Anda di halaman 1dari 26

1

I.

PENDAHULUAN Seksio sesarea, didefinisikan sebagai melahirkan janin melalui insisi pada

dinding abdomen dan dinding uterus. Angka persalinan dengan seksio sesarea pada awalnya telah menunjukkan peningkatan yang cukup tajam. Di Amerika Serikat, angka ini meningkat secara bermakna, yaitu 4,5% pada tahun 1965 menjadi 25% pada tahun 1988. Survey tentang persentasi seksio sesarea di seluruh Indonesia oleh Biro Pusat Statistik (BPS) pada tahun 1997 adalah 4,3 %.2 Pemeriksaan preoperatif merupakan salah satu tahap pemeriksaan yang penting sebelum dilakukannya seksio sesaria. Dengan meningkatnya angka pasien obstetri resiko tinggi yang hamil termasuk diantaranya adalah usia maternal lanjut, obesitas, kelainan pada sistem kardiovaskuler, respiratori dan neurologi. Managemen dari pasien kehamilan resiko tinggi merupakan penilaian yang baik oleh ahli obstetri, ahli anestesiologi dan membutuhkan ahli multi disiplin lainnya antara lain ahli kardiologi, ahli hematologi dan ahli bidang lainnya. Pasien dengan kehamilan risiko tinggi memerlukan pemeriksaan preoperatif yang mendalam sehingga dapat ditentukan bagaimana pilihan anestesi yang akan dilakukan. 2

II.

TINDAKAN SEKSIO SESARIA A. Sejarah Seksio Sesaria Asal usul kata seksio sesarea tidak jelas. Ada beberapa pendapat mengenai hal ini, ada pendapat yang mengatakan kata ini ada sejak jaman kaisar Julius Caesar, ada juga pendapat yang mengatakan seksio sesarea berasal dari hukum romawi tentang pelaksanaan tindakan tersebut pada wanita hamil yang telah meninggal dengan harapan dapat menyelamatkan nyawa anaknya, ada pendapat lain yang mengatakan kata caesarea berasal dari bahasa latin dari kata kerja crede yang berarti memotong.

Seksio sesarea pada orang hidup pertama kali direkomendasikan dalam karya Francois Rousset yang berjudul Traite Nouveau de lHysterectomotokie au lEnfantement Cesarean. Max Sanger pada tahun 1882, memperkenalkan teknik penjahitan uterus, hal ini menjadi titik balik dalam evolusi seksio sesarea. Pada tahun 1926, Kerr memperkenalkan teknik modifikasi dari teknik-teknik sebelumnya, dengan cara insisi longitudinal uterus, tekni Kerr merupakan yang paling umum dilakukan dalam seksio saat ini.1

B. Istilah Banyak jenis dari seksio sesaria, antara lain : 1. Seksio sesarea primer Yaitu dari semula telah direncanakan bahwa janin akan dilahirkan secara seksio sesarea, tidak diharapkan lagi kelahiran biasa, misalnya pada panggul sempit (CV kecil dari 8 cm) 2. Seksio sesarea sekunder Dalam hal ini kita bersikap mencoba menuggu kelahiran biasa (partus percobaan), bila tidak ada kemajuan persalinan atau partus percobaan gagal, baru dilakukan seksio sesarea. 3. Seksio sesarea ulang Ibu pada kehamilan yang lalu mengalami seksio sesarea dan kehamilan selanjutnya dilakukan seksio sesarea ulang. 4. Seksio sesarea histerektomi Adalah suatu operasi dimana setelah janin dilahirkan dengan seksio sesarea, langsung dilakukan histerektomi oleh karena suatu indikasi. 5. Seksio sesarea post mortem Yaitu seksio sesarea pada ibu hamil cukup bulan yang meninggal tiba tiba sedangkan janin masih hidup

6. Operasi porro Adalah suatu operasi, tanpa mengeluarkan janin dari kavum uteri (janin sudah mati) dan langsung dilakukan histerektomi, misalnya pada keadaan infeksi rahim yang berat.

C.

Indikasi Persalinan secara seksio sesarea sebenarnya diindikasikan untuk menghindari kematian ibu dan bayi terutama bila terdapat kontraindikasi selama persalinan atau bila persalinan pervaginam menghadapi hambatan atau beresiko. Dari penelitian yang dilakukan didapatkan indikasi yang paling sering menyebabkan seksio adalah seksio sebelumnya dan distosia pada pasien tersebut, selain itu fetal distress juga merupakan penyebab hanya dalam proporsi yang lebih kecil.1 Berikut merupakan Indikasi dari dilakukannya seksio sesaria : 1. Indikasi ibu : a. Panggul sempit absolut b. Tumor tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi c. Disproporsi sefalo pelvik, yaitu ketidakseimbangan antara ukuran kepala dan panggul d. Stenosis serviks atau vagina e. Ruptura uteri mengancam f. Plasenta previa totalis g. Partus lama h. Partus tidak maju i. Preeklampsia dan eklampsia j. Sudah pernah SC dua kali (SC yang ketiga kalinya)4 2. Indikasi janin : a. Kelainan letak b. Gawat janin

III.

