Anda di halaman 1dari 18

Case Report Session

End Stage Renal Disease

Disusun oleh: Gloria Tanjung Nik Hani Bt Nik Sallahuddin Bayu Laksono 1301-1210-0070 1301-1210-0230 1301-1211-0119

Preceptor: Erwan Martanto, dr., SpPD, SpJP(K)

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung 2011

ANAMNESIS Keterangan Umum : Nama Usia Alamat Pekerjaan Agama Status Tgl masuk RS Tgl Pemeriksaan Keluhan Utama Anamnesis Khusus Sejak 4 bulan SMRS, penderita merasa mual, memberat dalam 3 hari terakhir, dirasakan terus menerus, bertambah dengan makan atau minum. Sejak 1 minggu SMRS, penderita muntah hitam, seperti kopi, 6 kali sehari. Tidak ada nyeri ulu hati. Timbul beberapa sariawan di mulut, terasa nyeri sehingga penderita tidak mau makan. Penderita mengeluh buang air besar seperti ter. Penderita merasa lemah badan, nyeri kepala dan pandangan berkunang-kunang. Penderita merasa seperti mau pingsan saat berubah posisi dari tidur ke duduk. Penderita tampak semakin pucat. Buang air kecil dirasakan tidak berkurang. Tekanan darah dikatakan tertinggi 200/?, tidak berobat teratur. Tidak ada rambut rontok, bercak kemerahan di pipi, kulit mudah kemerahan jika terkena sinar matahari, bercak-bercak di kulit, nyeri atau bengkak sendi, kejang, pingsan atau bicara ngaco. Tidak ada buang air kecil keluar batu, berpasir, berdarah, bernanah atau nyeri. Tidak ada riwayat kencing manis, serangan jantung atau stroke. Penderita pakai KB suntik tiap 3 bulan selama 5 tahun, sudah berhenti 4 bulan. Pasien sempat dibawa ke Puskesmas Jayagiri dan dikatakan sakit ginjal kemudian dirujuk ke RSHS. PEMERIKSAAN FISIK KESAN UMUM Keadaan umum Kompos mentis, kesan sakit berat : Ny. D. R : 23 tahun : Kp Andir 02/06, Lembang : ibu rumah tangga : Islam : menikah : 7 September 2011 : 10 September 2011 : Mual

Tinggi badan Berat badan Status gizi Keadaan sirkulasi Tekanan darah Nadi Heart rate Suhu Keadaan pernafasan Frekuensi Corak pernafasan

: : : : 160/100 mmHg : 92x/menit, reguler, ekual, isi cukup : 84x/menit, reguler : 36,8C : 20x/menit, regular : abdominotorakal

PEMERIKSAAN KHUSUS Kepala Tengkorak Muka Mata Letak Palpebra Kornea Pupil Sklera Konjungtiva Telinga Hidung Mulut Bibir Gigi dan gusi Lidah Rongga mulut Rongga leher Faring : tidak ada kelainan : simetris, malar rash (-) : : tidak ada kelainan : edema (-), deformitas (-) : jernih : bulat, isokor, diameter 3 mm : tidak ikterik : anemis : tidak ada kelainan : : (-) : : Sianosis (-) : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : oral ulcer (+) : : tidak hiperemis

Pernafasan cuping hidung

Tonsil Kel. Parotis b. Leher

: T1-T1 tenang : tidak ada kelainan

Kelenjar tiroid tidak ada kelainan JVP 5+4 cmH20 Kelenjar getah bening tidak teraba Trakea tidak ada deviasi Thoraks Inspeksi Bentuk Sela iga Pergerakan Iktus cordis Palpasi Vokal fremitus : sulit dinilai Mammae Iktus kordis Perkusi Pulmo Batas paru hati Cor batas atas batas kiri batas kanan Auskultasi Paru paru Suara pernafasan vesikuler Vokal resonans sulit dinilai Suara tambahan ronkhi (-/-) wheezing (-/-) Cor : intercostalis space III kiri : 1 cm lateral linea midclavicular sinistra intercostal space VI sinistra : linea sternalis dextra, intercostalis space V : sonor kiri = kanan : Intercostalis space V dextra, peranjakan sulit dinilai : tidak ada kelainan : teraba di 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra pada intercostalis space VI, kuat angkat : simetris : tidak melebar : tidak ada bagian yang tertinggal dan tidak ada retraksi : tidak terlihat

