Anda di halaman 1dari 19

Clinical Science Session

Shock

Disusun oleh: Gloria Tanjung Nik Hani Bt Nik Sallahuddin Bayu Laksono 1301-1210-0070 1301-1210-0230 1301-1211-0119

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung 2011

PENDAHULUAN
Syok bukanlah merupakan suatu diagnosis. Syok merupakan sindrom klinis yang kompleks yang mencakup sekelompok keadaan dengan manifestasi hemodinamik yang bervariasi tetapi petunjuk yang umum adalah tidak memadainya perfusi jaringan. Setiap keadaan yang mengakibatkan tidak tercukupinya kebutuhan oksigen jaringan, baik karena suplainya yang kurang atau kebutuhannya yang meningkat, menimbulkan tanda-tanda syok. Diagnosa adanya syok harus didasarkan pada data-data baik klinis maupun laboratorium yang jelas yang merupakan akibat dari berkurangnya perfusi jaringan. Syok mempengaruhi kerja organ-organ vital dan penangannya memerlukan pemahanam tentang patofisiologi syok. Syok bersifat progresif dan terus memburuk jika tidak segera ditangani. SYOK Definisi Syok merupakan keadaan darurat yang disebabkan oleh kegagalan perfusi darah ke jaringan, sehingga mengakibatkan gangguan metabolisme sel. Kematian karena syok terjadi bila keadaan ini menyebabkan gangguan nutrisi dan metabolisme sel. Terapi syok bertujuan memperbaiki gangguan fisiologik dan menghilangkan faktor penyebab. Syok sirkulasi dianggap sebagai rangsang paling hebat dari hipofisis adrenalis sehingga menimbulkan akibat fisiologi dan metabolisme yang besar. Syok didefinisikan juga sebagai volume darah sirkulasi tidak adekuat yang mengurangi perfusi, pertama pada jaringan non vital (kulit, jaringan ikat, tulang, otot) dan kemudian ke organ vital (otak, jantung, paru-paru, dan ginjal). Syok atau renjatan merupakan suatu keadaan patofisiologis dinamik yang mengakibatkan hipoksia jaringan dan sel. Klasifikasi Syok secara umum dapat diklasifikasikan menjadi: 1. Syok Hipovolemik.

Syok yang disebabkan karena tubuh : Kehilangan darah/syok hemoragik Hemoragik eksternal : trauma, perdarahan gastrointestinal Hemoragik internal : hematoma, hematotoraks Kehilangan plasma : luka bakar Kehilangan cairan dan elektrolit Eksternal : muntah, diare, keringat yang berlebih Internal : asites, obstruksi usus 2. Syok Kardiogenik Kegagalan kerja jantungnya sendiri. Gangguan perfusi jaringan yang disebabkan karena disfungsi jantung misalnya : aritmia, AMI (Infark Miokard Akut). 3. Syok Distributif (berkurangnya tahanan pembuluh darah perifer) Syok Septik Syok yang terjadi karena penyebaran atau invasi kuman dan toksinnya didalam tubuh yang berakibat vasodilatasi. Syok Anafilaktif Gangguan perfusi jaringan akibat adanya reaksi antigen antibodi yang mengeluarkan histamine dengan akibat peningkatan permeabilitas membran kapiler dan terjadi dilatasi arteriola sehingga venous return menurun. Misalnya : reaksi tranfusi, sengatan serangga, gigitan ular berbisa Syok Neurogenik

Pada syok neurogenik terjadi gangguan perfusi jaringan yang disebabkan karena disfungsi sistim saraf simpatis sehingga terjadi vasodilatasi. Misalnya : trauma pada tulang belakang, spinal syok. 4. Syok Obtruktif (gangguan kontraksi jantung akibat di luar jantung)

