Anda di halaman 1dari 9

2. PENGKAJIAN SISTEM PERNAPASAN 1.

Pengkajian Umum Sistem Pernapasan Perawat yang memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan pernapasan melakukan dan menginterprestasi berbagai prosedur pengkajian. Proses pengkajian keperawatan harus dilakukan dengan sangat individual (sesuai masalah dan kebutuhan klien saat ini). Pada pengkajian awal perawat memilih komponen pemeriksaan yang sesuai dengan tingkat distress pernapasan yang dialami klien. Komponen pemeriksaan pulmonal harus mencakup tiga kategori distress pernapasan yaitu akut, sedang dan ringan. Karena tubuh bergantung pada sistem pernapasan untuk dapat hidup, pengkajian pernapasan mengandung aspek penting dalam mengevaluasi kesehatan klien. Sistem pernapasan terutama berfungsi untuk mempertahankan pertukaran O2 dan CO2 dalam paru-paru dan jaringan serta untuk mengatur keseimbangan asam basa. Setiap perubahan dalam sistem ini akan mempengaruhi sistem tubuh lainnya. Pada penyakit pernapasan kronis, perubahan status pulmonal terjadi secara lambat, sehingga memungkinkan tubuh klien untuk beradaptasi terhadap hipoxia. Sedangkan pada perubahan pernapasan akut seperti pneumotoraks atau pneumonia aspirasi, hipoksia terjadi secara mendadak dan tubuh tidak mempunyai waktu untuk beradaptasi sehingga dapat menyebabkan kematian. 2. Riwayat Kesehatan Riwayat kesehatan klien diawali dengan mengumpulkan informasi tentang data biografi, yaitu mencakup nama, usia, jenis kelamin, dan situasi kehidupan klien. Riwayat pernapasan mengandung informasi tentang kondisi klien saat ini dan masalah-masalah pernapasan sebelumnya. Mewawancarai klien dan keluarga dan fokuskan pada manifestasi klinik tentang keluhan utama, peristiwa yang mengarah pada kondisi saat ini, riwayat kesehatan terdahulu, riwayat keluarga, dan riwayat psikososial. Rincian dan waktu yang dibutuhkan untuk mengumpulkan riwayat pernapasan bergantung pada kondisi klien. Ucapkan pertanyaan dengan sederhana, ulang pertanyaan untuk memperjelas pertanyaan yang tidak dimengerti oleh klien. 3. Keluhan Utama Keluhan utama dikumpulkan untuk menetapkan prioritas intervensi keperawatan dan untuk mengkaji tingkat pemahaman klien tentang kondisi kesehatannya saat ini. Keluhan umum penyakit pernapasan mencakup dispnea, batuk, pembentukan sputum, hemoptisis, mengi, dan nyeri dada. Fokuskan pada manifestasi dan prioritaskan pertanyaan untuk mendapatkan suatu analisa gejala. a . Dispnea Adalah kesulitan bernapas dan merupakan persepsi subjektif kesulitan bernapas, yang mencakup komponen fisiologis dan kognitif. Dispnea sering menjadi salah satu manifestasi klinis dialami klien dengan gangguan pulmonal dan

jantung. Dispnea yang berkaitan dengan penyakit pernapasan terjadi akibat perubahan patologi yang meningkatkan tekanan jalan napas, penurunan komplians pulmonal, perubahan sistem vaskuler pulmonal, atau melemahnya otot-otot pernapasan. Keadaan yang menyebabkan dispnea pasien harus ditentukan. Oleh sebab itu, penting artinya untuk menanyakan pasen: Apakah ada batuk yang ditimbulkan? Apakah dispnea berhubungan dengan gejala lain? Apakah awitan sesak napas mendadak atau bertahap? Kapan dispnea terjadi, siang atau malam hari? b. Batuk Batuk adalah reflek protektif yang disebabkan oleh iritasi pada percabangan trakheobronkhial. Kemampuan untuk batuk merupakan mekanisme penting dalam membersihkan jalan napas bagian dalam. Signifikasi, adanya batuk dapat menunjukkan penyakit pulmonal yang serius. Yang juga sama pentingnya adalah tipe batuk. Batuk yang kering, iritatif menandakan infeksi saluran napas atas dengan asal virus Laringo trakeitis menyebabkan batuk dengan puncak bunyi kering, hacking, brassy, mengi, ringan, atau berat. Waktu batuk dicatat. Batuk malam hari dapat menunjukkan awitan gagal jantung sebelah kiri atas asma bronchial. Batuk pada pagi hari dengan pembentukan sputum merupakan indikatif bronchitis. Batuk dengan awitan akhir berarti berasal dari proses infeksi akut. c. Pembentukan Sputum Sputum secara konstans dikeluarkan ke atas menuju faring oleh silia paru. Sputum yang terdiri atas lendir, debius selular, mikroorganisme, darah, pus dan benda asing akan dikeluarkan dari paru-paru. Signifikansi, jumlah sputum purulen yang sangat banyak (kental dan kuning atau hijau) atau perubahan warna sputum kemungkinan menandakan infeksi bakteri. Sputum rusty menandakan adanya pneumonia bakterialis. Sputum mukoid encer seringkali merupakan akibat dari bronchitis virus. Tanyakan klien tentang warna sputum (jernih, kuning, hijau, kemerahan, atau mengandung darah), bau, kualitas (berair, berserabut, berbusa, kental), dan kuantitas (sendok teh, sendok makan, cangkir). Tanyakan juga apakah sputum hanya diproduksi setelah klien berbaring dalam posisi tertentu. Hemoptisis Hemoptisis adalah membatukkan darah, atau sputum bercampur darah. Sumber perdarahan data berasal dari jalan napas atas atau bawah atau berasal dari parenkim paru.