Bunyi jantung S1 dan S2 murni regular, S3 (-), S4 (+) Murmur (-), thrill (-) Abdomen Inspeksi Bentuk datar Retraksi epigastrium (-) Palpasi Dinding perut Nyeri tekan Nyeri lokal Hepar Lien Ruang traube Ginjal Perkusi Auskultasi Lipat paha Pembesaran kelenjar (-) Kaki dan tangan Clubbing finger (-), sianosis (-) Edema dorsum pedis dan pretibial (-), spoon nail (-) CRT < 2 detik PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 7 September 2011 Darah Lengkap Hb Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit Index Eritrosit : 3.4 gr/dL : 10% : 1,18 juta/uL : 14.000/mm3 : 264.000/mm3 : lembut : (-) : (-) : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : kosong : tidak ada kelainan : pekak samping (-), pekak pindah (-) : bising usus (+) normal

MCV MCH MCHC Hitung Jenis Lekosit Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit

: 84,6 fL : 28.8 pg : 34.1% :0 :0 :0 : 86 : 10 :4

Morfologi Darah tepi Eritrosit : Hipokrom anisositosis Lekosit : Hipersegmentasi (+) Trombosit : tersebar Immunoserologi HBsAg Kromatografi : Non reaktif Anti HCV Kromatografi : Non reaktif Kimia klinik Ureum Kreatinin Natrium Kalium cFeces Rutin Warna Konsistensi darah lendir nanah parasit : Kuning : encer : (-) : (+) : (-) : (-) : 687 mg/dL : 51,27 mg/dL : 138 mEq/L : 6,9 mEq/L

Gula darah sewaktu : 104 mg/dL

Mikroskopis Feces eritrosit lekosit telur cacing amoba : 4-6 : banyak : (-) :(-)

EKG : irama sinus, QRS rate: 90x/menit, axis: normal, gel P: 0,08 detik, 0.1mV, PR interval: 0,12 detik, QRS komplek: 0,08 detik, Q patologis (-), ST segmen: isoelektrik, SV1+RV5,35 mm, R/S di V1,1, T inverted (-), peak T (+). Diagnosis EKG: sinus rhythm Foto toraks anteroposterior: Ekspertise: Kardiomegali tanpa bendungan paru Tidak tampak TB paru aktif

DIAGNOSIS BANDING: ESRD ec glomerulopati primer dengan hiperkalemia, ensefalopati uremikum, gastropati uremikum + Anemia ec inflamasi diperberat occult GI bleeding ESRD ec glomerulopati sekunder dengan hiperkalemia, ensefalopati uremikum, gastropati uremikum + Anemia ec inflamasi diperberat occult GI bleeding DIAGNOSIS KERJA: ESRD ec glomerulopati primer dengan hiperkalemia, ensefalopati uremikum, gastropati uremikum + Anemia ec inflamasi diperberat occult GI bleeding TATALAKSANA : Umum : Bedrest, rawat ruang intensif O2 3L/menit Pasang NGT dan kateter urine pasien dan keluarga menolak

Hemodialisis CITO transfusi intra HD Infus jaga NaCl 0.9%, 500cc/24jam Ca glukonas 1 g dalam D5% 1:1 bolus pelan 15 menitulang 4 x Kalitake 3x1 sachet po Amlodipin 1x10 mg po Asam folat 1x5 mg po Bicnat 3x1 tab po Omeprazole 2x20 mg po

Khusus :

