Anda di halaman 1dari 34

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui suatu defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Hernia umumnya terjadi pada rongga abdomen. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskuloaponeurotik dinding perut (Sjamsuhidajat, 2011). Hernia diberi nama menurut letaknya. Ada tujuh jenis hernia abdominalis yang sering ditemukan. Dari ketujuh jenis hernia tersebut, salah satu jenis hernia yang memiliki angka kejadian terbanyak adalah hernia inguinalis (Snell, 2006). Hernia inguinalis merupakan salah satu masalah yang paling sering dijumpai oleh ahli bedah umum di Indonesia. Hernia inguinalis adalah kegagalan dinding kanalis inguinalis yang digambarkan sebagai cincin internal yang berdilatasi pada hernia indirek atau sebagai kelemahan dan penipisan difus pada hernia direk (Cameron, 1997). Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali bawaan atau karena sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada laki-laki ketimbang pada perempuan. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia (Sjamsuhidajat, 2011). Prosesus vaginalis yang terbuka merupakan salah satu alasan mengapa hernia inguinalis lebih banyak terjadi pada laki-laki. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh ODwyer dkk (2006), banyak pasien hernia inguinalis yang tidak memiliki gejala awal (asimptomatik) atau hanya beberapa pasien yang memiliki gejala yang tidak

khas.

Gejala klinis yang sering menjadi keluhan utama pasien hernia

inguinalis adalah nyeri kronik pada bagian inguinal. Hernia inguinalis asimptomatik sering ditemukan dalam keadaan stadium lanjut. Hal ini terjadi sebagai akibat dari penanganan terhadap hernia inguinalis yang terlambat. Hernia inguinalis diklasifikasikan menjadi direk dan indirek. Metode pengklasifikasian ini bergantung pada apakah penonjolan kantung hernia melalui dinding posterior dari kanal inguinal (hernia direk) atau melewati cincin inguinal internal yang berada di samping tali sperma (hernia indirek) (Jenkins, 2008). Tujuh puluh lima persen hernia abdominal timbul dalam regio inguinalis dengan ratio hernia inguinalis indirek berbanding hernia direk 2:1 (Sabiston, 2010), dan saat ini belum ada cara khas (Jenkins, 2008). Ada dua metode penatalaksanaan yang dilakukan terhadap pasien hernia inguinalis, yaitu metode konservatif dan operatif (herniorafi). Tindakan operatif merupakan pilihan utama untuk mengatasi hernia inguinalis. Lain halnya dengan metode konservatif, metode ini sering menyebabkan hernia inguinalis berulang. Keadaan berulang yang timbul biasanya lebih parah dan memiliki prognosis yang lebih buruk (Afif, 2010). Di Amerika Serikat, dokter bedah melakukan 750.000 herniorafi inguinal setiap tahunnya. Jika dibandingkan dengan herniorafi untuk hernia lainnya, angka untuk tindakan operatif terhadap hernia inguinalis cukup tinggi (Fitzgibbons, 2005). Insiden hernia inguinalis pada orang dewasa kira-kira 2%. Kemungkinan kejadian hernia bilateral dari insiden tersebut mendekati 10%. Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intraabdomen dan berkurangnya kekuatan jaringan penunjang. Peningkatan insiden hernia terjadi pada setiap tahunnya (Sjamsuhidajat, 2011). yang digunakan untuk membedakan hernia indirek dan direk secara klinis

Menurut penelitian yang dilakukan oleh Ruhl dan Everhart (2007), kelompok umur lanjut usia (60-74 tahun) memiliki angka kejadian hernia terbanyak yaitu sebesar 22,8%. Terjadi peningkatan risiko terjadinya hernia tiga kali lebih besar pada pasien yang berusia lanjut. Rasio perbandingan pasien laki-laki dan perempuan 2:1. Hal ini dipengaruhi oleh faktor risiko terjadinya hernia inguinalis, contohnya: defek pada kanalis inguinalis, mreokok, angkat beban berat dll. Pada studi case-control yang dilakukan Liem (1997), tentang faktor risiko hernia inguinalis pada wanita di Belanda, didapatkan bahwa 76% pasien yang dijadikan sampel penelitian melakukan herniorafi untuk pertama kalinya dan 24% pasien wanita melakukan herniorafi untuk kedua kalinya bahkan ketiga kalinya karena mengalami hernia berulang. Pada penelitian ODwyer dkk (2006), pasien yang melakukan operasi hernia atau herniorafi memiliki kemungkian 10% mengalami luka indeksi atau hematoma, 3% mengalami nyeri kronis, dan 5-10% hernia berulang. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Hendra Supeno (2012), secara keseluruhan dari 53 kasus hernia inguinalis yang diteliti di RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan, Madura, Jawa Timur, dari bulan November 2011 sampai bulan Januari 2012, jika dilihat berdasarkan jenis kelamin, yang terbanyak adalah pasien laki-laki sebanyak 48 orang (92,3%), dan pasien perempuan sebanyak 4 orang (7,7%). Jika dilihat berdasarkan usia, yang terbanyak adalah pasien dewasa, umur 13-70 tahun sebanyak 46 orang (88,5%), dan pasien anak-anak usia 0-12 tahun sebanyak 8 orang (11,5%), dengan diagnosa terbanyak adalah hernia inguinalis lateralis. Berdasarkan uraian di atas, kita dapat menyimpulkan bahwa angka kejadian hernia inguinalis semakin meningkat. Peningkatan kasus hernia inguinalis tetap dipengaruhi oleh dua faktor penyebab, yaitu kongenital dan faktor-faktor yang didapat. Di Indonesia, tingkat pengetahuan masyarakat terhadap hernia inguinalis sangatlah rendah, contohnya pada kasus hernia inguinalis reponible. Pada hernia inguinalis reponible, hernia bisa masuk dan keluar rongga abdomen. Ketika hernia jenis ini terjadi pada sebagian

