Anda di halaman 1dari 22

Tinjauan Artikel Pertimbangan Perawatan Gigi pada Pasien Penyakit Jantung

Marta Cruz-Pamplona1, Yolanda Jimenez-Soriano2, Maria Gracia Sarrion-Perez1


1

Sarjana Kedokteran Gigi, Magister Kesehatan dan Bedah Mulut, Fakultas Kedokteran dan Kedokteran Gigi, Universitas Valencia, Spanyol 2 Asisten Professor, Fakultas Kedokteran dan Kedokteran Gigi, Universitas Valencia, Spanyol Korespondensi: Av/Gaspar Aguilar 81-13 46017 Valencia, Spanyol E-mail: martacrzp@hotmail.com

Abstrak Ringkasan: Penyakit kardiovaskuler merupakan salah satu penyebab utama kematian di negara maju dan penyebab teratas kematian di Spanyol. Terkait dengan morbiditas yang ditimbulkannya, penyakit ini penting untuk diperhatikan karena banyaknya individu yang terkena dan pasien yang menjalani terapi akibat penyakit tersebut. Tujuan: Memberikan tinjauan terbaru tentang manifestasi oral yang dijumpai pada pasien dengan hipertensi arterial, penyakit jantung iskemik, aritmia, dan gagal jantung serta manajemen perawatan gigi pada pasien ini. Materi dan metode: pencarian literatur 10 tahun terakhir dilakukan melalui Medline-Pubmed dengan menggunakan kata kunci cardiopathy (kardiopati), dental management (perawatan gigi), endocarditis (endokarditis), hypertension (hipertensi), dan arrhythmia (aritmia). Total 31 artikel di-review yang terdiri atas 22 tinjuan artikel, 3 panduan ahli, 4 uji klinis, dan 2 serial kasus. Hasil: Terapi obat-obatan yang digunakan oleh pasien ini dapat meningkatkan, baik risiko manifestasi oral berupa xerostomia, reaksi likenoid, sensasi mulut terbakar, hilangnya sensasi rasa, perdarahan dan hiperplasia gingiva maupun manifestasi ekstraoral, seperti sialadenosis. Pasien kardiologi yang tidak terkontrol dengan baik mempertinggi risiko kasus pada praktik kedokteran gigi. Oleh karena itu, dokter gigi mempertimbangkan beberapa aspek sebelum menangani pasien tersebut untuk mencegah komplikasi.

Pendahuluan Penyakit kardiovaskuler merupakan salah satu penyebab utama kematian di negara maju.1 Dua penyakit kardiovaskuler yang menjadi penyebab kematian terbanyak adalah penyakit jantung iskemik dan penyakit serebrovaskuler, sedangkan gagal jantung menempati urutan ketiga. Terkait dengan morbiditas yang ditimbulkannya, penyakit ini penting untuk diperhatikan karena banyaknya individu yang terkena dan pasien yang menjalani terapi akibat penyakit tersebut. Pasien dengan penyakit kardiovaskuler mempertinggi risiko kasus pada praktik kedokteran gigi, terutama pasien yang tidak memiliki kontrol medik yang adekuat. Oleh karena itu, seorang dokter gigi penting untuk mengetahui masalah medik masing-masing individu, terapi yang telah didapatkan, dan kemungkinan manajemen perawatan gigi.2 Selain itu, dokter gigi harus dapat mengidentifikasi kegawatdaruratan medik dan mengambil tindakan yang tepat untuk mencegah atau menangani kegawatdaruratan medik tersebut secara cepat dan efektif. Penelitian ini memberikan tinjauan penyakit jantung yang sering dijumpai pada praktik kedokteran gigi, seperti hipertensi arterial, penyakit jantung iskemik, aritmia, dan gagal jantung. Hipertensi Arterial Hipertensi arterial (HTA) merupakan masalah kesehatan penting karena tingginya insidens dan prevalensinya pada populasi umum dan terkait peningkatan risiko penyakit kardiovaskuler, seperti nyeri dada (angina), infark miokard, dan penyakit serebrovaskuler (seperti stroke).3 Hipertensi arterial terjadi pada 6-8% populasi umum dan merupakan faktor risiko tersering penyakit kardiovaskuler di Spanyol, dengan prevalensi lebih dari 40% pada pasien lebih dari 35 tahun. Nilai tekanan darah dikatakan normal sesuai dengan konsensus di mana tekanan diastolik kurang dari 90 mmHg dan tekanan sistolik kurang dari 140 mmHg. 4 Revisi terbaru dari panduan evaluasi dan manajemen hipetensi arterial dari National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) memperkenalkan istilah pre-hipertensi yang mengacu pada orang yang memiliki tekanan darah sistolik antara 120-139 mmHg atau tekanan darah diastolic antara 80-89 mmHg (tabel 1).5

Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah pada Individu Lebih Dari 18 Tahun (National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) Klasifikasi Tekanan Darah pada Individu Dewasa Klasifikasi Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Diastolik Tekanan Darah Normal Prehipertensi Stage 1 HTA Stage 2 Penyakit Jantung Iskemik Penyakit jantung iskemik merupakan penyebab utama kematian di negara maju. Pada laki-laki dan perempuan, penyakit ini merupakan penyebab terbanyak kematian pada masing-masing umur lebih dari 40 dan 65 tahun. 6 Kematian terbanyak dijumpai pada 1 jam pertama setelah faktor pemicu, dan sekitar 50% dari seluruh pasien meninggal sebelum masuk rumah sakit. Penyakit jantung iskemik disebabkan oleh penurunan (parsial atau total) aliran darah koroner. Pada 90% dari keseluruhan kasus 7, penurunan aliran darah koroner ini disebabkan oleh pembentukan thrombus akibat plak ateroma yang menyumbat lumen arteri, walaupun faktor lain, seperti cuaca dingin, latihan atau stress fisik dapat berperan sebagai faktor ko-adjuvan atau pemicu penurunan aliran darah koroner (namun lebih jarang). Nyeri dada (angina) terjadi ketika oklusi pembuluh darah koroner parsial dan tidak dijumpai adanya nekrosis miokardium, sedangkan infark miokard akut dijumpai ketika oklusi pembuluh darah koroner total dan dijumpai adanya nekrosis miokardium. Selanjutnya, kematian tiba-tiba dapat terjadi, yang secara umum disebabkan oleh aritmia jantung.6,7 Infark Miokard Akut (IMA) Infark miokard akut ditandai oelh nyeri hebat akut mendadak yang menyesakkan dada, dialami pada daerah retrosternal atau perokordial dan dapat menjalar ke lengan, leher, punggung, rahang, palatum atau lidah. Lama serangan lebih dari jam, dan nyeri tidak menghilang saat istirahat. Kondisi ini disertai dengan (mmHg) < 120 120-139 140-159 160 (mmHg) < 80 80-89 90-99 100

keringat berlebihan, mual, muntah, sesak napas, dan perasaan kematian mendekat (imminent death sensation). Walaupun demikian, IMA juga dapat bermanifestasi menjadi penurunan kesadaran dan kekacauan mental. Stimulus pemicunya adalah stress emosional, latihan fisik berat atau adanya penyakit penyerta dan pembedahan. Infark yang tidak diketahui (silent infark) ditandai dengan tidak adanya nyeri dan lebih umum terjadi pada individu yang lebih tua, perempuan, dan pasien diabetes.6,7 Obat yang digunakan untuk mengobati infark miokard akut dan diberikan sebagai pencegahan sekunder terdiri atas beta-bloker (beta-blockers), antagonis Ca (calcium antagonist), dan inhibitor enzim pengkonversi angiotensin (angiotensinconverting enzyme inhibitors/ACEI).7 Nyeri dada (angina, angor pectoris) Angina stabil (stable angina) dipicu oleh aktivitas fisik dan stress emosional dirasakan sebagai nyeri yang memiliki lokasi dan intensitas yang sama dengan infark miokard, namun durasi lebih pendek (1-3 menit). Nyeri dapat menghilang atau berkurang dengan istirahat dan/atau penggunaan nitrogliserin sublingual. Sementara itu, angina tidak stabil (unstable or resting angina) yang bermanifestasi saat kondisi istirahat, ditandai dengan nyeri yang lebih hebat, durasi yang tidak lebih dari 20-30 menit, dan respons yang buruk terhadap nitrat. Gejala ini dapat segera berkembang menjadi infark miokard. Pasien dengan riwayat nyeri dada mendapatkan terapi berupa obat antiplatelet, nitrat, dan antagonis kalsium (Ca antagonist).6,7 Selain itu, klasifikasi lain berupa angina Prinzmetal (varian angina) yang timbul saat istirahat dan berkaitan dengan spasme arteri koroner. Aritmia Aritmia merupakan variasi denyut jantung normal akibat gangguan ritme, frekuensi, atau kontraksi jantung. Fibrilasi atrium merupakan tipe aritmia jantung yang paling sering dijumpai, dengan prevalensi pada populasi umum sekitar 0,4%, namun persentase ini dapat meningkat hingga 3,8% pada umur 60 tahun dan mencapai (% pada individu lebih dari 80 tahun. Frekuensi hantaran impuls elektrik dari nodus sinus berkisar antara 60-80 kali permenit dalam keadaaan

istirahat dan dapat meningkat hingga 200 kali permenit saat aktivitas fisik. Aritmia timbul ketika terjadi kegagalan hantaran impuls elektrik. Gagal Jantung Gagal jantung didefinisikan sebagai ketidakmampuan jantung untuk berfungsi normal sehingga tidak dapat cukup memompakan darah menuju jaringan dan menyebabkan akumulasi cairan ke dalam paru-paru, hati, dan jaringan perifer. Di Spanyol, gagal jantung menyebabkan sekitar 19.000 kematian setiap tahunnya. Daya tahan hidup pasien terbatas karena umumnya muncul faktor pemicu dan patologi penyerta.7 Gagal jantung juga merupakan stadium akhir dari penyakit lainnya, seperti penyakit jantung iskemik atau hipertensi arterial. Gagal jantung akut dipicu oleh obat-obatan yang bersifat kardiotoksik atau episode penyumbatan arteri koroner. Penyebab terbanyak adalah hipertensi arterial berat jangka panjang, penyakit katup jantung, penyakit jantung iskemik, dan penyakit perikardial berat. Gagal jantung akut secara khas ditandai dengan edema paru akut.7 Gagal jantung kronik berhubungan dengan riwayat hipertensi arterial dan penyakit jantung iskemik. Penyebab lain dari gagal jantung kronik adalah kardiomiopati dilatasi, penyakit katup jantung, penyakit jantung yang disebabkan oleh alkohol, cor pulmonale, serta kardiomiopati hipertrofik dan restriktif. Diabetes mellitus meningkatkan risiko terjadinya gagal jantung kronik sekitar 2,5-5 kali lipat. Penanganan pada pasien meliputi identifikasi dan koreksi faktor penyebab (misalnya, hipertensi arterial atau penyakit katup jantung), dan perubahan gaya hidup (menghentikan kebiasaan buruk atau modifikasi diet). Terapi obat-obatan berupa golongan ACEI (captopril, enaprik, dan quinapril), diuretik (furosemid), dan vasodilator (isosorbid dinitrat dan hidralazin). Endokarditis Endokarditis infektif (EI) merupakan kondisi yang jarang terjadi, menyebabkan perubahan morfologis jantung dan bakteremia dari tempat asal yang berbeda.12 Diperkirakan 14-20% dari kasus EI berasal dari bukodental. Bakteremia transien diamati tidak hanya pada manajemen perawatan gigi, seperti ekstraksi gigi (5185%)13 atau bedah periodontal (36-88%), tetapi juga selama menggosok gigi (25%) atau ketika mengunyah permen karet (17-51%). Tingkat kematian akibat IE