PEMERIKSAAN PREOPERATIF SEBELUM SEKSIO SESARIA Pemeriksaan preoperatif sebaiknya dilakukan untuk memantapkan hubungan dokter dengan pasien. Untuk kasus-kasus elektif, kita harus dapat

memanfaatkan kesempatan untuk mengoptimalkan kondisi medis pasien untuk meminimalisasi morbiditas preoperatif. Pasien sebaiknya diberi penjelasan yang singkat dan tepat mengenai prosedur dan resikonya. Pasien pasien obstetri khususnya yang akan dilakukan tindakan seksio sesaria memiliki pemeriksaan tersendiri, karena dengan berkembangnya ilmu kedokteran meningkatkan angka pasien obstetri dengan risiko tinggi semakin tinggi.4 Pemeriksaan preoperatif yang perlu dilakukan antara lain : A. Penilaian Dan Pengenalan Tingkat Kesulitan Jalan Nafas. Lebih dari 2 dekade, dengan makin majunya manajemen terhadap pasien hamil, insidens gagal intubasi pada pasien obstetri sekitar 1 dalam 300 kasus, dimana sekitar 10 kali lbih tinggi dari populasi umum lainnya. Pada saat yang sama komplikasi jalan nafas merupakan penyebab kematian utama akibat komplikasi anestesi pada parturien.mayoritas kasus gagal intubasi terjadi pada seksio sesaria emergensi dengan anestesi umum . Kematian akibat kesalahan penatalaksanaan jalan nafas selama anestesi umumnya diakibatkan kegagalan oksigenasi pasien dibandingkan dengan kegagalan intubasi. Kesulitan pada jalan nafas dapat di definisikan sebagai kesulitan untuk menepatkan ETT atau kesulitan untuk menyediakan ventilasi melalui masker. I. Perubahan Fisiologi dan anatomi manajemen jalan lahir: a. Edema jalan nafas : estrogen memediasi penurunan ukuran dari rongga masuk laring sehingga diperlukan ukuran ETT yang lebih kecil dan mem buruk pada pre-eklampsia, masuknya cairan dan usaha untuk mengedan pada kala II pada kehamilan yang mempengaruhi

b. Perubahan respiratori, dengan meningkatnya konsumsi oksigen, uterus yang membesar menekan diagfrahma dimana menimbulkan penurunan kapasitas residu fungsional (FRC) dan volume sisa ekspirasi (ERV). Hal ini menimbulkan desaturasi yang cepat pada saat hipoventilasi atau pada saat usaha melakukan intubasi. Karena sisa oksigen yang ada diparu paru lebih sedikit. Karena itu sangat penting untuk meninggikan posisi kepala dan berbaring ke sisi kiri untuk menghindari kompresi vena kava. c. Kenaikan berat badan Wanita hamil umumnya mengalami peningkatan berat badan rata rata 15 kg atau lebih. d. Pembesaran jaringan payudara pembesaran payudara dapat menganggu proses intubasi dimana menghalangi pandangan pada posisi supine dengan menjadikan bilah lebih sulit dimasukkan. e. Laksisitas spingter gastro-esophagus Akibat dari progesteron, terjadi relaksasi otot polos

gastroesophageal, dimana reflux cairan lambung adalah hal yang umum terjadi pada wanita hamil. II. Penilaian jalan nafas Mayoritas gangguan pada jalan nafas 90% dapat diprediksi. Hal ini dapat dilakukan dengan pemeriksaan mendalam pada jalan nafas pasien pada setiap pasien yang akan dioperasi, sehingga kita dapat meprediksi kesulitan yang akan dihadapi.3 Penilaian yang umumnya dilakukan : a. Tes Mallampati Pemeriksaan ini menilai ukuran lidah dan hubungannya dengan oropharing. Dilakukan dengan cara pasien duduk dengan mulut

terbuka lebar dan lidah dijulurkan keluar tanpa mengeluarkan suara.stuktur yang akan dinilai adalah : Mallampati kelas I : uvula, pilar tonsil, palatum lunak, keras terlihat jelas Mallampati kelas II : palatum lunak, keras dan hanya dasar uvula yang terlihat Mallampati kelas III : palatum keras dan lunak yang terlihat Mallampati kelas IV : hanya palatum keras yang terlihat

Gambar 1. Skor Mallampati


Dikutip dari Hinova5

b. Jarak Thyromental Sangat mudah untuk dilakukan , diukur dengan cara meng-ekstensikan leher pasien dan mengukur jarak (dalam cm atau jari) antara dagu dengan ujung dari kartilago tiroid. c. Ekstensi sendi atlanto-oksipital Dapat dilakukan dengan ekstnsi maksimal dari kepala pasien pada posisi duduk. Normalnya jarak ekstensi sekitar 35o dan korelasinya dengan kemampuan posisi ekstensi maksimal, sehingga diharapkan

didapatkan gambaran laringoskopi yang baik. Reduksi dari jarak ekstensi korelasi dengan kesulitan intubasi d. Tes mandibular protusion Kemampuan pasien untuk protursi mandibula melewati insisi atas, indikasi mudah atau tidaknya untuk dilakukan intubasi.

B.

Pemeriksaan kelainan Hematologi pada kehamilan Pemeriksaan pada pasien hamil yang akan dilakukan seksio sesaria termasuk diantaranya adalah adanya kelainan hematologi pada kehamilan : 1. Trombofilia Kehamilan sering diasosiasikan dengan keadaan hiperkoagulasi. Tromboemboli vena terjadi 0,1% dari seluruh kehamilan dan umumnya menjadi penyebab utama kematian maternal sampai15 % 25%. Beberapa wanita memiliki kelainan herediter (seperti actived protein C resitance, defisiensi protein C and protein S) atau trombofilia trombosis. 2. Trombositopenia Rendahnya angka trombosit dapat terjadi pada kehamilan (<150x109 11) dapat disebabkan mulai dari trombositopeni gestasional sampai dengan Idiophatic trombocitophenia (ITP). Nilai trombosit normalnya menurun pada kehamilan, yaitu < dari 115.0000. nilai trombosit ini tidak sebanding dengan fungsi trombosit itu sendiri. Pada gestasional trombositopenia, nilainya dapat rendah namun fungsinya tetap normal. Sedangkan pada ITP sebaliknya. Terendahnya nilai trombosit, paling rendah adalah <75.000 80.000 untuk dapat dilakukan anestesi regional. Dengan melakukan pemeriksaan fungsi platelet tes (PFA100) maka dapat dilihat bagaimana fungsi dari trombosit itu sendiri apakah fungsional atau tidak, namun pemeriksaan ini masih jarang dilakukan (sindrom antiphospolipid) atau memiliki riwayat

