BABII TINJAUANPUSTAKA 1.1.

. Definisi Invaginasi disebut juga intususepsi adalah suatu keadaan dimana segmen usus masuk ke dalam segmen lainnya; yang bisa berakibat dengan obstruksi / strangulasi. Umumnya bagian yang peroksimal(intususeptum)masukkebagiandistal(intususepien). 1.2. Insidensi Insidens penyakit ini tidak diketahui secara pasti, masing masing penulis mengajukan jumlah penderita yang berbeda beda. Kelainan ini umumnya ditemukan pada anak anak di bawah 1 tahundanfrekuensinyamenurundenganbertambahnyausiaanak. Umumnya invaginasi ditemukan lebih sering pada anak laki laki, dengan perbandingan antara lakilakidanperempuantigabandingdua. InsidenspadabulanMaretJunimeninggidanpadabulanSeptemberOktoberjugameninggi.Hal tersebutmungkinberhubungandenganmusimkemaraudanmusimpenghujandimanapadamusim musim tersebut insidens infeksi saluran nafas dan gastroenteritis meninggi. Sehingga banyak ahli yangmenganggapbahwahypermotilitasususmerupakansalahsatufaktorpenyebab.
Universitas Sumatera Utara

 1.3. Etiologi Terbagidua: 1. Idiophatic 2. Kausal I. Idiophatic Menurut kepustakaan 90 95 % invaginasi pada anak dibawah umur satu tahun tidak dijumpai penyebab yang spesifik sehingga digolongkan sebagai infatile idiphatic intussusceptions. Padawaktuoperasihanyaditemukanpenebalandaridindingileumterminalberupahyperplasia jaringan follikel submukosa yang diduga sebagai akibat infeksi virus. Penebalan ini merupakan titikawal(leadpoint)terjadinyainvaginasi. II. Kausal Pada penderita invaginasi yang lebih besar (lebih dua tahun) adanya kelainan usus sebagai penyebab invaginasi seperti : inverted Meckels diverticulum, polip usus, leiomioma, leiosarkoma,hemangioma,bluerubberblepnevi,lymphoma,duplikasiusus. Gross mendapatkan titik awal invaginasi berupa : divertikulum Meckel, polip,duplikasi usus danlymphomapada42kasusdari702kasusinvaginasianak.
Universitas Sumatera Utara

 Eins dan Raffensperger, pada pengamatannya mendapatkan Specific leading points berupa eosinophilik, granuloma dari ileum, papillary lymphoid hyperplasia dari ileum hemangiomadanperdarahansubmukosakarenahemophiliaatauHenochspurpura. Lymphosarcoma sering dijumpai sebagai penyebab invaginasi pada anak yang berusia diatas enamtahun. Invaginasi dapat juga terjadi setelah laparotomi, yang biasanya timbul setelah dua

minggupascabedah,haliniterjadiakibatgangguanperistaltikusus,disebabkanmanipulasiusus yangkasardanlama,diseksiretroperitonealyangluasdanhipoksialokal. 1.4. Faktorfaktoryangdihubungkandenganterjadinyainvaginasi Penyakit ini sering terjadi pada umur 3 12 bulan, di mana pada saat itu terjadi perubahan diet makanan dari cair ke padat, perubahan pemberian makanan ini dicurigai sebagai penyebab terjadi invaginasi. Invaginasi kadang kadang terjadi setelah / selama enteritis akut, sehingga dicurigai akibat peningkatan peristaltik usus. Gastroenteritis akut yang dijumpai pada bayi, ternyata kuman rotavirusadalahagenpenyebabnya,pengamatan30kasusinvaginasibayiditemukanvirusinidalam fesesnyasebanyak37%. Padabeberapapenelitianterakhirinididapatipeninggianinsidensadenovirusdalamfesespenderita invaginasi.
Universitas Sumatera Utara

