Anda di halaman 1dari 18

Skenario Ny.

Ani 48 tahun, seorang pegawai administrasi sebuah perusahaan penerbitan, datang ke UGD RS dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Nyeri hilang timbul dan menjalar ke perut, nyeri timbul tiba-tiba dan tidak dipengaruhi oleh mobilitas fisik. Tiga bulan yang lalu Ny. Ami beberapa kali mengalami nyeri seperti ini, dan biasanya nyeri menghilang setelah diberikan obatpenghilang rasa nyeri oleh dokter puskesmas. Tapi sejak 1 hari ini nyeri bertambah berat dan tidak menghilang dengan obat-obatan yang biasa diberikan, sehingga penderita dibawa keluarga ke RS. Selain nyeri, Ny. Ani juga mengeluhkan mual dan muntah 3 kali sejak kemarin, badan terasademam dan urin berwarna keruh. Selama inibuang air besar dan kecil tidak ada masalah. Pemeriksaan fisik: Keadaan umum: gelisah dan tidak bisa diam (tampak kesakitan) mmHg,nadi 99x/menit, RR: 26x/menit, Temp: 38C Kepala dan leher: dalam batas normal Thoraks: dalam batas normal Abdomen: Inspeksi:sedikit kembung Palpasi: nyeri tekan kuadran kanan atas Perkusi: timpani pada abdomen dan nyeri ketok CVA kanan Auskultasi: bising usus menurun TD: 120/80

Pemeriksaan penunjang laboratorium Hb: 14 gr%, lekosit: 14.000/mm3 Fungsi ginjal: ureum 24mg/dl, creatinin: 1,5 mg/dl Urinalisa: lekosit penuh, RBC 50/LPB Penunjang imaging: USG TUG: hidronefrosis sedang ginjal kanan BNO-IVP: tampak bayangan radioopak ukuran 8x10 mm setinggi vertebra lumbal IV kanan. Fungsi kedua ginjal masih baik, terdapat hidroureter dan hidronefrosis ginjal kanan grade II.

Klarifikasi istilah: 1. Nyeri pinggang kanan : sensasi tidak nyaman pada pinggang sebelah kanan 2. Mual :sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu pada epigastrium dan abdomen dengan kecenderungan untuk muntah. 3. 4. Muntah :semburan isi lambung untuk keluar dengan paksa melalui mulut Hidronefrosis :kondisi medis yang ditandai dengan peradangan pada salah satu atau kedua ginjal akibat terkumpulnya urin didalam ginjal 5. 6. Hidroureter Ureum :produk :distensi abnormal ureter oleh urin akhir nitrogen utama dari atau cairan seperti air akibat obstruksi metabolisme protein yang dibentuk didalam hati dari asam amino dan dari senyawa amoniak. 7. Kreatinin dan massa otot 8. Nyeri ketok CVA 9. : BNO-IVP : blass nier oversight- intravenous pyelography. Suatu tindakan untuk memvisualisasi anatomi dan fungsi ginjal : hasil akhir metabolisme fosfokreatin dapat dipakai sebagai indikator diagnosis fungsi ginjzl

Identifikasi masalah 1. Ny. Ani 48 tahun, seorang pegawai administrasi sebuah perusahaan penerbitan, datang ke UGD RS dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Nyeri hilang timbul dan menjalar ke perut, nyeri timbul tiba-tiba dan tidak dipengaruhi oleh mobilitas fisik. Tapi sejak hari ini nyeri bertambah berat dan tidak menghilang dengan obat-obatan yang biasa diberikan 2. Tiga bulan yang lalu Ny. Ani beberapa kali mengalami nyeri seperti ini, dan biasanya nyeri menghilang setelah diberikan obatpenghilang rasa nyeri oleh dokter puskesmas. 3. Sejak kemarin, Ny Ani mengeluhkan mual muntah 3 kali, badan terasa demam dan urin berwarna keruh 4. Selama ini buang air besar dan kecil tidak ada masalah 5. Pemeriksaan fisik Keadaan umum: gelisah dan tidak bisa diam (tampak kesakitan) TD: 120/80 mmHg,nadi 99x/menit, RR: 26x/menit, Temp: 38C Kepala dan leher: dalam batas normal Thoraks: dalam batas normal Abdomen: Inspeksi:sedikit kembung Palpasi: nyeri tekan kuadran kanan atas Perkusi: timpani pada abdomen dan nyeri ketok CVA kanan Auskultasi: bising usus menurun

6. Pemeriksaan penunjang laboratorium Hb: 14 gr%, lekosit: 14.000/mm3 Fungsi ginjal: ureum 24mg/dl, creatinin: 1,5 mg/dl Urinalisa: lekosit penuh, RBC 50/LPB 7. Pemeriksaan imaging USG TUG: hidronefrosis sedang ginjal kanan BNO-IVP: tampak bayangan radioopak ukuran 8x10 mm setinggi vertebra lumbal IV kanan. Fungsi kedua ginjal masih baik, terdapat hidroureter dan hidronefrosis ginjal kanan grade II.

