BAB II TINJAUAN TEORI A.

Definisi Pneumonia adalah infeksi saluran pernapasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru ( Mansjoer, 2000) Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru distal dari bronkhiolus terminalis yang mencakup bronkhiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsilidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat (Anonim, 2008) Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Pada pemeriksaan histologis terdapat pneumonitis atau reaksi inflamasi berupa alveolitis dan pengumpulan eksudat yang dapat ditimbulkan oleh berbagai penyebab dan berlangsung dalam jangka waktu yang bervariasi (Sylvia, 2006) B. Etiologi Etiologi pneumonia berbeda-beda pada berbagai tipe dari pneumonia, dan hal ini berdampak kepada obat yang akan di berikan. Mikroorganisme penyebab yang tersering adalah bakteri, yang jenisnya berbeda antar Negara, antara suatu daerah dengan daerah yang lain pada suatu Negara, diluar RS dan didalam RS. Karena itu perlu diketahui dengan baik pola kuman di suatu tempat. Pneumonia yang disebabkan oleh infeksi antara lain : 1. Bakteri Agen penyebab pneumonia di bagi menjadi organisme gram-positif atau gram-negatif seperti Steptococcus pneumoniae (pneumokokus), Streptococcus piogenes, Staphylococcus aureus, Klebsiela pneumoniae, Legionella, hemophilus influenzae.

2. Influenzae

Virus virus, Parainfluenzae virus, Respiratory, Syncytial adenovirus, chicken-pox (cacar air), Rhinovirus, Sitomegalovirus, Virus herves simpleks, Virus sinial pernapasan, hantavirus.

3. Aspergilus, kapsulatum.

Fungi Fikomisetes, Blastomises dermatitidis, histoplasma

Selain disebabkan oleh infeksi, pneumonia juga bisa di sebabkan oleh bahan-bahan lain/noninfeksi : a. Pneumonia Lipid : Disebabkan karena aspirasi minyak mineral b. Pneumonia Kimiawi : Inhalasi bahan-bahan organik dan anorganik atau uap kimia seperti berillium c. Extrinsik allergic alveolitis : Inhalasi bahan debu yang mengandung alergen seperti spora aktinomisetes termofilik yang terdapat pada ampas debu di pabrik gula d. Pneumonia karena obat : Nitofurantoin, busulfan, metotreksat e. Pneumonia karena radiasi f. Paru, C. Pneumonia dengan penyebab tak jelas, (Dasar-dasar Ilmu Penyakit 2006). Patofisiologi Pneumonia bakterial menyerang baik ventilasi maupun difusi. Suatu reaksi inflamasi yang dilakukan pneumokokus terjadi pada alveoli dan menghasilkan eksudat yang mengganggu gerakan dan difusi oksigen serta karbon diaoksida. Selsel darah putih kebanyakan neutrofil juga bermigrasi kedalam alveoli dan memenuhi ruang yang biasanya mengandung udara. Area paru tidak mendapat ventilasi yang cukup karena sekresi, edema mukosa, dan brochopasme menyebabkan oklusi parsial bronki atau alveoli dengan mengakibatkan penurunan tahanan oksigen alveolar.

Darah vena yang memasuki paru-paru lewat melalui area yang kurang terventilasi dan keluar kesisi kiri jantung tanpa mengalami oksigenasi. Pada pokoknya darah terpirau dari sisi kanan ke kiri jantung. Percampuran darah yang teroksigenasi dan tidak teroksigenasi ini mengakibatkan hipoksia serebral. Pneumonia dapat terjadi akibat menghirup bibit penyakit di udara, atau kuman di tenggorokan terisap masuk ke paru-paru. Penyebaran bisa juga melalui darah dari luka di tempat lain, misalnya di kulit. Jika melalui saluran napas, agen (bibit penyakit) yang masuk akan dilawan oleh pelbagai sistem pertahanan tubuh manusia. Misalnya, dengan batuk-batuk, atau perlawanan oleh sel-sel pada lapisan lendir tenggorokan, hingga gerakan rambut-rambut halus (silia) untuk mengeluarkan mukus (lendir) tersebut keluar. Tentu itu semua tergantung besar kecilnya ukuran sang penyebab tersebut.

