Anda di halaman 1dari 25

1

NAMA : ULANDARI NPM : 1102010282

SKENARIO 2

MEMAHAMI DAN MENJELASKAN MAKROSKOPIK DAN MIKROSKOPIK KELENJAR TIROID MAKROSKOPIK Kelenjar tiroid adalah kelenjar yang kecil, berbentuk seperti kupu-kupu dan terletak di leher tepat di bawah jakun (adams apple ), yaitu antara fasia koli media dan fasia prevertebralis dengan banyak pembuluh darah. terdiri atas dua lobus, terletak setinggi tulang vertebra cervicalis ke-5 sampai vertebra thoracalis 1. Kelenjar tiroid dihubungkan oleh isthmus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Setiap lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5 4 cm, lebar 1,5 2 cm dan tebal 1 1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan masukan yodium. Pada orang dewasa beratnya bervariasi sekitar 25 30 gram (lebih berat pada wanita). Kelenjar tiroid membesar saat menstruasi dan hamil.

LOBUS LATERALIS Setiap lobus kiri dan kanan terdiri dari 3 bagian yaitu : 1. Apex 2. Basis 3. 3 Facies/ permukaan dan 3 Margo/ pinggir 1. APEX Berada di atas dan sebelah lateral oblique cartilage thyroidea Terletak antara M.Constrictor inferior (di medial) dan M.Sternothyroideus (di lateral) Batas atas apex pada perlekatan M.Sternothroideus. Di apex A. Thyroidea superior dan N.Laringeus superior berpisah, arteri berada di superficial dan nervus masuk lebih ke dalam dari apex (polus)Ahli bedah sebaiknya meligasi arteri thyroidea sup.dekat ke apex.

1|Page

2
2. BASIS Terletak setentang dengan cincin trachea 5 atau 6. Berhubungan dengan A. Thyroidea inferior dan N. Laryngeus recurrent yang berjalan di depan atau belakang atau di antara cabang-cabang arteri tersebut. Ahli bedah sebaiknya meligasi arteri thyroidea inf. jauh dari kelenjar. 3. A. FACIES SUPERFICIAL/ ANTEROLATERAL Berbentuk konvex ditutupi oleh beberapa otot dari dalam ke luar : 1. M. Sternothyroideus 2. M. Sternohyoideus 3. M. Omohyoideus venter superior 4. Bagian bawah M. Sternocleidomastoideus B. FACIES POSTEROMEDIAL Bagian ini berhubungan dengan : - 2 saluran : larynx yang berlanjut menjadi trachea, dan pharynx berlanjut menjadi oesophagus. - 2 otot : M. Constrictor inferior dan M. Cricothyroideus. - 2 nervus : N. Laryngeus externa dan N. Larungeus recurrent. C. FACIES POSTEROLATERAL Berhubungan dengan carotid sheath (selubung carotid) dan isinya yaitu A. Carotis interna, N. Vagus, dan V. Jugularis interna (dari medial ke lateral). D. MARGO ANTERIOR Margo ini memisahkan facies superficial dari posteromedial, berhubungan dengan anastomose A. Thyroidea superior. E. MARGO POSTERIOR Bagian ini memisahkan facies posterolateral dari posteromedial, berhubungan dengan anastomose A. Thyroidea superior dan inferior. Ductus thoracicus terdapat pada sisi kirinya. Terdapat kelenjar parathyroidea superior pada pertengahan margo posterior lobus lateralis kelenjar thyroidea tepatnya di antara true dan false capsule. Setentang cartilage cricoidea dan sebelah dorsal dari N. Laryngeus recurrent. Kelenjar parathyroidea inferior letaknya bervariasi, terdapat 3 kemungkinan letaknya : Pada polus bawah (inferior) lobus lateralis di dalam false capsule di bawah A. Thyroidea inferior. Di luar false capsule dan di atas A. Thyroidea superior Di dalam true capsule pada jaringan kelenjar dan ventral terhadap N. Laryngeus recurrent. II. ISTHMUS Isthmus adalah bagian kelenjar yang terletak di garis tengah dan menghubungkan bagian bawah lobus dextra dan sinistra (isthmus mungkin juga tidak ditemukan). Diameter transversa dan vertical 1,25 cm. Pada permukaan anterior isthmus dijumpai (dari superficial ke profunda) : Kulit dan fascia superficialis V. Jugularis anterior Lamina superficialis fascia cervicalis profunda Otot-otot : M. Sternohyoideus danM. Sternothyroideus.

2|Page

3
Permukaan posterior berhubungan dengan cincin trachea ke 3 dan 4. Pada margo superiornya dijumpai anastomose kedua A. Thyroidea superior, lobus pyramidalis dan Levator glandulae. Di margo inferior didapati V. Thyroidea inferior dan A. Thyroidea ima. III. LOBUS PYRAMIDALIS Kadang-kadang dapat ditemui. Jika ada biasanya terdapat di margo superior isthmus, memanjang ke os hyoidea, atau bisa juga berasal dari lobus kiri atau kanan. Sering didapati lembaran fibrosa atau musculous yang menghubungkan lobus pyramidalis dan os hyoidea, jika penghubung ini otot dikenal dengan nama levator glandula thyroidea. CAPSULE KELENJAR THYROIDEA 1. Outer false capsule : Berasal dari lamina pretracheal fascia cervicalis profunda. 2. Inner true capsule : dibentuk oleh kondensasi jaringan fibroareolar kelenjar thyroidea. Pada celah antara kedua capsule tersebut didapati kelenjar parathyroidea, pembuluh darah.vena yang luas dan banyak. VASCULARISASI 1. Sistem Arteri A. Thyroidea superior cabang A. Carotis externa yang masuk ke jaringan superficial kelenjar, mendarahi jaringan connective dan capsule. A. Thyroidea inferior cabang trunchus thyreocervicalis dan masuk ke lapisan dalam kelenjar, mendarahi jaringan parenkim dan propia kelenjar. A. Thyroidea ima, Arteri ini kadang-kadang dijumpai merupakan cabang arcus aorta atau A. Brachiocephalica dan mendarahi istmus. A. Thyroidea acessorius, cabang-cabang A. Oesophageal dan Tracheal yang masuk ke facies posteromedial. 2. Sistem Vena V. Thyroidea superior muncul dari polus superior dan berakhir pada vena jugularis interna (kadang-kadang V. Facialis) V. Thyroidea inferior muncul dari margo bawah istmus dan berakhir pada V. Brachiocephalica sin. V. Thyroidea media muncul dari pertengahan lobus lateralis dan berakhir di V. Jugularis interna 3. Aliran Lymphatic Ascending Lymphatic - Media, mengalir ke prelaryngeal lymph node yang terletak pada membrane cricothyroidea - Lateral, mengalir ke Jugulo-digastric grup dari deep cervical lymph node. Descending Lymphatic - Medial, mengalir ke pretracheal grup di trachea - Lateral, mengalir ke Gl. Recurrent chain pada N. Laryngeus recurrent. 4.Nerve Persarafan yang terdapat di sekitar kelenjar tiroid adalah cabang dari Nervus Vagus yaitu N. laryngeus superior dan N. laryngeus inferior atau N. laryngeus recurrens.Terdapat dua macam saraf yang mempersarafi laring dengan pita suara (plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan cabang dari nervus laringeus superior.

3|Page

4
Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring dan terdapat pada kedua sisi. Fungsi motorik dari nervus rekurens adalah untuk mengabduksi pita suara dari garis tengah. Kerusakan nervus rekurens menyebabkan kelumpuhan pita suara dan apabila nervus rusak pada kedua sisi mengakibatkan hilangnya suara dan obstruksi dari saluran udara sehingga memerlukan intubasi dan tracheostomy. Nervus laryngeal superior mempersarafi lobus atas tiroid walaupun kerusakan dari nervus ini tidak menyebabkan gangguan yang terlalu besar seperti yang dialami pada kerusakan nervus recurens pada orang-orang yang membutuhkan kualitas suara. MIKROSKOPIK Kelenjar tiroid memiliki kapsula tipis, terdiri dari jaringan ikat padat irregular, terutama serabut reticular, masuk kedalam parenkim kelenjar membentuk septa, sehingga membagi kelenjar kedalam lobulus-lobulus. Pada septa jaringan ikat kaya pembuluh darah, pembuluh limfe, dan serabut syaraf. Tidak seperti kelenjar endokrin lain yang terdiri dari kelompokan sel, kelenjar tiroid terdiri dari folikel-folikel yang mengandung koloid. Koloid adalah suatu glikoprotein atau bulatan berepitel selapis dengan lumen berisikan suatu substansi gelatinosa. Dalam setiap lobulus terdapat ribuan folikel. Setiap folikel memiliki sel folikel dan sel parafolikular. Jaringan ikat dipisahkan dengan sel oleh lapisan titis lamina basalis.