Analisis masalah Masalah1 1. Bagaimana anatomi traktus urinarius? Indri, yasinta 2. Bagaimana fisiologi traktus urinarius? Nisrina, inas 3. Bagaimana histologi traktus urinarius? arrasy, rabecca

Ini adalah preparat cortex dan medulla atas dari renalis, terrihat glomerulus berupa bulatan, tubulus kontortus proksimal yang terpulas merah terang, tebal karena ada brush border; tubulus kontortus distal yang terpulas lebih pucat/pink; ansa henle yang kecil dan berlekuk; dan tubulus collectivus yang besar.

Ini adalah gambar kortex ginjal, ada apparatus juxta-glomerular. Terlihat ditengah adalah glomerulus, ada capsula bowmann beserta lapisannya, dan ada sel juxtaglomerular yang ada ditangah kaliler bintik2 rentet warna ungu, dan dibelakangnya ada makula densa; ditunjuk pula polus urinaria

Ini adalah gambar ureter. Ureter punya 3 lapisan, yaitu: (dr laur ke dalam) tunica adventitia, tunica muscularis(berisi 2 lapis otot, m.longitudinalis, m.circularis), tunica mucosa dengan epitel transisional

Ini adalah gambar vesica urinaria. VU memiliki 3 lapisan: tunica adventitia, tunica muscularis(3 lapisan otot=m.detrussor, m.longitudinalis-m.circularim.longitudinalis), tunica mucosa(sel epitel transisional, ada 3 jenis sel--> sel kuboid besar, sel bulat, sel kolumnar). Terlihat juga adanya rugae/ lipatan di tunica mucosa.

sel epitel transisional, ada 3 jenis sel--> sel kuboid besar(atas), sel bulat(tengah), sel kolumnar(basal)

Vesika urinaria saat kosong

VU saat terisi oleh urin; VU teregang, rugae mucosa menghilang, sel kuboid besar--> squamosa, sel intermediat ----> bulat, sel basal----> kolumnar

Ini adalah gambar urethra. dibedakan antara perempuan dan laki-laki. PEREMPUAN: epitel transisional; squamos komplex(tunica mucosa), 3 lapis otot--> m.longitudinal, m.circular, m.sphincter(tunica muscularis); tunica adventitia. PRIA: ada 2 bagian, pars prostatica, pars membranosa, pars spongiosa, untuk tunica muscularis sama. 4. Organ apa saja yang terdapat pada pinggang sebelah kanan? Nisrina, ahaw Ginjal kanan, urena kanan, glanula suprarenalis kanan, colon ascenden. 5. Bagaimana etiologi dan mekanisme dari: a. Nyeri pada pinggang sebelah kanan yang hilang timbul?muchtar, febri b. Nyeri pada pinggang sebelah kanan yang menjalar ke perut? Prass, wira

c. Pada nyeri hilang timbul, apakah nyerinya bisa hilang karena obat?okta, tri 6. Mengapa nyeri tidak dipengaruhi mobilitas fisik? yasinta, billy 7. Mengapa nyeri bertambah berat dan tidak menghilang dengan obat penghilang nyeri? Uty,catri Ketorolaks (NSAIDS) menghambat PG2 sedangkan golongan opiad itu bekerja di sistem saraf pusat secara langsung. Masalah 2 1. Obat apa saja yang tergolong dalam penghilang rasa nyeri beserta mekanisme kerjanya secara umum dan singkat? Indri, asifa Masalah 3 1. Bagaimana etiologi dan mekanisme dari a. mual nyimas, catri b. muntah rabecca, ahaw Etiologi muntah: 1. 2. Physiologic Konstipasi Gastric Statis/Outlet Obstruksi Brain metastases Hepatomegaly Cough Oral thrush Metabolic Uremia Endocrine imbalance Electrolite imbalance (Hypercalcemia, Hyponatremia) Sepsis

3. 4.

Emotional/Spiritual/Psychological Fatique Suffering Anxiety/Kegelisahan, dll Treatment Related/Therapy Chemotherapy Medications, e.g : Aspirin/NSAIDS, Steroid, Carbamazepine, Antibiotik, dll.

