Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

FAKULTAS TEKNIK
Jl. Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang Semarang, Kode Pos 50275 Telp. (024) 7460053, 7460055 Fax. (024) 746055

Situs : http://www.ft.undip.ac.id Email : teknik@undip.ac.id

LAMPIRAN : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : SE. 1.38/DJA/l .0/7/80 (NO.SE/117/80) NOMOR : 19/SE/1980 TANGGAL : 7 JULI 1980 SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH
NO.: ............................/UN7.3.3/PP/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 2. NIP 3. Pangkat/Golongan 4. Jabatan

: Dra. Sukasmi : 196411301986032005 : Penata Tingkat I/III-D : KEPALA BAGIAN TATA USAHA Fakultas Teknik UNDIP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 5. Nama : ANANG RIFAI 6. NIM : L0F009030 adalah benar mahasiswa 7. Pada Jur./Prog. Studi : PSD III TEKNIK ELEKTRO 8. Semester : VII 9. Pada tahun pelajaran : 2012/2013 Dari bahwa orang tua / wali mahasiswa tersebut adalah: 10. Nama : NGADENAN 11. NIP/Pensiun : 195505251980121002 12. Pangkat/Golongan/Ruang : Pembina, IV-A 13. Instansi : SDN 03 Sumber, kecamatan Kradenan, Kabupaten Blora. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila kemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Semarang, ........................................... Dekan U.b. Kepala Bagian Tata Usaha Fakultas Teknik UNDIP

Dra. Sukasmi NIP.196411301986032005