PENDAHULUAN Emfisema merupakan suatu kelainan parenkim akibat kerusakan alveoli yang berfungsi sebagai tempat pertukaran gas

termasuk bronkiolus respiratorius, ductus alveolaris, dan alveolus.1-3 Laenec pertama kali mendeskripsikan emfisema paru pada permukaan irisan paru manusia yang telah dikedapkan dari udara. Gambaran emfisema paru yang didapatkan oleh Laenec berupa atrofi jaringan paru akibat hiperinflasi dan sejak saat itu hipotesis mengenai emfisema berkembang.1 Prevalensi emfisema paru saat ini sangat bertambah akibat polusi udara, merokok, infeksi paru kronik, bronkitis kronik, dan penyakit degeneratif. Prevalensi emfisema di Amerika Serikat sekitar 0,6-4,3% populasi. Emfisema paru merupakan kondisi yang bersifat degeneratif kronik dan berlangsung lama hingga berpengaruh terhadap produksi sosial, biaya kesehatan, dan dampak ekonomi yang luas.4 Terapi emfisema terdiri dari medikamentosa, rehabilitasi medik, dan pembedahan. Terapi medikamentosa terhadap emfisema antara lain bronkodilator, steroid, antibiotika, dan oksigen. Menghindari pajanan polusi udara dan berhenti merokok sangat dianjurkan untuk mencegah perburukan emfisema. Pilihan terapi pembedahan yang dapat dilakukan yaitu lung volume reduction surgery (LVRS) dan transplantasi paru. Terapi pembedahan dilakukan bila dengan terapi medikamentosa tanda dan gejala masih menetap atau memburuk.5 paru mulai

PATOGENESIS EMFISEMA PARU Definisi emfisema paru menurut National Heart and Lung Blood Institute yaitu pelebaran alveolus mulai dari bronkiolus terminalis disertai kerusakan dinding alveolus tanpa fibrosis yang nyata.6 Emfisema dapat menyebabkan karbondioksida terperangkap di dalam alveolus yang melebar. Udara yang masuk ke dalam paru menyebabkan dinding paru semakin melebar karena kerusakan elastisitas jaringan. Karbodioksida tetap tinggal di dalam paru menyebabkan sebagian oksigen dalam

udara bebas tidak dapat masuk ke dalam alveoli sehingga menimbulkan gejala sesak. Otot dan iga dinding dada akan semakin mengembang seiring dengan waktu karena paru yang mengembang berlebihan. Diafragma akan mendatar dan kehilangan fungsinya akibat hiperinflasi dari paru.5 Gambar hiperinflasi pada emfisema dan alveolus yang mengalami pelebaran dijelaskan pada gambar satu dan dua.

Gambar 1. Hiperinflasi pada emfisema Dikuitip dari (5)

Gambar 2. Alveoli normal dan alveoli yang mengalami pelebaran Dikutip dari (4)

Penyebab emfisema sangat kompleks antara lain karena asap rokok, polusi udara, infeksi virus dan bakteri terhadap paru, dan ketidak seimbangan protease dan antiprotease.4,7 Rokok mengandung bahan berbahaya seperti tar, nikotin, dan karbonmonoksida. Asap rokok memacu pengeluaran chemoattractant seperti interleukin (IL)-8 dan CXCL8 oleh makrofag dan epitel saluran napas dan alveoli. Chemoattractant tersebut menyebabkan migrasi sel inflamasi seperti neutrofil. Neutrofil dan makrofag teraktifasi akan melepaskan protease yang menyebabkan kerusakan dinding alveolar dan hipersekresi mukus. Aktifitas elastase dan inaktifasi anti protease akan meningkat dengan bertambahnya pajanan asap rokok. 4,7,8 Peran asap rokok pada patogenesis emfisema dijelaskan pada gambar tiga.

Gambar 3. Patogenesis emfisema akibat asap rokok Dikutip dari (8) Infeksi virus dan bakteri meningkatkan kejadian emfisema. Infeksi berulang dapat menyebabkan kongesti bronkus, edema, hiperplasia kelenjar, hipertrofi kelenjar, dan peningkatan aktifitas protease yang menyebabkan terjadinya emfisema.