Mekanisme muntah: Adanya batu setinggi columna vertembralis lumbali 4 gerakan paristaltik ureter semakin kuat untuk mendorong batu keluar sentitasi serabut aferen yang ada di ureter bagian atas impuls syaraf dikirim ke medulla spinalis setinggi T11, T12, L1,L2 terasa nyeri diperut dan lipatan paha jika nyeri sangat hebat impuls aferen akan diteruskan diteruskan ke system saraf pusat pusat muntah dibatang otak (postrema medulla ventrikel keempat) mual muntah.

c. demam , nisrina, wira d. urin keruh febri, prass 2. Apa hubungan nyeri dengan keluhan lainnya (demam, mual, muntah, dan urin keruh)? uty, muchtar 3. Bagaimana perjalanan penyakit pada kasus ini? arrasy, okta Masalah 4 1. Apa makna dari tidak adanya keluhan BAB dan BAK? try, asifa Masalah 5 1. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik? a. Keadaan umum, nisrina, indri b. Abdomen, billy, yasinta Masalah 6 1. Bagaimana laboratorium? a. Hb dan lekosit, nyimas catri b. Fungsi ginjal, becca, ahaw - Ureum 24 mg/dl Normal Normal = 10-40 mg/dl interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan

- Creatinin: 1,5 mg/dl Normal Tinggi Normal = 1 1,5 mg/dl c. Urinalisa, muchtar, febri Masalah7 1. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan imaging: a. a.USG TUG, prass, wira b. b.BNO-IVP, okta, tri 1. Bagaimana klasifikasi staging hidronefrosis?, asifa, catri 2. Bagaimana indikasi dari a. USG TUG, indri,yasinta a. BNO-IVP, inas, billy 4. Apa saja jenis jenis batu saluran kemih? nisrina, becca
a. Batu kalsium

Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan BSK yaitu sekitar 70%-80% dari seluruh kasus BSK. Batu ini kadang-kadang di jumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam bentuk campuran, misalnya dengan batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur tersebut. Terbentuknya batu tersebut diperkirakan terkait dengan kadar kalsium yang tinggi di dalam urine atau darah dan akibat dari dehidrasi. Batu kalsium terdiri dari dua tipe yang berbeda, yaitu: 1. 2. Whewellite (monohidrat) yaitu , batu berbentuk padat, warna cokat/ hitam dengan konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air kemih. Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (dehidrat) yaitu batu berwarna kuning, mudah hancur daripada whewellite.

b. Batu asam urat/Staghorn Lebih kurang 510% BSK urat. penderita dengan Pasien

komposisi asam biasanya berusia > 60 tahun. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat. Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang lebih besar menderita penyakit BSK, karena keadaan tersebut dapat meningkatkan ekskresi asam urat sehingga pH air kemih menjadi rendah. Ukuran batu asam urat bervariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga membentuk staghorn (tanduk rusa). Batu asam urat ini adalah tipe batu yang dapat dipecah dengan obatobatan. Sebanyak 90% akan berhasil dengan terapi kemolisis. c. Batu struvit (magnesium-amonium fosfat)

Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Kuman yang termasuk pemecah urea di antaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus . Ditemukan sekitar 15-20% pada penderita BSK. Batu struvit lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki. Infeksi saluran kemih terjadi karena tingginya konsentrasi ammonium dan pH air

kemih >7. Pada batu struvit volume air kemih yang banyak sangat penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi dari fosfat. d. Batu Sistin Batu Sistin terjadi pada saat karena kehamilan, disebabkan

gangguan ginjal. Merupakan batu yang paling jarang dijumpai dengan frekuensi kejadian 1-2%. Reabsorbsi asam amino, sistin, arginin, lysine dan ornithine berkurang, pembentukan batu terjadi saat bayi. Disebabkan faktor keturunan dan pH urine yang asam. Selain karena urine yang sangat jenuh, pembentukan batu dapat juga terjadi pada individu yang memiliki riwayat batu sebelumnya atau pada individu yang statis karena imobilitas. Memerlukan pengobatan seumur hidup, diet mungkin menyebabkan pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah dan asupan protein hewani yang tinggi menaikkan ekskresi sistin dalam air kemih. e. Batu Xanthin Batu xanthin terbentuk karena penyakit bawaan berupa defisiensi enzim xanthin oksidase yang mengkatalisis perubahan hipoxanthin menjadi xanthin dan xanthin menjadi asam urat. f. Batu Silikat Batu silikat dapat terbentuk karena pemakaian antasida yang mengandung silikat (magnesium silikat atau aluminometilsalisilat) yang berlebihan dan dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan timbulnya batu silikat. g. Batu Triamteran