Ketidakmampuan ventrikel untuk mengisi selama diastol sehingga secara nyata menurunkan volume sekuncup dan endnya curah jantung. Misalnya : tamponade kordis, koarktasio aorta, emboli paru, hipertensi pulmoner primer. Patofisiologi Syok menunjukkan perfusi jaringan yang tidak adekuat. Hasil akhirnya berupa lemahnya aliran darah yang merupakan petunjuk yang umum, walaupun ada bermacam-macam penyebab. Syok dihasilkan oleh disfungsi empat sistem yang terpisah namun saling berkaitan yaitu ; jantung, volume darah, resistensi arteriol (beban akhir), dan kapasitas vena. Jika salah satu faktor ini kacau dan faktor lain tidak dapat melakukan kompensasi maka akan terjadi syok. Awalnya tekanan darah arteri mungkin normal sebagai kompensasi peningkatan isi sekuncup dan curah jantung. Jika syok berlanjut, curah jantung menurun dan vasokontriksi perifer meningkat. Menurut patofisiologinya, syok terbagi atas 3 fase yaitu : 1. Fase Kompensasi Penurunan curah jantung (cardiac output) terjadi sedemikian rupa sehingga timbul gangguan perfusi jaringan tetapi belum cukup untuk menimbulkan gangguan seluler. Mekanisme kompensasi dilakukan melalui vasokonstriksi untuk menaikkan aliran darah ke jantung, otak dan otot skelet dan penurunan aliran darah ke tempat yang kurang vital. Faktor humoral dilepaskan untuk menimbulkan vasokonstriksi dan menaikkan volume darah dengan konservasi air. Ventilasi meningkat untuk mengatasi adanya penurunan kadar oksigen di daerah arteri. Jadi pada fase kompensasi ini terjadi peningkatan detak dan kontraktilitas otot jantung untuk menaikkan curah jantung dan peningkatan respirasi untuk memperbaiki ventilasi alveolar. Walau aliran darah ke ginjal menurun, tetapi karena ginjal mempunyai cara regulasi sendiri untuk mempertahankan filtrasi glomeruler. Akan tetapi jika tekanan darah menurun, maka filtrasi glomeruler juga menurun. 2. Fase Progresif

Terjadi jika tekanan darah arteri tidak lagi mampu mengkompensasi kebutuhan tubuh. Faktor utama yang berperan adalah jantung. Curah jantung tidak lagi mencukupi sehingga terjadi gangguan seluler di seluruh tubuh. Pada saat tekanan darah arteri menurun, aliran darah menurun, hipoksia jaringan bertambah nyata, gangguan seluler, metabolisme terganggu, produk metabolisme menumpuk, dan akhirnya terjadi kematian sel. Dinding pembuluh darah menjadi lemah, tak mampu berkonstriksi sehingga terjadi bendungan vena, vena balik (venous return) menurun. Relaksasi sfinkter prekapiler diikuti dengan aliran darah ke jaringan tetapi tidak dapat kembali ke jantung. Peristiwa ini dapat menyebabkan trombosis kecil-kecil sehingga dapat terjadi koagulopati intravasa yang luas (DIC = Disseminated Intravascular Coagulation). Menurunnya aliran darah ke otak menyebabkan kerusakan pusat vasomotor dan respirasi di otak. Keadaan ini menambah hipoksia jaringan. Hipoksia dan anoksia menyebabkan terlepasnya toksin dan bahan lainnya dari jaringan (histamin dan bradikinin) yang ikut memperjelek syok (vasodilatasi dan memperlemah fungsi jantung). Iskemia dan anoksia usus menimbulkan penurunan integritas mukosa usus, pelepasan toksin dan invasi bakteri usus ke sirkulasi. Invasi bakteri dan penurunan fungsi detoksikasi hepar memperjelek keadaan. Dapat timbul sepsis, DIC bertambah nyata, integritas sistim retikuloendotelial rusak, integritas mikro sirkulasi juga rusak. Hipoksia jaringan juga menyebabkan perubahan metabolisme dari aerobik menjadi anaerobik. Akibatnya terjadi asidosis metabolik, terjadi peningkatan asam laktat ekstraseluler dan timbunan asam karbonat di jaringan. 3. Fase Irrevesibel/Refrakter Karena kerusakan seluler dan sirkulasi sedemikian luas sehingga tidak dapat diperbaiki. Kekurangan oksigen mempercepat timbulnya ireversibilitas syok. Gagal sistem kardiorespirasi, jantung tidak mampu lagi memompa darah yang cukup, paru menjadi kaku, timbul edema interstisial, daya respirasi menurun, dan akhirnya anoksia dan hiperkapnea. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis tergantung pada penyebab syok (kecuali syok neurogenik) yang meliputi : i. ii. Sistem pernafasan : nafas cepat dan dangkal Sistem sirkulasi : ekstremitas pucat, dingin, dan berkeringat dingin, nadi cepat dan lemah, tekanan darah turun bila kehilangan darah mencapai 30%. iii. Sistem saraf pusat : keadaan mental atau kesadaran penderita bervariasi tergantung derajat syok, dimulai dari gelisah, bingung sampai keadaan tidak sadar. iv. v. vi. vii. Sistem pencernaan : mual, muntah Sistem ginjal : produksi urin menurun (Normalnya 1/2-1 cc/kgBB/jam) Sistem kulit/otot : turgor menurun, mata cekung, mukosa lidah kering. Individu dengan syok neurogenik akan memperlihatkan kecepatan denyut jantung yang normal atau melambat, tetapi akan hangat dan kering apabila kulitnya diraba. Diagnosis A. Syok membakat (Impending shock) 1. Penurunan atau perubahan kesadaran 2. Hipotensi, pada orang dewasa tekanan darah sistolik di bawah 90 mmHg. Bila terdapat keraguan (pasien hipertensi), amati tanda vital ortostatik. 3. Tanda vital ortostatik (terutama pada syok hipovolemik), yaitu perbedaan tekanan darah dan atau frekuensi nadi pada posisi telentang dengan posisi duduk atau berdiri sebesar 10 mmHg dan atau di atas 15 kali/menit. Fenomena ini merupakan indikasi kuat kekurangan volume cairan intra vaskular ringan sampai sedang. 4. Hipotensi perifer. Kulit teraba dingin, lembab, dan isi nadi lemah. B. Tingkat syok 1. Syok ringan; kehilangan volume darah dibawah 20% dari volume total. Hipoperfusi hanya terjadi pada organ non vital seperti kulit, jaringan lemak, otot rangka, dan tulang. Gambaran klinik perasaan dingin, hipotensi postural, takikardi, pucat, kulit lembab, kolaps vena-vena leher,