D. WOC Jamur, bakteri, protozoa Resti terhadap penyebaran infeksi

Masuk alveoli Peningkatan suhu tubuh Kongestif ( 4-12 jam ) Eksudat dan seruos masuk alveoli

Nyeri pleuritik

Hepatisasi merah (48 jam) Paru-paru tampak merah dan bergranula karena SDM dan leukosit DMN mengisi alveoli

Penumpukan cairan dalam alveoli

Hepatisasi kelabu (3-8 hari) Paru-paru tampak kelabu karena leukosit dan fibrin mengalami konsolidasi didalam alveoli

Resolusi 7-11 hari

PMN

Konsolidasi jaringan paru

Gangguan pertukaran gas

Berkeringat

Metabolisme meningkat

Compliance paru menurun

Resti kekurangan volume cairan

Resti nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Gangguan pola nafas

Suplay O2 menurun

Sputum kental Mual, muntah E. Klasifikasi Gangguan bersihan jalan nafas

Intoleransi aktivitas

Berdasarkan bakteri penyebab, pneumoni dibagi atas: a. Pneumonia bakteri/tipikal Dapat terjadi pada semua usia. Pneumonia bakterial sering diistilahkan dengan pneumonia akibat kuman. Pneumonia jenis itu bisa menyerang siapa saja, dari bayi hingga mereka yang telah lanjut usia. Para peminum alkohol, pasien yang terkebelakang mental, pasien pascaoperasi, orang yang menderita penyakit pernapasan lain atau infeksi virus adalah yang mempunyai sistem kekebalan tubuh rendah dan menjadi sangat rentan terhadap penyakit itu. Pada saat pertahanan tubuh menurun, misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan merusak paru-paru. Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paruparu, atau pun seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru (tiga di paru-paru kanan, dan dua di paru-paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari jaringan paru-paru, infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran darah. Bakteri Pneumokokus adalah kuman yang paling umum sebagai penyebab pneumonia bakteri tersebut. Gejala pneumonia bakteri itu didahului dengan infeksi saluran napas yang ringan satu minggu sebelumnya. Misalnya, karena infeksi virus (flu). Infeksi virus pada saluran pernapasan dapat mengakibatkan pneumonia disebabkan mukus (cairan/lendir) yang mengandung pneumokokus dapat terisap masuk ke dalam paru-paru. Beberapa bakteri mempunyai tendensi menyerang seseorang yang peka, misalnya klebsiella pada penderita alkoholik, staphyllococcus pada penderita pasca infeksi influenza. Pneumonia Atipikal, disebabkan mycoplasma, legionella, dan chalamydia. b. Pneumonia Akibat virus. Penyebab utama pneumonia virus adalah virus influenza (bedakan dengan bakteri hemofilus influenza yang bukan penyebab penyakit influenza, tetapi bisa menyebabkan pneumonia juga). Gejalanya Gejala awal dari pneumonia akibat virus sama seperti gejala influenza, yaitu demam, batuk kering, sakit kepala, nyeri otot, dan kelemahan. Dalam 12

hingga 36 jam penderita menjadi sesak, batuk lebih parah, dan berlendir sedikit. Terdapat panas tinggi disertai membirunya bibir. Tipe pneumonia itu bisa ditumpangi dengan infeksi pneumonia karena bakteri. Hal itu yang disebut dengan superinfeksi bakterial. Salah satu tanda terjadi superinfeksi bakterial adalah keluarnya lendir yang kental dan berwarna hijau atau merah tua. c. Pneumonia jamur Sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised). d. Berdasarkan predileksi infeksi Pneumonia lobaris, pneumonia yang terjadi pada satu lobus (percabangan besar dari pohon bronkus) baik kanan maupun kiri. Pneumonia bronkopneumonia, pneumonia yang ditandai bercak-bercak infeksi pada berbagai tempat di paru. Bisa kanan maupun kiri yang disebabkan virus atau bakteri dan sering terjadi pada bayi atau orang tua. Pada penderita pneumonia, kantong udara paru-paru penuh dengan nanah dan cairan yang lain. Dengan demikian, fungsi paru-paru, yaitu menyerap udara bersih (oksigen) dan mengeluarkan udara kotor menjadi terganggu. Akibatnya, tubuh menderita kekurangan oksigen dengan segala konsekuensinya, misalnya menjadi lebih mudah terinfeksi oleh bakteri lain (super infeksi) dan sebagainya. Jika demikian keadaannya, tentu tambah sukar penyembuhannya. Penyebab penyakit pada kondisi demikian sudah beraneka macam dan bisa terjadi infeksi yang seluruh tubuh. F. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hipoksemia Peningkatan suhu tubuh Gemetar Dingin yang menusuk Batuk-batuk Sputum yang purulen Nyeri dada pleuristik Manifestasi klinis

8. 9. 10. 11. 12. G. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. H. 1.

