Anda di halaman 1dari 31

model pendokumentasian

POR (Problem Oriented Record) Catatan yang berorientasi pada masalah Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien System dokumentasi ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat, atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen yaitu : 1. Data dasar - Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien sejak diterima atau pertama kali masuk di unit pelayanan kesehatan. - Data dasar mencakup : a. Pengkajian b. Riwayat penyakit c. Pemeriksaan fisik d. Pengkajian ahli gizi e. Data penunjang (laboratorium dan diagnostic) - Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasikan masalah klien 2. Daftar masalah - Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar, kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. - Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. - Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. - Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut. 3. Daftar awal rencana asuhan - Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat/bidan menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan.

- Perencanaan awal terdiri dari tiga bagian : a. Diagnostic Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostic yang perlu dilakukan terlebih dahulu. b. Usulan terapi Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara khusus, observasi yang harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa keperawatan/kebidanan, maka jika perawat/bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan c. Pendidikan klien Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasikan jenis informasi atau ketrampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan. 4. Catatan perkembangan (progres notes) Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemui pada klien dan disusun oleh semua anggota yang terlibat Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :

1. SOAP subyektif data, objektif data, analisis/assessment, plan 2. SOAPIER SOAP ditambah dengan intervensi, evaluasi, revisi 3. PIE problem, intervensi, evaluasi Keuntungan Dan Kerugian Dalam Penggunaan POR Keuntungan 1. Focus catatan asuhan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi 2. Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan 3. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. 4. Daftar masalah merupakan checklist untuk diagnosa dan untuk masalah klien. 5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan .

Kerugian 1. Penekanan hanya berdasarkan masalah, penyakit dan ketidakmampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative. 2. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru 3. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah. 4. Perawatan atau asuhan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia. Contoh format model POR : Data dasar Daftar masalah Rencana tindakan Catatan perkembangan Data subyektif 1. 1. 2. 3. dst Data objektif S O A P I E R

SOR Source Oriented Record Catatan yang berorientasi pada sumber Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit

dan perkembangan penyakit, perawat/bidan menggunakan catatan tersendiri, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari 5 (lima ) komponen, yaitu : 1. Lembar penerimaan berisi biodata 2. Lembar order dokter 3. Lembar riwayat medik/penyakit 4. Catatan perawat/bidan 5. Catatan dan laporan khusus Keuntungan dan kerugian penggunaan SOR Keuntungan 1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi 2. Memudahkan perawat/bidan untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat 3. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil Kerugian 1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu 2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal 3. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien 4. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak 5. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa 6. Perkembangan klien sulit di monitor. Contoh format SOR

Format SOR Sumber : P : Perawat D : Dokter F : Fisioterapi G : Ahli gizi Tanggal Tanggal/bulan/tahun Waktu Waktu tindakan Sumber P D Catatan perkembangan Meliputi : pengkajian identifikasi masalah rencana tindakan rencana segera intervensi penyelesaian masalah evaluasi efektifitas tindakan hasil Tanda tangan perawat meliputi observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan pengobatan terbaru tanda tangan dokter meliputi hal-hal yang perlu dilakukan fisioterapi, masalah pasien, rencana, intervensi dan hasil tanda tangan fisioterapi Tanda tangan dan tanggal

F -

CBE Charting By Exception

Adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara narative dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar

CBE mengintegrasikan dua komponen kunci yaitu : 1. Flowsheet Kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien 2. Dokumentasi Berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik. Keuntungan dan kerugian pencatatan CBE Keuntungan 1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi 2. Data yang tidak normal nampak jelas 3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami 4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain 5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan 6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi 7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya 8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien 9. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi 10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen. Kerugian 1. Pencatatan secara narasi sangat singkat 2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada 3. Pencatatan rutin sering diabaikan 4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan Pedoman penulisan CBE

1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen 2. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan 3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang 4. Soapier digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien 5. Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan 6. Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien KARDEKS Model ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien seperti yang digunakan pada rawat jalan. Contohnya kartu kunjungan pasien, KMS balita, KMS ibu hamil. Keuntungan dan kerugian Kardeks Keuntungan : 1. Mudah dibawa kemana-mana 2. Mudah dalam pengisian 3. Mudah dipahami 4. Sederhana 5. Hanya mengisi yang penting saja. Kerugian 1. Mudah hilang 2. Mudah rusak 3. System pengisian singkat sehingga tidak lengkap

KOMPUTERISASI System Pendokumentasian Dengan Menggunakan Alat Yang Berupa Computer Perkembangan teknologi yang berkembang dengan pesat, sangat berpengaruh terhadap profesi kebidanan. Sehingga profesi ini pun harus mampu mengikuti perkembangan tersebut. Salah satunya yaitu penggunaan komputer dalam pencatatan dan pelaporan pelayanan kebidanan. Pencatatan perkembangan pasien dengan menggunakan komputer memang masih jarang digunakan di Indonesia. Akan tetapi penggunaan computer dalam pencatatan perkembangan pasien sangat penting dan merupakan suatu kebutuhan yang harus diantisipasi di masa yang akan datang Keuntungan Lebih mudah dibaca Ketepatan pencatatan lebih tinggi karena secara otomatis menyimpan semua data yang ada di file. Hemat waktu dan biaya. Pelayanan bisa lebih cepat Meningkatkan komunikasi antar tim kesehatan Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian dan peningkatan mutu. Kerugian Kerahasiaan kurang terjaga Tidak semua institusi siapdan perlu latihan khusus Perlu modal awal yang tinggi Ketergantungan

Model Pendokumentasian
Tujuan Pembelajaran Setelah Mempelajari bab ini, anda diharapkan mampu : a. Menjelaskan model pendokumentasian POR b. Menjelaskan model pendokumentasian SOR c. Menjelaskan model pendokumentasian CBE d. Menjelaskan model pendokumentasian Kardeks e. Menjelaskan model pendokumentasian Komputer Model Pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), CBE (Charting By Exception), Kardeks dan Komputer. A. POR (PROBLEM ORIENTED RECORD) Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

1. Pengertian Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

2. Komponen Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu : a. Data Dasar 1) Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa 2) Data dasar mencakup :

a) Pengkajian keperawatan b) Riwayat penyakit/ kesehatan c) Pemeriksaan fisik d) Pengkajian ahli gizi e) Data penunjang ( hasil laboratorium) 3) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien

b. Daftar Masalah Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut prioritas. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik. Daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan pasien, masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik tersebut. Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya. Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut. 1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar, kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. 2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. 3) Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. 4) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.

c. Daftar Awal Rencana Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan, untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan, dilaksanakan oleh siapa, frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan, tujuan jangka pendek dan jangka panjang. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan.

1) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis instruksi rencana asuhan 2) Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian : a) Diagnostik Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting. b) Usulan Terapi Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara khusus, observasi yqng harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa kebidanan, bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidanan c) Pendidikan klien Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan

d. Catatan Perkembangan (Proses Note ) Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus, perencanaan dan evaluasi. Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk, yaitu flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu, catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan, catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien pulang. 1) Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiaptiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. 2) Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain : a) SOAP : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Plan b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi. c) PIE : Problem, Intervensi Evaluasi

3. Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR

a. Keuntungan 1). Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi. 2). Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan. 3). Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas, susunan data mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien. 4). Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan checklist untuk diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus . 5). Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam proses asuhan. 6). Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan. b. Kerugian 1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif. 2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara. 3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru. 4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah. 5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat. 6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia. 7) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan. 8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya.

Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya. 9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow up.

B. SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)

1. Pengertian Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

2. Komponen Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu a. Lembar penerimaan berisi biodata b. Lembar order dokter c. Lembar riwayat medik atau penyakit. d. Catatan bidan e. Catatan dan laporan khusus

3. Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR a. Keuntungan 1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi 2) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat. 3) Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil. b. Kerugian 1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan

urutan waktu. 2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa harus mengulang pada awal. 3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. 4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien. 5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak. 6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa. 7) Perlkembangan klien sulit di monitor.

C. CBE (CHARTING BY EXCEPTION )

Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee. 1. Pengertian Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

2. Komponen CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu : a. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik, catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal , walaupun ada juga standar khusus yang disusun sesuai unit masingmasing. c. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien

3. Format CBE meliputi : a. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik) b. Intervensi flow sheet c. Grafik record

d. Catatan bimbingan pasien e. Catatan pasien pulang f. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER) g. Daftar diagnosa h. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks

4. Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE a. Keuntungan 1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi. 2) Data yang tidak normal nampak jelas. 3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami. 4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain. 5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan. 6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi. 7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. 8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien. 9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi. 10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen. b. Kerugian 1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist. 2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada. 3) Pencatatan rutin sering diabaikan. 4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan. 5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain. 6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.

D. KARDEKS

1. Pengertian Model dokumentasi Charting by Exception (CBE) ini dibuat pada tahun 1983 oleh staf perawat di St. Lukes Hospitalndi MIdwaukee, Wisconsin. Model ini dianggap dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat catatan tentang pasien manjadi lebih nyata, menghemat waktu dan mengakomodir adanya informasi terbaru. Model ini dinilai

lebih efektif dan efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukan data. Merupakan metode pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen pada umumnya. Model dokumentasi CBE mempunyai beberapa elemen inti, yaitu: lembar alur, dokumentasi berdasarkan referensi standar praktik, protocol, dan instruksi incidental, data dasar keperawatan, rencana perawatan berdasarkan diagnosis dan catatan perkembangan SOAP. Bagi pembaca yang ingin mendapatkan informasi tambahan mengenai model dokumentasi CBE< dirujuk ke Burke and Murphy (1988, cit. Iyer and Champ, 2005). 2. Komponen 1. Lembar alur Model dokumentasi CBE menggunakan beberapa jenis format termasuk lembar alur instruksi dokter/perawat , catatan grafik, catatan penyuluhan dan catatan pemulangan pasien. Lembar alur keperawatan / instruksi dokter bersifat unik. Bagian depan format digunakan untuk mendokumentasikan pengkajian fisik serta implementasi instruksi dokter dan perawat. Pengkajian system tubuh yang spesifik dilakukan berdasarkan kondisi pasien dan protocol. Bagian belakang lembar alur menggarisbawahi unsur pengkajian fisik yang harus dilengkapi. Model CBE menggunakan serangkain symbol yang spesifik, antara lain: tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal yang ditemukan. * tanda bintang bagian bawah lembar alur. anak panah bertanda bintang). : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data yang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada

Lembar alur instruksi dokter/ keperawatan juga digunakan untuk mendokumentasikan penyelesaian instruksi dokter dan keperawatan yang tidak termasuk dalam standar praktik. Kolom yang berjudul Nsg Dx berisi diagnosis keperawatan yang berhubungan dengan intervensi keperawatan tertentu. Daftar diagnosis keperawatan juga digunakan hamper sama dengan daftar masalah dalam POR SOAP. Singkatan DO dituliskan dalam kolom Nsg Dx jika instruksi dokter didokumentasikan dalam lembara alur keperawatan / instruksi dokter. Contoh instruksi keperawatan yang dimasukkan kedalam lembar alur adalah bantu pasien berjalan dari tempat tidur kekursi dua kali sehari. Penyelesaian instruksi ini didokumentasikan menggunakan symbol yang sama pada pengkajian, yaitu:

tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal yang ditemukan. * tanda bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada bagian bawah lembar alur. anak panah : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data yang bertanda bintang).

Selebihnya, lembar alur juga meliputi catatan penyuluhan pasien dan catatan pemulangan pasien. Catatan grafik berbeda karena terdapat ruang bagi perawat untuk memeriksa apakah standar praktik telah diikuti atau tidak. 2. Standar Praktik Pada model dokumentasi CBE, standar praktik merupakan aspek penting dari praktik keperawatan yang digunakan di area klinis. Kepatuhan terhadap standar praktik akan menghilangkan pendokumentasia intervensi keperawatan rutin, seperti perawatan oral, membantu mengubah posisi, perawatan intravena, perawatan kateter foley, atau perawatan selang nasogastrik. Tanda centang () digunakan untuk mendokumentasikan kelengkapan standar, dan tanda bintang (*) menunjukan bahwa tidak semua standar profesi sudah diikuti. Adanya penyimpangan harus dijelaskan dalam catatan perawat. 3. Protokol dan intruksi incidental Dalam model dokumentasi CBE, protokol / pedoman praktik memperjelas intervensi keerawatan berkaitan dengan perjalanan klinis yang diharapkan dari populasi pasien tertentu, seperti pasin preoperative, dan pascaoperatif. Protokol menguraikan intervensi keperawatan, pengobatan dan frekuensi pengkajian fisik. Lembar alur keperawatan / interuksi dokter digunakan untuk mendokumentasikan implementasi protocol. Intruksi incidental digunakan jika intervensi keperawatan diperlukan untuk melanjutkan intervensi keperawatan khusus yang melewati tenggang waktu jika diperlukan intervensi keperawatan yang berjangka waktu. 4. Data dasar keperawatan Data dasar keperawatan mempunyai bagian yang berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik. Bagian pengkajian fisik menggunakan parameter normal sama dengan lembar alur keperawatan / instruksi dokter. Hasil normal setiap system tubuh dicetak dikolom kiri bawah halaman. Jika hasil pengkajian fisik sitem tubuh normal, perawat harus membari tanda