dan urin yang pekat. Kesadaran masih normal, diuresis mungkin berkurang sedikit dan belum terjadi asidosis metabolik. 2. Syok sedang; kehilangan 20% sampai 40% dari volume darah total. Hipoperfusi merambat ke organ non vital seperti hati, usus dan ginjal, kecuali jantung dan otak. Gambaran klinik haus, hipotensi telentang, takikardi, liguria atau anuria, dan asidosis metabolik. Kesadaran relatif normal. 3. Syok berat; kehilangan lebih dari 40% dari volem darah total. Hipoperfusi terjadi juga pada janberattung atau otak. Gambaran klinik; penurunan kesadaran (agitasi atau delirium), hipotensi, takikardia, nafas cepat dan dalam, oliguria, asidosis metabolik. Terapi umum A. Letakkan pasien pada posisi telentang kaki lebih tinggi agar aliran darah otak maksimal. Gunakan selimut untuk mengurangi pengeluaran panas tubuh. B. Periksa adanya gangguan respirasi. Dagu ditarik kebelakang supaya posisi kepala menengadah dan jalan nafas bebas, beri O2, kalau perlu diberi nafas buatan. C. Pasang segera infus cairan kristaloid dengan kanul yang besar (18, 16) D. Lakukan pemeriksaan fisik yang lengkap termasuk kepala dan punggung. Bila tekanan darah dan kesadaran relatif normal pada posis telentang, coba periksa dengan posisi duduk atau berdiri. E. Keluarkan darah dari kanul intravena untuk pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, penentuan golongan darah, analisis gas darah elektrolit. Sampel darah sebaiknya diambil sebelum terapi cairan dilakukan. 1. Pada syok hipovolemik, kanulasi dilakukan pada v.safena magna atau v.basilika dengan kateter nomor 16 perkutaneus atau vena seksi. Dengan memakai kateter yang panjang untuk kanulasi v.basilika dapat sekaligus untuk mengukur tekanan vena sentral (TVS). 2. Pada kecurigaan syok kardiogenik, kanulasi vena perkutan pada salah satu vena ekstrimitas atas atau vena besar leher dilakukan dengan kateter nomor 18-20.

