Anda di halaman 1dari 18

PENCITRAAN RADIOLOGIS SINUS PARANASAL DAN DASAR OTAK

Lurie A. Laovner dan Ignor Mikityansky


Bab ini akan membahas mengenai modalitas pencitraan yang tersedia untuk menilai proses penyakit dari kavitas sinonasal dan menyediakan beberapa arah mengenai kapan dan bagaimana masing-masing modalitas pencitraan digunakan. Kami secara khusus menekankan pada penyakit inflamasi dan neoplasia. Untuk memahami patogenesis dan pencitraan dari munculnya sinusitis dan proses patologik lainnya yang mempengaruhi sinus paranasal, sebuah telaah berani dari anatomi sinus sama halnya telaah yang menyinggung bersihan mukosiliari sebagai sebuah hal penting. Secara berurutan, fokus penilaian pencitraan pada proses penyakit termasuk sinusitis dan neoplasma masih terutup. Sebuah pemahaman riwayat alamiah dari karsinoma sinus juga sejumlah penilaian pola pencitraan dari penyebaran tumor dan keputusan pembedahan dan management iradiasi.

ANATOMI
Untuk pembahasan detil dari perkembangan sinonasal, lihat bab 1 buku ini. Sinus paranasal dan kavitas nasalis dibatasi oleh epitel kolumner bersilia yang terdiri dari baik kelenjar musinus maupun kelenjar serous. Jalur drainase tersering untuk sinus frontalis, sinus maksilaris, dan sel udara etmoid anterior melalui kompleks osteomeatal. Unit osteomeatal terdiri dari ostium sinus maksilaris, ifundibulum dan hiatus semilunaris dan meatus media (gambar 3.1A.B). Drainase ini adalah saluran yang terletak ditengah dan dikelilingi oleh prosesus unsinatus, sebuah perluasan oseus dari dinding nasal lateral. Sekresi yang terakumulasi dalam sinur maksilaris bersirkulasi kearah ostium sinus maksilaris, didorong oleh mukosa bersilia. Dari ostium maksilaris, mukus lewat melalui infundibulum yang terletak di lateral prosesus unsinatus. Skeresi terus berlanjut hingga hiatus semilunaris, rongga udara antara tepi posterior prosesus unsinatus dan permukaan anterior dan inferior bulla ethmoidale (rongga udara ethmoidal terbesar), dan kemudian

melewati bagian dalam meatus media, kavitas nasalis dan akhirnya ketika mereka menelan. Sinus frontal mengalir ke bagian inferior melalui resesus ethmoidal frontal kedalam meatus media, dimana sisi drainase tersering juga untuk sel udara ethmoidal anterior. Sel udara ethmoid paling anterior adalah agger nasi, tetapi variasi pneumatisasi ethmoid yang mungkin hadir, termasuk sel frontal, sel ethmoid supraorbital, dan sel suprabullar. Sel ethmoid infraorbital (juga dikenal sebagai sel Haller atau sel maksiloethmoidal) yang terletak disepanjang permukaan maksilaris anterosuperior yakni dibawah inferior sedikit dari lantai orbita, secara khusus dekat dengan proksimal ostium sinus maksilaris. Muncul pada kurang lebih 10%-18% dari hasil pencitraan pasien, sel ethmoidal infraorbital sangat penting karena mereka mungkin melanggat batas atau menyumbat bersihak mukosiliaris dari sinus maksilaris dan mungkin berkontribusi dalam penyakit inflamasi sinonasal. Sel udara ethmoid posterior terletak pada posterior dari lamella basalis dari turbin media dan sekresi diawali dari drainase sinus ethmoid posterior melalui meatus superior dan/atau meatus tertinggi kedalam resesus sfenoethmoidales, kavitas nasalis dan pada akhirnya kedalam nasofaring (Gambar 3.1 C.D). Ostium sfenoid terletak di medial hingga superior dari turbin dan mengalir secara langsung kedalam resesus sfenoetmoidales. Silia diperlukan untuk drainase sinus sfenoid karena sekresi harus didorong ke dalam ostia sfenoid yang terletak di superior lantai dasar sinus. Septum nasalis anterior dan inferior dibuat dari kartilago. Bagian posterior dari septum naalis adalah tulang, Bagian tulang posterior superior adalah pelat garis tegak lurus tulang ethmoid, sedangkan bagian osseous posterior inferior adalah tulang vomer. Duktus nasolakrimalis berasal dari kantung lakrimal pada kantus medial sepangjang dinding nasal anterior dan lateral, dan mengalir kedalam meatus inferior. Terkadang, mungkin ada sebuah turbin yang terletak sangat posterior dan superior dari turbin superior. Konka bulosa dapat menyumbat kompeks osteomeatal. Pada kebanyakan individu, terdapat kongesti yang berhubungan dengan massa yang secara pasif berputar dan dekongesti yang akan

