Anda di halaman 1dari 23

Sindrom Cauda Equina Sindrom cauda equina muncul ketika luka menyebar melewati plexus lumbosacral mennghasilkan variasi

tingkat (a) hilang rasa saraf sensoris (b) disfungsi sphincter saluran kemih dan (c) paraflegia. Laporan terbaru sindrom cauda equina berhubungan dengan penggunaaan hiperbarik 5% lidokain untuk continuous spinal anesthesia (Lambert dan Hurley, 1991; Rigler dkk., 1991). Pada kasus-kasus ini, dikemukakan bahwa mikrokateter yang digunakan selama continuous spinal anesthesia (28 gauge atau lebih kecil) memberikan kontribusi pada penyebaran nonhomogeneous pada cairan anestesi lokal, dengan konsentrasi tinggi cairan lokal anastesi pada saraf tertentu atau saraf teregang (posisi lithotomy). Namun, komplikasi yang sama telah dilaporkan setelah injeksi intrathecal 100mg dari 5% lidokain melalui jarun 25-gauge (Gerancher,1997). Anestesia epidural juga telah diduga merupakan penyebab sindrom cauda equina (Cheng, 1994). Sindrom Arteri Spinal Anterior Sindrom arteri spinal anterior terdiri dari paresis ekstrimitas bawah dengan defisit variatif sensoris yang biasanya didiagnosa sebagai neural blocade resolves. Etiologi dari sindrom ini kurang pasti, walaupun kemungkinan karena trombosis atau spasme ateri spinal anterior, seperti pada efek dari obat hipotensi atau vasokonstriktor. Walaupun penambahan epinefrin pada cairan anestetik lokal telah diduga sebagai penyebab secara teoritis, penelitian terhadap perfusi sumsum tulang belakang tidak menunjukkan efek kerusakan karena katekolamin (Kozody dkk.,1984). Semakin meningkatnya umur dan adanya penyakir vaskular peripheral merupakan faktor predisposisi pasien dalam perkembangan sindrom arteri spinal anterior. Kemungkinan sulit untuk menghilangkan simptom karena sindrom arteri spinal anterior disebabkan oleh tekanan pada sumsum tulang belakang oleh abses atau hematoma epidural. Sistem Kardiovaskular Sistem kardiovaskular lebih resisten terhadap efek toksik pada konsentrasi plasma anestetik daripada CNS. Contohnya, lidokain pada konsentrasi plasma <5 g/mL dapat menghindari efek serangan jantung, dengan hanya menurunkan tingkat sponteneous depolarisasi fase 4 (automaticity). Selain itu, konsentrasi plasma lidokain 5-10 g/mL dari konsentrasi plasma yang sama dari anestetik lokal lain, dapat menghasilkan hipotensi yang berat karena relaksasi otot vaskular arteriolar dan depresi miokardial langsung (tabel 7-3). Hasilnya, hipotensi menyebabkan penurunan resistensi sistemik vaskular dan penurunan cardiac output.

Salah satu penyebab cardiac toxicity sebagai hasil dari konsentrasi plasma tinggi anestetik lokal muncul karena obat-obat ini juga menghalangi pertukaran sodium pada cardiac. Anestetik lokal pada konsentrasi rendah, kemungkinan berefek kepada pertukaraan sodium yang memberikan kontribusi dari obat antidistrimia jantung. Tetapi, ketika konsentrasi plasma anestetik lokal terlalu banyak, pertukaran sodium yang terjadi menjadi terhalang sehingga konduksi dan automaticity menjadi menurun. Contohnya, konsentrasi plasma anestetik lokal yang terlalu banyak dapat memperlambat konduksi impulse cardiac melalui jantung, sehingga terjadi prolongasi interval P-R dan QRS komplek pada elektrokardiogram. Efek dari lokal anestetik terhadap pertukaran ion kalsium dan anestetik lokal menginduksi penghambatan produksi siklus adenosine monofosfat (cAMP) yang juga menghasilkan cardiac toxicity (Butterworth dkk.,1997).

Selektif Cardiac Toxicity Injeksi IV bupivakain secara tidak sengaja akan menghasilkan presipitat hipotensi, disritmia cardiac, dan atrioventricular heart block (Albright, 1979). Setelah injeksi IV secara tidak sengaja, bagian pengikat protein (alpha1-acid glycoprotein dan albumin) untuk bupivakain akan cepat tersaturasi, meninggalkan sejumlah besar obat yang tersedia belum berikatan untuk difusi berkonduksi ke jaringan jantung. Injeksi IV bupivakain atau lidokain untuk membangunkan hewan menghasilkan disritmia jantung yang serius hanya pada hewan yang menerima bupivakain (tabel 7-4) (Kotelko dkk.,1984). Kardiotoksik konsentrasi plasma bupivakain adalah 8-10 g/mL (Timour dkk.,1990). Perubahan fisiologis dan terapi obat secara bertahap akan membuat pasien lebih rentan terhadap cardiac toxicity bupivakain. Contohnya, kehamilan akan meningkatkan sensitivitas terhadap efek kardiotoksik dari bupivakain, tetapi tidak pada ropivakain, terutama pada kemunculan cardiopulmonary collapse dengan dosis bupivakain yg lebih kecil pada hewan yang hamil dibandingkan dengan hewan yang tidak hamil (gambar 7-11) (McClure, 1996; Morishima dkk.,1985). Batas produksi cardiac toxicity bupivakain dapat diturunkan pada pasien yang dirawat dengan obat yang menghalangi perambatan impuls miokardial (beta-adrenergic blockers, digitalis preparations, calcium channel blockers) (Roitman dkk.,1993). Tentu saja, dengan adanya propranolol, blok atrioventrikular jantung dan cardiac disritmia muncul pada konsentrasi plasma bupivakain 2-3 g/ml (Timour dkk.,1990). Dari hal ini menyarankan bahwa harus sangat hati-hati dalam penggunaan bupivakain pada pasien

yang sedang mengggunakan obat antidisritmia atau medikasi cardiac lainnya yang diketahui dapat menekan perambatan impuls. Epinefrin dan fenilefrin mungkin dapat meningkatkan bupivakain kardiotoksisitas, mengingat bupivakain dapat menginduksi pengahalangan catecholamine-stimulated memproduksi cAMP (Butterworth dkk.,1993). Cardiac toxicity bupivakain pada hewan menghasilkan arterial hypoxemia, asidosis atau hiperkarbia. Semua anestetik lokal menekan tingkat depolarisasi maksimal dari potensi aksi cardiac (Vmax) dengan memanfaatkan kemampuannya untuk menghalangi influk ion sodium melalui sodium channels. Pada preparat otot papillary, bupivakain menekan Vmax lebih besar dari lidokain, sementara ropivakain berada diantara efek depresannya pada Vmax(gambar 712) (Clarkson dan Hondeghem, 1985, McClure,1996). Hasil dari diperlambatnya konduksi dari cardiac action terlihat pada elektrokardiogram berupa prolongasi interval P-R dan QRS dan terjadinya kembali distrimia ventrikular cardiac. Bupivakain dan lidokain menghalangi pertukaran ion sodium cardiac selama sistole, dan juga selama diastole, bupivakain sangat larut lipid terdisosiasi dengan jalur ini dengan kecepatan lambat bila dibandingkan dengan lidokain, sehingga perhitungan untuk obat persisten depresan berefek pada Vmax dan juga pada cardiac toxicity (Atlee dan Bosnjak, 1990). Pada detak jantung normal, waktu diastolik cukup panjang untuk disosiasi lidokain tetapi bupivakain menghalangi peningkatan dan menekan konduksi elektrikal, menyebabkan disritmia ventrikular tipe reentrant, lebih sedikit lidokain larut lemak terdisosiasi secara cepat dari cardiac sodium channels dan cardiac toxicity rendah. Selanjutnya, konsentrasi plasma tinggi dari bupivakain akan menyebabkan disritmia ventrikular cardiac melalui efek langsung pada batang otak. Enansiomer R pada bupivakain lebih beracun dari enansiomer S. Contohnya, aktivitas stroke diikuti blok interscalent dengan levobupivakain tidak berhubungan dengan disritmia cardiac atau tanda lain dari kardiovaskular toxicity (Crews dan Rothman, 2003). Pada hewan, levobupivakain dibandingkan dengan bupivakain dengan insidensi yang lebih rendah disritmia ventrikular cardiac, dan keberhasilan resusitasi lebih karena adanya levobupivakain (Groban dkk.,2001; Huand dkk.,1998). Ropivakain adalah enansiomer S murni yang lebih tidak larut dalam lemak dan lebih tidak kardiotoksik daripada bupivakain tetapi lebih kardiotoksik daripada lidokain (Moller dan Covino, 1990; Scout dkk., 1989). Walaupun, ropivakain menyebabkan cardiac arrest telah dijelaskan menurut anestesia blok saraf peripheral, sebaliknya dengan bupivakain resusitasi cardiac lebih berhasil (Chazalon dkk.,2003; Klein dkk.,2003; Polley dan Santos, 2003a).

