Anda di halaman 1dari 14

ILUSTRASI KASUS STROKE I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat : Ny.

Wuryanti : 58 Tahun : Perempuan : Jl Lempong Sari Timur V Gajah Mungkur 7 c Rt 7/ Rw 5 Semarang Agama Pendidikan Pekerjaan No CM Rujukan dari Tanggal periksa Biaya : : Islam : SMP : Wiraswasta ( bantu di kantin ) : B 433878 : Neurologi : 26 Maret 2013 : ASKES kelemahan anggota gerak atas dan bawahsebelah kanan

II ANAMNESIS Keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang Mengeluh lemas pada anggota gerak sebelah kanan sejak 1 tahun lalu (Februari 2012). Pasien sedang berangkat haji. Ketika dalam perjalanan dari Medinah ke Mekah pasien merasa pusing, dan ketika akan turun, mendadak tangan dan kaki kanan lemas, kaki kanan masih dapat digunakan untuk berjalan tapi diseret, bicara pelo, mulut merot ke kiri. Kesemutan, muntah, tersedak, pingsan, kejang disangkal.Pasien dibawa ke RS di Mekah dan dirawat selama 3 hari. Kemudian os pulang paksa sebelum dokter mengijinkan lalu os pulang ke Indonesiadan langsung dirujuk ke RSDK. Pasien kemudian dirawat di RSDK selama 13 hari. Ketika pulang, pasien belum mampu berjalan, namun anggota gerak atas dan anggota gerak bawah kanan masih susah digerakkan. Setelah pulang, pasien kontrol ke poli saraf setiap sebulan sekali Pasien juga ke tempat pengobatan alternative, dipijat seminggu 2 kali, lalu pasien perlahan dapat turun dari tempat tidur dan ke kamar mandi sendiri. Pasien merasakan perkembangan masih sedikit dan memutuskan ke PRU setelah di rujuk dari bagian

neurologi. Di PRU, pasien mendapat program rehabilitasi setiap 2 kali seminggu.Pasien menjalani program Okupasi Terapi. Saat ini pasien sudah bisa berjalan tanpa alat bantu sekitar 100 m; meskipun untuk berjalan dirasakan masih belum normal. Bila pasien berjalan jauh pasien menggunakan tripot. Pasien masih merasakan berat menggerakkan tangan kanan dan kaki kanan. Jari jari tangan kanan sulit digunakan untuk menggenggam dan memegang barang dengan kuat. ADL sudah dilakukan pasien dengan mandiri, menggunakan tangan kiri. Pergelangan kaki kanan dan kaki kanan masih terasa berat. Mulut sudah tidak merot. Komunikasi baik, pemahaman baik, bicara tidak pelo dan pasien tidak tersedak ketika minum.Tidak didapatkan penglihatan ganda, penurunan ketajaman penglihatan, penurunan penciuman, rasa pengecapan dan pendengaran. Keseimbangan baik. BAK dan BAB terkontrol dan mandiri.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit serupa disangkal Riwayat darah tinggi, kolesterol tinggi Riwayat nyeri dada, napas sesak saat beraktivitas, bangun di malam hari karena sesak disangkal. Tidur menggunakan 1 bantal. Riwayat Kebiasaan Rokok, alkohol dan obat-obatan disangkal. Riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal sejak tahun 1975, Tahun 1981 pasien menggunakan kontrasepsi spiral Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit keluarga ayah penderita stroke, nenek (ibu dari ayah juga penderita stroke) Riwayat Sosial Ekonomi Pasien berjualan di kantin.Suami merupakan pensiunan Guru, sekarang tidak aktif lagi hanya menjadi pengawas. Mendapat dana pensiun 3 juta rupiah setiap bulannya. Pembayaran pengobatan dengan Askes Pasien telah berkeluarga, 3 orang anak (semuanya sudah mandiri. Saat ini pasien tinggal bersama dengan 2 anak dan 2 cucunya).

Rumah dinding tembok bercat semua, luas 11 x 9 m2, 2 lantai, lantai keramik, kamar mandi dengan lantai keramik di dalam rumah, kloset duduk. Pasien tinggal di lantai dasar. Lantai dua dijadikan kos-kosan. Penerangan dan ventilasi baik. Jalan di sekitar rumah menanjak, berbukit dan tidak ada trap.