Sel folikel Disebut juga sel prinsipal. Merupakan sel utama yang membentuk folikel tiroid. Bentuk sel kuboid rendah sampai silindris. Inti bulat sampai oval dengan 2 anak intiSitoplasma basofilik, banyak vesikel-vesikel kecil, terdapat granula sekretoris kecil. Fungsi sel folikel menghasilkan hormin tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Hormon ini di stimulus oleh hormon TSH. Sel parafolikular Disebut juga clear cell atau cell C. Letak diantara sel folikel, antara folikel tiroid, atau antara sel folikel dengan membrana basalis folikel. Bisa ditemukan sendirian atau dalam kelompok di antara sel folikel. Sel parafolikular tidak mencapai lumen. Lebih besar dari sel folike; Inti besar, bulat Sitoplasma dengan granula terwarna pucat, terdapat granula sekretoris kecil. Berfungsi menghasilkan dan sekresi hormon kalsitonin (tirokalsitonin). Hormon ini dilepaskan secara langsung ke dalam jaringan ikat, segera masuk pembuluh darah. Fungsi hormon kalsitonin adalah menurunkan konsentrasi kalsium dalam plasma dengan cara menenkan resorpsi tulang oleh osteoklas.

4|Page

5
MEMAHAMI DAN MENJELASKAN FISIOLOGI HORMON TIROID PERANAN YODIUM TERHADAP PEMBENTUKAN HORMON TIROID Iodium yang berasal dari makanan diambil oleh tubuh dalam bentuk Iodide (I ). Dari sirkulasi Iodide akan dibawa menuju kelenjar thyroid, dengan bantuan simporter Na. Di dalam sel folikel, iodide akan dioksidasi menjadi iodine (I) dengan bantuan thyroid peroxidase. Di koloid, iodine akan berikatan dengan thyroglobullin membentuk Monoiodotyrosine (MIT) dan Diiodotyrosine (DIT). MIT dan DIT akan membentuk Triidothyronine (T3), sedangkan dua DIT membentuk Thyroxine (T4). T3 dan T4 akan diambil oleh sel folikel thyroid untuk diedarkan menuju sirkulasi. T3 sendiri sekitar 20-100 kali lebih aktif dibanding T4. Hormon thyroid ini berfungsi dalam meregulasi laju metabolik, panas tubuh, energi, mengatur perkembangan susunan saraf, perkembangan seksual dan pertumbuhan. Di hati, hormon thyroid mengalami deiodinasi, dan iodine dikembalikan lagi menuju kelenjar thyroid. Sebagian iodine keluar melalui urin, sebagian kecil (10%) keluar melalui empedu menuju saluran cerna. Ketika asupan iodium tidak adekuat untuk mensintesis hormon thyroid, kadar T4 serum akan menurun secara bermakna dan sejumlah mekanisme terjadi untuk mengkompensasi dan mengembalikan produksi hormon thyroid menjadi adekuat. Hipofisis akan menerima stimulus berupa rendahnya kadar T3 dan T4 di sirkulasi dan merespons dengan mengeluarkan TSH yang lebih banyak. TSH menstimulasi pertumbuhan dan aktivitas metabolik sel-sel folikel thyroid. TSH menstimulasi setiap thyrosit untuk meningkatkan ambilan iodium sekaligus mensintesis dan mensekresi hormon thyroid. Peningkatan kadar TSH dan penurunan simpanan iodine menyebabkan peningkatan produksi T3 relatif terhadap T4.
-

Intake iodine melalui air atau makanan ( garam, seafood ) dalam bentuk iodide atau iodate ion (contoh daily intake Iodine = 500 g/day)

Iodate ion kemudian akan diubah menjadi Iodide di lambung

Iodide dengan cepat dan efisien diabsorpsi dari GI tract

Iodide didistribusikan di ECF, juga di air liur (salivary), gastric dan breast secretion
-

Membentuk Iodide pool di ECF (150 g I )

Di uptake oleh kelenjar tirod (115 g I / 24 jam)

Dengan transport aktif 75g dari I- digunakan untuk sintesis hormon dan disimpan dlm TGB

Sebanyak 40 g kembali ke ECF

Membentuk thyroid pool (8-10mg) (nilai ini merepresentasikan jumlah hormon yang disimpan, dan iodinated thyrosine untuk melindungi organisme dan dari tidak adanya Iodine)

5|Page

6
Dari storage pool ini, 75 g hormonal Iodide (sebagai T3 dan T4) dilepaskan kedalam sirkulasi Membentuk circulating pool dari sekitar 600 g hormonal Iodide (sebagai T3 dan T4)

75 g iodide dalam bentuk T3 dan T4 diambil dan dimetabolisme oleh jaringan

60 g Iodide dikembalikan ke iodide pool

15 g dari hormonal iodide dikonjugasi dengan glucoronide atau sulfate di liver dan dieksresikan dalam feces

MEKANISME SINTESIS DAN SEKRESI HORMON TIROID SERTA FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI Kelenjar tiroid adalah satu-satunya kelenjar endokrin yang menyimpan hasil sekresinya dalam jumlah besar. Sintesis dan sekresi dari T4 dan T3 sebagi berikut: *nomor pada gambar bukan urutan pada penjelasan dibawah ini

6|Page

7
1. 2. Iodine trapping. Sel folikular tiroid menangkap ion iodida (I ) dengan cara aktif transpot dari darah ke dalam sitisol. Normalnya kelanjar tiroid terdiri atas banyak ion iodida di tubuhnya. Synthesis of thyroglobulin. Ketika sel folikular menangkap I , kelenjar tiroid juga mensintesa tiroglobulin (TGB). TGB adalah glikoprotein besar dimana diproduksi di RE kasar, lalu dimodifikasi di komplek Golgi, dan dibungkus kedalam vesikel sekretori. Vesikel tadi mengalami eksositosis, dimana mengelurakan TGB ke dalam lumen folikel. Material tadi mengalami akumulasi di dalam lumen yang dan disebut kolid. Oxidation of iodide. Beberapa asam amino dalam TGB yaitu tirosin dimana akan menjadi diiodinasikan. Tetapi, muatan ion iodida yang negatif tidak dapat berikatan dengan tirosin hingga mengalami oksidasi (pemindahan elektron) menjadi iodin: 2I I2. Enzim yang mengkatalase reaksi ini adlah peroksidase. Setelah ion iodida dioksidasi, lalu masuk melalui membran ke dalam tiroid. Iodination of thyrosine. Setelah molekul iodin (I2) terbentuk, molekul ini berreaksi dengan tirosin dimana menjadi bagian dari molekul tiroglobulin yang terdapat di koloid. Jika satu atom iodin yang berikatan menjadi monoiodotirosin (T1) sedangkan dua atom yang berikatan menjadi diioditirosin (T2). Coupling of T1 and T2. Tahap terakhir dari sintesa hormon tiroid ini adalah pemasangan dua molekul T 2 menjadi T4 atau satu molekul T1 dengan satu molekul T2 menjadi T3. Pinocytosis and digestion of colloid. Droplet kolodi kembali masuk kedalam sel folikular dengan cara pinositosis dan dileburkan ikatannya dengan enzim yang dikeluarkan oleh lisosom. Enzim penernaan mengkatabolisme TGB, sehingga T3 dan T4 tidak terikat dengan apapun. Secretion of thyroid hormones. Karena T3 dan T4 adalah larut dalam lipid maka hormon tesebut berdifusi melalui membran plasma ke dalam cairan interstisial dan juga ketika masuk ke dalam darah. Normalnya kuntitas T4 lebih banyak daripada T3, tetapi terkadang T3 lebih berpotensi. Dan lagi, setelah T4 masuk ke dalam sel tubuh, sebagian besar akan dirubah menjadi T3 dengan membuang satu iodin. Transport in the blood. Lebih dari 99% baik T3 maupun T4 berikatan dengan protein transport dalam darah, terutama dengan thyrosine-binding globulin (TGB).
-

3.