Takikardia dapat mempertinggi halangan frekuensi dependen pertukaran sodium cardiac oleh bupivakain, dan juga berkontribusi pada selektif cardiac toxicity dari anestetik lokal ini (Kendig, 1985). Sebaliknya, derajad rendah dari halangan frekuensi dependen dapat berkontribusi pada terjadinya antidisritmia oleh lidokain. Pada anjing yang teranestesi, bretylium 20 mg/kg IV, membalikkan induksi tekanan cardiac dan meningkatkan ambang batas takikardia ventrikular (Kasten dan Martin, 1985). Dengan tujuan untuk menurunkan potensi kardiotoksisitas dilakukan injeksi intravaskular secara sengaja, lebih bijak bila membatasi konsentrasi bupivakain pada saat digunakan untuk anestesia epidural menjadi 0,5%. Sebagai tambahan, administrasi fraksinasi yang lambat dari seluruh anestesi lokal, tetapi khususnya bupivakain, dapat untuk mendeteksi toksisitas sistemik dari injeksi intravaskular secara sengaja, seharusnya akan membantu menurunkan resiko kardiotoksisitas (Xuecheng dkk.,1997).

Methemoglobinemia Methemoglobinemia jarang terjadi tetapi potensial menyebabkan komplikasi yang membahayakan hidup (menurunkan kapasitas pembawa oksigen) sehingga harus mengikuti panatalaksanaan dari berbagai obat atau bahan kimia yang dapat menyebabkan oksidasi hemoglobin menjadi methemoglobin lebih cepat daripada methemoglobin diubah menjadi hemoglobin. Mengetahui susbstansi oksidan yang termasuk topikal ansetetik lokal (prilokain, benzokain, setakain, lidokain), nitrogliserin, phenytoin dan sulfonamid (Nguyen dkk.,2000). Neonatus dapat dalam resiko besar karena hemoglobin janin lebih cepat teroksidasi. Methemoglobin tidak dapat berikatan dengan oksigen atau karbondioksida, karena molekul-molekul hemoglobin kehilangan fungsi transportasi. Methemoglobin normalny <1% dari total hemoglobin. Sentral sianosis biasanya muncul ketika methemoglobin melebihi 15%. Adanya methemoglobinemia terjadi karena perbedaan antara perhitungan dan pengukuran saturasi oksigen. Diagnosis ditegakkan dengan perhitungan methemoglobin secara kualitatif dengan cooximetry. Methemoglobinemia mudah dihitung dengan penggunaan metilen biru, 1-2 mg/kg IV, setelah 5 menit (dosis total tidak boleh melebihi 7-8 mg/kg). Metilen biru diubah menjadi leukometilen biru, dimana berperan sebagai donor elektron dan nonenxymatically mengubah methemoglobin menjadi hemoglobin. Level normal dari methemoglobin seharusnya tercapai

dalam waktu 20-60 menit setelah penggunaan metilen biru. Bagaimanapun juga, efek therapeutik ini bersifat jangka pendek karena metilen biru mungkin telah dibersihkan sebelum mengkonversi semua methemoglobin menjadi hemoglobin. Lebih jauh, penerusan absorpsi dari lipofilik anestik lokal seperti benzokain dari penyimpanan jaringan adiposa dapat berlanjut terjadi setelah konsentrasi plasma metilen biru tidak lagi therapeutik. Respons Pernafasan pada Hipoksia Lidokain pada konsentrasi plasma secara klinis menekan respon pernafasan hingga arterial hypoxemia (Gross dkk.,1984). Dalam hal ini, pasien dengan retensi korbondioksida yang ventilasinya bergantung pada hypoxic drive dapat dalam bahaya kegagalan ventilatory jika lidokain digunakan sebagai perawatan distrimia cardiac. Sebaliknya, absorpsi sistemik bupivakain, seperti pada blok plexus brachial, menstimulasi ventilatory merespon karbondioksida. Hepatotoksisitas Pemberian secara berkelanjutan atau bertahap bupivakain untuk merawat neuralgia postherpetic telah dihubungkan dengan peningkatan konsentrasi plasma pada enzim hati transaminase yang menjadi normal pada saat infus bupivakain dihentikan atau lidokain digunakan sebagai pengganti bupivakain (Yokoyama dkk.,2001). Efek dari penggunaan kedua anestetik lokal sama. Obat yang menginduksi luka pada hati yang menjadi penyebab langsung keracunan, reaksi alergi atau idosyncratic metabolisme abnormal. Disfungsi hepar merupakan gambaran reaksi alergi (Craft dan Good, 1994). Disforia Ketakutan akan kematian yang dekat dan kepercayaan yang delusional akan kematian merupakan pengalaman pasien dengan reaksi keracunan anestetik lokal yang digunakan untuk anestesia regional dan pelepasan rasa sakit (Marsch dkk.,1998). PENGGUNAAN ANESTETIK LOKAL Anestetik lokal sering digunakan untuk melakukan topikal, infiltrasi dan anestesi regional (Tabel 7-5) (Covino dkk.,1998; Foster dan Markham, 2000). Alasan tidak biasa untuk memilih anestetik lokal adalah untuk mencegah atau mengatasi peningkatan tekanan intrakranial, memberikan analgesia dan mengatasi kejang grand mal.

Efek antiinflamasi dari anestetik lokal mungkin merupakan efek yang menguntungkan pada periode perioperatif yang disebabkan pada anestesia spinal atau epidural (Hollmann dan Durieux, 2000). Anestesi Regional Anestesi reigonal diklasifikasikan menurut 6 bagian penempatan cairan anestetik lokal: (a) topikal atau anestesia permukaan, (b) infiltrasi lokal, (c) blok saraf peripheral, (d) anestesia regional IV, (e) anestesia epidural, (f) anestesia spinal (subarachnoid) (lihat tabel 7-3). Lebih sering digunakan Anestesia spinal daripada anestesi subarachnoid atau blok spinal. Terminologinya karena lebih dimengerti oleh nonanesthesiologists. Lebih lanjut, pengunaan istilah block menyiratkan sebuah halangan. Dosis maksimum anestetik lokal (berdasarkan berat badan) seperti yang direkomendasikan untuk anestesia topikal atau blok saraf peripheral harus ditinjau bukan sebagai pedoman yang biasanya karena sering tidak dipertimbangkan dengan farmakokinetik obat (Scott,1989). Topikal Anestesi Anestetik lokal digunakan untuk menghasilkan anestesia topikal dengan penempatan pada membran mukus seperti pada hidung, mulut, cabang trakeobronchial, esofagus, atau taktus genitourinarius. Kokain (4%-10%), tetrakain (1%-2%), dan lidokain (2%-4%) lebih sering digunakan. Diperkirakan pengunaan kokain topikal anestesia >50% pada prosedur rhinolaryngologic yang dilakukan setiap tahun di United States (Lange dkk., 1989) (lihat bagian toksisitas kokain). Popularitas kokain sebagai topikal anestesia karena kemampuannya yang unik untuk menghasilakn vasokonstriksi lokal, yang menurunkan kehilangan darah dan meningkatkan visualisasi operasi. Tidak ada perbedaan antara intranasal anestetik atau efek vasokonstiktif dari kokain dan campuran lidokain-oxymetazoline atau tetrakain-

oxymetazoline, menjadikan kegunaan dari kombinasi-kombinasi ini pengganti dari kokain (Noorily dkk.,1995). Prokain dan khloroprokain kurang baik dalam penetrasi membran mukus dan tidak efektif pada anestesi topikal. Lidokain nebulized digunakan untuk menghasilkan anestesia permukanan pada traktus repiratorius atas dan bawah sebelum fiberoptik laringoskopi dan atau bronchoskopi dan sebagai perawatan pada pasien yang mengalami intractable coughing (McAlpine dan Thomson, 1989). Inhalasi dari anestetik lokal pada subjek yang normal tidak mengubah hambatan udara dan mungkin dapat menghasilkan bronkodilatasi ringan (Kirkpatrick

dkk.,1987).