kelompok masyarakat, mereka menganggap bahwa penyakit ini tidak berbahaya dan tidak mencari pengobatan. Keadaan seperti inilah yang pada akhirnya membuat hernia inguinalis menjadi semakin memburuk dan menimbulkan komplikasi yang membahayakan penderita, oleh sebab itu, peneliti melakukan penelitian ini dengan harapan bisa memberi informasi kepada masyarakat dan pihak medis yang terkait tentang gambaran pasien hernia inguinalis, mulai dari sosiodemografi, gejala klinis, sampai penatalaksanaan yang diberikan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Regio Inguinal Keberhasilan operasi hernia inguinalis tergantung akan pengetahuan tentang dinding abdomen, kanalis inguinalis, dan lapisan-lapisan dinding abdomen. Regio inguinalis merupakan batas bawah abdomen. 2.1.1. Lapisan Dinding Abdomen Dinding abdomen dibentuk oleh lapisan-lapisan yang berturutturut dari superfisial ke profundus yang terdiri atas kulit, jaringan subkutan, otot dan fasia, jaringan ekstraperitoneal dan peritoneum Susunan dinding abdomen (Snell, 2000): 1. 2. Kulit Jaringan subkutis yang berisikan lemak: Fasia camper (superfisialis) Lapisan membranasea yang terletak di anterior abdomen sebagai fasia scarpa dan lapisan membranasea pada perioneum disebut fasia colles. Lapisan lemak melanjutkan diri dengan lemak superfisial yang meliputi bagian tubuh lain dan mungkin dapat sangat tebal.Lapisan lemak akan menghilang pada dinding toraks dan di sebelah lateral linea aksilaris media. Fasia scarpa (profundus)

Pada dinding anterior abdomen, fasia profunda semata-mata merupakan lapisan tipis jaringan areolar yang menutupi otot-otot. 3. Otot-otot dinding abdomen Muskulus oblikus eksternus abdominis Muskulus oblikus internus abdominis Muskulus transversus abdominis Muskulus rektus abdominis Peritoneum merupakan satu selaput tipis dan mengilap yang melapisi dinding kavum abdomen dari sebelah dalam. Pada tempat-tempat tertentu, peritoneum ini menonjol ke dalam kavum abdomen untuk menutupi sebagian atau keseluruhan organ visceral. Peritoneum melekat pada dinding abdomen disebut peritoneum parietal, sedangkan peritoneum yang menutupi organ-organ disebut peritoneum visceral. Peritoneum yang menghubungkan organ dan dinding abdomen secara umum disebut mesentrium. 2.1.2. Kanalis Inguinalis Kanalis inguinalis merupakan saluran oblik yang menembus bagian bawah dinding anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. Pada laki-laki, saluran ini merupakan tempat lewatnya struktur-struktur yang berjalan dari testis ke abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan, saluran ini dilalui oleh ligamentum teres uteri yang berjalan dari uterus ke labium makus pudenda. Selain itu, saluran ini dilewati oleh nervus ilioinguinalis baik pada laki-laki maupun perempuan (Snell, 2000).

4. Peritoneum

Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang 4 cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinal. Dinding yang membatasi kanalis inguinalis adalah: a. Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus oblikus eksternus abdominis dan 1/3 lateralnya muskulus oblikus internus abdominis. b. Posterior: Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang bersatu dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian lateral. Bagian medial dibentuk oleh fasia transversalis dan konjoin tendon, dinding posterior berkembang dari aponeurosis muskulus transversus abdominis dan fasia transversalis c. Superior: Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus oblikus internus abdominis dan muskulus transversus abdominis dan aponeurosis. d. Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare (Snell, 2000). Kanalis inguinalis panjangnya sekitar 4 cm pada orang dewasa dan terbentang dari anulus inguinalis profundus, suatu lubang pada fasia transversalis, berjalan ke bawah dan medial sampai anulus inguinalis superfisialis, yaitu suatu lubang pada aponeurosis oblikus eksternus abdominis. Kanalis inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamentum inguinale (Snell, 2000). Anulus inguinalis profundus adalah suatu lubang berbentuk oval pada fasia transversalis terletak sekitar 1,3 cm di atas ligamentum inguinale. Pada pertengahan antara spina iliaka anterior superior dan simfisis pubis. Di sebelah medial anulus ini terdapat arteri dan vena epigastrika inferior yang berjalan ke atas dari arteri