Konsul Neurologi Keluhan Utama : Penurunan kesadaran Anamnesis Khusus : 3 jam setelah dibawa kerumah sakit, pasien menurun kesadarannya setelah dilakukan cuci darah. Dipanggil masih membuka mata namun tertidur kembali. Pasien lebih banyak tertidur, namun pada saat diperiksa, pasien sudah membuka mata spontan dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik. Keluhan nyeri kepala (-), muntah (-) kejang (-). Keluhan bicara rero/ mulut mencong (-). Keluhan lemah anggota gerak (-). Keluhan baal-baal separuh tubuh (-). Keluhan pandangan ganda, gelap sesaat, telinga berdenging, baal seputar mulut, pusing berputar disangkal. Jawaban konsul neurologi: Secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda defisit neurologis global (penurunan kesadaran) maupun fokal. DK: Post metabolik ensefalopati e.c hiperuremia Follow up 10 September 2011 Pasien mengeluh badan masih terasa lemas tetapi tidak merasa seperti mau pingsan. Keluhan nyeri kepala, pandangan berkunang-kunang, mual dan muntah sudah tidak dirasakan pasien. Pasien masih mengeluh BAB hitam seperti aspal. Pasien kurang makan karena mulutnya masih sakit karena sariawan. BAK tidak ada keluhan. Tidak ada keluhan sesak, bengkak atau gatal-gatal.

KESAN UMUM Keadaan umum Kompos mentis, kesan sakit sedang Tinggi badan Berat badan Status gizi Keadaan sirkulasi Tekanan darah Nadi Heart rate Suhu Keadaan pernafasan Frekuensi Corak pernafasan : 20x/menit, regular : abdominotorakal : 150/80 mmHg : 92x/menit, reguler, ekual, isi cukup : 84x/menit, reguler : 35.9C :: 45 kg :-

PEMERIKSAAN KHUSUS Kepala Tengkorak Muka Mata Letak Palpebra Kornea Pupil Sklera Konjungtiva Telinga Hidung Mulut Bibir Gigi dan gusi Lidah : tidak ada kelainan : simetris : : tidak ada kelainan : edema (-), deformitas (-) : jernih : bulat, isokor, diameter 3 mm : tidak ikterik : anemis : tidak ada kelainan : : (-) : : Sianosis (-) : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Pernafasan cuping hidung

Rongga mulut Rongga leher Faring Tonsil Kel. Parotis b. Leher

: oral ulcer (+) : : tidak hiperemis : T1-T1 tenang : tidak ada kelainan

Kelenjar tiroid tidak ada kelainan JVP 5+2 cmH20 Kelenjar getah bening tidak teraba Trakea tidak ada deviasi Thoraks Inspeksi Bentuk Sela iga Pergerakan Iktus cordis Palpasi Vokal fremitus : sulit dinilai Mammae Iktus kordis Perkusi Pulmo Batas paru hati Cor batas atas batas kiri batas kanan Auskultasi Paru paru Suara pernafasan vesikuler Vokal resonans kiri = kanan Suara tambahan ronkhi (-/-) : intercostalis space III kiri : lineamidclavicular sinistra intercostal space V sinistra : linea sternalis dextra, intercostalis space V : sonor kiri = kanan : Intercostalis space V dextra, peranjakan 2cm : tidak ada kelainan : teraba di linea midclavicularis sinistra pada intercostalis space V, tak kuat angkat : simetris : tidak melebar : tidak ada bagian yang tertinggal dan tidak ada retraksi : tidak terlihat

wheezing (-/-) Cor Bunyi jantung S1 dan S2 murni regular, S3 (-), S4 (-) Murmur (-), thrill (-) Abdomen Inspeksi Bentuk datar Retraksi epigastrium (-) Palpasi Dinding perut Nyeri tekan Nyeri lokal Hepar Lien Ruang traube Ginjal Perkusi Auskultasi Lipat paha Pembesaran kelenjar (-) Kaki dan tangan Clubbing finger (-), sianosis (-) Edema dorsum pedis dan pretibial (-), spoon nail (-) CRT < 2 detik DIAGNOSIS BANDING: ESRD ec glomerulopati primer dengan gastropati uremikum + Anemia ec inflamasi diperberat occult GI bleeding ESRD ec glomerulopati sekunder dengan gastropati uremikum + Anemia ec inflamasi diperberat occult GI bleeding DIAGNOSIS KERJA: ESRD ec glomerulopati primer dengan gastropati uremikum + Anemia ec : lembut : (-) : (-) : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : kosong : tidak ada kelainan : pekak samping (-), pekak pindah (-) : bising usus (+) normal

inflamasi diperberat occult GI bleeding USULAN PEMERIKSAAN : USG ginjal dan VU Endoscopy