3. Von willebrands disease Von willebran disease (Vwd) adalah penyakit yang utamanya pada dominan autosomal pada grup heterogen dimana adanya penurunan atau abnormalitas pada faktor von willebrand (vWF). Penyakit ini dapat bervariasi dejaratnya dapat dari ringan sampai berat sekali. Padatipe kasus yang berat adalah vWF tidak ada dalam sistem (tipe 3,resesif autosomal < 1% kasus) 4. Hemophilia Hemopilia A dan B adalah kelainan X-linked dengan defisiensi faktor VIII dan IX. Umumnya tidak terjadi pada populasi wanita. Dimana sekitar 1 dari 10 wanita karier memiliki klinis kelainan pembekuan yang signifikan. Konsentrasi dari faktor 30% adalah normal dan lebih dapat melakukan partus pervaginam.

C.

Kelainan kardiovaskular pada wanita hamil Kelainan kardiovaskular pada wanita hamil merupakan penyebab utama kematian ibu didunia setelah tromboemboli. Berikut adalah ringkasan mengenai pasien dengan kelainan kardiovaskular antara lain: 1. Ada kebutuhan yang penting untuk diperhatikan mengenai seperti perubahan fisiologi pada kehamilan dengan kelaianan penyakit bawaan, walaupun gejalanya hanya ringan. Beberpa kelainan jantung tertentu sepertl mitral/aorta stenosis, korkation aorta dan lain-lain sering diasosiakan dengan resiko maternal dan neonatus yang tinggi. 2. Managemen pasien hamil dengan kelainan jantung seharusnya dilahirkan dengan konsulatan Obstetri dan ahli anestesi yang berpengalaman dengan pasien kehamilan risiko tinggi

3.

Pemeriksaan seperti foto thorax sangat penting pada beberapa keadaan (seperti kelainan jantung) dan sebaiknya tidak dihindari karen efeknya ke janin sebenarnya minimal.

4.

Sangat penting untuk melibatkan spesialis lain termasuk ahli anestesi, ahli kardiologi dan ahli hematologi untuk mendeteksi stadium awal dan manajemen yang jelas untuk pasien pasien ini.

5.

Beratnya kondisi maternal tidak dapat diremehkan dan tidak bisa disamakan dengan kehamilan normal Beratnya penyakit jantung dapat dinilai dengan klasifikasi New York Assiciation (NYHA)

Tabel 1. Kelas NYHA Kelas


NYHA kelas 1

Gejala
Tidak ada limitasi pada kegiaan fisik dan tidak ada gejala kelelahan, palpitasi, dispneu atau angina Sedikit limitasi pada aktivitas normal atau simptomatik dengan kegiatan fisik normal Limitasi yang jelas pada kegiatan fisik dan simpomatik pada kegiatan fisik ringan Tidak dapat melakukan aktifitas apapun tanpa ketidaknyamanan dan simptomatik pada saat istirahat

NYHA kelas 2 NYHA Kelas 3 NYHA Kelas 4

Dikutip dari Barash6

Wanita dengan kelas NYHA 1 dan 2 dapat mentoleransi kehamilan dengan baik namun dengan keadaan tertentu (stenosis mitral / aorta, hipertensi pulmonal, lesi kompleks) sangat berbahaya untuk hamil walaupun asimptomatik. NYHA kelas 3 dan 4 dengan klinis sianosis, disfungsi miokardial, pernah aritmia dan gagal jantung sebelumnya atau stroke dipertimbangkan merupakan risiko tinggi untuk kelainan jantung maternal.

10

Kelainan katup jantung Pasien hamil yang pernah menjalani pergantian katup baik itu mekanikal . pocine ataupun katup homograf. Katup bio prostetik tidak membutuhka antiokoagulan namun memiliki jarak waktu hidup yang terbatas, dimana katup mekanik modern memiliki profil hemodinamik yang baik dan jarang membutuhkan pergantian namun harus menggunakan

antikoagulan. Warfarin merupakan anti koagulan yang aman untuk 6 minggu pertama kehamilan, namun ada risiko teratogenik bila digunakan pada 6-12 minggu kehamilan.4 Hampir seluruh pasien dengan kelainan jantung dapat melahirkan secara pervaginam. Pasien dengan penyakit jantung sebelumnya bukan merupakan indikasi untuk dilakukan seksio sesaria elektif. Anestesi regional dan anestesi bukan merupakan kontra indikasi absolut untuk pasien-pasien tersebut. 4 Beberapa lesi pada jantung yang sering didapat pada kehamilan antara lain: a. Aorta stenosis Beratnya aorta stenosis (AS) dapat diklasifikasikan berdasar area katup rata-rata atau gradien tekanan. Akan mempengaruhi hemodinamik bila diameter katub 1/3 dari normal. AS berat didefinisikan dengan area katub <0.8 1 cm2 dan peak gradient > 40-50 mmHg. Gejala pada pasien ini dapat sedang hingga berat dimana pasien memiliki perfusi otak yang adekuat sehingga menimbulkan gejala sakit kepala dan sinkop. Blokade regional dapat digunakan secara aman dengan monitor hemodinamik yang adekuat.

