FISIOLOGI KARDIOVASKULER DAN ANESTESI

Konsep Dasar Dibandingkan dengan potensial aksi pada serabut saraf, puncak dari potensial aksi pada jantung diikuti oleh adanya fase plateau yang berlangsung sekitar 0,2-0,3 detik. Jika pada potensial aksi otot skelet dan saraf ditandai oleh terbukanya fast sodium channel pada membran sel, pada otot jantung ditandai tidak hanya oleh terbukanya fast sodium channel (spike) saja tapi juga oleh pembukaan slow sodium channel (plateau). Halotan, enflurane, dan isoflurane menekan otomatisitas dari simpul sinoatrial (SA). Obat-obat tersebut juga memberikan pengaruh secara langsung pada simpul atrioventrikuler (AV), memperpanjang masa konduksi dan masa refrakter. Kombinasi efek semacam ini dapat menjelaskan sering terjadinya takikardia pada pemberian antikolinergik untuk pasien dengan sinus bradikardia selama pemberian anestesi inhalasi dimana perjalanan impuls dari pacemakers lebih banyak dipercepat pada simpul SA. Hasil studi menduga bahwa seluruh anestesi volatile dapat menekan kontraktilitas jantung dengan menekan masuknya ion Ca2+ ke dalam sel selama depolarisasi (lebih sering terjadi pada tipe T dan L pada kalsium channel), mempengaruhi pergerakan dari ion Ca2+ , kemudian membawanya ke Retikulum Sarkoplasma, juga dapat menekan sensitivitas dari protein kontraktil ke kalsium. Karena Cardiac Indeks (CI) yang normal mempunyai range yang luas, maka hal ini secara relatif tidak sensitif untuk mengetahui ukuran ventrikel. Meski demikian kelainan pada CI sebagian besar menggambarkan kelainan pada ventrikel. Tekanan oksigen pada vena (saturasi) adalah cara pengukuran yang tepat untuk mengetahui besarnya curah jantung, terutama pada hipoksia dan anemia berat. Karena peranan dari atrium pada pengisian ventrikel penting untuk menjaga tekanan diastolik ventrikel yang lambat, maka pada pasien yang mengalami penurunan komplians dari ventrikel akan cenderung mengalami waktu sistole atrium yang tidak normal. Curah jantung pada pasien dengan gagal ventrikel kanan atau kiri sensitif terhadap peningkatan curah jantung secara akut pada afterload. Fraksi ejeksi ventrikel, fraksi dari volume akhir diastolik ventrikel banyak digunakan di klinik untuk mengetahui fungsi sistolik. Fungsi diastolik pada ventrikel kiri dapat diketahui secara klinis dengan menggunakan Elekrokardiografi Doppler secara transthoracic atau transesophageal.

Karena endocardium mempunyai peranan paling penting untuk menjaga tekanan di dalam otot selama sistole, maka sangatlah penting untuk menjaga agar tidak terjadi iskemia pada saat terjadi penurunan tekanan perfusi pada a.koroner. Gagal jantung dapat meningkat tergantung sirkulasi katekolamin. Hal ini terlihat pada pengaruh saraf simpatis atau penurunan sirkulasi katekolamin yang terjadi setelah induksi anestesi dimana hal tersebut dapat menyebabkan decompensasi kordis akut. Seorang ahli anestesi harus memahami fisiologi kardiovaskuler untuk mengetahui secara spesifik dasar sains dari pemberian anestesi dan prakteknya pada penatalaksanaan modern anestesi. Bab ini akan membahas ulang faal jantung dan sistem sirkulasi sistemik serta patofisiologi dari gagal jantung. Sirkulasi pulmonal dan faal darah serta pertukaran nutrisi akan dibahas pada bab 22 dan 28 secara terinci. Sistem sirkulasi terdiri dari jantung, pembuluh darah dan darah itu sendiri. Fungsinya untuk menyediakan oksigen dan nutrisi jaringan dan mengeluarkannya sebagai produk metabolisme. Jantung mengalirkan darah melalui dua sistem pembuluh darah yang tersusun secara seri. Pada sirkulasi pulmonal, aliran darah melalui membran kapiler alveoler, membawa oksigen dan mengeluarkan karbondioksida. Pada sistem sirkulasi sistemik,

oksigen darah akan dipompa ke jaringan metabolik dan keluar sebagai produk metabolisme untuk dibawa keluar melalui paru, ginjal dan hati.

Jantung

Meskipun secara anatomis jantung hanya sebuah organ, tapi secara fungsional jantung dibagi menjadi dua bagian yaitu bagian kiri dan bagian kanan yang mana setiap bagian terdiri dari sebuah atrium dan sebuah ventrikel. Atrium merupakan saluran dan pompa pertama ke ventrikel, sementara ventrikel sendiri berfungsi sebagai pompa utama. Ventrikel kanan menerima darah dari vena sistemik (yang miskin oksigen) dan memompanya ke sirkulasi pulmonal, sementara ventrikel kiri menerima darah dari vena pulmonal (yang kaya oksigen) langsung ke tiap-tiap bagian jantung,siklus jantung terdiri atas satu periode relaksasi yang disebut diastole,yaitu periode pengisian jantung dengan darah, yang diikuti oleh satu periode kontraksi yang disebut sistole. Kerja dari pompa jantung adalah kesatuan kerja yang berlangsung secara elektrik dan mekanik.1,2 Jantung memiliki dua jenis sel, yaitu :3 Sel kontraktif, sel yang berfungsi untuk berkontraksi Sel otoritmik, sel yang mempunyai fungsi untuk mencetuskan dan menghantarkan potensial aksi. Dinding jantung terdiri atas otot jantung myocardium, di luar diliputi oleh pericardium serosum yang dinamakan epicardium dandibatasi oleh lapisan endotel, yaitu endocardium. Dinding jantung terdiri dari tiga lapisan. 3 Endokardium : lapisan tipis endotelium, suatu jaringan epitel unik yang melapisi bagian dalam seluruh system sirkulasi. Miokardium : lapisan tengah yang terdiri dari otot jantung, membentuk sebagian besar dinding jantung. Epikardium : suatu membran di luar yang membungkus jantung (Junqueira, C.L,2007) Jantung terdiri dari otot-otot stria yang secara khusus dilindungi oleh jaringan konektif dan tulang. Otot-otot jantung dibagi menjadi atrium, ventrikel dan pacemaker serta sel-sel konduktif. Rangsangan secara alamiah dari otot-otot jantung itu sendiri serta struktur yang unik membuat jantung berfungsi sebagai pompa yang sangat efisien. Resistensi yang lambat terjadi berturut-turut (antar disk) antara sel-sel otot jantung itu sendiri yang kemudian menjadi cepat dan menghantarkan aktifitas listrik pada setiap bagian jantung. Aktifitas listrik jantung mulai dihantarkan dari sebuah atrium ke atrium yang lain dan dari satu ventrikel ke ventrikel yang lain melalui sebuah jalur konduksi spesifik. Tidak adanya hubungan langsung antara atrium dan ventrikel kecuali melalui simpul Atrioventrikuler (AV) memperlambat konduksi dan membuat kontraksi atrium lebih dahulu terjadi daripada ventrikel.1