berkisar antara 5-11%. Sekitar 50% kasus endokarditis infektif disebabkan oleh Streptococcus viridians13-15. Endokarditis infektif jarang dijumpai pada individu muda, kecuali pada pengguna narkoba suntik yang merupakan kelompok risiko tinggi. Pada kelompok ini, endokarditis infektif merupakan masalah yang serius di mana diperkirakan insidens IE 1,5-3,3/1.000 pengguna narkoba suntik 16 dengan tingkat kematian sekitar 5-10%. Walaupun demikian, angka ini semakin menurun karena perubahan kebiasaan untuk mencegah infeksi pada pasien HIV.17 Endokarditis infektif rekuren juga sering dijumpai pada individu tersebut.16 Karena tingginya angka kecacatan dan kematian yang ditimbulkan, profilaksis antibiotik dibutuhkan saat melakukan prosedur perawatan gigi pada kelompok yang berisiko.12Walaupun demikian, menurut Farbod, dkk15, aktivitas sehari-hari, seperti menyikat gigi 2 kali sehari selama 1 tahun lebih banyak menimbulkan bakteremua dibandingkan dengan tindakan ekstraksi gigi, Persentase pasien dengan endokarditis yang mendapatkan perawatan gigi sangat bervariasi (3-40%), tergantung pada sumber literatur.9 Tidak ada penelitian yang membuktikan profilaksis antibiotik bermanfaat 14 dan tidak ada bukti bahwa profilaksis dengan penisilin efektif. 18 Menanggapi konteks ini, walaupun belum ada bukti ilmiah yang kuat, tingginya kecacatan dan kematian terkait endokarditis infektif dan pertimbangan medikolegal membenarkan rekomendasi umum penggunaan profilaksis antibiotik. Dari sudut pandang medikolegal, peneliti, seperti Carmona, dkk19 dan Poveda, dkk13 setuju dengan penggunaan antibiotik profilaksis pada pasien dengan riwayat endokaditis infektif atau yang memiliki katup jantung prostetik. Tujuan Penelitian ini merupakan tinjauan artikel yang menuat tentang manifestasi oral yang dapat dijumpai pada pasien dengan hipertensi arterial, penyakit jantung iskemik, aritmia, dan gagal jantung serta manajemen perawatan gigi pada pasien tersebut.

Material dan Metode

Pencarian literatur 10 tahun terakhir dilakukan melalui Medline-Pubmed dengan menggunakan kata kunci cardiopathy (kardiopati), dental management (perawatan gigi), endocarditis (endokarditis), hypertension (hipertensi), dan arrhythmia (aritmia). Pencarian terbatas pada artikel dalam bahasa Inggris dan Spanyol yang dipublikasi dalam 10 tahun terakhir. Total 31 artikel di- review yang terdiri atas 22 tinjuan artikel, 3 panduan ahli, 4 uji klinis, dan 2 serial kasus. Hasil Hipertensi Arterial 1. Manifestasi Oral Obat-obatan antihipertensi dapat menyebabkan sejumlah efek samping pada rongga mulut, yang dapat dilihat pada tabel 2.3 Pada kondisi ini, pasien dapat mengalami manifestasi oral, seperti xerostomia, reaksi likenoid, sensasi mulut terbakar, hilangnya sensasi rasa atau hiperplasia gingiva dan manifestasi ekstraoral, seperti sialadenosis. Tabel 2. Efek Samping Oral Terapi Antihipertensi Obat-obatan Antihipertensi Nama Generik Tiazid, furosemid, asam etakrinat, spironolakton Klonidin, metildopa, propanolol, rauwolfia, alkaloid Metildopa, propanolol Nama Dagang Esidrex, Hidrosluretil, Seguril, Salidur, Aldactone Catapresan, Aldomet Aldomet, Sumial Capoten, Tensoprel, Renitec Adalat, Cordilan, Astudal, Amlor, Veratensin Hydrapres, Loniten Efek Samping

Diuretik Agen Bloking Adrenergik

Xerostomia, nausea Xerostomia, depresi, sedasi, sialadenosis Reaksi likenoid Reaksi likenoid, sensasi mulut terbakar, hilangnya sensasi rasa Hiperplasia gingiva, xerostomia Sefalgia, nausea

Inhibitor Enzim Pengkonversi Angiotensin (ACEI) Antagonis Kalsium Vasodilator lainnya 2. Perawatan Gigi

Captopril, Enapril Nifedipin, amlodipin, verapamil, diltiazem Hidralazin, nitroprusid, minoksidil