Sebenarnya,

inhalasi

dari

lidokain

nebulized

dapat

menyebabkan

bronkokonstriksi pada beberapa pasien dengan asma, dimana sebaiknya penting dilakukan pertimbangan yang direncanakan pada pasien dengan asma ini (McAlpine dan Thomson,1989). Anestetik lokal diserap melalui sirkulasi sistemik setelah aplikasi topikal pada membran mukus. Absorpsi sistemik tetrakain dan lidokain yang lebih rendah, setelah penempatan pada mukosa trakeobronkial menghasilkan konsentrasi plasma yang sama pada pasien yang diinjeksi IV pada anestetik lokal. Contohnya, konsentrasi plasma lidokain 15 menit setelah penyemprotan anestetik lokal pada laringotrakeal sama dengan konsentrasi yang terjadi tepat setelah injeksi lidokain IV (Viegas dan Stoelting.,1975). Absorpsi sistemik ini merefleksikan vaskularitas yang tinggi pada cabang tracheobronchial dan injeksi penyemprotan anestetik lokal yang menyebarkan cairan ke area permukaan yang luas. Campuran Eutectic dari lokal anestetik Lapisan keratin dari kulit memberikan perlindungan yang efektif dari obat topikal untuk berdifusi, menjadikannya sulit untuk memperoleh anestesi dari kulit langsung hanya dengan aplikasi topikal. Sering digunakan prilokain untuk anestesia topikal untuk campuran eutectic. 5% lidokain-prilokain krim (2,5% lidokain dan 2,5% prilokain) digunakan dalam konsentrasi tinggi sebagai basis anestetik tanpa menyebabkan iritasi lokal, absorpsi yang tidak seimbang atau keracunan sistemik (Gajraj dkk.,1994; Taddio dkk.,1997). Kombinasi dari lokal anestetik ini dipertimbangkan sebagai eutectic mixture of local anesthetic (EMLA ), karena melting point dari campuran obat lebih rendah dari penggunaan hanya lidokain atau prilokain saja. Krim EMLA bertindak dengan berdifusi melalui kulit langsung untuk memblok transmisi neuronal dari reseptor dermal. Biasanya 1-2 gram krim EMLA diaplikasikan setiap 10cm2 area kulit dan ditutupi dengan occlusive dressing. Durasi dari pengaplikasian bervariasi tergantung tipe prosedur yang dilakukan dan bagian yang diaplikasikan. Contohnya, skin-graft harvesting membutuhkan 2 jam, dimana kateter genital warts bisa dilakukan setelah setelah hanya 10 menit pengaplikasian. Krim EMLA efektif dalam menghilangkan rasa sakit venipuncture, kanulasi arterial, lumbar puncture dan myringotomy pada anak-anak dan dewasa. Rasa sakit selama sirkumsisi pada neonatus dikurangi dengan topikal anestesik ini (Taddio dkk.,1997). Walaupun 45 menit dianjurkan sebagai minimum efektifitas waktu onset untuk menurunkan rasa sakit pada kanulasi IV, telah dilaporkan penurunan rasa sakit yang signifikan setelah hanya 5 menit. Frekuensi rendah ultrasound pretreatment efektif untuk mengakselerasikan onset krim EMLA (Katz dkk.,2004). Penambahan obat salep nitrogliserin pada krim EMLA meningkatkan pelepasan

kanulasi vena dengan merangsang venodilatasi (Teiloll-Foo dan Kassah.,1991). Jika krim EMLA digunakan untuk menganastesi kulit sebelum pengambilan darah, hasil analisa darah tidak akan terganggu. Tetapi, penggunaan krim EMLA untuk mengurangi rasa sakit pada tes kulit intradermal akan menurunkan respon flare dan dapat menunjukkan interpretasi falsenegative pada tes dengan hasil positif yang lemah. Aliran darah kulit, ketebalan epidermal dan dermal, durasi aplikasi dan adanya patologi kulit merupakan faktor penting yang mempengaruhi onset, kemanjuran dan durasi analgesia EMLA. Orang Afrika-Amerika dapat lebih rendah responnya daripada orang berkulit putih, sepertinya dikarenakan karena peningkatan densitas stratum korneum (Hymes dan Spraker, 1986). Kulit yang memucat terlihat setelah 30-60 menit, kemungkinan dikarenakan vasokonstriksi. Level plasma lidokain dan prilokain dibawah toxic levels, walaupun konsentrasi methemoglobin yang merefleksikan metabolisme prilokain

kemungkinan meningkat pada anak-anak <3 bulan, merefleksikan jalur reduktase immature. Kapasitas enzim untuk reduktase sel darah merah methemoglobin pada anak-anak <3 bulan dapat ditingkatkan dengan krim EMLA dengan penambahan bersamaan dengan obat yang dapat menginduksi methemoglobin (sulfonamid, asetaminofen, phenytoin, nitrogliserin, nitropusside) (Jakobsen dan Nilsson, 1985). Krim EMLA tidak dapat digunakan pada pasien langka yang memiliki kongenital atau idiopathic methemoglobinemia. Reaksi kulit lokal, seperti memucat, eritema dan perubahan sensasi suhu, edema, pruritus dan rash umum terjadi setelah aplikasi krim EMLA. Krim EMLA tidak direkomendasikan untuk digunakan pada membran mukus karena absorbsi yang lebih cepat dari lidokain dan prilokain daripada melalui kulit langsung (Gajraj dkk.,1994). Juga krim EMLA tidak direkomendikasikan pada kulit yang terluka karena resiko infeksi luka akan meningkat (Powell dkk.,1991). Pasien yang sedang dirawat dengan obat antidisritmia tertentu (mexiletine) mungkin akan merasakan penambahan rasa dan efek yang sinergis pada saat terpapar dengan krim EMLA. Krim EMLA merupakan kontraindikasi pada pasien dengan riwayat alergi pada anestetik lokal amida. Amethokain, seperti krim EMLA, memerlukan beberapa menit untuk efektif, dan krim harus ditutupi dengan occlusive dressing. Mikroemulsi dari amethokain akan meningkatkan penetrasi kulit dan mempersingkat waktu sampai anestesia kutaneous tercapai (Arevalo dkk.,2004). Topikal lain yang efektif sebagai lokal anestetik (lihat bagian, Benzokain)

Dyclonine (0,5% hingga 1,0%), hexykain dan piperokain merupakan topikal yang efektif untuk anestesia membran mukus (onset 2-10 menit dan durasi 20-30 menit), yang biasanya diperlukan sebelum laringoskopi langsung. Dyclonine telah digunakan untuk menghasilkan anestesi topikal pada jalur nafas pasien yang alergi bupivakain dan prokain (Bacon dkk.,1997). Struktur keton yang unik dari dyclonine membuat cross-sensivity dari lokal anestetik amida dan ester tidak terjadi.