Jumlah sel darah putih meningkat Pada sinar x tampak infiltrate Sakit kepala Radang tenggorokan Otot kaku Komplikasi Efusi pleura Bronkiktasis Otitis media akut Sinusitis Meningitis purulenta Perikarditis Abses jaringan lunak Pemeriksaan fisik terfokus Awitan akut biasanya oleh kuman pathogen seperti Steptococcus pneumoniae, Streptoccus spp, Staphylococcus. Pneumonia virus di tandai dengan mialgia, malaise, batuk kering dan non productive

2. 3. 4. untuk di perhatikan. I. 1.

Awitan lebih insidious dan ringan pada orang tua/imunitas menurun akibat kuman yang kurang pathogen/oportunistik Tanda-tanda fisis pada tipe pneumonia klasik bisa didapatkan berupa demam, sesak nafas, tanda-tanda konsolidasi paru Warna, konsistensi dan jumlah sputum penting

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah Menunjukkan leukositosis dengan predominan atau dapat ditemukan leucopenia yang menandakan prognosis buruk. Dapat ditemukan anemia ringan atau sedang 2. Pemeriksaan radiologi.

a. bronkopnemonia b. pneumonia lobaris c. 3. 4.

bercak bercak gambaran Pemeriksaan cairan pleura

konsulidasi konsolidasi

merata satu lobus difus

pada pada atau

bronkopnemonia

infiltrate intertsisialis pada pneumonia stafilokok Pemeriksaan mikrobiologi, specimen usap tenggorok, sekresi nosofaring, bilasan bronkus atau sputum, darah, aspirasi trakea, fungsi pleura atau aspirasi paru. ( Mansjoer, 2000; 467 ) J. 1. Oksigen 1-2 L/menit 2. IVFD dekstrose 10%: NaCl 0,9% = 3:1,+KCL 10 mEq/500 ml cairan. Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi 3. Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai makan enteral bertahap, melalui selang nasogastrik dengan feeding drip 4. Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan normal salin dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier 5. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. 6. Antibiotic sesuai hasil biakan K. a. Pengkajian 1. Identitas klien Mencakup nama klien, umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan, status perkawinan dan alamat. 2. Data riwayat kesehatan Apakah klien pernah mengalami penyakit. Penyakit yang berpengaruh terhadap penyakit sekarang a. Riwayat kesehatan dahulu Asuhan Keperawatan Penatalaksanaan

b. Riwayat kesehatan sekarang Klien mempunyai keluhan sebagai alasan ke rumah sakit c. Riwayat kesehatan keluarga Kemungkinan keluarga menderita penyakit pnemonia 3. a. Pengkajian data dasar pasien aktivitas/ istirahat Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia Tanda : letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas b. sirkulasi Gejala : riwayat adanya GJK kronis Tanda : takikardi, penampilan kemerahan atau pucat c. 4. Integritas ego Gejala : banyaknya stressor, masalah financial Makanan/ cairan Gejala : kehilangan napsu makan, mula, muntah, riwayat diabetes mellitus Tanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor buruk, malnutrisi 5. Neurosensori Gejala : sakit kepala daerah frontal Tanda : perubahan mental (bingung, samnolen) 6. Nyeri/ kenyamanan Gejala : sakit kepala, nyeri dada Tanda : melindungi area yang sakit ( pasien umumnya tidur pada posisi yang sakit untuk membatasi gerakan ) Tanda : sputum merah muda, perkusi pekak diatas area yang konsolidasi, fremitus taktil dan vocal bertahap meningkat dengan konsolidasi, gesekan friksi pleural, bunyi nafas menurun, nafas bronchial, warna pucat atau sianosis bibir/ kuku. 7. Keamanan Gejala : riwayat gangguan system imun, mis AIDS, penggunaan steroid atau kemoterapi, ketidakmampuan umum.

Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan mungkin pada kasus varisela 8. Penyuluhan/ pembelajaran Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alcohol kronis Pertimbangan rencana pemulangan : DRG menunjukan lam dirawat 6-8 hari. Bantuan dengan perawatan diri, tugas pemeliharaan rumah, oksigen mungkin diperlukan (Doenges, Marilynn E, 2000; 164 ) b. Diagnosa keperawatan a. b. membran alveolar-kapiler c. d. e. f. b/d anorexia g. h. c. Intervensi a. produksi sputum. Tujuan : Jalan napas bersih dan efektif KH : Tidak mengalami aspirasi Suara napas normal Ketidak efektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan inflamasi trakheobroncial, pembentukan edema, peningkatan Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan berlebihan Kurang pengetahuan b/d kurang informasi( Doenges, Marilynn E, 2000; 166 ) Resiko tinggi terhadap infeksi b/d tidak adequate pertahanan sekunder Intoleransi aktifitas b/d kelemahan umum Nyeri akut b/d inflamasi parenkim paru. Risiko tinggi terhadap kekurangan nutrisi Inefektif peningkatan produksi sputum Kerusakan pertukaran gas b/d perubahan bersihan jalan nafas b/d

10

Menunjukkan batuk yang efektif dan peningkatan pertukaran udara dalam paru-paru.

Intervensi : 1. Kaji frekuensi/kedalaman pernapasan dan gerakan dada. R : Takipnea, pernapasan dangkal, dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan/atau cairan paru. 2. Auskultasi area paru, catat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas adventisius, mis., krekels, megi. R : Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan. Bunyi napas bronkial (normal pada bronkus) dapat juga terjadi pada area konsolidasi. Krekels, ronki, dan mengi terdengar pada inspirasi dan/atau cairan, ekspirasi pada respons terhadap jalan pengumpulan napas/obstruksi. 3. Bantu pasien dalam melakukan napas dalam, tunjukkan/bantu pasien mempelajari melakukan batuk, mis., menekan dada dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi. R : Napas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru/jalan napas lebih kecil. Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan napas alami, membantu silia untuk mempertahankan jalan napas paten. Penekanan menurunkan ketidaknyamanan dada dan posisi duduk memungkinkan upaya napas lebih dalam dan lebih kuat. 4. Penghisapan sesuai indikasi. R : Merangsang batuk atau pembersihan jalan napas secara mekanik pada pasien yang tak mampu melakukan karena batuk tak efektif atau penurunan tingkat kesadaran. 5. Berikan cairan lebih kurang 2500 ml/hari dan air hangat R : cairan air hangat membantu memobilisasi dan mengeluarkan sekret. sekret kental, dan spasme

11

b.

Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar kapiler, gangguan kapasitas pengangkutan oksigen dalam darah Tujuan : pertukaran gas dapat teratasi KH :
-

Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang normal dan tak ada gejala distres pernapasan. Berpartisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigenasi. Kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan bernapas. R : Manifestasi distres pernapasan tergantung pada/indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum.

Intervensi: 1.

2.

Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, napas dalam, dan batuk efektif. R : Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan pengeluaran sekret untuk memperbaiki ventilasi.

3.

Pertahankan istirahat tidur. Dorong menggunakan teknik relaksasi dan aktivitas senggang. R : Mencegah terlalu lelah dan menurunkan kebutuhan/konsumsi oksigen untuk memudahkan perbaikan infeksi.

4.

Observasi

penyimpangan

kondisi,

catat

hipotensi

banyaknya jumlah sputum merah muda/berdarah, pucat, sianosis, perubahan tingkat kesadaran, dispnea berat, gelisah. R : Syok dan edema paru adalah penyebab umum kematian pada pneumonia dan membutuhkan intervensi medik segera. c. sekunder. Tujuan : infeksi tidak terjadi KH :
-

Resiko

tinggi

terhadap

penyebaran

infeksi

berhungan dengan tidak adekuatan pertahanan tubuh primer dan

Mencapai waktu perbaikan infeksi berulang tanpa komplikasi.

12

Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko infeksi.