Riwayat hobi dan gaya hidup Hobi :memasak Relasi dengan orang lain : hubungan dengan teman-teman lama dan warga di sekitar rumah cukup baik. Riwayat Fungsional - Mobilitas : o mampu berjalan lebih dari 100 meter tanpa alat bantu, belum mampu berjalan jauh dan bila berjalan jauh pasien menggunakan alat bantu, yaitu tripot. o mampu naik turun tangga dengan pegangan o mampu berpindah dari kasur ke kursi dan dari kursi ke wc duduk tanpa bantuan - AKS : o makan dengan sendok, mandi dengan gayung, berpakaian atas dan bawah, perawatan diri, kebersihan perianal (gosok gigi, menyisir rambut) banyak dilakukan dengantangan kiri BARTHEL INDEX = 100 - Instrumental : o mampu membersihkan rumah, mengangkat telepon dengan tangan kiri o belum mampu mengunakan tangan kanannya karena mengalami kesulitan dalam hal menggenggam. - Aktivitas di komunitas : o terlibat dalam pertemuan rutin di sekitar rumah dan arisan di sekitar rumah - Komunikasi : o bicara jelas, repetisi baik, pemahaman baik - Pasien berjualan di kantin sekolah, kegiatannya sehari-hari biasanya memasak, sejak terkena stoke pasien sudah tidak dapat memasak, pasien hanya mengorder anaknya dalam hal memasak.

Kognitif : tidak terganggu (Skor 24). MMSE = 29 ( Orientasi = 10; Registrasi = 3; Atensi dan Kalkulasi = 5; Memori = 2; Bahasa = 9)

Harapan Dapat kembali menjalankan hobi dan tidak menyusahkan anak beserta cucunya.

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: baik, TB= 156 cm Kesadaran : Kompos Mentis BB= 50kg BMI= 20,5 kg/m2 normal; 76x/menit, RR=

(Normal= 18,5 24,9) Tanda vital 3mm Ambulasi

: TD = 130/90 mmHg, Nadi =

20x/menit, Suhu= afebris konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor,

: mandiri, tanpa alat bantu, hemiparetik gait kanan (sirkumduksi dan flat foot

gait tanpa push off) Postur Kepala Mata Wajah Thoraks Pulmo: Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris statis dan dinamis, retraksi interkostal (-) : stem fremitus kanan = kiri : sonor di seluruh lapangan paru : Keseimbangan baik, Roomberg test Normal : deformitas (-) : Hidung : simetris : deviasi septum (-), sekret -/-

Auskultasi : vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) Cor : Inspeksi Palpasi : iktus kordis terlihat di SIC V medial linea midklavikula sinistra : iktus kordis teraba di SIC V medial linea midklavikula sinistra

Perkusi

: batas kiri batas atas

: 2 cm medial linea midklavikula sinistra : SIC III linea sternal sinistra

batas kanan : linea parasternalis dekstra Auskultasi : BJ I dan II, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus normal Perkusi Palpasi : timpani : supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-)

Vegetatif : BAK dan BAB terkontrol, mandiri STATUS NEUROMUSKOSLKLETAL Nn. Cranialis No Nervus Cranialis 1 N. I 2 N. II Hasil Normosmia - Visus kesan > 1/60 - Lapangan pandang kesan tidak menyempit - Reflek cahaya langsung (+/+) - Reflek cahaya tidak langsung (+/+) 3 - Funduskopi tidak dilakukan. N. III, N IV dan N. - Reflek cahaya pupil (+/+) VI 4 N. V - Ptosis (-) - Gerak bola mata ke segala arah baik - Sensibilitas N.V1, V2, V3 (+/+) - Reflek kornea (+/+) - Motorik : Kekuatan M. Masseter, M. Temporalis dan M. 5 N. VII Pterigoideus Medial et Lateral (+/+) - Motorik : kerutan dahi / angkat alis (+/+), menutup mata (+/+), memperlihatkan gigi (+/-): tidak simetris, , menggembungkan

pipi (+/-), tidak simetris 6 N. VIII - Pengecapan lidah 2/3 anterior : manis (+/+) asin (+/+) - Detik jam (+/+) kesan pendengaran baik - Rinne, Weber, Swabach : tidak dilakukan - Romberg test dapat dilakukan 7 N. IX dan N. X - Romberg dipertajam dapat dilakukan - Uvula ditengah saat istirahat dan fonasi deviasi ke kiri - Reflex muntah (+/-), batuk (+), Menelan (+) 8 9 N. XI N. XII - Pengecapan lidah 1/3 posterior : pahit (+/+) - Kekuatan M. trapezius (+/+) - Kekuatan M. Sternocleidomastoideus (+/+) - Lidah dijulurkan (relaksasi) : deviasi minimal ke sisi sakit / kanan - Lidah diam (kontraksi) : sedikit tertarik ke sisi sehat / kiri (minimal) - Pergerakan lidah (+/+)