centang () pada kotak yang sesuai. Hasil yang abnormal dijelaskan pada sisi kanan halaman. 5. Rencana perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan Model dokumentasi CBE menggunakan rencana erawatan yang standar bersifat individu untuk setiap pasien. Rencana perawatan standar ini berfokus pada diagnosisi keperawatan yang spesifik dan mencakup factor yang berhubungan atau factor resiko, karakteristik penjelas, data pengkajian yang mendukung munculnya diagnosis keperawatan, hasil yang diharapkan dan intervensi. 6. Catatan perkembangan SOAP Catatan perkembangan didokumentasikan secara teratur dengan metode SOAP atau SOAPIE. Karena lembar alur keperawatan / instruksi dokterdan lembar alur lainnya terdiri dari banyak dokumentasi, biasanya muncul dalam catatan perkembangan. Oleh karena itu penggunaan catatan SOAP dalam system CBE sangat terbatas pada situasi berikut ini (Burke and Murphy, 1988): a. Ketika diagnosis keperawatan diientifikasi, diingatkan kembali dinonkatifkan atau diselesaikan. b. c. d. Ketika hasil yang diharapkan dievaluasi. Ketika ringkasan pemulangan dituliskan. Ketika revisi besar terhdah rencana dituliskan. Dalam metode dokumentasi CBE, bentuk narasi digunakan tersendiri untuk menggambarkan hasil pemeriksaan normal maupun adanya penemuan abnormal. Bentuk flowsheet bias digunakan untuk menuliskan hasil pengkajian rutin, sesuai jenis pengkajian yang dilakukan, misalnya : GI assessment, integumentary assessment. Pada kasus akut atau klien yang butuh perawatan cukup lama, model pendokumentasi CBE ini bias digunakan. Data yang bisa didokumentasikan menggunakan model CBE ini antara lain: data dasar (riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik), intervensi (menggunakan bentuk flowsheet) , catatan bimbingan pada klien, catatan pulang (menggunakan format SOAPIER), daftar diagnosis keperawatan, diagnosis keperawatan disertai rencana keperawatan dan profil perawatan (menggunakan system KARDEX). Contoh penggunaan model dokumentasi CBE, adalah: 1. Pengkajian penggunaan sistem respiratori jam 14.00: Pernafasan normal rata-rata20kali permenit, suara nafas dikedua paru bersih, tidak batuk dan tidak ada sputum. Warna kulit merah muda, kulit hangat dan kering, tidak ditemukan gangguan nafas

2. 3.

Penemuan signifikan: Jam 10.00 ditemukan adanya ronchi lobus kanan bawah. Sistem atau model dokumentasi CBE ini mempunyai banyak keuntungan, antara lain:

1.

Data terbaru tersedia disamping tempat tidur, siap diakses oleh pemberi perawatan yang berinteraksi dengan pasien.

2.

Keberadaan embar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas coretan lain untuk mencatatat informasi tantang pasien. Data segara dicatat dalam catatan permanen.

3.

Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah didapat dan sangat berguna bagi perawat.

4.

Status pasien cenderung mudah dilihat dari lembar alur. Informasi pengakjian diatur berdasarkan sistem tubuh dan mudah dicari.

5.

Hasil yang normal diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan terhadap adanya pengkajian normal.

6.

Bayak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan rutin. Referensi tentang standar praktik dapat menyingkirkan pencatatan naratif informatif.

7.

Mudah didapatkan pada pendokumentasian alur klinis dan mengurangi waktu yang dipergunakan perawat untuk mencatat sebesar 67%. Ada beberapa kerugian dan masalah yang berkaitan dengan sistem atau model dokumenasi CBE ini, antara lain:

1.

Duplikasi pencatatan terjadi pada model CBE, misalnya diagnosis keperawatan dalam daftar masalah tertulis juga dalam rencana perawatan. Contoh lain adalah, hasil yang abnormal atau signifikan dijabarkan dalam lembar alur perawat / dokter. Jika hasil abnormal ini memerlukan intervensi, maka dalam catatn perkembangan SOAP juga harus ditulis kembali. Bagian data subjektif dan data objektif pada SOAP memuat lagi infomasi yang ditulis dalam lembar alur. Akhirnya pengkajian dan perencanaan SOAP bisa sama dengan rencana perawatan.

2.

CBE dibuat disemua rumah sakit yang perawatnya yang terdaftar (Register Nurse, RN). Unsur pengkajian fisik perlu ditinjau berdasarkan lingkup praktik perawat yang telah mempunyai lisensi praktik (Licensed Practical Nurse, LPN). Beberapa rumah sakit yang menerapkan sistem CBE sedang tidak semua perawatnya RN, mengubah sisitem pembarian asuhan keperawatan sedemikian rupa dengan mengakomodasi tanggung jawab RN, untuk pengkajian. Meskipun LPN bisa ditugaskan untuk merawat pasien, RN harus menyelesaikan pengkajian fisik dalam 8 atau 24 jam sekali.

3.

Implementasi lengkap memerlukan perubahan besar dalam system pendokumentasian organisasi karena memerlukan perubahan format pada berbagai alat dokumentasi.

4.

Memerlukan pendidikan khusus untuk bisa mengimplementasi system CBE. Perawat di St. Luke mengalami kesulitan untuk belajar mendokumentasikan hanya hasil yang abnormal saja pada lembar alur keperawatan / instruksi dokter dan kesultan mentaati standar praktik.

5.

Sistem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai system ini lebih luas diterima.

6.

Dasar hukum CBE masih diperdebatkan. Meskipun pengacara St. Luke telah meninjau sistem CBE dan menyetujui adanya kepatuhan system terhadap prinsip-prinsip legal(hukum), namun hakim tetap akan memakai peraturan tentang validitasi dokumentasi unuk setiap kasus. Pencatatan yang intermiten gagal member tanda bahaya secara continu yang membutuhkan intervensi dini dari dokter. CBE tidak mendefinisikan kasus dengan jelas, meskpun standar profesi telah menggambarkan dengan cukup jelas untuk kelangsungan pemberian perawatan. Tiga hal yang harus diperhatikan dalam penerapan system CBE:

a. b. c.