Intervensi: 1. terapi. R : Selama periode waktu ini, potensial komplikasi fatal (\hipotensi/syok) dapat terjadi. 2. Anjurkan pasien memperhatikan pengeluaran sekret (mis., meningkatkan pengeluaran daripada menelannya) dan melaporkan perubahan warna, jumlah dan bau sekret. R : Meskipun pasien dapat menemukan pengeluaran dan upaya membatasi atau menghindarinya, penting bahwa sputum harus dikeluarkan dengan cara aman. 3. 4. 5. Tunjukkan/dorong tehnik mencuci tangan yang baik. R : Efektif berarti menurunkan penyebaran /tambahan infeksi. Batasi pengunjung sesuai indikasi. R : Menurunkan pemajanan terhadap patogen infeksi lain. Lakukan isolasi sesuai dengan kebutuhan indivudual R : isilasi mungkin dapat mencergah penyebaran/memproteksi pasien dari proses infeksi lain. d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tidak seimbangnya persediaan dan kebutuhan oksigen, kelemahan umum Tujuan : aktivitas dapat terpenuhi Kriteria Hasil: Laporan secara verbal kekuatan otot meningkat dan tidak ada perasaan kelelahan 1. tidak ada sesak Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas, mencatat dan melaporkan adanya dispnea, peningkatan kelelahan serta perubahan dalam tanda vital selama dan setelah aktivitas Intervensi Pantau tanda vital dengan ketat, khusunya selama awal

13

R : Memberikan kemapuan/ kebutuhan pasien dan memfasilitasi dalam pemilihan intervensi. 2. Berikan lingkungan yang nyaman dan membatsi pengunjung selama fase akut atas indikasi R : Mengurangi stress dan stimulasi yang berlebihan serta meningkatkan istirahat 3. Jelaskan pentingnya beristirahat pada rencana tindakan dan perlunya keseimbangan antara aktivitas dan istirahat R : Bedrest akan memelihara tubuh selama fase akut untuk menurunkan penyembuhan. 4. Bantu pasien untuk berada pada posisi yang nyaman untuk istirahat dan tidur. R : Pasien mungkin merasa nyaman dengan kepala dalam keadaan elevasi 5. Bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan self-Care R : Meminimalkan kelelahan dan menolong menyeimbangkan suplai oksigen dan kebutuhan. metabolisme dan memelihara energi untuk

14

BAB III TINJAUAN KASUS A. Gambaran Kasus Tn A (25 tahun) suku Melayu, masuk ke Rumah Sakit A tanggal 20 April 2012 karena klien sesak dan susah untuk bernafas, batuk berdahak tetapi sulit untuk dikeluarkan. Satu bulan yang lalu klien mengalami kecelakaan, pada saat itu klien koma dan dirawat di ruang ICU selama 2 minggu. Hasil pengkajian saat ini klienterpasang O2, klien mengatakan badannya lemah dan sakit-sakit, klien tampak berkeringat, klien batuk dan ada sputum tetapi sulit untuk dikeluarkan, suara nafas klien ronki pada IC IV dexstra, sinistra, anterior dan posterior, hasil perkusi paru redup di IC I-IV dextra, IC 1-IV sinistra. Hasil TTV klien: TD=120/90 mmHg, N = 82x/i, RR = 30x/i, S = 37,40 C. Tinggi Badan: 170 cm, Berat Badan: 50 kg. Diagnosa medis klien adalah pneumonia. Medikasi yang didpatkan oleh klien: IVFD OBH Ranitidine : D 5 % 20 tetes / menit : 3x 20 cc : 2x1 amp Salbutamol : 3x2 mg

Dexametason: 3x1 amp Aminophylin drip 1 amp dalam 1 colf D 5 % B. Hasil Pengkajian Identitas pasien

15

Nama Umur

: Tn. A : 25 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Melayu Dari/ Rujukan : Datang sendiri Diagnosa medik : Pneumonia

C.

KELUHAN UTAMA Klien mengeluh sesak dan susah untuk bernafas, klien terpasang oksigen. Klien tampak berkeringat, klien batuk(+) dan sputum (+) tapi sulit untuk dikeluarkan. Klien mengatakan badannya lemah dan sakit-sakit.

D.

RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

Satu bulan yang lalu klien mengalami kecelakaan dan koma selama 2 minggu. E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit keturunan atau riwayat hipertensi, dan DM. Keluarga hanya mengalami penyakit seperti demam, pilek dan diare. F. PEMERIKSAAN FISIK Tanda- tanda Vital TD=120/90 mmHg, N = 82x/i, RR = 30x/i, S = 37,40 C Tinggi Badan : 170 cm Berat Badan : 50 kg G. MEDIKASI/ OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN SAAT INI IVFD OBH : D 5 % 20 tetes / menit : 3x 20 cc Salbutamol : 3x2 mg

