SURAT PERNYATAAN HARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat : : : :

Dengan ini Saya Menyatakan dengan Sesungguhnya Bahwa Tanah yang Terletak di Kampung . Kecamatan . betul-betul akan di Jual dengan Harga Rp . Per meter persegi sampai pelepasan Hak. Dengan Ketentuan sebagai berikut : Apabila ternyata tanah tersebut di atas dijual dengan harga lebih besar dari penetuan saya diatas, maka kelebihannya itu menjadi hak milik Perantara sebagai Uang Jasa dan selanjutnya Saya berjanji berkesanggupan Surat-surat yang ada hubungannya dengan Transaksi Jual Beli Tanah tersebut yang berlaku tanda tangan Pemilik, maka Pemilik telah Siap Menandatangani sebagaimana mestinya. Surat pernyataan Harga tersebut berlaku sejak Tanggal Surat Pernyataan ini dibuat. Demikian Surat Pernyataan Harga ini saya buat dengan sebenarnya dalam kedaaan sehat jasmaniu dan rohani, tanpa adanya unsur paksaan dan manapun juga dan apabila dikemudian hari ternyata Saya Mengingingkari Janji ketentuan diatas, maka Saya bersedia diadili di hadapan yang berwajib sesuai dengan Undang-undang yang berlaku.

Dibuat di : .. Tanggal : Yang Membuat Pernyataan

( . )