Infiltrasi Lokal Anestesi lokal infiltrasi melibatkan bagian ekstravaskular untuk anestetik lokal pada area yang akan dianestesi. Sebagai contoh, Injeksi subkutan dari lokal anestetik pada area yang dilalui intravaskular cannula. Lidokain merupakan anestetik yang paling sering dipilih untuk anestesi infiltrasi. Infiltrasi 0,25% ropivakain atau bupivakain sama efektifnya dalam penanganan rasa sakit pada inguinal operative site. (Erichesen dkk.,1995). Durasi infiltrasi anestesi dapat dilipatgandakan dengan penambahan 1:200.000 epinefrin pada cairan lokal anestetik. Tetapi, epinefrin yang dicampur dalam cairan tidak boleh diinjeksikan secara intrakutaneous atau pada jaringan yang menyuplai end-arteries (jari, telinga dan hidung) karena vasokonstriksi yang dihasilkan akan menyebabkan iskemia dan bahkan gangren.

Anestesi Blok Saraf Peripheral Anestesi blok saraf peripheral dilakukan dengan menginjeksi cairan lokal anestesi ke dalam jaringan di sekeliling saraf peripheral atau saraf-saraf plexus seperti saraf brachial. Pada saat cairan anestesi disuntikkan ke sekeliling saraf peripheral, cairan akan berdifusi dari permukaan luar (mantle) menuju ke bagian inti (core) dari saraf secara bertahap (Winnie dkk.,1977b). Hasilnya serabut saraf yang berada di mantle akan teranestesi pertama kali. Serabut mantle ini secara struktur anatomis biasanya terdistribusi lebih ke proksimal daripada ke distal yang diinervasi oleh serabut saraf yang berada dekat dengan inti saraf. Hal ini menjelaskan perkembangan awal anestesi yang menyebar dari proksimal lalu ke arah distal untuk mencapai lebih ke arah inti saraf. Sebaliknya, pemulihan sensasi bius ini terjadi dalam arah berlawanan; serabut saraf di mantle yang berkontak dengan cairan ektraneural yang

pertama kali kehilangan sensasi bius, sehingga sensasi tersebut hilang dari proksimal lalu terakhir bagian distal. Paralisis otot skeletal dapat terjadi pada saat onset anestesi saraf sensoris bila serabut saraf motoris didistribusi peripheral ke serabut sensoris pada saraf mixed peripheral (Winnie dkk.,1977a). Tentunya urutan onset dan pemulihan blok serabut saraf simpatis, sensoris, dan motoris pada saraf mixed peripheral tergantung seberapa banyak serabut saraf yang secara anatomis letaknya berdekatan dengan saraf gabungan serta sensitivitasnya terhadap anestesi lokal. Sebaliknya pada penelitian in vitro pada jaringan saraf tunggal dimana jarak difusi tidak berpengaruh. Dalam model in vitro ukuran serabut saraf sangat berperan penting dengan onset konduksi blok yang berbanding terbalik dengan proporsi ukuran serabut saraf. Contohnya, serabut sistem saraf sensoris dan autonom yang paling kecil pertama kali teranestesi, diikuti oleh saraf motoris yang terbesar dan akson proprioseptif. Kecepatan onset anestesi sensoris setelah injeksi cairan lokal anestesi di jaringan sekeliling saraf peripheral tergantung dari pK obat. pK menentukan banyaknya anestesi lokal yang beredar dalam bentuk active nonionized pada pH jaringan (lihat tabel 7-1). Contohnya, onset aksi lidokain muncul setelah kira-kira 3 menit, dimana onset setelah injeksi bupivakain, levobupivakain atau ropivakain membutuhkan kira-kira 15 menit, dilihat dari fraksi yang lebih besar dari lidokain yang dalam bentuk larut lemak nonionized. Onset dan durasi anestesi sensoris pada blok plexus brachial diproduksi 0,5% bupivakain, levobupivakain atau ropivakain secara sama. Ropivakain, 33mL dari 0,5% cairan digunakan untuk blok subcalvian perivaskular, menghasilakn onset yang cepat pada anestesi sensoris (sekitar 4 menit) dengan perpanjangan (>13 jam) dan blok motoris (Hickey dkk.,1990). Untuk blok saraf ulna, ropivakain ditemukan lebih efektif secara maksimal pada konsentrasi antara 0,5% dan 0,75% dan onset serta durasi aksinya sama dengan bupivakain (Notle dkk.,1990). Tetrakain memiliki onset anestesi yang lambat dan berpotensi tinggi menyebabkan keracunan sistemik, tidak direkomendasikan untuk infiltrasi lokal atau anestesi blok peripheral. Durasi anestesi blok peripheral tergantung dari dosis lokal anestetik, kelarutannya terhadap lemak, derajad ikatan proteinnya dan penggunanaan tambahan vasokonstriktor seperti epinefrin. Durasi aksi yang diperpanjang lebih aman dengan epinefrin daripada dengan meningkatkan dosis anestetik lokal, yang akan meningkatkan pula keracunan sistemik. Bupivakain dikombinasikan dengan epinefrin akan menghasilkan anestesi blok peripheral yang tahan hingga 14 jam. Sebaliknya, tidak semua dokumentasi melaporkan

perpanjangan durasi aksi ketika epinefrin ditambahkan pada bupivakain atau ropivakain (Niesel dkk.,1993).

Anestesi Regional Intravena (Blok Bier) Injeksi IV cairan lokal anestesik pada extremity isolated dari sirkulasi sistemik dengan torniquet menghasilkan onset anestesi yang cepat dan relaksasi otot skeletal. Durasi dari anestesia independen dari lokal anestetik spesifik dan ditentukan dari seberapa lama torniquet tetap digunakan. Mekanisme anestetik mana yang memproduksi anestesia IV regional belum diketahui tetapi kemungkinan merupakan aksi refleks dari obat pada akhiran saraf seperti pada nerve trunks. Sensasi rasa normal dan warna otot skeletal akan kembali secara bertahap setelah pelepasan torniquet, dimana aliran darah akan mengencerkan konsentrasi anestetik lokal. Anestetik lokal ester dan amida memproduksi efek yang memuaskan yang dapat digunakan pada anestesi regional IV. Lidokain merupakan anestetik amida yang paling banyak dipilih untuk digunakan pada tipe anestesi regional ini. Alternatif lidokain yaitu prilokain, mepivakain, dan ropivakain. Onset, durasi dan kualitas anestesia regional IV dengan 50 ml dari 0.5% yang dihasilkan dari cairan lidokain atau prilokain sama, tetapi konsentrasi plasma prilokain lebih rendah dari lidokain setelah pelepasan torniquet (gbr.7-13) (Bader dkk.,1988). Derajad asosiasi methemoglobinemia (3% hemoglobin menjadi methemoglobin) yang diperlihatkan prilokain sangat jauh dari tingkat dapat menyebabkan sianosis (10% hemoglobin menjadi methemoglobin). Konsentrasi plasma yang sangat rendah dari penggunaan prilokain setelah pelepasan torniquet mengindikasikan bahwa tingkat keamanan yang lebih besar dalam penggunaan prilokain dibandingkan dengan lidokain dalam hal potensi keracunan sistemik. Mepivakain 5 mg/kg menjadikan lidokain 3 mg/kg analgesia yang superior efektif pada anestesi regional intravena (Prieto Alvarez dkk.,2002). Konsentrasi plasma lidokain menurun dengan signifikan pada 60 menit pertama pelepasan torniquet, dimana konsentrasi mepivakain pada darah menjadi dibawah konsentrasi beracun. Ropivakain 1,2 mg/kg dan 1,8 mg/kg dibandingkan dengan lidokain 3 mg/kg menghasilkan anestesia regional IV yang sama tetapi resudial analgesia ropivakain lebih lama (Chan dkk.,1999). Chloroprokain tidak dipilih untuk anestesia regional IV karena tingginya insidensi thrombophlebitis. Bupivakain tidak direkomendasikan untuk anestesia regional IV mengingat kemungkinan produksi kardiotoksisitas yang lebih tinggi dari lokal anestesi yang