Potensial Aksi Jantung

Membran sel otot-otot jantung secara normal permeabel untuk K+ tapi relatif impermeabel untuk Na+. Sebuah membran mengandung Na+-K+ Adenosine Triphosphat (ATP) yang mengandung K+ dengan konsentrasi di dalam sel lebih tinggi dan melakukan pertukaran dengan Na+ yang lebih banyak berada di luar sel. Konsentrasi sodium dalam sel dijaga agar tetap rendah, sedang konsentrasi potassium di dalam sel dijaga agar tetap tinggi dibandingkan pada ruang ekstraseluler. Impermeabilitas relatif dari membran untuk kalsium juga dijaga agar tetap tinggi diruang ekstrasel untuk ke sitoplasma. Perpindahan K+ keluar sel dan penurunan konsentrasinya dalam sel membuat keadaan dalam sel menjadi kurang positif. Sebuah potensial aksi listrik terjadi melintasi membran, dimana keadaan dalam sel menjadi lebih negatif dibanding keadaan di luar sel, karena keluarnya anion K+. Sehingga, potensial istirahat membran menggambarkan keseimbangan antara dua ruang tersebut dimana perpindahan K+ menurunkan konsentrasi K+ dalam sel dan aktifitas listrik yang negatif dari ruang intraseluler menjadi positif hanya dengan ion potassium.1 Potensial istirahat dari membran sel-sel ventrikel secara normal adalah -80 sampai dengan -90 mV. Dibanding dengan jaringan yang lain (otot skelet dan saraf) ketika potensial membran sel menjadi negatif dan menghasilkan nilai yang rendah, sebuah potensial aksi yang lebih karakteristik (depolarisasi) terjadi. (Tabel 19-1 dan Gambar 19-1) Potensial aksi yangsegera terjadi pada membran sel otot-otot jantung menjadi + 20 mV. Dibandingkan dengan potensial aksi pada serabut saraf, puncak dari potensial aksi pada jantung diikuti oleh adanya fase plateau yang berlangsung sekitar 0,2-0,3 detik. Jika pada potensial aksi otot skelet dan saraf ditandai oleh terbukanya fast sodium channel pada membran sel, pada otot jantung ditandai tidak hanya oleh terbukanya fast sodium channel (spike) saja tapi juga oleh pembukaan slow sodium channel (plateau). Depolarisasi juga terjadi melalui penurunan yang cepat pada permeabilitas potassium. Dengan mengembalikan permeabilitas potassium pada keadaan normal dan menutup sodium serta kalsium channel maka hal tersebut dapat membuat keadaan potensial membran selmenjadi normal kembali.1 Setelah depolarisasi, sel-sel secara tipikal menjadi refrakter sehingga normal kembali lewat perangsangan depolarisasi sampai fase 4. Masa refrakter yang efektif adalah waktu minimum diantara 2 impuls depolarisasi yang terjadi pada konduksi cepat otot-otot jantung, periode ini secara umum tidak berhubungan dengan lamanya aksi potensial. Sebaliknya, masa refrakter yang efektif pada konduksi lambat sel otot jantung dapat menyebabkan berakhirnya durasi dari potensial aksi.1

Tabel 19. Pontensial aksi Setelah depolarisasi, sel-sel secara tipikal menjadi refrakter sehingga normal kembali lewat perangsangan depolarisasi sampai fase 4. Masa refrakter yang efektif adalah waktu minimum diantara 2 impuls depolarisasi yang terjadi pada konduksi cepat otot-otot jantung, periode ini secara umum tidak berhubungan dengan lamanya aksi potensial. Sebaliknya, masa refrakter yang efektif pada konduksi lambat sel otot jantung dapat menyebabkan berakhirnya durasi dari potensial aksi.1

Gambar 19-1. Aksi potensial jantung. A: Karakteristik aksi potensial dari bagian yang berbeda pada jantung B: Sel-sel pacemaker pada simpul SA dalam fase yang sama pada atrium

dan ventrikel dan tampak adanya penonjolan pada depolarisasi diastolik spontan. Lihat tabel 19-1. Untuk penjelasan tentang fase-fase pada potensial aksi.
(Modified and reproduced, with permission, from Ganong WF: Review of Medical Physiology, 20th ed. McGraw-Hill, 2001.)