4.

5. 6.

7.

8.

More info : Kira-kira dari tirosin yang telah diiodinasi di dalam tiroglobulin tidak akan pernah menjadi hormon tiroid, tetapi akan tetap sebagai monoiodotirosin atau diiodotirosin. Selama terjadi proses pencernaan molekul tiroglobulin untuk melepaskan T3 dan T4, tirosin yang telah mengalami iodinasi ini juga dilepaskan dari sel-sel tiroid. Akan tetapi, tirosin ini tidak diekskresikan ke dalam darah, melainkan dengan bantuan enzim deiodenase, iodium dilepaskan dari tirosin sehingga akhirnya membuat semua iodium ini cukup tersedia di dalam kelenjar untuk membentuk hormon tiroid kembali. Pelepasan T3 dan T4 dari kelenjar tiroid : 1. Permukaan apikal sel-sel tiroid menjulurkan psedopodia mengelilingi sebagian kecil koloid, sehingga terbentuk vesikel pinositik yang masuk ke bagian apeks dari sel-sel tiroid.

7|Page

8
Lisosom bergabung dengan vesikel-vesikel tersebut untuk membentuk vesikel digestif yang mengandung enzim-enzim pencernaan yang berasal dari lisosom yang sudah bercampur dengan koloid. 3. Proteinase yang ada diantara enzim-enzim ini akan mencernakan molekul-molekul tiroglobulin dan akan melepaskan T3 dan T4. 4. T3 dan T4 berdifusi melewati bagian basal dari sel-sel tiroid ke pembuluh darah kapiler yang ada disekelilingnya (dilepaskan ke darah). Tiap molekul tiroglobulin mengandung 1-3 molekul T4, dan rata-rata terdapat 1 molekul T3 untuk setiap 14 molekul T4. Dalam bentuk ini, homon tiroid disimpan di dalam folikel dalam jumlah yang cukup untuk mensuplai tubuh dengan kebutuhan normal tubuh terhadap hormon tiroid selama 1-3 bulan. Oleh karena itu, bila sintesis hormon tiroid terhenti, efek akibat defisiensi hormon tersebut belum tampak untuk beberapa bulan 2.

MEKANISME TRANSPORT HORMON TIROID DALAM DARAH Sebagian besar T3 (triiodothyronine) dan T4 (thyroxine) bersirkulasi dalam darah terikat dengan protein plasma. Hanya 0,04% T4 dan 0,4% T3 yang tidak terikat (bebas). Thyroid hormone transport protein : 1. Thyroxine-Binding Globulin (TBG) - merupakan liver-derived glycoprotein - memiliki single binding site untuk T4 atau T3 - konsentrasi dalam serum : 15-30 g/ml (280-560 nmol/L) - memiliki afinitas yang tinggi untuk T4 dan T3 sehingga memungkinkan untuk membawa 70% dari hormon tiroid yang bersirkulasi 2. Transthyretin (Thyroxine-Binding Prealbumin/TBPA) - merupakan 55-kDa globular polipeptida - mengikat 10% dari T4 yang bersirkulasi - afinitas terhadap T4 10 kali lipat lebih tinggi daripada terhadap T3 3. Albumin - mengikat T4 dan T3 dengan afinitas yang lebih rendah daripada TBG atau TBPA - karena konsentrasi albumin dalam darah tinggi, maka albumin mentransport 15% dari T 4 dan T3 yang bersirkulasi Setiap kelenjar tiroid mensekresikan T4 100 nmol, t3 5 nmol, rt3 < 5nmol. Ketiganya akan berikatan dengan protein karier sebanyak 99% . Jumlah free T4 = 0,004 dari T4 . Free T3 = 0,4% dari T3 . Hormon bebas adalah penyebab dari aktifasi hormon yaitu sebagai kontrol umpan balik, kerja jaringan , metabolisme, eksresi Thyroid secretion free T4 : 0,04% T3 : 0,4% feedback control tissue action hormone metabolism fecal excretion T4 : 99,96% 70-75% TBG 15-20% TBPA 5-10% albumin

protein bound

have no biologic activity

T3 : 99,6%

70-75% TBG 25-30% albumin

8|Page

9
EFEK TERHADAP HORMON LAIN Secara umum efek hormon thyroid adalah meningkatkan aktifitas metabolisme pada hampir semua jaringan dan organ tubuh, karena perangsangan konsumsi oksigen semua sel-sel tubuh. Kecepatan tumbuh pada anak-anak meningkat, aktifitas beberapa kelenjar endokrin terangsang dan aktifitas mental lebih cepat. Efek Kalorigenik Hormon thyroid T4 dan T3 meningkatkatkan konsumsi O2 hampir pada semua jaringan yang metabolismenya aktif, kecuali pada jaringan otak orang dewasa, testis, uterus, kelenjar limfe, limpa dan hipofisis anterior. Beberapa efek kalorigenik hormon thyroid disebabkan oleh metabolisme asam lemak yang dimobilisasi oleh hormon ini. Di samping itu hormon thyroid meningkatkan aktivitas Na+-K+ATPase yang terikat pada membran di banyak jaringan. Bila pada orang dewasa taraf metabolisme ditingkatkan oleh T4 dan T3, maka akan terjadi peningkatan ekskresi nitrogen. Bila masukan makanan tidak ditingkatkan pada kondisi tersebut, maka protein endogen dan simpanan lemak akan diuraikan yang berakibat pada penurunan berat badan. Efek Hormon Thyroid pada Sistem Saraf Hormon thyroid memiliki efek yang kuat pada perkembangan otak. Bagian SSP yang paling dipengaruhi adalah korteks serebri dan ganglia basalis. Di samping itu, kokhlea juga dipengaruhi. Akibatnya, defisiensi hormon thyroid yang terjadi selama masa perkembangan akan menyebabkan retardasi mental, kekakuan motorik dan ketulian. Hormon thyroid juga menimbulkan efek pada refleks. Waktu reaksi refleks regang menjadi lebih singkat pada hipertiroidisme dan memanjang pada hipotiroidisme. Pada hipertiroidisme, terjadi tremor halus pada otot. Tremor tersebut mungkin disebabkan karena peningkatan aktivitas pada daerah-daerah medula spinalis yang mengatur tonus otot. Efek Hormon Thyroid pada Jantung Hormon thyroid memberikan efek multipel pada jantung. Sebagian disebabkan karena kerja langsung T3 pada miosit, dan sebagian melalui interaksi dengan katekolamin dan sistem saraf simpatis. Hormon thyroid meningkatkan jumlah dan afinitas reseptor -adrenergik pada jantung, sehingga meningkatkan kepekaannya terhadap efek inotropik dan kronotropik katekolamin. Hormon-hormon ini juga mempengaruhi jenis miosin yang ditemukan pada otot jantung. Pada pengobatan dengan hormon thyroid, terjadi peningkatan kadar myosin heavy chain- (MHC-), sehingga meningkatkan kecepatan kontraksi otot jantung. Efek Hormon Thyroid pada Otot Rangka Pada sebagian besar penderita hipertiroidisme terjadi kelemahan otot (miopati tirotoksisitas). Kelemahan otot mungkin disebabkan oleh peningkatan katabolisme protein. Hormon thyroid mempengaruhi ekspresi gen-gen myosin heavy chain (MHC) baik di otot rangka maupun otot jantung. Namun , efek yang ditimbulkan bersifat kompleks dan kaitannya dengan miopati masih belum jelas. Efek Hormon Thyroid dalam Sintesis Protein Peranan hormon thyroid dalam peningkatan sintesis protein dapat dijelaskan sebagai berikut: (1) Hormon thyroid memasuki inti sel, kemudian berikatan dengan reseptor hormon thyroid. (2) Kompleks hormon-reseptor kemudian berikatan dengan DNA dan meningkatkan transkripsi mRNA serta sintesis protein.