lain ketika torniquet dilepas setelah anestetik dimasukkan. Ropivakain, juga memproduksi kardiotoksisitas walaupun lebih rendah dari bupivakain, tidak direkomendasikan untuk anestesia regional IV. Anestesi Epidural Cairan anestesi lokal dimasukkan ke dalam epidural atau spasium sacral caudal yang menghasilkan efek anestesi epidural melalui dua mekanisme. Pertama, anestesi lokal berdifusi melalui dura menuju ujung saraf dan saraf tulang belakang ketika ia diinjeksikan secara langsung menuju spasium subarachnoid lumbar untuk menghasilkan anestesi spinal. Kedua, anestetik lokal juga berdifusi ke area paravertebral melalui foramina interverteberal, menghasilkan blok multipel saraf paravertebral. Proses difusi lambat ini menyebabkan delay selama 5 sampai 30 menit pada onset dari anestesia sensoris setelah injeksi cairan anestetik lokal dalam spasium epidural. Lidokain biasanya umum digunakan untuk anestesi epidural karena kapabilitas difusinya yang baik melalui jaringan. Memperhatikan faktor

keamanannya, bupivakain mulai diganti dengan levobupivakain dan ropivakain karena anestetik lokal ini berhubungan dengan resiko untuk cardiac dan toksisitas sistem saraf pusat yang lebih rendah dan juga terdapat kemungkinan hasil yang lebih rendah terhadap munculnya blokade motor postoperatif yang tidak diinginkan. Bupivakain dan ropivakain pada konsentrasi yang sama (0,5% sampai 0,75%) menghasilkan anestesia sensoris yang lama (ropivakain memiliki tendensi yang besar untuk memblok serabut A delta dan C) ketika digunakan untuk anestesia epidural, tetapi anestesi motorik yang dihasilkan oleh ropivakain kurang intens dan durasinya juga lebih pendek (Brown dkk, 1990; Feldman dan Covino, 1988). Karakteristik dari ropivakain ini bisa jadi bermanfaat untuk pasien persalinan dan untuk mereka yang mengalami rasa sakit akut dan kronis. Penambahan epinefrin 1:200.000 terhadap bupivakain atau ropivakain 0,5% - 0,75% tidak menambah durasi aksinya (Cederholm dkk 1994). Kegunaan dari ropivakain 1% dapat memberi anestesia sensoris yang lebih lama dibanding bupivakain 0.75%, hal ini juga sama untuk blok motorik (Niesel dkk, 1993; Wood dan Rubin, 1993). Toksisitas sistemik yang lebih rendah dari ropivakain dibandingkan dengan bupivakain menjadikan ropivakain biasa digunakan untuk anestesi bedah dengan konsentrasi sampai 1% (McClure, 1996). Untuk anestesi post operatif, infusi dari ropivakain 0,2% sebanyak 6 sampai 10 mL/jam cukup efektif (Erichsen dkk, 1996). Pada anak-anak tidak ada perbedaan dalam hal anestesi postoperatif yang dihasilkan oleh bupivakain, levobupivakain, atau ropivakain selain blokade

motorik yang tidak diinginkan biasanya lebih tinggi frekuensinya pada pasien yang menerima bupivakain (Gambar 7-14) (Negri dkk, 2004). Analgesi epidural atau anestesi untuk persalinan atau cesarean adalah sama yaitu dengan bupivakain 0.5% atau ropivakain tetapi durasi dari blok motoriknya lebih rendah pada pasien yang melahirkan yang menerima ropivakain (Alahuhta dkk 1995). Sejalan dengan hal itu, ropivakain ,.25% dan bupivakain 0,25% diadministrasikan sesuai dosis intermiten kedalam spasium epidural yang cukup efektif untuk menghilangkan rasa sakit melahirkan (Muir dkk, 1997). Kesimpulannya, ropivakain dan bupivakain keduanya bisa menjadi analgesia pada persalinan yang baik tanpa perbedaan signifikan antara kedua obat dalam hal insidensi dampak terukur dari pasien persalinan (Polley dan Columb, 2003b). Konsentrasi meningkat plasma dari lokal anestetik setelah anestesi epidural merupakan hal yang penting ketika teknik ini digunakan untuk memberikan efek anestesi kepada pasien yang melahirkan. Anestetik lokal menembus plasenta dan dapat terdeteksi, meskipun tidak ada efek samping yang berbahaya pada janin selama 24 sampai 48 jam. Janin dan neonatus kurang mampu untuk memetabolisme mepivacaine, yang membuat eliminasi waktu paruh yang lebih lama dibandingkan orang dewasa. Penggunaan anestesi lokal yang larut lipid dan mengikat protein seperti bupivakain akan membatasi masuknya dari plasenta kedalam fetus. Bahkan dosis rendah dari lidokain, seperti yang banyak digunakan untuk anestesi spinal selama melahirkan, akan tetap diabsorpsi secara sistemik, karena terlihat dari adanya lidokain dan metabolitnya pada urin neonatal selama >36 jam (Kuhnert dkk, 1987). Karenanya, plasma konsentrasi maternal dari bupivakain pada ibu dari neonatus tersebut sekitar 5% dari level yang ada setelah anestesi epidural, dan konsentrasi plasma vena umbilikalis adalah sekitar 7% dari level yang ada setelah anestesi epidural. Kontras dengan anestesi spinal, selama anestesi epidural, seringkali tidak ada zona blokade diferensial sistem saraf simpatis, dan zona dari blokade motorik diferensial bisa saja meningkat sampai empat segmen dari dua segmen dibawah level sensorik. Perbedaan lain dari anestesi spinal adalah dosis yang lebih besar dibutuhkan untuk menghasilkan efek anestesi epidural yang berakhir dengan absorpsi sistemik substansial dari anestesi lokal. Sebagai contoh, konsentrasi puncak plasma dari lidokain adalah 3 sampai 4 g/mL setelah dimasukkan sebanyak 400 mg kedalam spasium epidural. Bupivakain, 70 sampai 100 mg dari 0.5% dengan epinefrin 1:200,000 yang dimasukkan kedalam spasium epidural, menghasilkan konsentrasi plasma rata-rata puncak yaitu 0,335 g/mL yang berlangsung selama 30 menit setelah instilasi anestesi lokal (Reynolds, 1971). Konsentrasi plasma puncak dari bupivakain

hampir 1 g/mL berlangsung ketika epinefrin tidak dimasukkan kedalam cairan anestesi lokal yang dimasukkan kedalam spasium epidural. Dalam hal ini, penambahan epinefrin kedalam cairan anestesi lokal dapat menurunkan absorpsi sistemik dari anestesi lokal sekitar sepertiga nya. Konsentrasi plasma venous puncak dari ropivakain adalah 1,3 g/mL setelah anestetik lokal dimasukkan sebanyak 200 mg. Penambahan cairan epinefrin 1:200,000 menurunkan absorpsi sistemik dari ropivakain sekitar sepertiganya. Absorpsi sistemik dari epinefrin menghasilkan stimulasi beta adrenergic yang dikarakteristikkan dengan vasodilatasi periferal, dengan resultan menurun dalam tekanan darah sistemik, bahkan cardiac output meningkat oleh efek inotropik dan chronotropic dari epinefrin. Penambahan opioid ke dalam cairan anestetik lokal ditempatkan dalam spasium epidural atau intrathecal yang menyebabkan analgesia synergistic (Solomon dan Cebhart, 1994). Sebuah pengecualian kepada analgesik sinergi adalah 2-chloroprocaine, yang bisa menurunkan efektivitas dari opioid epidural ketika diinjeksikan dengan cairan anestetik lokal yang dimasukkan kedalam spasium epidural (Coda dkk, 1997). Kombinasi antara anestetik lokal dan opioid untuk blok saraf perifer akan menjadi kurang efektif dalam mengubah karakteristik atau hasil dari blok.