d.

Penyebab yang paling umum adalah (1) infeksi pulmonal (2) karsinoma paru (3) abnormalitas pembuluh/ jantung (4) abnormalitas arteri atau vena, dan (5) emboli dan infark pumonal. Klien biasanya menganggap hemoptisis sebagai indikator penyakit serius dan sering akan tampak gelisah, lakukan pengkajian tentang awitan, durasi, jumlah dan warna (misal merah terang atau berbusa). e. Mengi Bunyi mengi dihasilkan ketika udara mengalir melalu jalan napas yang sebagian tersumbat atau menyempit pada saat inspirasi dan ekspirasi. Mengi dapat terdengar hanya dengan menggunakan stetoskop. Minta klien mengidentifikasi kapan mengi terjadi dan apakah hilang dengan sendirinya atau dengan menggunakan obat-obatan seperti bronkhodilator. Tidak semua mengi mengacu pada asma. Mengi dapat disebabkan oleh edema mukosa, sekresi dalam jalan napas, kolaps jalan napas akibat kehilangan elastisitas jaringan, dan benda asing atau tumor yang sebagian menyumbat aliran udara. Nyeri Dada Nyeri dada mungkin berkaitan dengan masalah pulmonal dan jantung, lakukan analisis gejala yang lengkap pada nyeri dada. Informasi tentang lokasi, durasi dan intensitas nyeri dada penting untuk dikumpulkan, dan akan memberikan petunjuk tentang penyebab. Nyeri dada dialami oleh banyak pasien dengan pnemonia, embolisme pulmonal dengan infark paru, dan pleuritis dan merupakan gejala lanjut karsinoma broncogenik. Pada karsinoma, nyeri mungkin pekak dan persisten karena kanker telah menyerang dinding dada, mediastinum atau tulang belakang. Dengan medikasi analgesik sangat efektif dalam meredakan nyeri dada tetapi harus hati-hati agar tidak menekan pusat pernapasan atau batuk produktif. Untuk mendapatkan riwayat sistem pernapasan yang sempurna penting sekali mengkaji karakteristik setiap manifestasi klinik yang tampak. Jika klien menggambarkan gejala pernapasan tertentu, kaji setting, waktu, persepsi klien, kualitas dan kuantitas sputum, lokasinya, faktor-faktor yang memperburuk dan yang meredakan serta manifestasi yang berkaitan.

f.

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Riwayat kesehatan masa lalu memberikan informasi tentang riwayat kesehatan klien dan anggota keluarganya. Kaji klien terhadap kondisi kronis manifestasi pernapasan, karena kondisi ini memberikan petunjuk tentang penyebab masalah baru. Tanyakan klien tentang perawatan di rumah sakit atau pengobatan masalah pernapasan sebelumnya. Dapatkan pula informasi tentang kapan penyakit terjadi atau waktu perawatan. Tanyakan apakah klien telah mengalami pemeriksaan rontgen dan kapan, dan apakah pemeriksaan