Pasien hipertensi yang terkontrol dengan baik tidak mengalami risiko pada praktis klinis. Konsultasi dengan dokter supervisor dianjurkan untuk mengetahui derajat kontrol hipertensi dan obat-obat yang diresepkan saat itu, Pasen diinstruksikan untuk mengonsumsi obat-obatan seperti biasa saat hari perawatan gigi. Sebelumnya menjalani perawatan, tekanan darah pasien harus diukur dan jika tekanan darah pasien tinggi, kunjungan harus ditunda hingga kontrol tekanan darah adekuat.4 Dianjurkan kunjungan singkat pada waktu pagi hari. Peresepan obat ansiolitik sebelum perawatan gigi terbukti dibutuhkan, terutama pada pasien yang cemas (5-10 mg diazepam sebelum tidur dan 1-2 jam sebelum jadwal kunjungan). Selain itu, sedasi alternatif dengan nitrit oksida dapat dipertimbangkan. Teknik anestesi lokal harus dikerjakan dengan baik, menghindari injeksi intravaskuler dan menggunakan dosis maksimum 2 ampul obat anestesi dengan vasokonstriktor. Jika dibutuhkan lebih banyak anestesi, obat anestesi diberikan tanpa vasokonstriktor. Benang jahit yang dapat diserap dihindari penggunaannya bersama adrenalin.3 Selama perawatan, perubahan posisi tubuh secara mendadak harus dihindari karena sama seperti halnya efek samping obat penurun tekanan darah dapat menyebabkan hipotensi ortostatik. Ketika pasien tidak memiliki kontrol tekanan darah yang baik, hal terbaik yang perlu dilakukan adalah merujuk pasien ke dokter untuk menjamin tercapainya kontrol tekanan darah yang adekuat sebelum perawatan gigi. Pada kasus kunjungan darurat perawatan gigi, tatalaksana hanya bersifat konservatif, dengan penggunaan analgesik dan antibiotik. Pembedahan harus dihindari hinggan kontrol tekanan darah yang adekuat dicapai. Obat-obatan indometasin, antiinflamasi atau non-steroid dapat (NSAID), berinteraksi seperti dengan ibuprofen, obat-obatan naproksen

antihipertensi (beta-bloker, diuretik, ACEI) yang akan menurunkan potensi aksi obat antihipertensi. Normalnya, terapi dengan kedua obat ini dalam durasi lebih dari 5 hari dapat menimbulkan interaksi obat tersebut. Oleh karena itu, obat-obatan NSAIS tidak diresepkan lebih dari 5 hari. Anestesi lokal dengan vasokonstriktor

Kontroversi penggunaan berlebihan anestesi lokal dengan vasokonstriktor sebelumnya dijelaskan karena kemungkinan adanya efek samping substansi ini terhadap tekanan darah dan/atau denyut jantung. 22 Walaupun demikian, penelitian lain menunjukkan tidak ada peningkatan tekanan arterial yang diinduksi oleh penggunaan anestesi dengan vasokonstriktor selama perawatan gigi. Silvestre, dkk23 menemukan tidak ada perbedaan signifikan tekanan darah sistolik sebelum, selama, atau sesudah ekstraksi gigi-tekanan darah terendah tercatat pada akhir prosedur, sedangkan tekanan darah tertinggi tercatat pada saat ekstraksi berlangsung. Dalam publikasi terbaru, Laragnoit, dkk24, melaporkan hal yang serupa dengan penelitian lainnya, yaitu penggunaan 2% lidokain dengan epinefrin (1:100.000) tidak menginduksi perubahan parameter hemodinamik yang signifikan selama perawatan gigi. Hal ini menunjukkan penggunaannya aman pada bedah minor gigi, memfasilitasi penerapan teknik anestesi yang baik, dan dipertahankannya obat-obat yang diresepkan oleh kardiologis.25 Pasien dengan penyakit kardiovaskuler memiliki risiko tinggi pelepasan sekunder adrenalin endogen secara masif akibat kekurangan anestesi lokal dibandingkan dengan penggunaan anestesi lokal dengan penambahan sedikit vasokonstriktor.9 Namun, nyeri menyebabkan pelepasan katekolamin endogen yang dapat meningkatkan parameter hemodinamik. Oleh karena, kontrol nyeri dan penggunaan epinefrin dalam anestesi lokal untuk mengontrol perdarahan penting dilakukan.24 Walaupun demikian, penggunaan vasokonstriktor harus dibatasi, tidak melebihi 0,04 mg adrenalin (2 ampul mengandung 1,8 ml anestesi dengan adrenalin 1:100.000).7 Hipertensi Emergensi Pada kasus hipertensi emergensi (>210/120 mmHg), penanganan kegawatdaruratan harus dilakukan dengan menelpon 112 dan pemberian furosemid (dengan dosis 40 mg peroral). Jika upaya ini tidak dapat mengembalikan kontrol tekanan darah, captopril harus diberikan (dengan dosis 25 mg peroral atau sublingual). Jika tekanan darah tetap tidak turun dalam 30 menit, pasien harus dirujuk ke Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit terdekat.