Anestesi Spinal Anestesi spinal dihasilkan dengan injeksi cairan anestesi lokal kedalam spasium lumbar subarachnoid. Cairan anestesi lokal dimasukkan kedalam cerebrospinal fluid beraksi pada lapisan superfisial dari corda spinalis, tetapi lokasi aksi utama nya adalah fiber preganglionic ketika ia meninggalkan corda spinalis didalam rami anterior. Karena konsentrasi anestesi lokal dalam cerebrospinal fluid menurun karena pengaruh jarak dari lokasi injeksi, dan karena jenis dari serabut saraf berbeda dalam hal sensitivitasnya terhadap efek dari anestetik lokal, zona dari differensial anestesi pun berkembang. Karena serabut preganglionic sistem saraf simpatis diblok oleh konsentrasi dari anestesi lokal yang tidak mampu mempengaruhi serabut sensorik dan motorik, level denervasi dari sistem saraf simpatis selama anestesi spinal meluas sampai sekitar dua segmen cephalad spinal pada level anestesi sensorik. Untuk alasan yang sama, level anestesi motorik rata-rata dua segmen dibawah anestesi sensorik. Dosis dari anestetik lokal yang digunakan untuk anestesi spinal bervariasi menurut (a) tinggi pasien, yang menentukan volume spasium subarachnoid, (b) level segmental dari

anesthesia yang diinginkan, dan (c) durasi dari anestesi yang diinginkan. Dosis total dari anestesi yang dimasukkan untuk anestesi spinal lebih penting daripada obat atau volume cairan yang diinjeksikan. Tetrakain, lidokain, bupivakain, ropivakain, dan levobupivakain adalah anestesi lokal yang paling sering digunakan untuk anestesi spinal. Anestesi spinal dengan lidokain telah ada laporan dimana terjadi insiden yang lebih tinggi dari gejala neurologik sementara daripada anestesi spinal yang menggunakan bupivakain (lihat bagian pada Neurotoxicity). Untuk alasan ini, bupivakain telah digunakan sebagai alternatif anestetik lokal daripada lidokain untuk anestesi spinal (Carpenter, 1995; Drasner, 1997). Jika lidokain dipilih, akan lebih baik untuk membatasi dosisnya sampai 60 mg (Drasner, 1997). Bupivakain digunakan untuk anestesi spinal lebih efektif dibanding tetrakain dalam mencegah sakit torniquet pada ekstermitas bawah selama bedah orthopedi (Stewart dkk, 1988). Efektifitas ini menunjukkan kemampuan bupivakain untuk menghasilkan blokade konduksi yang bergantung pada frekuensi dari serabut saraf daripada tetrakain. Pada kasus persalinan, penggunaan intrathecal dari bupivakain, 2,5 mg, ditambah sufentanil, 10 g menghasilkan efek analgesi persalinan dan pasien masih bisa meneruskan ambulate (Campbell dkk, 1997). Penambahan fentanyl 5 g memberikan efek penurunan dosis pada bupivakain yang sama juga dihasilkan oleh 15 g atau 25 g fentanyl, yang memberikan efek berkurangnya pruritus tetapi durasi aksi nya menurun (Stocks dkk, 2001). Ropivakain, 3 mL dari 0,5% atau 0,75%, memberikan efek anestesi sensorik, meskipun blokade motorik penuh muncul pada sekitar 50% pasien menerima dosis yang lebih rendah (van Kleef dkk, 1994). Ropivakain adalah anestetik lokal yang dapat diterima untuk menghasilkan efek anestesi spinal pada operasi cesar, dan menurunkan blokade ekstermitas bawah dibanding dengan bupivakain (Halpern dkk, 2003; Khaw dkk, 2001). Levobupivakain memiliki efektivitas klinis yang sama dengan bupivakain dalam hal anestesi spinal (Gambar 7-15) (Alley dkk, 2002). Dibukain 1,5 sampai 2 kali sama kuatnya dengan tetracaine ketika digunakan untuk anestesi spinal. Di masa lalu, chloroprocaine tidak direkomendasikan untuk digunakan dalam spasium subarachnoid karena potensi

neurotoksisitas (Covino dkk, 1980; Ravindran dkk, 1980; Resiner dkk, 1980). Bagaimanapun juga, cairan bebas pengawet 2-chloroprocaine (2% dan 3%) bisa digunakan untuk injeksi intrathecal (penggunaan off label) dan telah dibuktikan mampu menghasilkan blokade sensorik dan motorik dengan durasi singkat dan sedikit atau bahkan tidak ada resiko gejala neurologis sementara, menjadikan anestesi lokal ini merupakan pilihan atraktif pada prosedur

bedah rawat jalan yang dilakukan dengan anestesi spinal (Gambar 7-16) (Drasner, 2005; Kouri dan Kopacz, 2004). Gravitasi spesifik carian anestesi lokal diinjeksikan kedalam cerebrospinal fluid lumbar merupakan hal penting untuk mengetahui penyebaran dari obat. Penambahan glukosa kedalam cairan anestetik lokal meningkatkan gravitasi spesifik dari cairan anestetik lokal diatas cerebrospinal fluid (hiperbarik). Penambahan air suling menurunkan gravitasi spesifik dari cairan anestesi dibawah cerebrospinal fluid (hipobarik). Cerebrospinal fluid tidak mengandung enzim cholinesterase dalam jumlah yang signifikan; karenanya, durasi aksi dari anestetik lokal berbasis ester serta amida yang digunakan dalam spasium subarachnoid bergantung pada absorpsi sistemik dari obat. Diinjeksi secara intrathecal, tetrakain menghasilkan peningkatan signifikan dalam aliran darah corda spinalis, sebuah efek yang bisa dicegah atau dibalik dengan epinefrin (Kozody dkk, 1985). Vasodilatasi lebih rendah terjadi dengan lidokain, dan bupivakain menghasilkan vasokonstriksi. Secara umum, vasokonstriktor merupakan pilihan yang paling efektif dalam memperpanjang anestesi spinal yang diinduksi oleh tetrakain (sampai 100%) dan kurang efektif dalam memperpanjang anestesi spinal lidokain, dimana efek pada anestesia spinal bupivakain tetap kontroversial dan minimal. Efek Fisiologis Tujuan dari anestesi spinal adalah untuk menghasilkan anestesi sensorik dan relaksasi otot skeletal. Level blokade sistem saraf simpatis yang menyertainya yang menyebabkan perubahan fisiologis. Konsentrasi plasma dari anestetik lokal setelah injeksi subarachnoid juga terlalu rendah untuk menghasilkan perubahan fisiologis. Cardiac Arrest Cardiac Arrest dapat menyertai hipotensi dan bradikardi yang berhubungan dengan anestesi spinal (Aurory dkk, 1997; Lee dkk, 2004; Liu dan McDonald, 2001; Pollard, 2001). Insiden dari hipotensi adalah sekitar 33% dan insiden bradikardi sekitar 13% pada pasien nonobstetrik. Faktor resiko untuk hipotensi dengan anestesi sensorik diatas T5 dan tekanan darah sistolik dasar < 120 mm Hg. Faktor resiko untuk bradikardi termasuk anestesi sensorik diatas T5, heart rate dasar < 60 kali/menit, interval P-R lebih panjang pada elektrokardiogram, dan perlakuan yang seiring dengan obat-obatan beta blocking. Gambaran umum dari cardiac arrest pada pasien yang menerima anestesi spinal yang menggunakan