 1.5. JenisInvaginasi Jenis invaginasi dapat dibagi menurut lokasinya pada bagian usus mana yang terlibat, pada ileumdikenalsebagaijenisileoileal. Pada kolon dikenal dengan jenis colo colica dan sekitar ileo caecal disebut ileocaecal, jenis jenis yang disebutkan di atas dikenal dengan invaginasi tunggal dimana dindingnya terdiri dari tiga lapisan. Jika dijumpai dindingnya terdiri dari lima lapisan, hal ini sering pada keadaan yang lebih lanjut disebutjenisinvaginasiganda,sebagaicontohadalahjenisjenisileoileocolicaataucolocolica. Suwandi J. Wijayanto E. di Semarang selama 3 tahun (1981 1983) pada pengamatannya

mendapatkanjenisinvaginasisebagiberikut: Ileoileal25%,ileocolica22,5%,ileoileocolica50%dancolocolica22,5%. 1.6. Patologi Padainvaginasidapatberakibatobstruksistrangulasi. Obstruksi yang terjadi secara mendadak ini, akan menyebabkan bagiian apex invaginasi menjadi oedem dan kaku, jika hal ini telah terjadi maka tidak mungkin untuk kembali normal secara spontan. Padasebagianbesarkasusinvaginasikeadaaniniterjadipadadaerahileocaecal.
Universitas Sumatera Utara

Apabila terjadi obstruksi system llimfatik dan vena mesenterial, akibat penyakit berjalan progresif dimana ileum dan mesenterium masuk kedalam caecum dan colon, akan dijumpai mukosa intussusseptum menjadi oedem dan kaku. Mengakibatkan obstruksi yang pada akhirnya akan dijumpaikeadaanstrangulasidanperforasiusus.

1.7. GambaranKlinis Secaraklasikperjalanansuatuinvaginasimemperlihatkangambaransebagaiberikut: Anak atau bayi yang semula sehat dan biasanya dengan keadaan gizi yang baik, tiba tiba menangis kesakitan, terlihat kedua kakinya terangkat ke atas, penderita tampak seperti kejang dan pucat menahan sakit, serangan nyeri perut seperti ini berlangsung dalam beberapa menit. Diluar serangan, anak / bayi kelihatan seperti normal kembali. Pada waktu itu sudah terjadi proses invaginasi. Serangan nyeri perut datangnya berulang ulang dengan jarak waktu 15 20 menit, lama serangan 2 3 menit. Pada umumnya selama serangan nyeri perut itu diikuti dengan muntah berisi cairan dan makanan yang ada di lambung, sesudah beberapa kali serangan dan setiap kalinya memerlukan tenaga, maka di luar serangan si penderita terlihat lelah dan lesu dan tertidur sampai datang serangan kembali. Proses invaginasi pada mulanya belum terjadi gangguan pasase isi usus secara total, anak masih dapat defekasi berupa feses biasa, kemudian feses bercampur darah segar danlendir,kemudiandefekasihanyaberupadarahsegarbercampurlendirtanpafeses. Karena sumbatan belum total, perut belum kembung dan tidak tegang, dengan demikian mudah teraba gumpalan usus yang terlibat invaginasi sebagai suatu massa tumor berbentuk bujur di dalam perutdibagiankananatas,kananbawah,atastengahataukiribawah.
Universitas Sumatera Utara