mengubah antara sisi kavitas nasalis seperti yang telah ditetapkan oleh lingkar nasalis. Periode fluktuasi ini dalam aliran darah ini rupanya dapat menghasilkan hiperteropi relatif dari struktur intranasal. Suplai darah ke struktur sinonasal datang dari arteri karotis internal dan eksternal. Suplai arterial ke sinus frontal berasal dari cabang supraorbital dan supratrochlear arteri oftalmika sedangkan drainase vena melalui vena oftalmika superior. Sel udara ethmoidale dan sinus sfenoid juga menerima darah cari percabangan arteri sfenopalatina (berasal dari sirkulasi karotis eksternal). Cabang cabang arteri maksilaris internal yang muncul dari arteri karotis eksternal sebagian besar disuplai dari sinus maksilaris. Pola drainase vena dari sinus paranasalis (akhirnya berkomunikasi dengan sinus kavenosus dan pleksus vena pterigoideus) adalah yang bertanggungjawab pada potensi komplikasi sinusitis intrakranial termasuk meningitis, empiema subduralm dan trombosis vena, Drainase vena yang melalui vena nasalis dan atau vena ethmoidale yang mengalir kedalam vena oftalmika dimana berikutnya akan mengalir kedalam sinur kavernosus, Drainase sinus maksilaris melalui vena fasialis dan maksilaris, terakhir komunikasi dengan pleksus vena pterigoideus.

Gambar 3.1 Anatomi normal dari drainase mukosiliaris sinus paranasal (A,B) Pencitraan langsung CT scan dalam sebuah algoritma tulang menunjukkan jalur

drainase normal sinus maksilaris, sel udara ethmoidales anterior, dan sinus frontalis melalui kompleks osteomeatal (OMC), * prosesus unsinatus; O ostium sinus maksilaris; I infundibulum, garis putih, meatus media, M turbin tengah IT turbin inferior. (C,D) Pencitraan CT koronal dan aksial dalam algoritma tulang menunjukkan perubahan normal dari sel udara ethmoid dan sinus sfenoid yang menyebar ke resesus sfenoethmoidale kedalam kavitas nasalis (R)

PENCITRAAN PENYAKIT SINONASAL : AHLI RADIOLOGI ARSENAL Radiografi Film Polos CT scan telah menggantikan radiologi foto polos sebagai modalitas primerdalam mengevaluasi penyakit sinonasal. Pembedahan sinonasal dengan funduskopi (FESS) telah menggantikan prosedur pembedahan eksternal seperti Caldwell Luc dan antrostomi maksilaris untuk terapi sinusitis . Hal ini memerlukan penggambaran anatomi yang lebih baik dan yang penting, dimana tidak didapatkan dari foto polosradiografi. Struktur yang saling tumpang tindih pada foto polos membatasi evaluasi kompleks osteomeatal. Sama baiknya dengan sinus paranasal individual. Terdapat juga insufisiensi detil terkait dengan kerangka oseus dari kavitas nasalis. Terdapat beberapa keterbatasan aplikasi dari radiografi. Mereka kadang-kadang didapatkan dari pengaturan ruang perawatan intensif ketika sinusitis dicurigai atau diperlukan untuk mengekslusi dan pasien yang terlalu sakit untuk datang ke departemen radiologi untuk pencitraan CT Scan Namun begitu, peningkatan ketersediaan unit CT scan portabel menghasilkan penurunan progresifisitas penggunaan radiografi untuk tujuan ini.

