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ANEXO II SOLICITUD DE ADMISIN EN CENTROS DOCENTES SOSTENIDOS CON FONDOS PBLICOS CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO (Slo se presentar una solicitud)
A DATOS DEL SOLICITANTE/S (Padre / madre / tutor o alumno/a si es mayor de edad)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE

SELLO DEL CENTRO Y FECHA DE ENTRADA

N.I.F. / N.I.E. (completo)

Estado Civil Casado/a Otros

DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIN

NMERO

PISO

LETRA

TELFONO FIJO

C. POSTAL

PROVINCIA

MUNICIPIO

CORREO ELECTRNICO

TELFONO MVIL

Cdigo IAPA: n. 1581 Modelo: n. 1375

DATOS DEL CNYUGE (Si ha sealado la casilla "Casado/a") PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

NOMBRE

N.I.F. / N.I.E. (completo)

DATOS DEL ALUMNO/A


PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE N.I.F. / N.I.E. (completo)

EXPONE: Que cumple el siguiente requisito de acceso:


Graduado de Educacin Secundaria Obligatoria Segundo curso del primer ciclo experimental de reforma de las enseanzas medias Enseanzas de Artes Aplicadas y Oficios Artsticos, el tercer curso del Plan de 1963 o el segundo de comunes experimental Otros estudios declarados equivalentes a efectos acadmicos

Sealar con una X el requisito de Acceso

Graduado de Educacin Secundaria DIRECTO Tcnico Auxiliar Tcnico Segundo curso de Bachillerato Unificado y Polivalente MEDIANTE PRUEBA

Prueba de Acceso a ciclos formativos de grado medio

Prueba de Acceso a la Universidad para mayores de 25 aos

DECLARA:
Tener reconocido un grado de minusvala igual o superior al 33%. Ser deportista de alto rendimiento. Estar escolarizado en enseanzas regladas de msica o danza en el curso anterior para el que solicita la admisin. Que acepta las bases que regulan la presente convocatoria, que cumple con los requisitos exigidos en la misma y que todos los datos incorporados a la presente solicitud se ajustan a la realidad.

E
1.2.3.4.5.6.7.-

APORTA la siguiente documentacin acreditativa, original o fotocopia. (Sealar con una X)


DNI/NIE o Partida de Nacimiento del alumno (En caso de no autorizar su consulta 8.deber adjuntarlo) Ttulo que acredita para acceso directo 9.Libro de Escolaridad de la Enseanza Bsica 10.Libro de Calificaciones de F.P. o Libro de Calificaciones de Bachillerato 11.Certificacin de discapacidad en el alumno. (En caso de no autorizar su consulta deber adjuntarlo) Certificado que acredite ser deportista de alto rendimiento Certificacin del Centro que indique las enseanzas regladas de msica o danza en que est matriculado el alumno en el curso actual. Otros: (A cumplimentar por el rgano competente en la admisin) Nota media: ............................................................

Certificacin Acadmica Personal Certificado de Prueba de Acceso al Ciclo Formativo Certificacin Acadmica Personal de haber superado la prueba de acceso a la Universidad para mayores de 25 aos, indicando la calificacin final en trminos cuantitativos

SOLICITA: ser admitido para el curso escolar 20 ...... / 20 ...... como alumno para cursar F

1er o

2 curso del ciclo formativo de grado medio

.................................................................................................... en el centro educativo .....................................................................................................................


Reserva por discapacidad Reserva prueba de acceso Acceso directo

Forma de acceso (tachar con una sola X lo que proceda):

En el supuesto de no ser admitido en el citado ciclo, solicita la admisin por orden de preferencia, en los siguientes: CICLOS FORMATIVOS 2 3 4 5 CENTROS EDUCATIVOS

LOCALIDAD

PROVINCIA

El solicitante AUTORIZA que la Consejera de Educacin verifique los datos correspondientes al DNI, as como en su caso, del certificado de discapacidad. En caso contrario deber aportarse la documentacin acreditativa de los datos citados. En ..........................................................., a .............. de ................................... de
(Este documento deber ser firmado por ambos cnyuges)
(FIRMA DEL SOLICITANTE) (FIRMA DEL CNYUGE)

Fdo.: ...................

Fdo.:

Los datos recogidos en la presente solicitud sern incluidos en un fichero para su tratamiento informatizado . Le comunicamos que podr ejercitar los derechos de acceso, rectificacin , cancelacin y oposicin dirigindose a la Direccin General de Formacin profesional en la Avenida del Monasterio de Nuestra Seora de Prado s/n, C.P. 47014, Valladolid. Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al telfono de informacin administrativa 012.

SR/SRA. DIRECTOR/A O TITULAR DEL CENTRO ........................................................................................................................................................


(Denominacin especfica del Centro en que desea ser admitido)

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