PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

Dr. ZULFAN, SpPD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNIVERSITAS YARSI

 Perdarahan yang ligamentum Treitz Perdarahan masif :

terjadi

proksimal

dari

membutuhkan > 4 unit darah/12 jam hematemesis, hematokesia hemodinamik tidak stabil hipotensi, syok DD : varises esofagus, ulkus peptikum, gastritis, robekan Mallory Weiss, fistula aorta-enterik

Perdarahan tidak masif :

hematemesis, melena, gejala anemia hemodinamik stabil DD : esofagitis, gastritis, ulkus peptikum, teleangiektasis vaskuler lambung, neoplasma

ETIOLOGI

1. Varises esofagus 2. Ulkus peptikum duodenum 3. Robekan Mallory Weiss

VARISES ESOFAGUS
Obstruksi v porta dan tekanan balik pada v gastrika hipertensi portal v submukosa esofagus berdilatasi Hipertensi portal : tekanan vena porta > 30 cm NaCl Penyebab hipertensi portal : intrahepatik : sirosis hati ekstra hepatik : trombosis v porta, sindrom Budd Chiari

Gejala klinis
perdarahan, biasanya tanpa disertai nyeri perut stigmata penyakit hati kronis koagulopati, trombositopenia

ULKUS PEPTIKUM- DUODENUM Riwayat penyakit ulkus sebelumnya Mual, nyeri perut, diare Pemeriksaan : endoskopi

ROBEKAN MALLORY-WEISS
Robeknya mukosa pada batas esofago-gastrik perdarahan arteri Berhubungan dengan hiatus hernia, alkohol Gejala klinis :
muntah-muntah dan teregangnya abdomen perdarahan umumnya berhenti spontan

PENATALAKSANAAN NON FARMAKOLOGIS

Tirah baring Puasa (bila penyebabnya varises esofagus) Pasang NGT dan bilas air es tiap 6 jam : - mengeluarkan bekuan darah - menghentikan perdarahan - memperkirakan jumlah perdarahan Infus cairan dan elektrolit NaCl 0,9 % atau RL atau Asering Pengganti plasma : hemacel/gelafundin Transfusi darah : WB atau PRC sesuai Hb dan jumlah perdarahan yang terjadi, sampai Hb 10 g% Klisma 1-2 x/hari mencegah ensefalopati hepatikum Nutrisi parenteral total sampai perdarahan berhenti : DHI (cair) DHII (bubur saring) DHIII (bubur kasar/lunak) DH IV (nasi tim/biasa)

PENATALAKSANAAN NON FARMAKOLOGIS

Pemberian "loading" cairan :
Jika tanda syok ditemukan pada posisi berbaring, kehilangan cairan diperkirakan sekitar 50%
1 jam pertama guyur cairan dan evaluasi TD, nadi dan kesadaran sampai TD sistolik > 100 mmHg selanjutnya infus sesuai dengan kondisi pasien pasien usia > 50 tahun atau PJK, kecepatan pemberian cairan setengahnya

Jika tanda syok tersebut ditemukan dalam posisi duduk, kehilangan cairan diperkirakan sekitar 30%
Pada kondisi ini guyur sampai dengan 2 kolf Bila TD sistolik > 100 mmHg infus sesuai kondisi pasien.

Jika memungkinkan, pasang monitor tekanan vena sentral (CVP)

PENATALAKSANAAN FARMAKOLOGIS
VARISES ESOFAGUS : Somatostatin 250 mcg (iv) + drip 250 mcg/jam Octreotide Propanolol 2 x 10 mg/hr dosis dapat ditingkatkan bila TD diastolik turun 20 mmHg atau denyut nadi turun 20% dari semula Isosorbid mononitrat (ISMO) 2- 3 x 1 tablet/hr Metoklopramid 3 x 10 mg/hari menurunkan tekanan intra varises esophagus Laktulosa 4 x 1 sendok makan/hari Neomycin 4 x 500 mg/hr Bila ada gangguan hemostasis : DIC heparin sirosis hati : 3 x 2500 u/hr iv non sirosis hati : protokol heparinisasi Fibrinolisis primer asam traneksamat 3 x 1 ampul /hr iv Defisiensi faktor II, VII, IX, X vitamin K 3x 1 ampul/hari Defisiensi faktor lain : transfusi FFP 5-10 unit

PENATALAKSANAAN FARMAKOLOGIS
ULKUS PEPTIKUM Injeksi H2-RA atau PPI intra vena /hari Sitoprotektor: Sucralfate atau misoprostol Antasida 3-4 x10 cc/hr ROBEKAN MALLORY WEISS Berhenti spontan terapi (-)

TINDAKAN KHUSUS
VARISES ESOFAGUS Pemasangan balon "Sengstaken-Blakemore (SB) tube": untuk diagnostik dan terapeutik (PVO) Tindakan endoskopi Esofagus : STE dengan etoksisklerol atu ligasi berkala 1-2 minggu sampai terjadi proses sklerotik/obliterasi Fundus : STE + histoacryl atau ligasi + histoacryl