sedasi untuk menghasilkan state sleep-like tanpa verbalisasi spontan dan kurangnya pemberian awal dari epinefrin. Bahkan ketika terapi segera diberikan, pasien mungkin mengalami refraktori terhadap perawatan, karena blokade sistem saraf simpatis yang diinduksi anestesi lokal, akan menurunkan volume darah sirkulasi, yang juga menyebabkan respon neuroendokrin terhadap stres. Bahkan pemberian awal dari epinefrin pada pasien yang sebelumnya dimonitor dengan pulse oximetry dan capnography tidak menjamin hasil yang baik untuk terjadinya neuraxial cardiac arrest (Lee dkk, 2004). Blokade sistem saraf simpatis menyebabkan dilatasi arteriolar, tetapi tekanan darah sistemik tidak menurun secara proporsional karena compensatory vasoconstriction dalam area yang diinervasi sistem saraf simpatis secara utuh. Vasokonstriksi kompensatori muncul terutama pada ekstermitas atas dan tidak termasuk pembuluh darah serebral. Bahkan dengan blokade sistem saraf simpatis total yang dihasilkan dengan anestesi spinal, penurunan tahanan vaskular sistemik adalah <15%. Perubahan ini minimal karena otot polos dari arteriola menahan tone intrinsik dan tidak berdilatasi secara maksimal. Respon perubahan kardiovaskular yang paling penting dihasilkan oleh anestesi spinal adalah yang dihasilkan dari perubahan sirkulasi venous. Tidak seperti arteriola denervasi oleh blokade sistem saraf simpatis, venula tidak menjaga tone intrinsik dan karenanya berdilatasi secara maksimal karena anestesi spinal. Kapasitansi vaskular meningkat yang dihasilkan menurunkan aliran vena ke jantung, menyebabkan penurunan cardiac output dan tekanan darah sistemik. Efek fisiologis dari anestesi spinal pada aliran balik vena meningkatkan resiko hipotensi sistemik ekstrim jika teknik ini digunakan pada pasien hipovolemik. Blokade dari serabut akselerator hipovolemik preganglionik (T1 sampai T4) menyebabkan penurunan heart rate, jika aliran balik vena turun dan tekanan vena sentral menurunkan stimulasi reseptor stretch intrinsik di atrium kanan (Bezold Jarish refleks) . Sebagai contoh, denyut jantung akan meningkat dengan posisi kepala dibawah yang meningkatkan aliran balik vena dan tekanan vena sentral yang menstimulasi reseptor ini. Selama anestesi spinal, kebutuhan oksigen miokardial berkurang sebagai akibat dari menurunnya denyut jantung, aliran balik vena dan tekanan darah sistemik.

Apnea

Apnea yang muncul dengan jumlah eksesif dari anestesi spinal karena paralisis iskemik dari pusat ventilatori medular karena hipotensi berlebihan dan berhubungan dengan penurunan aliran darah serebral. Konsentrasi dari anestesi lokal dalam cerebrospinal fluid ventricular biasanya terlalu rendah untuk menghasilkan efek farmakologis dari pusat ventilatori. Penyebab apnea karena paralisis saraf frenikus jarang terjadi. Analgesia Lidokain dan prokain telah menghasilkan analgesia intens ketika diinjeksikan intravena. Penggunaan anestesi lokal untuk tujuan ini, dibatasi oleh batas keamanan tipis antara dosis analgesi IV dan yang menghasilkan efek toksisitas sistemik. Namun, infusi dosis rendah terus menerus dari lidokain untuk menjaga konsentrasi plasma dari 1-2 g/mL menurunkan derajat keparahan dari sakit post operasi dan menurunkan kebutuhan opioid tanpa meningkatkan toksisitas sistemik (Cassuto dkk, 1985). Lidokain diberikan intravena juga menurunkan kebutuhan anestetik untuk obat-obatan volatil (DiFazio dkk, 1976). Lidokain juga diberikan IV pada periode perioperatif sebagai penekan batuk. Dalam hal ini, refleks batuk selama intubasi trakea ditekan oleh konsentrasi plasma lidokain >2 g/mL (Yukioka dkk, 1985). Nyeri tungkai (neuromas) tetapi bukan phantom pain (reorganisasi kortikal) karena amputasi dikurangi dengan pemberian intravena dari lidokain (Wu dkk, 2002). Supresi Disritmia Ventrikel Jantung Sebagai tambahan mengenai supresi disritmia ventrikel jantung (lihat Bagian 17), pemberian IV dari lidokain dapat meningkatkan ambang defibrilasi. Gagal untuk mengenali efek ini akan mengakibatkan perubahan tidak penting dari sistem defibrilator cardioverter yang implantabel. (Peters dkk, 1997).

Supresi dari Kejang Grand Mal Kejang Grand mal dapat ditekan dengan pemberian dosis rendah lidokain atau mepivakain secara IV. Kemungkinan, anestesi lokal ini dan mungkin yang lain, ketika muncul pada konsentrasi plasma rendah, menjadi efektif dalam menekan kejang melalui depresi inisial dari neuron kortikal hyperexcitable. Namun, neuron inhibisi biasanya lebih sensitif terhadap aksi depresan dari anestesi lokal daripada neuron eksitasi dan fenomena eksitasi menonjol.

Efek Anti inflamasi Anestesi lokal memodulasi respon inflamasi dan mungkin saja berguna dalam mitigasi luka inflamasi perioperatif (Hollmann dan Durieux, 2000). Sebagai contoh, respon inflamasi overreaktif yang menghancurkan ketimbang melindungi merupakan hal kritis dalam perkembangan beberapa fenomena perioperatif termasuk sakit post operasi, sindrom sulit napas pada orang dewasa, sindrom respon inflamasi sistemik, dan gagal organ multipel. Efek bermanfaat yang berhubungan dengan anestesi epidural (menghilangkan rasa sakit, penurunan thrombosis dari hiperkoagulabilitas) bisa menyebabkan efek antiinflamasi pada anestetik lokal. Efek samping dari efek anti inflamasi diinduksi oleh anestesi lokal termasuk retardasi penyembuhan luka dan meningkatnya resiko infeksi. Namun, ada bukti bahwa anestesi lokal juuga memiliki efek antibakterial signifikan (tetrakain > bupivakain > lidokain) (Pere dkk 1999) Mekanisme Efek anti inflamasi dari anestetik lokal tidak tergantung pada blokade ion channel sodium yang bertanggung jawab untuk efek anestetik dari obat-obatan ini. Anestetik lokal bisa memodulasi respon inflamasi dengan menginhibisi pengiriman sinyal mediator inflamasi. Sebagai contoh, anestesi lokal menghambat faktor aktivasi platelet (sebuah mediator antiinflamasi,(yang membangun mekanisme sinyal pada sindrom sulit respirasi akut fase awal, kelainan inflamasi postoperatif yang khas (Hollmann dkk 2001b). Banyak mediator (thrombin, thromboxane, faktor aktivasi platelet, dan interleukin) dari sistem inflamasi dan hemostatik beraksi melalui reseptor G-protein berpasangan. Anestesi lokal mungkin saja menghambat G protein, yang mengakibatkan efek antiinflamasi (Hollmann dkk, 2002). Sebagai tambahan, anestesi lokal menghambat akumulasi neutrofil pada lokasi inflamasi dan merusak radikal bebas dan pembebasan mediator (Kiefer dkk, 2003). Anestesi lokal dalam konsentrasi yang relevan secara klinis menghambat produksi anion superoksida dari faktor aktivasi platelet neutrofil (Hollmann dkk, 2001). Priming merupakan proses dimana respon dari neutrofil terhadap stimulus aktivasi subsekuen dipotensiasi. Levobupivakain lebih efektif dibanding bupivakain dan anestesi lokal lainnya dalam menekan priming neutrofil (Hollmann dkk, 2003). Generasi yang menurun dari radikal oksigen reaktif yang berhubungan dengan penurunan dalam kerusakan iskemik setelah myokard infark. Bronkodilatasi