11

b. Aorta Regurgitasi (AR) Absennya disfungsi ventrikular kiri, dapat mentoleransi kehamilan dengan baik. Walaupun dengan adanya LVF , dapat diterapi dengan diuretik, digoksin dan pembatasan garam. Anestesi epidural sangat menguntungkan dilakukan dan dapat dipilih baik untuk persalinan pervaginam dan seksio sesaria.7 c. Mitral stenosis Merupakan defek jantung yang paling sering ditemukan pada kehamilan, hampir selalu diasosiasikan dengan riwayat penyakit jantung rematik. Klinisnya, stenosis simptomatik terjadi pada orificium katup 2 cm2. Sering diasosiakan dengan atrial fibrilasi dan risiko emboli dan juga dapat terjadi hipertensi pulmonal. Pasien pasien ini tidak dapat mentoleransi kehamilan dengan baik. Pada saat persalinan pasien dengan mitral stenosis membutuhkan hemodinamik monitor dan fasilitas high care dengan ahli kardiologi ditempat. Tidak ada indikasi untuk melakukan tindakan kelahiran operatif. Namun pada kala II mungkin perlu dibantu dengan forceps atau ventouse seperti valsava manuvre selama kala mengedan,sehingga dapat terjadi masalah hemodinamik. Pasien dengan kelainan ini harus mendapatkan analgesia adekuat dan epidural sangat direkomendasikan. d. Kelainan jantung kongenital Proporsi besar (80%) anak yang lahir dengan kelainan jantung kongenital (CHD) saat ini banyak yang mencapai usia reproduktif dan dapat muncul di klinik ANC. Kehamilan dapat menjadi masalah karena dapat menimbulkan banyak komplikasi yang serius. Hal ini juga menjadi masalah pada pasien hamil dengan katup jantung buatan. Penyakit jantung sianosis selalu dihubungkan dengan morbiditi maternal yang tinggi dan mortalitas, sehingga semua wanita hamil

12

dengan CHD selalu dipertimbangkan dengan risiko tinggi terutama pasien dengan hipertensi pulmonal, kondisis sianosis , sindrom marfan dan kondisi perbaikan bedah yang kompleks (contoh : fontans atau prosedur mustard) e. Kardiomiopati Pasien dengan obstruktif kardiomiopati umumnya merupakan penyakit keturunan dan dapat menimbulkan gejala obstruksi aliran ventrikel kiri. Wanita ini biasanya didiagnosa sebelum konsepsi dan sudah secara teratur berobat dengan ahli kardiologi. Umumnya pasien pasien ini diterapi dengan beta blocker dan harus diteruskan selama kehamilan. Takikardi , aritmia, dan faktor-faktor yang dapat meningkatkan kontraktilitas myokard dan juga hipovolemia dan vasodilatasi sangat jelek sekali toleransinya.4

D.

Kelainan Respiratori pada wanita hamil Akhir akhir ini terjadi meningkatnya angka wanita hamil dengan kelainan respiratori, terdapat kelainan yang bervariasi antara lain seperti PPOK dan penyekait paru restriktif dapat ditemukan pada penilaian awal klinis.5 Kelainan respiratori yang umumnya terjadi pada kehamilan adalah asma. Ditemukan sekitar 1% . sekitar 10% timbul eksarsebasi akut dan membutuhkan dirawat dirumah sakit. Asma umumnya terjadi perbaikan akibat efek progesteron dan kortisol. Preoperatif diperlukan penilaian untuk menilai berat ringannya serangan asma, anamnesis, jumlah seberapa sering dirawat di rumah sakit dan macam terapi yang dilakukan ventilasi. Banyak terapi status asmatikus menggunakan bronkodilator (salbutamol) dan steroid dimana keduanya aman untuk diteruskan selama kehamilan. Opioid dosis tinggi seperti morfin dapat memberat penyakit asma.6

13

E.

Obesitas dan kehamilan Obesitas merupakan kelainan yang kompleks dan merupakan tantangan utama untuk setiap dokter. Pada kehamilan obesitas diasosiakan dengan morbiditas dan mortalitas karena hipertensi, penyakit arteri koroner, diabetes , penyakit kardiovaskular, jalan nafas dan abnormalitas fetal, obstetrik dan komplikasi bedah. Lebih dari setengah populasi US menderita obesitas. 7

F.

Nyeri pinggang Nyeri pinggang kronis merupakan penyakit yang paling umum terjadi selama kehamilan (hampir 51% wanita hamil menderita nyeri pinggang). Sekitar 1/3 wanita yang menderita pasien dengan nyeri pinggang kronis berlanjut hingga setelah melahirkan. Banyak akhli obstetri dan para bidan mempercayai bahwa pasien dengan nyeri pinggang kronis diperberat dengan dilakukannya epidural. Namun dari penelitian yang dilakukan dibanyak center menemukan hal sebaliknya.4,5

G.

Kelainan Neurologis dengan kehamilan Banyak variasi kondisi neurologis yang dapat dinilai pada wanita hamil. Manajemen selama hamil dan periode peripartum harus ditangani lebih dari satu disiplin ilmu termasuk ahli neurologi dan dapat dikonsulkan dengan ahli anestesi untuk konsultasi mengenai rencana manajemen terapi, persalinan dan mendiskusikan pilihan analgesik/anastesi. Konsultasi dini antepartum

menentukan akurasi dokumentasi dari defisit neurologi dimana merupakan dasar dari obstetri dan praktek anestesi yang baik. Berikut kelainan neurologis yang paling sering ditemukan pada wanita hamil : 1. Epilepsi Merupakan kondisi neurologi yang paling umum ditemukan, dan biasanya berjalan seiring dengan adanya kehamilan. 0,5% parturien