F. Peubahan nilai PaCO2, PaO2, HCO3, dan PH oada analisis gas darah dapat dipakai sebagai indikator beratnya gangguan fungsi kardiorespirasi, derajat asidosis metabolik, dan hipoperfusi jaringan. G. Beri oksigen sebanyak 5-10 L/menit dengan kanul nasal atau sungkup muka dan sesuaikan kebutuhan oksigen PaO2. Pertahankan PaO2 tetap di atas 70 mmHg. H. Beri natrium bikarbonat 1 atau 2 ampul bersama cairan infus elektrolit untuk mempertahankan nilai Ph tetap di atas 7,1, walaupn koreksi asidosis metabolik yang terbaik pada syok adalah memulihkan sirkulasi dan perfusi jaringan. I. Terapi medikamentosa segera 1. Adrenalin dapat diberikan jika terdapat kolaps kardivaskuler berat (tensi/nadi hampir tidak teraba) dengan dosis 0,5-1 mg larutan 1 : 1000 intra muskuler atau 0,1-0,2 mg larutan 1 : 1000 dalam pengenceran denan 9 ml NaCl 0,9 % intra vena. Adrenalin jangan dicampur dengan natrium bikarbonat karena adrenalin dapat menyebabkan inaktivasi larutan basa. 2. Infus cepat dengan Ringers laktat (50 ml/menit) terutama pada syok hipovolemik. Dapat dikombinasi dengan cairan koloid (dextran L). 3. Vasopresor diberikan pada syok kardiogenik yang tidak menunjukkan perbaikan dengan terapi cairan. Dopamin dapat diberikan dengan dosis 2,5 Ug/kg/menit (larutkan dopamin 200 mg dalam 500 ml cairan dekstrosa 5%. Setiap ml larutan mengandung 400 Ug dopamin). Dosis dopamin secara bertahap dapat ditingkatkan hingga 10-20 Ug/kg/menit. Pemberian vasopresor pada hipovolemia sedang sampai berat tidak bermanfaat. J. Pantau irama jantung dan buat rekaman EKG (terutama syok kardiogenik). Syok adalah salah satu predisposisi aritmia karena sering disertai gangguan keseimbangan elektrolit, asam dan basa. K. Pantau diuresis dan pemeriksaan analisis urin. L. Pemeriksaan foto toraks umumnya bergantung pada penyebab dan tingkat kegawatan syok. Semua pasien syok harus dirujuk ke rumah sakit, terutama untuk perawatan intensif

SYOK HIPOVOLEMIK Etiologi a. Perdarahan (syok hemoragik), misalnya taruma. b. Kehilangan plasma, misalnya luka bakar, peritonitis. c. Kehilangan air dan elektrolit, misalnya muntah, diare. Patogenesis dan Patofisiologi Penyebab syok hipovolemik yang paling umum adalah perdarahan mukosa saluran cerna dan trauma berat. Penyebab perdarahn terselubung adalah antara lain trauma abdomen dengan ruptur aneurisma aorta, ruptur limpa atau ileus obstruksi, dan peritonitis. Secara klinis syok hipovolemik ditandai oleh volume cairan intra vaskular yang berkurang bersama-sama penurunan tekanan vena sentral, hipotensi arterial, dan peningkatan tahanan vaskular sistemik. Respon jantung yang umum adalah berupa takikardia, respon ini dapat minimal pada orang tua atau karena pengaruh obat-obatan. Gejala yang ditimbulkan bergantung pada tingkat kegawatan syok, mungkin tekanan darah dan diuresis tidak banyak terganggu pada syok hipovolemik yang ringan. Diagnosis Dasar diagnosis kerja adalah gambaran klinik dan gangguan hemodinamik yang jelas.
Klasifikasi Kehilangan darah (ml) % volume darah Denyut nadi Tekanan darah Tekanan nadi Frekuensi pernafasan Produksi urin (ml/jam) Status mental Penggantian cairan (3:1) Kelas I s/d 750 (15%) < 100 normal Normal/naik 14 - 20 >30 Sedikit cemas kristaloid Kelas II 750 1500 (15% - 30%) > 100 normal menurun 20 - 30 20 - 30 Agak cemas kristaloid Kelas III 1500 2000 (30% - 40%) > 120 menurun menurun 30 - 40 5 - 15 Cemas, bingung Kristaloid+dara h Kelas IV > 2000 (> 40%) > 140 Menurun Menurun >35 Tidak berarti Bingung,lethargi Kristaloid+darah

Tabel 1. Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah (ATLS)

Penatalaksanaan A. Letakkan pasien pada posisi telentang B. Beri oksigen sebanyak 5 10 L/menit dengan kanula nasal atau sungkup muka C. Lakukan kanulasi vena tepi dengan kateter no.16 atau 14 perkutaneus atau vena seksi. Kalau perlu jumlah kanulasi vena 2 3 tergantung pada tingkat kegawatan syok. Kanulasi dapat dilakukan pada : 1. Vena safena magna 2. Vena basilika. Gunakan kateter panjang untuk mancapai dan mengukur TVS 3. Vena femoralis Kanulasi vena sentral perkutaneus pada syok hipovolemik berat harus dicegah karena mungkin vena-vena besar kolaps dan mudah terjadi komplikasi pneumotoraks dan atau hematotoraks. Kedua komplikasi dapat memperberat kondisi pasien bahkan kematian. D. Beri infus dengan cairan kritalid atau koloid. Tujuan utama terapi adalah untuk memulihkan curah jantung dan perfusi jaringan secepat mungkin. Jenis cairan kristaloid antara lain garam fisiologi (garam normal), NaCl hipertonik atau larutan garam berimbang seperti ringers laktat, ringers asetat. Jenis cairan koloid antara lain darah, plasma, dan komponen darah (plasma beku segar, albumin, plasmanat) atau pengganti plasma (plasma substitutes) seperti dekstran 40 dan 70. 1. Pilihan cairan resusitasi A. Syok ringan sampai sedang Kedua jenis cairan dapat digunakan. Faktor yang menentukan pilihan terutama adalah biaya. B. Syok sedang sampai berat Pada keadaan ini pemebrian cairan parenteral harus berhati-hati, karena sering terdapat kebocoran endotel kapiler pada lokasi trauma maupun organ lain. Cairan infus hendaknya dipilih berdasarkan pada prinsip Starling serta jenis cairan yang hilang/kurang (darah atau plasma) a. Syok hemoragik