Penyakit Jantung Iskemik 1. Manifestasi Oral Jika pasien mendapatkan pengobatan antikoagulan atau antiplatelet, perdarahan dapat terjadi, bermanifestasi sebagai hematoma, petekie atau perdarahan gusi. 2. Perawatan Gigi Pasien yang pernah mengalami infark miokard akut berisiko tinggi mengalami episode infark ulang atau aritmia berat. Dilaporkan lebih dari 70% rekurensi terjadi dalam 1 bulan pertama setelah serangan awal.26 Dalam praktik kesehatan gigi, periode keamanan minimum 6 bulan harus dilewati sebelum dilakukannya prosedur bedah mulut. Walaupun demikian, penelitian dalam beberapa tahun terakhir menekanakan perlunya merevisi kriteria ini. Saat ini, evalusi uji latihan pada 6 hari pertama setelah infark penting dipertimbangkan untuk penilaian risiko dan prognosis. Jika tes ini ditoleransi dengan baik oleh pasien, risiko yanga kan diterima rendah. Tidak ada waktu minimum ideal yang ditentukan, namun kebanyakan peneliti sepakat 4-6 minggu setelah infark merupakan periode waspada.6 Dalam kurun waktu ini, perawatan gigi harus dibatasi hanya pada tindakan kegawatdaruratan yang bertujuan untuk menghilangkan nyeri, ekstraksi, drainase abses dan pulpektomi, yang dianjurkan dikerjakan di rumah sakit. Setelah periode ini, keputusan terapi dibuat berdasarkan situasi dasar dan kondisi medik individual masingmasing pasien.7,9 Konsultasi dengan dokter supervisor dianjurkan untuk mengetahui jenis penyakit jantung (angina atau infark), derajat keparahan, waktu terjadinya gangguan kardiologis, komplikasi klinik, dan pengobatan yang diterima oleh pasien. Selain itu, pasien harus melanjutkan pengobatan seperti biasanya sesuai yang diresepkan. Jika nitrat digunakan, pasien harus membawa obat ini setiap kali kunjungan ke klinik gigi8, untuk penanganan saat nyeri dada muncul. Peneliti, seperti Silvestre, dkk6 menyebitkan kemungkinan penggunaan nitrat sebagai metode pencegahan sebelum pemberian anestesi lokal.27 Untuk pasien yang sangat cemas, premedikasi

dapat diberikan untuk mengurangi kecemasan dan stress (berupa 5-10 mg diazepam sebelum tidur dan 1-2 jam setelah terapi). Beberapa peneliti menggunakan sedasi inhalasi berupa nitrit oksida/oksigen.8 Kunjungan harus singkat (kurang dari 30 menit) dan harus sudah direncanakan sebelumnya untuk mencegah penjadwalan pada jam-jam pagi awal (sehabis subuh), di mana serangan jantung sering kali terjadi sama halnua dengan jam-jam sore akhir (menjelang magrib), saat kecapekan, dan saat tingkat stress tinggi.6 Seperti yang telah dituliskan sebelumnya, teknik anestesi yang baik diperlukan, hati-hati agar tidak menyuntikkan solusi ke dalam pembuluh darah, dan menggunakan dosisi maksimum dua ampul anestesi lokal dengan vasokonstriktor. Selain itu, bila diperlukan penambahan anestesi lokal, anestesi lokal digunakan tanpa vasokonstriktor.28 Pasien harus ditempatkan dalam posisi yang paling nyaman baginya (semi-supine) dan harus bangun dengan hati-hati untuk mencegah terjadinya hipertensi ortostatik. Tergantung pada pasien, monitoring tekanan darah dan pulsioksimetri diperlukan sebelum dan selama perawatan gigi. Jika pasien mendapatkan pengobatan antikoagulan, rasio normalisasi internasional (INR) saat hari pengobatan harus diperiksa dan perawatan gigi dapat dilakukan bila INR berada dalam batas yang direkomendasikan (<3,5) dengan hemostasis lokal jika direncanakan pembedahan.
26,28

Jika pasien mendapatkan pengobatan antiplatelet,

pendarahan lokal harus dikontrol agar tidak berlebihan. Metode hemostatic lokal yang dapat digunakan terdiri dari bone wax, benang jahit, gelatin hewani (Gelfoam), selulosa regenerasi teroksidasi (Surgicel), kolagen, plasma kaya platelet, thrombin atau (Thrombostat), asam fibrin sealant epsilon (Tissucol), skapel laser atau elektrik, agen antifibrinolitik, seperti asam traneksamat iskemik. (Amchafibrin) aminokaproat (Caproamin).3 Tabel 3 merangkum managemen pasien penyakit jantung

Tabel 3. Rangkuman Manjemen Perawatan Gigi pada Pasien dengan Penyakit Jantung Iskemik Manajemen Perawatan Gigi pada Pasien dengan Penyakit Jantung Iskemik Konsultasi jenis penyakit jantung, derajat keparahan, waktu terjadinya gangguan kardiovaskular, komplikasi klinis, pengobatan yang didapatkan Mengonsumsi obat-obat yang diresepkan seperti biasanya Jika nitrat digunakan, pasien harus membawanya sebagai o Metode pencegahan gangguan jantung sebelum penggunaan lokal anestesi o Pengobatan nyeri dada Pasien dengan pengobatan antikoagulan perlu ditentukan nilai INR saat hari perawatan gigi

Jika pembedahan dibutuhkan

{Pasien dengan pengobatan antiplatelet


perlu dilakukan metode hemostatik lokal

Sebelum 4-6 minggu setelah infark hanya prosedur kegawatdaruratan Pasien yang sangat cemas premedikasi (5-10 mg diazepam sebelum tidur dan 1-2 jam setelah terapi) Kunjungan singkat (kurang dari 30 menit) menghindari kunjungan jam-jam pagi awal dan sore akhir Anestesia tidak disuntikan ke dalam pembuluh darah dosis maksimum 2 ampul dengan vasokonstriktor Jika penambahan anestesi diperlukan, anestesi yang digunakan tanpa vasokonstriktor Pasien dalam posisi semi-supine Pasien harus bangun lebih hati-hati mencegah hipotensi ortostatik Monitoring yang diperlukan: tekanan darah dan pulsioksimetri Jika pasien mengalami nyeri dada selama perawatan gigi, prosedur harus langsung dihentikan dan tablet nitrat sublingual harus diberikan (0,4-0,8 mg), bersamaan dengan oksigen pernasal (3 liter/menit). Jika nyeri dada

menghilang, terapi dapat dipertimbangkan untuk dilanjutkan atau perjanjian alternatif dapat dibuat dalam beberapa hari mendatang. Jika nyeri tidak menghilang setelah 5 menit, tablet nitrat sublingual kedua harus diberikan. Jika nyeri tidak menghilang dalam 15 menit setelah onset, harus dicurigai terjadinya infark miokard akut dan pasien harus dibawa ke rumah sakit7,9, ditunjukkan pada gambar 1.