9|Page

10
Efek Hormon Thyroid pada Metabolisme Karbohidrat Hormon thyroid merangsang hampir semua aspek metabolisme karbohidrat, termasuk ambilan glukosa yang cepat oleh sel-sel, meningkatkan glikolisis, meningkatkan glukoneogenesis, meningkatkan kecepatan absorbsi dari traktus gastrointestinalis dan juga meningkatkan sekresi insulin dengan efek sekunder yang dihasilkan atas metabolisme karbohidrat. Efek Hormon Thyroid pada Metabolisme Kolesterol Hormon thyroid menurunkan kadar kolesterol dalam darah. Kadar kolesterol plasma turun sebelum kecepatan metabolisme meningkat, yang menunjukkan bahwa efek ini tidak bergantung pada stimulasi konsumsi O2. Penurunan konsentrasi kolesterol plasma disebabkan oleh peningkatan pembentukan reseptor LDL di hati, yang menyebabkan peningkatan penyingkiran kolesterol oleh hati dari sirkulasi. Efek Hormon Thyroid pada Pertumbuhan Hormon thyroid penting untuk pertumbuhan dan pematangan tulang yang normal. Pada anak dengan hipotiroid, pertumbuhan tulang melambat dan penutupan epifisis tertunda. Tanpa adanya hormon thyroid, sekresi hormon pertumbuhan juga terhambat, dan hormon thyroid memperkuat efek hormon pertumbuhan pada jaringan. JARINGAN TARGET Jantung EFEK Kronotropik Intropik MEKANISME Meningkatkan jumlah dan afinitas reseptor -adrenergik Meningkatkan respons terhadap katekolamin dalam sirkulasi Meingkatkan proporsi rantai berat miosin (dengan aktivasi ATPase lebih tinggi) Jaringan adiposa Otot Tulang Sistem saraf Usus Lipoprotein Lain-lain Katabolik Merangsang lipolisis

Katabolik Perkembangan Perkembangan Metabolik Metabolik Kalorigenik

Meningkatkan pemecahan protein Meningkatkan pertumbuhan normal da \n perkembangan skeletal Meningkatkan perkembangan otak normal Meningkatkan absorpsi karbojidrat Merangsang pembentuka reseptor LDL Merangsang konsumsi oksigen oleh jaringan yang aktif secara metabolis (pengecualian: testis, uterus kelenjar getah bening, limpa, hipofisis anterior) Meningkatkan laju metabolisme

10 | P a g e

11
PENGATURAN SEKRESI DAN MEKANISME UMPAN BALIK Ada dua foktor utama yang mengotrol ukuran dan aktifitas sekresi dari kelenjar tiroid. Pertama walaupun iodin dibutuhkan untuk sintesis hormon tiroid, konsentrasi iodin yang tinggi di darah dapat menekan pengeluaran hormon tiroid. Kedua thyroid-releasing hormone (TRH) dari hipotalamus dan thyroid-stimulating hormone (TSH) dari pituitasi anterior menstimulasi sintesa dan pengeluaran hormon tiroid. Adapun mekanisme dari regulasi sekresi dan aksi hormon tiroid sebagai berikut :

1. 2. 3. 4. 5.

Penurunan kadar T3 dan T4 atau penuruna metabilic rate menstimulasi hipotalamus untuk mengeluarkan TRH. TRH masuk melalui vena portal hipofiseal dan mengalir ke pituitari anterior, dimana menstimulasi tirotrop untuk mensekresikan TSH. TSH menstimulus seluruh aspek aktifitas sel folikular tiroid, termasuk iodine trapping, sintesa hormon, dan sekresi, dan pertumbuhan sel folikular. Sel folikular tiroid mengeluarkan T3 dan T4 kedalam darah hingga metabolic rate kembali normal. Peningkatan kadar T3 menginhibisi pengeluaran TRH dan TSH (efek umpan balik negatif).

PERUBAHAN YANG TERJADI PADA HIPOTIROID DAN HIPERTIROIDISME Disfungsi Tiroid Hipotiroidisme Penyebab Kegagalan primer kelenjar tiroid Sekunder akibat kegagalan hipotalamus atau hipofisis anterior Kekurangan iodium dalam makanan Adanya immunoglobulin oerangsang tiroid (TSI) (penyakit grave) Seknder akibat kelebihan sekresi hipotalamus atau hipofisis anterior Hipersekresi tumor tiroid Konsentrasi plasma hormone bersangkutan T3 dan T4, TSH T3 dan T4, TSH T3 dan T4, TRH dan atau Gondok Ya Tidak

TSH

Ya

Hipertiroidisme

T3 dan T4,

TSH

Ya

T3 dan T4, TRH dan atau TSH T3 dan T4, TSH

Ya

Tidak

11 | P a g e

12
HIPOTIROIDISM 1. Hipotiroidisme yang disebabkan oleh kegagalan kelenjar tiroid atau kekurangan iodium, gondok timbul karena hormone tiroid dalam darah sirkulasi sedemikian rendah sehingga tidak ada inhibisi umpan balik negative ke hipofisis anterior dan dengan demikian sekresi TSH meningkat. Ingatlah bahwa TSH bekerja untuk meningkatkan ukuran dan jumlah sel folikel dan untuk meningkatkan kecepatan sekresi sel-sel tersebut. Jika sel-sel tiroid tidak mampu mengeluarkan hormone karena ketidakadaan enzim tertentu atau kekurangan iodium, memacu sel-sel ersebut mengeluarkan T3 dan T4 yang adekuat. Namun, TSH tetap dapat menyebabkan hipertrofi dan hyperplasia tiroid dengan konsekuensi pembesaran paradox kelenjar (yaitu gondok) walaupun kelenjar kurang berproduksi. 2. Hipotiroidisme yang sekunder dari kegagalan hipotalamus atau hipofisis anterior tidak akan disertai oleh gondok karena rangsangan yang adekuat bagi kelenjar tiroid saja tidak ada, apalagi rangsangan yang berlebihan. HIPERTIROIDISME 1. Pada penyakit grave, terjadi gondok disertai hipersekresi karena TSI merangsang pertumbuhan tiroid serta meningkatkan sekresi hormone tiroid. Karena kadar T3 dan T4 dalam darah sirkulasi yang tinggi menghambat hipofisis anterior , Sekresi TSH itu sendiri rendah. Pada semua kasus lain dengan gondok kadar TSH menigkat dan secara langsung merupakan penyebab pertumbuhan tiroid yang berlebihan 2. Sekresi TSH yang berlebihan akibat defek hipotalamus atau hipofisis anterior jelas akan disertai oleh gondok karena terjadi stimulasi berlebihan terhadap pertumbuhan kelenjar tiroid. Karena kelenjar tiroid dalam hal ini juga mampu berespon terhadap kelebihan TSH dengan meningkatkan sekresi hormone terjadi hipertiroidisme disertai gondok. 3. Hipertiroidisme yang terjadi akibat aktivitas berlebihan tiroid tanpa stimulasi berlebihan misalnya pada kasus tumor gondok yang tidak terkontrol tidak disertai oleh gondok. Sekresi spontan T3 dan T4 dalam jumlah berlebihan menghambat TSH sehingga tidak terjadi stimulasi untuk mendorong pertumbuhan kelenjar tiroid

MEMAHAMI DAN MENJELASKAN NODUL TIROID Definisi Istilah nodul thyroid sering digunakan pula istilah adenomia thyroid. Istilah ademonia mempunyai arti yang lebih spesifik yaitu suatu pertumbuhan jinak jaringan baru dari struktur kelenjar, sedangkan istilah nodul tidak spesifik karena dapat berubah kista, tarsinoma, lobul dari jaringan normal, atau lesifokal lain yang berbeda dari jaringan normal. Etiologi Beberapa etiologi nodul tiroid yang sering adalah koloid, kista, tiroiditis limfositik, neoplasma jinak (Hurtle dan Folikulare), dan neoplasma ganas (papilare dan folikulare). Penyebab yang jarang adalah tiroiditis granulomatosa, infeksi (abses, tuberkulosis), dan neoplasma ganas (medulare, anaplastik, metastasis, dan limfoma) Klasifikasi 1. Berdasarkan jumlah nodul . Bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut struma multinodosa. 2. Berdasarkan kemampuan menangkap iodium aktif, dikenal 3 bentuk nodul tiroid yaitu : nodul dingin, nodul hangat dan nodul panas. 3. Berdasarkan konsistensinya : Nodul lunak, kistik, keras dan sangat keras.