dan vena iliaka eksterna. Bagian pinggir anulus merupakan tempat melekatnya fasia spermatika interna (atau pembungkus bagian dalam ligamentum teres uteri) (Snell, 2000). Anulus inguinalis superfisialis merupakan lubang berbentuk segitiga pada aponeurosis muskulus oblikus eksternus abdominis dan terletak tepat di atas dan medial terhadap tuberkulum pubikum. Bagian pinggir anulus, kadang-kadang disebut krura, yang merupakan tempat melekatnya fasia spermatika eksterna (Snell, 2000). 2.1.3. Dinding Kanalis Inguinalis Seluruh panjang dinding anterior kanalis inguinalis dibentuk oleh aponeurosis muskulus oblikus eksternus abdominis. Dinding anterior ini diperkuat di sepertiga lateralnya oleh serabut-serabut origo muskulus oblikus internus abdominis yang berasal dari ligamentum inguinale. Oleh karena itu, dinding ini paling kuat di tempat berhadapan dengan bagian paling lemah dari dinding posterior, yaitu anulus inguinalis profundus (Snell, 2000). Seluruh panjang dinding posterior kanalis inguinalis dibentuk oleh fasia transversalis. Dinding posterior ini diperkuat di sepertiga medialnya oleh tendo konjunctivus, yaitu gabungan tendo dari insersio muskulus oblikus internus abdominis dan muskulus transversus abdominis yang melekat pada krista pubis dan pecten ossis pubis, oleh karena itu, dinding ini paling kuat di tempat berhadapan dengan bagian paling lemah dari dinding anterior yaitu anulus inguinalis superfisialis (Snell, 2000). Dinding inferior atau dasar kanalis inguinalis dibentuk oleh lipatan pinggir bawah aponeurosis muskulus oblikus eksternus abdominis yang disebut ligamentum inguinale dan ujung medialnya disebut ligamentum lakunare. Dinding superior atau atap kanalis

inguinalis dibentuk serabut-serabut terbawah muskulus oblikus internus abdominis dan muskulus transversus abdominis yang melengkung. 2.1.4. Fungsi Kanalis Inguinalis Kanalis inguinalis memungkinkan struktur-struktur yang terdapat di dalam funikulus spermatikus berjalan dari atau ke testis menuju abdomen dan sebaliknya pada laki-laki. Pada perempuan, kanalis inguinalis yang lebih kecil memungkinkan ligamentum teres uteri berjalan dari uterus menuju ke labium majus, pada laki-laki maupun pada perempuan kanalis inguinalis juga dilalui oleh nervus ilioinguinalis (Snell, 2000). 2.1.5. Funikulus Spermatikus Funikulus spermatikus merupakan gabungan struktur-struktur yang melalui kanalis inguinalis dan berjalan menuju ke dan dari testis. Funikulus spermatikus diliputi oleh tiga lapisan konsentris fasia yang berasal dari lapisan-lapisan dinding anterior abdomen. Funikulus spermatikus berawal dari anulus inguinalis profundus yang terletak lateral terhadap arteria epigastrika inferior dan berakhir di testis (Snell, 2000). Struktur pada funikulus spermatikus adalah sebagai berikut: 1. Vas deferens 2. Arteria testikularis 3. Vena testikularis (plexus pampiniformis) 4. Pembuluh limfatik testis 5. Saraf-saraf otonom 6. Prosesus vaginalis (sisa)

10

7. Arteri kremasterika, cabang dari arteri epigastrika inferior yang memperdarahi fasia kremaster. 8. Arteri duktus deferentis, sebuah cabang dari arteri vesikalis inferior. 9. Ramus genitalis nervus genitofemoralis yang mensarafi muskulus kremaster. 2.1.6. Selubung Funikulus Spermatikus Selubung funikulus spermatikus terdiri atas tiga lapisan konsentris fasia yang berasal dari lapisan-lapisan dinding anterior abdomen. Masing-masing lapisan diperoleh ketika prosesus vaginalis berjalan turun ke dalam skrotum melalui lapisan-lapisan dinding anterior abdomen berikut: Fasia spermatika eksterna berasal dari aponeurosis muskulus oblikus eksternus abdominis dan dilekatkan pada pinggir anulus inguinalis superfisialis. Fasia kremasterika berasal dari muskulus abdominis oblikus internus.

11

Fasia spermatika interna berasal dari fasia transversalis dan dilekatkan pada bagian pinggir anulus inguinalis profundus (Snell, 2000).

Gambar 1. Kanalis inguinalis dan funikulus spermatikus


Sumber: Anatomi Klinik, Richard Snell (2000)

2.1.7. Fruchaud Myopectineal Orifice Daerah ini dibatasi oleh ligamentum inguinale, pada bagian posterior dibatasi oleh traktus iliopubis. Pada bagian medial dibatasi oleh bagian lateral muskulus rektus abdominis. Bagian superior dibatasi oleh lengkungan serabut muskulus transversus

12

abdominis dan muskulus oblikus internus, pada bagian lateral berbatas dengan muskulus iliopsoas dan bagian inferior oleh ligamentum cooper. Lubang ini ditembus oleh funikulus spermatikus, dan bagian bawah oleh pembuluh darah dan arteri femoralis. Lubang myopectineal dilindungi oleh aponeurosis transversus abdominis dan fasia transversalis (Richard, 2006). 2.1.8. Trigonum Hesselbach Pembuluh darah arteri epigastrika inferior menjadi batas superlateral dari trigonum Hesselbach. Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membran rektus sedangkan batas inferior dibentuk oleh ligamentum inguinal. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai hernia direk, sedangkan hernia yang muncul lateral adalah hernia indirek (Richard, 2006).