16

Ranitidine

: 2x1 amp

Dexametason: 3x1 amp Aminophylin drip 1 amp dalam 1 colf D 5 %

Analisa Data No 1. Data Data subjektif Klien napas sesak. - Klien pernapasan - Klien mengatakan sekret susah dikeluarkan dan lengket Data objektif Klien tampak sesak, pernapasan 33 x /i Suara rhonki TTV TD: 130/90 mmHg N : 80x/i 2. S: 37,50C Data subjektif Klien napas sesak. mengatakan Jamur, bakteri, protozoa Pola napas tidak efektif napas klien Bersihan jalan nafas tidak efektif Sputum kental PMN meningkat mengatakan Eksudat dan serous masuk ke alveoli melalui pembuluh darah adanya sekret disaluran mengatakan Masuk ke alveoli Etiologi Jamur, bakteri, protozoa Masalah Keperawatan Bersihan jalan nafas efektif. tidak

17

- Klien pernapasan

mengatakan

Masuk ke alveoli Eksudat dan serous masuk ke alveoli melalui pembuluh darah Eritrosit dan leukosit mengisi alveoli Leukosit dan fibrin mengalami konsolidasi di paru Konsolidasi jaringan paru

adanya sekret disaluran - Klien mengatakan sekret susah dikeluarkan dan lengket Data objektif Klien tampak sesak, pernapasan 33 x /i Klien terpasang O2 5 liter/i Klien tampak Suara rhonki TTV TD: 3 130/90 mmHg Jamur, bakteri, protozoa Masuk ke alveoli Eksudat dan serous masuk ke alveoli melalui pembuluh darah tampak Eritrosit dan leukosit mengisi alveoli Leukosit dan fibrin mengalami konsolidasi diparu Konsolidasi jaringan paru Intoleransi aktivitas bernapas menggunakan napas klien Komplience paru turun Pola nafas tidak efektif

otot-otot pernapasan.

N: 80x/I S: 37,5 0 C Data subjektif Klien Klien sesak posisi Data objektif Klien berbaring ditempat tidur Klien tampak lemah Pernapasan 33x/i Kekuatan otot cepat saat mengatakan mengeluh berganti badan terasa lemah

18

444 444 Ka TTV

444 444 Ki

Komplience paru turun Suplay O2 menurun Mudah lelah Intoleransi aktifitas

TD: 130/90 mmHg N : 80 x/i RR: 33 x/i Suhu: 37,5 oC H. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif sekret

berhubungan dengan penumpukan

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tidak seimbangnya persediaan dan kebutuhan oksigen, kelemahan umum.

19

Rencana Tindakan Keperawatan Nama pasien Diagnosa Medis Ruangan No Diagnosa 1. : Tn. A : Pneumonia : Nuri II Tujuan dan Kriteria hasil dilakukan 3x24 tindakan jam gangguan Intervensi 1. Kaji frekuensi/kedalaman pernapasan dan gerakan dada. Rasional 1. Takipnea, pernapasan dangkal, dan gerakan dada tak simetris sering terjadi paru. 2. Auskultasi area paru, catat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas adventisius, mis., krekels, mengi. jaringan dan 2. Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan. Bunyi napas bronkial (normal pada bronkus) dapat juga terjadi pada area konsolidasi. mengi dan/atau pada untuk kental, Krekels, ronki, dan terdengar ekspirasi dan pada pada spasme inspirasi respons jalan karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan/atau cairan

Keperawatan Bersihan jalan nafas Setelah tidakefektif berhubungan Data subjektif Klien mengatakan napas sesak. - Klien mengatakan adanya sekret disalur pernapasan - Klien mengatakan sekret dikeluarkan lengket susah dan penumpukan sekret.

keperawatan dengan diharapkan

pertukaran gas dapat diatasi dengan kriteria hasil: menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenisasi rentang dengan GDA dalam normal tidak ada gejala distres pernafasan berpartisipasi tindakan memaksimalkan

terhadap pengumpulan cairan, sekret napas/obstruksi.