diagnostik pulmonal dilakukan. Tanyakan klien adakah riwayat keluarga tentang penyakit pernapasan. Misal asma, kanker paru. Tanyakan apakah ada anggota keluarga yang perokok, perokok pasif sering kali mengalami gejala pernapasan lebih buruk. 5. Riwayat Psikososial Informasi tentang aspek-aspek psikososial klien yang mencakup lingkungan pekerjaan, letak geografis, kebiasaan, pola olah raga, dan nutrisi. Identifikasi semua agen lingkungan yang mungkin mempengaruhi kondisi klien, lingkungan kerja dan hobi. Tanyakan tentang kondisi kehidupan klien, seperti jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah. Kaji terhadap bahaya lingkungan seperti sirkulasi udara yang buruk. Kumpulkan riwayat merokok, berapa banyak sehari dan sudah berapa lama. Merokok menunjukkan hubungan adanya penurunan fungsi paru-paru, meningkatkan pembentukan lendir dan terjadinya kanker paru. Tanyakan apakah toleransi terhadap aktivitas menurun atau tetap stabil. Minta klien untuk menggambarkan aktivitas khusus seperti berjalan, pekerjaan rumah yang ringan dan hal-hal yang menyebabkan sesak napas. Mempertahankan diet yang bergizi penting untuk klien dengan penyakit pernapasan kronik. Penyakit pernapasan kronik mengakibatkan penurunan kapasitas paru dan beban kerja lebih tinggi bagi paru dan sistem kardiovaskuler. 6. Pengkajian Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan setelah pengumpulan riwayat kesehatan. Gunakan teknik inspeksi, palpasi, dan auskultasi. a) Inspeksi Perhatikan manifestasi distress pernapasan saat ini. Posisi yang nyaman, takipnea, mengap-mengap, sianosis, mulut terbuka, cuping hidung mengembang, dispnea, warna kulit wajah dan bibir dan penggunaan otot-otot asesori pernapasan. Amati pola bicara, berapa banyak kata atau kalimat yang dapat diucapkan sebelum mengambil napas berikutnya. Perhatikan bau napas dan apakah ada sputum. Amati penampilan umum klien, frekuensi serta pola pernapasan, dan konfigurasi torax. Pada pola pernapasan mengamati kedalaman dan frekuensi pernapasan. Peningkatan dalam frekuensi pernapasan disebut takipnea, peningkatan kedalaman pernapasan disebut hipepnea. Peningkatan baik dalam frekuensi maupun kedalaman dengan PCO2 rendah disebut sebagai hiperventilasi. Pada konfigurasi thorax normalnya, diameternya anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter lateral adalah 1:2. namun demikian terdapat empat deformitas utama dada yang berkaitan dengan penyakit pernapasan yaitu barrel chest (dada tong), funnel chest (pektus exavatum), pigeon chest (pektus karinatum) dan kifus koliosis. b) Palpasi

Palpasi dilakukan dengan menggunakan tangan untuk meraba struktur di atas atau di bawah permukaan tubuh. Dada dipalpasi untuk mengevaluasi kulit dan dinding dada. Palpasi dilakukan terhadap nyeri tekan, massa, lesi, ekskursi pernapasan, dan fremitus vokalis. Palpasi langsung dilakukan dengan ujung jari (untuk lesi kulit dan massa subkutan) atau dengan kepalan tangan. Selama palpasi kaji adanya udara dalam jaringan subkutan, nyeri tekan dinding dada, tonus otot, edem, traktil fremitus, atau vibrasi gerakan udara melalui dinding dada ketika klien sedang bicara. Palpasi dinding dada posterior saat klien mengucapkan kata-kata yang menghasilkan vibrasi yang relatif keras (misal tujuh-tujuh). Vibrasi terkuat teraba di atas area yang terdapat konsolidasi paru (misal pneumonia). Penurunan taktil fremitus biasanya berkaitan dengan abnormalitas yang menggerakkan paru lebih jauh dari dinding dada, seperti efusi plural dan pneumotoraks. c) Perkusi Perkusi menentukan dinding dada dan struktur di bawahnya dalam gerakan, menghasilkan vibrasi taktil dan dapat terdengar. Pemeriksaan menggunakan perkusi untuk menentukan apakah jaringan di bawahnya terisi oleh udara, cairan, atau bahan padat atau tidak. Pengetukan dinding dada antara iga menghasilkan berbagai bunyi. Jenis suara perkusi ada dua jenis yaitu: 1) Suara perkusi normal Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru normal umumnya bergaung dan bernada rendah Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat musical. 2) Suara perkusi abnormal Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul pada bagian paru-paru yang abnormal berisi uadara. Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada perkusi daerah paha, di mana seluruh areanya berisi jaringan.