Standar untuk pengkajian keperatan dan intervensi harus didevinisikan dengan jelas Kebijakan dan prosedur CBE harus diikuti secara jelas Tidak ada system dokumenasi yang akan melindungi profesi kesehatan dari pengadilan yang buruk

E. Sistem Komputerisasi Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah system computer yang berperan dalam menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan. Secara umum dokumentasi dengan system komputerisasi mempunyai beberapa keuntungan, antara lain: meningkatkan pelayanan pada pasien, meningkatkan pengembangan protocol, meningkatkan penatalaksanaan data dan komunikasi dan meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien. Keuntungan dokumentasi dengan system komputerisasi secara spesifik, antara lain: akurasi lebih tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan pasien, memperbaiki komunikasi antar bagian/anggota tim kesehatan, menambah kesempatan untuk belajar, meneliti dan jaminan kualitas, meningkatkan moral kinerja petugas. Beberapa kelemahan dokumentasi dengan system komputerisasi, adalah: malfunction, impersonal effect, privacy, informasi tidak akurat, kosa kata terbatas, penyimpanan bahan cetakan dan biaya yang harus disediakan cukup besar untuk pengadaan beberapa unit computer. Aplikasi system komputerisasi dalam system informasi dirumah sakit, meliputi seluruh kegiatan untuk mendokumentasikan keberadaan pasien sejak pasien masuk rumah sakit

sampai pulang, sejak registrasi pasien, pengkajian data pasien, rencana pengobatan, rencana perawatan, rencana asuhan dan KIE, pengobatan dan pelaksanaan asuhan, laporan hasil pengobatan, klasifikasi pasien dan catatan perkembangan pasien. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan system komputerisasi ini, antara lain: perencanaan perlunya system computer, pemilihan produk, pelatihan petugas pengguna, pemakaian system computer, keamanan data, legalitas data (perlunya tanda tangan dokter), kebutuhan perangkat dan evaluasi keuntungan sitem computer bagi pengguna, klien dan administrasi. Pencatatan dengan system komputerisasi merupakan salah satu tren yang paling diminati dalam pendokumentasian asuhan keperawatan termasuk asuhan kebidanan. Banyak institusi membuat atau membeli system informasi komputerisasi yang menunjang praktik keperawatan/kebidanan. Berbagai kelompok dalam industry pelayanan kesehatan menggunakan istilah computer dengan berbagai cara, salah satunya adalah Catatan Pasien Berbasis Komputer (computer based patient records, CPR).

Penggunaan catatan pasien berbasis computer (CPR) Pengguna CPR didorong oleh beberapa factor berikut ini: 1. Jumlah data mengenai kondisi kesehatan pasien sangat banyak, harus dikumpulkan, disimpan dan diorganisasikan dengan system yang lebih efisien daripada system berbasis kertas. Mencari data dalam catatan pasien merupakan hal yang sangat menghabiskan waktu. Semakin banyak catatan tersebut, semakin sulit untuk mencari informasi intinya. 2. Pencatatan informasi secara electronic dibuat sedemikian rupa dan tidak dapat dilakukan oleh system pencatatan berbasis kertas. Semua catatan yang berhubungan dengan aspek khusus dalam perawatan dapat disusun dan dicetak. System pencatatan berbasis kertas tidak dapat diorganisasi ulang dengan cara tersebut dan juga tidak dapat digabungkan dengan catatan dari fasilitas atau institusi lain. 3. Penggunaan CPR dapat berkembang menjadi metode penyampaian informasi yang lebih efisien dari satu pemberi asuhan kesehatan ke pemberi asuhan kesehatan yang lain. Dalam metode pendokumentasian manual, pemeriksaan pasien dan pengumpulan data yang berulang-ulang dapat terjadi jika pasien pindah dari satu fasilitas ke fasilitas lain. 4. Penghematan biaya dan reformasi pelayanan kesehatan mengharuskan dilakukannya efisiensi manajemen data asuhan kesehatan termasuk asuhan kebidanan.

Prasyarat diberlakukannya CPR

Sedikitnya terdapat 5 kunciutama prasyarat CPR, termasuk hal-hal berikut ini yang diperlukan untuk menunjang CPR (Adrew, Dick, 1995a cit. Iyer and Champ, 2005): 1. Kamus data klinis. Diperlukan kamus data klinis yang substansial dan fleksibel, yang akan mendefinisikan semua unsure data untuk informasi klinis yang akan disimpan 2. Tempat penyimpanan data klinis. Harus terdapat tempat penyimpanan data klinis yang arsitekyurnya dirancang dengan baik, guna memenuhi kebutuhan semua anggota tim pemberi perawatan kesehatan. Permintaan informasi media mengenai pesien tertentu harus dipenuhi dalam beberapa detik. 3. Kemampuan input yang fleksibel. Harus tersedia perlengkapan yang tepat (seperti mouse, keyboard, pengenal suara, touch screen, pen light). 4. 5. Presentasi data yang ergonomis. Presentasi data harus sesuai dengan kebutuhan individu. Dukungan system otomatis. System harus mengantisipasi dan mendukung proses klinis serta berfikir melalui system pendukung. Hal ini harus mencakup akses ke system ahli, data dasar pengetahuan, literature medis, umpan balik hasil, dan masukkan kualitas/biaya semua yang akan digunakan dalam pembuatan keputusan klinis.

Set data minimum dan elemen data kesehatan inti Banyak hal yang perlu dilakukan sebelum penggunaan CPR meluas. Pembuatan kamus data klinis, yang sangat berguna di banyak area, termasuk sector pemerintah dan swasta merupakan bagian dari set data minimum. Set data minimum didefinisikan sebagai rangkaian minimum poin-poin informasi dengan definisi dan katagori yang sama, berkaitan dengan aspek atau dimensi tertentu dari system pelayanan kesehatan, berguna untuk memenuhi kebutuhan penting dari berbagai pengguna (Mc. Cormick et al, 1997 cit. Iyer and Champ,2005) Set data minimum yang paling banyak digunakan di Amerika dan Canada adalah Uniform Hospital Discharge data set, Financial Uniform Minimum Data Set, dan Long Term Healt Care Minimum Data Set. Luasnya penggunaan set data tersebut mendorong dikeluarkannya mandate dari Healt Care Financing Aministration kepada Medicare dan Medicaid Healt Insurance Portability and Accountability Act 1996, yang mengharuskan pemakaian set data standar nasional untuk berbagai transaksi layanan kesehatan administrative dan financial. Pemerintah setempat merekomendasikan sebagai unsure data untuk pasien yang dirawat dirumah, unit gawat darurat, dan unit rawat jalan (Mc Cornick et al,1997 cit.Iyer and Champ, 2005).