14

memiliki kelainan kejang kronis. Sekitar 1/3 dari kasus epilepsi diperberat dengan adanya kehamilan dan nya tidak terdapat perubahan. Kejang pada maternal dapat menimbulkan efek yang sangat buruk untuk janin akibat dari hipoksia dan asidosis dimana dapat menimbulkan kelahiran prematur , kelainan plasenta dan Intra uterine fetal death (IUFD). Seluruh obat anti epilepsi melewati plasenta dan umumnya diasosiasikan dengan kelainan kongenital termasuk bibir sumbing, kelainan kongenital palatum, jantung, defek neural dan urogenital. Obat obat baru seperti lamotrigine, gabapentin dan tidak ada kontra indikasi dilakukan regional anestesi pada parturien dengan epilepsi. 2. Multiple sklerosis (MS) Merupakan penyakit kronis yang dapat relaps dan remisi , dimana terjadi 1 dari 1000 orang di UK dan 2 dari 3 pasien adalah wanita. Pasien dengan MS biasanya membaik setelah kehamilan dan meningkat terjadi relapse pada saat post partum. Konseling antenatal dan diskusi bersama rentan pasien antara ahli obstetri dan anestesi untuk merencanakan manajemen mengenai kelahiran dan pilihan analgesia. Khususnya sangat penting untuk membahas kemungkinanan tehnik anestesi regional untuk analgesia persalinan, dimana konsentrasi lokal anestesi pada caira serebrospinal sering meningkatkan kemunginan relaps. Kini, datadata menunjukkan tidak dikontraindikasikan penggunaan blokade regional untuk anagesia persalinan dan anestesi operatif. 4 3. Spina bifida Merupakan kelainan kongenital defek neural tube dimana dapat terjadi dalam 2 bentuk yaitu bifida acculta dan spina bifida cystica. Sebelumya biasanya ditemukan secara tidak sengaja dan tidak diasosiasikan dengan kelainan neurologis apapun. Spina bifida didefinisikan dengan gagalnya fusi pada neural arch dan tidak diasosiasikan dengan defisit neurologis apapun. Keadaan ini menjadikan penggunaan anestesi spinal/epidural

15

sangat sulit dilakukan, banyak penelitian menemukan penggunaan blokade regional pada pasien dengan spina bifida. Spina bifida occulta jarang terjadi komplikasi pada blokade regional disebabkan 2 hal yaitu lesinya umumnya terdapat di L5-S1 dibawah level dimana blok dimasukkan.4 4. Myastenia gravis Merupakan penyakit autoimun dengan auto antibodi yang melawan reseptor nikotinik asetil kolin pada neuro muskular junction yang menimbulkan kelemahan otot atau tanpa pergerakan bulbar. Kehamilan dapat menimbulkan efek yang bervariasi pada penyakit in dan

ketidakmampuan untuk mengedan dan juga risiko aspirasi akibat dari ketidakmampuan otot-otot respiratori. Pasien ini membutuhkan perawatan bersama dengan ahli neurologi dan ahli anatesi. Metode anestesi neuraxial merupakan pilihan analgesia persalinan.

H.

Reumatoid atritis Reumatoid atritis merupakan kelainan autoimun sistemik yan dapat terjadi skitar 0.1% dari kehamilan. Hal ini yang menyebabkan pasien dengan reumatoid atritis sulit untuk diintubasi terutama jika sendi temporo-mandibula dan sendi krikotiroid terlibat.

I.

Kyphoscoliosis Kyphoscoliosis merupakan perlengkungan dari kolumna spinalis , dapat disebabkan oleh kongenital, dapat juga diasosiasikan akrena kelainan seperti muskular distropi, neurofribrmatosis atau cerebral palsy. Penilaian preklinis lebih sering ditemukan kyphoscoliosis idiopatik. Wanita dengan kelainan ini umumnya mengalami deformitas ringan dan menjalani prosedur korektif orthopedik. Pasien dengan skoliosis terkoreksi (harrington rods) sangat sulit untuk dilakukan anestesi spinal atau pemasangan epidural, karena itu perlu

16

dibicarakan lebih dalam mengenai tehnik anestesi pada pasien dengn skoliosis ini.

J.

Kondisi farmakogenetik langka yang berkaitan dengan anestesia obstetrik. Berikut merupakan kondisi farmakogenetik langka yang berkaitan denagan anestesa obstetrik yaitu : 1. Malignant hyperpyreksia Merupakan kondisi langka yang bersifat multi level, katabolik dan dapat menimbulkan reaksi hipertermik yang dipicu oleh inhalasi gas agen anestesi dan relaksan otot intravena seperti suxamethonium. 2. Suxamethonium apnea Merupakan kondisi abnormal dimana sensitifitas umumnya terjadi akibat suxamethonium.

K.

Alergi pada kehamilan Alergi atau tersangka alergi merupakan penilaian preoperatif paling umum dilakukan. Umumnya yang paling sering ditemukan adalah alergi antibiotik, yang perlu ditanyakan antara lain adalah bagaimana reaksi alergi yang muncul, apa pemicunya dan apa yang biasa dilakukan bila terjadi, apakah pasien perlu datang kerumah sakit bila reaksi alergi terjadi, terjadi ruam , terjadi kesulitan untuk bernafas atau apakah sampai perlu dirawat di ICU.4

L.

Skor ASA Skor ASA (the American Society of Anesthesiologists) telah digunakan bertahun-tahun sebagai indikator risiko preoperatif.. Pasien diberi skor menurut kebugaran fisik mereka dan hurup E ditambahkan jika prosedur yang direncanakan bersifat darurat (emergensi).