Gambar 2. Trigonum Hesselbach


Sumber: Greenfields Surgery: Scientific Principles and Practice 4th Edition (2006)

2.2. Hernia Inguinalis 2.2.1. Definisi Hernia Inguinalis

13

Hernia merupakan prostusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurosis dinding perut. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia dapatan atau akuisita. Hernia diberi nama menurut letaknya, contohnya: diafragma, inguinal umbilical, femoral (Sjamsuhidajat, 2011). Hernia inguinalis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah lubang pada dinding perut ke dalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis adalah saluran yang merupakan jalan tempat turunnya testis dari perut ke dalam skrotum sesaat sebelum bayi dilahirkan (Sjamsuhidajat, 2011). 2.2.2. Epidemiologi Hernia Inguinalis Hernia inguinalis termasuk hernia eksterna dan mempunyai angka kejadian yang paling banyak dibanding dengan hernia yang lain (Marijata, 2006). Kurang lebih 75% dari semua hernia terjadi di regio inguinal, dimana 50% sebagai hernia inguinalis indirek, dan 25% sisanya adalah hernia inguinalis direk (Malangoni, 2004). Hernia inguinalis indirek lebih banyak terjadi pada pria daripada wanita (Oswari, 2000). Perbandingan antara angka kejadian pada laki-laki dan perempuan adalah 12:1. Di belahan dunia bagian barat, insiden hernia inguinalis pada usia dewasa bervariasi antara 10% - 15%. Insidens bervariasi antara 5% 8% pada usia 25 40 tahun. Pada usia 75 tahun atau lebih, insiden hernia mencapai 45% (Abrahamson, bertambahnya meninggikan 1997). umur tekanan Insidens karena hernia dan meningkat penyakit jaringan dengan yang penunjang meningkatnya

intraabdomen

berkurang kekuatannya (Sjamsuhidajat, 2011). 2.2.3. Etiologi dan Faktor Risiko

14

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau sebab yang didapat. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia, selain itu, diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu (Sjamsuhidajat, 2011). Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur muskulus oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya fasia transversalis yang kuat yang menutupi trigonum Hesselbach. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia (Sjamsuhidajat, 2011). Pada keadaan normal, di saat batuk dan mengedan, seperti pada miksi, defekasi, dan partus, serabut-serabut paling bawah muskulus oblikus internus abdominis dan muskulus transversus abdominis yang melengkung menjadi datar dan turun mendekati dasar. Bagian atas mungkin menekan isi kanalis inguinalis ke arah dasar sehingga kanalis inguinalis menutup. Bila diperlukan mengedan dengan kuat, seperti pada defekasi dan partus secara alamiah orang cenderung berada dalam posisi jongkok, fleksi pada , dan permukaan anterior tungkai atas mendekati permukaan anterior dinding abdomen, dengan cara ini bagian bawah dinding anterior abdomen dilindungi oleh tungkai atas (Snell, 2000). Pada hernia inguinalis, terjadi perubahan fungsi dari serabut-serabut otot yang mempertahankan posisi kanalis inguinalis. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia. Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik, seperti batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi, dan asites, sering disertai hernia

15

inguinalis. Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit penyakit yang meninggikan tekanan intraabdomen dan berkurangnya kekuatan jaringan penunjang (Sjamsuhidajat, 2011). Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus inguinalis internus ikut kendur pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya, bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan nervus ilioinguinalis dan nervus iliofemoralis setelah apendektomi (Sjamsuhidajat dkk, 2011). Menurut Marijata (2006), proses terjadinya hernia inguinalis dipengaruhi oleh faktor predisposisi dan faktor presipitasi. Adapun faktor faktor predisposisi yang berpengaruh terhadap insidensi hernia inguinalis adalah sebagai berikut : 1. Kongenital Prosesus vaginalis persisten Kanalis nuck persisten Obliterasi umbilikus tidak sempurna Pada bulan kedelapan kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal inguinalis. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun akibat beberapa faktor, kanalis ini tidak menutup, oleh karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Dalam