Pengenalan computer pada fasilitas pelayanan kesehatan Jika CPR atau rekaman elektronik menampakan visi masa depan pelayanan kesehatan, maka pencacatan elektronik adalah realita sekarang yang sudah ada difasilitas pelayanan kesehatan. Untuk mengetahui evolusi rekaman elektronik, seorang harus melihat dulu proses pengenalan system komputerisasi di sebuah fasilitas pelayanan kesehatan. Pada umumnya, penggunaan computer pertama kali oleh fasilitas pelayanan kesehatan adalah untuk melacak penerimaan, pemulangan dan pemindahan pasien. Jenis aplikasi ini member informasi demografi pasien secara sederhana terkait juga dengan keadaan financial pasien. Pertengahan tahun 1980an produsen software mulai membuat software yang dapat digunakan untuk pendokumentasian asuhan keperawatan/kebidanan. Dua puluh tahun terakhir, semakin banyak produk dikeluarkan oleh produsen untuk memenuhi kebutuhan industry pelayanan kesehatan. Pembuatan system komputerisasi disebuah fasilitas pelayanan kesehatan murupakan sebuah tantangan karena harus bisa diterapkan bersama-sama oleh masing-masing unit pelayanan. Jika software dan hardware yang dibeli suatu unit berbeda dengan unit yang lain di sebuah fasilitas pelayanan kesehatan, hal ini hanya akan menimbulkan frustasi dan keterbatasan pemakaian system. Untuk mengatasi permasalahan ini, umumnya perusahaan pembuat software akan menggunakan bahasa computer yang sama. Awal pemakaian fungsi klinis system komputerisasi dirumah sakit, sekedar mengirimkan hasil pemeriksaan laboraturium atau hasil pemeriksaan lainnya ke unit perawatan pasien. Beberapa system kompeter memiliki kemampuan aktivasi sinyal, seperti tanda kedipan pesan masuk pada layar monitor di unit perawatan. Jika hasil pemeriksaan menunjukkan hasil tidak normal maka bisa segera diatasi.

Hambatan pengenalan system komputerisasi Keperawatan dan kebidanan sering menjadi unit terakhir yang membeli dan menggunakan software. Beberapa hambatan untuk mengembangkan dan menggunakan system komputerisasi. Dalam pelayanan kebidanan/keperawatan antara lain: 1. Bagian administrasi merasa tidak yakin bahwa komputerisasi informasi kebidanan/keperawatan akan memberikan hasil nyata. 2. 3. Bidan/perawat kurang memiliki kemampuan mengoperasikan system komputerisasi. Unit pelayanan informasi computer kadang merasa terancam untuk berbagi informasi dengan unit lain dan khawatir kekuatannya akan hilang bila melibatkan orang lain dalam proses pengambilan keputusan.

4.

Dahulu program software hanya sedikit tersedia. Beberapa diantaranya dirancang untuk perawat atau bidan ahli computer yang tidak memiliki pengalaman keperawatan.

5.

Banyak software yang dirancang untuk fungsi tunggal seperti ketenagaan dan penjadwalan, rencana perawatan/klasifikasi pasien.

6.

Kurangnya keseragaman bahasa keperawatan/kebidanan menghambat perkembangan dan penggunaan system informasi computer

7.

Rasa takut termasuk anggapan bahwa komputerisasi terlalu sulit, bahwa teknologi tersebut akan menggantikan bidan/perawat,bahwa computer akan langsung mengarahkan dan mendikte asuhan dan bahwa kerahasiaan pasien akan dilanggar.

8.

Komputerisasi sangat mahal.hardware,software,pendidikan staf dan computer tambahan menunjang kontribusi staf untuk mengembangkan system komputerisasi.

Keuntungan dan kerugian dokumentasi terkomputerisasi Beberapa keuntungan dari dokumentasi terkomputerisasi secara umum adalah sbb: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Catatan dapat di baca Catatan yang siap tersedia Produktivitas bidan/perawat membaik Mengurangi kerusakan catatan Menunjang penggunaan proses asuhan kebidanan/keperawatan Mengurangi dokumentasi yang berlebihan Saran, pengingat dan peringatan klinis Catatan keperawatan/kebidanan lebih terorganisasi Laporan tercetak secara otomatis

10. Dokumentasi sesuai standar profesi 11. Peningkatan rekrutment dan retensi tenaga 12. Peningkatan pengetahuan tentang hasil 13. Ketersediaan data 14. Pencegahan kesalahan pemberian obat 15. Mempermudah penetapan biaya 16. Mencetak instruksi pemulangan Meskipun keuntungan menggunakan lebih banyak daripada kerugiannya, dibeberapa tempat terdapat masalah berkaitan dengan pemakaian computer untuk dokumentasi. Beberapa permasalahan dari dokumentasi terkomputerisasi adalah sbb:

1.

Keuntungan pencatatan dengan kertas. Pencatatan kertas sudah dikenal, mudah dibawa dan dapat dibawa ke ruang perawatan pasien, tidak terjadi downtime, fleksibilitas dalam pencatatan data, memudahkan pencatatan data subjektif dan naratif, dapat dicari dan diperiksa dengan cepat.

2.

Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien. Perlunya menjaga privasi, kerahasiaan dan keamanan catatan medis pasien yang terkomputerisasi.

Rekomendasi pemilihan system komputerisasi Perubahan yang cepat di bidang pelayanan kesehatan, mengubah beberapa peraturan lama pemilihan system informasi computer. Menurut Pasternack (1998, cit. lyer and champ, 2005), perubahan peraturan tersebut adalah: 1. Peraturan lama: cari daftar client yang besar ; peraturan baru: besar bukan berate lebih baik. 2. Peraturan lama: membeli software dalam jumlah besar ; peraturan baru: beli software hanya yang diperlukan saja. 3. Peraturan lama: cari sesuatu yang baru dan popular ; peraturan baru: sesuatu yang sedang populer tidak berarti akan populer selamanya. 4. Peraturan lama: beli yang terbaik, baru kemudian diintegrasikan ; peraturan baru: tetap bersama beberapa produsen. 5. Peraturan lama: beli yang tersedia dan biarkan produsen mengurusnya ; peraturan baru: cari produsen yang akan berbagi risiko dan keuntungan. 6. Peraturan lama: membeli software yang mahal sebanding dengan fungsi yang tinggi ; peraturan baru: membeli berdasarkan nilai barang. Sumber: : http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/04/teknik-model-pedokumentasian-porsor.html#ixzz2fbAaLay0