17

Walaupun skor mudah dan praktis digunakan, skor ini kurang ketepatan ilmiah dalam penerapannya. Dokter anestesi mungkin tidak setuju terhadap kalsifikasi yang tepat untuk pasien-pasien tertentu.5

Tabel 2 Klasifikasi ASA dari status fisik


Kelas I II Status fisik Pasien normal yang sehat Contoh Pasien bugar dengan hernia inguinal Hipertensi esensial, diabetes ringan Angina, insufisiensi pulmoner sedang sampai berat Penyakit paru stadium lanjut, gagal jantung Ruptur aneurisma aorta, emboli paru massif

Pasien dengan penyakit sistemik ringan Pasien dengan penyakit III sistemik berat yang tidak melemahkan (incapacitating) Pasien dengan penyakit IV sistemik yang melemahkan dan merupakan ancaman konstan terhadap kehidupan Pasien sekarat yang V diperkirakan tidak bertahan selama 24 jam dengan atau tanpa operasi Kasus-kAsus emergensi E diberi tambahan hurup E ke angka. Dikutip dari Barash6

Di samping itu, risiko pembedahan dan pembiusan tergantung pada faktorfaktor lain yang tidak dipertimbangkan atau dicakup dengan skor. Ini mencakup usia, berat badan, jenis kelamin, dan kehamilan.5

III. PILIHAN ANESTESI PADA SEKSIO SESARIA Pemilihan teknik anestesi apa yang paling aman dan paling tepat untuk pasien individu tergantung pada sejumlah faktor. Apa yang benar untuk satu pasien mungkin tidak cocok bagi orang lain. Setiap kasus harus dilihat secara individual dan ada sejumlah hal yang perlu dipertimbangkan. Beberapa hal ini termasuk alasan untuk seksio sesaria, apakah operasi adalah keadaan darurat,

18

status medis pasien, kebutuhan dan keinginan pasien, kebutuhan dokter kandungan melakukan operasi, dll akhirnya pilihan anestesi harus dilakukan sekali anestesi ini melihat semua data yang tersedia dan membahas risiko dan manfaat dari setiap pilihan dengan pasien. Tujuan umum dalam memilih anestesi adalah keselamatan ibu, keselamatan bayi, kenyamanan ibu dan kemampuan untuk melakukan operasi di bawah bahwa teknik anestesi. Baik regional maupun general anestesi dapat digunakan pada tindakan seksio sesaria. Namun penggunaan anestesi umum sudah sangat menurun sekali digunakan untuk beberapa dekade terakhir ini, saat ini hanya sekitar 5 % saja digunakan pada seksio sesaria di US dan UK. Rencana anestesi pada seksio sesaria harus memikirkan kebaikan dua pasien yaitu ibu dan fetus. Anestesi regional merupakan metode paling umum dilakukan pada seksio sesaria karena ibu tetap terbangun dan berinteraksi dengan bayinya dan juga lebih aman untuk ibu dibandingkan dengan anestesi umum. Dari beberapa laporan mengenai kematian ibu yang disebabkan oleh anestesi di US, mayoritas terjadi pada pasien yang dilakukan seksio sesaria dibandingkan dengan pasien yang melahirkn secara pervaginam. Kematian maternal akibat anestesi umum sekitar 6,5 per 1.000.000 dibandingkan dengan anestesi regional yaitu 3,8 per 1.000.000 dengan risk ratio 1,7. Walaupun keseluruhan kematian maternal akibat anestesi terus menurun , rasio regional anestesi pun meningkat.8 Anestesi regional pada seksio sesaria dibedakan pada analgesia pada persalinan dan persalinan pervaginam dalam dua jalan mayor yaitu : 1. Anestesi operatif membutuhkan blokade lebih intens karena stimulus noiceotive dari pembedahan lebih nyeri dibandingkan dengan nyeri persalinan. 2. Level dermatom pada anestesi yang dibutuhkan pada seksio sesaria lebih tinggi dibandingkan dengan analgesia persalinan. Blok sensori pada 10th thoracic dermatom adalah cukup untuk analgesia persalinan, namun untuk

19

seksio sesaria level anestesi harus melebar dari kepala sampai minimal dermatom keempat thoracic untuk mencegah nociceptive input dari manipulasi peritoneal.8 Anestesi umum lebih kurang disukai pada seksio sesaria karena ibu tidak sadar sehingga tidak dapat berinteraksi dengan bayinya. tampak juga peningkatan risiko perdarahan post partum. Pilihan anestesi pada seksio sesaria, apakah itu regional atau anestesi umum dipengaruhi oleh banyak faktor antara lain : 1. Urgensi dilakukannya prosedur tersebut 2. Status hemodinamik maternal 3. Keinginan dokter dan pasien itu sendiri Faktor urgensi, untuk seksio sesaria elektif, kecepatan induksi anestesi kurang diperhatikan, jadi semua pilihan untuk anestesi tersedia. Jika seksio sesaria harus dikerjakan emergensi (contohnya pada gawat janin), tehnik anestesi yang dapat dilakukan adalah yang secepatnya. Jika benar- benar emergensi maka waktu insisi yang diperlukan untuk dilakukan seksio sesaria sangat penting untuk kesejahteraan ibu dan bayinya. Banyak praktisi yang setuju bahwa induksi anestesi umum adalah yang paling cepat untuk seksio sesaria. Namun saat ini dengan kemajuan keterampilan ahli anestesi maka dapat dilakukan induksi rapid anestesi spinal. Faktanya saat ini sering digunakan sebagai subsitusi dilakukannya induksi anestesi umum pada kondisi yang sangat emergensi. Anestesi spinal lebih disukai dibandingkan dengan epidural, disebabkan oleh onset blokade yang lebih cepat pada anestesi spinal. Namun pada pasien dengan epidural kateter yang sudah terpasang (contohnya dipasang sebelumnya untuk analgesia persalinan) maka anestesi operatif dapat dicapai dalam waktu

20

menit disemua parturien (97%) dengan meninjeksikan obat anestesi lokal dengan konsentrasi lebih banyak.9 Status maternal, faktor materal juga menjadi salah satu faktor untuk memilih plihan anestesi yang optimal. Pilihan Anestesi yang dapat digunakan adalah A. Anestesi Umum Antasida non partikulat isi umumnya diberikan klinisi preoperatif juga untuk

mengalkalisasi

lambung.

