi lain yang terganggu. - Readaptasi sosial dan mental untuk memulihkan hubungan interpesonal dan aktivitas sosial. - Dapat melaksanakan aktivitas kehidupan sehari-hari

DAFTAR PUSTAKA
STROKE. Diunduh dari www. medicinejournal.com SPONDILOSIS SERVIKAL, OSTEOARTHRITIS. Diunduh dari www.medscape.com