MODEL PENDOKUMENTASIAN
MODEL PENDOKUMENTASIAN Tujuan Instruksional 1.Menjelaskan model pendokumentasian POR 2.Menjelaskan model pendokumentasian SOR 3.Menjelaskan model pendokumentasian CBE 4.Menjelaskan model pendokumentasian Kardeks 5.Menjelaskan model pendokumentasian Komputer A.Problem Oriented Record Model pendokumentasian ini diperkenalkan oleh Dr. Lawrence Weed at Case Wester Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969, tujuannya adalah memperbaiki dokumentasi perawatan pasien di klinik dengan memfokuskan semua pendokumentasian pada masalah pasien. Model pendokumentasian ini mengembangkan model pencatatan dan pelaporan yang menekankan pada pasien dan segala permasalahannya. Secara menyeluruh, model pencatatan dan pelaporan ini dikenal dengan nama Problem Oriented Medical Record (POMR). Ada empat komponen dasar dari model dokumentasi POR, yaitu: 1.Data dasar Data dasar adalah alat utama untuk mengumpulkan data pada saat pasien. masuk. Data dasar yang dikumpulkan meliputi data subjektif dan data objektif. Data subjektif merupakan data hasil anamnesis kepada pasien, mencakup identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga. Data objektif meliputi data hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Umumnya dokter bertanggung jawab melengkapi riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik, sedangkan bidan/perawat bertanggungjawab pada riwayat dan pengkajian data tentang kondisi pasien seta pemenuhan kebutuhan pasien. Data dasar yang diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan data dasar unit bedah. Data dasar. ini bertujuan untuk mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk bahan perbandingan dalam menilai kondisi pasien. Data dasar ini akan membantu dokter/bidan/perawat menentukan prioritas masalah dan membuat rencana asuhan yang tepat. 2.Daftar masalah Daftar masalah diperoleh dari hasil pengkajian data dasar. Setelah data dasar dikumpulkan secara lengkap, selanjutnya disusun daftar masalah untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien. Daftar masalah ini bisa berupa gejala-gejala, kumpulan gejala atau hasil pemeriksaan laboratoirum/penunjang lain yang abnormal, masalah psikologis atau masalah sosial. Dalam catatan dokter, dikenal sebagai medical problem/ diagnosis medis, terdiri dari diagnosis dan komplikasi yang menyertai, tanda/gejala, hasil laboratorium yang patologi, masalah sosial ekonomi yang berkaitan dengan kesehatan daJam perawatannya. Dalam dokumentasi kebidanan, daftar masalah ini ditulis sebagai analysis data/assessment, meliputi: diagnosis kebidanan, masalah, kebutuhan, diagnosis potensial, masalah potensial, dan kebutuhan tindakan segera. Dalam dokumentasi keperawatan, dafta masalah ditulis sebagai diagnosis keperawatan. Daftar masalah akan diperbarui apabila muncul masalah baru atau m asalah lama sudah teratasi. Masalah yang ada kemungkinan bisa lebih dari satu, sehingga perlu dicatat menurut prioritas

masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan dan menyebutkan masalahnya. Semua masalah diberi tanda atau label sesuai dengan situasinya, apakah itu akut, kronik, aktif atau non aktif. Daftar masalah ini merupakan pedoman untuk menentukan. kebutuhan dan rencana asuhan bagi pasien. Daftar masalah ini diatur secara sistematis sesuai dengan urutan prioritas yang berorientasi pada kebutuhan pasien. 3.Rencana awal Rencana awal dibuat berdasarkan daftar masalah yang telah diidentifikasi. Dokter mendokumentasikan rencana medis awal setelah anamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik selesai dilakukan. Dokter mend okumentasikan rencana awal berupa perencanaan tindakan medis (Medical Plan). Perencanaan tindakan medis ini ditulis pada setiap daftar masalah, termasuk tes diagnostik, pemberian terapi pencegahan dan pendidikan. Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhan yang menyeluruh dan didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan analysis data/assessment dirumuskan. Penulisan rencana awal harus disertai waktu dan nama bidan yang menyusunnya. Pada pendokumentasian metode SOAP, rencana awal dimasukkan dalam Planning, termasuk di dalamnya catatan tentang pelaksanaan dan evaluasi terhadap keefektifan asuhan. 4.Catatan perkembangan Catatan perkembangan adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama menjalani asuhan. Ada beberapa bentuk pendokumentasian catatan perkembangan ini, antara lain : Catatan Berkesinambungan ata lembar alur (Flow Sheet), Catatan Naratif (Notes) dan Catatan Pulang/Catatan Sembuh (Discharge). Catatan Berkesinambungan digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, terutama pada keadaan umum pasien yang sering mengalami perubahan dengan cepat. Catatan Naratif yang dipergunakan untuk mendokumentasikan catatan perkembangan pasien, antara lain menggunakan format SOAP Notes, SOAPIE Notes dan SOAPIER Notes. B.Source Oriented Record Source Oriented Record adalah catatan pasien yang berorientasi pada sumber, karena setiap sumber data mempunyai catatan tersendiri dan terpisah satu dengan yang lain. Sumber data dalam catatan pasien, antara lain dokter, bidan, perawat, atau tenaga kesehatan lainnya. Catatan yang digunakan dalam model ini, umumnya berbentuk naratif dan masih bersifat tradisional. Karena sifat catatan ini yang terpisah-pisah antara sumber satu dengan sumber yang lain, maka perkembangan pasien dalam catatan ini menjadi sulit untuk diikuti. Pada umumnya, catatan model Source Oriented Record ini mempunyai enam bagian. Enam bagian dalam model dokumentasi SOR adalah : catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan/kebidanan dan laporan khusus lainnya. C.Charting by Exception Model dokumentasi Charting by Exception (CBE) ini dibuat pada tahun 1983 oleh staf perawat di St. Luke's Hospital di Midwaukee, Wisconsin. Model ini dianggap dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat catatan tentang pasien menjadi lebih nyata, menghemat waktu dan mengakomodir adanya informasi terbaru. Model ini dinilai lebih efektif dan efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukkan data. Merupakan metode pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen pada umumnya. Sistem atau model dokumentasi CBE ini mempunyai banyak keuntungan, antara lain : 1.Data terbaru tersedia di samping tempat tidur, siap diakses oleh pemberi perawatan yang