Beberapa

memberikan

metoklopormid atau H2 bloker sebagai profilaksis untuk meminimalisasi aspirasi. Sebelum induksi sebaiknya diberikan 100% oksigen melalui face mask untuk denitrogenisasi paru paru ibu. Preoksigenisasi dilakukan selama 3-5 menit untuk mencapai sisa oksigen di paru-paru apabila terjadi interval apneu yang tidak diharapkan yang biasa terjadi pada saat induksi dan intubasi trakeal. Jika waktu yang tersedia tidak mencukupi maka alternatifnya diberikan oksigenisasi 100% untuk empat vital kapasitas vital nafas. Setelah dilakukan preoksigenisasi ,induksi rapid yang dilakukan untuk meminimalisasi adanya aspirasi pulmonal. Agen anestesi yang diberikan secara intravena secara cepat dapat diikuti dengan intubasi endotrakeal.10 Relaksan yang dipilih adalah suksinilkolin (1-1,5 mg/kg bb) karena aksi cepatnya. Variasi induksi anestesi yang digunakan antara lain propofol (2-3 mg/kgbb) ketamin (1-2 mg/kgbb) atau etomidate (0,2 0,3 mg / kgbb). Agen induksi yang popular thiopental, tidak lagi tersedia dia US. Karena ketamine sering menimbulkan peningkatan tekanan

intrakranial sehingga menjadi pilihan yang tepat untuk pasien dengan hipovolemik. Etomidate biasanya menyebabkan biasanya dilakukan sebagai agen induksi Intubasi endotrakeal dan suksinilkolin

memperpendek efeknya (sekitar 45 detik). Balon dari tube diisi secepatnya untuk memproteksi paru paru dari aspirasi.

21

Keuntungan penggunaan anestesi umum pada seksio sesaria 1. 2. 3. 4. 5. Kecepatan induksi Reabilitas Reproduktivitas Mudahnya kontrol Menghindari hipotensi

Kerugian penggunaan anestesi umum pada seksio sesaria 1. 2. 3. 4. Kemungkinan adanya aspirasi maternal Masalah manajemen jalan nafas Narkose pada janin baru lahir Kewaspadaan maternal selama anestesi umum

B.

Anestesi regional Untuk beberapa wanita, biasanya menjadi cemas selama seksio sesaria, karena itu sngat menguntungkan bila diberikan dosis rendah sedatif. Golongan benzodiazepin seperti midazolam sangat menguntumgkan sebagai anti anxietas, dapat diberikan dosis 1-2 mg/ Kg BB. Efek pada janin hampir tidak ada, namun sifat midazolam , amnestik sehingga menyebabkan sang ibu lupa terhadap pengalamannya selama seksio sesaria. Keuntungan pemberian benzodiazepin, efeknya bersifat

reversible dengan menggunakan antagonisnya yaitu flumazenil. Mual adalah keluhan yang paling sering terjadi selama seksio sesaria. Pemberian anti emetik dapat digunakan setelah penyebab mual muntah lainnya disingkirkan (seperti : hipotensi, manipulasi bedah yang diakibatkan oleh level anestesi yang inadekuat). Pemantauan fetal dan anestesi regional pada pasien yang menjalani seksio sesaria, pengawasan monitor fetal diteruskan sampai pencucian abdomen dilakukan, dimana

22

saat itu minitor eksternal telah dilepaskan. Jika pasien menggunakan fetal monitor internal maka dilepaskan setelah pencucian selesai dilakukan.11

1. Anestesi spinal Blok subarachnoid adalah anestesi regional yang paling sering dilakukan pada seksio sesaria karena kecepatan dan ketepatan kerjanya. Saat ini menjadi alternatif dari anestesi umum pada seksio sesaria emergensi. Cairan hiperbarik dari lidokain 5% , tetrakain 1,0% atau bupivakain 0,75% adalah dosis yang tersedia untuk penggunaan spinal. Penggunaan 0,75% bupivakain hiperbarik menunjukkan bahwa tidak perlu menyesuaikan dosis obat dengan tinggi dan berat pasien. Monitoring hemodinamik selama seksio sesaria seharusnya sama dengan prosedur bedah lainnya. Sebelum dilakukan seksio sesaria sebiknya secara rutin diberikan oksigenisasi untuk mengoptimalkan oksigenasi fetal. Ketidak akuratan level dermatom untuk seksio sesaria , pasien secara bervariasi merasakan derajat yang berbeda ketidaknyamanan viseral khusunya pada saat pengeluaran uterus dan traksi dari abdominal viseral. Untuk memperbaiki analgesia preoperatif , dapat ditambahkan fentanil 6.25 g atau 01 mg dari preservatif morfin bebas pada cairan lokal anestesi.