Pajanan asap rokok dan infeksi memiliki efek sinergistik terhadap terjadinya emfisema. Interaksi tersebut menyebabkan apoptosis epitel tipe I, tipe II, sel endotel, dan inflamasi alveolar yang bertambah. Jumlah sel inflamasi neutrofil dan makrofag yang mengalami migrasi akan bertambah banyak. Jalur molekular tersebut

melibatkan mitochondrial anti-viral signaling (MAVS), IL-18, IL-12, interferon (IFN)-, dan ribonucleic acid (RNA)-dependent protein kinase (PKR). Proses tersebut mempengaruhi ketidakseimbangan matriks protease dan antiprotease

sehingga terjadi fragmentasi protein matriks ekstraselular termasuk elastin yang menyebabkan terjadinya emfisema.10 Proses sinergistik antara infeksi virus dengan asapp rokok terhadap patogenesis emfisema dijelaskan dalam gambar empat.

Gambar 4. Patogenesis emfisema akibat asap rokok bersamaan dengan infeksi virus. Keterangan: MAVS: mitochondrial anti-viral signaling (MAVS); IL: interleukin; IFN-: interferon gamma; PKR: ribonucleic acid-dependent protein kinase. Dikutip dari (10)

Ketidakseimbangan protease dan antiprotease beberapa enzim proteolitik jaringan paru merupakan hipotesis lain penyebab emfisema. Keseimbangan protease dan antiprotease menjaga jaringan paru normal terhadap kerusakan akibat zat-zat berbahaya. Enzim alpha-1 antitrypsin berfungsi sebagai inhibisi protease. Defisiensi alpha-1 antitrypsin menyebabkan lebih mudah terjadi emfisema paru.1,2,4,7

PATOLOGI EMFISEMA PARU Pelebaran alveolus dibagi menjadi tiga yaitu pelebaran alveolus simple, emfisema, dan pelebaran alveolus disertai fibrosis. Pelebaran alveolus simple yaitu pelebaran alveolus tanpa adanya kerusakan struktur alveolus. Pelebaran alvelous simple dapat disebabkan kelainan kongenital seperti Downs syndrome atau didapat seperti pada distensi paru pasca pneumektomi. Emfisema paru didefinisikan sebagai pelebaran abnormal alveolus mulai distal dari bronkiolus respiratorius disertai kerusakan dinding tanpa disertai fibrosis. Kerusakan yang terjadi berupa pelebaran alveolus yang tidak seragam/ non-uniform, hilangnya acinus alveoli, dan komponen acinus.1,2 Kategori ketiga yaitu pelebaran alveolus diserti fibrosis, sering disebut emfisema iregular atau paraciatrical emphysema. Bentuk pelebaran ini dijumpai pada penyakit seperti tuberkulosis, penyakit granulomatosis non infeksi seperti sarkoidosis, atau fibrosis akibat penyakit yang belum diketahui sebabnya.2 Bagian paru yang mengalami emfisema adalah acinus merupakan unit distal struktur paru terdiri dari ductus alveolaris, saccus alveolaris, dan alveoli. Acinus merupakan struktur tiga dimensi namun sulit teridentifikasi secara makroskopis. Struktur yang terlihat di permukaan paru adalah lobulus sekunder Miller yang merupakan jaringan di sekeliling septa interlobular. Empat subtipe morfologi emfisema dijabarkan berdasar lokasi emfisema terhadap lobulus sekunder Miller yaitu emfisema panlobular/panacinar, sentrilobular/centriacinar, paraseptal, dan iregular.1,2,6

Emfisema sentrilobular mengenai bagian acinus bagian proksimal. Emfisema sentrilobular sering terjadi akibat pajanan asap rokok dan debu. Emfisema panlobular sering terlihat pada kelainan defisiensi alpha1-antitrypsin dan sindrom Swyer-James. Emfisema panlobular ditandai dengan adanya pelebaran alveolus di lobus bawah. Emfisema panlobular pada perokok sering terjadi bersamaan dengan emfisema sentrilobular meskipun emfisema panlobular bukan merupakan abnormalitas morfologi utama.1,2,4 Gambar lima menunjukkan perbedaan antara alveolus normal, emfisema paralobular, dan sentrilobular. Gambar enam

menunjukkan patologi anatomi emfisema paralobular dan sentrilobular.