12 | P a g e

13
Patogenesis Lingkungan genetic dan proses autoimun dianggap merupakan factor-faktor penting dalam patogenesis nodul thyroid. Namun masih belum dimengerti sepenuhnya proses perubahan atau pertumbuhan. Sel-sel Folikel Thyroid menjadi Nodul. Konsep yang selama ini dianut bahwa ( hormone perangsang thyroid ) TSH secara sinergistik bekerja dengan insulin dan/atau insulin like growth factor 1 dan memengang peranan penting dalam pengaturan pertumbuhan sel-sel thyroid perlu ditinjau kembal. Berbagai temuan akhir-akhir ini menunjukkan TSH mungkin hanya merupakan salah satu dari mata rantai di dalam suatu jejaring sinyal-sinyal yang kompleks yang memodulasi dan mengontrol stimulasi pertumbuhan dan fungsisel thyroid. Penelitian yang mendalam berikut implikasi klinik dari jejaring sinyal tersebut sangat diperlukan untuk memahami patogenesis nodul thyroid. Adenomia thyroid merupakan pertumbuhan baru monoklonat yang terbentuk sebagai respon terhadap satu rangsangan. Faktor herediter tampaknya tidak memengang peranan penting. Nodul thyroid ditentukan empat kali lebih sering pada wanita di bandingkan pria, walaupun tidak ada bukti kuat keterkaitan antara estrogen dengan pertumbuhan sel. Adenomia thyroid tumbuh perlahan dan menetap selama bertahun-tahun. Kehamilan cenderung menyebabkan nodul bertambah besar dan menimbulkan pertumbuhan nodul baru. Kadang-kadang dapat terjadi perdarahan kedalam nodul menyebabkan pembesaran mendadak serta keluhan nyer. Pada waktu terjadi T4 dan penurunan penangkapan iodium (radiodiodine uptake) Sekitar 10% adonema folikuler merupakan nodul yang berfungsi tampak sebagai nodul panas ( hod nodule) pada sidik thyroid yang menekan fungsi jaringan thyroid normal di sekitarnya dan disebut sebagai nodul thyroid autonom ( autonomously functioning nodule = AFTN) nodul tersebut dapat menetap selama bertahuntahun, beberapa diantaranya menyebabkan hiperthyroidisme subklinik (kadar T4 masih dalam batas normal tetapi kadar TSH tersupresi) atau berubah menjadi nodul autonom toksik terutama bila diameternya lebih dari 3 cm. sebagaian lagi akan mengalami nekrosis spontan. Sekitar 20% dari seluruh kasus tirotoksikosi disebabkan oleh nodul thyroid autonom toksik. Manifestasi klinik Gejala utama : a. b. c. d. e. f. g. h. Pembengkakan, mulai dari ukuran sebuah nodul kecil untuk sebuah benjolan besar, di bagian depan leher tepat di bawah Adams apple. Perasaan sesak di daerah tenggorokan. Kesulitan bernapas (sesak napas), batuk, mengi (karena kompresi batang tenggorokan). Kesulitan menelan (karena kompresi dari esofagus). Suara serak. Distensi vena leher. Pusing ketika lengan dibangkitkan di atas kepala Kelainan fisik (asimetris leher)

Dapat juga terdapat gejala lain, diantaranya : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tingkat peningkatan denyut nadi Detak jantung cepat Diare, mual, muntah Berkeringat tanpa latihan Goncangan Agitasi

13 | P a g e

14
Diagnosis Dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang baik diusahakan dapat menegakkan diagnosis yang sesuai. Kecurigaan adanya proses keganasan secara klinis pada penderita struma nodosa, apabila ditemukan hal sebagai berikut : Anamnesa : a. Pengaruh usia dan jenis kelamin Apabila nodul tiroid terjadi pada usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun mempunyai resiko malignansi lebih tinggi b. Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala Radiasi pada masa anak-anak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid } 33-37 % c. Kecepatan tumbuh tumor Nodul jinak membesar dalam waktu yang tidak terlalu cepat Nodul ganas membesar dalam waktu yang cepat Nodul anaplastik membesar dengan sangat cepat Kista dapat membesar dengan cepat d. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri (dysfagia) dapat terjadi akibat desakan dan/atau infiltrasi tumor. e. Riwayat penyakit serupa pada keluarga (karsinoma tiroid atau panyakit yang tergolong pada multipel endokrin neoplasma II (phaeochromocitoma , mukosal neuroma dan ganglioneuromatosis, paratiroid hiperplasia)) Pemeriksaan Fisik : a. Inspeksi: Adanya benjolan di leher depan atau lateral Bila terlihat sesak, waspada adanya penekanan pada trakea b. Palpasi: Benjolan kita palpasi, kalau dari tiroid maka pada waktu menelan akan ikut ke atas. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multipel dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari jenis patologi anatominya tetapi biasanya massa yang merupakan suatu karsinoma berukuran > 4 cm dengan konsistensi keras dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya. Bila kelenjar besar sekali tetapi belum terlihat gejala sesak napas, kita bisa tetap curiga ada tidaknya penekanan pada trakhea, caranya dengan menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor akibat penekanan pada trakea. Ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap. Ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, clavicula, sternum serta tempat metastase jauh lainnya di paru, hati, ginjal dan otak. Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun pada umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras sampai sangat keras. Yang multiple biasanya tidak ganas kecuali apabila salah satu dari nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya. Nodul soliter pada tiroid kemungkinan ganasnya 15-20%, sedangkan nodul multipel mempunyai kemungkinan 5%. Apabila suatu nodul nyeri pada penekanan dan mudah digerakkan, kemungkinannya ialah suatu perdarahan ke dalam kista, suatu adenoma atau tiroditis. Tetapi kalau nyeri dan sukar digerakkan kemungkinan besar suatu karsinoma. Nodul yang tidak nyeri, apabila multiple dan bebas dan digerakan mungkin ini merupakan komponen struma difus atau hyperplasia tiroid. Namun apabila nodul multiple tidak nyeri tetapi tidak mudah digerakkan ada kemungkinan itu suatu keganasan. Adanya limfadenopati mencurigakan suatu keganasan dengan anak sebar.

14 | P a g e

15
Dari suatu penelitian yang dilaksanakan di Subbagian BedahOnkologi tentang tanda-tanda klinis kecurigaan pada keganasan dengan ketepatan sebesar 82,6 % untuk keadaan : o Batas nodul yang tidak tegas o Nodul dengan konsistensi keras o Nodul disertai pembesaran kelenjar getah bening leher o Letak nodul di isthmus o Permukaan nodul yang berbenjol (tidak rata)

Pemeriksaan Laboratorium Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk membantu diagnosis karsinoma tiroid, kecuali untuk karsinoma jenis meduler. Pada karsinoma jenis meduler, pemeriksaan kadar kalsitonin dan penting untuk diagnostik maupun untuk follow up setelah terapi. Langkah pertama adalah menentukan status fungsi tiroid pasien dengan memeriksa kadar TSH (sensitif) dan T4 bebas (Free T4 atau FT4). Pada keganasan tiroid, umumnya fungsi tiroid normal. Namun, perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid tidak menghilangkan kemungkinan keganasan meskipun memang kecil. Pemeriksaan kadar antibodi antitiroid peroksidase dan antibodi antitiroglobulin penting untuk diagnosis tiroiditis kronik Hashimoto, terutama bila disertai peningkatan kadar TSH. Sering pada Hashimoto juga timbul nodul baik uni/bilateral sehingga pada tiroiditis kronik Hashimoto pun masih mungkin terdapat keganasan.. Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup sensitif tetapi tidak spesifik karena peningkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan pada tiroiditis, penyakit Graves, dan adenoma tiroid. Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan karsinoma tiroid pascaterapi. Tetapi tidak dapat untuk memonitor karsinoma tiroid medulare dan anaplastik, karena sel anaplastik tidak mensekresi tiroglobulin. Pada pasien dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare, tes genetik dan pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada kecurigaan ke arah karsinoma tiroid medulare atau neoplasia endokrin multipel II, pemeriksaan kalsitonin tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin. Apabila meningkat kadar tiroglobulin setelah total tiroidektomi, kecurigaan pada rekurensi / metstasis, dan perlu diselidiki lebih lanjut. Kadar Tg serum normal 1,5 3,0 ng/ml. Pada kelainan jinak rata-rata 323 ng/ml dan apada keganasan rata-rata 424 ng/ml. Pada karsinoma tiroid kadar serum T3 dan T4 umumnya normal. Perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid baik hiper atau hipotiroid tidak menghilangkan kemungkinan keganasan, meskipun sangat kecil.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan USG Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat dan cair (nodul solid atau kistik). Selain itu dengan berbagai penyempurnaan, sekarang USG dapat membedakan beberapa bentuk kelainan tetapi belum dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul itu ganas atau jinak. Pemeriksaan ini mudah dilakukan tetapi interpretasinya agak lebih sukar dari pada sidik tiroid. Selain itu USG juga digunakan sebagai penuntun dalam tindakan radiologi.