Tabel. Ion channel jantung Tabel diatas berisi tipe-tipe dari ion channel pada membran otot jantung. Beberapa diantaranya diaktivasi dari tegangan listrik membran sel yang berubah-ubah, sementara yang lainnya karena ligand. Voltase-gate dari Na Channel mempunyai pintu luar (m) yang membuka pada -60 sampai dengan -70 mV dan pintu dalam yang menutup pada -30 mV. Tipe T (transient) voltase-gate kalsium channel berada pada fase 0 depolarisasi. Selama fase plateau (fase 2), masuknya kalsium terjadi melalui tipe L, voltase-gate kalsium channel. Tiga tipe utama dari K+ channel bertanggungjawab terhadap repolarisasi. Hasilnya adalah pertama keluarnya potassium, kedua bertanggungjawab untuk reaktivasi pendek (IKr) dan ketiga memproduksi reaktivasi aktin secara lambat sehingga menyebabkan potensial membran sel menjadi normal kembali.1

Inisiasi Dan Konduksi Dari Impuls Jantung

Impuls jantung secara normal berasal dari simpul atrioventrikuler, sekelompok sel-sel pacemaker yang berada pada sulkus terminalis, di sebelah posterior dari saluran yang menghubungkan antara atrium kanan dan vena cava superior. Sel-sel ini mirip dengan lapisan luar membran yang rendah sodium (dan mungkin juga kalsium). Masuknya sodium secara lambat membuat keadaan menjadi lebih negatif, membran potensial istirahat (-50 s/d -60 mV)

mempunyai tiga konsekuensi penting ; inaktivasi konstan dari sodium channel dengan cepat, pada aksi potensial dengan nilai ambang -40 mV secara primer dapat melintasi kalsium channel dengan lambat dan terjadi depolarisasi spontan yang teratur. Selama siklus ini, pengeluaran sodium dari membran sel secara progressif membuat keadaan menjadi negatif, ketika nilai ambang potensial telah dapat dicapai, kalsium channel akan terbuka, permeabilitas potassium menurun dan mulailah aksi potensial. Untuk mengembalikan permeabilitas potassium ke nilai normal pada simpul SA adalah membuat keadaan menjadi seperti pada membran potensial istirahat.1 Rangsangan menyeluruh pada simpul SA secara normal berlangsung dengan cepat melintasi atrium dan menuju ke simpul AV. Serabut otot-otot atrium secara khusus berhubungan dengan cepat ke atrium kiri dan simpul AV. Simpul AV, berlokasi pada dinding septum , dari atrium kanan sebelah anterior menuju ke sinus koronaria yang terbuka dan berpindah ke septum dari katup trikuspid, yang terdiri dari 3 area yang berhubungan ; regio atas (AN), regio tengah (N) dan regio bawah (NH). Meskipun regio atas tidak mendapat aktifitas intrinsik secara spontan (otomatisitas) tapi regio lain mendapatkannya. Normalnya, nilai terendah dari depolarisasi spontan pada area simpul AV rata-rata 40-60 x/menit setelah kerja dari simpul SA untuk mengontrol denyut jantung. Banyak faktor yang dapat menurunkan depolarisasi dari simpul SA atau meningkatkan otomatisitas dari area AV setelah area SA yangberfungsi sebagai pacemaker untuk jantung.1 Impuls-impuls yang berasal dari simpul SA pada keadaan normal berlanjut ke simpul AV setelah sekitar 0,04 detik kemudian berlanjut setelah 0,51 detik. Perlambatan ini menghasilkan konduksi yang lambat pada serabut-serabut kecil dari otot jantung pada simpul AV dimana hal ini bergantung pada terbukanya slow kalsium channel pada potensial aksi. Sebaliknya, konduksi dari impuls diantara sel-sel pada atrium dan ventrikel secara primer akanmengaktifkan atau menginaktifkan fast sodium channel. Serabut-serabut bawah dari simpul AV bergabung membentuk berkas HIS. Kelompok khusus dari serabut-serabut ini melintasi sekat antar ventrikel sebelum terbagi menjadi cabang kiri dan kanan membentuk kesatuan jaringan kerja yang disebut serabut Purkinje yang akan mendepolarisasi kedua ventrikel. Sebaliknya pada jaringan simpul AV, serabut HIS-Purkinje memiliki kecepatan konduksi yang cepat dari jantung, menghasilkan depolarisasi simultan yang berdekatan dari endokardium pada kedua ventrikel (secara normal sekitar 0,03 detik). Perjalanan impuls dari endokardium ke epikardium1 melalui otot-otot ventrikel berlangsung 0,03 detik. Walaupun demikian, impuls yang berasal dari simpul SA, normalnya kurang dari 0,2 detik untuk mendepolarisasi jantung.

Halothane, enflurane, dan isoflurane menekan otomatisitas dari simpul sinoatrial (SA). Obat-obat tersebut juga memberikan pengaruh secara langsung pada simpul atrioventrikuler (AV), memperpanjang masa konduksi dan masa refrakter. Kombinasi efek semacam ini dapat menjelaskan sering terjadinya takikardia pada pemberian antikolinergik untuk pasien dengan sinus bradikardia selama pemberian anestesi inhalasi dimana perjalanan impuls dari pacemakers lebih banyak dipercepat pada simpul SA.1 Efek elektrofisiologik komponen obat-obat anestesi volatile dari otot-otot ventrikel bekerjasama secara otonom dengan kompleks. Keduanya baik antiaritmia maupun antiaritmogenik dapat digambarkan. Bentuknya dapat mengarah pada penekanan secara langsung dari masuknya ion Ca2+, setelah itu terjadi penekanan potensiasi dari katekolamin (lihat bab VII). Efek aritmogenik dapat mengaktifkan reseptor dan -adrenergik. Obat-obat induksi intravena memiliki efek elektrofisiologik yang terbatas dalam penggunaan dosisnya diklinik. Opiat, khususnya fentanyl dan sufentanil, dapat menekan konduksi jantung, meningkatkan konduksi pada simpul AV dan masa refrakter dengan memperpanjang lamanya aksi potensial dari serabut purkinje.1 Anestesi lokal mempunyai pengaruh elektrofisiologik yang penting pada jantung terutama pada konsentrasi darah dan secara umum berhubungan dengan toksisitas sistemik. Pada kasus lidocaine, efek elektrofisiologik pada konsentrasi rendah dalam darah dapat berfungsi terapeutik (lihat bab 48). Pada konsentrasi tinggi, lidocaine dapat juga menekan simpul SA. Obat anestesi lokal yang memiliki potensiasi terbesar - bupivacaine dan potensiasiyang terkecil etidocaine dan rapivacaine- memiliki efek yang terbesar pada jantung, khususnya pada serabut purkinje dan otot-otot jantung. Bupivacaine yang terikat dalam darah dapat menginaktifkan sodium channel dengan cepat dan disosiasinya akan menurun. Hal ini dapat memicu terjadinya sinus bradikardia dan henti jantung pada simpul sinus seperti halnya pada aritmia ventrikel yang berat.1 Penghambat kalsium channel adalah komponen organik yang dapat memblok masuknya kalsium melalui tipe L tapi tidak melalui tipe T channel. Penghambat dihydropyridine seperti nifedipine secara sederhana dapat menutup channel, sementara obatobat yang lain seperti verapamil dan derivat yang lain, diltiazem secara khusus terikat padachannel dalam menginaktifkan fase depolarisasi (penggunaannya tergantung blokade).1