TINDAKAN KHUSUS
ULKUS PEPTIKUM Injeksi adrenalin 1:10.000 peri lesi Injeksi etoksisklerol 1-1,5% peri lesi STE dengan "fibrin glue (fibrin+ trombin) koagulasi : surgical unit/heat probe/bipolar probe/laser
NON ULKUS : EROSI ATAU GASTROPATI HIPERTENSI PORTAL Bilas lambung dengan air es Disemprot air + adrenalin 1/20.000 Koagulasi : laser/heat probe/bipolar probe ROBEKAN MALLORY WEISS Perdarahan hebat :
suntikan, laser, koagulasi endoskopi vasopresin intra arterial bedah

OPERASI
Bila perdarahan tidak dapat terkontrol dengan obat, cairan dan transfusi Sebagai tindakan darurat atau elektif Bedah darurat : gawat I-II
Gawat I : 8 jam pertama perlu transfusi > 2 liter Gawat II : 24 jam pertama perlu transfusi > 2 liter Gawat III : perdarahan belum juga berhenti dalam waktu 3 x 24 jam sejak pasien dirawat

Bedah darurat :
transeksi esofagus devaskularisasi

Bedah elektif :
shunt splenorenal (Child A atau B dengan asites minimal) dilakukan 6 minggu setelah perdarahan berhenti

PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH

Dr. ZULFAN, SpPD
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNIVERSITAS YARSI

Hemoroid Divertikulitis Ulkus pada kolon dan rektum Tumor usus : polip adenomatosa, adenokarsinoma Kolitis : iskemik, infektif, radiasi Peradangan usus idiopatik Angiodisplasia kolon Fistula aorta enterik Vaskulitis Varises kolon Amiloidosis Diastesis perdarahan

SUMBER PERDARAHAN
Hemoroid Divertikulitis Ulkus pada kolon dan rektum Tumor usus : polip adenomatosa, adenokarsinoma Kolitis : iskemik, infektif, radiasi Peradangan usus idiopatik Angiodisplasia kolon Fistula aorta enterik Vaskulitis Varises kolon Amiloidosis Diastesis perdarahan

HEMOROID
Pleksus vena submukosa di rektum bagian bawah A. Hemoroid eksternal : Inspeksi secara digital di daerah perineum Trombosis pembengkakan dan nyeri Terapi : supositoria rektal, salep topikal Cegah : pelunak feses B. Hemoroid internal : Pemeriksaan anuskopi Terapi : injeksi lokal dengan sklerosan, sfingterektomi lateral, laser, hemoroidektomi

DIVERTIKULOSIS KOLI
Perbedaan tekanan pada bagian kolon yang berbeda hipertrofi muskular keluarnya mukosa melalui lapisan otot usus pada tempat lalunya pembuluh darah perdarahan Lokasi : - dapat terjadi di semua bagian kolon - paling sering di kolon asendens dan sigmoid Gejala : - asimptomatis - nyeri abdomen kanan, perubahan pola BAB - perdarahan spontan, feses merah terang atau kecoklatan Pemeriksaan : - barium enema - kolonoskopi Terapi : - perdarahan berhenti spontan tidak usah diterapi - perdarahan tidak terkontrol vasopresin intra arterial - perdarahan tidak terkontrol dan banyak operasi 25 % kasus terjadi perdarahan berulang

TUMOR USUS
Dapat terjadi pada ileum sampai kolon
jinak : adenoma, leiomioma, lipoma, angioma ganas : adenokarsinoma, limfoma

Gejala :
Asimptomatik Perdarahan : episodik, feses merah atau kecoklatan masif Jarang disertai nyeri, kecuali bila terjadi torsi dari polip yang bertangkai iskemia pada kepala polip

Diagnosis :
endoskopi usus : kolonoskopi radiologi : CT scan abdomen, arteriografi

Terapi :
Tumor jinak
asimptomatik terapi (-) perdarahan reseksi usus halus polip bertangkai polipektomi

Tumor ganas
kolektomi : tumor ganas yang sudah masuk ke submukosa dinding usus dilanjutkan dengan kemoterapi

KOLITIS ISKEMIK
Aliran darah ke segmen kolon terganggu Lokasi : fleksura splenikus dan sigmoid Iskemia non oklusif : berkurangnya curah jantung terganggunya aliran darah ke kolon - syok kardiogenik - aritmia jantung yang menyebabkan hipotensi - pasca operasi kolon Iskemia oklusif : - trombosis arteri mesenterika inferior vdan superior - trombosis vena mesenterika - emboli

KOLITIS ISKEMIK
Gejala klinis : - nyeri abdomen tiba-tiba - perdarahan, tapi biasanya berhenti sendiri - tanda-tanda peritonitis terlokasi Pemeriksaan penunjang : - barium enema dan kolonoskopi : setelah perdarahan stop - angiografi : vasokontriksi persisten a/v mesenterika Terapi : - atasi faktor pencetus : - curah jantung rendah - berkurangnya volume cairan hipotensi - aritmia - puasa dan pasang NGT - peritonitis antibiotika spektrum luas - perdarahan tidak terkontrol angiografi emergensi