15 | P a g e

16
USG pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul. USG pada nodul dingin sebagian besar akan menghasilkan gambaran solid, campuran solid-kistik dan sedikit kista simpel. USG juga dikerjakan untuk menentukan multinodularitas yang tidak teraba dengan palpasi, khususnya pada individu dengan riwayat radiasi pengion pada daerah kepala dan leher. Gambaran USG yang didapat dibedakan atas dasar kelainan yang difus atau fokal yang kemudian juga dibedakan atas dasar derajat ekonya yaitu hipoekoik, isoekoek atau campuran. Kelainankelainan yang dapat didiagnosis secara USG ialah: O Kista : kurang lebih bulat, seluruhnya hipoekoeiksonolusen, dindingnya tipis. O Adenoma/nodul padat : iso atau hiperekoik, kadang disertai halo yaitu suatu lingkaran hipoekoik di sekelilingnya. O Kemungkinan karsinoma : nodul padat biadanya tanpa halo. O Toroditis : hipoekoek difus meliputi seluruh kelenjar.

Keuntungan USG antara lain : 1. Dapat dilakukan kapan saja 2. Tidak perlu persiapan 3. Lebih aman 4. Dapat dilakukan pada wanita hamil dan anak-anak Pemeriksaan Scanning Tiroid Dasar pemeriksaan ini adalah persentase uptake dan distribusi yodium radioaktif J131dalam kelenjar tiroid. Yang dapat dilihat dari pemeriksaan ini adalah besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar. Juga dapat diukur uptake yodiumnya dalam waktu 3, 12, 24 dan 48 jam. Sebelum dilakukan scanning tiroid , maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan iodium oleh tiroid harus dihentikan 2-4 minggu sebelumnya. Dari uptake ini diketahui fungsi tiroid apakah hiportiroid, eutiroid atau hipetiroid. Uptake normal dalam 24 jam adalah 15-40%. Scanning tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop, yaitu iodium radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). 123-I lebih banyak digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedangkan 99m- Tc lebih digunakan untuk evaluasi anatominya. Dari distribusi jodium dapat diketahui sifat tonjolan tersebut tersebut dan membandingkannya dengan jaringan sekitar. Pemeriksaan ini tidak untuk membedakan jinak atau ganas secara pasti, pemeriksaan ini tidak dapat menggantikan pemeriksaan histopatologi untuk diagnosa pasti. Ada beberapa teknik yang dapat digunakan.

16 | P a g e

17
Sidik tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan dua macam isotop, yaitu iodium radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate (99m-Tc). 123-I lebih banyak digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedangkan 99m-Tc lebih digunakan untuk evaluasi anatominya. Pada sidik tiroid kurang lebih 80 -85% nodul tiroid memberikan hasil dingin (cold) dan 10-15% dari kelompok ini mempunyai kemungkinan keganasan. Nodul panas ditemukan sekitar 5% dengan resiko ganas paling rendah, sedang nodul hangat terdapat 10-15% dari seluruh nodul dengan kemungkinan keganasan lebih rendah dari 10%. Hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk: 1. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan dengan sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah. 2. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini aktivitas yang berlebihan. memperlihatkan

3. Nodul hangat bila penangkapan iodium sama dengan sekitarnya. Hal ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain. Keganasan biasanya terekam sebagai nodul dingin soliter, nodulyang hangat biasanya bukan keganasan, apabila dijumpai nodul yang panas ini hampir pasti bukan suatu keganasan. Nodul dingin tidak selalu disebabkan neoplasma, tetapi mestidihubungkan dengan beberapa hal : Bentuk cold area. Bentuk cold area yang berupa moth eaten appearance mencurigakan keganasan. Hubungan cold area dengan daerah sekitarnya. Cold area dengan distribusi jodium yang tidak merata lebih cenderung untuk kelainan metabolik, terutama bila lobus tiroid yang kontralateral untuk membesar. Hubungan cold area dengan unsur jenis kelaminCold area pada laki-laki usia tua dan anak-anak lebih menambah kecurigaan akan keganasan.

Hal-hal yang dapat menyebabkan cold area antara lain : a. Kista. b. Hematom. c. Struma adenomatosa. d. Perdarahan. e. Radang. f. Keganasan. g. Defekkongenital.

Kegunaan pemeriksaan scanning tiroid ini ialah untuk dapat : 1. Memperlihatkan nodul soliter pada tiroid 2. Memperlihatkan multipel nodul pada struma yangklinis kelihatan seperti nodul soliter 3. Memperlihatkan retrosternal struma 4. Mencari occult neoplasma pada tiroid 5. Mengidentifikasi fungsi dari jaringan tiroid setelahoperasi tiroid

17 | P a g e

18
6. Mengidentifikasi ektopik tiroid 7. Mencari daerah metastase setelah totaltiroidektomi

Pemeriksaan Needle Biopsy Dapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau FNBA ( biopsi jarum halus). Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) atau Fine Needle Aspiration (FNA), mempergunakan jarum suntik no. 22-27 cara ini mudah aman dapat dilakukan dengan berobat jalan. Dibandingkan dengan biopsy cara lama (jarum besar), biopsi jarum halus tidak nyeri, tidak menyebabkan dan hampir tidak ada bahaya penyebaran sel-sel ganas pada kista, dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul, jadi selain diagnostik, bisa juga terapeutik. BAJAH merupakan metode yang sangat efektif untuk membedakan nodul jinak atau ganas. Keterbatasan metode ini adalah sering ditemukan hasil yang tidak adekuat sehingga tidak dapat dinilai. Keterbatasan yang lain adalah tidak mampu membedakan neoplasma sel folikular dan sel Hurtle adalah jinak atau ganas karena keduanya mirip. Keduanya bisa dibedakan dari ada atau tidak adanya invasi kapsul atau invasi vaskular pada pemeriksaan histopatologis sediaan dari operasi. Ada beberapa kerugian pada biopsi, jarum ini yaitu dapatmemberikan hasil negatif palsu atau positif palsu. Negative palsukarena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi yang kurang benar atau preparat yang kurang baik dibuatnya. Hasil positif palsu terjadi karena salah interpretasi oleh ahli sitologi. Prosedur ini semakin lama semakin banyak dipakai. Bagi yang belum menerima memberikan beberapa alasan antara lain : Jaringan yang memadai atau jaringan tumor sering sukar didapat walaupun dikerjakan oleh yang berpengalaman. Kekhawatiran terjadinya penyebaran sel-sel ganas dan implantasi di kulit. Keengganan dan kesukaran dalam pembacaan untuk membuat diagnosis oleh patolog dari jaringan yang minim. Ahli bedah sering menemukan perlengketan-perlengketan sebagai akibat tindakan ini, yang mempersulit tindakanbedah.