Gambar 1. Manajemen Pasien Penyakit Jantung Iskemik dengan Nyeri selama Prosedur Kedokteran Gigi Aritmia 1. Manifestasi Oral Banyak obat-obatan antiaritmia yang memiliki efek samping, seperti hiperplasia gingiva atau xerostomia. 2. Perawatan Gigi

Konsultasi dengan dokter supervisor dianjurkan untuk mengetahui kondisi pasien terkini dan tipe aritmia yang diderita, dan obat-obat yang diresepkan.10 Perlu diperiksa apakah pasien mengkonsumsi obatobatan dengan tepat. Obat-obatan ansiolitik dapat digunakan untuk mengurangi stress dan kecemasan.10,11 Kunjungan singkat di pagi hari direkomendasikan. Monitoring pasien dengan perekaman denyut jantung diindikasikan sebelum terapi dimulai. Hal lain yang penting adalah membatasi penggunaan vasokonstriktor dalam anestesi lokal dengan pemberian tidak lebih dari 2 ampul. Terapi harus direncanakan tidak terlalu lama atau rumit. Menurut Becker29, walaupun pacu jantung modern lebih resisten terhadap pengaruh elektomagnetik, perlu diperhatikan penggunaannya ketika digunakan pula alat elektrik (seperti skapel ultrasound dan elektrik) yang mungkin mempengaruhi pacu jantung, terutama model terdahulu karena kebanyakan alat yang dibuat dalam 30 tahun yang lalu bipolar dan umumnya tidak dipengaruhi oleh medan elektromagnetik kecil yang dihasilkan oleh peralatan gigi. Oleh karena, penting untuk mengetahui tipe pacu jantung, tingkat perlindungan elektromagnetik generator, dan penyebab aritmia. Pacu jantung dan defibrillator otomatis memberikan risiko kecil endokarditis infektif sehingga tidak membutuhkan pemberian antibiorik sebelum perawatan gigi. Jika aritmia bermakna timbul saat perawatan gigi, tindakan harus dihentikan, oksigen harus diberikan, dan tanda vital harus dinilai: suhu tubuh (nilai normal: 35,5-370C), denyut nadi (nilai normal: 60-100 kali per menit), frekuensi pernapasan (nilai normal pada individu dewasa: 14-20 kali per menit), tekanan darah (nilai normal: tekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg dan tekanan darah diastolik kurang dari 90 mmHg). Nitrat sublingual diberikan pada kasus nyeri dada. Pasien harus ditempatkan dalam posisi Tredelenburg, dengan manuver vagal bila dibutuhkan (manuver Valsava, masase pada region pulsasi karotis, dan lainnya). Tim dokter gigi harus dipersiapkan agar mampu melakukan resusitasi dasar jantung paru (kardiopulmoner) dan

prosedur evaluasi awal kegawatdaruratan ke rumah sakit jika dibutuhkan. Gagal Jantung 1. Manifestasi Oral Akibat terapi obat-obatan yang digunakan oleh pasien dengan gagal jantung, beberapa manifestasi oral dapat dijumpai. Pada konteks ini, ACEI (captopril, enapril) dapat menimbulkan reaksi likenoid, sensasi mulut terbakar, dan hilangnya sensasi rasa, sedangkan diuretik (furosemid) dapat menyebabkan xerostomia. 2. Perawatan Gigi Konsultasi dengan dokter supervisor dianjurkan untuk mengetahui kondisi pasien terkini dan obat-obat yang diresepkan. Pasien harus mendapatkan perawatan medis dan gagal jantung harus terkompensasi. Perawatan gigi harus terbatas hanya pada pasien yang berada dalam kondisi stabil karena individu dengan gagal jantung berisiko mengalami aritmia yang membahayakan, bahkan kematian mendadak akibat henti jantung dan paru. Pada pasien dengan gagal jantung, termasuk yang mengalami palpitasi, asthenia atau dispnea, prosedur kedokteran gigi hanya dilakukan pada kasus kegawatdaruratan dan dikerjakan di rumah sakit. Kecemasan dan stress harus dihindari selama kunjungan sehingga kunjungan harus singkat (kurang dari 30 menit) dan dirancang pada pagi hari. Pasien harus ditempatkan dalam posisi semi-supine di bangku, dengan kontrol pergerakan tubuh (gerakan tubuh harus lambat) untuk mencegah hipertensi ortostatik. Pada pasien yang mengkonsumsi agen digitalis (digoksin, metildigoksin), dosis vasokonstriktor harus dibatasi hanya 2 ampul anestesi karena kombinasi kedua obat ini dapat mencetuskan aritmia. Aspirin (asam asetilsalisilat) dapat menyebabkan retensi air dan garam sehingga tidak seharusnya diresepkan pada pasien dengan gagal jatung. Pada keadaan gawat darurat (seperti edema paru), setelah menghubungi pelayanan kegawatdaruratan, pasien harus ditempatkan

dengan posisi kaki yang lebih rendah dan diberikan oksigen per nasal antara 4-6 liter/menit. Tablet nitrogliserin sublingual diberikan pada dosis 0,4-0,8 mg dan dosis dapat diberikan ulang setiap 5-10 menit jika tekanan darah terkontrol.7 Edema paru akut ditandai dengan sesak napas progresif atau tiba-tiba, batuk berdahak, sianosis, kulit dingin, keringat berlebihan dan sensasi sakit kritis. Pasien umumnya mengalami sulit bernapas dan iritasi laring dan kondisi yang menyerupai serangan asma. Pencegahan Endokarditis Prokol pencegahan endokarditis yang digunakan secara luas di seluruh dunia adalah prokotol American Heart Association (AHA) dan British Society of Antimicrobial Chemotherapy (BSAC). Perbedaan utama antara kedua protokol tersebut adalah dosis amoksisilin yang diberikan (masing-masing 2 dan 3 mg menurut AHA dan BSAC). 12 Penelitian saat ini terfokus pada prokotol AHA (tabel 4), yang dimodifikasi pada tahun 2007 dengan tujuan pembagian lebih lanjut kapan profilaksis untuk endokarditis infektif direkomendasikan atau tidak dan menawarkan rekomendasi global yang lebih seragam dan logis.