Gambar 5. Perbedaan alveolus normal, emfisema paralobular dan sentrilobular. Dikutip dari (11)

. Gambar 6. Patologi emfisema sentrilobular dan panlobular. Keterangan: A: emfisema sentrilobular dengan patologi dominan di lobus atas; B: emfisema panlobular dengan patologi dominan di lobus bawah. Dikutip dari (1) Emfisema paraseptal disebut juga emfisema acinar distal pertama kali ditemukan oleh Loesche. Emfisema paraseptal mengenai bagian distal acinus yaitu saccus alveolaris dan ductus alveolaris serta sepanjang septa. Karakteristik berupa morfologi ganda yang saling berhubungan, alveoli yang melebar, dan diameter bervariasi antara < 0,5 milimeter (mm) hingga > 2 mm. Emfisema ireguler merupakan emfisema dengan morfologi yang tidak beraturan disertai morfologi jaringan ikat. Beratnya emfisema ireguler sangat tergantung luasnya kerusakan dan morfologi jaringan ikat di paru.1,2 Subtipe morfologi emfisema dijelaskan pada gambar tujuh.

Gambar 7. Anatomi morfologi subtipe emfisema. Keterangan: A: emfisema sentrilobular; B: emfisema paraseptal; C: emfisema panlobular; D: emfisema iregular. Dikutip dari (1)

DIAGNOSIS EMFISEMA PARU Emfisema paru merupakan tanda patologis suatu kelainan sehingga diagnosis penyakit yang mendasari perlu ditegakkan. Emfisema paru dapat diketahui dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologis, dan uji faal paru. Keluhan yang sering timbul berupa sesak napas yang semakin memberat terutama saat aktifitas. Pemeriksaan fisik kadang ditemukan takipnea, penggunaan otot pernapasan tambahan, diameter anteroposterior dada lebih besar sehingga bentuk dada menjadi barrel chest/dada tong mengi dan hipersonor pada perkusi. Emfisema sering diikuti dengan hipoksia sehingga kadang ditemukan tanda-tanda sianosis. Peningkatan kadara karbondioksida dari pemeriksaan analisis gas darah sering ditemukan terutama pada emfisema berat. Kapasitas difusi untuk karbondioksida (DLCO) mengalami

penurunan pada emfisema.12,13 Pemeriksaan uji faal paru individu emfisema ditemukan peningkatan volume residual (VR), penurunan kapasitas vital paksa (KVP), penurunan volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1), dan penurunan maximum ventilation volume (MVV).4,14 Foto toraks polos dan computerized tomography (CT)-scan toraks dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis emfisema paru. Gambaran radiologis berupa hiperinflasi paru, hiperlusensi, dan peningkatan diameter anteroposterior dada konsisten dengan adanya kerusakan alveoli dan jebakan udara dalam alveoli.12,13 Gambar foto polos dada proyeksi posteroanterior dan lateral dapat dilihat pada gambar delapan.

Gambar 8. Foto polos toraks proyeksi posteroanterior dan lateral Dikutip dari (13) Pemeriksaan CT scan dapat digunakan untuk mendiagnosis emfisema dan mengukur kuantitas emfisme. Pemeriksaan ini dapat mengetahui area kecil kerusakan paru dengan teknik resolusi tinggi/ high resolution CT-scan (HRCT-scan) meskipun belum dapat dideteksi dari foto toraks polos. Emfisema sentrilobular terlihat sebagai area dengan attenuation rendah dengan parenkim paru homogen disekelilingnya dan

biasanya tidak disertai fibrosis. Emfisema panlobular pada HRCT-scan tampak sebagai area attenuation rendah yang luas dan melebar terutama di lobus bawah disertai penurunan ukuran pembuluh darah. Emfisema paraseptal tampak sebagai pelebaran alveoli multipel, kecil, berkisar antara beberapa mm sampai 1 cm, dan biasanya terletak di sub pleura.emfisema parsikatrikal menunjukkan area fibrosis padat dikelilingi hiperlusensi lokal multipel yang dibatasi septa interlobular yang melebar.6 Gambaran CT-scan emfisema paru dijelaskan pada gambar sembilan.