18 | P a g e

19
Hasil BAJAH dibagi menjadi empat kategori yaitu : 1. Jinak 2. Mencurigakan 3. Ganas 4. Tidak adekuat. Beberapa faktor yang menyebabkan hasil yang tidak adekuatadalah operator kurang terampil, vaskularitas nodul, terdapat lesi kistik, posisi nodul sulit (kecil dan di posterior), dan pengenceran aspirat dalam darah atau cairan kista. Untuk mengurangi hasil yang tidak adekuat tersebut, dianjurkan mengulang BAJAH apabila nodul masih teraba setelah aspirasi cairan kista, atau menggunakan USG untuk menuntun tindakan BAJAH khususnya untuk nodul tiroid yang sulit. Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan adalah karsinoma papilare, medulare atau anaplastik. Sedangkan untuk jenis folikulare, untuk membedakannya dengan adenoma folikulare dan adenomatosus goiter, harus dilakukan pemeriksaan histopatologi, yang dapat memperlihatkan adanya invasi kapsul tumor atau invasi vaskuler.

Pemeriksaan yang rutin dikerjakan untuk membedakan jinak atau ganas waktu operasi berlangsung dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi definitif. Pemeriksaan potong beku sulit membedakan adenoma folikuler dan encapsulated folliculer carcinoma .Apabila pada potong beku didiagnosa sebagai sebagai adenoma folikuler maka sikap yang diambil adalah isthmolobektomi. Jika secara makroskopik kecurigaan ganas ada, sedangkan patologi meragukan maka dilakukan isthmolobektomi. Hal ini bertujuan mendapatkan terapi seoptimal mungkin dalam keragu-raguan tersebut karena pasien sering menolak tindakan operasi ulangan untuk total trioidektomi. Ketepatan pemeriksaan ini 75 % - 83 %.

Pemeriksaan Histopatologi Pemeriksaan ini menggunakan parafin coupe merupakan pemeriksaan definitif atau gold standar. Untuk kasus inoperable, jaringan diambil dengan biopsi insisi.

Ada 4 tipe histologi mayor :

19 | P a g e

20
1. Papillary carcinoma (including follicular variant of papillary carcinoma) 2. Follicular carcinoma (including Hurthle cell carcinoma) 3. Medullary carcinoma 4. Undifferentiated (anaplastic) carcinoma Pemeriksaan BMR Pemeriksaan ini dapat menentukan fungsi metabolisme, apakah ada hubungannya dengan hipotiroid, eutiroid, atau hipertiroid. Untuk tonjolan tunggal manfaatnya kurang, karena umumnya kasus-kasus ini eutiroid. Bila ada hipertiroid pada tonjolan tunggal tiroid, hal ni dapat disebabkan adenoma toksik atau nodul autonom, yang merupakan indikasi untuk operasi. Pemeriksaan Termografi Merupakan suatu metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat. Alatnya adalah Dynamic Telethermografi. Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya sekitar > 0,9 C dan dingin apabila < 0,9 C. Cara pemeriksaan dengan dengan termografi ini cukup sensitif dan spesifik.

Diagnosis banding Goiter jinak, Intrathyroideal cysts, Tiroiditis, atau Tumor jinak dan ganas

Penatalaksanaan

20 | P a g e

21

1. Operatif (pembedahan) Bila tonjolan tunggal tiroid sudah ditentukan, dilakukan pembedahan yang pada prinsipnya melakukan pembuangan jaringan tiroid sesedikit-sedikitnya pada kelainan non neoplasma. Untuk melakukan hal ini perlu dibantu dengan pemeriksaan potong beku, meskipun hal ini tidak selalu dapat dilakukan karena kesulitan teknik atau kesukaran diagnostik. Pengobatan pilihan adalah pembedahan, jenis pembedahan tergantung ekstensi tumor. Pembedahan struma dapat dibagi menjadi bedah diagnostik dan terapeutik. Bedah diagnostik dapat berupa biopsi insisi atau biopsy eksisi. Bedah terapeutik bersifat ablatif berupa : o Tiroidektomi totalis Pengangkatan semua lobus tiroid beserta KGB sekitarnya o Tiroidektomi subtotal Pengangkatan sebagian besar lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri ( multinoduler ) dari jaringan tiroid dengan masing-masing disisakan kapsul posterior kurang lebih 3 gram yang berlokasi di bagian posterior dari kedua lobus dimana dekat dengan nervus rekurens dan glandula paratiroid. o Near total tiroidektomi Pengangkatan hampir seluruh jaringan kelenjar tiroid dengan meninggalkan sebagian kecil jaringan. Near total tiroidektomi dapat dilakukan untuk mengurangi resiko kerusakan nervus laringeal rekuren atau glandula paratiroid. o Lobektomi totalis Pengangkatan satu lobus tiroid kiri dan kanan Subtotal lobektomi Pengangkatan sebagian besar lobus kanan atau kiri dengan disisakan kapsul posterior lalu disisakan 3 gram

21 | P a g e

22
o Ismolobektomi Pengangkatan satu atau dua lobus tiroid dengan ismus o Radical Neck Dissection (RND) Pengangkatan seluruh tumor ganas dan KGB sekitar dari level 1 5 serta jaringan limfoid di daerah leher sisi yang bersangkutan dengan batas-batas: Batas atas : margo inferior mandibula Batas belakang : M. Trapezius Batas bawah : antara Clavicula dengan midline sternum Batas Medial : garis tengah leher Dasar : M. Scalenus Yang juga menyertakan N. Acessorius, V. Jugullaris Interna et Externa, M. Sternocleidomastoideus, dam M.Omohyoideus, kelenjar ludah submandibularis, dan parotis. Batasan level : o Level 1 : Submandibularis dan Submentalis o Level 2 : Upper Jugularis o Level 3 : Mid Jugularis o Level 4 : Lower Jugularis o Level 5 : Post triangle a) Terapi supresi dengan I-tiroksin Terapi supresi dengan hormone thyroid (levotiroksin) merupakan pilihan yang paling sering dan mudah dilakukan.terapi supresi dapat menghambat pertumbuhan nodul serta mungkin bermamfaat pada nodul yang kecil. Tetapi tidak semua ahli setuju melakukan terapi supresi secara rutin, karena hanya sekitar 20% nodul yang reponsif. Bila kadar TSH sudah dalam keadaan tersupresi, terapi supresi dengan I-tiroksin tidak diberikan. Terapi supresi dilakukan dengan memberikan I-tiroksin dalam dosis supresi dengan sasaran kadar TSH sekitar 0,1-0,3 mlu/ml. Biasanya diberikan selama 6-12 bulan, dan bila dalam waktu tersebut nodul tidak mengecil atau bertambah besar perlu dilakukan biopsy ulang atau disarankan operasi. Bila setelah satu tahun nodul mengecil, terapi supresi dapat dilanjutkan, pada pasien tertentu terapi supresi hormonal dapat diberikan seumur hidup, walaupun belum diketahui pasti mamfaat terapi supresi jangka panjang tersebut. Yang perlu di waspadai adalah terapi supresi hormonal jangka panjang yang dapat menimbulkan keadaan hiperthyroidisme subklinik dengan efek samping berupa osteopeni atau gangguan pada jantung. Terapi supresi hormonal tidak akan menimbulkan osteopeni pada pria atau wanita yang masih dalam usia produktif namun dapat memicu terjadinya osteoporosis pada wanita pasca-monopause walaupun ternyata tidak selalu disertai peningkatan kejadian fraktur. b) Suntikan etanol perkutan Penyuntikan etanol pada jaringan thyroid akan menyebabkan dehidrasi seluler, denaturasi protein, dan nekrosis pada jaringan thyroid dan infark hemoragik akibat trombosis vascular, akan terjadi juga penurunan aktivitas enzim pada sel-sel yang masih viable yang mengelilingi jaringan nekrotik. Nodul akan dikelilingi oleh reaksi granulomatosa dengan multinucleated giant cell, dan kemudian secara bertahap jaringan thyroid diganti dengan jaringan parut granulomatosa. Terapi sklerosing dengan etanol dilakukan pada nodul jinak padat atau kistik dengan menyuntikkan larutan etanol (alcohol) tidak banyak senter yang melakukan hal ini secar rutin karena tingkat keberhasilannya tidak begitu tinggi, dalam 6 bulan ukuran nodul bisa berkurang sebesar 45%. Di samping itudapat terjadi efek samping yang serius terutama bila dilakukan oleh operator yang tidak berpengalaman. Efek samping yang mungkin terjadi adalah rasa nyeri yang hebat, renbesan (leakage) alcohol kejaringan ekstrathyroid, juga ada resiko tirotoksikosis dan poralisi pita suara