10

sebagai terapi awal atau resusitasi banyak digunakan cairan garam berimbang karena hanrganya murah, mudah diperoleh, cukup efektif untuk segera memulihkan volume intra vaskular serta menimbulkan hemodilusi sementara yang bermanfaat untuk mikrosirkulasi sebelum transfusi dilakukan. Pada orang dewasa cairan garam berimbang dapat diberikan sebanyak 2-3 L selama 20-30 menit untuk memulihkan tekanan darah, tekanan vena sentral, dan diuresis. b. Syok persisten Pada syok yang tidak membaik dengan pemberian cairan ringer laktat 2-3 L atau syok berulang, segera lakukan pemeriksaan golongan darah. Kegagalan resusuitasi dengan cairan kristaloid hampir selalu disebabkan karena perdarahan massif. Karena itu harus dipikirkan untuk segera mengambil tindakan hemostasis dengan pembedahan. c. Syok hipovolemik non hemoragik dehidrasi, peritonitis, ileus obstruktif umumnya hanya memerlukan cairan garam berimbang untuk keperluan resusitasi. Pemberian garam berimbang sebanyak 2-3 liter dalam waktu 30-60 menit umumnya cukup efektif untuk segera memenuhi sirkulasi. 2. Jenis cairan A. Larutan kristaloid Dari semua jenis kristaloid, ringers laktat paling banyak digunakan. Laktat dirubah menjadi bikarbonat yang dapat membantu memperbaiki asidosis metabolik yang sering menyertai syok. B. Larutan koloid a. Darah Transfusi sebaiknya menggunakan darah yang sesuai meskipun harus diperoleh dalam waktu yang cukup lama (45 menit atau lebih). Pada keadaan yang mendesak, transfusi dapat menggunakan darah golongan O (donor universal) walaupun secara teoritis dapat menyebabkan kesulitan penentuan karena terjadi isoimunisasi. b. Plasma atau larutan albumin Kedua jenis larutan efektif sebagai volume ekspander tetapi pada syok berat atau berlanjut (prolonged shock), mungkin kedua cairan dapat memperberat

11

udema interstitial karena keluar dari ruang intra vaskular akibat kebocoran endotel kapiler. Karena itu, banyak yang menganjurkan untuk menunda pemberian plasma atau albumin sampai 24 jam setelah syok dapat diatasi. Perlu juga dipertimbangkan kemungkinan kontaminasi virus hepatitis pada pemberian plasma. c. Penggantian plasma Pengganti plasma pernah digunakan pada awal syok hipovolemik, walaupun banyak yang tidak menganjurkan. Dekstran 40 dan 70 mungkin menyebabkan gangguan fungsi retikuloendotelial. Dekstran 70 dapat menyulitkan penentuan golongan darah karena bersifat menyelubungi eritrosit (coated). Dekstran 40 dapat menyebabkan diatesis hemoragik karena bersifat menyelubungi trombosit, hal ini juga terjadi dengan Hetastarch (Hespan).

SYOK KARDIOGENIK Definisi syok kardiogenik adalah gangguan yang disebabkan oleh penurunan curah jantung sistemik pada keadaan volume intravaskular yang cukup, dan dapat mengakibatkan hipoksia jaringan. Etiologi a. Disfungsi miokardium (gagal pompa), terutama karena komplikasi infark miokardium akut. Kekerapan syo kardiogenik karena infark miokard diperkirakan 5%. b. Pengisian diastolik ventrikel yang tidak adekuat, antara lain takiaritmia, tamponade jantung, tension pneumotoraks, embolus paru, dan infark ventrikel kanan. c. Curah jantung yang tidak adekuat, antara lain bradiaritmia, regurgitasi mitral atau ruptur septum interventrikel.

