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AUTORISATION PARENTALE

Je soussign(e) Monsieur / Madame .. , demeurant au : .... et agissant en qualit de pre / mre , autorise mon fils / ma fille :........ . demeurant la mme adresse / une autre : .... participer au Weekend Dintgration organis par La BAC BDE UPMC du Vendredi 28 19h au Dimanche 30 Septembre 2012 jusqu 21h et souscrire aux diffrentes prestations proposes par cette dernire. Je certifie avoir pris connaissance que les personnes mineures sont autonomes et en aucun cas sous la responsabilits de la BAC BDE UPMC ou un de ses membres pendant toute la dure du sjour . Je les dcharges donc de toute responsabilits ces gards.

Fait : Le : . Signature :

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