berinteraksi dengan pasien. 2.Keberadaan lembar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas coretan lain untuk emncatat informasi tentang pasien. Data segera dicatat dalam catatan permanen. 3.Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah didapat dan sangat berguna bagi perawat. 4.Status pasien cenderung mudah dilihat melalui lembar alur. Informasi pengkajian diatur berdasarkan sistem tubuh dan mudah untuk dicari. 5.Hasil yang normal diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan terhadap adanya pengkajian normal. 6.Banyak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan rutin. Referensi terhadap standar praktik dapat menyingkirkan pencatatan naratif informatif. 7.Mudah diadaptasikan pada pendokumentasian alur klinis dan mengurangi waktu yang dipergunakan perawat untuk mencatat sebesar 67%. Ada beberapa kerugian dan masalah yang berkaitan dengan sistem atau model dokumentasi CBE ini, antara lain : 1.Duplikasi pencatatan terjadi pada model CBE, misalnya diagnosis keperawatan dalam daftar masalah tertulis juga dalam rencana perawatan. Contoh lain adalah, hasil yang abnormal atau signifikan dijabarkan dalam lembar alur perawat/dokter. Jika hasil abnormal ini memerlukan intervensi, maka dalam catatan perkembangan SOAP juga harus ditulis kembali. Bagian data subjektif dan data objektif pada SOAP memuat lagi informasi yang ditulis dalam lembar alur. Akhirnya pengkajian dan perencanaan SOAP bisa sama dengan rencana- perawatan. 2.CBE dibuat di sebuah rumah sakit yang semua perawatnya telah terdaftar (Registered Nurse, RN). Ursur pengkajian fisik perlu ditinjau berdasarkan lingkup praktik perawat yang telah mempunyai lisensi praktik (Licensed Practical Nurse, LPN). Beberapa rumah sakit yang menerapkan sistem CBE sedangkan tidak semua perawatnya RN, mengubah sistem pemberian asuhan keperawatan sedemikian rupa dengan mengakomodasi tanggung jawab RN untuk pengkajian. Meskipun LPN bisa ditugaskan untuk merawat pasien, RN tetap harus menyelesaikan pengkajian fisik dalam 8 atau 24 jam sekali. 3.Implementasi lengkap memerlukan perubahan besar dalam sistem pendokumentasian organisasi karena memerlukan perubahan format pada berbagai alat dokumentasi 4.Memerlukan pendidikan khusus untuk bisa mengimplementasikan sistem CBE. Perawat di St. Luke mengalami kesulitan untuk belajar mendokumentasikan hanya hasil yang abnormal saja pada lembar alur keperawatan/ instruksi dokter dan kesulitan menaati standar praktik 5.Sistem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai sistem ini lebih luas diterima. 6.Dasar hukum CBE masih diperdebatkan. Meskipun pengacara St. Luke telah meninjau sistem CBE dan menyetujui adanya kepatuhan sistem terhadap prinsip-prinsip legal (hukum), namun hakim tetap akan memakai peraturan tentang validitasi dokumentasi untuk setiap kasus. Pencatatan yang intermiten gagal memberi tanda bahaya secara kontinu yangmembutuhkan intervensi dini dari dokter. CBE tidak mendefinisikan kasus dengan jelas, meskipun standar profesi telah menggambarkan dengan cukup jelas untuk kelangsungan pemberian perawatan. Tiga hal yang harus diperhatikan dalam penerapan sistem CBE: a.Standar untuk pengkajian keperawatan dan intervensi harus didefinisikan dengan jelas b.Kebijakan dan prosedur CBE harus diikuti secara jelas c.Tidak ada sistem dokumentasi yang akan melindungi profesi kesehatan dari pengadilan yang buruk D.Teknik Tradisional dengan Sistem Kardeks

Teknik pendokumentasian sistem Kardex merupakan sistem pendokumentasian pelayanan kesehatan tradisional yang dipergunakan di berbagai sumber mengenai informasi pasien dan disusun dalam suatu buku. Informasi yang terdapat dalam Kardex, antara lain: 1.Data pasien, meliputi : nama, alamat, status perkawinan, tanggal lahir, pekerjaan, agama dan kepercayaan. 2.Diagnosis kebidanan : daftar prioritas masalah. 3.Pengobatan sekarang : perawatan dan pengobatan, diit, infus, konsultasi. 4.Tes diagnostik :.tanggal dan hasilnya. 5.Kegiatan/aktivitas pasien sehari-hari yang diperbolehkan. Model dokumentasi dengan sistem Kardex ini mempunyai beberapa kelemahan, antara lain: kadang-kadang data tidak diisi dengan lengkap, tidak cukup tempat atau ruang dalam memasukkan data yang diperlukan, kadang-kadang data yang dimasukkan tidak up to date dan telah dibaca oleh bidan sebelum mereka memberikan pelayanan/ asuhan. E.Sistem Komputerisasi Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah sistem komputer yang berperan dalam menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian clan pendidikan. Secara umum dokumentasi dengan sistem komputerisasi mempunyai beberapa keuntungan, antara lain: meningkatkan pelayanan pada pasien, meningkatkan pengembangan protokol, meningkatkan penatalaksanaan data dan komunikasi dan meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien. Keuntungan dokumentasi dengan sistem komputerisasi secara spesifik, antara lain : akurasi lebih tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan pasien, memperbaiki komunikasi antar bagian/anggota tim kesehatan, menambah kesempatan untuk belajar, meneiiti dan jaminan kualitas, meningkatkan moral kinerja petugas. Beberapa kelemahan dokumentasi dengan sistem komputerisasi, adalah : malfunction, impersonal effect, privacy, informasi tidak akurat, kosakata terbatas, penyimpanan bahan cetakan dart biaya yang harus disediakan cukup besar untuk pengadaan beberapa unit komputer. Hambatan pengenalan sistem komputerisasi Keperawatan dan kebidanan Bering menjadi unit terakhir yang membeli dan menggunakan software. Beberapa hambatan urttuk mengembangkan dan menggunakan sistem komputerisasi dalam pelayanan kebidanan/keperawatan antara lain: 1.Bagian administrasi merasa tidak yakin bahwa komputerisasi informasi kebidanan/keperawatan akan memberikan hash. nyata. 2.Bidan / perawat kurang memiliki kemampuan mengoperasikan sistem komputerisasi. Sernua anggota tim kesehatan harus dilibatkan dalam memilih, mengintegrasikan dan menggunakan teknologi manajemen informasi. 3.Unit pelayanan informasi komputer kadang merasa terancam untuk berbagi informasi dengan unit lain dan khawatir kekuatannya akan hilang bila melibatkan orang lain dalam proses pengambilan keputusan. Perlunya menjalin hubungan kerjasama antara bidan/perawat dengan unit pelayanan informasi komputer. 4.Dahulu program software hanya sedikit tersedia. Beberapa di antaranya dirancang untuk perawat/bidan ahli komputer yang tidak memiliki pengalaman keperawatan. 5.Banyak software yang dirancang untuk fungsi tunggal seperti ketenagaan dan penjadwalan, rencana perawatan atau klasifikasi pasien. Sistem informasi keperawatan/kebidanan bisa saja tidak berhubungan dengan sistem informasi rumah sakit atau program lain di luar fasilitas, akibatnya akan menghalangi terjadinya pertukaran data di dalam dan di luar orgaiusasi data. 6.Kurangnya keseragaman bahasa keperawatan / kebidanan menghambat perkembangan dan