12

Patofisiologi Patofisiologi yang mendasari syok kardiogenik adalah depresi kontraktilitas miokard yang mengakibatkan lingkaran setan penurunan curah jantung, tekanan darah rendah, insufisiensi koroner, dan selanjutnya terjadi penurunan kontraktilitas dan curah jantung. Syok kardiogenik ditandai dengan gangguan fungsi ventrikel kiri, yang mengakibatkan gangguan berat pada pefusi jaringan dan penghantaran oksigen ke jaringan. Yang khas pada syok kardiogenik yang disebabkan oleh infark miokardium akut adalah hilangnya 40% atau lebih jaringan otot pada ventrikel kiri. Selain dari kehilangan masif jaringan otot pada ventrikel kiri. Selain dari kehilangan masif jaringan otot ventrikel kiri juga ditemukan daerah-daerah nekrosis fokal di seluruh ventrikel. Nekrosis fokal disuga merupakan akibat dari ketidak seimbangan yang terus-menerus antara kebutuhan dan suplai oksigen miokardium. Pembuluh koroner yang terserang juga tidak mampu meningkatkan alira darah secara memadai sebagai respon terhadap peningkatan beban kerja dan kebutuhan oksigen jantung oleh aktivitas respon kompensatorik seperti perangsangan simpatik. Sebagai akibat dari proses infark, kontraktilitas ventrikel kiri dan kinerjanya menjadi sangat terganggu. Ventrikel kiri gagal bekerja sebagai pompa dan tidak mampu menyediakan curah jantung yang memadai untuk mempertahankan perfusi jaringan. Maka dimulailah siklus berulang. Siklus dimulai dengan terjadinya infark yang berlanjut dengan gangguan fungsi miokardium. Gangguan fungsi miokardium yang berat akan menyebabkan menurunnya curah jantung dan hipotensi arteria. Akibatnya terjadinya asidosis metabolik dan menurunnya perfusi koroner, yang lebih lanjut mengganggu fungsi ventrikel dan menyebabkan terjadinya aritmia. Diagnosis Kriteria diagnosis syok kardiogenik telah ditetapkan oleh Myocardial Infarctiion research Units of the National Heart, Lung, and blood institude. 1. Tekanan arteria sistolik 90 mmHg atau sampai 30 sampai 60 mmHg dibawah batas sebelumnya.

13

2. Adanya penurunan aliran darah ke sistem organ-organ utama: a. Keluhan kemih <20 ml/jam, biasanya disertai penurunan kadar natrium dalam kemih. b. Vasokonstriksi perifer yang disertai gejala kulit dingin, lembab. c. Terganggunya fungsi mental. 3. Indeks jantung <2,1 L/(menit/m2) 4. Bukti gagal jantung kiri dengan LVEDP/tekanan baji kapiler paru-paru (PCWP) 18 sampai 21 mmHg. Tanda karakteristik syok kardiogenik adalah penurunan curah jantung dengan kenaikan tekanan vena sentral yang nyata dan takikardia. Tahanan vaskular sistemik umumnya juga meningkat. Bila perangsangan vagus meningkat misalnya pada infark miokard inferior, dapat terjadi bradikardia. Diagnosis gagal pompa (pump failure) : Gambaran klinik gagal pompa miokardium adalah sesuai dengan penyakit jantung seperti nfark miokard. Sering dijumpai tanda disfungsi ventrikel kiri yang hebat, yaitu distensi vena leher, refleks hepatojugular (+), dan tanda-tanda udem paru (dispnu, batuk, dan ronki). Terapi Secepat mungkin pasien dikirim ke unit terapi intensif karena pasien membutuhkan berbagai penatalaksanaan yang invasif, antara lain kateterisasi arteri pulmonalis, arteri perifer, dan pemasangan pompa balon intra aorta. Tindakan pertolongan di unit gawat darurat: a. Letakkan pasien pada posisi telentang, kecuali bila terdapat udem paru berat. b. Beri oksigen sebanyak 5 10 L/menit dengan kanula nasal atau sungkup muka dan ambil darah arteri untuk AGD. Intubasi trakea perlu dipertimbangkan bila terdapat asidosis pernafasan dan hipoksia berat. c. Lakukan kanulasi tepi vena dengan kateter No.20 dan berikan infus dekstrosa 5% perlahan-lahan. d. Keluarkan darah vena untuk pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, ureum, kreatinin, dan enzim-enzim jantung seperti CPK