d) Auskultasi Auskultasi adalah mendengarkan bunyi dengan menggunakan stetoskop yang sangat berguna dalam mengkaji aliran udara melalui bronchial dan dalam mengevaluasi adanya cairan atau obstruksi padat dalam struktur paru. Auskultasi untuk menentukan kondisi paru-paru, pemeriksa mengauskultasi

bunyi nafas normal, bunyi nafas tambahan dan bunyi suara. Prosedur auskultasi meliputi pemeriksaan yang menyeluruh mencakup auskultasi toraks anterior, posterior, dan posterolateral. Bunyi nafas Bunyi nafas normal diadakan oleh letaknya di atas area spesifik paru dan diidentifikasi sebagai bunyi nafas vesikuler, bronchial dan bronkovesikuler. Bunyi vesikuler terdengar sebagai bunyi yang tenang, dengan nada rendah yang mempunyai fase inspirasi panjang dan fase inspirasi yang sangat singkat. Bunyi ini normalnya terdengar di seluruh bidang paru, kecuali di atas stermun atas dan antara scapula. Bunyi bronchial biasanya terdengar lebih keras dan dengan nada yang lebih tinggi dibanding bunyi vesikuler. Dalam perbandingan, fase ekspirasi lebih panjang dibanding fase inspirasi. Bunyi bronchial terdengar di atas trakea. Bunyi bronkovesikuler terdengar di atas area bronkus besar, secara spesifik bunyi ini dapat didengar antara scapula dan pada kedua sisi sternum. Bunyi nafas bronkovesikuler mempunyai puncak sedang, fase inspirasi dan ekspirasi adalah sama. Bunyi Adventisius Bunyi adventisius merupakan perubahan dalam bunyi nafas yang mungkin menandakan keadaan patologis termasuk penurunan atau tidak terdengar bunyi nafas, peningkatan bunyi nafas dan bunyi nafas saling mendahului yang diakibatkan adanya kondisi abnormal yang mempengaruhi pohon bronchial dan alveoli dapat menghasilkan bunyi tambahan. Peningkatan bunyi nafas terdengar bila kondisi seperti atelektasis dan pnemonia meningkatkan ketebalan jaringan paru. Penurunan bunyi nafas terjadi bila transmisi gelombang bunyi termasuk hiperinflasi paru, udara dan cairan dalam rongga pleural, nafas lambat, peningkatan ketebalan dinding dada. Bunyi nafas tambahan disebabkan oleh kondisi petologis yang menyebabkan berlebihan lendir, inflamasi jaringan, spasma bronkus, obstruksi jalan nafas. Bunyi tambahan dibagi menjadi 2 kategori diskret, yaitu bunyi tidak kontinue (Krekels) dan berirama kontinue (mengi). Krekels (sebelumnya disebut rales) adalah bunyi halus dengan puncak tinggi, discontinue letupan yang terjadi selama inspirasi. Bunyi tersebut dihitung dalam hubungannya dengan inspirasi. Krekels terjadi sekunder terhadap adanya cairan dalam jalan nafas. Krekels halus biasanya terdengar pada akhir inspirasi dan berasal dari alveoli, terdapat pada pasien dengan penmonia interstisial atau fibrosis. Bunyi

itu dapat dibuat lagi dengan menggosokkan benang pada telinga seseorang. Krekels kasar terdengar parau dan basah dan bunyi ini dihasilkan pada bronki besar dan dapat terdengar pada awal sampai mid inspirasi. Krekels dapat dihilangkan dengan batuk tapi mungkin juga tidak. Mengi (ronki sibilant) adalah bunyi gaduh yang mendalam dengan puncak bunyi yang rendah yang terdengar terutama selama ekspresi dan disebabkan oleh gerakan udara melewati jalan nafas trakebronkial yang menyempit. Penyempitan adalah bunyi seperti bersiul, kontinue, berirama dengan puncak yang tinggi yang terdengar selama inspirasi dan ekpirasi yang disebabkan penyempitan bronkolus dan berkaitan dengan bronkopasma, asma dan penumpukan sekresi. Mengi dapat dihilangkan dengan dibatukkan. Mengi biasanya terdengar pada pasien asma, bronchitis kronis dan brokiektasis. Friction rub terjadi akibat inflamasi permukaan pleural yang mengakibatkan bunyi krekling, grating yang biasanya terdengar baik selama inspirasi atau ekspirasi. Bunyi terdengar cukup jelas dan dapat ditingkatkan dengan memberikan tekanan pada dinding dada menggunakan bagian kepala stetoskop. Bunyi dapat ditirukan dengan menggesekkan ibu jari dan jari telunjuk di dekat telinga. Bunyi grating dari friction rub tidak dapat dirubah dengan membatukkan. Jika terdengar secara inspirasi, sulit dibedakan dengan krekels, yang mungkin terdengar multipel yang terlalu sering sehingga yang diduga adalah krekels. Friction rub terdengar sangat baik pada permukaan anterior latebal bawah toraks. Bunyi Suara Bunyi suara merupakan bunyi yang terdengar melalui stetoskop ketika pasien berbicara. Vibrasi yang dihasilkan laring ditransmisikan ke dinding dada ketika vibrasi tersebut melewati bronki dan jaringan olveolar. Bunyi suara dapat dikaji dengan meminta pasien mengulangi kata tujuh puluh tujuh atau eee sementara pemeriksa mendengarkan dengan stetoskop pada area dada yang berhubungan dari apeks ke bagian basal. Bronkofoni menggambarkan resonan vokal yang lebih mendalam dan lebih jelas dibanding bunyi normal. Egofani menggambarkan bunyi suara yang mengalami penyimpangan. Bunyi ini akan terdengar baik dengan meminta pasien mengulangi bunyi huruf e. penyimpangan yang dihasilkan oleh konsolidasi membentuk bunyi menjadi lebih jelas terdengar a daripada e.