Mekanisme Kontraksi
Kontraksi dari sel-sel otot jantung adalah hasil interaksi dari dua overlapping protein kontraktil yang kaku, aktin dan miosin. Protein-protein ini terikat pada posisinya masingmasing dimana setiap sel berperan pada saat kontraksi maupun relaksasi. Sel-sel memendek terjadi ketika dua protein berinteraksi secara penuh dan menutupi satu sama lain. (Gambar 19-2) Interaksi ini secara normal dicegah oleh dua regulasi protein, troponin dan tropomiosin ;troponin terdiri dari 3 subunit, tropinin I, troponin C dan troponin T. Troponin mempengaruhi kerja aktin pada interval yang teratur, sedangkan tropomiosin mempengaruhi pusat dari struktur aktin. Peningkatan konsentrasi kalsium dalam sel (dari 10-7 menjadi 10-5 mol/L), meningkatkan kontraksi ion kalsium yang terikat pada troponin C. Hasil perubahan yang sesuai dalam regulasi protein ini mengeluarkan bagian aktif dari aktin yang menyertai interaksi dari jembatan miosin (terjadi overlapping). Bagian aktif dari fungsi miosin sebagai magnesium yang bergantung pada ATP-ase dimana aktifitasnya meningkat melalui peningkatan konsentrasi kalsium dalam sel. Waktu terjadinya berlangsung secara berturutturut dan terjadi pelepasan pada jembatan miosin melalui bagian aktif pada aktin. Adenosin Triphosphate (ATP) digunakan selama waktu tersebut. Relaksasi terjadi jika kalsium secara aktif dipompa kembali ke dalam Retikulum Sarkoplasma melalui Ca2+-Mg2+ ATPase, hasilnya akan menurunkan konsentrasi kalsium dalam sel bersamaan dengan kompleks Troponin-Tropomiosin untuk mencegah interaksi antara aktin dan miosin.1

Rangkaian Eksitasi-Kontraksi
Sejumlah kalsium dapat memicu kontraksi dimana kalsium masuk ke dalam sel melalui slow channel selama fase 2. Sejumlah kecil kalsium yang memasuki slow channel memicu pelepasan kalsium dalam jumlah yang besar dari tempat penyimpanannya dalam sel (Calcium dependent-calcium release) dalam sisterna Retikulum Sarkoplasma. Aksi potensial dari depolarisasi sel-sel otot dari T system memperluas tubulus dari membran sel yang melintang pada sel dalam perkiraan yang sempit. Untuk serat-serat otot, melalui reseptor dihydropyridine (voltage-gated channel). Permulaan potensial aksi ini akan meningkatkan Ca2+ pada keadaan dimana sejumlah besar kalsium masuk melalui reseptor Tyanodine, sebuah kalsium channel yang tidak bergantung voltage, dalam retikulum sarkoplasma. Kekuatan kontraksi ini secara langsung bergantung pada besarnya masukan awal dari

kalsium. Selama relaksasi, ketika slow channel menutup, sebuah membran yang terikat ATP mengaktifkan masuknya kembali kalsium ke dalam Retikulum Sarkoplasma.1

Gambar 19.2. Rangkaian eksitasi-kontraksi dan interaksi antara aktin dan myosin. A : depolarisasi darimembran sel bersamaan dengan masuknya kalsium ke dalam sel dan pelepasan kalsium dari penyimpanannya dalam Retikulum Sarkoplasma. B : Struktur Kompleks Aktin-Miosin. C : Kalsium terikat troponin bersamaan dengan interaksi antara aktin dan myosin (Modified and reproduced, from Katz AM, Smith VE : Horp Pract 1969, and from Braunwald E : The Myocardium Failure and Infarction, HPPublishing, 1974)

Kalsium juga dikeluarkan dari ruang ekstraseluler melalui pertukaran kalsium intrasel keekstrasel yang mengandung banyak sodium melalui enzim ATPase pada membran sel. Jadi,relaksasi jantung juga bergantung pada ATP. Kuantitas dari kalsium intrasel, transport dan hal-hal yang mempengaruhi perpindahan ion kalsium, tekanan maksimum yang dihasilkan, jumlah yang dapat menghasilkan kontraksi dan jumlah yang dapat menghasilkan relaksasi penting untuk diperhatikan. Stimulasi simpatis meningkatkan sejumlah kontraksi melalui peningkatan konsentrasi kalsium pada peningkatan konsentrasi di reseptor -1 adrenergik dalam siklus adenosine Monophosphate (c AMP) dalam sel (lihat bab 12) melalui kerja dari perangsanganG-protein (lihat bab 18). Peningkatan cAMP dapat segera membuka kalsium channel. Terlebih lagi, agonis adrenergik meningkatkan relaksasi melalui peningkatan kalsium yang dibawa melalui Retikulum sarkoplasma. Penghambat