22 | P a g e

23
c) Terapi iodium radioaktif Terapi dengan iodium radioaktif (I-131) dilakukan pada nodulthyroid autonom atau nodul panas (fungsional) baik dalam keadaan eutiroid maupun hyperthyroid. Tetapi iodium radioaktif juga dapat diberikan pada struma multinodosa non-toksik terutama bagi pasien yang tidak bersedia di operasi atau mempunyai resiko tinggi untuk operasi. Iodium radioaktif dapat mengurangi volume modul thyroid dan memperbaiki keluhan dan gejala penekanan pada sebagian besar pasien. Yang perlu diperhatikan adalah kemungkinan terjadinya thyroiditis radiasi (jarang) dan disfungsi thyroid pasca-radiasi seperti hiperthyroidisme selintas dan hipothyroidisme. d) Pembedahan Melalui tindakan bedah dapat dilakukan dekompresi terhadap jaringan vital disekitar nodul disamping dapat diperoleh specimen untuk pemeriksaan patologi. Hemithyroidektomi dapat dilakukan pada nodul jinak, sedanmgkan berapa luas thyroidektomi yang akan dilakukan pada nodul ganas tergantung pada jenis histology dan tingkat resiko prognostic. Hal yang perlu diperhatiakn adalah pengulit seperti perdarahan pasca-pembedahan, obstruksi trachea pasca-pembedahan, gangguan pada nervus rekurens laringeus, hipoparathyroiidi, hypothyroid atau nodul kambuh.untuk menekan kejadian penyulit tersebut, pembedahan hendaknya dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalamn dalam bidangnya. Indikasi : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif Adenoma toksik atau struma multinodular toksik Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul Multinodular

Komplikasi tiroidektomi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Perdarahan. Masalah terbukanya vena besar dan menyebabkan embolisme udara. Trauma pada nervus laryngeus recurrens. Memaksa sekresi glandula ini dalam jumlah abnormal ke dalam sirkulasi dengan tekanan. Sepsis yang meluas ke mediastinum. Hipotiroidisme pasca bedah akibat terangkatnya kelenjar para tiroid. Trakeumalasia (melunaknya trakea). Trakea mempunyai rangka tulang rawan. Bila tiroid demikian besar dan menekan trakea, tulang-tulang rawan akan melunak dan tiroid tersebut menjadi kerangka bagian trakea.

e) Terapi laser interstisial denagn tuntunan ultrasonografi. Nodul thyroid dengan laser masih dalam tahap eksperimantal. Dengan menggunakan low power laser energy, energi termik yang diberikan dapat mengakibatkan nekrosis nodul tanpa atau sedikit sekali kerusakna pada jaringan sekitarnya. Suatu studi tentang terapi laser yang dilakukan oleh Dossing dkk (2005) pada 30 pasien dengan nodul padat-dingin soliter jinak (benign solitary solid-cold nodule) mendapatkan hasil sebagai berikut : pengecilan volumenodul sebesar 44% ( median) yang berkorelasi denganpenurunan gejala penekanandan keluhan kosmetik, sedangkan pada kelompok control ditemukan peningkatan volume nodul yang tidak signifikan sebesar 7% (median) setelah 6 bulan. Tidak ditemukan efek samping yang berati. Tidak ada korelasi antara deposit energi termal dengan penguirangan volume nodul serta tidak ada perubahan pada fungsi thyroid.

23 | P a g e

24
Pencegahan Penggunaan yodium yang cukup, makan makanan yang banyak mengandung yodium, seperti ikan laut, ganggangganggangan dan sayuran hijau. Untuk penggunaan garam beryodium dalam masakan perlu diperhatikan. Garam yodium bisa ditambahkan setelah masakan matang, bukan saat sedang memasak sehingga yodium tidak rusak karena panas. 1. 2. Pada ibu hamil dianjurkan agar tidak menggunakan obat-obatan yang beresiko untuk ketergantungan goiter kongenital. Hindari mengkonsumsi secara berlebihan makanan-makanan yang mengandung goitrogenik glikosida agent yang dapat menekan sekresi hormone tiroid seperti ubi kayu, jagung, lobak, kankung, dan kubis.

KOMPLIKASI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Paralisis pita suara Metastasis jauh Pendarahan Trauma nervus langerhan Abses Hipokalsemia Infeksi sebsis

PROGNOSIS Prognosis pasien dengan nodul thyroid berdiferensiasi baik tergantung pada umur, adanya ekstensi, adanya lesi metastasis, diameter tumor dan jenis histopatologi. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN OPERASI DALAM SEGI ISLAM Adapun dari sunnah maka ada beberapa hadits yang bisa dijadikan pijakan dalammenetapkan dibolehkannya operasi medis, di antaranya: 1. Hadits hijamah (berbekam)

Dari Ibnu Abbas bahwa Nabi saw berbekam di kepalanya. (HR. Al-Bukhari).Dari Jabir bahwa dia menjenguk orang sakit. Dia berkata, Aku tidak meninggalkan tempat ini sebelum kamu berbekam karena aku mendengar Rasulullah saw bersabda,Padanya terdapat kesembuhan.(HR. Al-Bukhari). Hadits tersebut menetapkannya disyariatkannya hijamah dan sudah dimaklumi bahwa hijamah dilakukan dengan membedah atau menyayat tempat tertentu pada tubuh untuk menyedot darah kotor dan membuangnya. Jadi disyariatkannya hijamah merupakan dasar dibolehkannya membedah tubuh untuk membuang penyakit atau penyebab penyakit. 2. Hadits Jabir bin Abdullah

Jabir bin Abdullah berkata, Rasulullah SAW mengirim seorang tabib kepada Ubay bin Kaab maka tabib tersebut memotong pembuluh darahnya dan menempelnya dengan besi panas (HR. Muslim). Dalam hadits ini Nabi SAW menyetujui apa yang dilakukan oleh tabib tersebut terhadap Ubay bin Kaab, dan apa yang dilakukan oleh tabib tersebut adalah salah satubentuk operasi medis yaitu pemotongan terhadap anggota tertentu. Kemudian dari sisi pertimbangan kebutuhan penderita kepada operasi yang tidaklepas dari dua kemungkinan yaitu menyelamatkan hidup dan menjaga kesehatan,pertimbangan yang dalam kondisi tertentu bisa mencapai tingkat dharurat maka tidak ada alasan yang rajih menolak operasi medis.

24 | P a g e

25
Syariat Islam tidak melarang operasi medis secara mutlak dan tidak membolehkansecara mutlak, syariat meletakkan larangan pada tempatnya dan pembolehan padatempatnya, masing-masing diberi hak dan kadarnya .Jika operasi medis memenuhi syaratsyarat yang diletakkan syariat maka dibolehkankarena dalam kondisi ini target yang diharapkan yaitu kesembuhan dengan izin Allah bias diwujudkan, sebaliknya jika tim medis berpandangan bahwa operasi tidak bermanfaat, tidakmewujudkan sasarannya atau justru menambah penderitaan penderita maka dalam kondisiini syariat melarangnya .Inilah syarat-syarat dibolehkannya operasi medis yang diletakkan oleh fuqaha Islam dalam buku-buku mereka, syarat-syarat ini diambil dari dasar-dasar kaidah syariat. 1. Hendaknya operasi medis disyariatkan 2. Hendaknya penderita membutuhkannya. 3. Hendaknya penderita mengizinkan. 4. Hendaknya tim medis menguasai. 5. Hendaknya peluang keberhasilan lebih besar. 6. Hendaknya tidak ada cara lain yang lebih minim mudharatnya. 7. Hendaknya operasi medis berakibat baik. 8. Hendaknya operasi tidak berakibat lebih buruk daripada penyakit penderita. DAFTAR PUSTAKA Sherwood, L. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Ed 2. Jakarta : EGC www.repository.usu.ac.id

www.pustaka.unpad.ac.id/wp-content/.../fungsi_dan_kelainan_kelenjar.pdf

25 | P a g e