Pektoriloqui bisikan adalah temuan yang sangat halus, terdengar hanya pada adanya konsolidasi yang lebih tebal pada paru-paru. Keadaan ini tidak tampak pada fisiologi normal. Signifikan ini sama seperti pada bronkofoni. 7. Pengkajian Diagnostik

a) Uji Fungsi Pulmonal Uji fungsi pulmonal dilakukan untuk mengkaji fungsi pernapasan dan untuk mendeteksi keluasan abnormalitas. Uji ini mencakup pengikuran volume paru, fungsi ventilator, dan mekanisme pernapasan, difusi, serta pertukaran gas. Uji fungsi pulmonal berguna dalam mengikuti perjalanan pasien dengan penyakit pernapasan yang sudah ada dan mengkaji respon terhadap terapi.

b) Pemeriksaan Gas darah Arteri Pemeriksaan ini harus dilakukan pada saat menangani pasien dengan masalahmasalah pernapasan dan dalam menyesuaikan terapi oksigen yang diperlukan. Tekanan oksigen arteri (PaO2) menunjukkan derajat oksigenasi darah dan tekanan karbondioksida arteri menunjukkan keadekuatan ventilasi alveolar. Pemeriksaan ini membantu dalam mengkaji tingkat di mana paru-paru mampu untuk memberikan oksigen yang adekuat dan membuang karbondioksida serta tingkat di mana ginjal mampu untuk menyerap kembali atau mengekskresi ion-ion bikarbonat untuk mempertahankan PH darah yang normal. Analisa gas darah sering juga merupakan indicator sensitive tentang apakah paru mengalami keruskan setelah terjadi trauma dada. Gas-gas darah arteri didapatkan melalui pungsi arteri radialis, brachialis, femoralis, dan atau melalui kateter arteri indwelling

c) Oksimetri Nadi Adalah metode pemantauan non invasive secara kontinu terhadap saturasi oksigen hemoglobin (SaO2) yang digunakan untuk memantau pasien terhadap perubahan saturasi oksigen yang kecil atau mendadak. Sensor (probe) dilekatkan pada ujung jari, dahi, daun telinga, atau batang hidung yang mendeteksi perubahan tingkat saturasi oksigen dengan memantau signal cahaya yang dibangkitkan oleh oksimeter dan direfleksikan oleh darah yang berdenut melalui jaringan pada probe.

d) Pemeriksaan Rontgen Dada Rontgen dada biasanya diambil setelah insiprasi penuh (napas dalam karena paruparu akan tervisualisasi dengan baik saat keduanya terisi penuh oleh udara). Dalam hal ini diafragma juga dalam posisi terrendah dan dapat terlihat ekspansi paru terbesar. Diambil saat ekspirasi, film sinar X dapat memperjelas pneumothoraks atau obstruksi arteri besar yang sebaliknya tidak akan terlihat.

e) Pemeriksaan Sputum Sputum dikumpulkan untuk pemeriksaan dalam mengidentifikasi organism patogenik dan untuk menetukan apakah terdapat sel-sel malignan atau tidak. Selain itu juga digunakan untuk mengkaji terhadap keadaan sensitivitas (di mana terdapat peningkatan eosinofil). Secara umum kultur sputum digunakan dalam mendiagnosis, untuk pemeriksaan sensitivitas obat, dan sebagai pedoman pengobatan. Umumnya specimen yang lebih dalam didapatkan pada pagi hari.

Bare & Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume 1 Edisi 8. EGC: Jakarta