Pencitraan CT scan
Seperti halnya FESS yang telah menggantikan prosedur pembedahan eksternal untuk mengibati sinusitis, pencitraan CT scan menjadi sangat diperlukan untuk memberikan ahli bedah suatu informasi anatomi yang tepat seperti yang telihat dengan endoskopi. Pembedahan diarahkan pada pencabutan rintangan dari bersihan mukosiliari pada kompleks osteomeatal. Untuk ahli bedah yang

menjalani FESS. CT koronal ideal untuk stimulasi kemunculan kavitas sinonasal dari pandangan endoskopik (Gambar 3.1A-D). Potongan tipis pencitraan koronal secara langsung (1-3mm) sering didapatkan dari sinus paranasal. Menggunakan CT scan helikal terbaru, perbaikan tingginya kualitas pencitraan aksial dibuat dari pencitraan koronal ini. Literatur terbaru mengusulkan penggunaan dosis rendah dari CTs untuk menurunkan paparan radiasi terhadap lensa. Banyak program software yang mengizinkan 3 potongan rekontruksi yang cepat (rekonstruksi koronal dan sagital dari pencitraan aksial). Bahan kontrast intravena biasanya tidak diperlukan untuk pencitraan penyakit inflamasi sinonasal. Seharusnya pencitraan CT menemukan seperti sebuah destruksi tulang atau sebuah perluasan penyakit diluar kavitas sinonasal terkait sebuah proses yang lebih agresif seperti sebuah neoplasma atau sinusitis invasif, MRI harus didapatkan dengan atau tanpa pemberian kontras intravena (gadolinium), dimana merupakan sebuah studi yang lebih sensitif. Jika pasien memiliki sebuah kontraindikasi terhadap MRI (contoh penanda utama) dan sebuah peningkatan studi diindikasikan bahwa peningkatan kontras CT tepat sebagai studi alternatif. MRI MRI menjadi bagian menarik yang penting dalam menilai pasien dengan neoplasma dari kavitas sinonasal, infeksi yang agresif, dan perkembangan lesi seperti meningoensefalokel. Sebuah kombinasi pencitraan sagital, aksial dan koronal yang menyediakan informasi anatomi yangterbaik terkait dengan perluasan patologi sinonasal. Gambaran ikatan yang berbeda dan multipel didapatkan termasuk T1-berat, T2-berat, sama baknya dengan peningkatan kontras pencitraan multiplanar. Resolusi anatomi terbaik mungkin didapatkan dari sebuah pemeriksaan MRI yang ditampilkan dalam sebuah standar kepala COIL gulungan. Pada kenyataanya, pencitraan kavitas sinonasal dapat ditampilkan dengan sebuah permukaan gulungan yang diposisikan menutupi seluruh wajah. MRI dari tumor sinonasal dan infeksi agresif harus memasukkan resolusi tinggi tidak meningkat dalam peningkatan area pencitraan (3mm) tidak hanya

kavitas sinonasal tetapi juga orbit, dasar tengkorak dan kompartemen intrakranial yang disekitarnya. Perluasan tumor kedalam struktur ini adalah sering tidak ada bukti pada penilaian klinis/endoskopi. Pencitraan harus didapatkan baik pada pelat aksial dan koronal. Kontrast meningkatkan pencitraan adalah penting untuk menilai perluasan penyakit lokal, sama baiknya dengan kehadiran perluasan perineural dan perluasan intrakranial. MRI mengizinkan diskriminasi inflamasi dan sekresi inspissated dari neoplasma (Gambar 3.2A.B) dan massa neoplasma bernilai lainnya (contoh ensefalokel) dan hal ini bernilai dalam menilai untuk sebuah perluasan penyakit diluarkavitas sinonasal dalam kompartemen intrakranial, mata dan dasar dari tengkorak. Pencitraan Proses Penyakit Dari Sinus Paranasal Penyakit Inflamasi/Sinositis Sinusitis diantara penyakit ringan yang paling sering dalam Amerika Serikat, dengan lebih dari 30 juta orang Amerika yang terkena oleh sinusitis setiap tahun. Lebih dari 15 juta mengunjungi keluarga dokter setiap tahunnya terkait dengan inflamasi sinus. Setiap kasus dari sinusitis akut terkait dengan sebuah infeksi virus traktus pernapasan atas yang lebih dahulu. Sebagai hasilnya terdapat pembengkakan dalam keterangan tambahan dari permukaan mukosal dalam sinus paranasal mendorong obstruksi ke jalur drainase normal. Drainase yang inadekuat dari hasil sekresi pada pertumbuhan bakteri dan infeksi sinus. Meskipun literatur mengusulkan penggunaan CT dalam sinusitis komunitas yang ditekan oleh bakteri dan bukan merupakan suatu harga yang murah, pencitraan CT koronal yang tidak meningkat mungkin didapatkan pada pasien yang terkena sinusitis akut untuk menilai penyakit mukosa dan atau rintangan drainase gang yang mendukung hal ini secara klinis dicurigai sebagai diagnosis (Gambar 3.3 A, B) Meskipun terapi antibiotik empirik atau terapi terkait dengan pedoman klinis dipertimbangkan jalur yang paling efektif, pencitraan masih dapat digunakan untuk refraktori pasien tersebut untuk pengobatan dan antibiotik. Jika pencitraan di renungkan untuk follwo up sebuah pasien yang diterapi dengan sinusitis, hal ini sangat baik