5. Bagaimana mekanisme pembentukan batu? ahaw, muchtar Masalah 8 1. Bagaimana cara penegakan diagnosis beserta pemeriksaan tambahan yang diperlukan?, febri, prass 2. Apa DD pada kasus ini? Wira, okta 3. Apa working diagnosis pada kasus ini? tri, asifa 4. Apa etiologi pada kasus ini? Billy, indri 5. Bagaimana epidemiologi pada kasus ini? yasin, inas 6. Apa saja faktor resiko pada kasus ini? Nisrina, catri 7. Bagaimana patogenesis dan patofisiologi pada kasus ini? Uty, arrasy 8. Bagaimana manifestasi klinik pada kasus ini? Becca, ahaw Keluhan yang disampaikan oleh pasien tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang telah terjadi. Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri ini mungkin bisa berupa nyeri kolik maupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik ini menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang

memberikan sensasi nyeri. Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidonefrosis atau infeksi pada ginjal. Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada saat kencing atau sering kencing. Batu dengan ukuran kecil mungkin dapat keluar spontan setelah melalui hambatan pada perbatasan uretero-pelvik, saat ureter menyilang vasa iliaka, dan saat ureter masuk ke dalam buli-buli. Hematuria sering kali dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu. Kadang-kadang hematuria didapatkan dari pemeriksaan urinalisis berupa hematuria mikroskopik Jika didapatkan demam harus dicurigai suatu urosepsis dan ini merupakan kedaruratan di bidang urologi. Dalam hal ini harus secepatnya ditentukan letak kelainan anatomik pada saluran kemih yang mendasari timbulnya urosepsis dan segera dilakukan terapi berupa drainase dan pemberian antibiotika. Manifestasi klinis adanya batu dalam traktus urinarius bergantung pada adanya obstruksi, infeksi dan edema. Ketika batu menghambat aliran urin, terjadi obstruksi, menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal. Infeksi (pielonefritis dan sistitis yang disertai menggigil, demam dan disuria) dapat terjadi dari iritasi batu yang terus menerus. Beberapa batu menyebabkan sedikit gejala namun secara perlahan merusak unit fungsional (nefron) ginjal. Nyeri yang luar biasa dan ketidak nyamanan. Batu di ginjal Nyeri dalam dan terus-menerus di area kastovertebral. Hematuri dan piuria. Nyeri berasal dari area renal menyebar secara anterior dan pada wanita nyeri ke bawah mendekati kandung kemih sedangkan pada pria mendekati testis. Mual dan muntah. Diare. Batu di ureter Nyeri menyebar ke paha dan genitalia. Rasa ingin berkemih namun hanya sedikit urine yang keluar. Hematuri akibat aksi abrasi batu. Biasanya batu bisa keluar secara spontan dengan diametr batu 0,5-1 cm.

Batu di kandung kemih. Biasanya menyebabkan gejala iritasi dan berhubungan dengan infeksi traktus urinarius dan hematuri. Jika batu menyebabkan obstruksi pada leher kandung kemih akan terjadi retensi urine. 9. Bagaimana komplikasi pada kasus ini? Nisrina, febri 10. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini? muchtar, prass 11. Bagaimana pencegahan pada kasus ini? wira, okta 12. Bagaimana prognosis pada kasus ini? tri, asifa 13. Apa KDU pada kasus ini? Billy

Hipotesis Ny ani 48 tahun mengalami nyeri hilang timbul pada pinggang kanan et causa urolithiasis. Learning issue 1. Anatomi traktus urinarius indri, yasin 2. Fisiologi traktus urinarius, nisrina inas 3. Histologi traktus urinarius catri rabecca 4. Uropati obstruksi febri, tri, asifa 5. Urolithiasis uty, arrasy, ahaw

ATTENTION PLEASE ! TULIS JAWABAN HANYA DALAM FORMAT MS. WORD. FONT FONT SIZE LINE SPACING PARAGRAPH SPACING BEFORE SPACING AFTER : TIMES NEW ROMAN : 12 : 1.5 : JUSTIFY :0 :0

PALING LAMBAT KUMPUL JAWABAN TUTOR: RABU, 26 JUNI 2013 PUKUL

19.00 ALIAS

JAM

MALEM. YANG

LEWAT DARI WAKTU YANG

DITENTUKAN, PLEASE NGEPRINT LAPORAN