Tabel 4. Protokol Profilaksis Antibiotik untuk Endokarditis Infektif, yang direkomendasikan oleh American Heart Association (AHA) Dosis tunggal 30-60 menit sebelum tindakan Situasi Agen Dewasa Anak-anak Profilaksis umum standar 50 mg/kg (oral) Amoksisilin 2 gr (maksimum 2 gr) Ampisilin 2 gr im atau iv 50 mg/kg im atau iv Tidak dapat mengkonsumsi Sefazolin atau obat-obatan oral sefriakson 1 gr im atau iv 50 mg/kg im atau iv Sefaleksin* 2 gr 50 mg/kg Klindamisin 600 mg 20 mg/kg Oral Azitromisin atau Alergi Klaritromisin 500 mg 15 mg/kg penisilin Sefazolin atau Tidak dapat sefriakson 1 gr im atau iv 50 mg/kg im atau iv mengkonsumsi 600 mg im obat-obatan oral Klindamisin atau iv 20 mg/kg
im: intramuskuler; iv: intravena * Sefalosporin generasi pertama atau kedua yang dapat diberikan peroral, pada dosis ekuivalen. Sefalosporin tidak dianjurkan pada pasien dengan riwayat anafilaksis, angioedema atau urtikaria akibat penisilin atau ampisilin

Endokarditis infektif bukan kondisi kegawatdaruratan di klinik gigi, namun kematian terkait penyakit ini tinggi. Penyakit ini perlu dipikirkan bila pasien mengalami demam yang tidak diketahui sebabnya lebih dari 1 minggu disertai dengan murmur jantung. Gejala lainnya berupa demam, menggigil, keringat malam, kondisi umum yang memburuk, berkurangnya nafsu makan, mudah lelah (fatigue), lemah, dan ketidaknyamanan, dan cenderung muncul 10-15 hari setelah faktor penyebab atau pemicu atau intervensi. Gejala gagal jantung juga dapat dijumpai. Tanda klinis khas adalah penampakan petekie dengan bagian tengah yang putih di kulit bagian fleksor ekstremitas, region supraklavikula, mukosa konjungtiva kelopak mata bawah, dan palatum durum.

Menurut AHA30, profilaksis antibiotik untuk tindakan kedokteran gigi hanya diindikasikan pada pasien dengan gangguan jantung yang berisiko tinggi mengalami endokarditis: Pasien dengan katup jantung prostetik Pasien dengan riwayat endokarditis infektif Pasien dengan penyakit jantung kongenital, hanya dalam kondisi berikut. o Penyakit jantung sianotik yang tidak ditangani, termasuk shunt dan duktus. o Defek jantung kongenital yang diperbaiki dengan penempatan materi atau prostese melalui pembedahan atau kateterisasi selama 6 bulan pertama setelah operasi. o Penyakit jantung kongenital yang diterapi, namun dijumpai defek sisa akibat materi prostese. Pasien transplantasi jantung yang mengalami penyakit katup jantung Profilaksis direkomendasikan pada seluruh prosedur kedokteran gigi yang melibatkan manipulasi jaringan gingiva, regio periapikal gigi, atau perforasi mukosa oral, seperti ekstraksi, perawatan endodontik melewati batas periapikal, dan perbaikan benang jahit retraksi, biopsy, pengangkatan benang jahit, penempatan bracket, atau operasi pembersihan bukal, dan tindakan lainnya. Profilaksis tidak direkomendasikan pada injeksi rutin solusi anestesi pada jaringan yang tidak terinfeksi, rontgen gigi, penempatan gigi palsu atau alat ortodontik, lepasnya gigi temporal, atau perdarahan akibat trauma mukosa oral atau bibir.30 Rekomendasi Walaupun tidak berdasarkan bukti ilmiah. American College of Cardiology merekomendasikan pasien yang berisiko mengalami endokarditis infektif untuk menjaga higienitas terbaik gigi sedapat mungkin. Peneliti lain menganjurkan pemeliharaan kebersihan oral yang

baik lebih penting dibandingkan dengan pencegahan endokarditis dengan pemberian antibiotik profilaksis sebelum bedah mulut tertentu.31 Dapat pula dijumpai bakteremia terjadi setelah pembentukan ulserasi traumatik akibat gigi palsu. Kontrol secara berkala dianjurkan untuk mencegah timbulnya bacteremia.12 Beberapa peneliti, seperti Blanco (2004) menganjurkan berkumur dengan klorheksidin 0,12% selama sedikitnya 30 detik sebelum tindakan kedokteran gigi karena prosedur ini penting untuk mengurangi bacteremia yang berasal dari rongga mulut.12,15 Jika pasien tidak tepat mengikuti langkah terapi profilaksis, antibiotik harus diberikan sesegera mungkin karena langkah ini terbukti efektif ketika dilakukan dalam waktu 2 jam setelah terjadinya bakteremia.12 DAFTAR PUSTAKA 1. Jimnez-Beato G, Machuca-Portillo G. Heart and periodontal diseases: Does evidence exist of association? Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2005; 10:215-20. 2. Steinhauer T, Bsoul SA, Terezhalmy GT. Risk stratification and dental management of the patient with cardiovascular diseases. Part I: Etiology, epidemiology and principles of medical management. Quintessence Int. 2005; 36: 119-37. 3. Herman WW, Konzelman JL Jr, Prisant LM; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. New national guidelines on hypertension: A summary for dentistry. J Am Dent Assoc. 2004; 135: 576-84. 4. Mask AG Jr. Medical management of the patient with cardiovascular disease. Periodontol 2000. 2000; 23:136-41. 5. Aram V. Chobanian AV, Bakris GL , Black HR, Cushman WC, Green LA, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2560-72.