untuk mendapatkan pencitraan 4-6 minggu terapi yang diikuti sebagai sebuah resolusi dari temuan radiologikal mungkin tertinggal dibelakang respons klinis.

Gambar 3.2 Nilai pencitraan MRI dalam penurunan sebuah tumor dari snus sekresi. (A) tidak peningkatan aksial berat-T1 MRI menunjukkan opasifisitas lengkap dari sinus maksilaris kiri dan sfenoid dengan bahan sentral bahwa hipertensi (terang) secara konsisten dengan bahan protein, sekresi inspissated (asterisk). Terdapat sebuah opasifikasi sempurna pada kavitas nasalis kiri dengan jaringan hipointens (T). (B) Terkait peningkatan lemak-penekanan berat T1 MRI menunjukkan hiperintensitas persistens dari material pusat (asterisk) pada sinus maksilaris dan sfenoid kiri. Catatan bahwa hal ini tidak meningkatkan sebagai area ini adalah hiperintens pada bukan peningkatan berat- gambar T1 (A). Terkait dengan sekresi yang bersifat protein. Catatan tidak ada peningkatan massa. Dimana terlihat karsinoma sel skuamosa dalam kavitas nasalis pada sisi kiri (T) (dibandingkan dengan gambar A yang tidak meningkat). Catatan bagaimana MRI dengan baik menggambarkan batas dari tumor (-)

Gambar 3.3 Sinusitis akut pada seorang pasien dengan nyeri pada wajar kiri dan kongesti nasal. Aksial berat-T2 (A) dan secara kontras meningkat pada berat-T1 (B) Gambar MRI menunjukkan penyakit mukosa pada sinus maksilaris bilateral. (*) dan sebuah batas cairan-udara dalam sinus maksilaris

Gambar 3.4 Pencitraan CT dari sinusitis kronis sebelum pembedahan sinonasal endoskopik fungsional. Gambaran koronal (B) adalah anterior dari (A) menunjukkan mukosa penyakit dalam sinus maksilaris bilateral, opasifisitas sel

udara ethmoidales (E) dan opasifikasi frontal sinus (F) Kompleks ostiomeatal (OMC) tesumbat. Opasifikasi kavitas nasalis (NC) ditunjukkan pada sejumlah polips. Pada pasien yang sedang dinilai dengan pencitraan CT untuk kronik sinusitis, hal ini penting bagi radiologis untuk melaporkan area penebalan mukosa dalam sinus paranasal sama baiknya dengan jalur drainase dari kompleks osteomeatal dan resesus sfenoethmoidal (Gambar 3,4 A.B). Lokasi sinusitis adalah sama pentingnya dengan perluasan penyakit dalam mencetuskan gejala. Sebuah evaluasi kavitas nasalis dan oseus terdiri dari (dinding orbita medial, pelat kribiform, atap sinus sfenoid) dan identifikasi variasi anatomis adalah penting dalam penilaian patologi sinonasal. Kehadiran kadar cairan-udara atau gelembung-gelembung bahan mukoid harud silaporkan. Bahan sinus hiperdens mungkin dapat merefleksikan kehadiran sekresi inspissated dan/atau elemen jamur dna ini adalah temuan penting dalam diagnosis sinusitis alergi jamur. (gambar 3.5A.B). Perdarahan biasanya dalam pengaturan trauma atau instrumentasi juga hiperdens.