 Tumor lebih mudah teraba pada waktu terdapat peristaltik, sedangkan pada perut bagian kanan bawah teraba kosong yang disebut dances sign ini akibat caecum dan kolon naik ke atas, ikut prosesinvaginasi. Pembuluh darah mesenterium dari bagian yang terjepit mengakibatkan gangguan venous return sehingga terjadi kongesti, oedem, hiperfungsi goblet sel serta laserasi mukosa usus, ini memperlihatkan gejala berak darah dan lendir, tanda ini baru dijumpai sesudah 6 8 jam serangan sakit yang pertama kali, kadang kadang sesudah 12 jam. Berak darah lendir ini bervariasi jumlahnyadarikasuskekasus,adajugayangdijumpaihanyapadasaatmelakukancolokdubur. Sesudah 18 24 jam serangan sakit yang pertama, usus yang tadinya tersumbat partial berubah menjadi sumbatan total, diikuti proses oedem yang semakin bertambah, sehingga pasien dijumpai dengan tanda tanda obstruksi, seperti perut kembung dengan gambaran peristaltik usus yang jelas,muntahwarnahijaudandehidrasi. Oleh karena perut kembung maka massa tumor tidak dapat diraba lagi dan defekasi hanya berupa darah dan lendir. Apabila keadaan ini berlanjut terus akan dijumpai muntah feses, dengan demam tinggi, asidosis, toksis dan terganggunya aliran pembuluh darah arteri, pada segmen yang terlibat menyebabkannekrosisusus,ganggren,perforasi,peritonitisumum,shockdankematian. Pemeriksaancolokduburdidapati: Tonussphinctermelemah,mungkininvaginatdapatdirababerupamassasepertiportio Bilajariditarik,keluardarahbercampurlendir.

Perlu perhatian bahwa untuk penderita malnutrisi gejala gejala invaginasi tidak khas, tanda tandaobstruksiususberhariharibarutimbul,padapenderitainitidakjelastandaadanyasakit
Universitas Sumatera Utara

 berat, defekasi tidak ada darah, invaginasi dapat mengalami prolaps melewati anus, hal ini mungkin disebabkanpadapasienmalnutrisitonusyangmelemah,sehinggaobstruksitidakcepattimbul. Suatu keadaan disebut dengan invaginasi atipikal, bila kasus itu gagal dibuat diagnosa yang tepat oleh seorang ahli bedah, meskipun keadaan ini kebanyakan terjadi karena ketidaktahuan dokterdibandingkandengangejalatidaklazimpadapenderita. 1.8. Diagnosis Untuk menegakkan diagnosa invaginasi didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratoriumdanradiologi. Gejalaklinisyangmenonjoldariinvaginasiadalahsuatutriasgejalayangterdiridari: 1. Nyeri perut yang datangnya secara tiba tiba, nyeri bersifat serang serangan., nyeri menghilangselama1020menit,kemudiantimbullagiseranganbaru. 2. Teraba massa tumor di perut bentuk bujur pada bagian kanan atas, kanan bawah, atas tengah,kiribawahataukiriatas. 3. Buangairbesarcampurdarahdanlendir Bila penderita terlambat memeriksakan diri, maka sukar untuk meraba adanya tumor, oleh

karena itu untuk kepentingan diagnosis harus berpegang kepada gejala trias invaginasi. Mengingat invaginasi sering terjadi pada anak berumur di bawah satu tahun, sedangkan penyakit disentri umumnyaterjadipadaanakanakyangmulaiberjalandanmulaibermainsendirimakaapabilaada
Universitas Sumatera Utara

 pasien datang berumur di bawah satu tahun, sakit perut yang bersifat kolik sehingga anak menjadi rewel sepanjang hari / malam, ada muntah, buang air besar campur darah dan lendir maka pikirkanlahkemungkinaninvaginasi. 1.9. PemeriksaanLaboratorium Padapemeriksaandarahrutinditemukanpeningkatanjumlahleukosit(leukositosis> 10.000/mm3.). 1.10. PemeriksaanRadiologi

Photopolosabdomen:didapatkandistribusiudaradidalamusustidakmerata,ususterdesakke kiri atas, bila telah lanjut terlihat tanda tanda obstruksi usus dengan gambaran air fluid level. Dapatterlihatfreeairbilahterjadiperforasi. Barium enema : dikerjakan untuk tujuan diagnosis dan terapi, untuk diagnosis dikerjakan bila gejalagejalaklinikmeragukan,padabariumenemaakantampakgambarancupping,coiledspring appearance. 1.11. DiagnosaBanding Gastroenteritis,biladiikutidenganinvaginasidapatditandaijikadijumpaiperubahanrasa sakit,muntahdanperdarahan.
Universitas Sumatera Utara