phosphatesterase, seperti teofilin, amrinone, amilrinone, memproduksi efek yang serupa dengan jalan mencegah menurunnya cAMP dalam sel. Digitalis meningkatkan konsentrasi kalsium dalam sel dengan jalan menghambat ikatan membran dengan Na+-K+ ATPase ; hasilnya adalah peningkatan kecil Na+ intrasel bersama dengan masuknya Ca2+ melalui mekanisme pertukaran Na+-Ca2+. Glukagon meningkatkan kontraktilitas melalui

peningkatan level cAMP dengan jalan mengaktivasi reseptor spesifik noradrenergik. Sebaliknya, pelepasan dari Acetylcholine diikuti oleh stimulasi vagal yang menekan kontraktilitas melalui peningkatan siklus guanosine Monophosphate (cGMP) dan menghambat adenylcyclase ; efek ini dimediasi oleh penghambat G-protein. Asidofil memblok slow calsium channel dan hal ini juga akan menurunkan kontraktilitas jantung dengan jalan mengubah kinetik dari kalsium transeluler.1 Hasil studi menduga bahwa seluruh anestesi volatile dapat menekan kontraktilitas jantung dengan menekan masuknya ion Ca2+ ke dalam sel selama depolarisasi (lebih sering terjadi pada tipe T dan L pada kalsium channel), mempengaruhi pergerakan dari ion Ca2+ , kemudian membawanya ke Retikulum Sarkoplasma, juga dapat menekan sensitivitas dari protein kontraktil ke kalsium. Halothane dan enflurane menekan kontraktilitas lebih besar daripada isoflurane, sevoflurane dan desflurane. Induksi anestesi menekan potensiasi jantung dalam keadaan hipokalsemia ; menghambat -1 adrenergik dan menghambat Ca channel. Dosis nitrous oksida juga bergantung pada penurunan kontraktilitas karena adanya penurunan Ca2+ intrasel pada saat kontraksi. Mekanisme kontraksi yang diperoleh dari anestesi intravena secara langsung belum dapat dibuktikan dengan baik. Cara kerjanya hampir mirip. Seluruh obat-obat induksi intravena yang utama, seperti Ketamin

secara langsung memberikan efek pada kontraktilitas. Obat-obat anestesi lokal juga menurunkan kontraktilitas jantung melalui masuknya ion kalsium dan pelepasan dosis biasa. Bupivacaine, tetracaine dan ropivacaine menyebabkan penekanan yang besar terhadap lidocaine dan chloroprocaine.1

Innervasi Jantung
Serabut saraf parasimpatis mempersarafi atrium dan jaringan konduksi. Acetylcholine bekerja pada reseptor spesifik pada jantung yaitu Reseptor Muskarinik (M2) untuk memproduksi efek kronotropik negatif, dromotropik dan inotropik. Sebaliknya, serat saraf simpatis berasal dari chorda spinalis Thoracic (T1-T4) dan berjalan ke jantung melalui ganglia cervicalis (stellata) kemudian berjalan kembali sebagai saraf-saraf jantung. Pelepasan norepinefrin menyebabkan efek kronotropik positif, dromotropik dan inotropik secara primer melalui pengaktifan dari reseptor 1-adrenergik. Reseptor 1adrenergik berada pada jumlah yang stabil dan sebagian besar ditemukan pada atrium, aktivasinya meningkatkan denyut jantung dan kontraktilitas. Reseptor 1-adrenergik mempunyai efek kronotropik positif. Sistem persarafan otonom memiliki sisi yang jelas karena simpatis kanan dan nervus vagus kanan secara primer mempengaruhi simpul SA sementara simpatis kiri dan nervus vagusmempengaruhi simpul AV. Refleks vagal sering terjadi karena onset dan resolusi yang sangat cepat, sementara simpatis mempengaruhi secara umum karena onset lebih cepat dan disipasi secara berangsur-angsur. Sinus aritmia adalah variasi siklik pada denyut jantung yang berhubungan dengan pernafasan (meningkat selama inspirasi dan menurun selama ekspirasi)berhubungan dengan perubahan secara siklik pada vagal.1

Siklus Jantung
Siklus jantung didefenisikan sebagai hasil kesatuan kerja elektrik dan mekanik. (gambar 19-3). Sistole mengacu kepada kontraksi, sedang diastole mengacu kepada relaksasi. Pengisian terbesar pada masa diastolik terjadi secara pasif sebelum kontraksi atrium. Kontraksi atrium secara normal hanya berperan 20-30 % pada pengisian ventrikel. Tiga gelombangsecara umum diidentifikasi sebagai gambaran pada tekanan atrium (gambar 19-3).Gelombang a mengikuti systole atrium, gelombang c mengikuti kontraksi ventrikel dan dapatdikatakan menyebabkan penonjolan katup AV ke dalam atrium. Gelombang v mengacu padatekanan yang dibuat oleh aliran balik vena sebelum katup AV membuka kembali.

Penurunan xadalah penurunan pada tekanan diantara gelombang c dan v dan dapat dikatakan mengisi atriummelalui kontraksi ventrikel. Inkompetensi dari katup AV pada bagian lain dari jantung mengakhiri penurunan x pada sisi tersebut,menghasilkan penonjolan gelombang CV.1

Gambar 19.3. Siklus Normal Jantung. Catatan bahwa terjadi korespondensi antara kerja elektrik dan mekanik. (Modified and reproduced, with permission, From Ganong WF ; Revie of Medical Phsiology, McGraw-Hill, 2001).

Penurunan y mengikuti gelombang v dan tampak menurun pada tekanan atrium sebagaipembukaan katup AV. Simpul AV, pada akhir tekanan aorta berbentuk insisura dan menggambarkan aliran balik segera ke dalam ventrikel kiri sebelum katup aorta menutup.