Gambar 3.6 Kebocoran cairan serebrospinal dan meningitis menampilkan 10 hari menggunakan pembedahan FESS. Coronal (A) dan aksial (B) CT scans

menungjukkan udara intrakranial (*) terlihat sebagai hipodens atau area gelap. Terdapat sebuah defek pembedahan di kiri ethmoidale fovealis (^). Ketika mengevaluasi pasien dengan sinusitis kronis untuk potensi dilakukannya FESS, adalah penting untuk mengevaluasi beberapa penanda anatomik pada kualitas tinggi, area tipis tidak digapai oleh gambar CT. Gambar koronal secara langsung didapatkan atau area tipis secara langsung dapat didapatkan dan reformasi koronal dibentuk dari bagian ini. Dinding orbita medial, pelat kribiform dan atap dan dinding lateral dari sinus sfenoid harus dievaluasi untuk defisiensi tulang. Sebuah defek yang tidak dikategorikan dalam lamina papirasea dapat dihasilkan dalam penetrasi orbital dan pembentukan formasi sedangkan penghentian dalam sebuah lempeng kribiform atau sinus sfenoid dapat dihasilkan dalam menghasilkan kebocoran cairan serebrospinal (CSF)(Gambar 3.6 A,B), komplikasi intrakranial (meningitis, encephalocele)(Gambar 3.7) atau komplikasi arteri karotis (perforasi, perdarahan subarachnoid akut; pembentukan pseudoaneurysm). Ahli radiologi dan klinisi harus dapat menilai anatomi variants atau perubahan sekunder dari drainase jalur yang dapat berdampak pada pembedahan. Sebagai contoh, jika prosesus unsinatus dan/atau turbin tengah dibentangkan ke lantai orbital (gambar 3.8 A, B) dan ahli endoskopis tidak menyadari, pembuangan dengan penuh semangat akan menghasilkan penetrasi terhadap orbital. (Gambar 3.9). Penyaringan Post-FESS tidak akurat dalam membedakan inflamasi granulasi dan jaringan fibrous. Ketiadaan penyakit pada studi postoperatif adalah bermakna, tetapi perubahannya tidak benar. Studi positif palsu sering. Pada kasus yang dicurigai berkomplikasi setelah FESS, CT scan merupakan pilihan studi. Banyak komplikasi terbukti dalam 24-48 jam diikuti instrumentasi. CT scan akurat dalam mengidentifikasi hematoma orbital, saraf optik,trauma orbit, sama baiknya dengan trauma orbita lain. Kebocoran cairan serebrospinal oleh karena trauma akibat kecerobohan pada pelat kribiform atau pembuangan dengan penuh semangat perlekatan turbin tengah dari fovea ethmoidales yang mungkin segera

terbukti dalam ruang operasi atau mungkin hadir dari hari-hari ke mingu-minggu setelah pembedahan dengan rhinorea atau gejala meningitis (Gambar 3.6A.B).

Gambar 3.7 Endoskopik postfungsional pembedahan sinus meningoensefalokel. Gambar MRI Koronal berat-T2 menunjukkan temuan yang konsisten dengan endoskopik fungsional bilateral pasca pembedahan sinus. Ensefalokel frontal kiri tercatat melalui defek lempeng kribiform kiri. (E)

Gambar 3.8 Ateletaktik sinus maksilaris kanan (sinus tenang) teridentifikasi dalam seorang pasien yang sebelumnya menjalani pembedahan sinus endoskopi fungsional untuk sinusitis kronis. Defek berdampingan akan secara langsung pada

gambaran MRI menunjukkan kompleks osteomeatal disisi kanan (prosesus unsinatus dan turbin tengah) tambah pada dinding orbital. Pelat kribiform (C) dan lamina papirasea (L) sangat erat ikatannya. Sel udara ethmoidale kanan ditunjukkan pada bagian yang opak.