penggunaan sistem, informasi komputer. Variasi dalam menyebutkan diagnosis, intervensi dan hasil dapat menimbulkan kebingungan. 7.Rasa takut termasuk anggapan bahwa komputerisasi terlalu sulit, bahwa teknologi tersebut akan menggantikan bidan/ perawat, bahwa komputer akan langsung mengarahkan dan mendikte asuhan dan bahwa kerahasiaan pasien akan dilanggar (Bowles, 1997 cit. Iyer and Champ, 2005). 8.Komputerisasi sangat mahal. Hardware, software, pendidikan staf dan komputer tambahan menunjang kontribusi staf untuk mengembangkan sistem komputerisasi. Keuntungan dan kerugian dokumentasi terkomputerisasi Beberapa keuntungan dari dokumentasi terkomputerisasi secara umum adalah sebagai berikut: 1.Catatan dapat dibaca. Hasil cetakan komputer dapat dibaca dengan mudah, sehingga menghilangkan risiko menebak arti tulisan tangan. Bidan tidak perlu lagi menanyakan, "Bisakah Anda membaca instruksi itu?" 2.Catatan yang siap tersedia. Catatan medis pasien harus selalu siap untuk digunakan dan waktu yang digunakan untuk mencarinaya harus sesingkat mungkin. Catatan elektronik dapat digunakan atau ditinjau kembali oleh sejumlah orang sesuai dengan jumlah komputer yang tersedia. 3.Produktivitas bidan/perazuat membaik. Penelitian menunjukkan bahwa perwat menghabiskan waktunva sampai 50% untuk mendokumentasikan dan mengkomunikasikan informasi pasien (Bowles, 1997 cit. Iyer and Chalnp, 2005). Dengan sistem komputerisasi, tenaga kesehatan termasuk bidan akan mengurangi jumlah waktunya untuk mengerjakan pekerjaan tertulis, sehingga lebih banyak waktu untuk merawat pasien. Penelitian lain menyebutkan bahwa, setelah menggunakan sistem komputerisasi perawat menggunakan 40% waktunya untuk berkomunikasi dengan pasien dan 43% untuk membantu higiene pasien. Sistem inivrmasi komputer dapat menyimpan entri data secara lebih cepat menggunakan keystroke, menu atau barcode scanner dibanding pencatatan manual. 4.Mengurangi kerusakan cafatan. Kerusakan catatan modik lebih. sulit terjadi jika menggunakan sistem kampu*eris.ai. Program software harus berisi cara untuk memperbaiki entri data yang salah. Proses ini sering diselesaikan dengan cara yang sama seperti pada pencatatan manual dengan memberikan tanda kurung pada data yang salah, menambah informasi yang benar clan memberikan alasan terhadap perubahan data, seperti "catatan salah." Catatan waktu pada program software menunjukkan waktu yang tepat saat data dimasukkan, sehingga tidak mungkin untuk menggantinya. Lebih jauh lagi, program software umumnya mempunyai waktu yang terjadwal untuk menyimpan data, sehingga tidak memungkinkan seseorang untuk menghilangkan data yang masuk setelah data tersebut disimpan. 5.Menunjang penggunaan proses asuhan kebidnnan/keperawatan. Sistem komputerisasi memudahkan pengkajian data pasien. 6.Mengurangi dokumentasi yang berlebihan. Dokumentasi terkomputerisasi mendukung penggunaan yang ekonomis sejak pemasukkan data dengan mengurangi/menghilangkan catatan yang berlebihan. 7.Saran, pengingat dan peringatan Minis. Penetapan prioritas clan pengambilan keputusan dapat dipermudah dengan adanya peringatan, saran dan pengingat klinis dalam program komputer. 8.Catatan keperawatan/kebidanan lebih terorganisasi. Software dapat dirancang agar dokumentasi dapat diurutkan dan dicetak sedemikian rupa yang tidak mungkin dilakukan oleh pencatatan manual. Sebagai contoh, bidan dapat meminta semua daftar data yang menggambarkan kondisi pasien atau mencetak semua catatan penyuluhan.

9.Laporan tercetak secara otomatis. Sistem komputerisasi harus menghasilkan laporan dan lembar alur yang menghilangkan rutinitas menyalin informasi untuk keperluan tertentu. 10.Dokumentasi sesuai standar profesi. 11.Peningkatan rekrutmen dan retensi fenaga. Komputer cenderung meningkatkan kepuasan dan semangat kerja, merupakan keuntungan signifikan mencegah keluar masuknya pegawai. 12.Peningkatan pengetahuan tentang hasil. 13.Ketersediaan data. 14.Pencegahan kesalahan pemberian obat. 15.Mempermudah penetapan biaya. Dengan sistem dokumentasi komputer, kemampuan menetapkan biaya berdasarkan asuhan yang aktual mengalami perbaikan. 16.Mencetak instruksi pemulangan. Beberapa permasalahan dari dokumentasi terkomputerisasi adalah sebangai berikut: 1.Keuntungan pencatatan dengan kertas. Lima kelebihan utama pencatatan dengan kertas (Bradley, 1994 cit. Iyer and Champ, 2005): pencatatan kertas sudah dikenal; mudah dibawa dan dapat dibawa ke ruang perawatan pasien; tidak terjadi downtime; fleksibilitas dalam pencatatan data, memudahkan pencatatan data subjektif dan naratif; dapat dicari dan diperiksa dengan cepat. Meskipun demikian, komputer juga cepat dikenal, bisa diletakkan di samping tempat tidur pasien atau tersedia komputer portable, tersedianya software yang dirancang khusus untuk menuliskan teks bebas dan kemudahan mencari data dengan kode tertentu. 2.Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien. Perlunya menjaga privasi, kerahasiaan dan keamanan catatan medis pasien yang terkomputerisasi. Privasi, meliputi hak individu untuk emnetukan kapan, kepda siapa dan seluas apa informasi pribadinya disebarluaskan. Kerahasiaan, meliputi rasa percaya di antara pemberi perawatan kesehatan bahwa informasi yang mereka bagi akan dihormati dan digunakan untuk tujuan tertutup. Keamanan, meliputi perlindungan informasi dari akses yang disengaja maupun tidak disengaja oleh orang yang tidak berwenang, termasuk modifikasi dan perusakan informasi. Rekomendasi pemilihan sistem komputerisasi Perubahan yang cepat di bidang pelayanan kesehatan, mengubah beberapa peraturan lama pemilihan sistem informasi komputer. Menurut Pasternack (1998, cit. Iyer and Champ, 2005), perubahan peraturan tersebut adalah: 1.Peraturan lama: cari daftar klien yang besar; Peraturan baru: besar bukan berarti lebih baik. 2.Peraturan lama: membeli software dalam jumlah besar; Peratu ran baru: beli software hanya yang diperlukan saja. 3.Peraturan lama: cari sesuatu yang baru dan populer; Peraturan baru: sesuatu yang sedang populer tidak berarti akan populer selamanya. 4.Peraturan lama: beli yang terbaik, baru kemudian diintegrasikan; Peraturan baru: tetap bersama beberapa produsen. 5.Peraturan lama: beli yang tersedia dan biarkan produsen mengurusnya; Peraturan baru: cari produsen yang akan berbagi risiko dan keuntungan. 6.Peraturan lama: Membeli software yang mahal sebanding dengan fungsi yang tinggi; Peraturan baru: membeli berdasarkan nilai barang.