Hal-Hal yang Menentukan Keadaan Ventrikel

Diskusi tentang fungsi ventrikel biasanya mengacu kepada ventrikel kiri, beberapa konsep digunakan juga untuk ventrikel kanan. Meskipun ventrikel kiri dan kanan fungsinya seringkali dibicarakan secara terpisah, namun keduanya tidak saling terpisah satu sama lain. Bagaimanapun, faktor-faktor yang mempengaruhi fungsi sistolik dan diastolik dapat dibedakan. Fungsi sistolik meliputi ejeksi ventrikel, sementara fungsi diastolik berhubungan dengan pengisian ventrikel.1,2 Fungsi sistolik ventrikel berhubungan erat dengan curah jantung yang dapat didefenisikan sebagai jumlah darah yang dipompakan oleh jantung per menit. Disamping fungsi kedua ventrikel secara berurutan, keluaran ventrikel secara normal juga seimbang.1 Curah jantung dapat digambarkan sebagai berikut :1,2,3

Cardiac output = Stroke Volume x Heart Rate

Dimana SV adalah stroke volume atau isi sekuncup (volume yang dipompakan oleh jantung pada saat kontraksi) dan HR adalah denyut jantung.Untuk mengkompensasi variasi ini menurut ukuran tubuh kita, curah jantung digambarkan dengan total permukaan tubuh :

CI = CO/BSA

Dimana CI adalah Cardiac Indeks dan BSA adalah total dari permukaan tubuh. BSA biasanya digunakan berdasarkan BB dan TB. (Gambar 19-4) Normal CI adalah 2,5-4,2 liter/menit/m2. Karena Cardiac Indeks (CI) yang normal mempunyai range yang luas, maka hal ini secara relatif tidak sensitif untuk mengetahui ukuran ventrikel. Meski demikian kelainanpada CI sebagian besar menggambarkan kelainan pada ventrikel.

Gambar 19-4. Nomogram untuk mengukur area permukaan tubuh pada dewasa (A) dan anak (B) (From the formula of Du Bois and Du Bois: Arch Intern Med 1916;17:863. Copyright 1916, AmericanMedical Association. Reprinted with permission.)

Ukuran yang akurat dapat digunakan jika respon dari curah jantung untuk latihan dapatdievaluasi. Dalam kondisi seperti ini, jika terjadi gagal jantung, kita meningkatkan dan menjaga saturasi oksigen. Penurunan dari saturasi oksigen divena-vena memberikan respon dengan meningkatnya kebutuhan dimana hal ini biasanya menggambarkan perfusijaringan yang tidak adekuat. Jadi pada keadaan dimana terjadi hipoksia atau anemia, tekanan oksigen vena-vena (saturasi oksigen) adalah pengukuran yang tepat untuk menggambarkan keadaan curah jantung yang adekuat.1,2

Denyut Jantung Curah jantung secara umum berhubungan secara langsung dengan denyut jantung (gambar 19-5). Denyut jantung adalah fungsi intrinsik dari sinyal AV (depolarisasi spontan),dimodifikasi dari faktor otonom, humoral dan lokal. Nilai normal intrinsik dari simpul SA pada orang dewasa muda adalah 90-100 kali/menit, tapi menurun seiring dengan pertambahanusia mengikuti rumus :1,2

Terjadinya aktifitas vagal memperlambat denyut jantung dengan jalan merangsang reseptor kolinergik M2, sementara aktifitas simpatis meningkatkan denyut jantung utamanya melalui aktivasi reseptor -1 adrenergik dan reseptor -2 adrenergik. (lihat diatas).

Isi Sekuncup Isi Sekuncup secara normal ditentukan oleh tiga faktor utama yaitu preload, afterload dan kontraktilitas. Analisa ini analog dengan hasil observasi laboratorium pada preparat otot skelet. Preload adalah panjang otot terutama pada saat kontraksi, sedangkan afterload adalah tekanan yang berlawanan dengan otot yang seharusnya berkontraksi . Kontraktilitas adalah suatu keadaan intrinsik pada otot yang berhubungan dengan kemampuan untuk berkontraksi tapi tidak bergantung pada keduanya baik preload maupun afterload. Sejak diketahui bahwa jantung terdiri dari tiga dimensi dengan banyak ruang untuk pompa, keduanya baik bentuk geometrik ventrikel dan disfungsi ventrikel juga dapat mempengaruhi isi sekuncup .1,2 Faktor faktor yang mempengaruhi isi sekuncup jantung :1,2 Preload Afterload Kontraktilitas Abnormalitas pergerakan membran Disfungsi Katup

Preload
Preload adalah volume akhir diastolik, dimana secara umum bergantung pada pengisian ventrikel. Hubungan antara curah jantung dan volume akhir diastolik ventrikel kiri dikenal dengan Hukum Starling pada Jantung (gambar 19-6). Sebagai catatan bahwa denyut jantung adalah konstan, maka curah jantung secara langsung langsung proporsinya berhubungan dengan preload, dibawah volume akhir diastolik dimana jangkauannya terlalu luas. Sementara itu, curah jantung tidak mengalami perubahan-atau mungkin malah mengalami penurunan. Pemanjangan yang berlebihan dari ventrikel yang lain menyebabkan dilatasi berlebihan dan inkompetensi dari katup-katup AV.1

Hal-Hal yang Berhubungan Dengan Pengisian Ventrikel Pengisian ventrikel dapat dipengaruhi oleh bermacam-macam faktor (tabel 19-4) dimana faktor yang paling penting adalah aliran balik vena. Karena sebagian besar faktorfaktor lain yang mempengaruhi aliran balik vena besarnya konstan, maka tekanan vena adalah faktor yang paling utama. Peningkatan aktifitas metabolik mempengaruhi tekanan vena, jadi aliran balik vena meningkatkan sebagian volume dari kapasitansi vena yang menurun. Perubahan dari volume darah dan aliran balik vena penting karena dalam operasi maupun setelah operasi terjadi perubahan dalam pengisian ventrikel dan curah jantung. Beberapa faktor yang dapat meningkatkan pengisian ventrikel dan curah jantung secara normal dapat menjamin gradient pada vena-vena kecil untuk memberikan aliran darah balik ke jantung yang mempengaruhi pengisian jantung. Beberapa faktor yang mengalami perubahan termasuk didalamnya adalah tekanan intrathorakal, postur (perubahan posisi selama operasi) dan tekanan pericardial (pada penyakit-penyakit perikardial).1,2