Gambar 3.9 Defek lantai orbita saat pembedahan endoskopik fungsional. Asterik menunjukkan sebuah defek di lantai pada orbit kanan dengan herniasi lemak orbita kedalam defek. Patient memiliki diplopia intermiten. Komplikasi sinusitis akut termasuk selulitis periorbital dan pembentukan abses, meningitis, tromboflebitis (termasuk trombosis sinus kavernosus)Empiema subdural, abses otak, dan penyebaran infeksi ke perineural dan perivaskular (khusunya penyakit jamur invasif). Terdapat Komplikasi akut intrakranial yang paling akurat dalam penilaian dengan kombinasi MRI otak dan orbital. Termasuk peningkatan pencitraan kontras (Gambar 3.10.B). Peningkatan kontras CT sangat nyata dinilai dalam infeksi orbital dan periorbital seplama tidak ada kekhawatiran akan perluasan kompartemen intrakranial atau ke apeks orbita (dalam kasus MRI seharusnya bisa didapatkan). Mukokel mungkin dapat berkomplikasi menjadi sinusitis kronis, trauma fasialis, atau instrumentasi pembedahan sinus. Mukokel berkembang dari

obstruksi ostium sinus atau pemisahan sebuah kompartemen sinus dan menghadirkan sekresi mukoid yang dibungkus oleh epitel pengsekresi mukus (mukosa sinus). Pada lebih dari 90% kasus, mukokel terjadi pada sinus frontalis dan sel udara ethmoidale. Tanda dan Gejala mukokel terkait dengan efek massa seperti pembengkakan frontal, sakit kepalam dan nyeri orbita. Perluasan orbital dapat menghasilkan proptosis dan diplopia. Sebuah infeksi sekunder (mukopiokel) atau sebuah perluasan langsung kedalam fosa kranii anterior jarang terjadi. Keuntungan prosedur pembedahan dengan endoskopik ini adalah lebih sederhananya prosedur drainase, bahkan untuk beberapa mukokel yang terlihat sangat kompleks. Pada evaluasi radiologi mukokel, CR scan terbaik menunjukkan perubahan tulang dari dinding sinus, yang mungkun dapat meluas dan melebar. Dengan mukokel yang besar, perlekatan tulang mungkin akan memberikan defek yang sebenarnya. MRI mungkin dapat menilai interfase sebuha mukokel dengan struktur intraorbital dan intrakranial yang lebih baik. Peningkatan penggunaan MRI dalam membedakan sebuah mukokel menunjukkan demonstrasi peningkatan perifer dari sebuah neoplasma dimana demonstrasi solid secara tipikal dapat ditingkatkan (Gambar 3.11B) Mukokel memiliki sebuah spektrum karakteristik sinyal yang bergantung pada MRI pada isi protein mereka terkait dengan air bebas.

Gambar 3.10 Abses intraserebral (Tumor puffy Potts) berkomplikasi pada

sinusitis frontalis (A) Aksial meningkatkan berat-T1 dari gambar MRI yang menunjukkan sebuah massa multi yang terletak intraserebral pada lobus frontalis kiri (m). Massa memiiki peningkatan debris berisi cairan di perifer (-). Catatan peningkatan dalam sinus frontalis (*), peningkatan dural (d) dan sebuah hubungan abses periosteal yang menutupi tulang frontalis (a). (B) penggabungan aksial berat MRI menunjukkan bahwa lobus frontalis kiri massa intraserebral adalah tinggi dalan sinyal intensitasnya (terang. M), konsisten dengan sebuah infeksi/abses.

