Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap Tempat/tgl. lahir Agama Jenis kelamin Pendidikan terakhir : .. : .. : .. : .. : .. Kab/KotaProvinsiKode Pos . Nomor telp. Rmh. Nama ayah dan ibu Nomor telp. : ............ Hp. : ..... : .. : Rmh : .. Hp. : ....... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1. Bersedia ditempatkan dimana saja di lingkungan BATAN. 2. Bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 50.000.000,-(lima puluh juta rupiah) apabila dikemudian hari: a. setelah dinyatakan lulus seleksi pengadaan CPNS BATAN dari Pelamar Umum Tahun 2013 tidak mendaftar ulang atau mengundurkan diri dengan alasan apapun; b. mengundurkan diri dengan alasan apapun selama menjadi CPNS BATAN atau diberhentikan oleh BATAN; c. mengundurkan diri dengan alasan apapun selama menjadi PNS atau diberhentikan oleh BATAN sebelum mempunyai masa kerja 4 tahun di BATAN. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah/BATAN dan mempertanggungjawabkan secara perdata/pidana di Pengadilan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar atau ada ketidakbenaran terhadap Surat Pernyataan ini. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, Mengetahui Orang Tua/Wali 2013 Alamat rumah ayah/ibu : .....................................

Alamat lengkap rumah : ..

Yang membuat pernyataan Meterai Rp. 6.000

(..)

(..)

Anda mungkin juga menyukai