16

keadaan normal kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan (Sjamsuhidajat, 2011). 2. 3. Luka operasi Luka yang didapat pasca melakukan operasi. Jenis kelamin Faktor jenis kelamin berhubungan dengan faktor kongenital. Hernia pada laki laki 95% adalah jenis inguinalis, sedangkan pada wanita 45-50%. Perbedaan prevalensi ini di sebabkan karena ukuran ligamentum rotundum, dan presentase obliterasi dari processus vaginalis testis lebih kecil dibanding obliterasi kanalis nuck. 4. Umur Pada usia lanjut terjadi perubahan fisiologi berupa melemahnya jaringan penunjang, salah satunya dinding abdomen. Keadaan ini sering disertai dengan timbulnya penyakit-penyakit yang meningkatkan tekanan intraabdomen. Tendensi hernia meningkat sesuai dengan meningkatnya aktifitas, sekitar umur 26 50 tahun insidensi menurun dan setelah umur diatas 50 tahun insidensi meningkat lagi oleh karena menurunnya kondisi fisik. 5. Konstitusi atau keadaan badan Banyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan menimbulkan lokus minoris atau kelemahan kelemahan otot serta terjadi relaksasi dari anulus. Bila lemak menginfiltrasi ke omentum dan mesenterium akan mengurangi volume rongga abdomen sehingga terjadi peningkatan tekanan intraabdomen (Darmokusumo, 1993). Faktor-faktor presipitasi yang ikut berperan terhadap insidensi hernia inguinalis adalah sebagai berikut: 1. Batuk Kronik

17

Batuk kronik adalah batuk yang tidak menghilang selama 8 minggu atau lebih. Batuk merupakan gejala dari suatu panyakit. Pada saat batuk terjadi peningkatan tekanan intraabdomen dan bila terjadi secara terus menerus akan meningkatkan risiko terjadinya hernia inguinalis. 2. Konstipasi Pada saat mengalami konstipasi, proses defekasi menjadi sulit oleh sebab itu pasien harus mengejan lebih kuat. Proses mengejan inilah yang akhirnya akan menyebabkan tekanan intraabdomen meningkat. 3. Benigna Prostate Hyperplasia (BPH) BPH akan menyebabkan terjadinya tahanan saat miksi, sehingga penderita harus mengejan lebih kuat yang akhirnya menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen. 4. Partus Pada saat partus, ibu hamil akan mengejan untuk mengeluarkan bayinya yang mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdomen. 5. Angkat beban berat Tidak ada batasan beban yang pasti untuk faktor ini. Pada saat mengangkat beban berat akan terjadi kontraksi di bagian perut dan juga akan ada refleks mengejan yang membantu memberikan tahanan saat akan mengangkat. Kedua hal inilah yang akan menyebabkan peningkatan tekanan abdomen. 6. Asites Akumulasi dalam rongga abdomen bisa meningkatkan tekanan intraabdomen dan meningkatkan risiko terjadinya hernia inguinalis.

18

Faktor-faktor presipitasi di atas berperan dengan meningkatkan tekanan intraabdomen sehingga memperbesar kemungkinan terjadinya hernia inguinalis (Marijata, 2006). 2.2.4. Komponen Hernia Inguinal Bagian-bagian dari hernia: a. Kantung hernia merupakan kantong (divertikulum) peritonei dan mempunyai leher dan badang (korpus). b. Isi hernia dapat terdiri atas setiap struktur yang ditemukan di dalam cavitas abdominalis dan dapat bervariasi dari sebagian kecil omentum sampai organ besar seperti ren. c. Pelapis hernia dibentuk dari lapisan-lapisan dinding abdomen yang dilalui oleh kantong hernia (Snell, 2000). 2.2.5. Klasifikasi Hernia a. Hernia secara umum 1. Hernia Internal yakni tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu lubang dalam rongga perut seperti foramen Winslow, resesus retrosekalis atau defek dapatan pada mesentrium umpamanya setelah anastomosis usus 2. b. Hernia eksternal yakni hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut, pinggang atau peritoneum Hernia berdasarkan terjadinya 1. 2. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah ada semenjak pertama kali lahir. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak lahir, tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang setelah lahir.

19

c.

Hernia menurut sifatnya/secara klinik 1. Hernia reponible Disebut begitu jika isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri. 2. Hernia irreponible Bila isi kantong tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. Hernia ini disebut juga hernia akreta dan tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan usus. 3. Hernia inkarserata atau hernia strangulata Hernia ini terjadi bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut, akibatnya, terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkaserata lebih dimaksudkan untuk hernia irreponible dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata. Pada keadaan sebenarnya gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis (Sjamsuhidajat, 2011). 4. Hernia Ritcher, bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus. d. Hernia menurut jumlahnya 1. 2. Hernia unilateral Hernia hanya berada pada satu sisi: sisi kiri atau sisi kanan. Hernia bilateral Hernia berada pada kedua sisi, kanan dan kiri. e. Hernia menurut letak penonjolan 1. Hernia Inguinalis Lateralis (Indirek)