 DivertikulumMeckel,denganperdarahan,biasanyatidakadarasanyeri. Disentri amoeba, disini diare mengandung lendir dan darah, serta adanya obstipasi, bila disentriberatdisertaiadanyanyeridiperut,tenesmusdandemam. Enterokolitis,tidakdijumpaiadanyanyeridiperutyanghebat. Prolapsus recti atau Rectal prolaps, dimana biasanya terjadi berulang kali dan pada colok dubur didapati hubungan antara mukosa dengan kulit perianal, sedangkan pada invaginasi didapatiadanyacelah. 1.12. Penatalaksanaan

Keberhasilan penatalaksanaan invaginasi ditentukan oleh cepatnya pertolongan diberikan, jika pertolongan sudah diberikan kurang dari 24 jam dari serangan pertama maka akan memberikan prognosisyanglebihbaik. Penatalaksanaanpenanganansuatukasusinvaginasipadabayidananaksejakdahulumencakup duatindakanpenangananyangdinilaiberhasildenganbaik: 1. Reduksidenganbariumenema 2. Reduksidenganoperasi Sebelumdilakukantindakanreduksi,makaterhadappenderita:dipuasakan,resusitasicairan, dekompressi dengan pemasangan pipa lambung. Bila sudah dijumpai tanda gangguan pasase usus danhasilpemeriksaanlaboratoriumdijumpaipeninggiandarijumlahleukositmakasaatini
Universitas Sumatera Utara

 antibiotikaberspektrumluasdapatdiberikan.NarkotiksepertiDemeroldapatdiberikan(1mg/kgBB) untukmenghilangkanrasasakit. ReduksiDenganBariumEnema Telah disebutkan pada bab terdahulu bahwa barium enema berfungsi dalam diagnostik dan

terapi.Bariumenemadapatdiberikanbilatidakdijumpaikontraindikasiseperti: Adanyatandaobstruksiususyangjelasbaiksecaraklinismaupunpadafotoabdomen Dijumpaitandatandaperitonitis Gejalainvaginasisudahlewatdari24jam Dijumpaitandatandadehidrasiberat. Usiapenderitadiatas2tahun

Hasil reduksi ini akan memuaskan jika dalam keadaan tenang tidak menangis atau gelisah karenakesakitanolehkarenaitupemberiansedatifsangatmembantu. Kateter yang telah diolesi pelicin dimasukkan ke rektum dan difiksasi dengan plester, melalui kateter bubur barium dialirkan dari kontainer yang terletak 3 kaki di atas meja penderita dan aliran buburbariumdideteksidenganalatfloroskopisampaimeniskusintussusepsidapatdiidentifikasidan dibuat foto. Meniskus sering dijumpai pada kolon transversum dan bagian proksimal kolon descendens. Bila kolom bubur barium bergerak maju menandai proses reduksi sedang berlanjut, tetapi bila kolom bubur barium berhenti dapat diulangi 2 3 kali dengan jarak waktu 3 5 menit. Reduksi dinyatakangagalbilatekananbariumdipertahankanselama1015menittetapitidakdijumpai
Universitas Sumatera Utara

 kemajuan. Antara percobaan reduksi pertama, kedua dan ketiga, bubur barium dievakuasi terlebih dahulu. Reduksibariumenemadinyatakanberhasilapabila: Rectal tube ditarik dari anus maka bubur barium keluar dengan disertai massa feses dan udara. Pada floroskopi terlihat bubur barium mengisi seluruh kolon dan sebagian usus halus, jadi adanyareflukskedalamileum. Hilangnyamassatumordiabdomen. Perbaikansecaraklinispadaanakdanterlihatanakmenjaditertidursertanorittestpositif.