14

e. Buat rekam EKG dan monitor irama jantung. f. Beri natrium bikarbonat 1-2 ampul (44 mEq/ampul) I.V perlahan-lahan untuk mengoreksi asidosis metabolik (lebih 5 menit) dan mempertahankan Ph darah di atas 7,2. Periksa kembali AGD. g. Bila klinis maupun radiologis tidak menunjukkan udem paru, beri cairan garam fisiologik 100 ml perlahan-lahan untuk mengoreksi hipovolemia (lebih 5 menit). Bila terdapat tanda-tanda perbaikan fungsi miokardium, teruskan infus hingga syok dapat diatasi. Untuk mencegah kelebihan cairan dan udem paru perlu dilakukan monitoring TVS atau TBKP. h. Bila terapi cairan tidak memberi respon yang sesuai, beri dopamin dengan dosis seperti yang telah diuraikan terdahulu. i. Bila terjadi udem paru, beri furosemid dengan dosis 20 mg I.V dan bila tidak menunjukkan perbaikan sesudah 30 menit, tingkatkan dosis menjadi 40 mg. Pertimbangkan juga untuk segera memberi salep nitrogliserin 0,5 1% sebagai venodilator sentral yang bermanfaat untuk menurunkan beban awal jantung (preload). Prognosis Secara keseluruhan prognosis syok kardiogenik buruk. SYOK SEPTIK Pada umumnya penyebab syok septik adalah infeksi kuman gram negatif yang berada dalam darah (endotoksin). Jamur dan jenis bakteri lain juga dapat menjadi penyebab septisemia. Syok septik sering diikuti dengan hipovolemia dan hipotensi. Hal ini dapat disebabkan karena penimbunan cairan di sirkulasi mikro, pembentukan pintasan arteriovenus dan penurunan tahapan vaskuler sistemik, kebocoran kapiler menyeluruh, depresi fungsi miokardium. Beberapa faktor predisposisi syok septik adalah trauma, diabetes, leukimia, granulositopenia berat, penyakit saluran kemih, terapi kortikosteroid jangka panjang, imunosupresan atau radiasi. Syok septik sering terjadi pada:

15

- bayi baru lahir, - usia di atas 50 tahun, dan - penderita gangguan sistem kekebalan. Etiologi Syok septik terjadi akibat racun yang dihasilkan oleh bakteri tertentu dan akibat sitokinesis (zat yang dibuat oleh sistem kekebalan untuk melawan suatu infeksi). Racun yang dilepaskan oleh bakteri bisa menyebabkan kerusakan jaringan dan gangguan peredaran darah.

Gejala Pertanda awal dari syok septik sering berupa penurunan kesiagaan mental dan kebingungan, yang timbul dalam waktu 24 jam atau lebih sebelum tekanan darah turun. Gejala ini terjadi akibat berkurangnya aliran darah ke otak. Curahan darah dari jantung memang meningkat, tetapi pembuluh darah melebar sehingga tekanan darah turun. Pernafasan menjadi cepat, sehingga paru-paru mengeluarkan karbondioksida yang berlebihan dan kadarnya di dalam darah menurun. Gejala awal berupa menggigil hebat, suhu tubuh yang naik sangat cepat, kulit hangat dan kemerahan, denyut nadi yang lemah dan tekanan darah yang turun-naik. Produksi air kemih berkurang meskipun curahan darah dari jantung meningkat. Pada stadium lanjut, suhu tubuh sering turun sampai dibawah normal. Bila syok memburuk, beberapa organ mengalami kegagalan: - ginjal : produksi air kemih berkurang - paru-paru : gangguan pernafasan dan penurunan kadar oksigen dalam darah - jantung : penimbunan cairan dan pembengkakan. Diagnosis syok septik ditandai dengan gambaran syok dan infeksi. Setiap syok yang tidak diketahui penyebabnya harus dicurigai adanya kemungkinan septisemia. a. Tanda-tanda sistemik; febris dan kekauan, hipotermia, petekie, lekopenia, lekositosis.

16

b. Tanda-tanda lokal; kekauan dinding abdomen, abses perirektal. Lokasi spesifik yang sering menjadi tempat infeksi terselubung adalah saluran empedu, pelvis, retroperitonium, dan perirektal. c. Lain-lain; hiperventilasi dengan hipokapnia Pemeriksaan darah menunjukkan jumlah sel darah putih yang banyak atau sedikit, dan jumlah faktor pembekuan yang menurun. Jika terjadi gagal ginjal, kadar hasil buangan metabolik (seperti urea nitrogen) dalam darah akan meningkat. Analisa gas darah menunjukkan adanya asidosis dan rendahnya konsentrasi oksigen. Pemeriksaan EKG jantung menunjukkan ketidakteraturan irama jantung, menunjukkan suplai darah yang tidak memadai ke otot jantung. Biakan darah dibuat untuk menentukan bakteri penyebab infeksi.