20

Hernia inguinalis lateralis (indirek) adalah hernia yang melalui anulus inguinalis internus yang terletak di sebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri kanalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus (Mansjoer, 2000). Disebut hernia inguinalis lateralis karena menonjol dari perut di lateral dari pembuluh epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis inguinalis (Sjamsuhidajat, 2011). Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada didalam muskulus kremaster terletak anteromedial terhadap vas deferen dan struktur lain dalam tali sperma. 2. Hernia Inguinalis Medialis (Direk) Hernia inguinalis direk, disebut juga hernia inguinalis medialis, karena melewati dinding inguinal posterior yaitu di daerah medial pembuluh darah epigastrika inferior, yang berbatasan dengan trigonum Hesselbach (Oswari, 2005). Disebut direk karena langsung menonjol melalui segitiga Hesselbach. Hernia inguinalis direk jarang, bahkan hampir tidak mengalami inkarserasi dan strangulasi (Sjamsuhidajat, 2011). 3. Pantaloon Hernia, kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis. Banyak penulis termasuk Casten, Gilbert, Nyhus, Robbin dan Rutkow dan lainnya membuat system klasifikasi dan menggunakan nama mereka. Kebanyakan system klasifikasi dibuat berdasarkan lokasi defek (direct, indirect atau femoral), ukuran defek dan apakah hernia kambuh atau tidak karena sering sulit untuk membedakan jenis hernia preoperatif. Ketika suatu konsensus untuk menentukan sistem klasifikasi yang terbaik tidak dicapai,

21

klasifikasi Nyhus paling sering menjadi rujukan dalam kepustakaan (Zollinger Jr, 2003). Tabel 1. Sistem Klasifikasi Nyhus Tipe I Hernia inguinalis indirek Cincin inguinal interna normal, biasanya pada bayi, anakTipe II anak, dan dewasa muda Hernia inguinalis indirek Pelebaran cincin inguinal interna tanpa mengenai dasar dari Tipe IIIA Tipe IIIB kanalis inguinalis, tidak meluas ke skrotum. Hernia inguinalis direk Hernia inguinalis indirek yang cukup luas untuk leawt diatas dinding posterior inguinal (contoh: massive scrotal, sliding Tipe IIIC Tipe IV hernia) Hernia femoralis Hernia yang kambuh, modifikasi A-D kadang ditambahkan, menunjukkan A=indirek, B=direk, C= femoralis dan D=campuran Sumber: Schwarts Principles of Surgery 8th Edition (2005) 2.2.6. Manifestasi Klinis Gejala dari hernia inguinal adalah: a. b. Tampak benjolan di daerah lipat paha (Malangoni, 2004). Bila isinya terjepit akan menimbulkan perasaan sakit di tempat itu disertai perasaan mual (Oswari, 2005). Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau sudah terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangrene (Sjamsuhidajat, 2011). c. Pada hernia strangulasi, dimana aliran darah ke isi hernia terganggu (Malangoni, 2004) akan timbul rasa tegang, bengkak, panas, memerah pada daerah sekitar benjolan, dan tanda-tanda

22

inflamasi (Abrahamson, 1997), selain itu perasaan sakit akan bertambah hebat (Oswari, 2005). d. e. Bila pasien mengejan atau batuk, maka benjolan hernia akan bertambah besar (Oswari, 2005). Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya didaerah epigastrium, atau para-umbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium pada waktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia (Deveney, 2010). Jadi dapat disimpulkan bahwa gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia (Sjamsuhidajat, 2011). 2.2.7. Diagnosis 2.2.7.1. Anamnesis Anamnesis yang terarah sangat membantu dalam menegakkan diagnosis. Uraian lebih lanjut tentang keluhan utama, misalnya bagaimana sifat keluhan, dimana lokasi dan kemana penjalarannya, bagaimana awal serangan dan urutan kejadiannya, adanya faktor yang memperberat dan memperingan keluhan, adanya keluhan lain yang berhubungan perlu ditanyakan dalam diagnosis. Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia (Sjamsuhidajat, 2011). Pasien sering mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah inguinal, dan dapat dihilangkan dengan reposisi manual ke dalam kavitas peritonealis, tetapi dengan berdiri atau terutama dengan gerak badan, maka biasanya hernia muncul lagi (Sabiston, 2010).

23

2.2.7.2.Pemeriksaan fisik Semua hernia mempunyai tiga bagian yaitu kantong, isi dan bungkusnya. Semua ini tergantung pada letak hernia, isi kantong hernia omentum yang terbanyak ditemukan. Kemudian ileum, jejunum, dan sigmoid. Appendiks bagian bagian lain dari kolon, lambung, dan bahkan hepar pernah dilaporkan terdapat di dalam kantong hernia yang besar. Omentum teraba relatif bersifat plastis dan sedikit noduler. Usus bisa dicurigai apabila kantong teraba halus dan tegang seperti hidrokel, tetapi tidak tembus cahaya. Kadangkadang pemeriksa bisa merasakan gas bergerak di dalam lengkung usus atau dengan auskultasi bisa menunjukkan peristaltik. Lengkung usus yang berisi gas akan timpani pada perkusi (Dunphy, 1980). Dalam keadaan penderita berdiri, gaya berat akan rnenyebabkan hernia lebih mudah dilihat dan pemeriksaan pada penderita dalam keadaan berdiri dapat dilakukan dengan lebih menyeluruh. Dengan kedudukan penderita berbaring akan lebih mudah melakukan pemeriksaan raba. 1. Inspeksi Pembengkakan yang timbul mulai dari regio inguinalis dan mencapai labium majus atau sampai dasar skrotum, selalu merupakan hernia inguinalis lateralis. Kalau tidak ada pembengkakan yang dapat kila lihat, penderita disuruh batuk. Kalau pembengkakan yang kemudian terlihat kemudian berada di atas lipatan inguinal dan berjalan miring dan lateral atas menuju ke medial