Gambar 9. CT scan emfisema paru. Keterangan: A: emfisema parasikatrikal; B: emfisema sentrilobular; C: emfisema panlobular; D: emfisema paraseptal. Dikutip dari (6)

10

DIAGNOSIS BANDING EMFISEMA PARU Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan emfisema antara lain tuberkulosis, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), kanker paru, asma, penyakit paru kerja, dan proses penuaan.4 Tabel satu memuat perbedaan bentuk emfisema pada beberapa kondisi penyakit. Tabel 1. Diagnosis banding emfisema.

Dikutip dari (1) TERAPI EMFISEMA PARU Emfisema merupakan keadaan degeneratif yang bersifat irreversible. Hal terpenting adalah memperlambat progresifitas dengan menghentikan pajanan faktor pencetus. Terapi emfisema paru harus sesuai dengan penyakit yang mendasari. Terapi

11

yang diberikan dapat berupa terapi medikamentosa dan non medikamentosa berupa rehabilitasi medik dan pembedahan.4,12,13 Terapi medikamentosa bertujuan untuk menyokong napas penderita dengan obat-obatan seperti antikolinergik, bronkodilator, steroid baik inhalasi atau sistemik untuk menurunkan proses inflamasi. Bronkodilator digunakan untuk relaksasi otot polos sekita bronkiolus. Bronkodilator yang digunakan dapat berupa short acting atau long acting. Bronkodilator short acting contohnya salbutamol, fenoterol dan bronkodilator long acting contohnya salmeterol dan formoterol. Antikolinergik bekerja untuk mengurangi sekresi mukus kelenjar dan relaksasi otot polos bronkiolus, contohnya ipratropium bromida dan tiotropium bromida. Kortikosteroid digunakan untuk menekan proses inflamasi yang terjadi. Antibiotika diberikan pada emfisema akibat infeksi atau penderita emfisema yang dikhawatirkan terkena infeksi sehingga menambah progresifitas. Suplementasi oksigen diberikan bila terjadi gagal napas baik kronik atau akut. Terapi rehabilitasi medik bertujuan untuk mengoptimalkan kualitas hidup pasien. Effective body positioning, breathing exercise, postural drainage, dan bantuk efektif merupakan beberapa langkah rehabilitasi medik.1,2,4,12,13 Terapi pembedahan berupa transplantasi paru dan LVRS dapat memperbaiki kualitas hidup dan struktur jaringan paru penderita. Hingga saat ini transplantasi paru merupakan satu-satunya penyembuhan terefektif untuk emfisema paru tetapi sangat sedikit penderita yang mampu bertahan sebelum dan setelah operasi transplantasi paru. Usia, hipoksia lama, efek kegagalan organ lain, dan teknik operasi yang lebih sulit dibanding transplantasi organ lain berpengaruh terhadap survival penderita. Tranplantasi paru juga memerlukan serangkaian terapi penekan imun untuk mencegah reaksi penolakan, akan tetapi obat-obatan tersebut dapat menyebabkan kegagalan fungsi organ lain seperti ginjal dan meningkatkan kejadian infeksi pasca operasi.1,2,4,12,13 Lung volume reduction surgery merupakan prosedur pembedahan untuk mengurangi 20-30% masing-masing volume paru melalui sternotomy median. Pengurangan volume paru yang dilakukan mengurangi hiperinflasi paru sehingga
12

diafragma dan dinding dada bekerja lebih optimal serta mengurangi work of berathing. Prosedur ini dapat memperbaiki kualitas hidup beberapa pasien yang memenuhi kriteria seleksi.2,5,15,16 Tabel dua memuat konsensus mengenai seleksi pasien yang dapat menjalani LVRS. Tabel 2. Seleksi pasien LVRS

Dikutip dari (15) Penelitian dilakukan oleh the National Emphysema Treatment Trial (NETT) untuk membandingkan antara terapi pembedahan dan medik dengan penelitian randomized controlled trial. Hasil penelitian menyebutkan individu dengan

VEP1<20% prediksi memiliki mortalitas tinggi bila di terapi secara pembedahan. Mortalitas yang tinggi juga didapatkan pada individu dengan emfisema difus dan kapasitas difusi < 20% prediksi. Prosedur pembedahan berhasil lebih baik pada individu dengan emfisema lokal dan exercise capacity buruk.2,16