20

Data objektif Klien tampak sesak, pernapasan 33 x /i Suara napas klien rhonki TTV TD: mmHg N : 80x/i S: 37,50C 130/90

oksigenisasi 3. Bantu pasien dalam melakukan napas pasien batuk dalam, tunjukkan/bantu melakukan posisi mempelajari efektif 3. Napas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru/jalan napas lebih kecil. Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan napas alami, membantu silia untuk mempertahankan jalan napas paten. Penekanan menurunkan ketidaknyamanan dada dan posisi duduk memungkinkan upaya napas lebih dalam dan lebih kuat. 4. Penghisapan sesuai indikasi. 4. Merangsang jalan batuk napas atau secara

batuk, mis., menekan dada dan sementara duduk tinggi

pembersihan

mekanik pada pasien yang tak mampu melakukan karena batuk tak efektif 5. Berikan cairan lebih kurang 2500 ml/hari dan air hangat 2. Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi, atau penurunan tingkat kesadaran. 5. Cairan air hangat membantu memobilisasi sekret. kedalaman 1. kecepatan biasanya 21 dan mengeluarkan

Pola efektif dengan

napas

tidak keperawatan

selama

3x24

pernapasan, ekspansi dada, catat upaya pernapasan termasuk penggunaan otot bantu pernapasan

meningkat, dispnea dan terjadi peningkatan kerja napas

berhubungan perbaikan status pernapasan penumpukan dengan kriteria hasil:

sekret pada bronkus Data subjektif - Klien mengatakan napas sesak - Klien mengatakan banyak Data objektif Klien tampak sesak, pernapasan 33 x /i Klien terpasang liter/i Klien bernafas menggunakan otot bantu pernapasan. Suara rhonki napas O2 5 sekret disalur pernapasan

Napas tidak sesak Frekuensi yang 20/menit) terdengarnya respirasi 2. (16tanpa suara 3. toraks tanpa 4. 5. Ubah posisi dengan interval. 4. Auskultasi bunyi napas 3. Tinggilkan ditempat tidur. bagian kepala 2. Mengurangi memungkinkan maksimal. untuk mengetahui gangguan pada jalan napas Mengurangi kebutuhan metabolik dan oksigen pasien. Bantu pasien dalam menjalani 5. parasentesis atau torakosentesis. 6. Berikan O2 tambahan melaliu jalur 6. yang sesuai Meningkatkan ekspansi dan oksigenasi pada semua bagian paru. diperlukan untuk mengoreksi hipoksemia dengan menggagalkan upaya asidosis tekanan pengembangan normal abdominal pada diafragma dan toraks dan ekspansi paru yang

pernapasan tambahan.

Memperlihatkan pengembangan yang gejala dangkal. penuh

pernapasan

22

TTV : TD: 130/90 N : 90x/i S: Setelah asuhan keperawatan 1. 3x24 jam diharapkan aktivitas aktivitas dapat terpenuhi selama e 1. valuasi respon pasien terhadap memberikan aktivitas, mencatat dan melaporkan adanya dispnea, peningkatan kelelahan serta perubahan dalam tanda vital selama dan setelah aktivitas b 2. erikan lingkungan yang nyaman mengurangi stress dan stimulasi yang dan membatsi pengunjung selama fase akut atas indikasi 3. sesak berganti elaskan pada perlunya tampak 4. antu pasien untuk berada pada pentingnya rencana tindakan j 3. beristirahat bedrest akan memelihara tubuh selama dan antara 4. b pasien mungkin kepala merasa dalam nyaman keadaan 23 dengan fase akut untuk dan menurunkan memelihara metabolisme berlebihan istirahat serta meningkatkan kemapuan/ kebutuhan pasien dan memfasilitasi dalam pemilihan intervensi. 37,50C

Intoleransi berhubungan tidak persediaan kebutuhan Data subjektif Klien

dengan perawatan dengan dan oksigen, dan Laporan secara verbal kekuatan otot meningkat tidak ada perasaan 2. kelelahan tidak ada sesak tidak muncul sianosis

seimbangnya Kriteria Hasil:

kelemahan umum

mengatakan badan terasa lemah Klien mengeluh saat posisi Data objektif Klien berbaring ditempat tidur

keseimbangan

aktivitas dan istirahat

energi untuk penyembuhan.

Klien lemah

tampak 5.

posisi yang nyaman untuk istirahat dan tidur. antu pasien untuk memenuhi 5.

elevasi kelelahan dan

Pernapasan cepat 33x/i Kekuatan otot 444 444 Ka 444 444 Ki 130/90

b meminimalkan kebutuhan self-Care

menolong menyeimbangkan suplai oksigen dan kebutuhan

TTV TD: mmHg N : 80 x/i RR: 33 x/i Suhu: 37,5 oC.

24