Gambar 3.11 Mukopiokel dari sinus frontalis kiri. (A) aksial ditingkatkan dengan gambaran CT pada sebuh algoritma tulang menunjukkan sebuah ekspansi lesi dari sinus frontal sinistra (M) dengan remodelin dan penipisan tabel kolrtikal anterior dan posterior (*). (B) peningkatan kontras lemak aksial menekan berat- T1 gambaran MRI menunjukkan mukopel (M) tanpa dengan peningkatan solid di bagian sentral. Tercatat pula adanya peningkatan mukosaterbal sirkumfrensial (*). PERKEMBANGAN LESI-LESI Meningo(ensefalo)kel merujuk pada herniasi dari selaput meningen, cairan serebrovaskuler, dan atau otak melalui sebuah defek tulang di kranium. Meningoensefalokel lebih sering dibandingkan meningokel. Ensefalokel kongenital disebabkan oleh karena sebuah abnormalitas dalam proses invaginasi pelat neural. Selama embriogenesis, selaput dura disekeliling otak kontak dengan

dermis pada regio fasialis/nasalis sebagai sebuah regresi daripelat saraf. Kegagalan regresi dermal akan mengarah ke sebuah ensefalokel, kista dermoid, traktus sinus atau glioma nasalis. Glioma nasalis adalah sebuah istilah yang tidak cocok karena bukan spenuhnya neoplasma. Dengan glioma nasalis, terdapat ikatan fibrosa dengan kompartemen intrakranial. Traktus sinus dermoid mungkin berhubungan dengan intrakranial pada lebih dari 25% kasus dan mungkin menjadi semakin rumit oleh infeksi (osteomielitis, meningitis dan abses). Ensefalokel nasofrontalis dan sfenoethmoidalis sering secara klinis terjadi dan diagnosis banding meluas saat terlihat melalui endoskopi. Ensefalokel basalis anterior memiliki sebuah hubungan dengan anomali perkembangan lainnya (Gambar 3.12), termasuk migrasi abnromal, agenesis dari korpus kalosum dan bibir sumbing.

Gambar 3.12 Ensefalokel kongenital basalis yang besar berhubungan dengan displasia lobus kortikal frontalis bilateral, Gambaran MRI potongan koronal beratT2 menunjukkan kesamaan jaringan dalam karakteristik sinyal ke otak dan berdampingan dengan perluasan otak kedalam kavitas sinonasal kanan melalui sebuah defek di lempeng kribifrom yang konsisten dengan sebuah ensefalokel (E). Perhatikan pada ensefalokel kecil di kiri (+). Terdapat penebalan kortikal (*) yang konsisten dengan displasia.

Pada pengaturan trauma atau pembedahan, kebanyakan meningoensefalokel memerlukan keterlibatan kavitas sinonasal atau tulang temporal. Pasien mungkin hadir dengan keluhan rhinore. Sebuah kombinasi modalitas pencitraan, termasuk sinsitigrafi nukleus, CT dan atau MRI dapat digunakan untuk menilai kebocoran cairan serebrofaskuler dan meningoensefalokel. Hal ini penting untuk menentukan apakan kebocoran cairan serebrofaskuler mungkin disebabkan oleh laserasi dura atau sebuah meningoensefalokel. Mengikuti penempatan janji janji dalam kavitas sinonasal, penyulingan intratekal asam triamin indium dietilen pentaasetik (DTPA) dapat digunakan untuk mengkofirmasi kebocoran cairan serebrofaskuler. Sekali sebuah kebocoran cairan serebrofaskuler diketahui makan CT koronal dapat ditampilkan untuk lokalisasi anatomi. Pada tangan ahli otolaring dan radiologi yang terampil, iodin kontras sisternografi CT jarang diperlukan. Jika sebuah ensefalokel dicurigai, MRI multiplanar dilakukan dengan mudah untuk membuat diagnosis dengan menunjukkan secara langsung kontinuitas dari jaringan dalam kavitas sinonasal dengan otak intrakranial (gambar 3.7) Meskipun pencitraan dapat digunakan untuk mendeteksi kebocoran cairan serebrofaskuler , injeksi fluoresens intratekal diikuti oleh sebuah evaluasi endoskopik dapat mengizinkan visualisasi langsung dari kebocoran aktif. NEOPLASMA SINONASAL Evaluasi dan penentuan stadium neoplasma didapatkan melalui sebuha kombinasi penilaian klinis dan gambaran pencitraan sebelum terapi dengan penilaian cermat terhadap kavitas sinonasal, orbit, nasofaring, kavitas oral, saraf kranial dan kompartemen intrakranial. Pencitraan secara khusus sangat penting dalam menilai dasar tulang tengkorak dan kompartemen intrakranial dan dalam membedakan tumor dari perubahan inflamasi yang berdampingan. CT scan dan MRI memegang peranan penting dalam melengkapi pola dari evaluasi neoplasma sinonasal. Keduanya sering didapatkan dalam evaluasi pasien dengan massa sinonasal. CT lebih efektif dan lebih akurat dalam menilai batas tulang di kavitas sinonasal, dasar tulang fosa kranii anterior sama baiknya dengan dinding orbita.