Keuntungan penggunaan anestesi spinal 1. Tehnik yang sederhana 2. Kecepatan induksi 3. Ketepatan yang baik 4. Paparan minimal obat pada janin 5. Parturien tetap sadar selama seksio sesaria

23

6. Minimalisasi bahaya aspirasi

Kerugian penggunaan spinal anestesi pada seksio sesaria 1. Insiden yang tinggi terjadi hipotensi 2. Mual muntah intrapartum 3. Kemungkinan terjadinya nyeri kepala akibat puncture dural 4. Durasi aksi yang terbatas

Kontraindikasi single shot spinal anestesi untuk seksio sesaria 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Perdarahan maternal yang berat Hipotensi maternal yang berat Kelainan koagulasi Kelainan neurologi Pasien menolak Masalah tehnik Pasien dengan postur pendek dan parturien yang obesitas berat Sepsis

2. Anestesi lumbar epidural Sebaliknya dari anestesi spinal, anestesi epidural diasosiasikan dengan onset aksi yang lebih lambat dan membutuhkan dosis lebih besar untuk mendapatkan efek sensori blok yang adekuat. 12 Keuntungan anestesi epidural pada seksio sesaria 1. Insiden dan beratnya maternal hipotensi lebih rendah dibandingkan dengan anestesi spinal 2. Mencegah puncture dural sehingga menurunkan insidens nyeri kepala. Namun hal ini masih kontroversial 3. Dengan tehnik kateter , memungkinkan digunakan pada operasi yang lebih lama dan juga dapat untuk menghilangkan nyeri post

24

operarif baik itu dengan lokal anestesi atau dengan narkotik epidural.

Kerugian anestesi epidural pada seksio sesaria 1. Meningkatkan kompleksitas dari tehnik dengan angka kegagalan lebih tinggi 2. Onset obat anestesi yang lebih lambat sehingga tidak bermanfaat pada situasi yang emergensi, hal ini dapat dihindari dengan memberikan bikarbonat pada obat anestesi lokal 3. Memerlukan dosis obat anestesi yang besar.

Kontraindikasi epidural anestesi 1. Hipotensi maternal berat 2. Kelianan koagulasi 3. Beberapa bentuk kelainan neurologis 4. Pasien menolak 5. Masalah tehnik 6. Sepsis didaerah insersi jarum atau keseluruhan15

IV.

KESIMPULAN 1. Pemeriksaan preoperatif pada pasien dengan kehamilan risiko tinggi sebaiknya dimanajemen bersama dengan multidisiplin ilmu. 2. anestesi umum harus digunakan hanya untuk keadaan benar- benar darurat ketika situasi tidak memungkinkan pilihan lain. Anestesi regional (baik spinal atau epidural) menawarkan cara yang efektif untuk anestesi untuk seksio sesaria sementara memungkinkan ibu untuk tetap terjaga dan menghindari "breathing tube".

25

3. Anestesi regional untuk seksio sesaria membutuhkan blokade yang intens dan dermatom yang labih tinggi dibandingkan dengan analgesia untuk melahirkan. 4. Pilihan anestesi umum atau regional dipengaruhi oleh banyak faktor seperti urgensi dari prosedur, status maternal , adanya kontraindikasi yang spesifik dan referensi dari pasien dan dokter itu sendiri 5. Perubahan fisiologi dari wanita hamil dapat mempengaruhi managemen dari anestesi, termasuk dari relatif inkompetensdengan spingter gatroesopageal, kapasitas fungsi pulmonar rendah, edema jalan nafas atas dan kompresi uterus dengan aorta dan vena kava. 6. Konsultasi antepartum dengan ahli anestesiologi penting dilakukan pada wanita dengan kelainan koagulopati, obesitas berat, restriksi atau abnormalitas dari tulang belakang dan penyakit kardiovaskular atau respiratori. 7. Pasien dengan anestesi umum, menurunkan asiditas gastrik. 8. Preoksigenisasi sebelum anestesi umum penting dilakukan pada wanita hamil karena menurunnya kapasitas fungsi residual paru. 9. Profilaksis dapat dilakukan untuk mencegah hipotensi yang disebabkan oleh anestesi regional , pemberian vasopresor dan intervensi mekanik. disarankan pemberian obat yang

RUJUKAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. Prawirohardjo S., Seksio Sesarea. Ilmu Bedah Kebidanan Edisi I. Yayasan Bina Pustaka, Jakarta. 2000 : 133-141 Cunningham, Seksio Sesarea dan Histerektomi Sesarea. Obstetri Williams. edisi 18 EGC. 1998 : 511-534. Dennehy KC. Airway management of the parturient. Int Anesthesiol Clin 2000; 38: 147 159 Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD, Obstetri Patologi, Edisi 1984, Elstar Offset, Bandung, 1984 : 219-229 Hinova A, the preoperatif assessment of obstetric patients, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, UK 24 (2010) 261 276 The Confidential Enquiry into Maternaland Child Health (CEMACH). Saving Mothers Lives :reviewing maternal deaths to make motherhood safer-20032005. The seven threporton

26

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London : HMSO ,2007. London :CEMACH. Barash G. Clinical anasthesia 4th edition, lippicot williams and willkins publisher,New york 2001, 48-64 Pernoll M. handbook of obstetric and gynecology , mcgraw hill, New York, 2004 Zhang J. Contemporary cesarean delivery practice in the United States. Am J Obstet Gynecol 2010; 203: 326.e1-10. Berghella V. Evidence based surgery for cesarean section. Am J Obstet Gynecol 2005; 193, 1607-17. Cunningham FG. Williams obstetric. 23rd ed. New York: McGraw-Hill Companies, Inc; 2010 Rocke DA. Relative risk analysis of factors associated with difficult intubation in obstetric anesthesia. Anesthesiology 1992; 77: 6773. Munnur U. Airway problems in pregnancy. Crit Care Med 2005; 33: S259 S268. Bonnin M. Severe pulmonary hypertension during pregnancy :mode of delivery and anesthetic management of 15 consecutive cases. Anesthesiology 2005; 102: 11331137. Gross JB. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea :are port by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2006; 104: 1081 1093