24

bawah, maka pembengkakan tersebut adalah hernia inguinalis lateralis, tetapi kalau pembengkakan itu kelihatannya langsung muncul ke depan, maka kita berhadapan dengan hernia inguinalis medialis. 2. Palpasi Dapat untuk menentukan macam hernianya. Untuk memeriksa lipatan paha kiri digunakan tangan kiri, lipatan paha kanan dipakai tangan kanan. Caranya: Ziemans test : Jari ke 2 diletakkan diatas annulus internus (terletak diatas ligamentum inguinale pada pertengahan spina iliaka anterior superior dan tuberkulum pubikum). Jari ke 3 diletakkan diatas anulus eksternus (terletak diatas ligamentum inguinale sebelah lateral tuberkulum pubikum). Jari ke 4 diletakkan diatas fossa ovalis (terletak dibawah ligamentum inguinale disebelah medial dari a. femoralis). Lalu penderita disuruh batuk atau mengejan, bila terdapat hernia akan terasa impuls atau dorongan pada ujung jari pemeriksa. Teknik ini dikerjakan bila tidak didapatkan benjolan yang jelas. Thaab test: Teknik ini dilakukan bila benjolannya jelas. Benjolan dipegang di antara ibu jari dan jari lain, kemudian cari batas atas dari benjolan tersebut. Bila batas atas dapat ditentukan, berarti benjolan berdiri sendiri dan tidak ada hubungan dengan kanalis inguinalis (jadi bukan merupakan suatu kantong hernia). Bila batas atas tidak dapat ditentukan berarti benjolan itu merupakan kantong yang ada kelanjutannya dengan kanalis inguinalis), selanjutnya pegang leher benjolan ini dan suruh penderita batuk

25

untuk merasakan impuls pada tangan yang memegang benjolan itu. Finger test: Gunakan tangan kanan untuk hernia sisi kanan, pakai tangan kiri untuk hernia sisi kiri, dengan jari kelingking kulit skrotum diinvaginasikan, jari tersebut digeser sampai kuku berada diatas spermatic cord dan permukaan volar jari menghadap ke dinding ventral skrotum. Dengan menyusuri spermatic cord ke arah proksimal maka akan terasa jari tersebut masuk melalui anulus eksternus, dengan demikian dapat dipastikan selanjutnya akan berada dalam kanalis inguinalis. Bila terdapat hernia inguinalis lateralis, terasa impuls pada ujung jari, bila hernia inguinalis medialis maka teraba dorongan pada bagian samping jari. 3. Perkusi Bila isinya gas pada usus akan terdengar bunyi timpani. 4. Auskultasi Terdengar suara usus, bila auskultasi negatif maka kemungkinan isi hernia berupa omentum. Auskultasi juga bisa untuk mengetahui derajat obstruksi usus (Darmokusumo, 1993). 2.2.7.3. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan radiologis kadang digunakan untuk mencari penyebab nyeri tanpa adanya massa di lipat paha. Salah satunya adalah herniografi yang kadang membantu mencegah operasi eksplorasi yang tidak perlu. Kelebihannnya adalah sifatnya yang tidak invasif. Ultrasonografi berguna tetapi sangat tergantung pada operator. Pemeriksaan ultrasound pada daerah inguinal dengan pasien dalam posisi

26

supine dan posisi berdiri dengan manuver valsava dilaporkan memiliki sensitifitas dan spesifisitas diagnosis mendekati 90%. Pemeriksaan ultrasonografi juga berguna untuk membedakan hernia inkarserata dari suatu nodus limfatikus patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang teraba di inguinal. Pada pasien yang sangat jarang dengan nyeri inguinal tetapi tak ada bukti fisik atau sonografi yang menunjukkan hernia inguinalis, CT-Scan dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis untuk mencari adanya hernia obturator (Jamadar dkk, 2007). 2.2.8. Tatalaksana 2.2.8.1. Konservatif Pengobatan konservatif diberikan pada pasien yang memiliki kontraindikasi operasi, contoh: keadaan umum buruk, usia tua, dan memiliki penyakit penyerta yang tak memungkinkan untuk melakukan operasi. Sabuk hernia atau celana hernia merupakan terapi konservatif yang biasa digunakan oleh pasien hernia yang tidak bisa menjalani operasi. Sabuk hernia atau celana hernia bekerja sebagai alat penyangga hernia agar tidak bertambah besar dan parah. Di dalamnya terdapat sebuah magnet yang berfungsi sebagai penguat otot-otot dinding perut. 2.2.8.2. Operatif Merupakan satu-satunya pengobatan yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Pada pasien dewasa, terapi pada hernia inguinalis yang mengalami pembesaran pada kanal inguinalis ataupun menjadi hernia inkarserata dan menimbulkan gejala adalah tindakan operatif. Pada bayi dan anakanak, tindakan operatif dilakukan untuk mencegah terjadinya hernia