MRI menawarkan perbaikan resolusi jaringan lunak, kontras dan kapabilitas multiplanar sehingga menberikan evaluasi yang lebih baik dari perluasan penyakit diluar kavitas sinonasal. Sebuah perluasan neoplasma keluar dari kavitas sinonasal kedalam perlekatan lokasi anatomi yang berdekatan secara bermakna berdampak pada potensi pembedahan prognosis. Neoplasma jinak, ketika cukup besar, ekspansi sinus paranasal yang mempengaruhi mereka dan secara sekunder mengubah perlekatan tulang. Destruksi tulang dari lesi jinak lebih jarang dibandingkan dengan keganasan. Namun begitu, hal ini sering untuk tumor ganas yang memiliki gambaran pencitraan jinal dan sebaliknya tumor jinak yang memiliki penampakan ganas. Papiloma muncul dari epitel kolumner dan termasuk sebaliknya, subtipe silindrik dan fungiform. Secara khusus, papiloma terjadi unilateral dalam kavitas sinonasal. Papiloma terbalik lebih sering dan jinak; namun begitu, sel karsinoma skuamosa mungkin hadir pada 5%-15% kasus. Tipikal papiloma muncul dari dinding nasal lateral pada tingkat turbin medialis atau lebih sedikit dalam sinus maksilaris, Meskipun pola serebriform sangan sulit dipikirkan untuk dihubungkan dengan papiloma ternalik, tapi hal ini sering terlihat dengan keganasan lainnya. Sebuah fokal ostetis pada pencitraan CT dapat mengindikasikan perlekatan sisi dari sebuah papiloma terbalik. Papiloma terbalik dapat menunjukkan sebuaht penampakan yang lebih agresif dibandingkan dengan destruksi tulang dan karang mereka dapat mengikis dasar tulang (sama dengan polip jinak), menstimulasi sebuah tumor maligna. Opasifikasi unilateral yang bertopang pada olfaktorius dalam ketiadaan temuan lain dalam sinus paranasal biasanya menunjukka sebuah kebocoran cairan serebrofaskular, sebuah meningoensefalokel, atau sebuah neoplasma seperti sebuah esthesioneuroblastoma (Gambar 3.13.A-C). Perhatian sering diperlukan ketika evaluasi masa dalam sinus paranasal. Lesi tulang fibro seperti osteoma, displasia fibrosa, fibroma penulangan atau tidak dan lesi kondroid dapat menyerupai massa ganas pada MRI. Namun begitu, lesi ini biasanya memiliki untuk pasien, tipe reseksi yang akan diambil, pendekatan pembedahan, kebutuhan terapi radiasi, peletakan portal radiasi dan

karakteristik gambaran radiologis pada pencitraan CT. (gambar 3.14A,B dan 3.15 A-C)

Gambar 3.13 opasifikasi unilateral yang bertopang pada olfaktorius kiri menunjukkan kebocoran cairan serebrospinal. Koronal (A) dan aksial (B) gambar CT scan menunjukkan opasifikasi pada olfaktorius kiri (*). Aksia berat T2gambar MRI (*) adalah serupa dengan cairan sereprospinal (seperti vitrus dari orbita), C (pelat kribiform), +, Olfaktorius jelas. KEGANASAN NEOPLASMA Karsinoma kavitas sinonasal terdiri dari 3-4% semua neoplasma kepala dan leher. Pada umumnya, mereka memiliki prognosis yang relatif buruk karena banyak hadir pada stadium lanjut, Sel kanker skuamosa berjumlah sekitar 80% dari karsinoma sinonasal. Kira-kira 25%-60% karsinoma skuamosa terlibat dalam antrum maksilaris. Namun, begitu sinus maksilaris secara sekunder terlibat dalam perluasan langsung pada 80% pasien. Kira-kira 30%