13

SIMPULAN 1. Emfisema merupakan suatu kelainan parenkim akibat kerusakan alveoli yang berfungsi sebagai tempat pertukaran gas termasuk bronkiolus respiratorius, ductus alveolaris, dan alveolus. 2. Emfisema dapat menyebabkan karbondioksida terperangkap di dalam alveolus yang melebar. 3. Penyebab emfisema sangat kompleks antara lain karena asap rokok, polusi udara, infeksi virus dan bakteri terhadap paru, dan ketidak seimbangan protease dan antiprotease. 4. Subtipe morfologi emfisema dijabarkan berdasar lokasi emfisema yaitu emfisema panlobular, sentrilobular, paraseptal, dan iregular. 5. Terapi emfisema paru berupa terapi medikamentosa dan pembedahan. 6. Pilihan terapi pembedahan yang dapat dilakukan yaitu lung volume reduction surgery (LVRS) dan transplantasi paru, terapi pembedahan dilakukan bila dengan terapi medikamentosa tanda dan gejala masih menetap atau memburuk.

14

DAFTAR PUSTAKA 1. Wright JR, Ghurg A. Pathologic features of chronic obstructive pulmonary disease: diagnostic criteria and differential diagnosis. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Senior RM, Pack AL, editors. Fishmans pulmonary diseases and disorders. 4th edition. Philladelphia: The McGraw-Hill Inc; 2008. p. 693-704. 2. Shapiro SD, Snider GL, Rennard SI. Chronic bronchitis and emphysema. In: Mason RJ, Murray JF, Broaddus VC, Nadel JA, editors. Textbook of respiratory medicine. 4th Edition. Philladelphia: Elsevier Inc; 2005. p. 1115-67. 3. Hogg JC, Senior RM. Chronic obstructive pulmonary disease c2: pathology abd biochemistry of emphysema. Thorax. 2002;57:830-4. 4. Health Reply. Chronic obstructive pulmonary disease emphysema. [cited 21 October 2011]. Available from: http://www.health-reply.com/chronic-

obstructive-pulmonary-disease-emphysema_6289/ 5. Universisty of Michigan Health System. Lung volume reduction surgery. Michigan; 2004. 6. Stern EJ, Frank MS. CT of the lung in patients with pulmonary emphysema: diagnosis, quantification, and correlation with pathologic and physiologic findings. AJR. 1994;162:791-8. 7. Foronjy R, DArmiento J. The role of collagenase in emphysema. Respiratory Research. 2001;2:348-52. 8. Braber S. The pathogenesis of lung emphysema: lesson learns from murine models [academic thesis]. The Netherlands; 2011. 9. Morrissete MC, Parent J, Milot J. The emphysematous lung is abnormal to TRAIL-mediated apoptosis. Respiratory Research. 2011;12(105):1-8. 10. Tuder RM, Yun JH. It takes two to tango: cigarrete smoke with viruses to promote emphysema. The Journal of Clinical Investigation. 2008;118:2689-92.

15

11. ACP Medicine. Chronic obstructive diseases of the lung. [cited 2011 October 25]. Available from: http://www.medscape.com/content/2004/00/47/29/472901/472901_fig.html. 12. Empysema. [cited 29 October 2011]. Available from:

http://www.medicinenet.com/emphysema. 13. Empysema. [ cited 29 October 2011]. Available from:

http://en.wikipedia.org/wiki/Emphysema. 14. Sekulic S, Vukcevic M, Robic P, Milikic MM, Obradovic LM. Lung function test in clinical diagnosis of pulmonary emphysema. Facta Universitatis. 1999;6(1):78-81. 15. Stirling GR, Babidge WJ, Peacock MJ, Smith JA, Matar KS, Snell GI, et al. Lung volume reduction surgery in emphysema: a systematic review. The Annals of Thoracic Surgery. 2001;72:641-8. 16. DeCamp MM, McKenna RJ, Deschamps CC, Krasna MJ. Lung volum reduction surgery. Technique, operative mortality, and morbidity. Proc Am Thorax Soc. 2006;5:442-6.

16