Lidokain dan ropivakain yang diinhalasi mengurangi bronkospasme yanbg diinduksi oleh histamin dan menginduksi anestesi jalan nafas. Respon ini lebih merefleksikan anestesi jalan nafas topikal, sebagai reaktivitas bronchial yang dihambat pada konsentrasi plasma yang lebih rendah dari yang dibutuhkan untuk menurunkan reaktivitas bronchial. Namun, dyclonine, anestetik lokal yang lebih lama beraksi dan lebih intens, kurang reliabel dalam menurunkan hiper-reaktivitas bronchial, menunjukkan bahwa sifat lain dari anestesi lokal bisa saja penting (Groeben, dkk, 2001). Tumescent Liposcution Teknik tumescent untuk liposuction mengkarakteristikan infiltrasi subkutan dari cairan dalam volume besar (5 atau lebih liter) yang mengandung lidokain yang diencerkan (0,05% sampai 0,10%) dengan epinefrin (1:100.000). Peregangan kencang dari kulit pucat yang menutupi bagian atas oleh volume besar dari cairan dan vasokonstriksi yang diinduksi oleh epinefrin merupakan asal dari istilah teknik tumescent. Efeknya adalah cukupnya anestesi lokal untuk liposuction, yang secara virtual bloodles aspirate, dan analgesia post operatif yang diperpanjang. Pelepasan lambat dan terus menerus dari lidokain kedalam sirkulasi diasosiasikan dengan konsentrasi plasma < 1,5 g/mL yang mencapai puncak 12 sampai 14 jam setelah injeksi dan menurun secara bertahap selama 6 sampai 14 jam kemudian (Klein, 1990). Konsentrasi plasma dari epinefrin mencapai puncak dari 3 sampai 5 kali melewati batas kira-kira 3 jam setelah injeksi cairan dan kembali normal setelah 12 jam (Burk dkk, 1996). Dosis dewasa yang direkomendasikan dari lidokain dengan epinefrin untuk anestesi regional adalah sekitar 7 mg/kg. Ketika cairan lidokain yang diencerkan diberikan untuk liposuction dengan teknik tumescent, dosis lidokain bisa berkisar dari 35 mg/kg sampai 55 mg/kg (dosis mega-lidokain) (Ostad dkk, 1996). Diperkirakan bahwa 1 gram dari jaringan subkutan dapat menyerap sampai 1 mg lidokain (sistem buffering jaringan). Injeksi penambahan lidokain yang belum diencerkan seiring prosedur kosmetik harus

dipertimbangkan dalam memperikrakan konsentrasi plasma dari lidokain yang akan muncul. Selain popularitas dan keamanan yang telah diketahui sebelumnya dari liposuction tumescent, ada laporan mengenai mortalitas yang meningkat berhubungan dengan teknik ini (lebih besar daripada mortalitas yang berhubungan dengan kecelakaan automobile ) (Rao

dkk, 1999). Penyebab kematian bisa meningkatkan toksisitas lidokain atau depresi anestetik lokal dari konduksi cardiac dan kontraktilitas.

TOKSISITAS KOKAIN Kokain menghasilkan stimulasi sistem saraf simpatis dengan memblok pengambilan presinaptik dari norepineprine dan dopamine, karenanya meningkatnya konsentrasi postsinaptik tersebut. Karena efek blok ini, dopamine tertahan pada konsentrasi tinggi dalam sinapsis dan terus mempengaruhi neuron yang berhubungan, memproduksi efek karakteristik tinggi/mabuk dari kokain (Mendelson dan Mello, 1996; Leshner, 1996). Paparan kronis terhadap kokain memberikan efek samping fungsi dopaminergik di otak karena deplesi dopamin. Farmakokinetik Sekali kokain diabsorbsi, farmakokinetik tanpa memandang jalan pemberian, adalah sama (Hatsukami dan Fischman, 1996). Sebaliknya, rute pemberian menjadi penting pada rate onset sebagaimana intensitas dan durasi dari efek kokain. Sebagai contoh konsentrasi puncak plasma vena dari kokain dicapai sekitar 30 sampai 40 menit setelah pemberian intranasal dan sekitar 5 menit setelah intravena dan pemberian asap kokain. Efek fisiologis maksimum dari kokain intranasal muncul dalam 15 sampai 40 menit, dan efek subjektif maksimum muncul dalam 10 sampai 20 menit. Durasi efek biasanya sekitar 60 menit atau lebih lama setelah efek puncak. Efek subjektif muncul dalam hitungan menit dari penggunaan intravena atau kokain yang diasapkan, dan durasi efek sekitar 30 sampai 45 menit. Eliminasi waktu paruh dari cocaine adalah 60 sampai 90 menit, dan metabolismenya utamanya karena esterase plasma (lihat bagian Metabolisme dari Anestesi Lokal). Ekskresi urin dari kokain yang tak berubah (<1% dari dosis total) dan metabolit (benzoylecgonine dan ecgonine methyl ester menunjukkan sekitar 65% dari dosis) itu sama tanpa memandang jalur pemberian. Efek Fisiologis Merugikan Pemberian kokain akut diketahui dapat menyebabkan vasospasma koronaria, miokardia iskemik, miokard infark, dan disritmia ventrikular cardiac, termasuk ventrikular fibrilasi (Hollander dkk, 1995). Hipertensi yang berhubungan dengan kokain dan takikardi lebih jauh lagi meningkatkan kebutuhan oksigen miokardial pada waktu dimana pengiriman

oksigen koroner berkurang dengan efek dari kokain pada aliran darah koroner. Bahkan penggunaan kokain jumlah kecil dapat memberikan efek iskemik miokardia dan hipotensi selama 6 minggu setelah menghentikan penggunaan kokain (Weicht dan Bernards, 1996; Nademanee dkk, 1989). Seperti yang diketahui sebelumnya, episode delay dari iskemi miokard karena vasopasme arteri koroner yang diinduksi oleh kokain. Pada hewan, paparan kokain kronis mensensitisasi arteri koroner descending untuk katekolamin bahkan saat tidak ada kokain dalam sirkulasi. Sensitivitas eksesif dari pembuluh darah koroner terhadap katekolamin setelah paparan kronis terhadap kokain dapat disebabkan karena deplesi yang diinduksi kokain dari aktivitas dopamin. Penyalahgunaan kokain pada pasien bersalin meningkatkan resiko untuk kejadian peripartum sementara seperti hipertensi, hipotensi dan episode mengi (Kain dkk, 1996). Kokain menghasilkan penurunan ketergantungan dosis dalam aliran darah uterin yang menyebabkan hipoksemia janin (Woods dkk, 1987). Kokain bisa menyebabkan hiperpireksia yang menyebabkan kejang. Agitasi pasien yang tidak diharapkan dalam periode perioperatif merupakan efek dari ingesti kokain (Bernards dan Teijeiro, 1996). Terdapat hubungan semu antara penggunaan kokain untuk rekreasional dan kecelakaan serebrovaskular (Levine dkk, 1989). Pemberian dari kokain topikal ditambah epinefrin atau adanya anestetik yang mudah menguap yang mensensitisasi miokardium, bisa saja membesarkan efek stimulasi cardiac dari kokain. Kokain harus digunakan dengan pengawasan, terutama pada pasien dengan hipertensi atau penyakit arteri koroner dan pada pasien yang menerima obat-obatan yang mempotensiasi efek katekolamin, seperti inhibitor monamine oxidase.

PERAWATAN Nitrogliserin telah digunakan untuk merawat miokardiak iskemik yang diinduksi oleh kokain (Hollander dkk, 1994). Meskipun esmolol telah direkomendasikan untuk merawat takikardi karena overdosis kokain, terdapat bukti bahwa blokade beta adrenergik mengakibatkan vasopasme arteri koroner dalam kondisi overdosis akut kokain (Lange dkk, 1990; Pollan dan Tadjziechy, 1989). Apakah blokade beta adrenergik itu berbahaya untuk vasopasme koroner dalam keadaan penggunaan kokain kronik itu tidak diketahui. Lebih jauh lagi, pemberian obat-obatan beta blocking terhadap hadirnya hipertensi yang diinduksi katekolamin dan takikardi telah berhubungan dengan kolaps kardiovaskular dan serangan jantung yang tidak responsif terhadap resusitasi kardiopulmonar agresif (Gourdine dkk,

2000). Dalam situasi ini, pemberian vasodilasi obat seperti nitroprusside juga mungkin menjadi intervensi paling aman. Blokade alpha adrenergik mungkin saja efektif dalam perawatan vasokonstriksi koroner karena kokain, tetapi dalam kasus hipotensi intervensi ini dipertanyakan. Pemberian secara intravena dari benzodiazepine seperti diazepam adalah efektif untuk mengontrol kejang yang berhubungan dengan toksisitas kokain.