Anda di halaman 1dari 6

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

Penguji: Prof. DR. dr. H.H.B. Mailangkay, SpM

Nama: Melati Pratiwi NIM: 0861050064

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 24 AGUSTUS 21 SEPTEMBER 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Status Ujian Ilmu Penyakit Mata


Nama Coass NIM : Melati Pratiwi : 0861050064

Tanggal Pemeriksaan : 15 September 2013 Penguji : Prof. DR. dr. H.H.B. Mailangkay, SpM

I. Nama

IDENTITAS PASIEN : Tn. Baban

Jenis Kelamin : Laki-laki Umur Alamat Pekerjaan : 25 tahun : Pondok Kopi : Guru Olahraga

II.

ANAMNESIS : mata kanan merah sejak 2 hari yang lalu.

Keluhan Utama

Keluhan Tambahan : gatal, sering berair, dan perih. Perjalanan Penyakit : Pasien datang ke RSU UKI dengan keluhan mata kanan merah sejak 2 hari yang lalu. Selain itu pasien mengeluh mata kanan nya gatal, sering berair dan perih. Awalnya pasien mengatakan hal ini dimulai ketika pasien dalam perjalanan pulang dari tempatnya bekerja dengan mengendarai sepeda motor, pasien merasa kelilipan debu dan langsung mengucek mata kanan nya. Pasien mencoba menggunakan obat tetes mata Visine untuk mengurangi gejala, namun tidak membaik.

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengatakan penyakit ini sudah 3 kali dialaminya terutama setiap pasien terpapar debu. Riwayat trauma pada mata dan operasi mata sebelumnya disangkal. Pasien mempunyai alergi terhadap debu dan udara dingin. Riwayat pemakaian kaca mata ataupun lensa kontak disangkal. Riwayat diabetes dan darah tinggi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga: Pada keluarga pasien, tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien. Namun, ayah pasien juga mempunyai alergi yang sama terhadap debu.

III.

STATUS GENERALIS : tampak sakit ringan. : kompos mentis.

Keadaan umum Kesadaran

Penyakit atau gejala klinik yang berhubungan dengan keluhan : disangkal.

IV.

STATUS OFTALMOLOGIS A. Pemeriksaan Umum OD Keadaan sekitar mata Keadaan umum mata Kedudukan bola mata Gerakan bola mata Tenang Tampak sakit Simetris Ke segala arah OS Tenang Tenang Simetris Ke segala arah

B. Pemeriksaan Sistemik OD Axies Visus Koreksi Super silia Silia Palapebra sup / inf Margo palpebra sup / inf Konjungtiva tarsalis Konjungtiva forniks Konjungtiva bulbi Hiperemis Tenang Injeksi konjungtiva (+) Kemosis (+) Kornea Kejernihan Infiltrat Jernih Tidak ada Jernih Tidak ada Tenang Tenang Jernih 6/12 Tidak dilakukan Pertumbuhan baik Pertumbuhan baik Udem (-), hiperemis (-) Udem (-), hiperemis (-) OS 6/6 Tidak dilakukan Pertumbuhan baik Pertumbuhan baik Udem (-), hiperemis (-) Udem (-), hiperemis (-)

Ulkus Sikatriks Neovaskularisasi Sensibilitas COA Iris Pupil

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Baik Dalam Radier, Coklat Bulat, refleks cahaya (+), 3 mm

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Baik Dalam Radier, Coklat Bulat, refleks cahaya (+), 3 mm Jernih Tidak menyempit

Lensa Lapangan Pandang

Jernih Tidak menyempit

V.

RESUME Pasien, seorang laki-laki, 25 tahun, datang ke RSU UKI dengan keluhan mata kanan

merah sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh mata kanan nya gatal, sering berair, dan perih. Pasien sudah memberikan obat tetes mata Insto untuk mengurangi keluhan tetapi keluhan tidak membaik. Riwayat terpapar debu saat berkendara, pasien sudah 3 kali mengalami keluhan ini, riwayat pemakaian kaca mata dan lensa kontak disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat trauma dan penyakit infeksi pada mata sebelumnya. Pasien mempunyai riwayat alergi debu dan udara dingin.

STATUS GENERALIS: Keadaan umum Kesadaran : Tampak sakit ringan. : Kompos mentis.

PEMERIKSAAN SISTEMIK MATA OD Axies Visus Koreksi Konjungtiva tarsal Konjungtiva bulbi 6/12 Tidak dikoreksi Hiperemis Injeksi konjungtiva (+) Kemosis (+) Kornea OS 6/6 Tidak dikoreksi Jernih Jernih

Kejernihan Infiltrat

Jernih Tidak ada

Jernih Tidak ada

Ulkus Sikatriks Neovaskularisasi Sensibilitas Iris Pupil

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Baik Radier, Coklat Bulat, refleks cahaya (+), 3mm

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Baik Radier, Coklat Bulat, refleks cahaya (+), 3mm

VI.

DIAGNOSA KLINIK: Konjungtivitis Alergi OD

VII.

DIAGNOSA BANDING: Konjungtivitis Viral

VIII. PENGOBATAN/TINDAKAN Edukasi : Jangan mengucek mata Hindari debu terutama bila berkendara, dengan kaca mata.

Medikamentosa : Steroid topikal : Prednisolone acetate 1% , 3x1 tetes OD

IX.

PEMERIKSAAN ANJURAN Tidak diperlukan pemeriksaan tambahan.

X.

PROGNOSIS OD Ad Vitam Ad Sanationum Ad Fungsionum Bonam Bonam Bonam Bonam Bonam Bonam OS

XI.

KOMPLIKASI Keratitis Epitel Ulkus Kornea