TATALAKSANA : Umum : Bedrest Infus NaCl 0.9%, 500cc/24jam Amlodipin 1x10 mg po Asam folat 1x5 mg po Omeprazole 2x20 mg po

Khusus :

PROGNOSIS Quo ad vitam: dubia ad malam Quo ad functionam: dubia ad malam

PEMBAHASAN 1. Bagaimana pasien ini didiagnosis? Dari anamnesis didapatkan bahwa: mual sejak 4 bulan SMRS, memberat dalam 3 hari terakhir, dirasakan terus menerus, bertambah dengan makan atau minum. muntah hitam sejak 1 minggu SMRS, 6 kali sehari. nyeri ulu hati (-). sariawan, nyeri (+) sehingga penderita tidak mau makan. BAB seperti ter (+) lemah badan, nyeri kepala, pandangan berkunang-kunang, merasa seperti mau pingsan saat berubah posisi dari tidur ke duduk, tampak pucat. gejala anemia BAK tidak ada keluhan tekanan darah tinggi (+), tertinggi 200/?, tidak berobat teratur rambut rontok, bercak kemerahan di pipi, kulit mudah kemerahan jika terkena sinar matahari, bercak-bercak di kulit, nyeri atau bengkak sendi, kejang, pingsan atau bicara ngaco (-) rule out SLE BAK keluar batu, berpasir, berdarah, bernanah atau nyeri (-) rule out urolithiasis, UTI riwayat kencing manis, serangan jantung atau stroke (-) riwayat KB suntik tiap 3 bulan selama 5 tahun, sudah berhenti 4 bulan. riwayat pengobatan: di Puskesmas Jayagiri dan dikatakan sakit ginjal kemudian dirujuk ke RSHS 3 jam setelah masuk RS terjadi penurunan kesadaran penurunan kesadaran DD/ intraserebral , ekstraserebral (metabolik) Dari pemeriksaan fisik didapatkan bahwa: Tekanan darah: 150/80 mmHg hipertensi Konjungtiva Thoraks : anemis tanda anemia : kardiomegali (+), S4 (+)

Rongga mulut : oral ulcer (+)

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan: CBC: anemia, leukositosis

Index Eritrosit: normokrom, normositer Hitung jenis leukosit: 0/0/0/86/10/4 Morfologi darah tepi Eritrosit : Hipokrom anisositosis besar RBC beraneka ragam Leukosit : Hipersegmentasi (+) inflamasi kronis Trombosit : tersebar

Immunoserologi: hepatitis B (-), hepatitis C (-) Kimia klinik Ureum : 687 mg/dL Kreatinin: 51,27 mg/dL Rumus Cockcroft-Gault untuk menghitung LGF: azotemia

LFG (ml/mnt/1,73m2) = (140 umur) x Berat Badan ( x 0,85 jika wanita) 72 x Kreatinin Plasma (mg/dl) LGF= (140-23) x 45 x 0,85 = 1,21 ml/mnt/1,73m2 kidney failure / ESRD 72 x 51,27

Kalium: 6,9 mEq/L hiperkalemia Feces Rutin: eritrosit (+) perdarahan saluran cerna leukosit (+) EKG: sinus rhythm tanda hiperkalemia pada EKG (-) Foto toraks anteroposterior: kardiomegali (+)

Berdasarkan keluhan utamanya, keluhan mual dapat disebabkan oleh: 1. intraperitoneal a. obstruksi b. infeksi c. inflamasi d. gangguan fungsi sensorimotor 2. ekstraperitoneal a. gangguan kardiopulmonari b. gangguan labirin c. masalah intraserebral d. masalah psikiatrik e. postoperatif 3. obat-obatan dan gangguan metabolik a. obat (obat kemoterapi kanker, antibiotik, anti-aritmik, obat hipoglikemik oral, kontrasepsi oral) b. toxin (gagal liver, etanol) c. gangguan endokrin dan metabolik i. kehamilan ii. uremia iii. ketoasidosis iv. gangguan tiroid v. adrenal insufisiensi Pada pasien, keluhan mual disebabkan karena gangguan metabolik, ditandai dengan kadar ureum darah yang tinggi. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium, saat masuk rumah sakit pasien ini didiagnosis sebagai: ESRD ec glomerulopati primer dengan hiperkalemia, ensefalopati uremikum, gastropati uremikum + Anemia ec inflamasi diperberat occult GI bleeding