Faktor faktor yang dapat mempengaruhi preload ventrikel Aliran balik Vena Volume Darah Distribusi dari aliran darah Posisi Tubuh Tekanan intratorakal Tekanan Perikardial Irama Vena Ritme (Kontraksi atrium) Denyut Jantung Hal-hal yang paling penting terutama yang berperan pada preload ventrikel kanan adalah aliran balik vena. Pada keadaan dimana aliran berkurang pada paru adalah disfungsi ventrikel kanan, aliran balik vena juga adalah faktor utama yang berperanpada preload ventrikel. Secara normal, volume akhir diastolik yang dihasilkan dari keduaventrikel hampir sama.Baik denyut jantung maupun irama jantung dapat mempengaruhi preload ventrikel.Peningkatan denyut jantung berhubungan dengan jumlah terbesar penurunan pada diastole atausistole. Pengisian ventrikel disini secara progresif mengalami penurunan pada peningkatandenyut jantung ( lebih dari 120 kali/menit pada orang dewasa). Menurunnya pengisian ventrikel(atrial fibrillasi), tidak efektifnya kontraksi atrium (atrial flutter), lamanya kontraksi jantung(aritmia lambat atau irama konduksi) dapat juga menurunkan pengisian ventrikel sebanyak 20-30 %. Karena peranan atrium pada pengisian ventrikel adalah penting untuk menjaga tekanandiastolik ventrikel tetap rendah, pasien dengan komplians ventrikel yang menurun lebih banyakdipengaruhi oleh kehilangan waktu sistole yang normal.1

Fungsi Diastolik dan Komplians Ventrikel Volume akhir diastolik ventrikel sulit didefenisikan secara klinis. Beberapa alat duadimensi Transesophageal Echocardiography (TEE), Radionucleotide imaging dan contrast ventriculography hanya dapat mengukur taksiran dari volume. Left Ventriculer enddiastolicpressure (LVEDP) atau tekanan akhir diastolik ventrikel kiri dapat digunakan untukpengukuran volume dan tekanan ventrikel (komplians ventrikel) yang konstan.Sayangnya, komplians ventrikel secara normal tidak berbentuk garis lurus (nonlinear) (gambar19-7). Walaupun demikian, karena peningkatan fungsi diastolik menurunkan kompliansventrikel, LVEDP yang sama menggambarkan penurunan preload. Beberapa faktor telahdiketahui mempengaruhi fungsi diastolik ventrikel dan komplians.

Sehingga, pengukuran LVEDP (seperti pada tekanan kapiler pulmonal) mengembalikan sebagian besar jumlah dari preload ventrikel Tekanan vena sentral juga dapat digunakan sebagai indeks dari preload ventrikel kanan sebagaimana halnya preload ventrikel kiri pada sebagian besar individu yang normal.1

Gambar 19.7 komplian ventrikel normal dan abnormal Faktor-faktor yang mempengaruhi komplians ventrikel dapat dibagi berdasarkan

hubungannya dengan relaksasi (komplians awal diastolik) dan kekakuan pasif dari ventrikel (komplians lambat diastolik).Hyperthrophy, iskemia dan penurunan komplians awal yang tidak sinkron, hipertrofi dan fibrosis menurunkan komplians lambat. Faktor-faktor ekstrinsik (seperti penyakit-penyakit perikardial, pemanjangan yang berlebihan dari ventrikel kontralateral, meningkatkan jalan nafas atau tekanan pleura, tumor dan kompressi bedah) dapat meurunkan komplians ventrikel. Karena secara normal dinding ventrikel kanan lebih tipis, maka komplians dari ventrikel kanan lebih besar dari ventrikel kiri.

Afterload
Afterload untuk jantung yang intak pada keadaan biasa diseimbangkan oleh tekanan pada dinding ventrikel selama sistole. 1Tekanan pada dinding ventrikel dapat didefenisikan sebagai tekanan dari ventrikel yang didapat melalui penurunan kavitas. Jika ventrikel digambarkan menurut hukum laplace :1 Sirkumferensial stress = (P x R) /(2 x H)