Leher I: aligment baik, deformitas (-), tanda radang (-). P: edema (-), kalor (-), rubor (-), dolor (-), tenderness paraspinal (-) KGB (-) ROM (Aktif; Nyeri gerak) : S: Ekstensi-Fleksi F: Laterofleksi ka-ki R: Rotasi ka-ki Trunkus I: aligment baik, deformitas (-), tanda radang (-). P: spasme dan tenderness paravertebrae (-) proc.spinosus (-) ROM (Aktif; Nyeri gerak) S: Ekstensi-Fleksi : 20-0-80 (A; -/-) : 45-0-45 (A/P; -/-) : 45-0-45 (A/P; -/-) : 60-0-60 (A/P; -/-)

F: Laterofleksi Ka-Ki R: Rotasi Ka-Ki Bahu

: 35-0-35 (A; -/-) : 45-0-45 (A; -/-)

I: Simetris, deformitas (-), tanda radang (-) P: Celah antara acromion dan caput humerus (+/-) ROM tidak dapat dilakukan secara aktif pada bahu kanan karena kekuatan di bawah 3 ROM (Aktif ; Nyeri gerak) S: Ekstensi-Fleksi F: Abduksi-Adduksi R: Rotasi 0 Ekso-Endo Kekuatan Fleksor Ektensor Abductor Adductor Ka : 50-0-180 (P; -/-) : 180-0-45 (P; -/-) : 70-0-80 (P; -/-) Ka 2 2 2 2 Ki 50-0-180 (A; -/-) 180-0-45 (A; -/-) 70-0-80 (A; -/-) Ki 5 5 5 5

Ekstremitas superior I: tanda radang (-/-), deformitas (-/-) P: Motorik Kekuatan Elbow : Fleksor Ekstensor 2 1 5 5 Ka Ki Trofi Tonus 21 Asworth 1 24 Normotonus

Forearm :

Wrist : -

Supinator Pronator

1 1

5 5

Fleksor Ekstensor

1 1

5 5

Thumb: Fleksor (MCP/IP) Ekstensor (MCP/IP) Abduktor Adduktor Opponens Pollicis 2 1 1 1 1 5 5 5 5 5

Digiti II-V: Fleksor (MCP/PIP/DIP) Ekstensor(MCP/PIP/DIP) Abductor Adductor 1 1 1 1 5 5 5 5

Reflek fisiologis: Reflek Patologis : Sensibilitas Protopatik/Eksteroseptif N Proprioseptif N N N Reflek Hoffman Reflek Tromer + + Reflek bisep Reflek Tricep Reflek Brachioradialis + + + + + +

ROM (Aktif/Pasif ; Nyeri Gerak ) ; ROM Aktif tidak dapat dilakukan karena kekuatan otot <3. Ka Ki

Elbow : Forearm : Wrist :

Ekstensi - Fleksi : Supinasi Fleksi : Ekstensi Fleksi : Dev. Ulnar-Radial :

0-0-135 90-0-90

P, -/P,-/P,-/-

0-0-130 90-0-90 70-0-80 20-0-30 60-0-0 0-0-50 20-0-80 30-0-0 45-0-90 0-0-100 0-0-90

70-0-80 20-0-30 60-0-0 0-0-50 20-0-80 30-0-0 45-0-90 0-0-100 0-0-90 P,-/P-/P,-/P,-/P,-/P,-/P,-/P,-/-

Thumb :

Abd- Add :

MCP Eks- Flek : IP Digiti II-V: Eks- Flek : Abd- Add :

MCP Eks- Flek : PIP DIP Eks- Flek : Eks- Flek :

Ekstremitas Inferior I: tanda radang (-/-), deformitas (equinus/-) P: Motorik Kekuatan Hip Knee Ankle Dorsofleksi 1 5 Fleksor Ekstensor 1 3 5 5 Fleksor Ekstensor Abduksi Adduksi 2 2 2 2 5 5 5 5 Ka Ki Trofi Tonus 41 Asworth 1 43 Normotonus

Plantarfleksi

Toe (MCP) Fleksor Ekstensor 1 1 5 5

Refleks Fisiologis KPR APR + + + +

Refleks Patologis Babinski Chaddock Oppenhaeim Gordon Schaefer Klonus kaki + -

Sensibilitas Protopatik/Eksteroseptif Proprioseptif N N N N

ROM (Aktif/Pasif ; Nyeri Gerak ) ; ROM Aktif tidak dapat dilakukan karena kekuatan otot <3. Hip Knee S: Ekstensi- Fleksi : F: Abduksi- Adduksi: Ka 30-0-120 45-0-30 P, -/P -/Ki 30-0-120 45-0-30

Ankle -

S: Ekstensi-Fleksi :

0-0-120

P, -/-

0-0-120

S: Dorsofleksi- Plantarfleksi:

30-30-50

P, -/-

20-0-50

Great Toe MTP:Ekstensi - Fleksi IP : Ekstensi - Fleksi 70-0-40 0-0-70 P, -/P, -/70-0-40 0-0-70

Toes (II-V) MTP:Ekstensi - Fleksi PIP : Ekstensi - Fleksi DIP : Ekstensi - Fleksi 45-0-45 0-0-35 0-0-65 : P, -/P, -/P, -/45-0-45 0-0-35 0-0-65

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 10/01/2013 Glukosa puasa Glukosa PP 2 Jam Ureum Creatinin Asam Urat Cholestrol Total Trigliserid HDL Cholestrol LDL Cholestrol HbA1c

: 100 mg/dl (80 109) : 111 mg/dl ( 80-140 ) : 15 mg/dl (15-39) : 1,00 mh/dl ( 0,60-1,30) : 4,60 mg/dl (2.60-7.20) : 197 mg/dl (50 - 200) : 181 mg/dl (30 - 150) : 57 mg/dl (35-60) : 94 mg/dl (62-130) : 5 % (6-8) :-

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

DIAGNOSA Diagnose Klinis : Hemiparese Dextra Spastic Parese N VII, IX, X dan XII Dextra Subluksasi Shoulder Dekstra Diagnosa Etiologi Diagnose Fungsional Diagnosa Fungsional o Impairmen o Disabilitas o Handicap : hemiparese dekstra spastik, parese N VII dan XII dekstra ::sentral,parese N IX dan N X, subluxasi shoulder dekstra : Stroke Non Hemoragik

Prognosa Fungsional : dubia ad bonam

PROBLEM REHABILITASI MEDIK Mobilisasi: o Assesment : mandiri o Problem : hemiplegic gait dan kelemahan otot Quadricep sehingga bila berjalan sedikit fleksor knee. ADL: o Assesment :Keterbatasan ROM jari-jari tangan tidak ada, os mandiri o Problem: Komunikasi: o Assesment: mampu memahami pembicaraan, bicara jelas dapat dipahami Aktivitas banyak dilakukan dengan tangan kiri.Kesulitan menggenggamdan memegang dengan tangan kanan

o Problem: Sosial ekonomi: o Assesmen:

tinggal bersama dengan 2 anak dan 2 cucu yang sudah mandiri Mendapat dana pensiun suami setiap bulan sebesar 3 juta rupiah. Pembayaran dengan Askes rumah dinding tembok bercat semua, luas 9 x 11m2, 2 lantai, lantai ubin, kamar mandi dengan lantai keramik di dalam rumah, kloset duduk. Pasien tinggal di lantai dasar. Penerangan dan ventilasi baik. Jalan di sekitar rumah berbukit, menanjak dan tidak ada trap

o Problem: Psikologi o Assesmen Mampu mengambil keputusan dan mencari solusi masalah yang dihadapi Hobi memasaktidak terganggu. o Problem: Vokasional o Assesmen Pasien berjualan makanan di kantin.

o Problem: Lain-lain: o Assesmen Hipertensi, Hiperkolesterolemiaterkontrol Subluksasi shoulder dekstra

o Problem: PROGRAM REHABILITASI MEDIK Perbaikan pola berjalan dan latihan berjala dengan: o Gait training dengan pararel bar dan mirror feedback Latihan penguatan extremitas superiordan inferior dekstra Latihan penguatan otot quadriceps dekstra Terapi modalitas dengan IR extremitas superior dan inferior sisi dekstra

Latihan

peningkatan

ROM

extremitas

superior

dekstra

dengan

aktivitas

(kerucut/cone shoulder dekstra, wrist dekstra, jari-jari tangan kanan; Velcro board ekstensor jari-jari tangan kanan; Finger Strength fleksor jari-jari tangan kanan; No Meg Feps fleksor dan ekstensor wrist; Peg Board, Tic Tac Toe Pinch grip tangan kanan,skate board Abductor dan adductor shoulder

Latihan peningkatan ROM extremitas inferior dekstra dengan aktivitas Mesin Jahit plantarfleksor dan dorsofleksor ankle

Latihan peningkatan AKS dengan tangan kanannya (mirror exercise), dan dengan menggunakan alat bantu sendok, sisir yang pegangannya besar

Shoulder support untuk subluksasi shoulder dekstra Edukasi tentang kepatuhan minum obat secara teratur dan cek lab secara teratur

Program terapi latihan di rumah, meliputi latihan stretching bahu kanan, siku kanan, wrist kanan, jari-jari tangan kanan dengan menggunakan tangan kirinya Goal jangka pendek: Mencegah kontraktur dan mempertahankan lingkup gerak sendi Mempertahankan fungsi yang ada

Goal jangka panjang: Latihan adaptasi ADL dengan tangan kiri Meningkatkan kualitas hidup