6. Silvestre FJ, Miralles-Jorda L, Tamarit C, Gascon R. Dental management of the patient with ischemic heart disease: an update. Med Oral. 2002; 7: 222-30. 7. Margaix-Muoz M, Jimnez-Soriano Y, Poveda-Roda R, Sarrin G. Cardiovascular diseases in dental practice. Practical considerations. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008; 13: 296-302. 8. Lifshey FM. Evaluation of and Treatment Considerations for the Dental Patient with Cardiac Disease. NYSDJ. 2004 9. Rose LF, Mealey B, Minsk L, Cohen DW. Oral care for patients with cardiovascular disease and stroke. J Am Dent Assoc. 2002; 133: 37-44. 10. Muzyka BC. Atrial Fibrilation and its relationship to dental care. J Am Dent Assoc. 1999; 130:1080-5. 11. Friedlander AH, Yoshikawa TT, Chang DS, Feliciano Z, Scully C. Atrial fibrillation: pathogenesis, medical-surgical management and dental implications. J Am Dent Assoc. 2009; 140: 167-77. 12. Blanco-Carrin A. Bacterial endocarditis prophylaxis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2004; 9: 37-43. 13. Poveda-Roda R, Jimnez Y, Carbonell E, Gavald C, Margaix-Muoz M, Sarrin Prez G. Bacteriemia originating in the oral cavity. A review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008; 13: 355-62. 14. Johns J. Prevention of Endocarditis. The New Guidelines. Heart, Luna and Circulation. 2008; 17: 37-40. 15. Farbod F, Kanaan H, Farbod J. Infective endocarditis and antibiotic prophylaxis prior to dental/oral procedures: latest revision to the guidelines by the American Heart Association published April 2007. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009; 38: 626-31. 16. Chao PJ, Hsu CH, Liu YC, Sy CL, Chen YS, Wann SR, et al. Clinical and molecular epidemiology of infective endocarditis in intravenous drug users. ChaoJ Chin Med Assoc. 2009; 72: 629-33. 17. Mir JM, del Ro A, Mestres CA. Infective endocarditis and cardiac surgery in intravenous drug abusers and HIV-1 infected patients. Cardiol Clin. 2003; 21: 167-84.

18. Carmona IT, Diz Dios P, Scully C. Efficacy of Antibiotic Prophylactic Regimens for the Prevention of Bacterial Endocarditis of Oral Origin. J Dent Res. 2007; 86. 19. Carmona IT, Diz Dios P, Scully C. An update on the controversias in bacterial endocarditis of oral origin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002; 93: 660-70. 20. Gmez-Moreno Pharmacological G, Guardia J, of Cutando A, Calvo-Guirado JL. in interactions anti-inflammatory-analgesics

odontology. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009; 14: 81-9. 21. Salort-Llorca C, Mnguez-Serra MP, Silvestre-Donat FJ. Interactions between ibuprofen and antihypertensive drugs: Incidence and clinical relevance in dental practice. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008; 13:71721. 22. Cceres MT, Ludovice AC, Brito FS, Darrieux FC, Neves RS, Scanavacca MI, et al. Effect of local anesthetics with and without vasoconstrictor agent in patients with ventricular arrhythmias. Arq Bras Cardiol. 2008; 91: 128-33. 23. Silvestre FJ, Verd MJ, Sanchos JM, Pearrocha M. Effects of vasoconstrictors in dentistry upon systolic and diastolic arterial pressure. Med Oral. 2001; 6: 57-63. 24. Laragnoit AB, Neves RS, Neves IL, Vieira JE. Locoregional anesthesia for dental treatment in cardiac patients: a comparative study of 2% plain lidocaine and 2% lidocaine with epinephrine (1:100,000). Clinics (Sao Paulo). 2009; 64: 177-82. 25. Conrado VC, de Andrade J, de Angelis GA, de Andrade AC, Timerman L, Andrade MM, et al. Cardiovascular effects of local anesthesia with vasoconstrictor during dental extraction in coronary patients. Arq Bras Cardiol. 2007; 88: 507-13. 26. Elad S, Zadik Y, Kaufman E, Leker R, Finfter O, Findler M. A new management approach for dental treatment after a cerebrovascular event: a comparative retrospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010; 110: 145-50.

27. Greenwood M. Medical emergencies in the dental practice. Periodontol 2000. 2008; 46: 27-41. 28. Silvestre-Donat FJ. Dental management of ischaemic heart disease. Medicina Oral. 2003; 8: 230 29. Becker DE. Preoperative Medical Evaluation: Part 1: General Principles and Cardiovascular Considerations. Anesth Prog. 2009; 56: 92-103. 30. 30- Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from te American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocardtitis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007; 116: 1736-54. 31. Gutirrez JL, Bagn JV, Bascones A, Llamas R, Llena J, Morales A, et al. Consensus document on the use of antibiotic prophylaxis in dental surgery and procedures. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006; 11: 188-205.