27

inkarserata (Bethesda, 2008). Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong. Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan herniotomi (Sjamsuhidajat, 2011). Lama proses penyembuhan setelah dilakukannya operasi pada hernia bervariasi, hal ini bergantung pada ukuran hernia, teknik operatif yang digunakan, umur, dan kondisi kesehatan pasien. Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik herniorafi dapat dikelompokan dalam 4 kategori utama (Sjamsuhidajat dkk, 2011): a. Kelompok 1 Open Anterior Repair Teknik operasi yang termasuk dalam kelompok ini adalah teknik Bassini, McVay dan Shouldice. Pada operasi ini dilakukan pembukaan aponeurosis otot oblikus abdominis eksternus dan membebaskan funikulus spermatikus. Fasia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direk dan indirek. Kantung hernia diligasi dan dasar kanalis spinalis direkonstruksi (van der Donckt, 2003). Teknik Bassini Teknik Bassini adalah herniorafi yang pertama kali dilakukan pada tahun 1884. Komponen utama dari teknik ini adalah:

28

Membelah

aponeurosis

muskulus

oblikus

eksternus

abdominis di kanalis inguianlis hingga ke cincin eksternal. Memisahkan muskulus kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirek sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinalis untuk mencari hernia direk. Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fasia transversalis). Melakukan ligasi kantong hernia setinggi mungkin Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fasia transversalis, muskulus transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis lateral (Sjamsuhidajat dkk, 2011).

Gambar 3: Teknik Bassini


Sumber: Greenfields Surgery: Scientific Principles and Practice 4th Edition (2006)

Teknik Shouldice

29

Gambar 4. Teknik Shouldice Teknik McVaGreenfields Surgery: Scientific Principles and Practice 4th Edition (2006) Sumber:

30

Teknik kelompok ini menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fasia disekitarnya dan memeperbaiki dasar dari kanalis inguinalis. Kelemahannya adalah tegangan yang terjadi akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi nekrosis otot yang akan menyebabkan jahitan terlepas dan mengakibatkan kekambuhan. b. Kelompok 2 Open Posterior Repair Posterior repair (iliopubic repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah lapisan dinding abdomen superior sampai anulus eksterna dan masuk ke properitoneal space.

Gambar 5. Teknik McVay


Sumber: Greenfields Surgery: Scientific Principles and Practice 4th Edition

Diseksi diperdalam ke semua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dengan teknik open hernia repair adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam (Richard, 2006). Posterior repair sering digunakan pada hernia

31

dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi lokal atau anastesi general. c. Kelompok 3 Tension-Free Repair with Mesh Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan pendekatan awal yang sama dengan open anterior repair. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fasia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prostesis, yaitu Mesh yang tidak diserap (Rosenberg, 2011). Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di sekitar fasia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini. Angka hernia rekuren pada pasien yang melakukan operasi dengan teknik ini rendah (2%) (Malik dkk, 2009). Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan implant prostesis ini, khususnya kemungkinana infeksi atau penolakan, tetapi pengalaman yang luas dengan mesh telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer. Teknik ini dilakukan dengan anastesi lokal (Dorairajan, 2004).

Gambar 6: Teknik Linchtenstein


Sumber: Greenfields Surgery: Scientific Principles and Practice 4th Edition (2006)

32

d.

Kelompok 4 Laparoskopi Operasi hernia laparoskopi semakin populer dalam beberpa tahun terakhir, tetapi juga menimbulkan kontroversi. Pad awal perkembangan tekni ini, hernia diperbaiki dengan menempatkan potongan mesh yang besar di regio inguinalis di atas peritoneum. Teknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentukan fistel karena paparan usus terhadap mesh. Saat ini kebanykan teknik herniorafi laparoskopi dilakukan dengan menggunakan salah satu pendekatan Transabdominal Preperitoneal (TAPP) atau Total Extraperitoneal (TEP) (Fitzgibbons, 2005). Pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoskopi dalam cavum abdomen dan memperbaiki regio inguinalis dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum (Richard, 2006). Sedangkan pendekatan TEP adalah prosedur laparoskopi langsung yang mengharuskan masuk ke dalam peritoneal untuk melakukan diseksi. Salah satu keuntungan dari TEP adalah komplikasi bisa dihindari, tetapi perlu diketahui bahwa penguasaan anatomi harus diutamakan dalam melakukan teknik TEP. Daerah operatif sangat terbatas sehingga bisa menyebabkan cedera usus dan atau pembuluh dara selama operasi berlangsung (Richard, 2006).

2.2.9. Komplikasi Pasca Bedah Komplikasi timbul dalam sekitar 10 persen pasien yang menjalani herniorafi inguinalis. Jarang dilaporkan penempatan jahitan yang kurang hati-hati pada pembuluh darah iliaka eksterna atau femoralis. Nervus ilioinguinalis dan iliohipogastrikus dapat

33

cedera, yang diikuti perasaan baal dan parestesi di atas daerah kulit (Sabiston, 2010). Pasca bedah, retensi urin bisa timbul dan diperlukan katerisasi. Perdarahan skrotum bisa timbul dan mungkin diperlukan operasi ulang untuk pengendlaian. Hematoma juga sering timbul tetapi bisa sembuh sendiri dan kemudian akan direabsorpsi. Infeksi pada luka timbul dalam sekitar 2 persen pasien setelah herniorafi (Sabiston, 2010).

34

BAB III KESIMPULAN