2. Bagaimana mekanisme perjalanan penyakit pada pasien ini? National Kidney Foundation Kidney / Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-K/DOQI) merumuskan Penyakit Ginjal Kronik (PGK = Chronic Kidney Disease) sebagai kerusakan ginjal atau penurunan faal ginjal lebih atau sama dengan 3 bulan, dengan atau tanpa penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) dengan manifestasi: - kelainan struktur histopatologi ginjal - petanda kerusakan ginjal meliputi, kelainan komposisi darah atau urin, atau uji pencitraan ginjal NKF-K/DOQI juga menyatakan bahwa PGK dapat terjadi bila LFG < 60 ml/mnt/1,73 m2 lebih atau sama dengan 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal. Glomerulonefritis, hipertensi esensial, dan pielonefritis merupakan penyebab paling sering dari GGK, kira-kira 60%. GGK yang berhubungan dnegan penyakit ginjal polikistik dan nefropati obstruktif hanya 15 20%. Penyakit ginjal hipertensif (arteriolar nephrosclerosis) juga merupakan salah satu penyebab GGK. Insidensi hipertensi esensial yang berakhir dengan GGK kurang dari 10%. Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama. Kurang lebih terdapat satu juta nefron pada setiap ginjal, yang berkontribusi terhadap LFG. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa ( surviving nephrons) sebagai upaya kompensasi, yang diperantai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth factors. Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah gomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh proses maladapatasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa. Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya peningkatan aktivitas aksis renin angoiotensin aldosteron intrarenal, ikut memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis, dan progresifitas tersebut. Aktivasi jangka panjang aksis renin angiotensin aldosteron, sebagian diperantarai oleh growth factor, seperti transforming growth factor (TGF-

). Beberapa hal yang juga dianggap berperan terhadap terjadinya progresifitas PGK adalah albuminuria, hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia. 3. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini? Umum: Bedrest, rawat ruang intensif O2 3L/menit Pasang NGT dan kateter urine pasien dan keluarga menolak Hemodialisis CITO transfusi intra HD infus jaga NaCl 0.9%, 500cc/24jam Ca glukonas 1 g dalam D5% 1:1 bolus pelan 15 menitulang 4 x Kalitake 3x1 sachet po Amlodipin 1x10mg po Asam folat 1x5mg po Bicnat 3x1 tab po Omeprazole 2x20 mg po

Khusus :

Alasan pemberian penatalaksanaan seperti di atas adalah: NGT diberikan dengan indikasi pasien ini ada oral ulcer dan menyebabkan pasien tidak mau makan sehingga untuk memenuhi asupan nutrisinya diperlukan pemasangan NGT Pemasangan kateter dilakukan karena ada gangguan fungsi ginjal yang menyebabkan retensi urin, maka pada pasien ini diindikasikan pemasangan keteter utin serta pemasangan kateter urin juga dipakai dalam monitor keseimbangan cairan yang masuk dan keluaran urin Hemodialisis diindikasikan karena adanya gangguan ginjal yang membuat pasien kelebihan zat kimia. NaCl diberikan dengan tujuan mempertahankan volume darah dan menjaga keseimbangan tekanan osmotic darah Ca glukonas 1 g dalam D5% 1:1 bolus pelan 15 menit diberikan untuk menurunkan hiperkalemia yang terjadi dan dilakukan pelan- pelan karena penurunan yang cepat dapat menyebabkan cardiac arrest Kalitake diberikan untuk menurunkan hiperkalemia

Amlodipin bertindak dengan relaksasi otot polos di dinding arteri, menurunkan resistensi perifer total sehingga mengurangi tekanan darah. Asam folat untuk mengurangi gejala anemia megaloblastik yang mana kekurangan asam folat Bicnat bersifat alkaloid untuk mengurangi penetral asam yang terjadi pada pasien asidemia Omeprazole untuk mengurangi sekresi asam lambung sehingga mengurangi kemungkinan semakin parahnya asidemia.