Dimana P adalah tekanan dalam ventrikel, R adalah jari-jari ventrikel dan H adalah tebal dinding ventrikel. Meskipun normalnya ventrikel biasanya berbentuk ellips, hubungan ini masih sering digunakan. Peningkatan jari-jari ventrikel, peningkatan tekanan pada dinding ventrikel dapat meningkatkan tekanan ventrikel. Jadi, penebalan dinding ventrikel menurunkan tekanan pada dinding ventrikel.1 Tekanan sistolik dalam ventrikel bergantung pada sejumlah kontraksi ventrikel ; viskoelastisitas dari aorta, cabang-cabang proksimal dan darah (viskositas dan densitas) serta Systemic Vascular Resistance (SVR). Faktor arteriole adalah penentu utama pada SVR. Karena viskoelastisitas aorta secara umum adalah konstan pada beberapa pasien, afterload dariventrikel biasanya diketahui secara klinis dengan SVR, yang dihitung dengan persamaan sebagai berikut :1 SVR = 80 x MAP CVP CO Dimana MAP adalah tekanan arteri rata-rata dalam milimeter merkuri, CVP adalah tekanan vena sentral dalam milimeter merkuri dan CO adalah curah jantung dalam liter per menit. Normal SVR adalah 900 1500 dynes.detik.cm-5. Tekanan darah systole dapat digunakan sebagai taksiran dari overload ventrikel kiri pada keadaan perubahan secara kronik dalam ukuran, bentuk atau penebalan dinding ventrikel atau perubahan secara akut pada resistensi vaskuler sistemik. Beberapa ahli klinik menggunakan CI. CO dihitung dalam IndeksResistensi Vaskuler Sistemik (SVRI), jadi SVRI = SVR x BSA.1 Afterload ventrikel kanan sebagian besar bergantung pada resistensi pada pulmonum digambarkan dengan persamaan :1 PVR = 80 x PAP LAP CO Dimana PAP adalah tekanan rata-rata arteri pulmonal dan LAP adalah tekanan atrium kiri. Dalam prakteknya, PCWP biasanya digunakan untuk memperkirakan LAP (lihat bab 20).Normal PVR adalah 50-150 dyne.sec.cm-5.Curah jantung berhubungan dengan afterload (gambar 19-7). Ventrikel kanan lebih sensitif mengalami perubahan pada keadaan afterload dibanding ventrikel kiri karena bentuk dindingnya lebih tipis.1 Curah jantung pada pasien dengan gagal ventrikel kanan atau kiri sensitif terhadap peningkatan curah jantung secara akut pada afterload. (Gambar 19-8) Hal tersebut secara khusus terlihat dari penurunan tekanan pada myocardium (sering terjadi pada pemberian anestesi).1

Gambar 19-8. Hubungan antara curah jantung dan afterload. A : Efek dari peningkatan afterload pada Cardiac Index. B : Sebagai catatan bahwa disfungsi miocard dapat menyebabkan peningkatan yang lebih sensitif pada afterload.

Kontraktilitas
Kontraktilitas jantung (efek inotropik) adalah aktifitas intrinsik myocardium pada keadaan-keadaan dimana terjadi perubahan pada preload atau afterload). Kontraktilitas berhubungan dengan pemendekan dari sejumlah otot-otot jantung dan hal tersebut bergantung pada konsentrasi kalsium dalam sel selama sistole. Peningkatan dari denyut jantung dapat meningkatkan kontraktilitas pada beberapa kondisi, karena adanya peningkatan dari kalsium intrasel.1 Kontraktilitas dapat berubah dengan adanya faktor humoral, neural dan farmakologik. Aktifitas saraf-saraf simpatis secara normal memiliki efek yang sangat penting pada kontraktilitas. Serat saraf simpatis mempersarafi otot-otot atrium dalam ventrikel seperti simpai jaringan. Sebagai tambahan pada keadaan kronotropik positif, pengeluaran norepinefrinmeningkatkan kontraktilitas melalui aktivasi reseptor -1. Reseptor-reseptor adrenergik bukan hanya didapatkan pada myocardium tapi terdapat juga sejumlah kecil pengaruh inotropik positif atau pengaruh efek kronotropik. Obat-obat simpatomimetik dan sekresi epinefrin serta glandula adrenal cara kerjanya serupa yaitu untuk meningkatkan kontraktilitas melalui aktivasi reseptor -1.1 Kontraktilitas jantung dapat ditekan pada keadaan anoksia, asidosis berkurangnya katekolamin dari tempat penyimpanan dari reseptor di jantung dan hilangnya fungsi dari massa otot yang menyebabkan terjadinya iskemia atau infark. Obat-obat anestesi dan obatobat antibiotik kebanyakan berefek inotropik negatif (misalnya, dapat meningkatkan kontraktilitas)1

Abnormalitas Dinding Jantung

Abnormalitas regional dari dinding jantung dapat menyebabkan kegagalan jantung (lihat analogi preparat jantung yang normal dan otot skelet). Abnormalitas ini terjadi oleh karena adanya iskemia, jaringan parut, hipertrofi, atau perubahan konduksi). Jika kavum ventrikel tidak mengalami pengerutan secara simetris atau tidak terisi secara penuh, ventrikel yang kosong kemudian mengalami kerusakan. Hipokinesia (menurunnya kontraksi), akinesia (gagal berkontraksi) dan dyskinesis (penonjolan paradoks) selama keadaan sistole mencerminkan peningkatan derajat dari kontraksi yang abnormal. Meskipun kontraktilitas

dapat normal pada beberapa area, area abnormal lain dari ventrikel dapat mengalami kerusakan pada keadaan kosong dan menurunkan volume sekuncup. Beratnya kerusakan ini bergantung pada ukuran dan jumlah area yang berkontraksi secara abnormal.1

Disfungsi Katup
Disfungsi katup pada jantung yang terdiri dari empat katup dan dapat disebabkan oleh stenosis, regurgitasi (inkompetensi), atau keduanya. Stenosis dari katup AV (trikuspid atau mitral) menurunkan volume sekuncup secara primer melalui penurunan preload ventrikel, sementara stenosis dari semilunar (pulmonal atau aorta) menurunkan volume melalui peningkatan afterload ventrikel (lihat bab 20). Sebaliknya, regurgitasi katup-katup jantung dapat menurunkan volume sekuncup tanpa perubahan pada preload, afterload atau kontraktilitas dan tanpa kerusakan pada dinding jantung . Volume sekuncup yang efektif diturunkan oleh volume regurgitasi pada setiap kontraksi . Ketika katup atrioventrikuler menjadi inkompeten, bagian penting dari volume akhir diastolik ventrikel dapat mengalir kembali ke dalam atrium selama sistole. Serupa dengan itu, ketika katup semilunar mengalami inkompetensi, bagian dari volume akhir diastolik mengalir kembali ke dalam ventrikel selama diastole.1 1. Morgan 2. Guyton A.C., 1997,Jantung dan Sirkulasi dalam Buku Ajar Fisiologi Kedokteran .Jakarta, EGC. 3. Silbernagl,S. 2006. Jantung dan Sirkulasi dalam Patofisiologi, Jakarta. EGC