Penderita perlu dirawat inap selama 2 3 hari karena sering dijumpai kekambuhan selama 36 jampertama. Keberhasilan tindakan ini tergantung kepada beberapa hal antara lain, waktu sejak timbulnya gejala pertama,penyebabinvaginasi,jenisinvaginasidanteknispelaksanaannya, ReduksiDenganTindakanOperasi 1. Memperbaikikeadaanumum Tindakan ini sangat menentukan prognosis, janganlah melakukan tindakan operasi sebelum terlebihdahulukeadaanumumpasiendiperbaiki.
Universitas Sumatera Utara

 Pasien baru boleh dioperasi apabila sudah yakin bahwa perfusi jaringan telah baik, hal ini di tandai apabila produksi urine sekitar 0,5 1 cc/kg BB/jam. Nadi kurang dari 120x/menit, pernafasan tidak melebihi 40x/menit, akral yang tadinya dingin dan lembab telah berubah menjadi hangat dan kering, turgor kulit mulai membaik dan temperature badan tidak lebih dari 38oC. Biasanya perfusi jaringan akan baik apabila setengah dari perhitungan dehidrasi telah masuk, sisanyadapatdiberikansambiloperasiberjalandanpascabedah. Yangdilakukandalamusahamemperbaikikeadaanumumadalah: a. Pemberiancairandanelektrolituntukrehidrasi(resusitasi). b. Tindakandekompresiabdomendenganpemasangansondelambung. c. Pemberianantibiotikadansedatif. Suatu kesalahan besar apabila buru buru melakukan operasi karena takut usus menjadi nekrosis padahalperfusijaringanmasihburuk. Harus diingat bahwa obat anestesi dan stress operasi akan memperberat keadaan umum penderita sertaperfusijaringanyangbelumbaikakanmenyebabkanbertumpuknyahasilmetabolikdijaringan yang seharusnya dibuang lewat ginjal dan pernafasan, begitu pula perfusi jaringan yang belum baik akan mengakibatkan oksigenasi jaringan akan buruk pula. Bila dipaksakan kelainan kelainan itu akanirreversible.
Universitas Sumatera Utara

 2. Tindakanuntukmereposisiusus Tindakan selama operaasi tergantung kepada penemuan keadaan usus, reposisi manual dengan cara milking dilakukan dengan halus dan sabar, juga bergantung pada keterampilan dan pengalaman operator. Insisi operasi untuk tindakan ini dilakukan secara transversal (melintang), padaanakanakdibawahumur2tahundianjurkaninsisitransversalsupraumbilikalolehkarena letaknyarelatiflebihtinggi. Ada juga yang menganjurkan insisi transversal infraumbilikal dengan alasan lebih mudah untuk eksplorasimalrotasiusus,mereduksiinvaginasidantindakanapendektomibiladibutuhkan. Tidakadabatasanyangtegaskapankitaharusberhentimencobareposisimanualitu. Reseksi usus dilakukan apabila : pada kasus yang tidak berhasil direduksi dengan cara manual, bila viabilitas usus diragukan atauditemukan kelainan patologis sebagai penyebab invaginasi. Setelah usus direseksi dilakukan anastomosis end to end, apabila hal ini memungkinkan, bila tidakmungkinmakadilakukanexteriorisasiatauenterostomi. 1.13. PerawatanPascaOperasi Pada kasus tanpa reseksi Nasogastric tube berguna sebagai dekompresi pada saluran cerna selama 1 2 hari dan penderita tetap dengan infus. Setelah oedem dari intestine menghilang, pasase dan peristaltik akan segera terdengar. Kembalinya fungsi intestine ditandai dengan menghilangnya cairan kehijauan dari nasogastric tube. Abdomen menjadi lunak, tidak distensi.Dapatjugadidapatipeningkatansuhutubuhpascaoperasiyangakanturunsecara
Universitas Sumatera Utara

 perlahan. Antibiotika dapat diberikan satu kali pemberian pada kasus dengan reduksi. Pada kasusdenganreseksiperawatanmenjadilebihlama.
Universitas Sumatera Utara