Pengobatan A. Tindakan medis I. Terapi cairan : Pada saat gejala syok septik timbul, penderita segera dimasukkan ke ruang perawatan intesif untuk menjalani pengobatan. Cairan parenteral yang sering digunakan pada awal terapi syok septik adalah larutan garam berimbang. Penggunaan cairan koloid pada syok septik yang telah disertai kebocoran endotel kapiler dapat memperberat udem interstitial. Jumlah awal cairan kristaloid pada resusitasi syok septik untuk memperbaiki curah jantung orang dewasa dapat mencapai 1-2 L yang diberikan selama 30-60 menit. Selanjutnya terapi cairan yang bergantung pada hasil pengukuran hemodinamik (tensi, nadi, TVS, diuresis) dan keadaan umum. II. Obat-obat inotropik : Dopamin harus segera diberi apabila resusitasi cairan tidak memperoleh perbaikan, untuk menciutkan pembuluh darah sehingga tekanan darah naik dan aliran darah ke otak dan jantung meningkat. III. Terapi antibiotik :

17

Sebaiknya terapi antibiotik di sesuaikan dengan hasil kultur dan resistensi. Ha ini mungkin tidak dapat dilakukan pada keadaan darurat karena pemeriksaan tersebut membutuhkan waktu yang cukup lama. Sebagai patokan terapi antibiotik empiris dapat dilihat tabel. Keadaan klinis Infeksi organisme Dugaan infeksi stafilokokus Rutin Penisilin G (1) + amoniglikosisd (2) Nafsilin (4) + aminoglikosid (2) + Dugaan infeksi anaerob penisilin G (pilihan) Penisilin G (1) + klindamisin (3) + Bersamaan terapi kortikosteroid/imunosupresa atau luka bakar derajat 3 yang luas Meningitis atau dugaan tifoid Kloramfenikol, 1 gram tiap 6 jam intra vena aminoglikosid (2) Karbenisilin (5) + amniglikosid (2) Alergi penisilin Klindamisin (3) + aminoglikosid (2) Klindamisin (3) + aminoglikosid (2) Klindamisin (3) + aminoglikosid (2) Klindamisin (3) + aminoglikosid (2)

(1) : 20 juta unit/ hari (3-4 juta unit tiap 4 jam iv) (2) : gentamisin atau tobramisin, 2 mg/kkBB tiap 8 jam IV. Bila ada infeksi nosokomial dapat ditambahkan kanamisin 8 mg/kgBB tiap 12 jam IV. Aminoglikosida juga dapat ditambah dengan sefalosporin generasi ketiga seperti moksalaktam 2 gram tiap 8 jam IV. (3) : 600 mg tiap 6 jam IV. Bila klindamisin (-) atau pasien alergi, dapat diganti dengan eritromisin, 1 gram tiap 6 jam IV. (4) 1-2 gram tiap 4 jam IV, dapat ditambah metisilin atau oksasilin, 1-2 gram tiap 4 jam IV (5) 4-5 gram tiap 4 jam IV. Dapat diambahkan tikarsilin, 3 gram tiap 4 jam IV. Dosis obat-obat hanya berlaku untuk pasien dewasa. B. Tindakan bedah

18

Jaringan nekrotik, abses harus segera dieksisi, dievakuasi dan dipasang drainase. Terapi cairan dan antibiotik tidak banyak menolong bila sumber infeksi belum disingkirkan. Hal ini sangat penting pada abses intra abdomen, sumbatan empedu dengan kolangitis yang segera membutuhkan pembedahan akut. C. Tindakan lain I. Terapi kortikosteroid: Manfaat kortikosteroid pada syok septik masih kontoversi dan nampaknya terapi kortikosteroid hanya merupakan ajuvan terhadap terapi suportif dan antibiotik. Ada pendapat yang menyatakan bahwa sebaiknya terapi kortikosteroid pada syok septik ditinggalkan. II. Terapi heparin: Pada syok septik dengan komplikasi koagulasi intravaskular tersebar (DIC) dan perdarahan yang bermakna, terapi heparin harus segera dimulai. Dosis awal heparin adalah 100 unit/kg dan dilanjutkan IV tiap jam 1000-3000 unit. Respon terapi berupa pemanjangan waktu perdarahan dan kenaikan kadar faktor pembekuan V, VIII dan fibrinogen dalam waktu 12 jam. Kenaikan jumlah trombosit mungkin terjadi lebih lambat. Terapi heparin dapat dihentikan apabila penyebab koagulasi intravaskular telah terkoreksi dan faktor-faktor koagulasi telah normal kembali. Jika terjadi gagal paru-paru, mungkin diperlukan ventilator mekanik.

19